En combinación con otros medicamentos antirretrovirales para el tratamiento de la infección por VIH-1 en adultos

Transcripción

1 primavera 2007

2 En combinación con otros medicamentos antirretrovirales para el tratamiento de la infección por VIH-1 en adultos TRUVADA no cura la infección por VIH ni reduce sus probabilidades de contagiar el VIH-1 a otras personas, y debe usarse como parte de un tratamiento combinado. TRUVADA no debe usarse con VIREAD, EMTRIVA, Combivir, Epivir, Epivir-HBV, Epzicom o Trizivir. USO DE TRUVADA: TRUVADA está indicado en combinación con otros medicamentos antirretrovirales (como los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa o los inhibidores de la proteasa) para el tratamiento de la infección por VIH-1 en adultos Gilead Sciences, Inc. Todos los derechos reservados. PT /07 TRUVADA, VIREAD y EMTRIVA son marcas registradas de Gilead Sciences, Inc. Todas las demás marcas son propiedad de sus respectivos dueños. INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD: La acidosis láctica (una acumulación de ácido en la sangre) puede constituir una emergencia médica y puede ser necesario tratarla en el hospital. Llame a su proveedor de atención médica de inmediato si tiene náuseas, vómitos, dolor muscular inusual o debilidad Pueden ocurrir problemas serios de hígado (hepatotoxicidad), con agrandamiento del hígado (hepatomegalia) y grasa en el hígado (esteatosis). Llame al proveedor de atención médica de inmediato si comienza a hacer heces de color claro u orina oscura, o si la piel o el blanco de los ojos se ponen de color amarillo Agravamientos de la infección de virus de la hepatitis B (VHB): Si tiene VIH y VHB, su enfermedad del hígado puede empeorar repentinamente si deja de tomar TRUVADA. No deje de tomar TRUVADA a menos que su proveedor de atención médica le diga que lo haga

3 Una dosis diaria de TRUVADA puede ayudarle a que el virus se vuelva indetectable y que permanezca así. Como parte de su régimen contra el VIH, los medicamentos que contiene TRUVADA: Pueden tomarse con o sin alimentos Reducen la carga viral y aumentan el recuento de células CD4 Pregúntele a su médico de qué manera TRUVADA puede formar parte de un régimen completo una vez al día. Avanzar con la vida TRUVADA es el medicamento contra el VIH más recetado* Problemas de riñón: Si ha tenido problemas de riñón o toma otros medicamentos que pueden causarle problemas de riñón, su proveedor de atención médica debe hacerle periódicamente análisis de sangre para controlar cómo están los riñones Cambios óseos: No se sabe si el uso a largo plazo de TRUVADA causa daños en los huesos. Si alguna vez tuvo problemas óseos, hable con el proveedor de atención médica antes de tomar TRUVADA Se han observado cambios en la grasa corporal en algunos pacientes que tomaban medicamentos contra el VIH. Los efectos secundarios más comunes de TRUVADA cuando se toma con otros medicamentos contra el VIH son mareos, diarrea, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, dolor abdominal, depresión, sarpullido y gases.también pueden aparecer cambios de color en la piel (manchas y pecas). Analice con su proveedor de atención médica todos los medicamentos que toma y sepa que: Su proveedor de atención médica quizá necesite controlarlo más cuidadosamente o ajustar su tratamiento si está tomando Videx, Videx EC, Reyataz o Kaletra junto con TRUVADA Para obtener más información, visite o llame al GILEAD-5 ( ) y seleccione la opción 2. En la siguiente página hallará información adicional sobre TRUVADA. *Según datos mensuales minoristas de PHAST; Abril de 2006 Junio de 2006; Wolters Kluwer Health.

4 Información para el paciente Tabletas TRUVADA Nombre genérico: emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato Lea la información para el paciente que viene con TRUVADA antes de empezar a tomarla y cada vez que vuelva a renovar su prescripción. Puede haber información nueva. Esta información no reemplaza una conversación con su profesional sanitario sobre su afección médica o su tratamiento. Mientras toma TRUVADA es conveniente que se mantenga bajo el cuidado de un profesional médico. No cambie la dosis ni deje de tomar Truvada sin antes consultar a su proveedor de atención de la salud. Hable con su profesional sanitario o farmacéutico si tiene cualquier pregunta sobre TRUVADA. Cuál es la información más importante que debo saber acerca de TRUVADA? Algunas personas que han tomado medicamentos como TRUVADA (análogos de nucleósidos) han desarrollado una afección grave denominada acidosis láctica (acumulación de un ácido en la sangre). La acidosis láctica puede considerarse una emergencia médica y requerir tratamiento en un hospital. Llame a su proveedor de atención médica de inmediato si tiene los siguientes signos o síntomas de acidosis láctica: Se siente muy débil o cansado. Tiene dolores musculares inusuales (que no son normales). Tiene dificultad para respirar. Tiene dolores estomacales con náuseas y vómitos. Siente frío, especialmente en los brazos y las piernas. Se siente mareado o tiene vahídos. Tiene latidos rápidos o irregulares. Algunas personas que han tomado medicamentos como TRUVADA han desarrollado problemas hepáticos graves denominados hepatotoxicidad, con agrandamiento del hígado (hepatomegalia) y acumulación de grasa en el hígado (esteatosis). Llame a su profesional médico de inmediato si tiene los siguientes signos o síntomas de problemas hepáticos: La piel o la parte blanca de los ojos se torna amarillenta (ictericia). La orina tiene un color oscuro. Las deposiciones (heces) tienen un color claro. No tiene ganas de comer durante varios días o más. Siente malestar estomacal (náuseas). Le duele la parte inferior del estómago (abdomen). Puede ser más propenso a tener acidosis láctica o problemas hepáticos si es mujer, tiene sobrepeso (es obeso) o ha tomado medicamentos análogos de nucleósidos, como TRUVADA, por un período prolongado. TRUVADA no está indicado para el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB). Los pacientes infectados con el VHB y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que toman TRUVADA deben realizarse controles médicos estrictos durante varios meses luego de interrumpir el tratamiento con TRUVADA. El seguimiento incluye exámenes médicos y análisis de sangre para controlar que el VHB no haya empeorado. Es posible que en los pacientes con infección por el VHB que tomen TRUVADA y luego dejen de tomarlo, la hepatitis se recrudezca. El recrudecimiento ocurre cuando la enfermedad reaparece repentinamente y con mayor fuerza que antes. Qué es TRUVADA? TRUVADA es un tipo de medicamento análogo de nucleósido (INTI) denominado inhibidor de la transcriptasa inversa contra el VIH (virus de inmunodeficiencia humana). TRUVADA contiene 2 medicamentos, EMTRIVA (emtricitabina) y VIREAD (tenofovir disoproxil fumarato o tenofovir DF) combinados en una sola píldora. TRUVADA siempre debe tomarse junto con otros medicamentos contra el VIH para tratar a las personas infectadas por el VIH. TRUVADA es para adultos de 18 años o más. No se ha estudiado el uso de TRUVADA en niños menores de 18 años ni en adultos mayores de 65 años. La infección por el VIH destruye las células CD4 (células T), que son importantes para el sistema inmunitario. El sistema inmunitario ayuda a combatir la infección. Después de destruirse un gran número de células T, se desarrolla el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). TRUVADA ayuda a bloquear la transcriptasa inversa del VIH, un compuesto químico del cuerpo (enzima) necesario para que el VIH se multiplique. TRUVADA reduce la cantidad de VIH en la sangre (la carga vírica). TRUVADA también puede ayudar a aumentar el número de células T (células CD4). Al reducir el número de VIH en la sangre, se reducen las probabilidades de muerte o de infecciones que ocurren cuando su sistema inmunitario está debilitado (infecciones oportunistas). TRUVADA no cura la infección por el VIH ni el SIDA. Todavía no se conocen los efectos de TRUVADA a largo plazo todavía. Las personas que toman TRUVADA todavía pueden contraer infecciones oportunistas u otras afecciones que están relacionadas con la infección por el VIH. Las infecciones oportunistas son las que se desarrollan porque el sistema inmunitario está debilitado. Algunas de estas afecciones son la pulmonía, infecciones del virus del herpes e infecciones causadas por el Mycobacterium avium complex (MAC). Es muy importante que consulte a su profesional médico de forma regular mientras tome TRUVADA. Truvada no reduce el riesgo de transmitir el VIH a otras personas a través del contacto sexual, por compartir agujas o por estar expuesto a su sangre. Por su propia salud y la salud de otros, es importante que siempre tenga relaciones sexuales protegidas usando un condón de látex o poliuretano u otra barrera de protección que reduzca el riesgo de contacto sexual con el semen, las secreciones vaginales o la sangre. Nunca use ni comparta agujas usadas. Quiénes no deben tomar TRUVADA? No tome TRUVADA si es alérgico a cualquiera de sus ingredientes. Los ingredientes activos de TRUVADA son emtricitabina y tenofovir DF. Consulte el final de este folleto para obtener una lista completa de los ingredientes. No tome TRUVADA si ya está tomando COMBIVIR, EMTRIVA, EPIVIR, EPIVIR-HBV, EPZICOM, TRIZIVIR o VIREAD, porque estos medicamentos contienen los mismos ingredientes activos o similares. Qué debo decirle a mi profesional médico antes de tomar TRUVADA? Informe a su profesional médico si: Está embarazada o tiene planes de quedar embarazada. No sabemos si TRUVADA puede ocasionar daños a su bebé en gestación. Usted y su profesional médico necesitarán decidir si TRUVADA es lo correcto para usted. Si toma TRUVADA y está embarazada, pregúntele a su profesional médico cómo puede inscribirse en el Registro de Embarazadas con Tratamiento Antivírico (Antiviral Pregnancy Registry) de TRUVADA. Está amamantando. No debe amamantar a su bebé si usted es positiva al VIH, ya que puede transmitir el virus del VIH a su bebé. Además, no se sabe si TRUVADA puede entrar en su leche materna y si puede ocasionar daños a su bebé. Si es una mujer que tiene o tendrá un bebé, hable con su profesional médico para saber cuál es la mejor manera de alimentar a su bebé. Tiene problemas renales o está sometida a un tratamiento de diálisis renal. Tiene problemas óseos. Tiene problemas hepáticos, incluso la infección por el virus de la hepatitis B. Informe a su profesional médico sobre todos los medicamentos que esté tomando, incluso todos los medicamentos que obtiene con o sin receta, las vitaminas y los complementos a base de hierbas. En especial, dígale a su profesional médico si está tomando: Medicamentos que contienen didanosina (VIDEX, VIDEX EC ). Tenofovir DF (un componente de TRUVADA) puede aumentarle la cantidad de VIDEX en la sangre. Es posible que deba ser controlado más cuidadosamente si está tomando TRUVADA y VIDEX a la vez. REYATAZ (sulfato de atazanavir) o KALETRA (lopinavir/ritonavir). Estos medicamentos pueden aumentar la cantidad de tenofovir DF (un componente de TRUVADA) en la sangre, lo que podría causar más efectos secundarios. Es posible que deba ser controlado más cuidadosamente si está tomando TRUVADA y REYATAZ o KALETRA a la vez. Mantenga una lista completa de todos los medicamentos que toma. Haga una nueva lista cuando incorpore nuevos medicamentos o deje de tomar alguno. Proporcione copias de esta lista a todos sus profesionales sanitarios y al farmacéutico cada vez que visite a su profesional médico o que ordene una receta. Cómo debo tomar TRUVADA? Tome TRUVADA exactamente como su profesional médico se lo ha indicado. Siga las indicaciones de su profesional médico, exactamente como está escrito en la etiqueta. La dosis usual de TRUVADA es 1 tableta por día. TRUVADA siempre debe tomarse junto con otros medicamentos contra el VIH. Si tiene problemas renales, es posible que deba tomar TRUVADA con menor frecuencia. TRUVADA puede tomarse con o sin las comidas. Los alimentos no afectan la acción de TRUVADA. Tome TRUVADA a la misma hora, todos los días. Si olvida tomar TRUVADA, tómela lo antes posible ese mismo día. No tome más de 1 dosis de TRUVADA por día. No tome 2 dosis al mismo tiempo. Llame a su profesional sanitario o farmacéutico si no está seguro de lo que debe hacer. Es importante que no olvide ninguna dosis de TRUVADA ni de sus medicamentos contra el VIH. Cuando se esté quedando sin TRUVADA, pida un nuevo suministro a su profesional sanitario o farmacéutico de inmediato. Esto es muy importante porque la cantidad de virus en la sangre puede aumentar si deja de tomar el medicamento incluso durante un período breve. El virus puede desarrollar resistencia a TRUVADA y tornarse más difícil de tratar. No cambie la dosis ni deje de tomar TRUVADA sin consultar antes a su profesional médico. Mientras toma TRUVADA manténgase bajo el cuidado de un profesional médico. Si toma una dosis excesiva de TRUVADA, llame de inmediato al centro de control de intoxicaciones o a una sala de emergencias local. Qué debo evitar mientras tome TRUVADA? No amamante a su bebé. Lea Qué debo decir a mi profesional médico antes de tomar TRUVADA? Evite hacer cosas que puedan diseminar la infección por el VIH, ya que TRUVADA no impide que transmita la infección por el VIH a otras personas. No comparta agujas ni otros equipos de inyecciones. No comparta objetos personales que puedan tener sangre o líquidos corporales, como cepillos de dientes o navajas de afeitar. No mantenga relaciones sexuales de ningún tipo sin protección. Practique siempre relaciones sexuales protegidas usando un condón de látex o poliuretano, u otra barrera de protección para reducir el riesgo de contacto sexual con el semen, las secreciones vaginales o la sangre. COMBIVIR, EMTRIVA, EPIVIR, EPIVIR-HBV, EPZICOM, TRIZIVIR o VIREAD. No debe tomar TRUVADA con estos medicamentos. Cuáles son los posibles efectos secundarios de TRUVADA? TRUVADA puede causar los siguientes efectos secundarios graves (consulte la sección Cuál es la información más importante que debo saber acerca de TRUVADA? ): Acidosis láctica (acumulación de un ácido en la sangre). La acidosis láctica puede considerarse una emergencia médica y necesitar tratamiento en un hospital. Llame a su médico de inmediato si tiene signos de acidosis láctica. (Consulte la sección Cuál es la información más importante que debo saber acerca de TRUVADA? ) Problemas hepáticos graves (hepatotoxicidad), con agrandamiento del hígado (hepatomegalia) y acumulación de grasa en el hígado (esteatosis). Llame a su profesional médico de inmediato si tiene signos de problemas hepáticos. (Consulte la sección Cuál es la información más importante que debo saber acerca de TRUVADA? ) Si deja de tomar Truvada, es posible que la infección por el virus de la hepatitis B se recrudezca, es decir, que la enfermedad reaparezca repentinamente y con mayor fuerza que antes. Su profesional médico vigilará su afección durante varios meses luego de interrumpir su tratamiento con TRUVADA si está infectado por el VIH y el VHB. TRUVADA no está indicado para el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis B. Trastornos renales. Si ha tenido problemas renales en el pasado o está tomando otros medicamentos que pueden causarle problemas renales, su profesional médico debe realizarle análisis de sangre regulares para vigilar sus riñones. Cambios en la densidad mineral de los huesos (debilitamiento de los huesos). No se sabe si el uso a largo plazo de TRUVADA puede causarle daño a sus huesos. Si ha tenido problemas óseos en el pasado, es posible que su profesional médico quiera que se realice análisis para controlar la densidad mineral ósea o que le recete medicamentos para aumentar su densidad mineral ósea. Otros efectos secundarios de TRUVADA cuando se toma junto con otros medicamentos contra el VIH incluyen: Cambios observados en la grasa corporal en algunos pacientes que toman TRUVADA junto con otros medicamentos contra el VIH. Estos cambios pueden incluir mayor cantidad de grasa en la parte superior de la espalda y el cuello ( joroba de bisonte ), el pecho y alrededor de la parte principal del cuerpo (tronco). También se puede presentar pérdida de grasa en las piernas, brazos y cara. Aún se desconocen la causa y los efectos a largo plazo de estas afecciones sobre la salud. Los efectos secundarios más comunes de EMTRIVA o VIREAD, cuando se usan con otros medicamentos contra el VIH son: mareos, diarrea, náuseas, vómitos, cefaleas, erupción cutánea y gases. TRUVADA también puede producir una alteración del color de la piel (pequeñas manchas o pecas). Estos no son todos los efectos secundarios de TRUVADA. Esta lista de efectos secundarios de TRUVADA no está completa en este momento porque TRUVADA continúa investigándose. Si tiene alguna pregunta acerca de los efectos secundarios, consulte a su profesional médico. Informe de inmediato a su profesional médico si tiene síntomas nuevos o si éstos son persistentes. Su profesional médico tal vez pueda ayudarle a controlar estos efectos secundarios. Cómo debo guardar TRUVADA? Mantenga TRUVADA y todos los demás medicamentos fuera del alcance de los niños. Almacene TRUVADA a temperatura ambiente, 77 F (25 C). Guarde TRUVADA en su envase original y mantenga el envase bien cerrado. No conserve medicamentos que estén vencidos o que ya no necesite. Si desecha algún medicamento, asegúrese de que los niños no lo encuentren. Información general sobre TRUVADA: En ocasiones, los medicamentos son recetados para afecciones no mencionadas en los folletos de información para el paciente. No use TRUVADA para una afección para la cual no ha sido recetado. No proporcione TRUVADA a otras personas, aun cuando tengan los mismos síntomas que usted. Puede causarles daños. Este folleto resume la información más importante sobre TRUVADA. Si desea obtener más información, hable con su profesional sanitario. Puede pedir a su profesional médico o al farmacéutico, más información sobre TRUVADA que se prepara para los profesionales médicos. Para obtener más información puede también llamar al GILEAD-5 o visitar el sitio en la Red de TRUVADA en No use TRUVADA si el sello del frasco está roto o falta. Cuáles son los ingredientes de TRUVADA? Ingredientes activos: emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato Ingredientes inactivos: croscarmelosa sódica, lactosa monohidratada, estearato de magnesio, celulosa microcristalina y almidón pregelatinizado (sin gluten). Las tabletas están recubiertas con Opadry II Azul Y , que contiene laca de aluminio FD&C Azul N. 2, hidroxipropil metilcelulosa 2910, lactosa monohidratada, dióxido de titanio, y triacetina. Bajo receta solamente Marzo de 2006 EMTRIVA, TRUVADA y VIREAD son marcas de fábrica de Gilead Sciences, Inc. REYATAZ y VIDEX son marcas de fábrica de Bristol-Myers Squibb Company. KALETRA es una marca de fábrica de Abbott Laboratories. COMBIVIR, EPIVIR, EPIVIR-HBV, EPZICOM y TRIZIVIR son marcas de fábrica de GlaxoSmithKline Gilead Sciences, Inc GS19

5 Contenidos primavera 2007 Departmentos 6 Nota del Redactor No es fácil ser VIH Artículos 8 Los Tiempos Están Cambiando Nuevas direcciones en la terapia del VIH por Keith Henry, MD 12 La Guía Annual de Medicamentos para el VIH Revisada por Rupali Jain, PharmD y Enid Vázquez Rupali Jain es actualmente una Profesora de Asistencia Clínica en el Centro Médico de la Universidad de Illinois en Chicago, especializándose en el cuidado farmacéutico del VIH. Keith Henry, MD, es director del programa de VIH en el Centro Médico del Condado de Hennepin, Departamento de Salud Pública St. Paul Ramsey, y Profesor de Medicina en la Universidad de Minnesota, Minneapolis. La activista Cathy Olufs es directora de Educación en el Centro para la Justicia de Salud en Los Angeles y co-presidente del Comité para el Desarrollo de Drogas de la Coalición de s de Tratamientos para el SIDA (ATAC, siglas en inglés). 41 Tabla de Efectos Secundarios Una guía abreviada de los posibles efectos secundarios de las drogas para el VIH compilada por Enid Vázquez 43 Tabla de Interacciones de Drogas Una guía abreviada de las posibles interacciones de drogas para el VIH compilada por Enid Vázquez 46 Guías corrientes del DHHS para tratamiento El estado de VIH de un modelo o autor no se debe asumir basado en su apariencia en Positively Aware en Español. Usted puede ver éstos (y otros artículos de impresiones previos) por la Internet en La distribución de Positively Aware en Español es apoyado en parte por GlaxoSmithKline y Abbott Laboratories. La Guía Annual de Medicamentos para el VIH Clase Droga Página Nucleócidos análogos (o inhibidores de nucleócidos de transcriptasa reversa, o NRTIs o nucleócidos) Combivir (Epivir/Retrovir) 12 Emtriva (emtricitabine, FTC) 13 Epivir (lamivudine, 3TC) 14 Epzicom (Epivir/Ziagen) 15 Retrovir (zidovudine, AZT) 16 Trizivir (Epivir/Retrovir/Ziagen) 17 Truvada (Emtriva/Viread) 18 Videx & Videx EC (didanosine, ddi) 19 Viread (tenofovir) 20 Zerit (d4t) 21 Ziagen (abacavir) 22 No-nucleócidos análogos (o inhibidores de no-nucleócidos de transcriptasa reversa, o NNRTIs, o no-nucleócidos) Rescriptor (delavirdine) 23 Sustiva (efavirenz) 24 Viramune (nevirapine) 25 etravirine or TMC Combinación doble-clase de dosis fija Atripla (Sustiva/Truvada [Emtriva y Viread]) 27 Inhibidores de proteasa (IPs) Agenerase (amprenavir) 28 Aptivus (tipranavir) 29 Crixivan (indinavir sulfate) 30 Invirase (saquinavir) 31 Kaletra (lopinavir/ritonavir) 32 Lexiva (fos-amprenavir) 33 Norvir (ritonavir) 34 Prezista (darunavir) 35 Reyataz (atazanavir) 36 Viracept (nelfinavir) 37 Inhibidor de Fusión Fuzeon (enfuvirtide, T-20) 38 maraviroc 39 Inhibidor de Integrase MK tpan.com Positively Aware en Español primavera

6 Nota del Redactor No es fácil ser VIH 2007 no solo muchos de nosotros pensamos que nunca viviríamos para verlo, pero el hecho de que ahora existen casi 30 drogas para escoger y construir un régimen anti-vih es insondable. Pero aquí estamos. Tenemos mucho que agradecer. Muchas nuevas terapias están en camino, y al menos tres están por aprobarse. Los tres ya están disponible mediante acceso expandido, y dos de ellos están en completamente nuevas clases de drogas. Se ha dicho que nosotros probablemente nunca más estemos en mejor condición en cuanto a nuevas drogas y en oportunidades para combinarlas, al menos no en el futuro cercano. Durante un editorial reciente en diciembre 15, 2006 de JAIDS, los autores indican que, Debido al gran número de nuevos blancos antivirales (inhibidores de integrasa, antagonistas CCR5, inhibidores de maduración) y a que nuevos agentes en clases existentes (TMC-125) están bajo desarrollo clínico avanzado, muchas investigaciones deben hacerse para determinar la utilización optima de terapia combinada con estos nuevos agentes en pacientes altamente experimentados. Es posible que estos nuevos desarrollos cambien nuestros paradigmas de tratamiento tan radicalmente como los primeros ensayos de eficacia de HAART a mediados de los 1990s alterando la cara del tratamiento del VIH en el mundo desarrollado. Así que nuevas puertas se han abierto y nuevas ventanas de oportunidad se están abriendo, donde el blanco es atacar al virus en puntos completamente únicos durante el ciclo de vida del virus ( y con más de una droga nueva!). Esto es especialmente importante para las personas que ya han quemado todas sus opciones actuales con el estándar de tres clases de drogas que usualmente han estado disponibles. Hasta ahora, según cada nueva droga esté disponible en el mercado, algunas personas muchas veces solo pudieron añadir una nueva droga efectiva a su régimen a la vez, muchas veces resultando en una terapia sub-óptima. Está claro que aun tenemos una tremenda cantidad de trabajo frente a nosotros. Aun hoy, con terapias seguras, más efectivas y fácilmente toleradas, las personas con VIH aun mueren de SIDA y de enfermedades relacionadas al VIH, cáncer, complicaciones metabólicas y del corazón, co-infección y fracasos del hígado y de los riñones. Están muriendo de una falta inconsciente de previsión acompañada de cortes en presupuestos federales y estatales. No existe absolutamente ninguna razón por la cual este año pasado cuatro personas murieron sin necesidad en Carolina del Sur por estar en una lista de espera para el Programa de Asistencia de Drogas del SIDA (ADAP, siglas en inglés). La mayoría si no todas las drogas del VIH aun tienen muchos efectos secundarios o interacciones complicadas con otras drogas (VIH, no-vih, prescritas y sin prescripción). Además tienen que tomarse de por vida, así que la adherencia es un factor crucial decidiendo cuándo y qué comenzar. Esta es la razón por la cuál esta guía le puede ser útil. Este es el dudécimo año de la Guía de Medicamentos del VIH de Positively Aware, y bueno o malo he estado aquí para cada uno de ellos. Cuando comencé a trabajar para esta revista en el 1992, no teníamos la necesidad de una guía de medicamentos porque solo existían dos drogas aprobadas para su uso en ese tiempo AZT y ddi. Este año tenemos 26 drogas en nuestra popular tabla de drogas, y 29 páginas individuales de drogas. Fortovase e Hivid (ddc) se han retirado. Atripla (Sustiva más Truvada) es nueva este año, una terapia combinada de una píldora, una vez al día para tratar al VIH, primera en muchas maneras (lea toda su información en esta guía). Además nueva en las páginas de drogas de este año se presentan tres altamente anticipadas drogas de investigación: el prometedor inhibidor de integrasa MK de Merck, el tan esperado inhibidor de entrada maraviroc de Pfizer, y el no-nucleócido de segunda generación etravirine de Tibotec. Estas tres drogas se incluyen en la Guía de Medicamentos del 2007 debido a que ya están disponibles mediante acceso expandido, con la anticipada aprobación acelerada de la FDA durante el próximo año (si todo sale bien con sus estudios de Fase 3). Así que existen muchas nuevas opciones disponibles ahora o pronto para llenar aun más su gabinete de medicamentos. Desafortunadamente, no siempre existen muchos datos de resistencia o interacción que acompañen estas nuevas drogas, los datos que se necesitan para tomar decisiones informadas sobre cual es el mejor momento para comenzarlas o como combinarlas con otras drogas. Es por esto que requerimos adicionales estudios de seguimiento luego de que las drogas estén disponibles en el mercado, especialmente entre mujeres y personas de color, para proveer información sobre la secuencia de las drogas, las drogas con las que mejor puede combinarse, y potenciales problemas imprevistos de seguridad y toxicidad que podrían presentarse a largo plazo. Debemos demandar que las compañías farmacéuticas continúen enfocando sus esfuerzos e investigaciones en encontrar nuevas terapias que sean a la misma vez más efectivas, más fáciles de tolerar y con- Photo Russell McGonagle 6 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

7 Test Positive Aware Network 5537 North Broadway Chicago, IL teléfono: (773) facsimile: (773) correo electrónico ( ): venientes para tomar. Debemos sostener responsables a nuestros oficiales electos, para asegurar que todas las personas que necesiten drogas tengan acceso a estas. Mucha gente dedicada han trabajado largo y fuerte para hacer la guía de este año una de las mejores todavía. Agradecimientos especiales a: Rupali Jain, PharmD; Keith Henry, MD; Cathy Olufs; Patrick Clay, PharmD; Dan Berger, MD; la gente de BioScrip en Chicago (John, Neal y Paul); los empleados editoriales de PA Enid Vázquez, Keith Green, Brian Agne y Matt Sharp; y al genial diseñador gráfico Russell McGonagle. No es fácil ser VIH estos días: todos y todo parece dirigirse a usted y atacarte de cualquier posible dirección. Nos encontramos en un momento giratorio en la lucha contra el virus. No queremos ganar la batalla y perder la guerra. Así que mantengamos el frente de ataque y continuemos armándonos con la información y las herramientas que necesitamos para tener vidas más largas y más fuertes. Un pensamiento para este año, podría ser un buen momento para que todos tomemos acciones, y para pensar sobre lo que podemos hacer para contribuir en la lucha contra el SIDA. Trate de encontrar una forma para hacer la vida de una persona con VIH un poquito mejor, o para aquellos que estén en riesgo de contraer el virus para alguien que no sea tan afortunado como usted. Cuídese a usted y unos a otros. Jeff Berry Redactor publications@tpan.com Director Ejecutivo Rick Bejlovec Redactor Jeff Berry Redactores Asociados Keith R. Green, Enid Vázquez Traducción Divina Vargas Representante Nacional de Anuncios Danny Kopelson (773) ext. 229 Director de Arte Russell McGonagle 2007, Test Positive Aware Network, Inc. Comuníquese con Jeff Berry para obtener permiso de reimprenta. Se envía gratis a todos los miembros de TPAN o aquellos viviendo con el virus que no puedan contribuir. Para más copias, llame o comuniquese a distribution@ tpan.com. La guía de drogas se publica una vez al año. TPAN es una corporación sin fines de lucro que le provee información y apoyo a cualquier persona interesada en los problemas con el VIH y el SIDA. No debe asumirse la condición de VIH de cualquier persona, basada en su artículo o fotografía en Positively Aware en Español, su membresía con TPAN o sus contribuciones a esta revista. Nosotros fomentamos la contribución de artículos que cubran aspectos médicos o personales del VIH y el SIDA. Nosotros nos reservamos el derecho de editar o rehusar publicar cualquier artículo sometido. Una vez publicados, los artículos son la propiedad de TPAN y sus miembros. Usted puede usar su nombre real o un seudónimo para su publicación, pero por favor incluya su nombre y número de teléfono. Las opiniones expresadas en Positively Aware en Español no necesariamente son las de sus empleados, miembros de TPAN, sus respaldantes y patrocinadores, o agencias distribuidoras. La información, recursos y anuncios en Positively Aware en Español no constituyen un respaldo o recomendación de cualquier tratamiento o producto médico. TPAN recomienda que todos los tratamientos y productos médicos sean discutidos completamente y francamente con un proveedor médico licenciado y completamente informado sobre el VIH, preferiblemente con su médico de cabecera. A pesar de que Positively Aware en Español toma gran cuidado para asegurarse sobre la certeza de toda la información que presenta, los empleados y voluntarios de Positively Aware en Español, TPAN, o las instituciones y el personal que nos provee con la información no deben responsabilizarse por cualquier daño, directo o consecuente, que provenga del uso de este material o debido a erróres que se contengan en el mismo. tpan.com Positively Aware en Español primavera

