MANEJO OBSTETRICO DE LA MUJER VIVIENDO CON VIH DRA. CLAUDIA PEREZ GINECOOBSTETRA CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS HOSPITAL ROOSEVELT

Transcripción

1 MANEJO OBSTETRICO DE LA MUJER VIVIENDO CON VIH DRA. CLAUDIA PEREZ GINECOOBSTETRA CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS HOSPITAL ROOSEVELT

2 VIH Y EMBARAZO La infección perinatal a descendido desde la introducción de los antirretrovirales ya que las tasas de transmisión se encontraban en torno al 15% en Europa a principios de los noventa, ahora llega en menos de 2%. Una correcta identificación de la mujer infectada puede evitar la transmisión materno-fetal

3 LA TRANSMISION MADRE-HIJO Durante el parto: 50-70% PUEDE OCURRIR:

4 De forma transplacentaria: 30-50%

5 Durante la lactancia materna: 16% con seroconvercion antes o durante el parto 26% si primoinfección fue post parto En países industrializados la tasa de transmisión por lactancia materna es alrededor del 11% En países en vías de desarrollo como África asciende al 40%.

6 FACTORES DE RIESGO IMPLICADOS Factores maternos: Estado clínico Lactancia materna Carga viral elevada Estado inmunológico EN LA TRANSMISIÓN Uso de tabaco y drogas endovenosas Infecciones de transmisión sexual asociada

7 FRECUENCIA DE INFECCION MADRE-HIJO DISTRIBUIDA SEGÚN CARGA VIRAL MATERNA CARGA VIRAL % DE INFANTES MATERNA INFECTADOS < >

8 Factores obstétricos: Ruptura prematura de membranas (2%) Presencia de corioamnionitis (29%) (13-60%) Amenaza de parto pretermino (85%) (18% pp-vih) Hemorragias del tercer trimestre Ulceras genitales activas Maniobras invasivas: numero de tactos vaginales, fórceps, tocografía interna. Horas de trabajo de parto Episiotomía y ampliación de partes blandas Inducción del trabajo de parto

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11 CONTROL PRENATAL El control prenatal de la gestante seropositiva debe incluir, además de los parámetros habituales de cualquier control prenatal, algunos parámetros adicionales.

12 Cribado combinado bioquimico-ecografico Primer trimestre: PAPP-A y Subunidad B de la GCH en la semana 10 mas translucencia nucal en la semana 12 a 13 por ecografia. Marcadores séricos (BhCG y AFP) segundo trimestre 14 a 15 semana y busqueda de hueso nasal por ecografía. En el primer trimestre tienen un 88% de sensibilidad para la trisomía 21 y 75% para la trisomia 18 y solo un 3.3% de falsos positivos.

13 TRIMESTRE PRIMERO CONTROL Estadificación de la enfermedad de acuerdo a los parámetros de la CDC Estadificación de recuentos de CD4 y de ser posible CV Asesoramiento psicológico Hematología completa mas VS, (recuento de linfocitos totales) Heces, Orina, Colesterol, Triglicéridos, Creatinina, Glicemia. VDRL, HBsAg Ultrasonografía a las 8-12 semanas Evaluación Ginecológica y Papanicolau* SEGUNDO Ultrasonografía a las semanas par evaluación del crecimiento fetal y descartar anomalías. Recuento de linfocitos totales, además de química sanguínea y glicemia. Dar plan educacional sobre esterilización quirúrgica de consentimiento informado sobre este procedimiento. Hematología completa más VS (recuento de linfocitos totales). Evaluación Ginecológica TERCERO Evaluación del bienestar fetal a partir de las 34 semanas si existe indicación clínica. A las 36 semanas programar la cesárea electiva para realizarla en la 38 semana. Si no disponible referir oportunamente. Evaluación Ginecológica Realización de perfil biofísico a partir de la 32 semana en pacientes con enfermedades concomitantes como Diabetes o Hipertensión inducida por el embarazo

14 RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE TERAPIA ARV EN EMBARAZO Tratar de incluir en el esquema ARV Zidovudina Utilizar zidovudina intravenosa intraparto o trans cesárea Nunca utilizar monoterapia durante el embarazo No se recomienda utilizar : didanosina + estavudina, abacavir, efavirenz (primer trimestre), amprenavir e indinavir. En casos nuevos iniciar ARVs entre la 14 a 38 semana Profilaxis con Trimetoprin-Sulfa principalmente en paciente con recuentos menores de 200 CD4.

