Dr. Marcelo Wolff R Facultad de Medicina Universidad de Chile Hospital San Borja Arriarán Fundación Arriarán

Transcripción

1 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Reforma sanitaria, ley AUGE Garantías explícitas en salud, modelo de atención integral, guías clínicas nacionales y su aplicación a la infección por VIH. Garantías a la mujer embarazada y la prevención de transmisión vertical Dr. Marcelo Wolff R Facultad de Medicina Universidad de Chile Hospital San Borja Arriarán Fundación Arriarán Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

2 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Septiembre de 2005 Referencia: Comisión Nacional del SIDA Dr. Carlos Beltrán Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal

3 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Red nacional de centros de atención VIH Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal

4 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Garantías Explícitas en Salud: GES Infección por VIH

5 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal GES y VIH Garantiza el acceso a terapia antiretroviral y su monitoreo (CD4 y CV) de acuerdo a las guía clínicas*. Desde 7/2005 la ley es nacional e implica compromisos del sistema público y privado de salud * La ley se dictó con la guía del 2001 vigente que es diferente de la del 2005 (incorpora más medicamentos y exámenes) y las isapres se están guiando por la antigua Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

6 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 GES en infección por VIH Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal

8 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal GES y VIH

10 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal

11 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Objetivos Mejorar la atención integral a PVVIH en el SPS otorgando atención accesible, oportuna y de calidad a PVVIH Reducir la morbilidad, evolución a SIDA y letalidad del VIH Reducir la transmisión vertical del VIH Mejorar la coordinación de las acciones de la red asistencial en consejería, diagnóstico y derivación Otorgar atención integral multidisciplinaria biopsicosocial Optimizar acceso a TAR y manejo de complicaciones Mejorar la calidad de vida de los usuarios Reforzar las acciones de consejería y prevención secundaria para disminuir la incidencia de nuevos casos Promover trabajo asociativo equipos de salud usuarios en autocuidado, prevención secundaria y adherencia Mejorar la gestión de los Centros para la descentralización Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

12 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Ministerio de Salud Instituto de Salud Pública Atención ambulatoria de especialidades Centros de Atención VIH Hospitales y Servicios de Urgencia hospitalarios Atención primaria Autoridad Sanitaria Regional y Consejos Técnicos Usuarios

13 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Centros de Atención n VIH Se formaliza su funcionamiento Se definen características mínimas de la Planta Física de los Centros y Farmacia Se definen dotaciones de Recursos Humanos Se asignan horas de las distintas profesiones en base al número de pacientes en control Se definen requisitos de capacitación previa y continua Se define la organización y funciones de los Centros y con el equipo de salud multidisciplinario Se establecen parámetros de calidad técnica y de gestión e indicadores Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

14 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Características físicas f y equipamiento Accesos y áreas de circulación (minusválidos) Salas de espera, áreas de recepción y baños Boxes de atención médica, de enfermera/ matrona, psicosocial y salas para actividades de consejería con características de iluminación, ventilación, climatización y privacidad Disponibilidad de lavamanos, dispensadores e insumos Sala de toma de muestra, centralizadas o en los Centros, con similares requisitos, áreas limpia y sucia, disponibilidad de insumos y safe box Anexos telefónicos internos, líneas de salida, fax, computadores, conexión a internet, en espacios seguros Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

16 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Farmacia Recinto físico en el Centro o fuera de él Espacios amplios para el número de funcionarios Espacios adecuados para la interacción del profesional de farmacia con el usuario Readecuación y equipamiento para cumplir requisitos para el almacenamiento (ambiente y frío) Líneas telefónicas, anexos y fax Equipamiento computacional con acceso a internet y programas que permitan registro, control de existencias y automatización de procesos Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

17 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Dotación n de horas médicasm Rendimiento promedio: 3 consultas/ hora Diferentes tiempos en nuevos y antiguos Frecuencia promedio: control c/ 8 semanas cada 4 semanas en niños y en adultos que inician de TAR cada 8 12 semanas pacientes estables Asignación de horas médicas exclusivas: 1,5 horas/ semanales por cada 24 pacientes en control 1 hora semanal cada 24 pacientes en control estable 0,5 horas semanales para atención de: Morbilidad y consulta espontánea Visita a pacientes hospitalizados (no es atención de camas) Procedimientos Atención de familiares y educación Consejería, coordinación y capacitación Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

18 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Dotación n de horas EU/ matrona Asignación de horas de enfermera/ matrona exclusivas para VIH: 1 jornada completa en Centros por cada 250 pacientes en control Al menos ½ jornada en Centros con menos de 250 pacientes en control Distribución en : Actividades específicas Acciones de consejería y educación Programación y coordinación Registro, supervisión y evaluación Al menos parte de las horas asignadas deben ser de matrona para VIH en la mujer Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