8 Los Tiempos Están Cambiando Nuevas direcciones en la terapia del VIH por Keith Henry, MD Debido a la continuada inversión/interés de la industria y los esfuerzos de los investigadores clínicos, pacientes y activistas interesados, la efectividad general de la terapia antiviral continua mejorando constantemente. Ahora podemos estar en la cumbre de la marca de agua más alta del tiempo de la terapia antiviral (ART) con la aprobación anticipada de más drogas nuevas del VIH activas en contra de nuevos blancos (i.e., inhibidores de integrasa, inhibidores de maduración y antagonistas CCR5) o viejos blancos que volveremos a ver nuevamente. Lo que usualmente envolvía dosis frecuentes con restricciones alimenticias y numerosos efectos secundarios, ha evolucionado a regimenes de una o dos veces al día con una reducción constante en efectos secundarios. La Guía de VIH actual del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS) (versión de octubre 2006 vea la página 46) recomienda efavirenz o uno de tres inhibidores de proteasa (IPs) elevados como bases de regimenes para tratamientos de primera línea en conjunto con dos nucleócidos inhibidores de transcriptasa reversa (NRTIs), con AZT y 3TC compartiendo el primer puesto con tenofovir y emtricitabine. Para los regimenes de efavirenz como base el régimen actual más simple es Atripla (con una píldora diaria), mientras para los regimenes de IP elevados el régimen actual más simple envuelve tres píldoras una vez al día (atazanavir elevado + Truvada o Epzicom). Para el paciente asintomático, DHHS recomienda que el límite de CD4 para comenzar ART sea menor de 350 células/mm3. La filosofía de mi propia práctica (trabajo en un hospital público del condado con una población de pacientes indigentes y con una proporción alta de abuso de substancias y de problemas de salud mental) difiere fundamentalmente de la guía de DHHS. Generalmente comenzó ART con un régimen basado en IPs elevados, frecuentemente con tres NRTIs (frecuentemente AZT + 3TC + tenofovir) que tienen una barrera muy alta a resistencia contra las drogas. Este régimen de inducción intenta suprimir la replicación del VIH sin el desarrollo de ninguna resistencia. Yo le digo al paciente que estamos tomando los primeros pasos en un maratón que esperanzadamente durará una vida normal y que yo no quisiera arruinar temprano. Los regimenes populares a base de efavirenz son más fáciles de tomar por los pacientes, pero si existen problemas de adherencia, la resistencia a dos clases de drogas puede evolucionar rápidamente. Una vez el paciente alcanza la supresión viral, entonces yo individualizo el régimen basado en un número mayor de factores (género, interés en tener hijos, estado del hígado, estado metabólico, cuan bien el paciente ha tolerado los componentes de los regimenes que ya ha usado, etc.). Al transcurrir de un año de tratamiento yo he hecho de tres a cuatro cambios de drogas (todos en la ausencia de cualquier fracaso virológico), finalmente alcanzando el régimen que nos satisface a ambos el paciente y a mi. Frecuentemente, el régimen de mantenimiento de NRTI no contiene el análogo thymidine (AZT o d4t) para evitar el desarrollo de lipoatrofia. Yo utilizo la experiencia de encontrar el mejor régimen individualizado como herramienta para enfatizarle al paciente la importancia de alto nivel de adherencia, o tener el potencial de terminar con un régimen más complicado del que comenzaron, que muchas veces tiene muchos más efectos secundarios desagradables que su régimen de mantenimiento. La experiencia general de encontrar su mejor régimen de mantenimiento muchas veces resulta en una apreciación profunda de la importancia de una adherencia excelente para poder evitar regimenes más complejos en las décadas venideras. Durante los últimos cinco años no puedo recordar un solo paciente bajo mi cuidado que haya desarrollado resistencia a tres clases de ART y esté usando la estrategia de inducción/mantenimiento. 8 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

9 Yo utilizo las características clínicas (como el riesgo de enfermedades renales) y genéticas del paciente (como el estado de HLA- B5701) para ayudarme a seleccionar el régimen más seguro para el paciente. Yo predigo que en los próximos años las pruebas genéticas probarán ser muy útiles para evaluar el riesgo de progresión y optimizar la seguridad de los regimenes. Yo espero que resultados positivos de algunos de los estudios de pacientes ingenuos a tratamiento (como el del inhibidor de integrasa de Merck) puedan proveer prontamente opciones atractivas potencialmente reorganizando la oligarquía actual de los agentes recomendados. El péndulo de cuando comenzar ART se está alineando nuevamente hacia la intervención temprana según los regimenes mejoran con menos preocupación sobre seguridad y el desarrollo de resistencia amplia. Nuestro concepto de lo que constituye el SIDA o las enfermedades relacionadas con supresión inmune debido al VIH está pasando por un renacimiento con datos de pacientes que sufren morbididad y mortalidad de condiciones que no son tradicionales (no definen al SIDA) cuando sus cuentas de CD4 son menores de 500 células/mm3 (como el cáncer o las enfermedades del hígado, riñón y corazón). Mi impresión es que la meta inmunológica ideal de ART sea alcanzar una cuenta de CD4 mayor de 500 células/ mm3; y que la oportunidad de alcanzar esto disminuya aún más llegar a una cuenta de CD4 menor de 500 una vez se comience ART. Entonces, yo espero que el límite para comenzar ART clínicamente sea tener una cuenta de 500 o menos células/mm3. Los mayores problemas en nuestra sociedad relacionados al tratamiento de VIH son la falta de conocimiento del estatus del VIH (personas que aun no conocen que son VIH positivas) y la falta de acceso para las personas VIH positivas a equipos de especialistas en el cuidado de VIH y con recursos adecuados (incluyendo la provisión de medicamentos ART y fondos para compensar adecuadamente a los empleados de las clínicas). Los esfuerzos de salud pública en reducir la proporción de nuevas infecciones de VIH en los Estados Unidos generalmente han sido un fracaso, lo que es una razón para las nuevas recomendaciones amplias de las pruebas de VIH. Para mí la intervención más importante y utilizada con menos frecuencia para prevenir la infección del VIH es ART. Estudios recientes han sugerido que el uso efectivo de ART en parejas discordantes o en mujeres embarazadas VIH-positivas puede ser 98-99% efectiva en prevenir transmitirle la infección de VIH a sus bebés. Si todas las personas VIH-positivas en una sociedad pueden identificarse y colocarse efectivamente en ART, podremos detener rápidamente la epidemia de VIH/SIDA y comprender rápidamente el retorno de la inversión por adelantado según se adviertan nuevas infecciones y futuros costos (que pueden promediar $1,000,000 por vida por paciente). El mayor reto de estos conceptos evolventes es cómo expandir los recursos y servicios para el cuidado apropiado del aumento en el número de nuevos pacientes VIH-positivos identificados (debido a más pruebas) que puedan comenzar ART más agresivamente por ambas razones clínicas y de salud pública. Este cambio en la filosofía de tratamiento requerirá más recursos de antemano, resultando en mejores resultados clínicos y grandes ahorros mediante la advertencia de enfermedades y nuevas infecciones. La carga actual de casos de VIH está adelgazando los recursos aun antes de un aumento en la identificación de nuevos casos por pruebas expandidas o por límites de tratamiento más agresivos. Estoy preocupado de que aunque tengamos las herramientas para cambiar dramáticamente la corriente contra el VIH/SIDA, como sociedad nos falta la voluntad y la visión de traducir lo que hemos aprendido en acción. e Keith Henry, MD, es el director del Programa de VIH en el Centro Médico del Condado de Hennepin, Departamento de Salud St. Paul Ramsey, y es Profesor de Medicina en la Universidad de Minnesota, Minneapolis. Combinaciones de Drogas del Futuro Existe una tendencia definitiva en expandir la diversidad y eficacia del tratamiento del VIH. Dos inhibidores de integrasa que se están desarrollando rápidamente son MK (vea la página 40) y GS Además existen nuevos no-nucleócidos, TMC-125 (etravirine) (vea la página 26) y TMC-278, el inhibidor de entrada maraviroc (vea la página 39) como también otro antagonista CCR5, vicriviroc, el inhibidor de maduración PA-457, y varios otros compuestos que proveen una lista muy larga para mencionarla aquí. Si todos estos se hacen disponibles, habrá mucha conjetura sobre el futuro de la terapia antiviral. Naturalmente, uno aun no se conoce todas las posibles interacciones a drogas o la completa eficacia y seguridad de muchos de los nuevos candidatos de tratamiento, pero si quisieramos diseñar el cóctel óptimo, uno podría concebir potencialmente varios regimenes súper poderosos. Un régimen puede envolver un inhibidor de integrasa elevado (GS-9137 con dosis de una vez al día) más un inhibidor de proteasa co-elevado una vez al día (Reyataz o Prezista), y tal vez un inhibidor de entrada administrado una vez cada dos semanas intravenosamente en su clínica (TNX-355). Puede sustituir a TNX-355 con Truvada, Epzicom, un inhibidor de maduración o maraviroc. Una posibilidad para aquellos individuos intolerantes a Norvir es MK-0518 con TMC-125 o TMC-278 y tal vez un inhibidor de entrada. Estos son solo algunos ejemplos. Atripla, la píldora singular de una vez al día, puede implementarse como un cóctel complete para algunos pacientes. Además, conocemos que la reducción de 2-log en carga viral observada temprano en la Fase II para ambos candidatos inhibidores de integrasa, GS-9137 y MK-0518, demostró muy fuerte potencia. Con múltiples agentes teniendo un efecto similar, podemos diseñar cócteles superiores con cada antiviral siendo aun más potente que el último. Por lo tanto, uno puede esperar que los antivirales que provean solo una reducción de.5 a 1 log en el RNA del VIH eventualmente no sean preferidos. Mientras no se han finalizado dosis óptimas, las posibilidades de combinaciones con un inhibidor de maduración (PA-457), un inhibidor de integrasa, u otro inhibidor de proteasa son tentantes y deben tomarse en serio. Daniel S. Berger, M.D., tomado de la edición de Septiembre/Octubre 2006, The Buzz: Mirando hacia el Futuro de los Regimenes Antivirales tpan.com Positively Aware en Español primavera

10 2006 The GlaxoSmithKline Group of Companies Todos los derechos reservados. Impreso en EE.UU. Septiembre de 2006

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12 INHIBIDOR DE NUCLEÓCIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA zidovudine (AZT) y lamivudine (3TC) Combivir CLASE: análogo nucleósido (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del nucleósido, NRTI, siglas en inglés) DOSIS ESTÁNDAR: Una tableta (150 mg lamivudine, 3TC, Epivir, 300 mg zidovudine, AZT, Retrovir), dos veces al día (cada doce horas), no tiene restricciones alimenticias (se puede tomar con o sin alimentos). Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $ al mes CONTACTO DEL FABRICANTE: GlaxoSmithKline, 1 (888) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Puede tomarse con comida para reducir el potencial de náusea asociado con AZT. Vea las páginas de drogas de lamivudine, 3TC (Epivir) y zidovudine, AZT (Retrovir) para más detalles. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Vea lamivudine, 3TC (Epivir) y zidovudine, AZT (Retrovir). No tome Retrovir o Epivir mientras tome Combivir ya que estos medicamentos ya están contenidos en Combivir. SUGERENCIAS: Combivir ha probado en mutiple ensayos clinicas ser una potente régimen con un inhibidor de proteasa o NNRTI. Es la combinación de lamivudine, 3TC (Epivir) y zidovudine, AZT (Retrovir) en una sola píldora; vea las páginas de las drogas individuales para obtener más información. AZT en Combivir puede causar fatiga y anemia (vea Retrovir). Un estudio en comparación con Truvada encontró más toxicidad con Combivir, debido a anemia. Pero Combivir aun es el combo de dos nucleósidos más probado y todo doctor debe estar confidente de poder manejar sus efectos secundarios. Combivir trae una de las drogas T, o thymidine análogos (AZT y Zerit) algunos doctores están evitando estos cuando es posible debido a su implicación en lipoatrofia. El desgastamiento del trasero de AZT puede ser irreversible o tomar un tiempo prolongado en reconstruirse. Si usted los está tomando no se preocupe Combivir aun es una combinación efectiva. Hasta recientemente, la combinación de AZT más 3TC era la primera opción del pilar de nucleócidos. Las ventajas incluyen un largo historial de uso con seguridad y eficacia razonables. Los resultados de estudios como el 934 de Gilead han reportado generalmente resultados superiores con tenofovir más emtricitabine (vea Truvada), debido a un perfil de toxicidad más favorable y tolerable. Las ventajas de las otras dos fórmulas disponibles de RTI (Truvada o Epzicom) incluyen dosis de una vez al día y menos efectos en la mitocondria con un perfil metabólico/grasas generalmente más favorable. Solamente 3TC es activa en contra de la hepatitis B, que es pertinente a pacientes co-infectados, mientras debe evitarse la monoterapia para la hepatitis B. Keith Henry, MD Combivir fue la primera combinación de drogas antivirales. Alagada grandemente como el principio de la simplificación de tratamiento, desde entonces Combivir le abrió el camino a varias combinaciones de dosis fija y esperamos que muchas más se hagan disponibles! Es fácil de tomar (una píldora, dos veces al día), y tiene el mismo perfil de efectos secundarios que sus dos componentes (AZT y 3TC); Combivir se mantiene casi tan popular actualmente que cuando salió al mercado. Sin embargo, existen varios jugadores nuevos en este campo, y parece existir tensión guerra de territorio entre las compañías en el mercado. Esto ha resultado en algunos codazos no muy sutiles con los competidores. Nota a las compañías: La comunidad les urge que detengan comportándose como niños. Cuando sus drogas sean buenas, hablarán por sí mismas. Por favor traten de vender sus propias drogas en lugar de atacar a la competencia. Realmente se ve absurdo. Ahora recojan sus juguetes y jueguen bien. Cathy Olufs 12 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

13 INHIBIDOR DE NUCLEÓCIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA CLASE: análogo nucleósido (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del nucleósido, NRTI, siglas en inglés) DOSIS ESTÁNDAR: Una 200 mg cápsula, una vez al día, no tiene restricciones alimenticias (se puede tomar con o sin comida). La frequencia de dosis necesita ajustarse para las personas que tengan función reducida del hígado. También está disponible como solución oral, pero la dosis es 240 mg (o 24 ml). Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. Puede proveérsele a niños de edades entre tres meses y 17 años en dosis desde 6 mg/kg hasta un máximo de 240 mg de la solución oral. AWP: $ al mes; $78.60 por 10 mg/ml, 170 ml CONTACTO DEL FABRICANTE: Gilead Sciences, Inc., www. gilead.com, 1 (800) GILEAD 5 ( ) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor de cabeza, diarrea, nausea y sarpullido. Se ha observado decoloración de la piel como un obscurecimiento de la piel el las palmas de las manos y en las plantas de los pies y usualmente no causa síntomas. Se ha observado más hiperpigmentación en estudios pediátricos que en estudios con adultos. Aunque raramente, su toxicidad es potencialmente fatal con todos los NRTIs: hepatomegalía con esteatosis (hígado agrandado y grasoso) y acidosis láctica (acumulación láctica en la sangre y balance anormal de bases ácidas). La acidosis láctica también se ha observado en los pacientes que están tomando NRTIs pero es más común y más severa en las mujeres, personas obesas y en las personas que han estado tomando NRTIs por un tiempo prolongado; y más común en personas con enfermedades del hígado, pero puede ocurrir en personas sin un historial de daños al hígado. Las personas con acidosis láctica pueden experimentar fatiga persistente, dolores abdominales o distensión, náusea/vómitos, dificultad al respirar o falta de aliento; hígado agrandado y grasoso. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: No tome Emtriva si esté tomando Epivir o droga que contiene Epivir. No existen interacciones significantes. SUGERENCIAS: Emtriva (FTC) es llamada una droga yo-también por su semejanza a Epivir (3TC); ambas drogas están asociadas a la mutación M184 (que sugiere resistencia a drogas). Sin embargo, al contrario de Epivir, Emtriva permanece en las células de la sangre en exceso al intervalo de dosis de 24-horas (se mantiene adentro de la célula más tiempo). Además se mantiene dentro de la célula más tiempo y el estado constante intra-celular promedio de media-vida de la droga activa es de 39 horas. Se ha observado un aumento en la hepatitis B (HBV) en las personas co-infectadas con VIH/HBV cuando se descontinúa Emtriva. Patients co-infected with HIV/HBV who stop taking Emtriva should be closely followed by their physician. Está disponible en una píldora de combinación con Viread (tenofovir), que se llama Truvada. En el 2006, Emtriva fue combinada con Sustiva (efavirenz) y Viread en una píldora, que se conoce como Atripla. Emtricitabine (FTC) puede verse como una forma de larga duración de lamivudine (3TC) con similares efectos secundarios y características de resistencia. Su larga media vida es una buena pareja cuando se combina con tenofovir y/o efavirenz permitiendo que las drogas se protejan a cada una de la resistencia cuando exista variabilidad en adherencia o en dosis perdidas. Ocasionalmente se ha observado hiperpigmentación (más frecuentemente en Afro-Americanos). Existe menos información disponible comparada a 3TC en cuanto a la actividad antiviral residual de FTC en el lugar de la mutación M184V o el impacto de su capacidad viral aunque se asume que tenga efectos similares. Muchas veces se ignora la necesidad de ajustar el dosis cuando hay significante insuficiencia renal (además le aplica a la combinaciónes de productos que contienen FTC). Aunque la actividad anti-hepatitis B se ha estado demostrando, existe mucha menos data para FTC comparada a 3TC. Está disponible en dos combinaciones de dosis fijas (Truvada y Atripla). Keith Henry, MD Emtriva es una droga más nueva que 3TC (pero básicamente similar en la mayoría de sus aspectos). Tiene una media vida más larga que 3TC, lo que significa que puede mantenerse en el cuerpo un poco más de tiempo, pero trabaja casi igual. Como 3TC y algunos de los otros nucleócidos, también tiene alguna actividad en contra de la hepatitis B, y también puede usarse para el tratamiento de esa infección. Está disponible en una co-fórmula con Viread (tenofovir) y esos dos nucleócidos combinados en una tableta de una vez al día se llaman Truvada. Los efectos secundarios de Emtriva (como todos los otros medicamentos del VIH) varían de persona a persona, y no hemos escuchado mucha negatividad, así que esto hace a esta droga una opción justa como pilar de su régimen del VIH. Cathy Olufs emtricitabine, FTC Emtriva tpan.com Positively Aware en Español primavera

14 INHIBIDOR DE NUCLEÓCIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA Iamivudine, 3TC Epivir CLASE: análogo nucleósido (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del nucleósido, NRTI, siglas en inglés) DOSIS ESTÁNDAR: Una tableta de 300 mg, una vez al día (o una tableta de 150 mg dos veces al día), no tiene restricciones alimenticias (se puede tomar con o sin alimentos). La dosis es más baja para niños y personas con un peso menor de 110 libras (50 kg), a 4 mg/kg (un kilogramo es igual a 2.2 libras). Hay medicina en forma líquida con sabor a fresa/plátano. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $ al mes para 300 mg CONTACTO DEL FABRICANTE: GlaxoSmithKline, com, 1 (888) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Este permanece uno de los medicamentos mejor tolerados. Posibles efectos secundarios/toxicidades (que se ven raramente) incluyen dolor de cabeza, náusea, vómitos, diarrea, fiebre, fatiga, pérdida del cabello, insomnia, malaisa (sensación de enfermedad general), síntomas nasales, tos, neuropatía periferal, contaje bajo de células blancas en la sangre y anemia. Aunque raramente, su toxicidad es potencialmente fatal con todos los NRTIs: hepatomegalía con esteatosis (hígado agrandado y grasoso) y acidosis láctica (acumulación láctica en la sangre y balance anormal de bases ácidas). Acidosis láctica se ha visto en los pacientes que están tomando NRTIs pero es más común y más severa en mujeres y en personas obesas y que han tomado NRTIs por un tiempo prolongado; es más común en personas con enfermedades del hígado, pero puede ocurrir en personas sin historial de daños en el hígado. Las personas con acidosis láctica pueden experimentar fatiga persistente, dolores abdominales o distensión, náusea/vómitos, dificultad al respirar falta de aliento; hígado agrandado y grasoso. Los niños deben monitorearse para pancreatitis. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: No tome Epivir si esté tomando Emtriva o droga que contiene Emtriva. No existen interacciones significantes. SUGERENCIAS: Beneficio excitante: la resistencia a la droga que el virus desarrolla contra Epivir la mutación M184V impide que el virus se replique y hasta ha demostrado evitar que los niveles de las células T se reduzcan lo tanto como se espera sin uso de la droga. También es aprobada para el tratamiento del virus de la hepatitis B (HBV, siglas en inglés), bajo la marca Epivir HBV. Así que si usted tiene hepatitis B y VIH, esta droga trabaja para ambas enfermedades, pero asegúrese de que esté tomando Epivir en las dosis necesarias para el VIH siempre pregúntele a su doctor o farmacéutico. Se ha observado un aumento en la hepatitis B (HBV) en las personas co-infectadas con VIH/HBV cuando se descontinúa Epivir. Epivir también está disponible en combinación con Retrovir (Combivir, una tableta dos veces al día) y en triple combinación con ambas Retrovir y Ziagen (Trizivir, una tableta dos veces al día). Lamivudine (3TC) es un agente potente y generalmente bien tolerado que se ha incluido en la mayoría de los regimenes antivirales en los últimos 10 años. Su rol principal en la terapia de combinación antiviral ha tenido un eclipse parcial por su prima cercana FTC. Puede tener dosis de una o dos veces al día en tres combinaciones de dosis fija (Combivir, Epzicom, y Trizivir). Una sola mutación vital (M184V) puede reducir significantemente su eficacia antiviral, así que su uso en potentes regimenes de combinación es clave en preservar su efectividad. En el lugar de la mutación M184V aún existe una modesta actividad anti-vih más una reducción en la capacidad del virus, como también actividad preservada o mejorada para otros inhibidores de transcriptasa reversa (como zidovudine) en tal forma que muchas veces se continúa, aun luego de que esté presente la mutación M184V. Ya que se secreta renalmente es necesario hacer ajustes en dosis cuando exista significante fracaso renal (Cr menos de 50 ml), que también excluye el uso de combinaciones de dosis fijas. Tiene eficacia probada en el tratamiento de la infección de la hepatitis B, pero su uso en monoterapia (en el contexto de la hepatitis B) resulta en resistencia, así que frecuentemente se considera la terapia combinada para la hepatitis B (el uso de otra droga como tenofovir) para pacientes co-infectados. Keith Henry, MD Epivir fue la quinta droga aprobada para el tratamiento del VIH, y es argumentativamente una de las más firmes en su habilidad de mantenerse entre las más altas en la escalera de tratamiento. Comúnmente se usa sola (con otros ARVs) y también en las combinaciones de dosis fijas de GSK: Combivir, Epzicom y Trizivir. Epivir se ha mantenido al pasar de los años. Aunque han ocurrido atrasos (los potenciales efectos secundarios como pérdida del cabello y una mutación viral que se desarrolla fácilmente llamada M184V), puede ser un fuerte componente de un régimen de tratamiento que contenga un IP o un NNRTI. El otro aspecto interesante de la mutación M184V de Epivir es que parece hacer al virus menos apto (en otras palabras, reduce su habilidad de replicarse efectivamente). Las ramificaciones (potencialmente buenas) no se han exhaustado completamente, pero muchos doctores mantendrán a sus pacientes de salvamento en esta droga, aun si demuestran resistencia a la droga, solo por obtener el beneficio que pueda ofrecerles. Epivir también se usa para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Cathy Olufs 14 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

15 INHIBIDOR DE NUCLEÓCIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA CLASE: nucleósido análogo (NRTI) DOSIS ESTÁNDAR: Una tableta (600 mg Ziagen/abacavir sulfate y 300 mg Epivir /3TC/ lamivudine), una vez al día, sin restricciones alimenticias (puede tomarse con o sin comida). Si pierde una dosis tómesela lo antes posible, pero no doble su dosis. AWP: $ / al mes CONTACTO DEL FABRICANTE: GlaxoSmithKline, 1 (888) POTENCIALES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los efectos secundarios más comunes de Epzicom son los mismos que los de Epivir y Ziagen. Vea esas páginas para obtener más información. POTENCIALES INTERACCIONES DE LA DROGA: Vea Epivir y Ziagen para obtener más información. No tome Epivir o Ziagen mientras este tomando Epzicom ya que estos medicamentos los tiene Epzicom. La advertencia de la reacción hipersensitiva (HSR, siglas en inglés) de abacavir (Ziagen) debe repetirse aquí. Aproximadamente 8% de las personas tomando abacavir experimentaron hipersensitividad durante ensayos clínicos. Las personas que piensan que están experimentando esta reacción deben evaluarse por un proveedor experto en VIH lo antes posible antes de detener el medicamento. Si el tratamiento se detiene debido a esta seria reacción, nunca deben tomar Ziagen o Trizivir o Epzicom nuevamente (llamado reto ) debido a su amenaza a la vida y posible reacción fatal. (Esto no aplica a las dosis perdidas, cuando no existe HSR.) Esta hipersensitividad usualmente ocurre durante la segunda semana de tratamiento, pero puede tomar tanto como seis semanas para aparecer, se empeora poco a poco y se resuelve rápidamente (24 48 horas) luego de su descontinuación permanente. Los síntomas usualmente, pero no siempre, incluyen alguna combinación de fiebre repentina, dolores musculares, náusea severa, vómitos o dolor abdominal, cansancio severo, síntomas respiratorios (tos, dificultad al respirar y dolor de garganta) y posible sarpullido leve. Estos síntomas están listados en la hoja de información del paciente y la tarjeta de advertencia que usted recibe cada vez que recoja su prescripción. Usted siempre debe mantener la tarjeta de advertencia con usted. La hipersensitividad puede confundirse con el catarro, pero recuerde que HSR se empeora con cada dosis. Vea las sugerencias. SUGERENCIAS: Recuerde, Epzicom es dos drogas en una píldora, vea las páginas para esas drogas, Epivir y Ziagen. Ziagen sola está aprobada por la FDA para dosis de una o dos veces al día. La fórmula de una vez al día en Epzicom se encontró tener la misma cantidad en la sangre en 24 horas (bioequivalencia) que Ziagen dos veces al día. Actualmente las guías de tratamiento del VIH en los Estados Unidos recomiendan Truvada sobre Epzicom como una droga preferida para el componente de NRTI de un régimen de VIH. La combinación de Viread con Epivir o con Emitrva ha demostrado potente supresión virológica con Sustiva y no fue peor que Combivir. Epzicom no está en la lista preferida de la guía debido al riesgo de reacciones de hipersensitividad, aunque ha demostrado potencia al compararse con Combivir. Ziagen en Epzicom desafortunadamente tiene la reacción hipersensitiva en approximadamente 8% de las personas que la toman. La incidencia de HSR fue la misma entre Epzicom y Ziagen dos veces al día (8% vs. 9%), pero la incidencia de reacciones severas fue más alta con Epzicom (5% vs. 2%). Recuerde que HSR puede sospecharse sin un diagnóstico definitivo. Revise con su doctor si ha experimentado efectos secundarios luego de tomar este medicamento no simple pare! Existe poca data disponible comparando el uso de Epzicom (abacavir más 3TC) a Combivir (GSK generalmente no ha comparado sus dos combinaciones de pilar de NRTI en contra de cada una en sus propios estudios) o Truvada. Considerable data está disponible de la mayoría de los estudios GSK reportando éxito y eficacia razonable en los regimenes usando Epzicom como pilar de NRTI en una variedad de regimenes. Esa falta de datos comparativos y preocupaciones sobre el riesgo de la reacción de hipersensitividad de abacavir contribuye a que Epzicom sea relegada como un régimen alternativo de NRTI. Las ventajas de Epzicom incluyen dosis de una vez al día, con un perfil metabólico relativamente limpio, sin interacción con atazanavir, y sin preocupaciones sobre toxicidad renal. El riesgo de la reacción de hipersensitividad de abacavir parece ser mayor en la gente blanca (estimando un 6 7%) comparados con los Afro- Americanos o poblaciones Africanas (con un 2% estimado) y puede reducirse mediante el uso de pruebas genéticas (como pruebas de HLA-B5701). Los resultados de ACTG 5202 (el gran ensayo comparando a Truvada con Epzicom) no estarán disponibles por varios años, pero se esperarán impacientemente. Muchas veces vacilo en comenzar pacientes con ambas efavirenz y abacavir al mismo tiempo debido a que frecuentemente se han observado sarpullido y otros síntomas que pueden ser un reto para evaluar si el paciente está experimentando la reacción de hipersensitividad de abacavir. Solamente 3TC es activo en contra de la hepatitis B, que es pertinente a pacientes co-infectados cuando se evita frecuentemente la monoterapia de la hepatitis B. Keith Henry, MD Otro de los esfuerzos de GSK de crear un tratamiento simple, Epzicom combina otras dos drogas de GSK en una sola píldora. Para las personas que pueden tolerar a Ziagen y son sensitivas a 3TC, es una forma viable de tomarse las píldoras fácilmente. Sus dosis de una vez al día, como las dosis de otras drogas también QD (una vez al día), usted definitivamente no quiere olvidarse de esa sola dosis o la resistencia viral puede comenzar a desarrollarse. Cathy Olufs abacavir sulfate y lamivudine Epzicom tpan.com Positively Aware en Español primavera

