Sesión 3 - Transmisión vertical. TARV en niños y adolescentes Coordinadores: Silvia Gonzalez Ayala - Mónica Moyano - Rina Moreno

Transcripción

1 Sesión 3 - Transmisión vertical. TARV en niños y adolescentes Coordinadores: Silvia Gonzalez Ayala - Mónica Moyano - Rina Moreno 11 - Recomendaciones para disminuir la transmisión vertical Miriam Bruno, Adriana Durán, Mariana Cerioto La transmisión vertical es el modo dominante de adquisición de la infección por HIV en los niños. En la Argentina, la prevalencia en las embarazadas es de 0,32%. Los casos de SIDA pediátricos notificados corresponden al 6,5% del total de casos acumulados y al 1,4% de los casos del En los nuevos diagnósticos informados en el año , el 3,4% son por transmisión vertical, que podría estar relacionado con la captación del niño en los primeros años de la vida y los diagnósticos tardíos en el embarazo o puerperio. La tasa de incidencia de HIV por transmisión vertical ha disminuido significativamente en los últimos años, con una tasa de 2,04/ nacidos vivos en el año 2005, 50% menor que en el año Principios generales para el uso de antirretrovirales en el embarazo Evaluación inicial incluirá: recuento de CD4, carga viral, historia de TARV previo, tiempo de gestación, necesidad de tratamientos adicionales o de quimioprofilaxis y descartar otras infecciones de transmisión sexual. Recomendaciones para uso de antirretrovirales para reducir la transmisión vertical Se recomienda el uso de TARV combinado en cualquier momento del embarazo luego de las 14 semanas, dado que el mayor porcentaje de transmisión ocurre en el periparto.

2 Consideraciones farmacocinéticas y toxicidad de drogas ARV en el embarazo: INTI: No hay cambios en las recomendaciones sobre: zidovudina, Lamivudina, didanosina y estavudina; para Abacavir (C)*: reacciones de hipersensibilidad en 5-8% de pacientes no embarazadas, se desconoce la incidencia de esta complicación en embarazadas. Emtricitabina (FTC),(B)*, faltan estudios farmacocinéticos en embarazadas para indicar su uso. Tenofovir (B)*: hay datos limitados para su uso en embarazadas. Existe el riesgo potencial de efectos sobre hueso y riñón. Solamente podría indicarse después de haber considerado toda otra alternativa de tratamiento. INNTI: sin cambios en las recomendaciones con respecto a Consenso Inhibidores de proteasa: Nelfinavir (B)* En el 2007 se informó la evidencia de teratogenicidad, mutagénesis y carcinogénesis en modelos animales asociados a un excipiente que contiene el Viracept. A partir del 31 de marzo del 2008, Pfizer y la FDA llegaron a un acuerdo acerca de los límites inocuos de MES y notaron que el nelfinavir es inocuo para uso en todos los pacientes, incluso las mujeres embarazadas y los niños. Lopinavir/ritonavir: (C)* no hay evidencia de teratogenicidad. Se están desarrollando estudios de farmacocinética con la formulación en comprimidos. Por el momento se recomienda la dosis estándar del adulto hasta que se disponga de mayor información. Indinavir (C)* ha sido asociado con hiperbilirrubinemia en el recién nacido. Deberá evitarse su uso en embarazadas. Saquinavir(B)* cápsulas blandas: hay datos farmacocinéticos limitados en su uso en embarazadas, tanto en su administración única como en combinación con ritonavir (SQV 1000+RTV 100 mg) y recientemente con la formulación de 500 mg. Los niveles encontrados fueron similares a la población no embarazada y se observó aumento leve de transaminasas en el primer mes de la administración. Los datos actuales son insuficientes para recomendar: Atazanavir (B)*, (como única droga y asociado a ritonavir), darunavir(b)*, fosamprenavir(c)*, tipranavir (C)* Otras drogas Enfuvirtide (B)*: inhibidor de la fusión. Maraviroc (B)*: inhibidor del co-receptor CCR5 Raltegravir (C)*: inhibidor de la integrasa No hay estudios ni experiencia en embarazadas para recomendar su uso. * categorías de FDA para administración de drogas en embarazadas. Resistencia a los antirretrovirales: Factores que durante el embarazo pueden aumentar desarrollo de resistencia: el