19 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Capacitación n inicial y continua de enfermera/ matrona Deben poseer entrenamiento en: Acciones técnicas específicas Consejería Computación básica Gestión Deben tener: entrenamiento previo supervisado en Centros de Atención VIH calificados Deben asistir a lo menos a 1 curso o jornada al año de perfeccionamiento continuo Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

20 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Atención psicosocial Psicólogos y trabajadores sociales deben integrar el equipo de atención VIH Los Centros de Atención deben tener acceso a: 4 horas semanales de psicólogo por cada 100 PVVIH en control 2 horas semanales de trabajador social por cada 100 PVVIH en control Los psicólogos y trabajadores sociales deben recibir capacitación previa y continua de la misma manera que enfermeras/ matronas La atención de estos profesionales debe realizarse de preferencia en el Centro de Atención Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

21 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Se deben asignar: Farmacia 22 horas semanales de químico farmacéutico por cada 400 pacientes en control (aproximadamente 50% en TAR) 22 horas semanales de auxiliar paramédico por cada 400 pacientes en control Los químico farmacéuticos deben recibir capacitación previa y continua en VIH/ SIDA, en particular en adherencia a TAR, de la misma manera que enfermeras/ matronas, psicólogos y trabajadores sociales El trabajo de los profesionales de Farmacia debe estar íntimamente conectado al trabajo del Centro aunque ocupen plantas físicas diferentes Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

22 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Otros profesionales Se deben asignar en dotación suficiente: Nutricionista Odontólogo con horas de atención electiva y horas para morbilidad Estos profesionales pueden desempeñarse en sus propios Servicios Deben poseer entrenamiento previo en: Acciones técnicas específicas Consejería Manejo de antiretrovirales Deben asistir a al menos 1 actividad anual de capacitación continua en VIH/ SIDA Se deben asignar en dotación suficiente: Técnicos paramédicos Funcionarios administrativos Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

23 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Atención n multidisciplinaria Horas de atención VIH en especialidades o asignación preferente en urgencias: 48 horas Especialidades ambulatorias: cirugía, coloproctología, oftalmología, ORL, neurología, psiquiatría, urología, dermatología, gastroenterología, respiratorio, oncología, etc. Atención ginecológica y obstétrica Los profesionales designados deben incorporarse a actividades de capacitación en VIH Estudios de imágenes Atención de urgencia, UPC, hospitalización transitoria, atención domiciliaria Derivación de casos complejos y Centros de referencia Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

24 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Funciones y responsabilidades de los usuarios Ser agentes de cambio de su situación de salud y de la comunidad Aprendizaje sobre su condición y adquisición de competencias para la autoayuda Participación en iniciativas de autocuidado Colaboración con el equipo de salud en la entrega de antecedentes solicitados Adherencia individual a las medidas de prevención Uso responsable de los ARV Participación en instancias de promoción y difusión Colaboración en la construcción de una relación de respeto usuarios equipo, el cuidado de instalaciones y equipamiento de los establecimientos de salud Participación en la difusión de derechos y deberes de los usuarios Participación en identificación de problemas de salud y objetivos Conocimiento y difusión de resultados de evaluación de impacto Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

25 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Detección del VIH en embarazadas

26 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Objetivos de la Norma de Prevención de Transmisión Vertical -Disminución de la transmisión vertical al 1% - Detección universal de la infección VIH en la embarazada - Reducción de la CV materna a niveles indetectables o cercanos a la indetectabilidad - Disminución de la exposición del RN a sangre, secreciones genitales o líquido amniótico - Eliminación de la exposición del niño al VIH a través de la leche materna Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

27 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Detección del VIH: cuándo realizarlo? Ofrecer examen Test de Elisa, a las embarazadas en control, a partir del segundo control de embarazo A mas tardar en semana 20 de gestación Con consejería y consentimiento informado (por escrito) Está considerado realizar 1 examen durante el embarazo Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

28 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Detección de infección por VIH en embarazadas Desde el 1º de Octubre de 2005 deberá ofrecerse el test de detección de enfermedad por VIH a TODAS la mujeres embarazadas, ya sea con tests de tamizaje estándar durante el embarazo o tests rápidos para el periparto

29 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Agosto 2005 Comisión Nacional del SIDA Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal

30 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Tasa TV Chile < XII1994: 35,4% I1995 XII1998: 23,0% I1995 X1997: 13,3% I1995 XII1998: 6,9% I1998 III2001: 3,0% I1998 VI2002: 2,5% Sin protocolo Con protocolo Comité Nacional de SIDA pediátrico Chile