16 INHIBIDOR DE NUCLEÓCIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA zidovudine (ZDV), AZT Retrovir CLASE: análogo nucleósido (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del nucleósido, NRTI, siglas en inglés) DOSIS ESTÁNDAR: una tableta de 300 mg dos veces al día (cada doce horas); también están disponibles dos cápsulas de 100 mg tres veces al día. No tiene restricciones alimenticias (se puede tomar con o sin alimentos). Para uso pediátrico en líquidos sin color con sabor a fresa. Tome la dosis que dejó de tomar tan pronto como sea posible, pero no duplique la dosis. Retrovir genérica está disponible. AWP: $ ($ genérica) al mes CONTACTO DEL FABRICANTE: GlaxoSmithKline, com, 1 (888) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los efectos secundarios más comunes incluyen dolores de cabeza, fiebre, escalofríos, dolores musculares, fatiga, náusea y decoloración en las uñas. AZT ha sido asociada con alteraciones de varias células en la sangre mediante supresión de la médula ósea resultando en anemia (contaje bajo de células rojas), y/o neutropenia (contaje bajo de células blancas), particularmente en personas con VIH avanzado durante los primeros tres meses. Existe el potencial de adquirir anemia severa que requiere transfusión de sangre, inyecciónes de erythropoietin (Epogen o Procrit) u hospitalización cuando se usa sola o con hydroxyurea. El uso prolongado de AZT ha sido asociado con miopatía sintomática (daño muscular). Aunque raramente, su toxicidad es potencialmente fatal con muchos de los NRTIs: pancreatitis (inflamación del páncreas), hepatomegalía con esteatosis (hígado agrandado y grasoso) y acidosis láctica (acumulación lática en la sangre y balance anormal de bases ácidas). Acidosis láctica se ha visto en los pacientes que están tomando NRTIs pero es más común y más severa en mujeres y en personas obesas y que han tomado NRTIs por un tiempo prolongado; y es más común en personas con enfermedades del hígado, pero puede ocurrir en personas sin historial de daños en el hígado. Las personas con acidosis láctica pueden experimentar fatiga persistente, dolores abdominales o distensión, náusea/vómitos, dificultad al respirar falta de aliento; y hígado agrandado y grasoso. Pancreatitis puede amenazar la vida y puede causar dolores en el estómago y en la espalda, con náuseas, vómitos y sangre en la orina. Su doctor puede revisarlo para pancreatitis mediante aumentos en niveles de amilasa y lipasa en la sangre. Los riesgos de pancreatitis incluyen: dosis más altas que las recomendadas de NRTIs, VIH avanzado, y consumo de alcohol. El riesgo de pancreatitis con AZT es bajo comparado con ddi. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Biaxin, Dilantin, Mycobutin y rifampin (bajo varias marcas) pueden disminuir los niveles de AZT en la sangre. Benemid y Depakote puede aumentar los niveles de AZT en la sangre y disminuir el aclaramiento de AZT, pero no se recomiendan ajustes de dosis. AZT y Zerit no deben usarse en conjunto debido a evidencia de que una limita la efectividad de la otra. Además, el riesgo de toxicidad en la médula ósea debe monitorearse con el uso de ganciclovir, amphotericin B, pentamidina, dapsone, flucitosina, sulfadiazine, interferon-alpha, ribavirin (Rebetol), y con otros antineoplásticos tal como hydroxyurea y doxorubicin. Ribavirin y AZT pueden cancelarse la una a la otra, y pueden aumentar el riesgo de acidosis láctica, y por eso la combinación se debe monitorear cercanamente. SUGERENCIAS: Las no tan buenas noticias para las personas que añaden AZT: fatiga y el potencial de anemia. Usted puede comenzar a tomar erythropoietin (Procrit o Epogen) para algunas anemias, pero se inyecta semanal y es un alto costo. Algunos doctores prefieren cambiar AZT por otra droga. Además, algunos médicos están evitando las drogas T, o análogos de thymidine (AZT y Zerit) por su implicación en lipoatrofia. El desgastamiento del trasero de AZT puede ser irreversible o tomar un tiempo prolongado en reconstruirse. Tomándola con comida puede disminuir el malestar del estómago. Retrovir (AZT) es el agente antiviral mayor y más estudiado (aprobado hacen 20 años atrás). Hasta recientemente estuvo indiscutido como uno de los nucleócidos esenciales de las drogas de primera línea. Ya que es análogo de thymidine (como d4t), se ha relacionado a toxicidad en la mitocondria (aunque a un menor grado que d4t). Muchos de sus efectos secundarios han sido bien conocidos durantes muchos años y existe un subconjunto pequeño de pacientes (menos de un 10%) que tienen significantes efectos secundarios gastrointestinales o constitucionales que interfieren con la habilidad del paciente en tolerar la droga (esos efectos secundarios pueden ser la causa por los resultados de los estudios demostrando resultados superiores para regimenes basados en tenofovir versus ZDV). La lipoatrofia ha emergido como un problema difícil de manejar, así que se deben hacer muchos esfuerzos de prevención. Retrovir ha sido relacionada a lipoatrofia (usualmente a un grado más leve que d4t), así que el uso crónico ha disminuido en regiones donde las drogas alternativas están disponibles (típicamente RTIs sin thymidine como tenofovir o abacavir). La supresión de la médula ósea muchas veces se ha exacerbado cuando se usa con otros agentes supresores de médula. Se mantiene como una droga vital para la prevención de la transmisión vertical del VIH durante el embarazo y ha demostrado buena penetración en el sistema nervioso central (CNS) con beneficios probados en las manifestaciones del SIDA en el CNS. Está disponible en dos combinaciones de dosis fijas (Combivir y Trizivir). Aun existe incertidumbre sobre como optimizar la secuencia de los NRTIs. La resistencia a ZDV está muchas veces relacionada a mutaciones de NRTI, que pueden incapacitar la efectividad de tenofovir, mientras es menos seguro si las mutaciones relacionadas a tenofovir (como K65R) disminuyen la respuesta a ZDV. Keith Henry, MD En los 80s, los científicos re-descubrieron AZT como un potencial tratamiento para el SIDA que en ese momento era una sentencia a muerte casi segura. En el 1987 fue la primera droga antiviral aprobada. Las dosis más tempranas de esta droga eran inusualmente altas y causaban un número alarmante de efectos secundarios en las personas que la tomaban (desafortunadamente las historias de horror de la vieja AZT aun parecen embrujar a la comunidad del VIH, y son muchas veces la raíz de los temores de tomar medicamentos para el VIH). Aunque aun tiene el potencial de efectos secundarios (todas las drogas lo tienen), en general es la única droga con la cual tenemos la mayor experiencia, y es uno de los pocos medicamentos que pueden cruzar la barrera de sangre-cerebro. AZT fue la droga principal envuelta en un estudio de ACTG 076 a mediados de los 90s que demostró que la terapia antiviral durante el embarazo puede prevenir la transmisión de madre-a-bebé. Cathy Olufs 16 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

17 INHIBIDOR DE NUCLEÓCIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA CLASE: análogo nucleósido (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del nucleósido, NRTI, siglas en inglés) DOSIS ESTÁNDAR: Una tableta (300 mg abacavir, 150 mg lamivudine, 300 mg zidovudine), dos veces al día, no tiene restricciones alimenticias (se puede tomar con o sin alimentos). Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $1, al mes CONTACTO DEL FABRICANTE: GlaxoSmithKline, com, 1 (888) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los efectos secundarios más comunes de Trizivir son los mismos de Epivir; Retrovir; y Ziagen. Vea esas páginas para más información. Efectos secundarios asociados a Trizivir incluyen dolor de cabeza, náusea, estómago malo y fatiga. Puede tomarse con comida para reducir el potencial de náusea asociado a AZT. La advertencia de la reacción de hipersensitividad (HSR, siglas en inglés) de Ziagen merece repetirse aquí. Aproximadamente 8% de las personas que estén tomando Ziagen experimentan hipersensitividad durante ensayos clínicos. Las personas que creen que estén experimentando hipersensitividad deben ser evaluadas por un doctor experimentado en VIH lo antes posible antes de parar de tomar Ziagen. Si el tratamiento se detiene debido a esta seria reacción, nunca pueden tomar abacavir o Trizivir nuevamente (llamado reto ), por su amenaza a la vida y en algunos casos, una reacción fatal. (Esto no aplica a dosis que se olvidan, cuando no existe HSR, pero observe síntomas si ha detenido la droga por algunos días.) Esta hipersensitividad usualmente ocurre dentro de dos semanas del comienzo de la terapia, pero puede tomar tanto como seis semanas en aparecer, se empeora progresivamente y se resuelve rápidamente (24-48 horas) luego de su descontinuación permanente. Los síntomas usualmente, pero no siempre, incluyen alguna combinación de fiebre espontánea, dolor muscular, náusea severo, vómitos o dolor abdominal, cansancio severo, síntomas respiratorios (tos, dificultad al respirar y dolor en la garganta) y posiblemente un leve sarpullido. Estos síntomas están listados en la página de información del paciente que usted recibe cada vez que usted obtiene su prescripción de Ziagen. Usted siempre debe mantener la tarjeta de advertencia con usted. La hipersensitividad puede confundirse con la influenza durante la temporada de esta enfermedad, pero recuerde que empeora con cada dosis. Vea las sugerencias de Epzicom. Revise con su doctor si observa efectos secundarios luego de tomarse esta medicina no simple pare! POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Vea también lamivudine, 3TC (Epivir); zidovudine, AZT (Retrovir); y abacavir (Ziagen) para más información. No tome Retrovir, Epivir o Ziagen mientras esté tomando Trizivir ya que estos medicamentos ya están contenidos en Trizivir. Si usted está tomando cualquiera de los siguientes medicamentos consulte a su doctor o farmacéutico antes de comenzar a tomar Trizivir: Zerit, ribavirin, interferon, rifabutin, rifampin, probenecid, methadone, ganciclovir, clarithromycin, pyramethamine, flucytosine, amphotericin B y hydroxyurea. SUGERENCIAS: Trizivir es el único combinación de NRTI que se ha estudiado en un ensayo controlado al azar, pero esto ha demostrado ser inferior al estándar de tratamiento de 2-NRTI + PI o NNRTI. Las guías de tratamiento del VIH en los Estados Unidos recomiendan que Trizivir solo se use si otras opciones no son posibles debido a preocupaciones existentes de ciertas toxicidades o interacciones de drogas. Trizivir (AZT más 3TC más abacavir) es una combinación triple de NRTI que generalmente y modestamente tuvo menos eficacia que los regimenes basados en Sustiva, así que su uso como régimen de primera línea de ART se considera aceptable pero no recomendado por las Guías de DHHS. Recientes resultados de tres años de ACTG 5095 no encontraron ninguna ventaja al uso de Trivivir más Sustiva (terapia cuádruple) versus Combivir más Sustiva (la clásica terapia triple), resaltando la incertidumbre sobre cuando usar Trizivir durante las etapas tempranas de ART. Un número de pacientes aun están bien bajo Trizivir como su terapia inicial y frecuentemente continúan solamente en esa terapia. Las ventajas de Trizivir incluyen relativamente la falta de interacción con medicamentos para la TB y muchos otros medicamentos, y poca toxicidad renal; mientras las desventajas incluyen la necesidad de dosis de dos veces al día y la adición de reacciones adversas de cada droga individual. Solo 3TC es activa en contra de la hepatitis B, que es pertinente a pacientes coinfectados cuando frecuentemente se evita la monoterapia de la hepatitis B. Keith Henry, MD Esta es la primera de las píldoras de combo triple (que contiene tres drogas, todas de la misma clase de nucleócidos). Aparte de los potenciales efectos secundarios de sus componentes (vea AZT, 3TC, y Ziagen), Trizivir es una opción potente si usted está buscando reducir su carga de píldoras y no ha desarrollado resistencia previa a ninguno de sus ingredientes. Se usó brevemente sola como terapia, pero estudios demostraron el rápido desarrollo de resistencia viral para algunas personas. Ahora se prescribe más comúnmente con al menos una droga de otra clase, como IPs. Cathy Olufs abacavir, AZT, y lamivudine Trizivir tpan.com Positively Aware en Español primavera

18 INHIBIDOR DE NUCLEÓCIDO / NUCLEÓTIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA emtricitabine y tenofovir Truvada CLASE: combinación de dosis fija - nucleósido/nucleótido análogo (NRTI) DOSIS ESTÁNDAR: Una tableta (300 mg Viread/tenofovir disoproxil fumarate y 200 mg Emtriva/FTC/emtricitabine) una vez al día, sin restricciones alimenticias (puede tomarse con o sin comida). La frequencia de dosis necesita ajustarse para las personas que tengan función reducida del hígado. Si se le olvida una dosis, tómesela lo antes posible, pero no doble la dosis. AWP: $ / mes CONTACTO DEL FABRICANTE: Gilead Sciences, 1 (800) GILEAD5 ( ) POTENCIALES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: En general se tolera bien, sin embargo, individuos pueden experimentar náusea, dolor de cabeza, diarrea, sarpullido, vómitos, distensión/dolor abdominal y flatulencia, y anorexia. POTENCIALES INTERACCIONES CON LA DROGA: Vea Viread y Emtriva. Los niveles de Videx EC y Videx (ddi) se elevan por 44 60% cuando se administra al mismo tiempo que Viread. Por lo tanto una reducción a 250 mg se recomienda para Videx para personas que pesan más de 60 kg (132 libras); no existe recomendación para aquellos que pesen menos que esto. Vea las sugerencias. Viread reduce los niveles de concentración de Reyataz. Además, Reyataz (y Kaletra) aumentan las concentraciones de Viread. Aun no se comprenden las razones de estas interacciones. Concentraciones más altas de Viread podrían aumentar el riesgo de los efectos secundarios de Viread, incluyendo enfermedades renales. La FDA sugiere que los pacientes recibiendo Reyataz y Viread deben monitorearse por los efectos secundarios asociados a Viread. Cuando se toman con Viread, se recomienda que Reyataz 300 mg se administre con Norvir de 100 mg (todos en una sola dosis diaria con comida). Reyataz no debe tomarse con Viread en la ausencia de Norvir. SUGERENCIAS: Recuerde que Truvada es dos drogas en una píldora, así que vea las páginas para esas drogas, Emtriva y Viread. Actualmente las guías de tratamiento del VIH en los Estados Unidos recomiendan Truvada sobre Epzicom como una droga preferida para el componente de NRTI de un régimen de VIH. Epzicom no está en la lista preferida de las guías de tratamiento del VIH en los Estados Unidos debido al riesgo de reacciones de hipersensitividad, aunque ha demostrado potencia. La combinación de Viread con Epivir o Emitrva ha demostrado potente supresión virológica con Sustiva y no fue peor que Combivir. La toxicidad de los riñones debe monitorearse antes y durante el tratamiento con Truvada. Pueda que ser que Truvada no es una buena opción para pacientes con potenciales problemas en los riñones. Epzicom no está en la lista preferida de la guía debido al riesgo de reacciones de hipersensitividad, aunque ha demostrado potencia al compararse con Combivir. Truvada es la conveniente (una píldora al día), potente, y generalmente bien tolerada combinación de tenofovir más emtricitabine. Basado en Gilead 934 y otros estudios, Truvada es ahora un régimen preferido del pilar de NRTI con uso en combinación triple para pacientes ingenuos a ART. Los atributos y desventajas de Truvada pueden encontrarse en la discusión de las drogas individuales como también en las discusiones de Atripla y Combivir. Ambas tenofovir y FTC son activas en contra del virus de la hepatitis B, que es un atributo para los pacientes co-infectados por que se desalienta la monoterapia de la hepatitis B. Keith Henry, MD Truvada, otra píldora combinada con dos nucleócidos, ha estado ganando campo durante los pasados par de años con un pilar fuerte para ambos pacientes ingenuos a tratamiento y pacientes experimentados en tratamiento. Aunque las mismas preocupaciones por sus componentes se mantienen ciertas (potencial disfunión de los riñones e interacciones de drogas), Truvada se tolera bien y es fácil de tomar (dosis de una vez al día). Su mayor competidor en el mercado es Epzicom, y las compañías han estado en duelo constante por obtener el favor de la comunidad y los doctores. Finalmente, las decisiones de tratamiento necesitan hacerse individualmente, así que el intecambio de quejas entre las compañías realmente no hará gran diferencia al final. Cathy Olufs 18 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

19 INHIBIDOR DE NUCLEÓCIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA CLASE: análogo nucleósido (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del nucleósido, NRTI, siglas en inglés) DOSIS ESTÁNDAR: Una cápsula cubierta entérica (EC) con liberación retardada de 400 mg una vez al día, con ajustes por peso y cuando se combina con Viread o Truvada. (También están disponibles cápsulas de 125, 200 y 250 mg). También hay polvo de formúla cubierta para la solución oral. Tómela estrictamente con el estómago vacío (excepto con Viread), una hora antes o dos horas después de comer o tomar, excepto agua. Una dosis reducida puede ser necesaria para pacientes con problemas en los riñones. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. Videx EC genérica esta disponible. AWP: $ al mes para EC, $ para la fórmula genérica CONTACTO DEL FABRICANTE: Bristol-Myers Squibb, www. bmsvirology.com, 1 (800) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Neuropatía periferal (picazón, ardor, adormecimiento o dolor en las manos o en los pies) puede desaparecer una vez se discontinúa ddi, pero puede ser doloroso y permanentemente debilitante si no se trata a tiempo y es más común cuando se toma con Zerit. Estómago malo (náusea y vómitos), diarrea, dolor de cabeza y más raramente pancreatitis (inflamación del páncreas) también ha sido reportada. Otras toxicidades incluyen cambios en los ojos y neuritis óptica (inflamación de los nervios en los ojos). Debe hacerse un examen de la retina periódicamente por alguien que sabes que tiene VIH. Pueda haber aumento en los niveles de ácido úrico (indicando un número de desórdenes incluyendo daño en los riñones y enfermedades metabólicas) e insomnia son otros efectos secundarios posible. Aunque raramente, su toxicidad es potencialmente fatal con muchos de los NRTIs: pancreatitis (inflamación del páncreas), hepatomegalía con esteatosis (hígado agrandado y graso) y acidosis láctica (acumulación láctica en la sangre y balance anormal de bases ácidas). Acidosis láctica se ha visto en los pacientes que están tomando NRTIs pero es más común y más severa en mujeres y en personas obesas y que han tomado NRTIs por un tiempo prolongado; es más común en personas con enfermedades del hígado, pero puede ocurrir en personas sin historial de daños en el hígado. Síntomas: fatiga persistente, dolores abdominales o distensión, náusea/vómitos, dificultad al respirar falta de aliento; hígado agrandado y grasoso. Las personas con un historial de neuropatía periferal, pancreatitis y el uso excesivo del alcohol deben evitar usar ddi. La pancreatitis puede amenazar la vida y puede causar dolor en el estómago y en la espalda en conjunto con náusea, vómitos y sangre en la orina. Los riesgos de pancreatitis incluyen: dosis más altas que las recomendadas de NRTIs, VIH avanzado, y consumo de alcohol. La redistribución/acumulación de grasa corporal también se ha reportado. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Aumentos de niveles de Videx en la sangre de 44-60% se ven en las personas que también están tomando Viread, y por eso se recomienda reducir las dosis de Videx al 250 mg si usted pesa más de 60 kg (132 libras). Vea la página de Viread. La combinación de ddi y AZT, o hydroxyurea, puede aumentar el riesgo de neuropatía periferal. Combinando Videx con Zerit, hydroxyurea, el alcohol, Cytovene o Pentamidine intravenosa (no inhalada) puede aumentar el riesgo de la pancreatitis. Combinando con Zerit puede aumentar el riesgo de acidosis láctica. Además, Cytovene y ribavirin aumenta los niveles de Videx substancialmente, y generalmente no se recomienda que se tomen en conjunto. Videx se debe tomarse en un estómago vacío dos horas aparte de los inhibidores de proteasa, Tagamet, Nizoral, Sporanox y dapsone, y una hora aparte de Rescriptor, mientras que Videx EC puede tomarse con éstas, aun en un estómago vacío. Con Viread puede tomarse con un pequeño bocadillo (bajo en grasa, 373 calorías). Se puede necesitar aumentar la dosis de Videx cuando la esté tomando con metadona. SUGERENCIAS: Estudios indican que Videx EC (compara con Videx) puede tener menos riesgo de neuropatía periferal. Cualquier que se tome con Zerit aumenta el riesgo de lipoatrofia (desgaste facial), pancreatitis, o acidosis láctica. Toma las cápsulas enteras. Las cápsulas elimina el mal sabor y la textura desagradable de las tabletas y la cubierta entérica reduce la diarrea. La absorción puede disminuirse tanto como hasta un 50 porciento cuando se toma con comida, así que siempre trate de tomársela con el estómago vacío. Los antiácidos que contengan magnesio o aluminio pueden causar efectos secundarios adversos si se toma en conjunto con las tabletas. Si usted tiene disfunción de los riñones, puede necesitar un ajuste en su dosis. Notifíquele a su doctor inmediatamente si sospecha tener neuropatía. ddi se tolera mucho mejor en su actual fórmula de cubierta entérica, así que generalmente es buena la aceptación de los pacientes. El uso de ddi se ha disminuido debido a la falta de co-fórmulas, el requisito del uso con un estómago vacío, aumento en toxicidad cuando se usa con d4t, efectos secundarios muy serios (aunque raros) como neuropatía periferal y pancreatitis e incompatibilidad relativa con la altamente usada tenofovir (se necesita ajustar la dosis de ddi para evitar la preocupación sobre menos respuestas de CD4 y el aumento en toxicidad). Existe menos información sobre el uso de ddi en regimenes contemporáneos pertinentes a efectos metabólicos, así que es difícil saber donde ddi cabe en la práctica contemporánea del VIH. Además ha sido difícil producir significantes limites clínicos para las pruebas de resistencia, que son importantes para poder saber donde colocar ddi en una estrategia de secuencia. Se deben observar errores al usar ddi que incluyen la necesidad de ajustar las dosis de acuerdo a el peso y los riesgos adicionales de neuropatía periferal o pancreatitis cuando se usa con ciertas otras drogas. Las dosis con ribavirin son inciertas, así que probablemente las drogas no deben usarse en conjunto. No se recomienda el uso de ddi/ d4t en mujeres embarazadas. Keith Henry, MD ddi era un tema favorito de desdén entre grupos de apoyo. Las grandes píldoras tizosas, que usted podía masticar (si podía soportarlo) o disolver en agua (más fácil, pero con mal sabor) tenían que tomarse por separado de sus otras medicinas y eran francamente una molestia. La compañía creó una mejor versión, en la forma de Videx-EC. Las nuevas cápsulas de cubierta entérica fueron una gran mejoría sobre las píldoras o el polvo en cuanto a conveniencia (debido a su dosis de una vez al día), pero desafortunadamente los efectos secundarios asociados con Videx (y de hecho todas las drogas D ) aun permanecen. Videx-EC definitivamente aun mantiene un lugar en el mercado para las personas que tienen menos opciones de tratamiento disponibles. Cathy Olufs didanosine, ddi Videx & Videx EC tpan.com Positively Aware en Español primavera

20 INHIBIDOR DE NUCLEÓCIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA tenofovir disoproxil fumarate Viread CLASE: análogo nucleótido (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del nucleótido, NtRTI, siglas en inglés). DOSIS ESTÁNDAR: Una 300 mg tableta, una vez al día, no tiene restricciones alimenticias (se puede tomarse con o sin comida). La frequencia de dosis necesita ajustarse para las personas que tengan función reducida del hígado. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $ al mes CONTACTO DEL FABRICANTE: Gilead Sciences, Inc., www. viread.com, 1 (800) GILEAD 5 ( ) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: En general, bastante bien tolerada, sin embargo, individuos pueden experimentar náusea, dolor de cabeza, diarrea, vómitos, astenia (debilidad), flatulencia, dolores/distensión abdominales y anorexia (pérdida del apetito). Efectos secundarios más comunes de tenofovir ocurren con incidencia indeterminada incluyendo toxicidad en los riñones y niveles bajos de fosfato en la sangre. Vea la página de AZT por rara pero potencial toxicidad fatal con muchos de los NRTI como una clase de droga. El efecto de tenofovir en niños e individuos con incapacidad hepática severa no se estudió durante el desarrollo de esta droga. Sin embargo, ya que tenofovir no se metaboliza en el hígado (y parece ser menos tóxica en el hígado que la mayoría de los NRTI) se cree que el impacto debe ser mínimo en los individuos con enfermedades del hígado. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Los niveles de Videx EC y de Videx se aumentan por 44-60% cuando se toman al mismo tiempo que Viread. Por lo tanto, una reducción en dosis de 250 mg se recomienda para Videx para personas que pesan más de 60 kg (132 libras); no existe recomendación para aquellos que pesen menos que esto. Vea las sugerencias. Los niveles de Reyataz se reducen cuando se usa al mismo tiempo que Viread. Además, Reyataz (y Kaletra) aumenta las concentraciones de Viread. Concentraciones más altas de Viread pueden aumentar los efectos secundarios asociados a la misma, incluyendo enfermedades renales. Se recomenda que los pacientes recibiendo Reyataz y Viread deben monitorearse por los efectos secundarios de Viread. Cuando se toma con Viread, se recomienda que Reyataz 300 mg se provea con Norvir de 100 mg (todas en una sola dosis diaria con comida). Reyataz sin Norvir no debe tomarse con Viread. SUGERENCIAS: Viread con Emtriva (también disponible como Truvada y en Atripla) son consideradas una combinación preferida de NRTI por las guías de tratamiento del VIH en los Estados Unidos. El cuerpo elimina de 70 80% de la droga mediante los riñones, así que es recomendado el ajuste de la dosis si existe incapacidad en los riñones. Los problemas serios con los riñones han sido raros y la mayoría han sido en aquellos con enfermedades preexistentes de los riñones o que han recibido agentes neprotóxicos. Las características de la toxicidad renal aun se están definiendo. Sin embargo, el fabricante recomienda que los individuos con daños en las funciones del riñón se monitoreen cuidadosamente, especialmente en las personas con VIH avanzado, aun en las personas que no empezaron con enfermedades de los riñones. Ha habido como 20 reportes de individuos que han experimentado desórdenes severos en los riñones incluyendo algunos tomando Kaletra con Viread. Debido a que Kaletra aumenta los niveles de Viread en la sangre, podría aumentar los efectos secundarios asociados a la misma. Malas noticias en combinación con Videx vagamente aumentando las células T en las personas indetectables, fracaso en alcanzar niveles indetectables en personas que comenzaron con menos de 200 células-t y una carga viral mayor de 100,000. Un estudio encontró fracasos prematuros (a 12 semanas) con Sustiva/Videx/Viread (12%, 5 de 41 individuos) vs. Sustiva/Videx/Epivir (ningún fracaso a 12 semanas), así que no se recomienda la combinación de un NNRTI con Videx y Viread. Como Epivir, Viread tiene actividad en contra de la hepatitis B. Hepatitis B puede aumentarse cuando se descontinúa Viread. Aunque los datos son limitados, parece que tenofovir tiene actividad prolongado contra la hepatitis B hasta cuando tiene resistencia contra Epivir. Tenofovir (Viread) se ha establecido como un principal RTI. Sus atributos incluyen dosis de una vez al día y raros efectos secundarios serios (aunque existe la necesidad de monitorear la función renal y la reducción de dosis en el caso de insuficiencia renal). La proporción de disfunción renal atribuible a tenofovir ha sido baja durante los primeros cinco años de uso, aunque se debe tener cautela particular en la presencia de otros riesgos de la función renal (hipertensión o diabetes). Otros efectos secundarios no son comunes, pero pueden incluir astenia, dolor de cabeza, náusea y diarrea. Aunque se ha aumentado su uso durante el embarazo, hasta que más datos estén disponibles se justifica un cuidadoso monitoreo. Ya que es activa en contra de la hepatitis B, es importante la coordinación del manejo de la hepatitis B y el VIH en personas co-infectadas para evitar la monoterapia de la hepatitis B. La proporción del desarrollo de la mutación K65R parece ser baja al usarse con otros potentes agentes activos. Tenofovir está disponible en varias co-fórmulas (Truvada y Atripla). Tenofovir debe usarse con cautela, si es que se usa con ddi, debido a alteraciones en los niveles de la droga, posible aumento en toxicidad y respuestas pobres de CD4. Tenofovir también reduce los niveles de atazanavir, así que se recomienda elevar con ritonavir cuando se usan regimenes que contienen tenofovir. La acción de tenofovir es bastante rápida, así que es atractiva para su uso en profilaxis post-exposición y también está bajo estudio para la quimoprofilaxis pre-exposición. Keith Henry, MD Viread es una opción terrífica para las personas que tienen riñones saludables debido a su perfil leve en efectos secundarios, pero si usted tiene problemas pre-existentes en los riñones o es genéticamente susceptible a enfermedades en los riñones, esta no es correcta para usted. Viread se procesa en los riñones y puede causar algunos problemas en ciertas personas. Solo su doctor puede evaluar si usted debe o no tomar este medicamento, y la gran mayoría de las personas responden bien. La otra desventaja de esta droga es que no se combina bien con algunos de los otros medicamentos del VIH y puede tener interacciones de drogas con medicamentos como Videx, Reyataz y algunos otros; pero trabaja bien con Sustiva, Lexiva y muchas de las otras drogas disponibles. Actualmente es un componente de otras dos drogas combinadas Truvada y Atripla, la nueva píldora de combinación triple. Cathy Olufs 20 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