3 Hay escasa evidencia con respecto al impacto clínico de la emergencia de mutaciones durante la profilaxis de la transmisión perinatal del HIV, pero se reconocen: La adherencia incompleta por abandono o problemas relacionados al embarazo como vómitos o nauseas. La discontinuación simultánea de todos los ARV en los regímenes que contienen INNTI más dos INTI. -En esquemas que contengan IP pueden discontinuarse todos los ARV a la vez (C)# Impacto de la resistencia en la TV: si bien se ha descrito la TV de virus resistentes, parece ser un evento poco frecuente, existiendo escasa evidencia de que la presencia de mutaciones asociadas a resistencia incrementen el riesgo de transmisión perinatal si se siguen las recomendaciones actuales de TARV en el embarazo. Más aún, varios estudios sugieren que las mutaciones asociadas a resistencia a drogas pueden reducir el fitness viral disminuyendo posiblemente la transmisibilidad. En resumen, la exposición perinatal a ARV parece no ser un factor de riesgo significativo para la presencia de resistencia en los recién nacidos. Manejo de la resistencia a ARVs durante el embarazo: Para las mujeres que tienen resistencia conocida a ziduvudina y en su régimen durante el embarazo no recibieron zidovudina, para su tratamiento, deberán recibir zidovudina EV durante el trabajo de parto y sus recién nacidos deberán recibir zidovudina oral por 6 semanas. El régimen óptimo para aquellos recién nacidos de madres con resistencia a ARV debe ser consultado con un especialista preferentemente antes del parto. Indicaciones para realizar pruebas de resistencia en embarazadas: Recomendado en todas las mujeres bajo TARV con fallo virológico o con supresión inadecuada de la carga viral.(a II)# Considerar en las mujeres que no reciben TARV, pero han recibido profilaxis para la prevención de la TV en embarazos anteriores.(b)#. La exposición a ARV perinatal no se ha hallado como un factor de riesgo significativo para la resistencia en este periodo, salvo en casos de profilaxis con regímenes subóptimos. Para la óptima prevención de la TV se iniciará empíricamente el TARV antes del resultado del test de resistencia, sobre todo, si se hizo en el tercer trimestre, con ajuste posterior si fuera necesario. (&) En mujeres con exposición previa a ARV se recomienda la realización de un control precoz de la carga viral (4 a 8 semanas) para evaluar respuesta virológica adecuada.

4 Escenarios posibles: 1.-Mujer con infección por HIV que recibe TARV y se embaraza: a) Continuar TARV que venía recibiendo, excepto que contenga efavirenz o la combinación didanosina-estavudina.(b)# b) Recomendar test de resistencia si la paciente tiene viremia detectable con TARV actual. c) Si la paciente requiere TARV, no debe ser suspendido en el primer trimestre. (&) d) Indicar el componente intraparto de zidovudina EV, continuar el TARV postparto e indicar componente neonatal (AZT jarabe 2 mg/k/dosis c/6 hs, entre las 6-12 hs de vida hasta las 6 semanas de vida). 2.- Embarazada con infección por HIV, sin tratamiento antirretroviral previo, con indicación de TARV: a) Iniciará TARV combinado con AZT siempre que sea posible(a)# b)indicar el componente intraparto de zidovudina EV, continuar el TARV postparto y el componente neonatal. 3.-Embarazada HIV+ naive y que no requiere tratamiento: a) se indicará TARV combinada para la prevención de la transmisión perinatal de acuerdo a la evaluación clínica e inmunológica. Considerar el esquema de AZT+3TC+ABC como una posibilidad en mujeres con < cp/ml. En embarazadas con <1.000 copias/ml. antes de iniciar tratamiento, se podría considerar AZT + 3TC o AZT monoterapia. b) Indicar el componente intraparto de zidovudina EV, discontinuar TARV postparto e indicar el componente neonatal. 4.-Embarazada HIV+ que ha recibido TARV pero que en el momento actual no recibe drogas antirretrovirales. a) obtener historia previa de TARV y evaluar la necesidad de TARV actual para su salud. b) realizar test de resistencia si la supresión viral fuera subóptima, con TARV instituido.(&) c) Indicar el componente intraparto de zidovudina EV y componente neonatal. 5.- Embarazada HIV+ en trabajo de parto que no ha recibido tratamiento previo Se incluyen los siguientes regímenes disponibles: a) - Embarazada: Ofrecer AZT IV más una dosis única de 200 mg de NVP más 3TC 300 mg/día desde el comienzo del trabajo de parto. Continuar con AZT + 3TC una semana post parto. - Recién nacido: indicar AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas, más una dosis única de NVP 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas, si la madre recibió la dosis de NVP con más de 1 hora hasta el parto, o administrar una dosis de NVP de 2 mg/kg tan pronto como sea posible si la madre no recibió la dosis en el intraparto. b) - Embarazada: Infusión de AZT EV durante el trabajo de parto hasta la ligadura del cordón.