15 ESCENARIOS CLÍNICOS PARA INICIO DE ARVS 1.- Mujer Embarazada con Tratamiento Previo: Continuar el régimen de terapia antirretroviral substituyendo las drogas con potencial tóxico comprobado, o con efectos adversos conocidos para la mujer embarazada y para el feto. (Ej.: DDi, ABC, EFV, APV y fapv). La mujer que toma efavirenz, deben substituirlo por LPV/r, a menos que haya pasado el 1er trimestre.

16 2.- Mujer Embarazada sin tratamiento previo: Iniciar tratamiento después del 1er trimestre, con excepción de aquellos casos con menos de 200 cel CD4/ml o con procesos definitorios de sida. Iniciar terapia con: AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs + LPV/r 400mg/100 mg c/12 hrs Alternativa siempre y cuando CD4 < 250 cel/ml AZT 300 mg c/12 hrs + 3TC 150 mg c/12 hrs + Nevirapina (iniciar Nevirapina 200 mg c/24 hrs y si no hay eventos adversos subir a 200 mg c/12 hrsa los 15 días de tratamiento), vigilar por riesgo de toxicidad hepática y si tiene mas de 250 CD4s/ml el riesgo es mayor. En caso de anemia por AZT sustituirla por tenofovir

17 3.- En la Embarazada que llega en el momento del parto: Se recomienda siempre que se pueda utilizar Zidovudina en infusión continua durante el parto. Tamizaje para VDRL HBsAg 4.- En la paciente embarazada que este ya tomando terapia antirretroviral y se encuentra en falla virológica, debe ser referida a un centro de 3er nivel para su evaluación y seguimiento.

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19 FORMA DE RESOLUCIÓN DEL PARTO EN LA PACIENTE VIH El embarazo de la mujer VIH positiva debe ser resuelto por cesárea electiva, el parto simple en general debe evitarse y solo puede ser considerado si la carga viral es documentada < 1000 copias/ml en el 3er trimestre y se han agotado todos los recursos para darle acceso a la paciente a cesárea.

20 CESÁREA PROGRAMADA Si cesárea previa a ruptura prematura de membranas: disminuyo riesgo de transmisión en 50% Cesárea mas zidovudina disminuyo riesgo de transmisión en 87%

21 MANEJO TRANS CESÁREA O PARTO: Zidovudina a la progenitora: Iniciar 1 hora antes de la intervención o al iniciar trabajo de parto con una dosis inicial de 2 mg/kg de peso vía IV en una hora (diluido en 250 cc de dextrosa al 5%), seguido de una infusión de 1 mg/kg/hora (diluido en 500 cc de dextrosa al 5%) hasta cortar el cordón umbilical. Zidovudina al recién nacido: Iniciar dentro de las primeras 6 horas de vida jarabe de AZT.

22 DROGAS ANTIRRETROVIRALES EN LA EMBARAZADA El suministro del tratamiento antirretroviral en las pacientes embarazadas en una emergencia y debe iniciarse tan pronto como se tenga el diagnóstico. Las drogas antirretrovirales en la embarazada infectada no diferirán de la no embarazada, las indicaciones se realizarán de acuerdo a los diferentes escenarios.

23 VIH Y EMBARAZO La embarazada debe conocer, tanto los aspectos beneficiosos del tratamiento, como las posibles repercusiones sobre el embarazo y, a largo plazo, sobre el recién nacido. La gestación como los embarazos repetidos no alteran la evolución clínica, inmunológica ni virológica de la enfermedad. Sin embargo, la infección por el VIH y/o su tratamiento sí pueden alterar la evolución del embarazo.

24 VALORACIÓN DE LA FDA DE LA SEGURIDAD DE LOS FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO CATEGORIA A B C D X DEFINICION ESTUDIOS EN EMBARAZADAS, METODOLOGICAMENTE ROBUSTOS, INOCUIDAD PARA FETO/RN NO HAY DATOS DE RIESGO EN HUMANOS. ESTUDIOS ANIMALES NO HAN MOSTRADO RIESGO NO SE PUEDE DESCARTAR RIESGO. BENEFICIO POTENCIAL PUEDE SUPERAR EL RIESGO, NO HAY DATOS EN HUMANOS. ESTUDIOS ANIMALES POSITIVOS PARA DAÑO FETAL O AUSENTES DATOS DE RIESGO. BENEFICIO POTENCIAL PUEDE SUPERAR RIESGO, ALGUN ESTUDIO HA DEMOSTRADO DAÑO FETAL CONTRAINDICADO EN EMBARAZO.