21 INHIBIDOR DE NUCLEÓCIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA CLASE: nucleósido análogo (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del nucleósido, NRTI, siglas en inglés) DOSIS ESTÁNDAR: Una cápsula de 40 mg, dos veces al día, para personas que pesan 132 libras (60 kg) o más; o una cápsula de 30 mg, dos veces al día, para personas de menos peso, no tiene restricciones alimenticias (se puede tomar con o sin alimentos). Zerit también esta disponible en cápsulas de 15 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg, y polvo para solución oral; revise si existen restricciones alimenticias. La dosis puede reducirse en pacientes con problemas en los riñones. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $ al mes para 40 mg CONTACTO DEL FABRICANTE: Bristol-Myers Squibb, www. bmsvirology.com, 1 (800) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Neuropatía periferal (picazón, ardor, adormecimiento o dolor en las manos o en los pies) puede desaparecer una vez se detiene Zerit, pero puede ser doloroso y permanentemente debilitante si no se trata a tiempo. Lipoatrofía aditiva (desgaste facial) y toxicidad en la mitocondria cuando se combina con Videx. Los proveedores de cuidado de niños deben instruirse en cuanto a los síntomas y como reportar la neuropatía periferal. Los efectos secundarios y las anomalías de laboratorio en niños fueron similares en tipo y frecuencia que en los adultos. Otros efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, escalofríos/fiebre, malaisa (sensación de enfermedad general), insomnia, ansiedad, depresión, sarpullido, malestar estomacal (náusea y vómitos), diarrea y dolores abdominales. Aunque raramente, su toxicidad es potencialmente fatal con muchos de los NRTIs: pancreatitis (inflamación del páncreas), hepatomegalía con esteatosis (hígado agrandado y grasoso) y acidosis láctica (acumulación láctica en la sangre y balance anormal de bases ácidas). La acidosis láctica también se ha observado en los pacientes que están tomando NRTIs pero es más común y más severa en las mujeres, personas obesas y en las personas que han estado tomando NRTIs por un tiempo prolongado; y más común en personas con enfermedades del hígado, pero puede ocurrir en personas sin un historial de daños al hígado. Las personas con acidosis láctica pueden experimentar fatiga persistente, dolores abdominales o distensión, náusea/vómitos, dificultad al respirar o falta de aliento; hígado agrandado y grasoso. Las personas con un historial de neuropatía periferal, pancreatitis o alto consumo de alcohol deben evitar el uso de Zerit. La pancreatitis puede amenazar la vida y puede causar dolores en el estómago y en la espalda, náuseas, vómitos y sangre en la orina. Pare de tomar Zerit inmediatamente si experimenta síntomas de pancreatitis y busque atención médica inmediata. Su doctor puede monitorear la pancreatitis revisando los altos niveles de amilasa y lipasa en la sangre. Los riesgos de pancreatitis incluyen: dosis más altas de las recomendadas de NRTIs, VIH avanzado y el consumo de alcohol. Lipodistrofia, lipoatrofía en la cara y las brazos, piernas, y la acumulación central de grasa han sido asociados con Zerit. Zerit y la AZT son las drogas para el VIH más implicada en estudios como causa de lipoatrofia. Además, Zerit parece estar implicada en aumentos de lípidos en la sangre, particularmente los triglicéridos. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Cuando se usan en combinación con Zerit, las drogas como Fungizone, Foscavir, dapsone y otras drogas usadas para tratar al VIH pueden aumentar el riesgo de desarrollar neuropatía periferal. Cytovene y Vitrasert (ganciclovir), Valcyte, Pentam intravenosa (pentamidine) y Videx pueden aumentar el riesgo de pancreatitis. Debe usarse con cuidado en personas con supresión pre-existente de la médula ósea, insuficiencia renal o neuropatía periferal. Debido a la neurotoxicidad aditiva, si es posible, Zerit no debe combinarse con Videx. SUGERENCIAS: Notifíquele a su doctor inmediatamente si sospecha tener neuropatía periferal, pero no pare de tomarse los medicamentos a menos que se lo indique su proveedor de salud. Estudios han demostrado que Zerit cruza la barrera sangre-cerebro en un grado útil, que puede ser beneficioso para los pacientes en riesgo de daños neurológicos debido al VIH. Muchos de los defensores principales de personas con VIH están firmes en cuanto a que Zerit está asociada al desgaste facial y debe evitarse como se haga posible por esta razón. Stavudine (d4t) es un RTI bien tolerado durante corto tiempo, pero está aumentando su disfavor debido a sus toxicidades a largo plazo frecuentemente relacionadas a la toxicidad de la mitocondria (a un grado generalmente mayor que el otro análogo de thymidine, ZDV). Es necesario el ajuste de dosis basado en peso y disfunción renal. Se han observado ciertas toxicidades en una minoría significante de pacientes y pueden incluir neuropatía periferal, pancreatitis, acidosis láctica y elevaciones en los lípidos. Uno de los efectos secundarios más común y retador es la lipoatrofia, que puede ser difícil de manejar si se establece bien, así que el pro-activo cambio temprano de d4t se ha convertido en una práctica común. Aunque pueden existir factores demográficos o genéticos influenciando el riesgo de efectos secundarios relacionados a d4t, no existe un perfil clínico útil disponible que permita la identificación de personas a alto o bajo riesgo de efectos secundarios asociados a d4t. El uso de ddi puede aumentar el riesgo de varios efectos secundarios serios (la neuropatía y el pancreatitis). Ya que no se han desarrollado algoritmos validados clínicamente para asistir en los ajustes de dosis o para aumentar la seguridad de personas con un bajo riesgo aceptable, el uso de d4t con ddi ha disminuido debido al aumento en la disponibilidad de medicamentos más seguros. Keith Henry, MD d4t fue uno de los miembros más populares de tratamiento. Pero eventualmente desarrolló toxicidad y efectos secundarios. Aunque nadie niega su potencia, solo debe usarse cuando sea absolutamente necesario. d4t se ha convertido infame en la comunidad del VIH por su propensión en interferir con la mitocondria en las células (que puede resultar en lipoatrofia [pérdida de grasa en la cara y en las extremidades] y/o en neuropatía periferal). Aunque es importante recordar que existen otras drogas para el VIH que también pueden causar los mismos efectos secundarios, Zerit tiene la peor reputación y debe reservarse para casos donde no existen varias otras opciones. La compañía trató de crear otra versión de Zerit en años recientes llamada Zerit XR, pero no pudieron resolver los efectos secundarios. Aunque la versión XR recibió aprobación de la FDA, nunca salió al mercado. Básicamente, Zerit no es un buen jugador y ha sido forzado a tomar sus juguetes y abandonar el campo de juego. Aun puede jugar, pero solo a los lejos. Cathy Olufs stavudine o d4t Zerit tpan.com Positively Aware en Español primavera

22 INHIBIDOR DE NUCLEÓCIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA abacavir sulfate Ziagen CLASE: análogo nucleósido (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del nucleósido, NRTI, siglas en inglés) DOSIS ESTÁNDAR: Dos tabletas de 300 mg una vez al día (o una tableta de 300 mg, dos veces al día), no existen restricciones alimenticias (se puede tomar con o sin alimentos). Hay medicina en forma líquida con sabor a fresa/plátano. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $ al mes CONTACTO DEL FABRICANTE: GlaxoSmithKline, com, 1 (888) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Aproximadamente 8% de las personas que estén tomando Ziagen experimentan reacción de hipersensitividad (HSR, siglas en inglés). Las personas que creen que estén experimentando hipersensitividad deben ser evaluadas por un doctor experimentado en VIH lo antes posible antes de parar de tomar Ziagen. Tenga mucho cuidado, especialmente durante los primeros dos meses de tratamiento. Los síntomas pueden empeorarse con cada dosis, pero lentamente. Si el tratamiento se detiene debido a esta seria reacción, nunca pueden tomar Ziagen, Epzicom o Trizivir nuevamente (llamado reto ) por su amenaza a la vida. (Esto no aplica a dosis olvidadas, cuando no existe HSR, pero monitoree sus síntomas si ha detenido la droga por al menos algunos días.) HSR usualmente ocurre dentro de dos semanas del comienzo de la terapia, pero puede tomar tanto como seis semanas en aparecer, se empeora progresivamente y se resuelve rápidamente (24-48 horas) luego de su descontinuación permanente. Los síntomas usualmente, pero no siempre, incluyen alguna combinación de fiebre espontánea, dolor muscular, náusea severo, vómitos o dolor abdominal, cansancio severo, síntomas respiratorios (tos, dificultad al respirar y dolor en la garganta) y posiblemente un leve sarpullido. Estos síntomas están listados en la tarjeta de advertencia. HSR puede confundirse con la influenza durante la temporada de esta enfermedad, pero recuerde que se empeora con cada dosis. Vea las sugerencias para Epzicom. Revise con su doctor si observa efectos secundarios luego de tomarse esta medicina no simple pare! No quieres quemar una droga para el VIH potente y tolerable. Los efectos secundarios más comunes incluyen náusea, vómitos, diarrea, fatiga, dolor de cabeza, fiebre, sarpullido, pérdida del apetito, y potencialmente altos niveles de azúcar y de triglicéridos (grasa en la sangre). Aunque raramente, su toxicidad es potencialmente fatal con muchas de los NRTIs: hígado agrandado y grasoso, y acidosis láctica. La acidosis láctica también se ha observado en los pacientes que están tomando NRTIs pero es más común y más severa en las mujeres, personas obesas y en las personas que han estado tomando NRTIs por un tiempo prolongado; y más común en personas con enfermedades del hígado, pero puede ocurrir en personas sin un historial de daños al hígado. Las personas con acidosis láctica pueden experimentar fatiga persistente, dolores abdominales o distensión, náusea/vómitos, dificultad al respirar o falta de aliento; hígado agrandado y grasoso. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Excesos de alcohol aumentan los niveles de abacavir y pueden aumentar sus efectos secundarios. Las personas con cirrosis moderada o severa deben usar abacavir con cuidado. SUGERENCIAS: Ziagen no está en la lista preferida de las guías de tratamiento del VIH en los Estados Unidos debido al riesgo de reacciones de hipersensitividad, aunque ha demostrado potencia. El fabricante recomienda que las personas con síntomas de enfermedad respiratoria aguda consideren hipersensitividad aun si otros diagnósticos como pneumonia, bronquitis o catarro sean posibles, pero esto es sin duda una sugerencia legal. Un análisis de 8,000 pacientes encontró riesgos reducidos de HSR en negros y en los hombres. Abacavir (ABC) generalmente se tolera bien con la excepción de personas genéticamente a riesgo de una reacción de hipersensitividad (HSR) caracterizada por varias combinaciones de fiebre, sarpullido, dolor en la garganta y síntomas gastrointestinales y pulmonares. ABC HSRs generalmente se intensifica sobre un periodo de varios días, así que es importante la educación cuidadosa y el acceso a consejos de expertos si se desarrollan síntomas particularmente durante las primeras ocho semanas de uso. El riesgo puede ser mayor en los blancos que en los Afro-Americanos, y puede predecirse parcialmente por la presencia del haplotipo HLA-B5701. La prueba prospectiva de HLA B5701 y evitar el uso de ABC si es positiva puede ser un método clínicamente útil para reducir (pero no eliminar) HSR. Además se están estudiando las pruebas de remiendo como una técnica para manejar aun más la sospecha de HSRs. Si se sospecha HSR, entonces ABC debe descontinuarse y no tomarse nuevamente. Frecuentemente yo prefiero mantener los componentes separados durante las primeras ocho semanas de tratamiento para poder responder individualmente a sospechas de toxicidad seria antes de simplificar los regimenes. Cuando se comienza al mismo tiempo que otros ARVs que puede causar sarpullido (por ejemplo, efavirenz); puede ser un reto manejarlo adecuadamente con otros síntomas. Yo añado frecuentemente ABC por ocho semanas en conjunto a un régimen existente cuando quiero alterar regimenes que no han fracasado para poder evaluar claramente si existen síntomas de HSR antes de hacer un cambio (como por ejemplo de Combivir o Truvada a Epzicom). El alcohol aumenta los niveles de ABC. ABC parece tener un mínimo efecto en la distribución de grasa y los niveles de lípidos. ABC también está disponible en varias fórmulas combinadas (Epzicom y Trizivir). Keith Henry, MD Esta droga es un ejemplo de una buena droga que siempre batallará por mudar su legada mala fama. Ziagen es un potente nucleócido con la desafortunada carga de una muy rara reacción de hipersensitividad (HSR). El temor de varios doctores y pacientes ha limitado su uso en muchas situaciones, aunque puede ser una gran opción. HSR solamente es problemática cuando la droga vuelve a comenzarse luego de detenerse. Al comenzar el uso de esta droga es crucial la buena comunicación con su proveedor de salud y mantener un monitoreo cercano. Si usted toma este medicamento y experimenta un sarpullido o síntomas parecidos al catarro, llame a su doctor inmediatamente (usted debe tener su número del celular o mensajero) si no, usted debe mantener el adjunto del paquete con usted para mostrárselo a un profesional médico que de otra manera no esté familiarizado con la droga. Ziagen puede ser una buena opción para usted, si está buscando una droga que tenga un perfil decente de efectos secundarios, pero recuerde la palabra clave es monitoreo. Muchas personas que conozco que toman esta droga han respondido bien. Cathy Olufs 22 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

23 INHIBIDORES DE NO-NUCLEÓCIDOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA CLASE: análogo no-nucleósido (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del no-nucleósido, NNRTI o nonnuke, siglas en inglés) DOSIS ESTÁNDAR: Dos tabletas de 200 mg o cuatro tabletas de 100 mg tres veces al día (cada ocho horas). Solo las tabletas de 100 mg se pueden disolver en líquido (pero evite jugo de toronja), no tiene restricciones alimenticias (se puede tomar con o sin comida). Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $ al mes para 200 mg CONTACTO DEL FABRICANTE: Pharmacia and Upjohn Company, a Pfizer company, 1 (212) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor de cabeza, náusea, vómitos, diarrea, fatiga, aumento en las enzimas del hígado, picor en la piel o sarpullido. Un efecto secundario serio en la clase NNRTI es sarpullido, que puede amenazar la vida. La mayoría del sarpullido ocurre dentro de las primeras 1-3 semanas luego de comenzar Rescriptor. Si experimenta ampollas, lesiones orales, conjuntivitis (irritación o hinchazón del ojo, que si no se trata puede resultar en la pérdida permanente de la visión), hinchazón, dolores musculares o de las coyunturas, fiebre o malaisa general (sensación de enfermedad general), pare de tomar Rescriptor y busque atención médica inmediatamente. La grasa del cuerpo puede acumularse o redistribuirse. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Usted no puede tomarse los siguientes medicamentos con Rescriptor: Versed (midazolam), Halcion (triazolam) y Xanax (alprazolam), pimozide (un medicamento psiquiátrico), derivados de ergot, usada para migrañas (Wigraine, Methergine, y Cafergot, en cualquier forma), o la hierba St. John s wort (hypericum perforatum). No use Zocor (simastatin) o Mevacor (lovastatin), agentes para reducir el colesterol (lípidos); sugerencias alternativas son Lipitor (atorvastatin), Lescol (fluvastatin), Crestor (rosuvastatin), y Pravachol (pravastatin). Las enzimas del hígado deben revisarse regularmente si usted está bajo estos medicamentos para el colesterol, ya que pueden aumentar el riesgo de toxicidad del hígado con Rescriptor. Ciertas drogas anfetaminas y antiarrítmicas no deben tomarse con Rescriptor, por lo tanto infórmele a su proveedor de salud si usted tiene un historial de problemas del corazón o alta presión. Tiene potencial de toxicidad cuando se toma con Biaxin (clarithromycin), dapsone, Mycobutin, Procardia or Adalat (nifedipine), Norvasc (amlodipine), Plendil (felodipine), Coumadin (warfarin), y quinidine. Tegretol (carbamazepine, un medicamento anti-ataques), phenobarbital, Dilantin (phenytoin), Mycobutin y rifampin (usado para tratar la tuberculosis) son drogas que reducen los niveles de Rescriptor. Rescriptor aumenta los niveles de Agenerase, Crixivan, Fortovase, Lexiva, Invirase, Kaletra, Norvir, Reyataz, Viracept, inmunosupresantes, pastillas anticonceptivas (ethinyl estradiol), y la metadona, se recomienda cautela si se usan en conjunto. Rescriptor aumentan los niveles de Cialis, Levitra, y Viagra; la dosis no debe exceder 10 mg cada 72 horas para Cialis, 2.5 mg cada 24 horas para Levitra, o 25 mg en un periodo de 48 horas para Viagra. Rescriptor no se recomienda con rifampin o rifabutin, usadas para la tuberculosis o infecciones MAC. Además, pueden ocurrir aumentos en los niveles de trazodone (Desyrel) con Rescriptor que pueden causar náusea, mareos, baja presión sanguínea o pérdida de conciencia. Se recomienda una dosis más baja de trazodone. Un aumento en los niveles de los medicamentos nasales inhalados que contienen fluticasone, un esteroide para el asma o alergias (encontrado en Advair, Flonase, Flovent) puede ocurrir con Resciptor y por lo tanto debe usarse con cautela. SUGERENCIAS: Investigaciones demuestran que dosis más pequeñas de Rescriptor aumentan los niveles en la sangre de algunos inhibidores de proteasa, haciéndolo único entre los NNRTIs. Los antiácidos (como Tagamet, Zantac, Prilosec y Tums) y la aclorhidria gástrica (bajo ácido estomacal) reduce la absorción de Rescriptor, tómesela una hora aparte de estas drogas y tomela con bebidas ácidas tales como jugo de naranja o de arádano. Delavirdine (DLV) se usa infrecuentemente debido a las dosis requeridas (dos píldoras, tres veces al día) y a la ausencia de estudios revisados que documenten su efectividad comparada a otros regimenes contemporáneos. Generalmente se usa principalmente como una droga nicho en regimenes de salvamento debido a interacciones más favorables con inhibidores de proteasa. Se tolera bien con sarpullido siendo el reto de reacción adversa más común. Yo personalmente he tenido una buena experiencia con DLV en regimenes de salvamento, pero el aumento en la disponibilidad de nuevas drogas activas hace probable que el uso de delavirdine esencialmente se detenga por completo. Keith Henry, MD Aun fabrican esto? Esta es una droga que se cayó del vagón hace mucho tiempo. De hecho, no estoy segura si alguna vez realmente estuvo en la carrera. Alta carga de píldoras, malos efectos secundarios y mínima eficiencia debo decir más? Cathy Olufs delavirdine (DLV) Rescriptor tpan.com Positively Aware en Español primavera

24 INHIBIDORES DE NO-NUCLEÓCIDOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA efavirenz Sustiva CLASE: análogo no-nucleósido (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del no-nucleósido, NNRTI, siglas en inglés) DOSIS ESTÁNDAR: Una tableta de 600 mg, una vez al día, usualmente antes de dormir; con el estómago vacío o con un pequeño bocadillo bajo en grasa. También disponible en cápsulas más pequeñas de 50 mg, 100 mg y 200 mg. La dosis puede ser dividida. Aprobado para niños de tres o más años de edad. Solución con sabor a fresa/menta disponible para niños bajo el programa de acceso expandido. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $ al mes CONTACTO DEL FABRICANTE: Bristol-Myers Squibb, www. sustiva.com, 1 (800) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Debido a que Sustiva penetra el cerebro tan efectivamente, casi el 50% de los pacientes experimentan algunos síntomas del sistema nervioso central (CNS, siglas en inglés) o síntomas psicóticos (mareos, dolor de cabeza, perdida de memoria, somnolencia o trance hipnótico, confusión, insomnia, alucinaciones, sueños vividos o pesadillas, depresión, euforia o manía, y agitación). Estos síntomas ocurren temprano y generalmente desaparecen dentro de dos a cuatro semanas. Si no puede dormir (que se desarrolla comúnmente luego de algún tiempo bajo Sustiva), pregunte sobre cambiar el horario de su dosis poco a poco hasta que la esté tomando durante el día. Algunas personas en recuperación de drogas experimentaran retornos. Otros efectos secundarios incluyen sarpullido, náusea, vómitos, diarrea, fiebre y aumento en las enzimas del hígado. Un efecto secundario serio en la clase NNRTI es sarpullido, que puede amenazar la vida (vea Viramune). El sarpullido es más común y más severo en los niños, tanto como la diarrea, fiebre y bajos niveles de neutrófilos. Puede aumentar los niveles de triglicéridos y el buen colesterol (HDL). Puede causar resultados positivos falsos en pruebas del uso de marijuana. Las mujeres no deben embarazarse o alimentar a los bebés con el pecho debido al riesgo de defectos de nacimiento. Pueden ocurrir aumentos en las enzimas de los pacientes con hepatitis B y/o C y debe monitorearse. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: No puede tomarse Versed, Halcion, o medicamentos de ergot (Wigraine, Methergine, y Cafergot), Sporonox, Vfend, o la hierba St. John s wort. No la use con Biaxin. Puede afectar la terapia con Coumadin. Puede ser necesario ajustar la dosis para las personas en metadona debido a los síntomas de retiro. Aumente la dosis de Kaletra a tres tabletas dos veces al día con comida (recomendado) cuando se use con Sustiva en personas que previamente tomaron drogas para el VIH, especialmente inhibidores de proteasa; y Kaletra no puede tomarse una vez al día con Sustiva. Monitoree las enzimas del hígado cuidadosamente si usa Sustiva y Norvir en conjunto debido al potencial de daños al hígado. Reyataz debe elevarse con Norvir (Reyataz 300 mg/ Norvir 100 mg), una vez al día, cuando se toma con Sustiva. Sustiva y Invirase no deben usarse en combinación. Con Lexiva de una vez al día, aumente con 300 mg de Norvir. Rifampin reduce las concentraciones de Sustiva, así que debe evitarse. Los niveles de rifabutin se reducen por Sustiva, así que la dosis diaria de rifabutin debe aumentarse por un 50%. Cuando se toma con anticonvulsantes (Dilantin, phenobarbital, o Tegretol), se deben monitorear periódicamente los niveles de estos en la sangre, o deben considerarse medicamentos alternativos anti-ataques. Sustiva puede reducir los niveles de las píldoras anticonceptivas (ethinyl estradiol), así que se recomienda una segunda barrera como método anticonceptivo. SUGERENCIAS: Tomar Sustiva al acostarse ayuda a reducir síntomas del CNS, pero se puede tomar al cualquier hora. Las personas han descrito experimentar sueños agradables o pesadillas dependiendo de su humor o los tipos de películas o programas de televisión que han visto antes de acostarse. Evite manejar u operar maquinaria pesada por algunas horas luego de tomarse la dosis. Las comidas altas en grasa, como también el alcohol, pueden aumentar la concentración de Sustiva y el riesgo de experimentar efectos secundarios. Algunas personas pueden manejar la Sustiva mejor cuando toman Atavan o Ambien para dormir durante las primeras semanas, pero los dos de estos lo puede dejar con hasta más sueño el próximo día. Algunas personas desarrollan soñolencia y aumento de energía luego de tomar Sustiva. Si esto ocurre, trate de tomársela cuando se levanta. Una predisposición genética a retardar la salida de Sustiva del cuerpo aumentando sus efectos secundarios fue observada con más frecuencia en afro-americanos que en blancos (20% vs. 3%). Efavirenz (EFV) ha emergido en ambos estudios y en la práctica clínica como el estándar dorado de la combinación de drogas con dos RTIs. Debido a su fácil administración (una vez al día), tolerabilidad general y potencia, el uso de EFV con AZT más 3TC evolucionó hasta ser la primera opción de combinación triple durante el EFV trabaja aun mejor cuando se parea con drogas mejor toleradas y con medias vidas similares, como tenofovir y FTC. El talón de Aquiles de EFV es el bajo límite de resistencia, que tal vez se magnifica cuando se usa con drogas con medias vidas más cortas (e.g., ZDV/3TC); y se disminuye cuando todas las tres drogas tienen una media vida similar (por ejemplo, tenofovir más FTC). EFV puede causar un sarpullido (usualmente manejable) y significantes efectos secundarios del sistema nervioso central. Está disponible en una fórmula combinada que permite un régimen de una píldora, una vez al día (Atripla), aunque mi propia práctica es generalmente el uso separado de componentes durante las primeras cuatro a ocho semanas hasta que se esté claro que todas las drogas en el régimen se toleren bien. Las interacciones de drogas son consideraciones importantes, incluyendo la frecuente reducción de los niveles de inhibidores de proteasa usados concurrentemente, aun al usarse ritonavir para elevar los niveles. Keith Henry, MD Esta es una de esas drogas de amor u odio. Sustiva compite bien con drogas de la clase de IPs. El problema es que no es una droga para todos. Es bien conocida por sus efectos secundarios en el sistema nervioso central que pueden variar en general desde ideas suicidas y depresión hasta fabulosos coloridos sueños sexuales sicodélicos. Yo estuve bajo Sustiva por dos años y nunca tuve ningún efecto secundario. De hecho, fue una poca decepción que no tuviera la parte de los sueños calientes. Esto demuestra, que todos somos individuales. No juzgue la droga por los comentarios negativos (o positivos) que escuche en sus grupos de apoyo. Déle una oportunidad justa. Cathy Olufs 24 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

25 INHIBIDORES DE NO-NUCLEÓCIDOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA CLASE: análogo no-nucleósido (también llamado inhibidor de la transcriptasa reversa del no-nucleósido, NNRTI, siglas en inglés) DOSIS ESTÁNDAR: Una tableta de 200 mg diaria por dos semanas, después una tableta de 200 mg, dos veces al día, frequentemente se receta como dos tabletas de 200 mg una vez al día, aunque esta dosis no esta aprovada por la FDA. No tiene restricciones alimenticias. Una fórmula líquida es disponible. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. Para los pacientes en diálisis, es necesaria una dosis adicional de 200 mg luego de cada tratamiento. AWP: $ al mes CONTACTO DEL FABRICANTE: Boehringer-Ingelheim, www. viramune.com, 1 (800) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los efectos secundarios más comunes incluyen dolor de cabeza, náusea, vómitos, fiebre, y sarpullido. Un efecto secundario serio en la clase NNRTI es sarpullido, que puede amenazar la vida. Si experimenta ampollas, lesiones orales, conjuntivitis (irritación o hinchazón de los ojos, que si no se trata puede resultar en la pérdida permanente de la visión), hinchazón, dolores musculares o de las coyunturas, fiebre o malaisa general (sensación de enfermedad general), pare de tomar Viramune y sus otras medicamentos de VIH y busque atención médica inmediatamente. No aumente la dosis si desarrolla sarpullido acompañado por cualquiera de las condiciones indicadas arriba. Se ha observado un aumento en los niveles de enzimas del hígado. Puede necesitar detener el uso de nevirapine hasta que las funciones del hígado retornen a su estado normal. Descontinúe permanentemente el uso de la misma si regresan las anomalías. Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de seria daños al hígado. Aunque raramente, han ocurrido reacciones de la piel severas y amenazantes a la vida y hepatotoxicidad (daños al hígado), incluyendo casos fatales de cada una. Las mujeres con cuentas de CD4 mayores de 250 células/ mm3, incluyendo las mujeres embarazadas, y hombres con más de 400 células T tienen un riesgo más alto de hepatotoxicidad seria, pero esto puede ocurrirle a cualquiera. El más alto periodo es dentro de las primeras 6 semanas de tratamiento, pero los pacientes deben monitorearse durante las primeras 18 semanas. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Debe tenerse cautela al usar los siguientes medicamentos y Viramune: Versed, Halcion, medicamentos ergot usados para migrañas (Wigraine, Methergine, y Cafergot), Codarone, lidocaine o disopyramide, carbamazepine (Tegretol), ethosuxomide, o clonazepam, bloqueadores de los canales de calcio: procardia, diltiazem, verapamil, inmunosupresantes, o el diluyente de sangre warfarin (Coumadin). La dosis de metadona quizás debe aumentarse debido a los síntomas de retiro. Viramune reduce los niveles de inhibidores de proteasa. Si se toman al mismo tiempo las dosis deben elevarse. Crixivan debe aumentarse a 1,000 mg cada ocho horas y Kaletra a cuatro cápsulas dos veces al día. Viramune interactúa con rifampin requiriendo un ajuste en la dosis, y se recomienda cautela con rifabutin. La efectividad de las píldoras anticonceptivas puede reducirse al tomar Viramune; las mujeres y sus parejas masculinas deben considerar el uso de una barreras como métodos anticonceptivos alternativos. Durante las primeras seis semanas de terapia, prednisone debe evitarse, puede causar aumentos en la severidad y en la incidencia de sarpullido. SUGERENCIAS: Notifíquele a su doctor de cualquier sarpullido aunque sea leve. El sarpullido puede evitarse usando un itinerario de aumento de dosis. Monitorice las pruebas de la función del hígado durante los primeros seis meses. El aumento en el periodo de riesgo de daños al hígado es principalmente durante las primeras 18 semanas de tomar Viramune. No ignore la piel y/o ojos amarillos, ya que pueden ser un síntoma de un efecto severo en el hígado. Viramune ha demostrado un efecto positivo en los niveles del colesterol y triglicéridos. Si en cualquier momento del tratamiento usted detiene a Virammune por 7 días, usted necesitará comenzar con la dosis más baja por dos semanas y luego aumentarla nuevamente a la dosis de dos veces al día. Viramune provisto en el parto ha demostrado efectividad en prevenir la transmisión del VIH de una madre a su recién nacido, pero hubo un incremento en resistencia contra la droga. Nevirapine (NVP) no es tan ampliamente usada como efavirenz debido a su dosis de dos veces al día, su perfil de efectos secundarios y la falta de datos de estudios contemporáneos comparándola en combinación con nuevos pilares de RTI (como tenofovir más FTC) a los regimenes estándar dorados. Datos de estudios tempranos y de su amplio uso internacional (frecuentemente como medicamento genérico) afirman su potencia y tolerabilidad razonable. Puede existir una predisposición genética a serias reacciones de hipersensitividad (posiblemente amenazantes a la vida) o hepatitis inmune, que si se determina en estudios futuros, puede traducirse en la identificación de poblaciones a bajo riesgo de reacciones serias. Las ventajas de NVP comparada con efavirenz incluyen un costo más bajo, seguridad demostrada durante el embarazo y menos efecto en los parámetros metabólicos/lípidos. Los datos apoyando las dosis de una vez al día no son convincentes y son necesarios los estudios usando la dosis de una vez al día en conjunto con el uso de drogas con medias vidas más largas (por ejemplo, Truvada) para evaluar el rol de NVP. Keith Henry, MD Sin los efectos secundarios del sistema nervioso central de la competidora droga NNRTI, Sustiva, Viramune fue y aun es una opción terrífica para las personas que quieren evitar tomar un IP. Viramune tiene la tendencia de causar un sarpullido durante su uso temprano, que mayormente puede tratarse con Benadryl. El mayor problema con Viramune es la potencial toxicidad del hígado. Las mujeres están a mayor riesgo de desarrollar toxicidad en el hígado. Además, debe observarse que las mujeres que han estado bajo la droga por algún tiempo y aquellas con cuentas de células T sobre 250, no necesitan detener el uso de esta droga, pero esto debe monitorearse cuidadosamente por su doctor. Se encontró que la sola dosis de Viramune fue muy efectiva en prevenir la transmisión de madre-a-bebé y se usa comúnmente para ese propósito en el mundo bajo desarrollo, pero las ramificaciones completas de la amplia resistencia a NNRTI entre mujeres en el mundo bajo desarrollo aun no se comprenden por completo. Por ahora, hasta que tengamos mejor acceso a otras terapias globalmente, los beneficios compensan por los riesgos. Cathy Olufs nevirapine Viramune tpan.com Positively Aware en Español primavera