5 - Recién nacido: indicar AZT jarabe a 2 mg/k/dosis cada 6 hs entre las 6 y 12 hs de vida por seis semanas. 6. Neonatos de madres HIV+ que no han recibido tratamiento durante el embarazo y/o el parto: a) Administrar el esquema de AZT por seis semanas al neonato. Se debe empezar entre las 6 a 12 hs de vida y no más tarde de las 72 Hs (Algunos autores prefieren combinación con otras drogas ARV, pero las dosis apropiadas para los neonatos no están bien definidas y la eficacia adicional para reducir la transmisión es desconocida. Se sugiere evaluación de esta situación por un especialista). b) Postparto evaluar la necesidad de inicio de TARV a la madre. c) Descartar la infección HIV en el niño en las primeras semanas de vida, y en caso de confirmarse, solicitar test de resistencia. Lactancia La lactancia materna esta contraindicada ya que contribuye con un 15%, a la transmisión vertical por lo tanto deberá asegurarse la alimentación necesaria a todo recién nacido. Vía del Parto La cesárea electiva reduce en un 50% la posibilidad de transmisión del HIV, independientemente de otros factores asociados. Se realizará antes de que comience el trabajo de parto y de la ruptura de las membranas, dado que fuera de este lapso, el valor de la cesárea en la prevención de la transmisión, disminuye. Escenarios clínicos de modos de parto: 1.- Mujer HIV positiva, después de las 36 semanas de gestación que no ha recibido terapia antirretroviral y con determinaciones de CD4 y carga viral pendientes: a)aconsejar TARV combinado, b) Aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de gestación b) Indicar AZT desde 3 hs antes del inicio de la cesárea y componente neonatal al recién nacido. 2.- Mujer HIV positiva, que inicio TARV antes del tercer trimestre, con respuesta virológica inicial, pero que tiene carga viral mayor a 1000 copias a las 36 semanas de gestación: a) Continuar TARV y evaluar indicación postparto. b)aconsejar cesárea a las 38 semanas de gestación, componente intraparto y neonatal. 3.- Mujer HIV positiva con TARV y carga viral no detectable a las 36 semanas de gestación: a) Asesoramiento sobre la probabilidad de transmisión del 2% o menor, aún con parto vaginal b) Indicar AZT desde el inicio del parto y al recién nacido durante 6 semanas. 4.- Mujer HIV positiva, que ha elegido cesárea programada como modo de parto, pero que presenta trabajo de parto reciente o escaso tiempo de rotura de membranas:

6 Si presenta dilatación cervical mínima, aconsejar cesárea y AZT intravenoso; en el caso de presentar dilatación cervical mayor, se hará inducción y parto vaginal más AZT intravenoso. Puntos controvertidos: con relación a Consenso 2006: Indicación oportuna de test de resistencia en embarazadas. Esquema a utilizar en embarazadas con CV< copias/ml. Discontinuación del TARV postparto. Regimen TARV a utilizar en embarazada que no recibió previamente y su Recién nacido. Bibliografía: 1. Public Health Service Task Force, Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1- Infected women for maternal health and Intervention to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States; 2 de Noviembre de acceso 17 de Junio Duran,A., Losso M, Salomón H, Harris, R, Pampuro S, Soto Ramirez L, Duarte G, Souza R, Read J.Antiretroviral Resistance among HIV-1-Infected Women First Exposed to Antiretroviral during Pregnancy: The NISDI Perinatal Study. AIDS Conference, Toronto 2006, abstract WEABO Recomendaciones para la prevención de la transmisión vertical del VIH. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Secretaría de Salud CDC. Mesilato de Nelvinavir. Marzo Suplemento: Safety and Toxicity of Individual Antiretroviral Agents in Pregnancy. Noviembre Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por HIV, SADI-2008.