31 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Transmisión vertical: Chile ; 251 embarazadas VIH+ 6 hijos VIH+ (2,4%) 5/6 con protocolo farmacológico incompleto Sólo 2/6 con cesárea programada (88,1% de cesárea electiva) 3/6 con RPM (94,2% RM <4 horas) No se reportan malformaciones por TAR (22,6% 44,9% bi o triterapia) Chávez, Álvarez, Wu y Comité Nacional de SIDA pediátrico, 2003 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

32 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Uso de ARV en embarazo: Chile 100% 80% 60% 40% 20% 0% 77,4% 55,1% 28,7% 7,0% ACTG 076 Biterapia Triterapia

33 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Estrategia de prevención de TV VIH Antirretroviral n TV Ninguno ,0% AZT ,4% Biterapia 186 3,8% HAART 250 1,2% 11% cesáreas electivas Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Cooper et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002; 29:

34 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Carga viral peri parto y TV VIH HIV RNA (copias/ml) n TV <1000 (con/sin AZT) 0/57 0,0% /193 16,6% (con AZT) 10/83 12,0% /183 21,3% /54 30,9% > /64 40,6% > (sin AZT) 19/30 63,3% Garcia et al. N Engl J Med. 1999; 341: Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

35 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal 40% 30% 20% 10% 0% TV, CV peri parto y uso de ARV HAART Biterapia AZT Ninguno < > Cooper et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;29:484-94

36 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal ARV en embarazo Potencia: CV indetectable al parto Simplicidad/ adherencia materna Toxicidad / adherencia materna Seguridad para el RN Riesgo de resistencia y compromiso de opciones futuras de TARV

38 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Toxicidad severa por tipo y sexo 20% 15% 10% 5% 0% 8,5% 7,2% 6,1% 2,9% 3,4% 3,4% 0,8% 1,3% 0,7% 1,3% Hemato. Rash PNP Lipoatr. GI Masculino Femenino

40 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal ARV en embarazo Potencia: CV indetectable al parto Simplicidad/ adherencia materna Toxicidad / adherencia materna Seguridad para el RN Riesgo de resistencia y compromiso de opciones futuras de TARV

41 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal R a NVP (1D) a 6 semanas en madres 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% 13% 1D.NVP 1D.NVP+ZL7ds McIntyre. Bangkok 2004

42 Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Eficacia virológica post NVP intra parto mujeres con AZT con o sin NVP 1D 269 inician HAART con NVP post parto CV < 50 copias/ml 68% sin NVP 49% con NVP Jourdain. N Engl J Med 2004

43 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal TAR triple desde semana 24: Naive: AZT+3TC+NFV (SQV/RTV) Suspender post parto si la madre no reúne criterios Continuar y eventual simplificación si la madre reunía criterios En TAR con CV <1.000: seguir la TAR en uso, excepto EFV o d4t En TAR con CV >1.000: genotipo diseño nuevo esquema de TAR Medir CV semana 34 ARV durante el parto: AZT EV 4 hrs. antes: 2 mg 1 mg/hra Sin TAR: idem + NVP (1) AZT+3TC (14) Si no hay disponibilidad; AZT 300 o 1 Combivir 4 horas antes y repetir a las 3 horas Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

44 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Beneficios de la cesárea 65% de los casos de TV son durante el parto CV alta y RPM >4 hrs. la favorecen Cesárea electiva a la semana 38 en este contexto reduce TV por sí sola en un 50% Si se agrega AZT reducción aumenta al 90% con tasa final < 2% Permite planificar la TAR en el parto y la coordinación con equipo neonatológico En general se sigue recomendando en esta Norma y en la Guía GES Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

45 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Cesárea siempre? El beneficio adicional de la cesárea en mujeres con < copias/ml y tasa de TV 1% es discutible y muy difícil de demostrar Los beneficios fueron demostrados en cesárea electiva y la cesárea de urgencia no tiene el mismo impacto Se ha reportado una tasa mayor de complicaciones maternas en cesárea de urgencia respecto de parto vaginal en mujeres con enfermedad VIH avanzada Parto vaginal puede permitirse en mujeres con CV <1.000 copias/ml si la mujer lo desea o el trabajo de parto está iniciado y con condición obstétrica favorable Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005

46 Curso Internacional de Infectología en Medicina Materno Fetal Detección materna 100%: ELISA en 2º control de embarazo Test rápido en parto sin test previo Prevención y tto. de ETS: TAR triple desde semana 24: ARV durante el parto: ARV al RN: AZT VO o IV a 8-12 hrs x 6 semanas +NVP: sin prevención TV o con NVP Cesárea electiva semana 38: No contraindica parto vaginal con CV <1.000 y condición obstétrica favorable Suspensión de lactancia materna Pontificia Universidad Católica de Chile. 15 de Septiembre del 2005