26 NO-NUCLEÓCIDO ANÁLOGO EXPERIMENTAL etravirine o TMC-125 No se ha establecido LA FOTO NO ESTÁ DISPONIBLE DEBIDO A SU ESTATUS EXPERI- MENTAL CLASE: no-nucleócido análogo experimental (también llamado inhibidor no-nucleócido de transcriptasa reversa, NNRTI) DOSIS ESTÁNDAR: Dos tabletas de 100 mg dos veces al día usada en el Programa de Acceso Expandido (EAP, siglas en inglés); durante el desarrollo fue creada la reformulación más pequeña y biodisponible. CONTACTO DEL FABRICANTE: Tibotec, 1 (866) , www. tibotec.com INFOSIDA: 1 (800) HIV 0440 ( ), gov POTENCIALES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Diarrea observada en estudios en aproximadamente 28% de los pacientes. Otros efectos secundarios comunes fueron sarpullido y pirexia (aumento en la temperatura del cuerpo). POTENCIALES INTERACCIONES DE DROGAS: Norvir reduce los niveles de TMC-125 por un 75%. Aptivus reduce significantemente los niveles de TMC-125, y los niveles de Aptivus y Norvir se aumentan con TMC-125, por lo tanto no se recomiendan en conjunto. No existe interacción con Prezista (TMC-114), un inhibidor de proteasa, en estudios clínicos. Cuando TMC-125 se administró con Kaletra e Invirase, hubo una reducción en el componente lopinavir de Kaletra, pero la relevancia clínica no se conoce en este momento. No se encontró interacción con los supresores de ácido ranitidine (Zantac y otros) o Prilosec (omeprazole) cuando se administró con TMC-125. Tampoco hubo interacción con metadona y TMC-125. SUGERENCIAS: Disponible mediante acceso expandido (gratuita antes de la aprobación de la FDA para las personas con necesidad médica. Llame al , correo electrónico ( ) TMC125EAP@i3research.com, o visite www. tibotec-eap-usa.com. TMC-125 es una droga muy necesaria en la clase de no-nucleócidos. Los no-nucleócidos pueden desarrollar resistencia rápidamente, solo con una mutación del virus. La segunda generación (es nueva y mejorada pero aun está siendo probada) TMC-125 se desarrolló para tener una barrera genética más alta a la resistencia a drogas. Ha demostrado ser efectiva en personas en las cuales Sustiva o Viramune ha fracasado, aunque puede trabajar mejor en el fracaso de Sustiva (personas con la mutación K103N del VIH). Sustiva y Viramune se conocen por su potencia y tolerancia comparados a los inhibidores de proteasa, aunque tienen el potencial de tener efectos secundarios muy negativos. Además, recuerde que Sustiva no debe tomarse durante el embarazo y que Viramune puede causar daños al hígado o un sarpullido amenazante a la vida. TMC-125 es igualmente, generalmente tolerable, pero tiene la diarrea de los IPs experimentada por casi un tercio de las personas que han tomado TMC-125. En un estudio de Fase II se detuvo cuando TMC-125 no funcionó tan bien como los IPs en el grupo comparativo, pero sin embargo, un estudio similar encontró que tuvo resultados superiores a los IPs. TMC-125 demostró una reducción de 1.99 log en carga viral durante un estudio de monoterapia de 7-días con personas tomando medicamentos del VIH por primera vez, demostrando evidencia de una tremenda potencia. En un estudio de Fase IIb presentado en la reunión de la Sociedad del SIDA en el 2006, 199 individuos con resistencia documentada a NNRTI fueron seleccionados al azar para recibir TMC- 125 u otro tipo de régimen de drogas (un comparador). La reducción en carga viral en las personas recibiendo un régimen TMC-125 fue significantemente mayor a la del grupo comparador con terapia optimizada. Estos son resultados alentadores. Además, tiene eficacia en contra de la variedad del VIH-2, el tipo del virus que se encuentra más comúnmente en los países bajo desarrollo (no todas las drogas del VIH logran esto). Es importante recordar que según se completan los estudios clínicos, descubriremos más información sobre esta nueva droga. Tibotec también está desarrollando otro no-nucleócido, TMC-278, que parece tener ventajas farmacéuticas sobre 125, incluyendo mayor potencia y el potencial de dosis de una vez al día. Etravirine (TMC-125) es un NNRTI de segunda generación desarrollado para actividad en contra de las variedades del VIH resistentes a los NNRTIs (i.e., efavirenz y nevirapine) disponibles actualmente. Etravirine puede ser muy activo en pacientes ajenos a tratamiento sin subyacentes mutaciones resistentes a NNRTI, pero su nicho inicial será en pacientes con VIH resistente a NNRTI. Los resultados disponibles hasta ahora son bastante limitados en cuanto a eficacia cuando etravirine es substituido por un régimen fracasado basado en NNRTI, aunque los resultados preliminares han indicado eficacia razonable a corto tiempo en este escenario. Los resultados de un ensayo estilo TORO (etravirine más terapia optimizada a fondo versus terapia optimizada a fondo) no indicó diferencias significantes entre los dos brazos. Los efectos secundarios más comúnmente reportados han sido diarrea, náusea, sarpullido y efectos en el sistema nervioso central. Un programa de acceso expandido está disponible actualmente para etravirine. Keith Henry, MD Etravirine es un nuevo NNRTI que está supuesto a salir al mercado en el 2007 (asumiendo que todo salga bien con sus últimos estudios compulsorios, que pueden decir a un nivel justo de confidencia que funcionará bien). Etravirine compite directamente en contra de Sustiva y Viramune, y se dice que tiene actividad en contra de los tipos del virus resistentes a NNRTI. Los efectos secundarios más notables de esta droga fueron diarrea y dolor de cabeza. Al momento de escribir este repaso, etravirine está actualmente disponible mediante acceso expandido a personas que necesitan una nueva droga para crear un régimen viable. El fabricante de esta droga, la farmacéutica Tibotec, fue la primera compañía que colocó dos agentes experimentales en conjunto en un ensayo clínico (el IP actualmente aprobado llamado Prezista, i.e., TMC-114, y etravirine). Etravirine no ha demostrado tener el mismo perfil de efectos secundarios que sus competidores en esta clase, estas son las buenas noticias. Pero como con todas las drogas, a veces estas cosas se revelan más tarde. Nosotros solo tendremos que esperar y observar, pero por el momento, esta es una adición bienvenida a nuestro arsenal de medicamentos. Cathy Olufs 26 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

27 COMBINACIÓN DOBLE-CLASE DE DOSIS FIJA CLASE: Combinación doble-clase de dosis fija; régimen de una sola dosis nucleócidos análogos (también llamados inhibidores de nucleócidos de transcriptasa reversa, NRTI) y no nucleócidos análogos (también llamados inhibidores de no-nucleócidos de transcriptasa reversa, NNRTI) DOSIS ESTÁNDAR: Una tableta ([600 mg] Sustiva y Truvada [200 mg Emtriva, 300 mg Viread]), una vez al día; en ayuno o con un bocadillo liviano y bajo en grasa. Tómese una dosis perdida lo antes posible, pero no doble su próxima dosis. AWP: $1, / al mes CONTACTO DEL FABRICANTE: Bristol-Myers Squibb, 1 (800) y Gilead Sciences, 1 (800) GILEAD5 ( ) INFOSIDA: 1 (800) HIV 0440 ( ), gov POTENCIALES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Sarpullido. Revise a Sustiva, Emtriva, y Viread. La dosis no puede ajustarse para personas con problemas en los riñones. POTENCIALES INTERACCIONES DE DROGAS: Revise a Sustiva, Emtriva, y Viread. No tome Sustiva, Emtriva, o Viread mientras toma Atripla, ya que estos medicamentos se contienen en Atripla. SUGERENCIAS: Dónde comenzar a alagar a Atripla? La nueva droga para el VIH, aprobada durante el verano del 2006, es un tratamiento completo para el VIH no se necesitan otras píldoras. Y es solo una píldora, una vez al día. Es la primera tal droga para el VIH y tal vez todo el campo de la medicina. Un gran beneficio: la medicina reduce el número de co-pagos de los seguros médicos. Las medicinas en Atripla son muy tolerables, o no, dependiendo de las personas que la tomen. Se tolera bien en la mayoría de las personas. Atripla, sin embargo, no es para todos. La mayoría de las personas experimentadas en tratamiento del VIH no podrán usarla debido a su desarrollo de resistencia, cuando los medicamentos ya no trabajen en contra del virus. La resistencia a drogas ocurre más comúnmente cuando las personas no se toman sus medicamentos del VIH según son prescritos; pero también pueden estar infectadas con un virus resistente a drogas al que algunos de los medicamentos en Atripla no responderán. Debido a su dosis de una vez al día, es importante que no se pierdan dosis. Los componentes separados de Atripla tienen varias consideraciones: Sustiva no puede tomarse durante el embarazo, y el uso de Viread debe monitorearse en personas con problemas en los riñones. Con Atripla, la dosis de Viread no puede ajustarse. Atripla contiene en una sola píldora uno de los tratamientos iniciales para las infecciones del VIH preferidos por DHHS (efavirenz más tenofovir más emtricitabine), haciéndola el tratamiento más potente y conveniente disponible actualmente. La ventajas incluyen dosis de una vez al día, un buen perfil de seguridad, eficacia documentada, y la necesidad de un solo co-pago. Las desventajas de Atripla se relacionan principalmente a las drogas individuales, con la mayor preocupación siendo una baja barrera a resistencia. Aunque las medias-vidas de los componentes individuales son un mejor par que cuando efavirenz se usa con AZT más 3TC (las relativamente cortas medias-vidas de esas drogas dejan a efavirenz muy expuesta cuando la combinación se detiene toda a la vez), la resistencia a ambas efavirenz y 3TC aun puede desarrollarse al detener Atripla. Mi propia práctica es generalmente usar Truvada más Sustiva por separado durante varios meses para asegurar que todos los componentes se toleran antes de cambiar a la fórmula combinada y evitar tener que detener Atripla (y perder el resto de la prescripción) en caso de que ocurra un efecto secundario significante. Este régimen tiene dos drogas activas en contra de la hepatitis B para aquellos pacientes que están co-infectados. Keith Henry, MD Atripla es la tan esperada colaboración entre Gilead Sciences (los fabricantes de Truvada) y Bristol-Myers Squibb (Sustiva). Esta es la primera píldora combinada con dosis fija de dos compañías diferentes. Una vez regatearon por las pailas y pailas de papelería legal y trataron una variedad de fórmulas diferentes para obtener la potencia adecuada voilà! Tenemos la droga de una sola píldora, con dosis de una vez al día para el VIH. Fantásticas noticias para las personas que tienen menos co-pagos y más conveniencias. Las compañías fueron astutas sobre el precio y los cargos son iguales a los ingredientes, que debe ser lo correcto. La única desventaja de esta nueva píldora es Sustiva, que limita su uso a personas que puedan tolerarla y a mujeres que absolutamente no quedarán embarazadas pronto. Cathy Olufs efavirenz, emtricitabine, y tenofovir DF Atripla tpan.com Positively Aware en Español primavera

28 INHIBIDOR DE PROTEASA amprenavir Agenerase CLASE: Inhibidor de proteasa (IP) DOSIS ESTÁNDAR: 1,200 mg dos veces al día. Las cápsulas gelatinosas suaves de 150 mg se sacaron del mercado el año pasado debido a su nueva fórmula (Lexiva), pero la cápsula de 50 mg y líquido aun está disponible. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. Aprobado para niños de 4 años y mayores. Hay medicina en forma líquida con sabor a uva, chicle de mascar y menta. Si es posible los adultos deben evitar usar la medicina en forma líquida. Si es posible los adultos no deben usar líquido. AWP: $40.88 al mes para la botella de 8 oz (aproximadamente una dosis adulta de un día) CONTACTO DEL FABRICANTE: GlaxoSmithKline, com, 1 (888) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los más comunes incluyen náusea, vómitos, dolores abdominales, desórdenes del paladar (sabor), oral o perioral (alrededor de la boca) parestesia (sensación de hormigueo), parestia pariferal (sensación de hormigueo en las manos y en los pies), desórdenes del estado de ánimo, diarrea o excremento suelto, y sarpullido. El sarpullido ocurrió en casi 22% de las personas bajo Agenerase, pero no fueron comunes los sarpullidos severos. Para sarpullido leve o moderado, su doctor puede escoger continuar Agenerase, con seguimiento y monitoreo cuidadosos. Debido a que Agenerase tiene un componente sulfa, debe usarse con cuidado en pacientes alérgicos a las drogas sulfa. Los sarpullidos severo (vea Viramune) y problemas estomacales (pancreatitis vea NRTI) aunque raros, pueden ser peligrosos. Notifíquele a su doctor inmediatamente. Como se ha observado con todos los demás IPs, altos niveles de colesterol y triglicéridos, excepto con Reyataz sin elevar y estos niveles pueden estar asociados con las enfermedades del corazón. Otros posibles efectos secundarios incluyen lipodistrofia (cambios en la cantidad de grasa en el cuerpo, incluyendo el adelgazamiento de la cara, brazos y piernas, con o sin acumulación de grasa en el estómago, los senos y a veces la parte superior de la espalda), casos empeorados o nuevos casos de diabetes (vea a su doctor con prontitud) y aumento en sangramiento en las personas hemofílicas. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Vea Lexiva. No la use con Tambocor, Rythmol, Versed, Halcion, rifampin, derivados de ergot (como Cafergot, Wigraine y Methergine, D.H.E. 45), suplementos de ajo, o la hierba St. John s wort (hypericum perforatum). No use Zocor o Mevacor para el colesterol; se sugieren alternativas para bajar los lípidos como Lipitor, Lescol y Pravachol, pero se deben usar con precaución debido al potencial de toxicidad en el hígado. No tome extra vitamina E. Rescriptor y Viracept aumentan grandemente los niveles de Agenerase en la sangre (y usualmente incomodidad estomacal) y el doctor puede necesitar ajustar la dosis adecuadamente. Sustiva ha demostrado reducir los niveles de Agenerase significantemente a menos que se tome con Norvir. Otras drogas que pueden estar envueltas con interacciones con Agenerase incluyen drogas para su corazón (antiarrítmicos, anticoagulantes, medicamentos para la presión sanguínea, medicamentos para el colesterol), drogas para ataques, antibióticos y anti-hongos, sedativos, esteroides, inmunosupresantes, drogas para la acidez, contraceptivos orales, y antidepresivos. Si usted está tomando cualquiera de estas drogas, asegúrese de informárselo a su doctor y farmacéutico para que puedan monitorear su terapia o ajustar sus medicamentos. Los IP aumentan los niveles de Viagra, así que inicialmente la dosis de Viagra debe ser de 12.5 mg (1/4 de una tableta de 50 mg) y aumentarse según sea ncesario y pueda tolerarse. Se recomienda que las personas en IPs no excedan 25 mg de Viagra en un periodo de 48-horas debido al potencial de una reacción seria. Use Cialis a dosis reducidas de 10 mg cada 72 horas y Levitra a dosis reducidas de no más de 2.5 mg cada 72 horas, con aumento en el monitoreo de efectos secundarios. SUGERENCIAS: En camino a extinción debido a la nueva fórmula en el mercado, fos-amprenavir calcio (Lexiva). Si usted está bajo Agenerase, debe hablar con su doctor sobre cambiar a Lexiva. Si usted está tomando cápsulas, no se tome la vitamina E adicional; las cápsulas ya contienen vitamina E. Agenerase puede penetrar los nudos linfáticos donde el virus puede esconderse. Precaución en la etiqueta con la solución de Agenerase: no debe usarse por infantiles o niños menores de 4 años. No debe usarse por mujeres embarazadas, porque el alta cantidad do propylene glycol en esta formula puede hacerle daño al feto. El uso de amprenavir ha sido suplantado por fos-amprenavir con características farmacokinéticas superiores. La cápsula de 150 mg ya no está disponible. La solución oral contiene propylene glycol, que está contraindicada en pacientes con fracasos renales o hepáticos, niños jóvenes, mujeres embarazadas y pacientes tomando metronidazole o disulfiram. La solución oral y ritonavir no deben administrarse en conjunto. Numerosas interacciones difíciles de predecir con otros inhibidores de proteasa complican aun más el uso de amprenavir en pacientes con resistencia a múltiples drogas. Keith Henry, MD Vea el comentario de Lexiva. Cathy Olufs 28 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

29 INHIBIDOR DE PROTEASA CLASE: Inhibidor de proteasa (IP) DOSIS ESTÁNDAR: Dos cápsulas de 250 mg se tiene que tomar con dos 100 mg de Norvir, ambas dos veces al día. Tómela con comida. Si se le olvida tomar una dosis tómesela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $1, al mes para Aptivus solamente CONTACTO DEL FABRICANTE: Boehringer-Ingelheim, www. Aptivus.com, 1-(800) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: El mayor número relacionados al sistema gastrointestinal: diarrea leve, náusea, vómitos y fatiga. En ensayos clínicos los síntomas se han manejado comiendo un bocadillo con la droga. Otros efectos secundarios incluyen dolores de cabeza, boca seca, sarpullido y mareos. Reportes recientes de problemas en el hígado en personas que la están tomando y también tienen hepatitis. Asegúrese de saber su estatus de hepatitis si usted va a tomar o está tomando esta droga! Durante ensayos clínicos, ocurrió desangramiento en el cerebro en pacientes tomando Aptivus/Norvir que tenían condiciones médicas o estaban recibiendo medicamentos que podían aumentar este riesgo. Las personas con riesgo de desangramiento o trauma, cirugías u otras condiciones médicas, o que están recibiendo medicamentos conocidos de aumentar el riesgo de desangramiento como drogas anti-plaquetas o anticoagulantes deben observar cautela. Aptivus tiene un componente sulfa, así que debe usarse con cautela en pacientes con alergias a sulfa. Como se ha observado con todos los demás IPs, niveles elevados de colesterol y triglicéridos (grasas), excepto posiblemente Reyataz sin elevar, estos niveles pueden estar asociados con las enfermedades del corazón. Otros efectos secundarios posibles son lipodistrofia (cambios en la grasa en el cuerpo, incluyendo reducciones en la cara, brazos y piernas con o sin acumulación de grasa en el estómago, senos y a veces la parte superior de la espalda), casos empeorados o nuevos casos de diabetes (síntomas incluyen aumento en sed y hambre, deseos frecuentes de orinar, pérdida inexplicada de peso, fatiga y picor en la piel seca, vea a su doctor pronto) y aumento en sangramiento en las personas hemofílicas. Vea Norvir. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Aptivus/Norvir interactúa con muchas otras drogas, así que es importante informarle a su proveedor de salud sobre todos los medicamentos que esté tomando. Vea el adjunto del paquete para obtener la lista más completa. No la tome con Tambocor, Rythmol, Cordarone, quinidine, Versed, Halcion, Rifadin, Orap, derivados de ergot (tales como Wigraine y Cafergot), la hierba St. John s wort. No use Zocor o Mevacor; se sugieren alternativas como Lipitor, Lescol y Pravachol, pero se deben usar con precaución. Puede ocurrir un aumento en los niveles de los medicamentos que contienen fluticasone (Advair, Flonase, Flovent) y por lo tanto debe usarse con cautela. No debe administrarse con otros IPs debido a que reduce enormemente sus niveles en la sangre. Debido a la presencia de Norvir, no tome Aptivus con Zocor o Mevacor; alternativos son Lipitor (atorvastatin), Lescol, y Pravachol, pero se deben usar con precaución. Aumenta los los niveles de Cialis, Levitra, y Viagra; la dosis no debe exceder 10 mg cada 72 horas para Cialis, 2.5 mg cada 72 horas para Levitra, o 25 mg en un periodo de 48 horas para Viagra. Norvir puede necesitarse aumentar las dosis de metadona. Se recomienda una dosis más baja de Desyrel. Los medicamentos bloqueadores de canales de calcio como Norvasc, Procardia y otros deben monitorearse. Puede requerirse monitoreo al usar Coumadin o inmunosupresantes. Tegretol, Dilantin o phenobarbital pueden reducir Aptivus, así que deben usarse medicamentos alternativos y se recomienda monitorear los niveles de Aptivus. Debe ejercerse cautela al usar Sporanox o Diflucan. Rifabutin requiere una dosis reducida. Las cápsulas de Norvir y Aptivus contienen alcohol (pero no deben ser suficientes para causar un relapso), así que observe cautela con Antabuse o Flagyl. SUGERENCIAS: Tómela con comida para minimizar problemas del estomago. No lo tome al mismo tiempo que medicamentos anti-ácidos. Esta droga es más efectiva cuando se usa con T-20 (enfuvirtide, Fuzeon). Esta droga es solo para pacientes experimentados o aquellos con resistencia a los inhibidores de proteasa. Tipranavir se espera que sea menos efectiva para las personas con combinaciones de ciertas mutaciones relacionadas a la proteasa. Vea el adjunto del paquete o Aptivus.com para una lista de mutaciones. Aunque tipranavir debe tomarse con 200 mg de Norvir dos veces al día, realmente reduce los niveles de Norvir. Así que usted no observará muchos de los efectos secundarios gastrointestinales que quizás se esperaba. Las cápsulas deben refrigerarse antes de abrirse. Una vez se abre en envase, Aptivus puede almacenarse a temperaturas menores de 77 F y debe usarse dentro de 60 días. Revisado por Patrick G. Clay, Pharm.D. Tipranavir (TPV) es solo para el uso en pacientes con resistencia a drogas del VIH. No se recomienda para el uso en pacientes ingenuos a tratamiento. Los ensayos de resistencia documentaron la superioridad de regimenes basados en TPV comparados a regimenes optimizados usando otros inhibidores de proteasa elevados en pacientes con no más de dos mutaciones resistentes a IP en los codones 33, 82, 84, o 90. El beneficio se mejoró cuando Fuzeon se incluyó en pacientes ingenuos a la misma. No está claro cuan generalizable la data sería para un paciente con un mayor número de mutaciones relacionadas a los IPs. Hay una modesta interacción negativa con AZT y abacavir, riesgo de significantes daños al hígado, posible aumento en el riesgo de hemorragias intracraniales, posible sensitividad cruzada para personas alérgicas a sulfa, y un costo alto. La disponibilidad de darunavir y de TMC-125, MK-0518 y maraviroc seguramente contribuirána un interés mínimo en el uso de TPV. Keith Henry, MD Esta droga fue una opción bienvenida para personas en situaciones de salvamento cuando primero salió al mercado. Cualquiera que esté tomando esta droga debe monitorear regularmente su función del hígado. Un punto clave que recordar al considerar esta droga es asegurarse que su doctor le realice una prueba de resistencia a drogas antes de comenzar tratamiento. Aptivus trabaja mejor cuando existen otras drogas activas en el fondo. Otra advertencia de esta droga es que tiende a pelear con algunas otras drogas cuando se usan en conjunto, así que es crítico un repaso cuidadoso de las interacciones de drogas conocidas asociadas con Aptivus antes de comenzarla. Cathy Olufs tipranavir (TPV) Aptivus tpan.com Positively Aware en Español primavera

30 INHIBIDOR DE PROTEASA indinavir sulfate Crixivan CLASE: Inhibidor de proteasa (IP) DOSIS ESTÁNDAR: Casi nunca se usa sola (dos cápsulas de 400 mg cada 8 horas con el estómago vacío o con un bocadillo de baja grasa). Casi siempre se eleva con Norvir, cada una dos veces al día: 400 mg Crixivan mg Norvir, 800 mg mg o 800 mg mg (todas las dosis combinadas con comida, y con mucho agua para evitar las piedras y el aumento semejante al piedras en los riñones). Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. Hay cápsulas de 100 mg, 200 mg y 333 mg. AWP: $ al mes para 400 mg, 180 cápsulas CONTACTO DEL FABRICANTE: Merck & Co., com, 1 (800) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Posibles efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, fatiga o debilidad, malaisa (sensación de enfermedad general), náusea, diarrea, dolores abdominales, pérdida del apetito, ojos y piel amarillenta, cambios en el color de la piel, boca seca/dolor en la garganta, cambios en el sabor, dolor al orinar, indigestión, dolor en las coyunturas, alergias y toxicidad en el hígado. Picor en la piel seca, uñas que crecen dentro los pies y pérdida del cabello son únicos al Crixivan. Piedras en los riñones, que pueden llevar a problemas más serios también pueden ocurrir. Llame a su proveedor de salud inmediatamente si desarrolla dolor en el estómago o en la espalda o si tiene sangre en la orina. Un aumento en bilirrubina (una prueba de las funciones del hígado) ha sido reportado, pero no está asociado con problemas del hígado. Como se ha observado con todos los demás IPs, niveles elevados de colesterol y triglicéridos (grasas), excepto posiblemente Reyataz no elevado con ritonavir, que quizás puedan ser asociados con las enfermedades del corazón. Otros efectos secundarios posibles son lipodistrofia (cambios en la grasa en el cuerpo, incluyendo reducciones en la cara, brazos y piernas con o sin acumulación de grasa en el estómago, senos y a veces la parte superior de la espalda), casos empeorados o nuevos casos de diabetes (vea a su doctor pronto) y aumento en sangramiento en las personas hemofílicas. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: No la tome con Tambocor, Rythmol, Cordarone, Versed, Halcion, Rifadin, Orap (una droga psiquiátrica), derivados de ergot (tales como Wigraine y Cafergot, en cualquier forma), suplementos de ajo, o la hierba St. John s wort (hypericum perforatum). No use Zocor o Mevacor; se sugieren alternativas para bajar los lípidos como Lipitor, Lescol y Pravachol, pero se deben usar con precaución debido al potencial de toxicidad en el hígado. No se recomienda en combinación con Reyataz. Reduzca Crixivan a 600 mg cada ocho horas cuando la tome con Rescriptor, Sporanox (itraconazole, 200 mg dos veces al día) o Nizoral (ketoconazole, 200 mg una vez al día). La dosis de rifabutin (Mycobutin) debe reducirse por un 50% y aumentarse la dosis de Crixivan a 1,000 mg cada ocho horas cuando se tomen en combinación. Aumenta los los niveles de Cialis, Levitra, y Viagra; la dosis no debe exceder 10 mg cada 72 horas para Cialis, 2.5 mg cada 72 horas para Levitra, o 25 mg en un periodo de 48 horas para Viagra. La efectividad de las píldoras anticonceptivas puede reducirse al tomar Crixivan; considere el uso de métodos anticonceptivos alternativos o adicionales. Norvir puede reducir los niveles de metadona, pero raramente ocurre reincidencia y las dosis de metadona pueden aumentarse. Pueden ocurrir aumentos en los niveles de Desyrel; se recomienda una dosis más baja de Desyrel. Los bloqueadores de canales de calcio (como Norvasc, Procardia y otros) deben monitorearse por sus efectos secundarios ya que Crixivan puede aumentar los niveles de estos medicamentos. Puede requerirse monitoreo adicional al combinar drogas como warfarin (un diluyente de sangre), o inmunosupresantes. Los medicamentos usados para ataques como Tegretol (carbamazepine), Dilantin (phenytoin), o phenobarbital pueden reducir a Crixivan, así que deben usarse medicamentos alternativos para evitar estos. Puede ocurrir un aumento en los niveles de los medicamentos nasales inhalados que contienen fluticasone, un esteroide para el asma o alergias (encontrado en Advair, Flonase, Flovent) puede ocurrir y por lo tanto debe usarse con cautela. SUGERENCIAS: Se recomienda que usted tome al menos 48 oz (que son seis vasos de 8 onzas) de líquidos diariamente, preferiblemente agua y líquidos claros ( la soda no cuenta!) para reducir la probabilidad de piedras en los riñones. No olvide tomar más agua durante el verano o cuando sude en exceso. Altas cantidades de café o alcohol pueden aumentar el riesgo de piedras debido a la deshidratación. Las piedras pueden continuar luego de detener a Crixivan. El jugo de toronja reduce los niveles de Crixivan en la sangre. Debe mantenerse en su envase original en un lugar seco. Indinavir (IDV) tiene una alta barrera a resistencia, pero se usa muy poco debido la disponibilidad de inhibidores de proteasa más simples y mejor tolerados que han sido estudiados en regimenes contemporáneos, mientas que se ha generado poca información nueva sobre el uso de indinavir. Las dosis se mejoran aumentándose con ritonavir para poder tomarse dos veces al día con comida, pero problemas con piedras renales, síntomas estomacales, hiperbilirubinemia, y problemas metabólicos disminuyen el entusiasmo de su uso. Keith Henry, MD Actualmente, se usa primordialmente en situaciones donde ya no existen otras opciones. Crixivan definitivamente ha visto el final de su apogeo aquí. Debido a su difícil itinerario de dosis (que se mejoró con elevaciones usando Norvir, pero aun no la ha sacado de su bajo uso), sus complicados efectos secundarios (piedras en los riñones y resistencia a insulina entre otros), y la necesidad de tomar tremendas cantidades de agua, realmente no es un problema que discutir. Existen tantas otras opciones disponibles para las personas que realmente debiera usarse como último recurso. Es extraño, pero en mis viajes casi existe este mito urbano de que existen personas que han estado bajo esta droga desde mediados de los 90s y su doctor nunca las han cambiado debido a que aun son indetectables. No sé cuan cierto sea esto, pero necesitamos sacar a estos doctores de la oscuridad...por favor. Cathy Olufs 30 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

