Infección por VIH y Pediatría

Transcripción

1 Infección por VIH y Pediatría Dr. Francisco Javier Romero. Servicio de Pediatría Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres. Epidemiología A nivel mundial, más de 1,3 millones de niños viven infectados por el VIH (3,8% del total de infectados), más de 3,6 millones han muerto a causa de la infección, y más de 11 millones han perdido a su madre o a ambos padres a causa del sida. Anualmente se siguen infectando niños en el mundo, y más del 90% por transmisión vertical (madre-hijo). La tasa de transmisión vertical es del 30-50%. Y de las nuevas infecciones diarias, la mitad son mujeres (la mayoría por transmisión heterosexual) y en edad fértil. Los grandes avances en conocimiento, prevención y tratamiento de la infección VIH, no alcanzan al 90% de la población. En los países occidentales disminuyen los casos de sida por las nuevas terapias antirretrovirales (TAR), pero aumentan los pacientes infectados por fallo de la prevención. Se ha logrado reducir muy significativamente la transmisión vertical (al 8%), pero aumenta la transmisión heterosexual (en mujeres ya es la vía más frecuente). Hoy se considera a la infección VIH como una enfermedad crónica, y se plantean nuevos retos, como las complicaciones crónicas asociadas a la medicación. En España hay cerca de casos de sida pediátricos (1,6% del total), el 91% por transmisión vertical. Prevalencia de la infección en la mujer embarazada: 0,4%. Su identificación ha mejorado al ofrecer la prueba VIH a toda gestante, con independencia de reconocerse o no factores de riesgo. (aún no se ha universalizado). parto), con inicio de síntomas en los primeros meses o más tarde, clínica más o menos grave, diagnóstico de SIDA al año o a los 3 años, y supervivencia menor de 3 ó 9 años, respectivamente. AVANCES más espectaculares, desde el punto de vista pediátrico (Gráficas 1 y 2) 1) Prevención de la transmisión vertical por el uso de antirretrovirales en gestante y recién nacidos, y cesárea electiva. 2) Diagnóstico y tratamiento precoz y potente de la infección (mayor número de antirretrovirales). Gráfica 1 HISTORIA NATURAL de la infección pediátrica por VIH Difiere de la del adulto: el VIH se introduce en un organismo inmaduro, evolución más acelerada, y comportamiento distinto de los marcadores inmuno y virológicos. La infección progresa de dos formas, rápida (20%) o lenta (80%), según el momento de la transmisión (intraútero precoz o alrededor del Gráfica 2 12

2 Transmisión vertical VIH, situación actual Existen 3 posibles rutas de contagio madrehijo: 1. Intraútero o Prenatal: 10-30%: desde las 12 semanas; más los 2 últimos meses. 2. Intraparto o perinatal: 50-70%: contacto con secreciones vaginales y sangre materna. La cesárea electiva antes del inicio del parto disminuye el riesgo. 3. Postparto o posnatal: 15-30%. A través de la leche materna: desaconsejada en los países desarrollados. En los subdesarrollados no hay alternativa nutricional. Factores implicados en la transmisión vertical del VIH 1. Factores virales: Carga viral materna, fenotipo y genotipo viral. 2. Factores maternos: Enfermedad avanzada, infección materna aguda o reciente, coinfecciones virales y de transmisión sexual, uso de drogas durante embarazo. 3. Factores obstétricos y fetales: Actuaciones invasivas en el embarazo, parto y postparto, corioamnionitis, prematuridad, bajo peso y primer gemelo. 4. Lactancia materna. 5. No haber recibido profilaxis con AZT durante el embarazo Puntos básicos para la erradicación de la transmisión vertical del VIH en nuestro medio: prevenir la infección en mujeres en edad fértil y las gestaciones no deseadas, especialmente en adolescentes; identificar todas las mujeres infectadas antes del embarazo, durante éste (cribado universal) o durante el parto (test rápido); TAR profiláctico y/o de la infección de las gestantes infectadas; valorar cesárea electiva; identificar causas de fallos del TAR, y diseñar protocolos más efectivos. En países no desarrollados: hay otras connotaciones mucho más extensas. Profilaxis antirretroviral (AR) en la transmisión vertical (TV): Ensayo ACTG 076: AZT a embarazadas desde semana 14, intraparto iv y oral al RN. Reduce la transmisión vertical un 67%: del 25 al 8%. Desde se recomienda en EE.UU y Europa. La TARGA (terapia AR de gran actividad) es de elección en los infectados por VIH. Las gestantes infectadas deben seguir las mismas recomendaciones. Tasas < 2%?. Ensayos clínicos con pautas cortas (AZT, 3TC, Nevirapina) en países subdesarrollados. Las intervenciones al final del embarazo y parto son las más eficaces y baratas. Disminuye la tasa en un 40-50%. Tabla 1: Fármacos antirretrovirales de uso pediátrico en España Inhibidores transcriptasa inversa ITI Inhibidores proteasa IP Análogos nucleósidos No análogos nucleósidos ANITI ITINAN Zidovudina, AZT, (Retrovir )* Efavirenz (Sustiva )* Ritonavir (Norvir ) * Didanosina, ddi (Videx ) * Nevirapina (Viramune ) ** Nelfinavir (Viracept ) * Lamivudina, 3TC (Epivir ) * Indinavir (Crixivan ) ** Estavudina, D4T (Zerit ) * Saquinavir (Fortovase ) ** Zalcitabina, ddc (Hivid Amprenavir (Agenerase ) ) ** *** Abacavir (Ziagen )** Lopinavir/Ritonavir ** Tratamiento *Aprobados y comercializados en niños. ** Disponibles por uso compasivo o medicación extranjera *** Utilizados en ensayos clínicos en fase III. 13