25 ESTUDIOS DE ANTIRRETROVIRALES EN EMBARAZO FARMACO FDA PLACENTA CARCINOGENICIDAD TERATOGENICIDAD ZIDOVUDINA C SI RATAS SI (RATAS) DIDANOSINA B SI NO NO ESTAVUDINA C SI NO COMP NO LAMIVUDINA C SI NO NO ABACAVIR C SI NO COMP SI (RATAS) TENOFOVIR B SI NO COMP NO SAQUINAVIR B MIN NO COMP NO INDINAVIR C MIN NO COMP NO RITONAVIR B MIN RATAS NO NELFINAVIR B MIN NO COMP NO LOPI/RITO C? NO COMP SI NEVIRAPINA C SI NO COMP NO DELAVIRDINA C? NO COMP SI (RATAS) EFAVIRENZ C SI NO COMP SI (MONOS)

26 EFECTOS COLATERALES ASOCIADOS AL USO DE ARV S Gastrointestinales: Nausea, vómito y diarrea Hematológicos: Anemia (principalmente con la Zidovudina) pueden presentarse también Leucopenia y Trombocitopenia. Toxicidad Mitocondrial: Es el más preocupante de todos, este severo efecto parece ser poco frecuente, es mayor cuando se utiliza Didanosina y Estavudina simultáneamente.

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28 Toxicidad Hepática: Se relaciona más con el uso de la Nevirapina, y niveles mayores a 250 CD4, manifestándose con Rash, también se ha visto asociada al uso de Inhibidores de Proteasa y Análogos Nucleosidos. Hipersensibilidad: Se da con la mayoría de medicamentos, especialmente con Nevirapina.

29 Hiperglicemia, prematuridad, bajo peso y eclampsia: Se han descrito con el uso de Inhibidores de Proteasa. Ictericia y Litiasis Renal: Se ha asociado al uso del Indinavir.

30 Resultados adversos del embarazo y su relación con la infección por VIH Resultado del embarazo Relación con la infección por VIH Bajo peso al nacer Parto pretérmino Preeclampsia Diabetes gestacional Amnionitis Oligohidramnios Malformacióon fetal Existe evidencia de un posible aumento del riesgo Existe evidencia de un posible aumento del riesgo, especialmente con enfermedad más avanzada No existen datos No existen datos Datos limitados; estudios más recientes no sugieren un aumento del riesgo; estudios anteriores hallaron aumento de la inflamación histológica de la placenta, particularmente en los casos de partos pretérmino Los datos son mínimos No hay evidencia de aumento del riesgo Anderson 2001.

31 Resultados adversos del embarazo y su relación con la infección por VIH Resultado del embarazo Aborto espontáneo Mortinatos Mortalidad perinatal Mortalidad del recién nacido Retardo del crecimiento intrauterino Relación con la infección por VIH Datos limitados, pero existe evidencia de un posible aumento del riesgo No se observó relación en los países desarrollados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo No se observó relación en los países desarrollados pero los datos son limitados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo Datos limitados en los países desarrollados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo Existe evidencia de un posible aumento del riesgo Anderson 2001.

32 ARTÍCULO: COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Y TRANSMISIÓN VERTICAL EN EL EMBARAZO DE LA MUJER VIH POSITIVA EN EL HOSPITAL ROOSEVELT DURANTE EL AÑO 2010 Revisión de los expedientes de pacientes cuyo embarazo se resolvió en el período del 1 de enero al 31 de diciembre del Obteniéndose un total de 117 pacientes, de las cuales nacieron 99 niños vivos (83.90%), 4 mortinatos (3.39%) y 15 abortos (12.71%). En la presente revisión se encontró un 2% y 7% de TV. De las complicaciones obstétricas de mayor incidencia fueron bajo peso al nacer en un 22.33%, y abortos espontáneos en n 12.71%.

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34 GRACIAS