31 INHIBIDOR DE PROTEASA CLASE: Inhibidor de proteasa (IP) DOSIS ESTÁNDAR: Dos tabletas de 500 mg con 100 mg de Norvir dos veces al día (cada doce horas), con comida o entre dos horas después de una comida. No se puede tomar sin Norvir. También hay disponible cápsulas de 200 mg. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $ al mes para 500 mg y $ al mes para 200 mg CONTACTO DEL FABRICANTE: Roche Pharmaceuticals, www. rocheusa.com, 1 (800) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los más comunes son estomacales: diarrea, incomodidad abdominal y náusea. Se ven con todos los otros IPs niveles elevados de colesterol y triglicéridos (grasas), excepto posiblemente Reyataz no elevado con ritonavir, que quizás puedan ser asociados con las enfermedades del corazón. Pero es importante recordar que el riesgo de condiciones del corazón se determine por muchos otros factores como el historial familiar, fumar, alta presión sanguínea, diabetes, obesidad, etc. La terapia del VIH no debe retrasarse debido a este riesgo. Otros efectos secundarios posibles son lipodistrofia (cambios en la grasa en el cuerpo, incluyendo reducciones en la cara, brazos y piernas con o sin acumulación de grasa en el estómago, senos y a veces la parte superior de la espalda), casos empeorados o nuevos casos de diabetes (vea a su doctor pronto) y aumento en sangramiento en las personas hemofílicas. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: No la tome con Tambocor, Rythmol, Cordarone, Versed, Halcion, rifampin, Orap, quinidine, derivados de ergot (tales como Wigraine y Cafergot), suplementos de ajo y la hierba St. John s wort (hypericum perforatum). No use Zocor (simastatin) o Mevacor (lovastatin); se sugieren alternativas para bajar los lípidos como Lipitor, Lescol y Pravachol, pero se deben usar con precaución debido al potencial de toxicidad en el hígado. Viramune, Sustiva y Mycobutin (rifabutin) reducen los niveles de Invirase. Invirase puede elevar niveles de dapsone. Anti-hongo Nizoral (ketoconazole) o Sporonox (itraconazole), usada para el tratamiento de candidiasis, aumenta los niveles de Invirase en el cuerpo. No la tome con pastillas anticonceptivas; Invirase reduce el nivel de ethinyl estradiol por un 40%. Su doctor/a puede necesitar ajustar las dosis. Rescriptor, Crixivan, Norvir, Viracept y Kaletra todas aumentan significantemente las concentraciones de Invirase. No cambia la dosis cuando se toma con Kaletra. Los inhibidores de proteasa aumentan los niveles de Viagra, en la sangre, así que inicialmente la dosis de Viagra debe comenzarse con 12.5 mg (1/4 de una tableta de 50 mg) y aumentarse según sea necesario y pueda tolerarse. Se recomienda que las personas no excedan 25 mg de Viagra en un periodo de 48 horas debido a una potencial reacción seria. Use Cialis a dosis reducidas de 10 mg cada 72 horas y Levitra a dosis reducidas de no más de 2.5 mg cada 72 horas, con aumento en el monitoreo de efectos secundarios. Los medicamentos usados para ataques como Tegretol (carbamazepine), Dilantin (phenytoin) o phenobarbital pueden reducir los niveles de Invirase y deben usarse medicamentos alternativos para estos. Los medicamentos para la presión sanguínea llamados bloqueadores de canales de calcio como Norvasc, Procardia y otros deben monitorearse por sus efectos secundarios ya que Invirase puede aumentar los niveles de estos medicamentos para la presión sanguínea. Invirase puede reducir los niveles de metadona, pero raramente ocurre reincidencia y las dosis de metadona pueden aumentarse. Además pueden ocurrir aumentos en los niveles de trazodone (Desyrel) con Invirase que pueden causar náusea, mareos, baja presión sanguínea o pérdida del conocimiento. Se recomienda una dosis más baja de trazodone. Puede ocurrir un aumento en los niveles de los medicamentos nasales inhalados que contienen fluticasone, un esteroide para el asma o alergias (encontrado en Advair, Flonase, Flovent) puede ocurrir y por lo tanto debe usarse con cautela. SUGERENCIAS: Debido a la discontinuación de Fortovase en 2006, Invirase es la única fórmula de saquinavir disponible. Cambiando a su fórmula original Invirase, se parea miligramo por miligramo. Por ejemplo, cinco 200 mg de Fortovase (1,000 mg) equivalen a dos 500 mg de Invirase (1,000 mg). Invirase, el primer inhibidor de proteasa VIH en el mercado, se hizo popular sobre los últimos dos años, debido a resultados de estudios que indican una fuerte efectividad con menos efectos secundarios al tomarse con una mini-dosis de Norvir, cuando se compara con Fortovase/Norvir. Tiene la considerable ventaja de menos diarrea, vómitos y distensión abdominal comparada con Fortovase con Norvir. Invirase/Norvir ha demostrado seguridad, pero la eficacia de acuerdo a la Guía de Tratamiento para el VIH de los Estados Unidos es inferior a Kaletra en pacientes nuevos al tratamiento del VIH. Debe tomarse con comida. Saquinavir (SQV) está actualmente formulada para usarse solamente elevada con ritonavir. La evolución de su fórmula, seguida por un camino torcido y buena data apoyando su eficacia contra los regimenes estándar de oro, generalmente aun falta. Muchos especialistas del VIH (incluyéndome a mi) han usado saquinavir elevada durante años con éxito razonable, pero encontraron poco para recomendarla sobre otros regimenes de IPs con mejor data apoyando la eficacia y seguridad en poblaciones ingenuas y experimentadas en tratamiento. Se ha usado como segundo IP en regimenes elevados de IPs dobles, pero la disponibilidad de darunavir y otros nuevos agentes activos en contra del virus resistente a drogas, está destinada a disminuir aun más el interés en el uso de saquinavir en la ausencia de nueva data de estudios usando la misma. Keith Henry, MD Otro de nuestros IP más viejos que ha visto días mejores, saquinavir ha pasado por varios cambios de vestuario desde que primero apareció en la forma de Invirase a mediados de los 90s y luego como Fortovase (que de hecho se ha descontinuado). Invirase aun es útil como opción de salvamento, pero no se usa más que para eso. Aun dentro de sus varias interacciones, no tuvo mejorías substanciales más allá de su data de eficacia original (que fue decente, pero no suficiente para mantenerla en la lista de preferencia). Nuevamente, existen muchas otras opciones actualmente, así que es mejor salvarla para cuando en realidad se necesite. Cathy Olufs saquinavir (SQV) Invirase tpan.com Positively Aware en Español primavera

32 INHIBIDOR DE PROTEASA lopinavir/ritonavir Kaletra CLASE: Inhibidor de proteasa (IP) DOSIS ESTÁNDAR: Dos tabletas de 200/50 mg dos veces al día, o cuatro tabletas de 200/50 mg una vez al día en pacientes ajenos a tratamiento (una vez al día no se puede tomar con Sustiva o Viramune). Tres tabletas dos veces al día se puede tomar por personas experimentado en tratamiento o los que tambien toman Sustiva o Viramune. Las cápsulas de gelatina suave (cada mg de lopinavir y 33.3 mg de ritonavir) se retiraron en Tómese con o sin comida, preferiblemente con comida para disminuir los efectos secundarios. También hay fórmula líquida. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $ al mes CONTACTO DEL FABRICANTE: Abbott Laboratories, 1 (800) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: El efecto secundario más comun es diarrea. Sarpullido, náusea, vómitos, dolor de estómago, dolor de cabeza, debilidad muscular y aumento en el colesterol y los triglicéridos y AST/ALT (pruebas de la función del hígado, indicador de daños en hígado, podrá ser más común in personas con hepatitis B o C). Como se ha observado con todos los demás IPs, niveles elevados de colesterol y triglicéridos (grasas), excepto posiblemente Reyataz sin elevar, estos niveles pueden estar asociados con las enfermedades del corazón. Otros efectos secundarios posibles son lipodistrofia (cambios en la grasa en el cuerpo, incluyendo reducciones en la cara, brazos y piernas con o sin acumulación de grasa en el estómago, senos y a veces la parte superior de la espalda), casos empeorados o nuevos casos de diabetes (síntomas incluyen aumento en sed y hambre, deseos frecuentes de orinar, pérdida inexplicada de peso, fatiga y picor en la piel seca, vea a su doctor pronto) y aumento en sangramiento en las personas hemofílicas. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Kaletra interactúa con muchas otras drogas, así que es importante informarle a su proveedor de salud sobre todos los medicamentos que esté tomando. Vea el adjunto del paquete para obtener la lista más completa. Vea Norvir. No la tome con Tambocor, Rythmol, Cordarone, quinidine, Versed, Halcion, Uroxatral, rifampin, Orap, Vfend, derivados de ergot (como Cafergot, Wigraine y Methergine, D.H.E. 45), o la hierba St. John s wort. No la use con Zocor o Mevacor; alternativas son Lipitor, Lescol y Pravachol, pero se deben usar con precaución. Puede ocurrir un aumento en los niveles de los medicamentos que contienen fluticasone (encontrado en Advair, Flonase, Flovent) y por lo tanto debe usarse con cautela. La solución oral contiene alcohol, así que no la use con Antabuse o Flagyl. Evite algunos bloqueadores de canales de calcio. La dosis de metadona puede necesitar aumentarse. Se recomienda que se aumente la dosis a 4 cápsulas dos veces al día con comida cuando se toma con Sustiva. No se recomienda tomar con Lexiva. Kaletra puede reducir los niveles de Retrovir y Ziagen. Videx debe tomarse una hora o dos después de Kaletra, porque Kaletra se debe tomar con comida. La dosis de Mycobutin debe reducirse a 150 mg un día si y otro no (o 150 mg tres veces en semana) cuando se use con Kaletra. Phenobarbital, phenytoin (Dilantin y otros) o carbamazepine (Tegretol y otros) pueden reducir los niveles de Kaletra en la sangre. Reduce la efectividad de las pastillas anticonceptivas. Los niveles de Mepron pueden reducirse. Evite dosis de Sporanox mayores de 200 mg al día. Las personas con problemas en los riñones pueden necesitar dosis más bajas de Biaxin con Kaletra. Las medicinas para transplantes requieren monitoreo cercano. Kaletra puede alterar los niveles de Coumadin. Los esteroides, especialmente Decadron, pueden reducir los niveles de Kaletra. Aumenta los los niveles de Cialis, Levitra, y Viagra; la dosis no debe exceder 10 mg cada 72 horas para Cialis, 2.5 mg cada 72 horas para Levitra, o 25 mg en un periodo de 48 horas para Viagra. SUGERENCIAS: Kaletra dos veces al día fue el primer inhibidor de proteasa recomendado como droga preferida por la Guía de Tratamiento para el VIH de los Estados Unidos para terapia por primera vez. La nueva formúla de tableta tiene el mismo dosis pero menos píldoras y menos efectos secundarios. Las tabletas no requiere refrigeración y tiene menos restricciones alimenticias. Tres cápsulas son equivalentes a dos tabletas, excepto para las personas que también estén tomando Sustiva o Viramune (vea arriba). Grandiosos resultados en carga viral hasta 7 años en personas en su primer régimen de VIH. Además se han observado buenos resultados en adultos altamente experimentados en tratamiento, al compararse con Reyataz, aun en aquellos con resistencia a inhibidores de proteasa. Use Kaletra con cautela en personas con leve a moderado impedimento del hígado. El sabor puede ser desagradable debido a Norvir. Cuatro tabletas una vez al día puede aumentar los efectos secundarios. La solución (40% alcohol con sabor a menta) debe almacenarse en el refrigerador, pero se mantiene estable hasta 60 días a temperatura ambiental (77 F ). Evite el calor extremo y luz brillante. Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) se mantiene como opción de IP debido a su potencia, con una alta barrera a resistencia, durabilidad, tolerabilidad justa (generalmente mejor con las nuevas fórmulas), sin necesidad de refrigeración (como otros IPs elevados), dosis flexibles (una o dos veces al día para pacientes ingenuos a tratamiento) y costo (Abbott puede reunir sus dos IPs versus cobrar demás por ritonavir para su uso como una droga elevadora de IPs hecha por la competencia). Las Guías de ART de DHHS, 2006 lista actualmente a tres regimenes elevados de IPs (lopinavir, atazanavir, o fos-amprenavir) como drogas de primer grado recomendadas para comenzar tratamiento. Problemas con Kaletra incluyen considerable toxicidad gastrointestinal (un pequeño subconjunto de pacientes parece ser incapaz de tolerar a ritonavir), elevaciones en los lípidos, problemas de distribución de grasa y problemas de un aumento en el riesgo de arterosclerosis. Mi propia práctica frecuentemente es usar un régimen basado en Kaletra inicialmente hasta suprimir la carga viral (yo coloco un alto valor en evitar la resistencia temprana y los pacientes no pueden evitar tomar ritonavir con lopinavir) y luego individualizar a un régimen de mantenimiento más simple, evitando los problemas del uso de Kaletra a largo plazo. Keith Henry, MD Aun se considera la Arma Grande en su clase, Kaletra ha hecho nombre por si misma como un IP con uno de los perfiles de resistencia más perdonantes, y la habilidad de trabajar fuerte y largo. A pesar de su nuevo vestuario y su gran reputación en controlar la replicación viral en la mayoría de las personas, aun carga muchos de los mismos efectos secundarios GI (gastrointestinales) que tenía y no ha demostrado reales mejorías en triglicéridos. Cathy Olufs 32 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

33 INHIBIDOR DE PROTEASA CLASE: Inhibidor de proteasa (IP) DOSIS ESTÁNDAR: Una vez al día: dos tabletas de 700 mg con dos 100 mg de Norvir. Dos veces al día: dos tabletas de 700 mg (sin Norvir) o una tableta de 700 mg con 100 mg Norvir. Los pacientes experimentados en tratamiento deben usar Lexiva dos veces al día con Norvir. No tiene restricciones alimenticias (puede tomarse con o sin comida) con cualquiera de las dosis. Si se le olvida tomar una dosis tómesela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $ al mes CONTACTO DEL FABRICANTE: GlaxoSmithKline, com, 1 (888) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los efectos secundarios más comunes incluyen: náusea, sarpullido, diarrea, dolor de cabeza, vómitos, fatiga, desórdenes del humor, dolores abdominales, y adormecimiento de la boca. El sarpullido ocurrió en casi 19% de los pacientes, pero severos no fueron comunes. Si usted experimenta un sarpullido, notifíqueselo a su doctor. Para sarpullidos leves o moderados, su doctor puede decidir continuar el uso de Lexiva, con seguimiento y monitoreo cercano. Debido a que Lexiva tiene un componente sulfa, debe usarse con cuidado en pacientes con alergias a las drogas sulfa. Efectos secundarios y anomalías de laboratorio fueron similares cuando Lexiva se tomó una o dos veces al día, con o sin Norvir. Como se ha observado con todos los demás IPs, niveles elevados de colesterol y triglicéridos (grasas), excepto Reyataz sin elevar y este aumento en niveles puede estar asociado a enfermedades del corazón. Otros posibles efectos secundarios incluyen lipodistrofia (cambios en la grasa del cuerpo, incluyendo adelgazamiento en la cara, brazos y piernas, con o sin acumulación de grasa en el estómago, senos y algunas veces la parte de arriba de la espalda), empeoramiento o nuevos casos de diabetes (vea a su doctor pronto) y aumento en sangramiento en los hemofílicos. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: No se recomienda tomarse con Kaletra. Cuando se tome con Sustiva, eleve la dosis de una vez al día de Lexiva con 300 mg de Norvir. Existe insuficiente data sobre la combinación de Lexiva, Kaletra y Sustiva considere usar el Monitoreo Terapéutico de las Drogas (TDM, siglas en inglés). No la tome con Tambocor (flecainide), Rythmol (propafenone), Cordarone, quinidine, Orap, Rescriptor, Versed, Halcion, rifampin, derivados de ergot (como Cafergot, Wigraine y Methergine, D.H.E. 45), y el suplemento herbal St. John s wort (hypericum perforatum). No la use con Zocor (simvastatin) o Mevacor (lovastatin); alternativas que reducen los lípidos incluyen a Lipitor (atorvastatin), Lescol, y Pravachol (pravastatin), pero deben usarse con cuidado debido al potencial de toxicidad en el hígado. Evite ciertos de los bloqueadores de canales de calcio dihydropuridine. Aumenta los los niveles de Cialis, Levitra, y Viagra; la dosis no debe exceder 10 mg cada 72 horas para Cialis, 2.5 mg cada 72 horas para Levitra, o 25 mg en un periodo de 48 horas para Viagra. SUGERENCIAS: Lexiva/ritonavir dos veces al día es actualmente uno de los tres inhibidores de proteasa recomendados como droga preferida por la Guía de Tratamiento para el VIH de los Estados Unidos para pacientes ingenuos a tratamiento. Estudios han demostrado que los pacientes experimentados en inhibidores de proteasa deben tomar Lexiva 700 mg con Norvir 100 mg, ambas dos veces al día. La dosis de una vez al día no se recomienda para pacientes experimentados en tratamiento para los cuales la terapia de IP ha fracasado previamente. Es importante tomar Lexiva exactamente como su doctor le instruye, y no cambiar la dosis sin discutirlo con su doctor. La FDA indica que el estudio comparando Lexiva/Norvir contra Kaletra en pacientes experimentados con inhibidores de proteasa no fue lo suficientemente grande para demostrar que la combinación fue clínicamente equivalente a Kaletra. Lexiva es una fórmula pro-droga de Agenerase. Esto significa que cuando usted se toma esta píldora, su cuerpo la convierte en Agenerase. 700 mg de Lexiva es más o menos equivalente a casi 600 mg de Agenerase. Esta nueva fórmula es un avance debido a que ayuda a hacer las píldoras más pequeñas y fáciles de tragar. La nueva fórmula también permite que la droga se tome en un número menor de píldoras al día (4 al día). Fos-amprenavir (fapv) es una fórmula mejorada de amprenavir con mejores características farmacokinéticas. Los resultados recientes del estudio KLEAN reportaron eficacia antiviral comparable con Kaletra en pacientes ingenuos a tratamiento luego de 48 semanas de tratamiento. Ese estudio ha resultado en que Lexiva elevada con ritonavir se añadiera a los niveles de IPs de primera línea recomendados en la Las Guías de ART de DHHS, Las ventajas de Lexiva elevada incluyen potencia, una alta barrera a resistencia, dosis flexibles (una o dos veces al día en pacientes ingenuos a tratamiento), ninguna interacción con comida, y ningún efecto en los niveles del plasma de agentes para reducir la acidez. Problemas significantes asociados a Lexiva incluyen una alta proporción inicial de sarpullido relativo a otros IPs, el costo cuando se usa con ritonavir, e interacciones impredecibles, pero generalmente negativas con otros IPs, tales que no se recomienda el uso de Lexiva en regimenes de IPs dobles elevados con ritonavir en la ausencia del monitoreo terapéutico de las drogas. Generalmente falta data a largo plazo en cuanto a reacciones adversas, riesgos cardiovasculares y opciones de secuencia debido a la relativa experiencia a corto plazo con los IPs elevados con ritonavir. Usualmente yo no recomiendo el uso de Lexiva sin elevar como tratamiento inicial. Keith Henry, MD Esta es otra de esas drogas que puede ser una gran opción, pero por alguna razón no se usa tanto como se pudiera. Lexiva es una nueva fórmula de un IP viejo, llamado Agenerase. Esta versión nueva permite una mejor absorción y por lo tanto menos píldoras al día. Puede proveerse con o sin una dosis elevadora de Norvir, y puede tomarse una o dos veces al día (pero el fondo es que si usted tiene experiencia previa con IPs, necesita tomarse la dosis elevada dos veces al día). Su efecto secundario principal es diarrea, pero en muchas ocasiones esta puede resolverse sola. Lo desafortunado sobre Lexiva es que se puede desarrollar resistencia rápidamente, lo que puede crear alguna resistencia cruzada a otros IPs. Puede usarse como parte de un régimen de salvamento, pero puede tener algunas interacciones difíciles con otros IPs. Yo la he tomado y no tenia ningunos problemas para reportar. Tiene efectos secundarios muy leves en cuanto a IPs. Cathy Olufs fos-amprenavir calcium Lexiva tpan.com Positively Aware en Español primavera

34 INHIBIDOR DE PROTEASA ritonavir Norvir CLASE: Inhibidor de proteasa (IP) DOSIS ESTÁNDAR: Casi nunca se usa en su dosis aprobada (dosis escalonada, entonces seis cápsulas gelatinosas de 100 mg dos veces al día, preferiblemente con alimentos para evitar efectos secundarios es importante la dosis escalonada). Norvir se usa principalmente como un elevador de los otros IPs, en dosis reducidas de 100 a 400 mg, una o dos veces al día. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. Aprobado para niños de un mes y mayores. Hay en forma líquida pero el sabor es increíblemente horrible. AWP: $ al mes para 30 cápsulas CONTACTO DEL FABRICANTE: Abbott Laboratories, www. norvir.com, 1 (800) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los efectos secundarios más comunes incluyen: debilitamiento, dolor de estómago, malestar estomacal (náusea, diarrea y vómitos, picazón/adormecimiento alrededor de la boca, manos o pies, pérdida del apetito, cambio en el paladar (sabor), dolor de cabeza, mareos, pancreatitis e intolerancia del alcohol. Estos efectos secundarios se han observado menos cuando se usa en dosis más bajas para aumentos. Otros posibles efectos secundarios son problemas en el hígado, como aumentos las enzimas del hígado (AST, ALT y GGT), hepatitis, o ictericia (piel amarillenta) y en la enzima muscular (CPK) y el ácido úrico. Las personas con hepatitis B o C pueden tener un aumento en riesgo. Como se ha observado con todos los demás IPs, niveles elevados de colesterol y triglicéridos, excepto posiblemente Reyataz sin elevar, que quizás puedan ser asociados con las enfermedades del corazón. Otros efectos secundarios posibles son lipodistrofia (cambios en la grasa en el cuerpo, incluyendo reducciones en la cara, brazos y piernas con o sin acumulación de grasa en el estómago, senos y a veces la parte superior de la espalda), casos empeorados o nuevos casos de diabetes (vea a su doctor pronto) y aumento en sangramiento en las personas hemofílicas. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Ritonavir interactúa con muchas otras drogas. Vea el adjunto en el paquete para la lista más completa. No la tome con Tambocor, Rythmol, Cordarone, Versed, Halcion, rifampin, derivados de ergot (como Cafergot, Wigraine y Methergine, D.H.E. 45), Antabuse o Flagyl, suplementos de ajo, o la hierba St. John s wort. No la use con Zocor o Mevacor; alternativas son Lipitor, Lescol y Pravachol, pero se deben usar con precaución. Aumenta los los niveles de Cialis, Levitra, y Viagra; la dosis no debe exceder 10 mg cada 72 horas para Cialis, 2.5 mg cada 72 horas para Levitra, o 25 mg en un periodo de 48 horas para Viagra. La efectividad de las píldoras anticonceptivas puede reducirse al tomar Norvir; las mujeres y sus parejas masculinas deben considerar el uso de métodos contraceptivos alternativos con barreras. Los niveles de la droga Ecstasy se aumentan enormemente con Norvir, y al menos una muerte ha sido atribuida a la combinación. GHB también es peligrosa con Norvir. El tabaco y alcohol puede reducir los niveles de Norvir en la sangre. Se han observado aumentos en los niveles de Biaxin por un 80 porciento. Rifampin reduce los niveles de Norvir por un 35 porciento. Las cápsulas contienen alcohol (pero no es suficiente para causar relapsos), así que tenga cuidado con Antabuse o Flagyl. SUGERENCIAS: Su fortaleza está en la combinación con otros inhibidores de proteasa como un agente de aumento, permitiendo una dosis más baja de ambas. Los efectos secundarios estomacales se reducen al tomar Norvir con comidas altas en grasa (como mantequilla de maní o aguacate) sin embargo tenga cuidado porque otros medicamentos del VIH no pueden tomarse con comidas altas en grasa. Usted puede mezclar la solución líquida en helado, leche o pudín para esconderle el sabor amargo. Las cápsulas no necesitan refrigerarse si se mantienen bajo 77º F y se usan dentro de 30 días, pero manténgalas fuertemente selladas en su envase original. Las cápsulas contienen aceite castor oil y tienen un sabor amargo. El chocolate masca el sabor amargo. La concentración de plasma aumenta en personas con impedimentos hepáticos. Ritonavir (RTV) se usa raramente como un inhibidor de proteasa debido a su intolerancia GI y efectos metabólico/ lípidos. Se usa comúnmente como una droga elevadora para mejorar la efectividad de otros IPs (en dosis de mg tomadas en 1 2 dosis divididas). Los pacientes aun experimentan algunos efectos secundarios con las dosis más bajas y un subconjunto más pequeño simplemente no puede tolerar la droga. Las cápsulas generalmente necesitan refrigerarse aunque pueden dejarse a temperatura ambiental (hasta 25 o C/77 o F) por menos de 30 días, pero manténgalas selladas apretadamente en su envase original. El aumento en ritonavir le añade considerablemente al costo de la terapia elevada de IPs. Además tiene que protegerse continuamente del conjunto de interacciones de drogas; una queja única que se ha visto en algunos pacientes es parestesias periferal y circumoral (alrededor de la boca). Keith Henry, MD Debido a que bloquea ciertos caminos en el hígado que metaboliza muchas de las drogas del VIH (particularmente IPs), causa que los niveles de otras drogas se mantengan altos por más tiempo, que es fantástico porque eso significa que con la mayoría de las drogas podemos tomar menos y obtener el mismo efecto. Norvir tiene muchos efectos secundarios (muchos bastante malos) que se reducen significantemente y muchas veces no son un problema con la dosis elevadora de 100 mg, aunque algunas personas aun tienen problemas usando Norvir por completo. Desafortunadamente, no existen otras drogas que tengan este mismo efecto elevador, así que estamos estancados con esta por algún tiempo. La compañía que fabrica esta droga, los laboratorios de Abbott, tomaron la decisión algunos años atrás para aumentar el precio de este viejo IP por 400% que enfureció igualmente a la comunidad y a los profesionales médicos, y aun están tratando de vivir con esto. En última instancia no puede negarse la utilidad de esta droga, y que generalmente ha ayudado a hacer el tratamiento mejor, reduciendo la necesidad de grandes números de píldoras en muchos casos y permitiendo dosis de una vez al día para varios IPs. Pero valió la pena aumentar el precio por cuatrocientos porciento? (No podría llamarme una activista si no mencionara esto). Bueno, no somos idiotas; sabemos lo que significó esa decisión. Pero con pena, ahora estamos listos para continuar. Ya es hora de que otra compañía desarrolle un mejor elevador. Alguien listo para el reto? Cathy Oluf 34 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