3 5. Sustituir o añadir al menos dos nuevos antirretrovirales al modificar el tto. TARGA convergente o divergente (actuación sobre la misma o distintas dianas) Ventajas: 1) efecto sinérgico sobre la replicación viral. 2) menor toxicidad al permitir menores dosis, 3) retraso aparición de mutantes resistentes, y 4) menor progresión enfermedad, mayor supervivencia y mejor calidad de vida. Inconveniente: eficacia limitada en el tiempo. Máximo beneficio: individualizar pauta, monitorizar respuesta virológica e inmunológica y buen cumplimiento. Selección cuidadosa del régimen inicial para cada paciente, para conseguir beneficio clínico y adherencia a largo plazo. Es necesario conocer: Efectos adversos a largo plazo de los AR durante la gestación: se desconocen (probablemente sean muy raros). Es mayor el beneficio de la reducción de la TV. Tratamiento general de la infección VIH en niños (Gráfica 3) 1) tratamiento específico : antirretrovirales, 2) soporte nutricional, 3) tratamiento y profilaxis de las infecciones, 4) integración psicosocial del niño y su familia. Tratamiento antirretroviral Objetivo: Inhibir la replicación VIH de la forma más completa y duradera posible. Historia previa antirretroviral: madre y niño. Asegurar opciones futuras. Facilidad de administración (para niño y familia), tolerancia. Toxicidad, interacciones: evitar antagónicas: AZT/d4T o ddc/3tc, y superposición de toxicidad (como d4t y ddc). Penetración en SNC, para evitar o retrasar desarrollo de encefalopatía (más común y grave en niños): los que mejor: AZT y d4t, junto con nevirapina. Actividad celular: + activos frente a células latentes: ddi, 3TC y ddc; y frente a las activadas: AZT, d4t. Pautas recomendadas de tratamiento antirretroviral en pediatría: Primera elección: 2 ANITI + 1 IP. Recomendaciones actuales terapia antirretroviral: 1. Iniciar tratamiento antes de que ocurra una inmunodeficiencia importante. 2. Realizar siempre tratamiento combinado, TARGA, con al menos dos fármacos. 3. Intentar disminuir la CV plasmática lo más intensa y prolongadamente posible. 4. Control periódico carga viral y recuento CD4. Gráfica 3 14