35 INHIBIDOR DE PROTEASA CLASE: Inhibidor de proteasa (IP) DOSIS ESTÁNDAR: 600 mg TMC-114 con 100 mg de ritonavir dos veces al día. CONTACTO DEL FABRICANTE: Tibotec Pharmaceuticals Ltd., 1 (866) POTENCIALES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Prezista puede causar un sarpullido leve a moderado, pero los efectos secundarios más comunes incluyen diarrea, náusea, dolor de cabeza y catarro. El sarpullido ocurrió en 7% de los pacientes tomando Prezista variando de leve a severo, pero solo 0.3% descontinuaron la droga. Prezista tiene una parte de sulfa debe usarse con cuidado en pacientes con alergias a las drogas sulfa. En general la proporción de efectos adversos fue similar entre Prezista y el brazo comparador con diarrea siendo el efecto secundario más común. POTENCIALES INTERACCIONES DE DROGAS: Las interacciones de drogas estándar que se han observado debido a ritonavir deben mantenerse, por lo tanto los rifamycins y los anti-convulsantes tienen interacciones de drogas. Además las drogas de disfunción deben proveerse en dosis apropiadas. Los inhibidores de proteasa aumentan los niveles de Viagra, Cialis y Levitra en la sangre. Utilícelos con cautela. Inicialmente la dosis de Viagra debe ser de 12.5 mg (1/2 de una tableta de 25 mg) y aumentarse según se necesite y se tolere. Se recomienda que las personas que tomen IPs no excedan 25 mg de Viagra en un periodo de 48-horas debido al potencial de reacciones serias. Use Cialis en dosis reducidas de 10 mg cada 72 horas y Levitra en dosis reducidas de no más de 2.5 mg cada 72 horas, con aumento en el monitoreo de efectos secundarios. Puede ocurrir un aumento en los niveles de los medicamentos nasales inhalados que contienen fluticasone, un esteroide para el asma o alergias (encontrado en Advair, Flonase, Flovent) puede ocurrir y por lo tanto debe usarse con cautela. SUGERENCIAS: Prezista es el inhibidor de proteasa más nuevo aprobado para los pacientes experimentados en tratamiento. Prezista debe tomarse con 100 mg de Norvir, ambas con comida. En ensayos clínicos, 45% de los pacientes tomando Prezista alcanzaron cargas virales indetectables (menos de 50 copias) cuando fueron comparadas al brazo control del cual solo 12% alcanzaron estos. Se encontraron resultados similares al analizar los resultados de este ensayo clínico a las 48 semanas. Además, 58% de los pacientes usando Fuzeon por primera vez durante el ensayo con Prezista tuvieron cargas virales indetectables (menos de 50 copias) comparados a 11%. Además, hubo un aumento clínico significante en las cuentas de células CD4 T en personas tomando Prezista. Aun no se ha estudiado en pacientes ingenuos a tratamiento. Darunavir (TMC-114) se ha aprobado recientemente debido a su funcionamiento en estudios evaluando su actividad en contra de la resistencia amplia. Actualmente, se esta estudiando en pacientes ingenuos a tratamiento en dosis de 800 mg darunavir/100 mg ritonavir una vez al día. Debido a negativas interacciones de drogas no debe usarse con Kaletra o Invirase, mientras que su uso con Crixivan ya que aumenta los niveles de ambas drogas. Cuando se toma con Reyataz los niveles de ambos IPs se afectan mínimamente. El componente sulfa puede resultar en reactividad cruzada en pacientes alérgicos a sulfa. El sarpullido en la piel se ha observado en hasta un 7% y puede ser muy severo. Los efectos secundarios más comunes son diarrea, náusea, irritación en la nariz y garganta y dolor de cabeza. La efectividad se mejora en estudios giratorios al usarse con enfuvirtide en pacientes ingenuos a la misma. Habrá un alto interés en combinar Prezista con varias combinaciones de MK-0518, y/o etravirine (TMC-125), y/o maraviroc (inhibidor CCR5 de Pfizer), y/o Fuzeon para optimizar el número de nuevas drogas activas en un régimen de salvamento. Data se urge en cuanto a interacciones de drogas con combinaciones de esos nuevos agentes. Keith Henry, MD El IP más nuevo en el mercado, Prezista (como Aptivus) trabaja en contra el virus que es resistente a otros inhibidores de proteasa. Requiere menos elevación con ritonavir que Aptivus, y no tiene los mismos problemas de toxicidad asociados a la misma. Generalmente se tolera bien, esperando los mismos efectos secundarios observados con la mayoría de los otros IPs. Hasta ahora, en la comunidad hemos escuchado buenas cosas anecdóticamente desde que salió al mercado. Está definitivamente diseñada para las personas experimentadas en tratamiento, pero mientras aprendemos más, esa indicación podría ampliarse. La compañía que la desarrolló Tibotec tiene además un nuevo NNRTI llamado TMC-125 siguiéndolo, que también tienen como blanco al virus resistente (vea etravirine). Otro aspecto excitante sobre este nuevo IP es el hecho de que va a ser parte de un nuevo ensayo clínico enfocándose en mujeres, llamado el estudio GRACE, iniciales que significan en inglés Genero, Raza y Experiencia Clínica. Este estudio es uno de los primeros en su clase (y definitivamente el primero en mucho tiempo) que observa las diferencias entre los hombres y mujeres en cuanto a las drogas del VIH. Se esta abriendo en varios lugares en la nación. Tiene como blanco a pacientes experimentados en tratamiento (70% mujeres y 30% hombres). Puntos para a Tibotec por tomar un paso adelante en obtener más información sobre mujeres. Si todas las compañías siguieran sus pasos llegaríamos a algún sitio. Cathy Olufs TMC-114, darunavir Prezista tpan.com Positively Aware en Español primavera

36 INHIBIDOR DE PROTEASA atazanavir Reyataz CLASE: Inhibidor de proteasa (IP) DOSIS ESTÁNDAR: Dos cápsulas de 200 mg una vez al día con comida, o 300 mg (o dos cápsulas de 150 mg) con 100 mg de Norvir. Los pacientes experimentados deben tomar 300 mg con 100 mg de Norvir una vez al día. Disponible en cápsulas de 100 mg, 150 mg, y 300 mg. Tómese la dosis olvidada lo más pronto posible, pero no doble la dosis en su próxima dosis. AWP: $ al mes para 150 mg o 200 mg CONTACTO DEL FABRICANTE: Bristol-Myers Squibb, www. reyataz.com, 1 (800) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los efectos secundarios más comunes son mareos y sentido de debilidad en la cabeza. La bilirrubina indirecta no está asociada ni con enfermedades ni con toxicidad del hígado. Todos los demás inhibidores de proteasa están asociados con aumentos en los niveles de colesterol y triglicéridos. Sin embargo, si Reyataz se eleva con Norvir estos cambios en los niveles de colesterol y triglicéridos pueden ocurrir. Otros posibles efectos secundarios incluyen lipodistrofia (cambios de la grasa en el cuerpo, incluyendo adelgazamiento de la cara, brazos y piernas con o sin acumulación de grasa en el estómago, senos y la parte de arriba de la espalda), cambios en el ritmo de su corazón, empeoramiento o nuevos casos de diabetes (vea a su doctor pronto) y aumento en sangramiento en los hemofílicos. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: No la tome con inhibidores de protones pompas (PPIs medicamentos de alta duración para la acidez): Prilosec-OTC, Prevacid, Aciphex o Nexium. Puede tomarse con drogas para reducir el ácido en el estómago como Zantac, Pepcid, o Axid si usted toma Reyataz (sin Norvir) al menos dos horas antes y al menos 10 después de las drogas para reducir el ácido. Reyataz debe tomarse dos horas antes o una hora después de los antiácidos (Rolaids, Tums y Mylanta). Los anti-ácidos como Mylanta deben tomarse al menos dos horas aparte de Reyataz. Para tomar Reyataz con Norvir y si eres nuevo al tratamiento del VIH, usted no necesita separar la dosis de drogas para reducir el ácido de Reyataz/Norvir. Si ya es experimentado en tratamiento, entonces es necesario separar las dosis como se ha mencionado arriba. Se deber tomar dos horas aparte de Videx, debido a la cubierta de Videx, y debe tomarse con Videx- EC una hora antes o dos horas luego de tomar Reyataz, debido a restricciones alimenticias (a menos que se esté tomando Videx-EC con Viread). Eleve con Norvir (300 mg de Reyataz con 100 mg de Norvir) cuando la esté tomando en conjunto con Sustiva. Viread reduce los niveles de concentración de Reyataz. Además, Reyataz aumenta las concentraciones de Viread. La FDA sugiere que los pacientes recibiendo Reyataz y Viread deben monitorearse por sus efectos secundarios. Cuando se administra con Viread, se recomienda que Reyataz de 300 mg se tome con Norvir de 100 mg y Viread de 300 mg (todas en una sola dosis con comida). Reyataz sin Norvir no debe tomarse con Viread. No la tome con Versed, Halcion, rifampin, irinotecan, Orap, Crixivan, Prilosec, derivados de ergot (como Cafergot, Wigraine y Methergine, D.H.E. 45), o la hierba St. John s wort. Reduzca la dosis y frecuencia de rifabutin a 150 mg una vez al día. No la use con Zocor o Mevacor; alternativas son Lipitor, Lescol, y Pravachol, pero deben usarse con cuidado. Puede ocurrir un aumento en los niveles de los medicamentos nasales inhalados que contienen fluticasone (Advair, Flonase, Flovent) y debe usarse con cautela. Tambocor, Rythmol, Cordarone, quinidine y lidocaine deben usarse cautelosamente con Reyataz. Los bloqueadores de canales de calcio se deben monitorearse. Puede necesitarse monitoreo adicional al usar warfarin, o inmunosupresantes. Se recomienda una dosis más baja de Desyrel. Aumenta los los niveles de Cialis, Levitra, y Viagra; la dosis no debe exceder 10 mg cada 72 horas para Cialis, 2.5 mg cada 72 horas para Levitra, o 25 mg en un periodo de 48 horas para Viagra. SUGERENCIAS: Necesita un ambiente ácido, que obtiene al tomarla con comida. Reyataz es el único IP que ha demostrado causar la mutación 150L en el VIH. Esto indica una falta de resistencia cruzada a otros IPs. Atazanavir (ATV) se recomienda actualmente como un IP de primera línea cuando se provee con dosis de ritonavir. Generalmente se tolera bien, y es un IP simple de una vez al día. La disponibilidad de la fórmula de 300 mg reducirá aun más la cuenta de píldoras. La data sobre el uso de atazanvir (400 mg/día) sin elevar es menos impresionante. ATV debe usarse con Norvir cuando se co-administra con efavirenz o tenofovir. La mayoría de los pacientes experimentan un aumento en niveles de bilirrubina indirecto y alrededor del 5% del aumento es suficientemente severo para asegurar la consideración de cambiar a una droga alternativa. Los efectos en lípidos han sido mínimos aun cuando se usa con ritonavir. La absorción depende de la acidez en el estómago, así que dosis concurrentes de ATV con antiácidos o inhibidores de protones de pompa pueden reducir significantemente los niveles de plasma y reducir su eficacia. Existe preocupación sobre dosis con bloqueadores de H2 por la misma razón, pero experiencia limitada sugiere que separar las dosis frecuentemente permite el uso concomitante de ambas drogas. Se ha incluido en regimenes elevados de IP dobles con Kaletra o Invirase, pero se necesita más data para definir mejor el rol de esa estrategia. Keith Henry, MD Atazanavir (aun me hace pensar sobre la caricatura cuando la escucho) fue el primer IP aprobado como una droga de una vez al día. Elevado con Norvir, Reyataz puede ser una parte poderosa de un régimen del VIH. Tiene un mejor perfil de lípidos que algunos de los otros IPs, pero tiene un desafortunado efecto secundario que a veces es más preocupante llamado hiperbilirubinemia. Esto puede causar piel u ojos amarillos que ocurren en menos del 10% de la personas que la toman, pero no es menos molestia si usted es una de esas personas. La mayoría del tiempo es solo un efecto secundario cosmético y se resuelve al descontinuar la droga. Nuevamente, esta es una de esas con efectos secundarios que usted no sabrá hasta que la trate. Otra cosa importante sobre esta droga es su interacción con algunos reductores de ácido estomacales. Si usted toma esta droga es crucial leer la etiqueta del producto para saber si cualquier cosa que este pensando tomar (o esté tomando actualmente) puede afectar la eficacia de esta droga. Pero en general, si usted no observa el problema de amarillamiento con esta droga, y usted no necesita estar bajo ciertos medicamentos que puedan interferir con los niveles de droga de Reyataz, muchas personas responden muy bien. Cathy Olufs 36 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

37 INHIBIDOR DE PROTEASA CLASE: Inhibidor de proteasa (IP) DOSIS ESTÁNDAR: 1,200 mg tomados como dos tabletas de 625 mg o cinco tabletas de 250 mg dos veces al día (cada 12 horas) con comida. Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. También hay una formula oral de Viracept en polvo para niños e individuales que no pueden tragar tabletas. AWP: $ al mes para 625 mg CONTACTO DEL FABRICANTE: Agouron Pharmaceuticals, www. viracept.com, 1 (888) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Los más comunes incluyen diarrea (30-40% de pacientes), incomodidad abdominal, náusea, flatulencia (gas), debilidad y sarpullido. Como se ha observado con todos los demás IPs, niveles elevados de colesterol y triglicéridos, excepto posiblemente Reyataz sin elevar, que quizás puedan ser asociados con las enfermedades del corazón. Otros efectos secundarios posibles son lipodistrofia (cambios en la grasa en el cuerpo, incluyendo reducciones en la cara, brazos y piernas con o sin acumulación de grasa en el estómago, senos y a veces la parte superior de la espalda), casos empeorados o nuevos casos de diabetes (vea a su doctor pronto) y aumento en sangramiento en las personas hemofílicas. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: En general, menos interacciones severas comparado con otras drogas en su clase. No la tome con Tambocor, Rythmol, Cordarone, Versed, Halcion, rifampin, derivados de ergot (como Cafergot, Wigraine y Methergine, D.H.E. 45), suplementos de ajo, o la hierba St. John s wort (hypericum perforatum). No la use con Zocor o Mevacor; alternativas para bajar los lípidos son Lipitor, Lescol y Pravachol, pero se deben usar con precaución debido al potencial de toxicidad en el hígado. Rifampin y Viracept no deben usarse en conjunto. Los niveles de Viracept en la sangre se reducen por rifampin y pueden reducirse por phenobarbital, phenytoin y carbamazepine (Tegretol y otros). Los niveles de Fortovase aumentan de tres a cinco veces, Crixivan aumenta un 50% (vea Crixivan para potenciales interacciones de drogas). Se debe reducir la dosis de Mycobutin cuando se usa con Viracept. Su doctor puede necesitar ajustar las dosis de cualquiera de estas drogas apropiadamente. Los inhibidores de protesa aumentan los niveles de Viagra, la dosis de Viagra debe comenzarse con 12.5 mg (1/4 de una tableta de 50 mg) y aumentarse según se necesite y pueda tolerarse. Se recomienda que las personas no excedan 25 mg en un periodo de 48 horas debido al potencial de una reacción seria. Use Cialis a dosis reducidas de 10 mg cada 72 horas y Levitra a dosis reducidas de no más de 2.5 mg cada 72 horas, con aumento en el monitoreo de efectos secundarios Viracept reduce la efectividad de las pastillas anticonceptivas; las mujeres fértiles y sus parejos deben considerar un método contraceptivo alternativo con barrera. Puede ocurrir un aumento en los niveles de los medicamentos nasales inhalados que contienen fluticasone, un esteroide para el asma o alergias (encontrado en Advair, Flonase, Flovent) puede ocurrir y por lo tanto debe usarse con cautela. Puede reducirse la efectividad de las píldoras anticonceptivas; las mujeres y sus parejas masculinas deben considerar el uso de métodos contraceptivos alternativos o adicionales. Además, pueden ocurrir aumentos en los niveles de Desyrel (trazodone), que pueden ocasionar náusea, mareos, baja presión arterial, o pérdida del conocimiento. Se recomienda una dosis más baja de Desyrel. SUGERENCIAS: No salga de la farmacia sin un medicamento para controlar la diarrea, como Imodium, Tums o otros suplementos de calcio. Tomando 500 mg de calcio con las dosis reduce grandemente la diarrea. También trate las tabletas Solgar, barras de fibra psyllium husk, y enzimas pancreáticas (todas con comidas). Tenga un cambio de ropa disponible con usted cuando salga de la casa durante las primeras semanas sobrepáselo, muchas veces los síntomas mejoran luego de dos o tres semanas. El polvo de la solución oral requiere una gran cantidad de mezcla con comida y sabe horrible. Es preferible romper las tabletas para adultos y usarlas en los niños o disolver las tabletas en un poco de agua. Comidas o bebidas ácidas (por ejemplo, jugo de naranja, manzana o salsa de manzana) no se recomiendan para combinar con Viracept, debido al sabor amargo que resulta. Para obtener el beneficio completo, Viracept debe tomarse con comida de al menos 500 calorías y al menos 20-50% de esas calorías de grasa. Regimenes basados en nelfinavir (NFV) generalmente han demostrado ser modestamente inferiores comparados a efavirenz o a regimenes elevados de IPs, así que se ha estado reduciendo su uso. En el tiempo que estuvo disponible la fórmula más nueva, como también un mayor entendimiento de la recomendación de dosis en relación a las comidas, el campo de agentes atractivos alternativos estuvo apretado. Aun se mantiene el problema de los efectos secundarios GI con la nueva fórmula. Las ventajas de nelfinavir incluyen la frecuente preservación de las opciones de secuencias de IPs en el evento de un rebote viral, un buen récord de seguridad durante el embarazo y seguridad demostrada en pacientes con anomalías del hígado. Keith Henry, MD Nosotros amábamos este IP debido a que no requería elevarse con Norvir, pero la diarrea realmente es terrible. Yo la tomé en 1998, la más alta cuenta de células T que he tenido (sobre 700), pero se sentía bastante raro no poder tomar una eliminación normal por sobre dos años ah, las alegrías de las simples cosas de la vida. La nueva fórmula, que se suponía tuviera un menor efecto intestinal, vino un poco tarde. Nunca ganó su territorio nuevamente en contra de Kaletra, aunque aun se usa durante el embarazo para prevenir la transmisión de madre a hijo. Que malo, esta era una buena droga, pero tenía muchos terribles efectos secundarios. Cathy Olufs nelfinavir Viracept tpan.com Positively Aware en Español primavera

38 INHIBIDOR DE FUSIÓN T-20, enfuvirtide Fuzeon CLASE: Inhibidor de fusión DOSIS ESTÁNDAR: Una inyección de 90 mg (1 ml subcutánea, debajo de la piel) dos veces al día (cada doce horas) en el abdomen o la parte superior del brazo o pierna. No tiene restricciones alimenticias (puede tomarse con o sin comida). Si se le olvida tomar una dosis tómela tan pronto como sea posible, pero no doble la dosis. AWP: $2, al mes para paquete de 90 mg CONTACTO DEL FABRICANTE: Roche Pharmaceuticals y Trimeris, com, 1 (877) 4-FUZEON ( ) POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS: El más común es reacciones en el lugar de la inyección (ISR, siglas en inglés) en casi todos los pacientes. La severidad de las reacciones es variable, y para la mayoría son leves o moderadas. Síntomas pueden incluir picazón, hinchazón, dolor o sensibilidad, endurecimiento de la piel; otros incluyen dolor de cabeza y fiebre. Protuberancias llamadas nódulos parecen ocurrir con más frecuencia y severidad en áreas de alta masa muscular (más notable en el centro del estómago, el abdomen y las piernas). Duelen con movimiento. Son posibles las reacciones alérgicas. En estudios ocurrió pneumonia más frecuentemente en los pacientes bajo Fuzeon. No está claro si esto estaba relacionado al uso de Fuzeon. Reporte síntomas de tos, fiebre o problemas al respirar con su doctor inmediatamente. POSIBLES INTERACCIONES DE LA DROGA: Aun no se han reportado ningunas que requieran ajuste en dosis. SUGERENCIAS: Para minimizar las reacciones en el lugar de la inyección, inyecte donde pueda pellizcar una pulgada. Si no, asegúrese de usar la mitad del largo de la aguja. Inyecte despacio y aplique un masaje leve luego de la inyección. Trate el uso de aparatos vibradores luego de inyectarse. La reconstitución cuidadosa de la droga también ayuda. La droga debe ser cuidadosamente reconstituida por minutos (para ambas dosis diarias refrigere la dosis que va a tomarse más tarde después de la reconstitución, y luego permita que se cambie a temperatura ambiental antes de usarla). Nunca la menee se espuma. Siga las instrucciones para evitar infección. ISR puede empeorarse cuando se repite la inyección en el mismo lugar o cuando se inyecta más profundamente que lo debido, por ejemplo en el músculo. Fuzeon puede tomarse al mismo tiempo que los demás antivirales. Rote los lugares de inyección frecuentemente. Nunca inyecte en lunares, rasguños, cicatrices, moretones o en la nuca. Nueva bioinyección (aparato sin aguja que sirve como inyección) que se está estudiando y está disponible en distribuciones limitadas; sin embargo, los pacientes reportan que duele muchisimo, pero no causa reacciones severas en el lugar de inyección. Fuzeon es el primero y único compuesto del VIH en el mercado llamado inhibidor de fusión. Los inhibidores de fusión bloquean la fusión del VIH con una célula antes de que el virus entre a la célula y comience su proceso de replicación. Los inhibidores de fusión son un tipo de inhibidor de entrada, otra que se espera entre a las farmacias este año (vea la página 9). Debido a las inyecciones, esta droga se utilizará definitivamente en pacientes altamente experimentados en tratamiento y como opción en terapia de salvamento. Dos grandes estudios en Fase III demostraron una buena reducción en la carga viral al añadirse a una combinación antiviral óptima en pacientes altamente experimentados en tratamiento, incluyendo aquellos con un virus resistente a los inhibidores de proteasa y los que hayan tomado medicamentos de todas las tres clases. La Guía de Tratamiento para el VIH de los Estados Unidos apoya el uso de Fuzeon con un inhibidor de proteasa activo en pacientes altamente experimentados en tratamiento. Las guías apoyan el método ya que resultó en una supresión virológica mejor y más prolongada que en otros regimenes. La evidencia incluyó varios estudios de nuevos inhibidores de proteasa elevados en pacientes experimentados en tratamiento que encontraron una mejor respuesta virológica al usarse en conjunto con Fuzeon. Enfuvirtide (T-20) ha demostrado mejorar significantemente la eficacia antiviral de un trío de nuevos agentes antivirales que se usarán en situaciones de terapias de salvamento (tipranavir, darunavir y MK-0518). Esa experiencia elimina el principal de que la terapia de salvamento es mucho más efectiva si dos o más drogas activas (preferiblemente de clases nuevas) se incluyen en el régimen. Fuzeon mantiene un uso raro, universalmente asociado con reacciones en el lugar de la inyección y además es muy costosa. La tolerabilidad se mejora modestamente con el sistema de administración Biojector. Los atributos positivos de Fuzeon incluyen casi una ausencia completa de efectos secundarios en el sistema de órganos (una proporción de menos de 1% de hipersensitividad y una extraña asociación a neumonía) y 100% de novo sensitividad del VIH al agente en la ausencia de previa exposición a droga, haciéndolo un tratamiento dependiente, seguro y efectivo en conjunto a otras potentes nuevas drogas. Existe un alto interés en compuestos prototipos que dirigen algunas de las debilidades de Fuzeon (requisito de inyecciones dos veces al día y resistencia). Aun no esta claro si una vez disponible el uso de un inhibidor CCR5, pueda ahorrar a Fuzeon en pacientes manteniendo un régimen basado en Fuzeon. Keith Henry, MD El primer inhibidor de entrada aprobado! Gran droga de salvamento, pero nunca será una terapia de primera o segunda línea, ni tercera, de hecho. Demasiado costosa, muy complicada por sus inyecciones dos veces al día, demasiados problemas de reacciones en el lugar de inyección. La compañía ha intentado trabajar con este problema usando un aparato sin aguja, que ha ayudado a algunas personas. El hecho es que esta droga ha sacado a varias personas del borde y esto es algo muy bueno. Aunque actualmente es el jugador más fuerte de salvamento, aun tiene el potencial de resistencia, así que necesita usarse en combinación con otras drogas activas, y algunas personas tienen dificultad en reunir un régimen viable. Es bueno saber que existen opciones como esta por si alguna vez es necesaria, pero además me recuerda tomarme mi régimen de tres píldoras al día fielmente. Cathy Olufs 38 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

39 INHIBIDOR DE ENTRADA EXPERIMENTAL LA FOTO NO ESTÁ DISPONIBLE DEBIDO A SU ESTATUS EXPERI- MENTAL. CLASE: inhibidor de entrada experimental antagonista CCR5 DOSIS ESTÁNDAR: Aun no se ha determinado. Se están estudiando dosis de una y dos veces al día. CONTACTO DEL FABRICANTE: Pharmacia y Upjohn Company, una compañía de Pfizer, 1 (212) INFOSIDA: POTENCIALES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: Vea la sección del doctor. POTENCIALES INTERACCIONES DE DROGAS: Aptivus/Norvir no tuvo interacciones con maraviroc en voluntarios saludables (VIH-negativos). Sustiva reduce las concentraciones de maraviroc por un 50%, mientras Viramune y Kaletra aumentan las concentraciones de maraviroc. Las recomendaciones oficiales de dosis para estas combinaciones se conocerán una vez se apruebe la droga. SUGERENCIAS: Maraviroc es disponible mediante acceso expandido (droga gratis para personas con necesidad médica, antes de aprobarse por la FDA); visite Maraviroc es una de las verdaderamente drogas nuevas que los pacientes avanzados necesitan desesperadamente y no es la única, haciendo al 2007 un año especialmente prometedor (vea la página 9). Pero maraviroc no está exenta de problemas. Primero, depende de tropismo, y segundo otras drogas de su tipo se han descontinuado o acortado durante su desarrollo a finales del 2005 lo que no es un signo favorable. El tropismo se refiere a uno de los tipos de VIH que una persona pueda tener: CCR5- virus trópico (R5) y CXCR4- virus trópico (X4). El VIH se adhiere al receptor de CD4 en la superficie de algunas células humanas (por lo tanto, células CD4+), y luego se adhiere a uno de los dos co-receptores de la superficie de las células, CCR5 (R5) o CXCR4 (X4). Estos dos co-receptores quimokinéticos básicamente invitan al VIH a entrar. Como sugiere el nombre inhibidor CCR5, maraviroc inhibe (bloquea) a CCR5, deteniendo este punto de entrada para el virus. (El co-receptor inhibidor también se conoce como antagonista, así como en antagonista CCR5. ) El virus X4 está asociado con la enfermedad avanzada del VIH. La infección del VIH puede envolver virus que infectan solamente a células CCR5, solamente a CXCR4, a ambos tipos de células (trópico doble), o a una mezcla (trópico mixto). La mayoría de las personas se infectan con el virus CCR5 y luego se acumulan más virus CXCR4 y virus mixtos. Los co-receptores inhibidores son parte de la clase de drogas de inhibidores de entrada del VIH estos trabajan de distintas formas para detener al virus de infectar la célula. Las personas con la ausencia genética heredada de receptores CCR5 se han encontrado ser altamente resistentes a la infección del VIH. De todas formas, si existen efectos a largo plazo de bloquear este receptor quimokinético del sistema inmunológico aun están por verse. El co-receptor antagonista ataca las células del cuerpo (tienen un blanco celular), que es excitante y algo que se debe recordar para el futuro. Una rara observación en ratones alterados genéticamente fue un aumento en el riesgo del virus del nilo del oeste West Nile. Está disponible una prueba para medir tropismo que puede ser importante para la terapia de co-receptores. En este momento aun faltan los resultados de ensayos clínicos giratorios con maraviroc en pacientes con virus trópicos CCR5. Esos ensayos usaron un diseño estilo TORO comparando maraviroc más el régimen optimizado de fondo (OBT) versus OBT. En la reunión de IAS en Toronto se presentaron los resultados del estudio paralelo de pacientes con trópico doble. Esos resultados no observaron significantes beneficios virológicos (no es sorprendente) con maraviroc, pero tampoco ningún efecto negativo obvio y posiblemente un efecto positivo en las cuentas de células CD4. En un estudio comparando maraviroc (una vez al día) a efavirenz en sujetos ajenos a tratamiento, se descontinuó el brazo de maraviroc una vez al día debido a resultados inferiores. Los efectos secundarios incluyeron dolor de cabeza, mareos, náusea, fatiga y debilidad, pero generalmente han tenido probabilidades similares comparadas a los controles de placebos. Si los ensayos giratorios confirman el beneficio clínico de maraviroc, entonces necesitan conducirse estudios PK con muchas de las drogas más nuevas y bajo investigación para poder optimizar su uso en pacientes experimentados en tratamiento. Los resultados a largo plazo para los pacientes tomando inhibidores de CCR5 serán importantes para monitorear modalidades o patrones inusuales en las proporciones de enfermedades debido a preocupaciones teoréticas sobre el cambio al virus X4 inducido por el uso de inhibidores CCR5. Al momento, existen planes para tener disponible a maraviroc en programas de acceso expandido. Keith Henry, MD Esta droga (que al escribir esto aun está bajo ensayos clínicos) es un nuevo tipo de droga llamado antagonista CCR5 que es un inhibidor de entrada como Fuzeon, pero trabaja en un punto completamente diferente afuera de la célula. Maraviroc trabaja adhiriéndose a uno de los co-receptores (CCR5) que el VIH usa para ganar entrada a la célula T. El problema es que no todos los tipos de VIH usan el mismo receptor para obtener entrada. Algún tipo del VIH (usualmente el más avanzado y los tipos más virulentos) usan el otro receptor llamado CXCR4. Así que para usar esta droga, usted tiene que tomar una prueba llamada análisis de tropismo para saber que tipo de VIH usted tiene (el tropismo es una nueva palabra grande de la que todos vamos a aprender más en el nuevo año, así que preste atención). Cuando se conduce un análisis de tropismo, este puede indicarle si a un virus en particular le gusta usar la puerta delantera o trasera o ambas ah! Esto se explica como trópico CCR5, trópico CXCR4, o trópico mixto/doble (lo que significa que usted tiene ambos). Esta droga trabaja mejor si usted tiene el virus trópico CCR5, y no trabaja si usted tiene el virus trópico CXCR4. Existe una preocupación continua sobre lo que ocurriría si esta droga se usa en alguien que sea trópico doble o mixto o solo el virus trópico CCR5. La presión creada causará que el virus cambie de ser un virus más leve CCR5 a un virus X4 más virulento? Debido a que el jurado aun está debatiendo esta y otras preocupaciones, lo más probable es que esta droga sea aprobada para el uso en pacientes experimentados en tratamiento. De todas formas, esta es una clase de droga que usted debe mantener a la vista el próximo año. Cathy Olufs maraviroc No se ha establecido tpan.com Positively Aware en Español primavera

40 INHIBIDOR DE INTEGRASA EXPERIMENTAL MK-0518 No se ha establecido LA FOTO NO ESTÁ DISPONIBLE DEBIDO A SU ESTATUS EXPE- RIMENTAL. CLASE: inhibidor de integrasa experimental DOSIS ESTÁNDAR: 400 mg dos veces al día entrando en un estudio de Fase III, con o sin comida. CONTACTO DEL FABRICANTE: Merck y Co., 1 (800) INFOSIDA: POTENCIALES EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD: En estudios se han observado diarrea, náusea, vómitos, fatiga, dolor de cabeza y prurito (picazón en la piel). POTENCIALES INTERACCIONES DE DROGAS: Reyataz aumenta los niveles de MK-0518 en la sangre, pero los resultados tempranos demostraron similarmente buenos resultados con o sin Reyaztaz. SUGERENCIAS: MK-0518 (518 abreviado) está disponible mediante un programa de acceso expandido (droga gratuita antes de ser aprobada por la FDA para personas con necesidad médica). Llame al o visite com. 518 es excitante por varias razones. La palabra del defensor sobre 518 es que algunos pacientes experimentados en tratamiento están teniendo resultados dramáticos sin efectos secundarios. Muchas personas en terapia a largo plazo ahora son indetectables por primera vez. Un doctor reportó que pacientes en su clínica no podían creer que habían recibido 518 en lugar de un placebo (píldora simulada). Además, 518 es verdaderamente una de las nuevas drogas que los pacientes experimentados necesitan desesperadamente y no es la única, haciendo al 2007 un año especialmente prometedor (vea la página 9). Como la primera droga disponible en su clase, no existirá resistencia cruzada (ineficiencia) a otras drogas. No tiene que aumentarse con la temida Norvir como muchas otras drogas nuevas para el VIH, no ha tenido interacciones publicadas con otras drogas del VIH y puede tomarse con o sin comida. Los niveles de colesterol y triglicéridos en la sangre no han aumentado (en resultados preliminares de 24 semanas, el tiempo en el cual algunos de los otros medicamentos del VIH han aumentado estos niveles drásticamente). Ha demostrado más potencia en resultados tempranos (dos semanas) en ambas personas bajo terapia por primera vez y aquellos altamente experimentados en tratamiento, comparados al estándar de oro Sustiva. Es excitante la idea de tal potencia temprana y sorprendente nunca antes vista con una droga del VIH. Los inhibidores de integrasa, como su nombre implica, inhiben la integrasa, una de las tres enzimas diferentes que el VIH tiene que usa para multiplicarse. Las drogas de nucleócidos y no-nucleócidos trabajan en la enzima de transcriptasa reversa del virus, los inhibidores de proteasa trabajan en su enzima proteasa, y los inhibidores de integrasa como 518 trabajan en la enzima integrasa. El VIH usa su integrasa para poner su DNA viral (proteína genética) en el DNA de la célula humana. Durante un estudio separado de 150 personas altamente tratadas con extensiva resistencia a drogas, alrededor de 71% del grupo MK-0518 alcanzó una carga viral menor de 400 luego de 24 semanas en 518, con un promedio de 57% a 67% menor de 50 (varía por dosis). Generalmente, hubo una mejoría de 20% en eficacia para todos los brazos del estudio para personas que nunca tomaron Fuzeon y estaban añadiéndola a su régimen de 518 o a su terapia optimizada de fondo sin 518. En el grupo tomando 518, el uso de Fuzeon por primera vez aumentó eficacia por un 50% (varía por dosis). De hecho, 90 95% de estos pacientes avanzados que tomaron Fuzeon por primera vez, tuvieron una carga viral menor de 400 al finalizar las 24 semanas, una respuesta nunca escuchada en tal grupo de extensiva resistencia a drogas, comparado a 60 70% de las otras personas en 518. Pero añadiendo la costosa inyección de la droga dos veces al día es un alto precio que pagar por su éxito o tal vez no. Los números además fueron pequeños, y mucho más incompetentes. También existen esas otras drogas nuevas que pueden unirse al equipo de 518 para hacer dos nuevos medicamentos activos, según se ha recomendado al cambiar terapias luego de fracasos en tratamiento. MK-0518 ha creado interés debido a sus impresionantes resultados preliminares reportados por dos estudios muy bien hechos, envolviendo ambos pacientes ingenuos y experimentados en tratamiento. Las ventajas de MK-0518 incluyen: la falta de necesidad de aumento con ritonavir, actividad en contra del VIH resistente a otras clases de ARV, la falta relativa de interacciones de drogas (no se metaboliza mediante la vía hepática p450), potencia y tolerabilidad. Para los pacientes ajenos a tratamiento, en comparación con efavirenz (92%) altas proporciones similares de supresión viral (menos de 50 copias/ml) se observaron con los brazos de MK-0518 (85 95% para los varios brazos de dosis) que suprimieron más rápidamente los niveles del VIH. En ese estudio la tolerabilidad fue similar a efavirenz mientras MK-0518 tuvo menos efectos en lípidos. En el estudio de pacientes experimentados en tratamiento utilizando un diseño TORO (MK-0518 más terapia optimizada a fondo [OBT] versus OBT), la proporción de alto nivel en supresión viral (menos de 50 copias/ml) aumentó a 67% (en el BID de 600 mg) versus 14% en los brazos del placebo. Una vez más, el uso de enfuvirtide en pacientes ingenuos a la misma identificó un subconjunto de pacientes que tuvieron buenos resultados. MK-0518 generalmente se ha tolerado bien. Los efectos secundarios incluyen diarrea, nausea, vómitos, fatiga y dolor de cabeza (todos en proporciones comparables al placebo o brazos comparativos). Un paciente descontinuó la terapia debido a un aumento en las enzimas del hígado. Ya está disponible en un programa de acceso expandido. Se necesita urgentemente la data sobre el uso con otras drogas (como darunavir, maraviroc y TMC-125) para poder optimizar el beneficio de tener tantas drogas nuevas disponibles dentro de un corto tiempo. Keith Henry, MD El nuevo inhibidor de integrasa de Merck es otra droga que debe mantener a la vista el próximo año. La integrasa ha sido uno de los blancos más difíciles para desarrollar una droga en el ciclo de vida del virus. 518 trabaja previniendo que el DNA del VIH se integre en el núcleo de la célula T. Esto es luego de que ha pasado por el proceso de transcriptasa reversa donde trabajan los nucleócidos y los no-nucleócidos. Una vez el DNA del VIH entra al núcleo, básicamente programa a nuestra célula a comenzar a crear más VIH. Si logramos interferir en este proceso, podríamos ayudar a impedir la habilidad del virus para producir más VIH. Qué concepto! Sin embargo, no esperemos milagros en este momento. La data de los estudios es buena, pero aun nos queda mucho que aprender sobre esta droga y las otras en su clase. Cathy Olufs 40 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

41 Tabla de Efectos Secundarios Una guía abreviada de los posibles efectos secundarios de las drogas para el VIH compilada por Enid Vázquez Por favor refiérase a la página de la droga para más detalles, o al adjunto del paquete del fabricante para una lista comprensiva de los posibles efectos secundarios. Recuerde que los efectos secundarios pueden o no ocurrir. Algunos son más comunes que otros y los individuos reaccionan diferente a la misma droga. Un régimen de drogas no puede escogerse en base a el potencial mínimo de efectos secundarios. Discuta cualquier cambio, aunque sea menor, con su proveedores de salud, incluyendo a su farmacéutico ya que reacciones pequeñas pueden convertirse en unas más serias. Además pueden existir técnicas de manejo para el efecto secundario. Visite Nucleócidos análogos (o inhibidores de nucleócidos de transcriptasa reversa, o NRTIs o nucleócidos) Potenciales efectos secundarios de la clase Pancreatitis, hígado agrandado y grasoso y acidosis láctica. Combivir (Retrovir y Epivir) Vea Epivir y Retrovir. Emtriva (emtricitabine, FTC) Una droga muy tolerable, pero los posibles efectos secundarios incluyen: dolor de cabeza, diarrea, náusea y sarpullido. Oscurecimiento de la piel en las palmas y en las suelas de los pies. Epivir (lamivudine, 3TC) Una droga muy tolerable, pero los posibles efectos secundarios incluyen: dolor de cabeza, náusea, diarrea, fatiga, pérdida del cabello, insomnio, malestar en general, síntomas nasales, tos, neuropatía periferal, cuenta baja de células blancas en la sangre y anemia. Los niños pueden experimentar pancreatitis. Epzicom (Epivir y Ziagen) Vea Epivir y Ziagen. Retrovir (zidovudine o ZDV, AZT) Dolores de cabeza, fiebre, escalofríos, dolor en los músculos, fatiga, náusea, decoloración en las uñas, anemia y neutropenia. Trizivir (Epivir, Retrovir, y Ziagen) Dolor de cabeza, malestar estomacal y fatiga. Vea Epivir, Retrovir y Ziagen. Note la advertencia de hipersensitividad en Ziagen. Truvada (Viread y Emtriva) Vea Viread y Emtriva. Videx & Videx EC (didanosine, ddi) Neuropatía periferal, malestar estomacal, diarrea, dolor de cabeza, pancreatitis, cambios en la vista y neuritis óptica, aumento en los niveles de ácido úrico, e insomnio. Viread (tenofovir disoproxil fumarate, TDF) Zerit (stavudine, d4t) Ziagen (abacavir sulfate, ABC) Generalmente se tolera bien; sin embargo, individuos pueden experimentar lo siguiente: náusea, dolor de cabeza, diarrea, vómitos, astenia, flatulencia, distensión abdominal /dolor, anorexia, toxicidades en los riñones, y niveles bajos de fosfato en la sangre. Neuropatía periferal, desgaste facial, toxicidad en la mitocondria, dolor de cabeza, escalofríos/fiebre, malestar en general, insomnio, ansiedad, depresión, sarpullido, malestar estomacal, diarrea, dolor abdominal y aumento en los lípidos de la sangre. Los niños pueden experimentar neuropatía periferal. Reacción de hipersensitividad, náusea, vómitos, diarrea, fatiga, dolor de cabeza, fiebre, sarpullido, falta de apetito, niveles altos de azúcar en la sangre y en triglicéridos. tpan.com Positively Aware en Español primavera

42 No-nucleócidos análogos (o inhibidores de no-nucleócidos de transcriptasa reversa, o NNRTIs, o no-nucleócidos) Potenciales efectos secundarios de la clase Sarpullido. Rescriptor (delavirdine, DLV) Dolor de cabeza, náusea, vómitos, diarrea, fatiga, aumento en los enzimas del hígado, picazón en la piel o sarpullido. Sustiva (efavirenz, EFV) Síntomas del sistema nervioso central (SNC) y psiquiátrica. Sarpullido, náusea, vómitos, diarrea, fiebre, insomnio y aumento en los niveles de triglicéridos y el buen colesterol (HDL) y las enzimas del hígado. Pruebas falso-positivas del uso de marihuana. Defectos de nacimiento. Viramune (nevirapine, NVP) Dolor de cabeza, náusea, vómitos, sarpullido, síndrome de Stevens-Johnson y hepatitis inducida por drogas. Combinación doble-clase de dosis fija Atripla (Sustiva/Truvada) Vea Sustiva y Truvada (Emtriva y Viread). El dosis de Atripla no se puede ajustar para personas con problemas de los riñones. Inhibidores de proteasa (IPs) Potenciales efectos secundarios de la clase Aumentos en los niveles de colesterol y triglicéridos (excepto posiblemente Reyataz sin elevar), lipodistrofia, inicio de nuevos casos de diabetes o casos empeorados de diabetes, y aumento al sangrar en las personas hemofílicas. Agenerase (amprenavir) Náusea, vómitos, dolor de estómago, desórdenes del sabor, dolor de cabeza, desórdenes del comportamiento, anemia, diarrea y sarpullido. Agenerase es un sulfonamide, y debe usarse con cautela en pacientes alérgicos a las drogas sulfa. El sarpullido severo y los problemas en el estómago (pancreatitis) son raros. Aptivus (tipranavir) Gastrointestinales diarrea leve, náusea, vómitos y fatiga. Dolor de cabeza, boca seca, mareos, hepatoxicity, y sangramiento en el cerebro. Aptivus tiene un componente sulfa, así que debe usarse con cautela en pacientes con alergias a sulfa. También vea a Norvir. Crixivan (indinavir sulfate) Dolor de cabeza, fatiga o debilidad, malestar en general, náusea, diarrea, dolores de estómago, pérdida de apetito, piel y ojos amarillos, cambios en el color de la piel, boca seca/dolor de garganta, cambios en el sabor, dolor al orinar, indigestión, dolor en las coyunturas, ronchas, y toxicidad en el hígado. Picazón en la piel/piel reseca, uñas encarnadas y pérdida del cabello. Piedras en los riñones. Aumentos en la bilirrubina. Invirase (saquinavir) Relacionados al estómago diarrea, malestar abdominal y náusea. También vea a Norvir. Kaletra (lopinavir/ritonavir) Sarpullido, diarrea, náusea, vómitos, dolor de estómago, dolor de cabeza, debilidad muscular, aumentos en el colesterol y en los triglicéridos, y AST/ALT elevados. También vea a Norvir. Lexiva (fos-amprenavir calcium) Náusea, sarpullido, diarrea, dolor de cabeza, vómitos, fatiga, desórdenes del comportamiento, dolor abdominal, y adormecimiento en la boca. Lexiva tiene un componente sulfa, así que debe usarse con cautela en pacientes con alergias a sulfa. Norvir (ritonavir) Debilidad, dolor estomacal, malestar estomacal, hormigueo/adormecimiento alrededor de la boca, manos o pies, pérdida de apetito, alteraciones en el sabor, pérdida de peso, dolor de cabeza, mareos, pancreatitis e intolerancia del alcohol. Problemas en el hígado, aumentos en las enzimas musculares y ácido úrico. Prezista (darunavir, TMC-114) Sarpullido, diarrea, nausea, dolor de cabeza, y catarro. Prezista tiene un componente sulfa, así que debe usarse con cautela en pacientes con alergias a sulfa. También vea a Norvir. Reyataz (atazanavir sulfate) Mareos y sentido de debilidad en la cabeza. Niveles elevados de bilirrubina sin conjugación. Viracept (nelfinavir) Diarrea, malestar estomacal, náusea, gas, debilidad y sarpullido. Inhibidor de Fusión Fuzeon (T-20, enfuvirtide) Reacciones en el local de inyección (ISR, siglas en inglés) y pneumonia. Posibles reacciones alérgicas. 42 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

43 Tabla de Interacciones de Drogas Una guía abreviada de las posibles interacciones de drogas para el VIH compilada por Enid Vázquez Por favor refiérase a la página de la droga, o al adjunto del paquete del fabricante para una lista comprensiva y completa de las posibles interacciones de drogas. Además, haga a su farmacéutico y a su proveedores de salud conscientes de cualquier droga que usted añada. Algunas interacciones son más serias que otras; algunas drogas pueden requerir solo un ajuste en la dosis, mientras otras pueden hacer a la droga completamente inefectiva, o peor llevar a una reacción potencialmente fatal. Discuta cualquier cambio, aunque sea menor, con sus proveedores de salud, incluyendo a su farmacéutico, ya que reacciones pequeñas pueden convertirse en unas más serias. Busque sus medicamentos en www. aidsmeds.com, que lista los efectos de la comida como también las interacciones de los medicamentos. La Universidad de Liverpool también tiene una base de datos interactiva que le permite buscar las interacciones de drogas antivirales y tiene una tabla de las interacciones de las drogas antivirales con otras drogas en formato PDF. Recuerde, usualmente las marcas están en mayúsculas, mientras los nombres genéricos no lo están. Visite (inglés solamente). Nucleócidos análogos (o inhibidores de nucleócidos de transcriptasa reversa, o NRTIs o nucleócidos) Potenciales interacciones en la Ningunas. clase de drogas. Combivir Vea Epivir y Retrovir. No tome Retrovir o Epivir mientras esté tomando Combivir, ya que estos medicamentos están contenidos en Combivir. Emtriva (emtricitabine, FTC) No se han observado interacciones de drogas significantes. Epivir (lamivudine, 3TC) No se han observado interacciones de drogas significantes. Epzicom Vea Epivir y Ziagen. No tome Epivir o Ziagen mientras esté tomando Epzicom, ya que estos medicamentos están contenidos en Epzicom. Retrovir (zidovudine or ZDV, AZT) Trizivir Truvada Videx & Videx EC (didanosine, ddi) Viread (tenofovir) Zerit (stavudine, d4t) Amphotericin B, Benemid, Biaxin, Cytovene, dapsone, Depakote, Dilantin, doxorubicin, flucytosine, ganciclovir, hydroxyurea, interferon-alpha, Mycobutin, pentamidine, Rebetol, ribavirin, rifampin, sulfadiazine, Valcyte, Vitrasert y Zerit. Vea Epivir, Retrovir y Ziagen. No tome Retrovir, Epivir o Ziagen mientras esté tomando Trizivir, ya que estos medicamentos están contenidos en Trizivir. Vea Emtriva y Viread. No tome Emtriva o Viread mientras esté tomando Truvada, ya que estos medicamentos están contenidos en Truvada. Alcohol, Cytovene, dapsone, inhibidores de proteasa del VIH, Hivid, hydroxyurea, metadona, NebuPent, Nizoral, Rescriptor, Retrovir, ribavirin, Sporanox, Tagamet, Viread y Zerit. Kaletra, Norvir, Reyataz, Videx y Videx-EC. Cytovene, dapsone, Foscavir, Fungizone, pentamidine, Retrovir, Valcyte, Videx y Videx-EC, y Vitrasert. Ziagen (abacavir sulfate, ABC) Alcohol. tpan.com Positively Aware en Español primavera

44 No-nucleócidos análogos (o inhibidores de no-nucleócidos de transcriptasa reversa, o NNRTIs, o no-nucleócidos) Potenciales interacciones en la Inhibidores de proteasa del VIH; metadona. clase de drogas. Rescriptor (delavirdine) Adalat, Agenerase, ciertas anfetaminas y drogas antiarrítmicas, Biaxin, píldoras anticonceptivas, Cafergot, carbamazepine (Tegretol y otros), Cialis, Coumadin, Crixivan, dapsone, Desyrel, Dilantin, fluticasone (Advair, Flonase, Flovent), Halcion, inmunosupresantes, Invirase, Kaletra, Levitra, Lexiva, metadona, Methergine, Mevacor, Mycobutin, Norvasc, Norvir, Orap, phenobarbital, pimozide, Plendil, Procardia, Propulsid, quinidine, rifampin, Reyataz, St. John s wort, Viagra, Viracept, Versed, Wigraine, Xanax y Zocor. Sustiva (efavirenz) Biaxin, píldoras anticonceptivas, Cafergot, carbamazepine (Tegretol y otros), Coumadin, Crixivan, Dilantin, Halcion, Invirase, Kaletra, Lexiva, metadona, Methergine, Mycobutin, Norvir, Reyataz, rifabutin, rifampin, phenobarbital, Sporanox, St. John s wort, Vfend, Versed y Wigraine. Viramune (nevirapine) Biaxin, bloqueadores de los canales de calico (Procardia, diltiazem, verapamil), Coumadin, fluconazole, píldoras anticonceptivas, inhibidores de proteasa del VIH, metadona, prednisone, rifabutin, rifampin y St. John s wort. Combinación doble-clase de dosis fija Atripla (Sustiva/Truvada) Vea Sustiva y Truvada (Emtriva y Viread). No tome Sustiva, Emtriva o Viread mientras esté tomando Atripla, ya que estos medicamentos están contenidos en Atripla. Inhibidores de proteasa (IPs) Potenciales interacciones en la clase de drogas. Agenerase (amprenavir) Aptivus (tipranavir) (se tiene que tomar con Norvir; vea Norvir) Crixivan (indinavir sulfate) Medicamentos cardiacos, medicamentos para el colesterol; medicamentos para las migrañas; medicamentos para las drogas de disfunción en erección; sedativos; drogas para la tuberculosis. Vea Lexiva. Antiarrítmicos, antibióticos, anticoagulantes, antidepresivos, anti-hongos, Cafergot, Cialis, Cordarone, Halcion, D.H.E. 45, drogas para la acidez, drogas para prevenir ataques, esteroides, Hismanol, inmunosupresantes, Kaletra, Lescol, Levitra, Lipitor, medicamentos para el colesterol, medicamentos para la presión sanguínea, Methergine, Mevacor, Orap, píldoras anticonceptivas, Pravachol, quinidine, Rescriptor, rifampin, Rythmol, sedativos, Seldane, St. John s wort, Sustiva, Tambocor, Versed, Viagra, Viracept, vitamina E, Wigraine, y Zocor. Aptivus/Norvir interactúa con muchas otras drogas, así que es importante informarle a su proveedor de salud sobre todos los medicamentos que esté tomando. Vea el adjunto del paquete del fabricante para una lista más completa. Agenerase, Antabuse, Cafergot, carbamazepine (Tegretol y otros), Cialis, Cordarone, Coumadin, D.H.E. 45, Desyrel, Diflucan, Dilantin, Flagyl, fluticasone (Advair, Flonase, Flovent), Halcion, inmunosupresantes, Kaletra, ketoconazole, Lescol, Levitra, Lipitor, metadona, Methergine, Mevacor, Norvasc, Orap, Paxil, phenobarbital, píldoras anticonceptivas, Pravachol, Procardia, quinidine, Rescriptor, rifabutin, Rifadin, Rythmol, St. John s wort, Sporanox, suplementos de ajo, Sustiva, Tambocor, Versed, Viagra, Vfend, Wigraine, Zocor, y Zoloft. Cafergot, Cialis, D.H.E. 45, fluticasone (Advair, Flonase, Flovent), Halcion, Lescol, Levitra, Lipitor, metadona, Methergine, Mevacor, Mycobutin, Nizoral, Orap, píldoras anticonceptivas, Pravachol, Rescriptor, Reyataz, rifampin, Rythmol, Sporanox, St. John s wort, suplementos de ajo, Sustiva, Tambocor, Versed, Viagra, Viramune, Wigraine y Zocor. 44 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

45 Inhibidores de proteasa (IPs) Invirase (saquinavir) Kaletra (lopinavir/ritonavir) Lexiva (fos-amprenavir calcium) Norvir (ritonavir) Prezista (darunavir, TMC-114) Reyataz (atazanavir sulfate) Viracept (nelfinavir) Inhibidor de Fusión Fuzeon (T-20, enfuvirtide) Cafergot, Cialis, Crixivan, D.H.E. 45, Desyrel, fluticasone (Advair, Flonase, Flovent), Halcion, Kaletra, Lescol, Levitra, Lipitor, Methergine, Mevacor, Mycobutin, Nizoral, Norvir, píldoras anticonceptivas, Pravachol, rifampin, Rescriptor, Rythmol, Sporonox, St. John s wort, suplementos de ajo, Sustiva, Tambocor, Versed, Viracept, Viagra, Viramune, Wigraine y Zocor. Antabuse, Biaxin, Cafergot, carbamazepine (Tegretol y otros), Cialis, Coumadin, Desyrel, D.H.E. 45, digoxin, esteroides (especialmente Decadron), Flagyl, fluticasone (Advair, Flonase, Flovent), Halcion, Lescol, Levitra, Lexiva, Lipitor, medicinas para transplantes, Mepron, metadona, Methergine, Mevacor, Mycobutin, Orap, phenobarbital, phenytoin (Dilantin y otros), píldoras anticonceptivas, Pravachol, Procardia, rifabutin, rifampin, Retrovir, Sporanox, St. John s wort, suplementos de ajo, Sustiva, Versed, Vfend, Viagra, Videx, Viramune, Wigraine, Ziagen y Zocor. algunos bloqueadores de canales de calcio, Antabuse, Cafergot, Cialis, Desyrel, D.H.E. 45, digoxin, Flagyl, fluticasone (Advair, Flonase, Flovent), Halcion, Kaletra, Lescol, Levitra, Lexiva, Lipitor, Mevacor, Orap, Pravachol, Rescriptor, Rythmol, Methergine, rifampin, St. John s wort, Sustiva, Tambocor, Versed, Viagra, warfarin, Wigraine y Zocor. Vea el adjunto del paquete del fabricante para una lista más completa. Alcohol, Antabuse, Biaxin, Cafergot, Cialis, D.H.E. 45, Desyrel, Ecstasy, Flagyl, fluticasone (Advair, Flonase, Flovent), GHB, Halcion, Lescol, Levitra, Lipitor, Methergine, Mevacor, Orap, píldoras anticonceptivas, Pravachol, rifampin, Rythmol, St. John s wort, suplementos de ajo, Tambocor, tabaco, medicinas para transplantes, Versed, Viagra, Wigraine y Zocor. Cafergot, carbamazepine (Tegretol y otros), Cialis, Cordarone, Coumadin, D.H.E. 45, Desyrel, Dilantin, fluticasone (Advair, Flonase, Flovent), Halcion, inmunosupresantes, ketoconazole, Lescol, Levitra, Lipitor, metadona, Methergine, Mevacor, Mylanta, Norvasc, Orap, Paxil, phenobarbital, píldoras anticonceptivas, Pravachol, Procardia, rifabutin, Rifadin, Rythmol, Sporanox, St. John s wort, suplementos de ajo, Tambocor, tabaco, Versed, Vfend, Viagra, Wigraine, Zocor, y Zoloft. Aciphex (o cualquier inhibidor de protones-pompa), Cialis, Cafergot, D.H.E. 45, Desyrel, fluticasone (Advair, Flonase, Flovent), Halcion, Lescol, Levitra, Lipitor, Methergine, Mevacor, Mylanta, Nexium, Orap, Pravachol, Prevacid, Prilosec-OTC, rifabutin, rifampin, Rythmol, St. John s wort, suplementos de ajo, Sustiva, Tambocor, Versed, Viagra, Videx y Videx-EC, Viread, Wigraine y Zocor. Cafergot, carbamazepine (Tegretol y otros), Cialis, Cordarone, Crixivan, D.H.E. 45, Desyrel, fluticasone (Advair, Flonase, Flovent), Halcion, Lescol, Levitra, Lipitor, Methergine, Mevacor, Mycobutin, phenobarbital, phenytoin, Pravachol, Prilosec-OTC, rifampin, St. John s wort, suplementos de ajo, Versed, Viagra, Wigraine y Zocor. Ninguna reportada. tpan.com Positively Aware en Español primavera

46 Guías corrientes del DHHS para tratamiento Información corriente del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS por sus siglas en inglés), Guías para el tratamiento del VIH, revisado el 10 de octubre de 2006, sigue: Se recomenda que doctores construye un regimen escogiendo un componente de Columna A más un componente de Columna B Columna A Columna B NNRTI IP 2-NRTI Preferido (en orden alfabetico) Efavirenz 1 Atazanavir + ritonavir Fos-amprenavir + ritonavir (dos veces diario) Lopinavir/ritonavir (dos veces diario) Tenofovir/emtricitabine 3 Zidovudine/lamivudine 3 Alternativo (en orden alfabetico) Nevirapine 2 Atazanavir 4 (sin elevar) Fos-amprenavir (sin elevar) Fos-amprenavir + ritonavir una vez al día Lopinavir/ritonavir una vez al día Abacavir/lamivudine 3 Didanosine + lamivudine 3 1 Excepto durante primer trimester de embarazo o en mujeres con alta potencial de embarazo 2 Nevirapine no se debe iniciar en mujeres con cuenta de células CD4+ T más que 250 células/mm3 o en hombres con más de 400 células/mm3 3 Emtricitabine y lamivudine son intercambiales 4 Atazanavir se necesita elevar con ritonavir si se usa en combinación con tenofovir. Nota del redactor: Estos nombres de las drogas son generica. Por favor refierese a la página de Contenidos (página 5) o las páginas de drogras para los nombres de marca o visite Para las guías completa (en ingles solamente), visite 46 Positively Aware en Español primavera 2007 tpan.com

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