4 ANITI: AZT +ddi, y AZT + 3TC (más información). Otras combinaciones: ddi + d4t, d4t + 3TC, y AZT + ddc. IP: Lactantes y niños pequeños: nelfinavir o ritonavir (presentación pediátrica). Alternativa en niños que puedan inge rir cápsulas: indinavir. En niños que pueden ingerir cápsulas: 2 ANITI + Efavirenz, (evita efectos 2º y problemas adherencia de IP) 1 ANITI + Efavirenz + nelfinavir. Alternativa de segunda elección: (menor probabilidad de reducir carga viral de forma mantenida) 2 ANITI + Nevirapina, o 3 ANITI, incluido Abacavir (Abacavir + AZT + 3TC). Indicaciones para el inicio de tratamiento antirretroviral en niños infectados: Tabla 2 Han recibido Rescate 2 ANITI 2 ANITI nuevos + IP 2 ITAN nuevos + ritonavir + saquinavir 1 nuevo ANITI + 1 ITNN + IP 2 ANITI + 1 IP 2 ITI (AN ó NN) + 1 ó 2 IP, nuevos 2 ANITI ANITI nuevos + IP ANNITI 1. Infección VIH sintomática (categorías A, B o C) o evidencia de inmunosupresión (categoría inmunológica 2 ó 3), independientemente de la edad o carga viral. 2. Todos los menores de 12 meses tras infección confirmada (1ªs 4-6 semanas vida), con cualquier situación clínica, virológica o inmunológica. 3. Niños mayores de 12 meses: La gran mayoría, pues están en clase distinta de N ó 1. Terapia de rescate en niños infectados por VIH: Indicaciones para cambiar el tratamiento: Fracaso terapéutico, definido como: a) Ausencia de respuesta al tratamiento, con progresión de la enfermedad basada en parámetros clínicos, inmunológicos o virológicos (2ª determinación confirmatoria). b) Toxicidad o intolerancia al régimen terapéutico seguido, y c) Información contrastada que ponga de manifiesto la superioridad de un régimen terapéutico nuevo frente al que sigue el paciente. Ante la falta de respuesta al tratamiento, evaluar posibles causas con padres y/o cuidadores, en especial las derivadas del mal cumplimiento. Niños politratados, con situación inmunológica estable, aún sin inhibición completa de la replicación viral: actitud conservadora, salvo si se dispone de buenas opciones. Escasa experiencia con tratamientos de rescate en niños: Es significativamente mejor si se cambia a tres fármacos nuevos. Se desconoce momento óptimo y combinaciones más apropiadas Al estudiar nuevas pautas puede ser de utilidad el estudio de resistencias. Complicaciones a largo plazo poco conocidas síndromes de redistribución de la grasa (lipodistrofia, lipoatrofia), hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. Cumplimiento del tratamiento antirretroviral en niños (Gráfica 4) La eficacia TAR depende, sobre todo, de su correcto cumplimiento. Sólo tasas de cumplimiento superiores al 95% consiguen mantener la eficacia del tratamiento. Gráfica 4 Tratamiento 15

5 El cumplimiento estricto es particularmente difícil, por la complejidad de la pauta (nº tomas, horarios, relación con las comidas), el mal sabor, el gran volumen del jarabe, y el tamaño y de las pastillas, y depende sobre todo de la actitud familiar. Si el TAR no se realiza de forma estricta: no se va a contener la replicación viral, aumentan las posibilidades de aparición de cepas resistentes que anulan eficacia medicación prescrita y puede inutilizar futuras alternativas por las resistencias cruzadas. La principal causa de fracaso virológico es la falta de cumplimiento. frente al virus, abre el debate del posible beneficio de una vacuna con antígenos del VIH. Por último, no hay que olvidar que, pese a todos los avances descritos, lo fundamental es prevenir actuando sobre las vías de transmisión, de forma universal y constante. Y en ello debemos estar todos implicados. El cumplimiento puede mejorarse monitorizando muy estrechamente los esquemas terapéuticos, dando información adecuada y con colaboración de equipos de apoyo. Objetivos Actuales 1) Disminuir la transmisión vertical a menos de un 2%, 2) conseguir una situación inmunológica de normalidad a los 10 años de vida en niños infectados y 3) aplicar más medidas asequibles al tercer mundo para disminuir la tasa de transmisión. Opciones Futuras (Gráfica 5) 1) Nuevos ITI e IP: potentes, eficaces frente a cepas resistentes, dosis única, menor coste. 2) AR que actúen a otro nivel: inhibidores de la fusión, de la integración y bloqueadores de los receptores CCR-5. 3) Vacunas: la necesidad de estimular una respuesta específica Gráfica 5 Bibliografía recomendada: Puesta al día : Infección por VIH en el niño. Acta Pediátrica Española 2.000; 58 (11): Fortuny C. Infección por VIH en el niño. Guía Pediátrica del SIDA, 6ª Ed. Masson : Revisión global de la Infección Pediátrica por el VIH. De José M.I. Brystol-Myers