VIH II. Se va a hablar sobre el tratamiento antirretroviral y el manejo de la paciente embarazada.

Transcripción

1 VIH II Se va a hablar sobre el tratamiento antirretroviral y el manejo de la paciente embarazada. 1987: Se aprueba el AZT, el primer agente antiretroviral. Se observó un aumento de los CD4 y una disminución de la carga viral, sin embargo posterior a un año este efecto se comenzaba a revertir. Esto, debido a resistencia al medicamento. Años 90: aparecen otros inhibidores transcriptasa reversa, que aumenta el periodo de tiempo efectivo que tenía el efecto del AZT a dos años. Sin embargo, eventualmente se evidencia resistencia de nuevo. 1995: Se inicia la triple terapia (en CR fue en 1997), que es lo que se usa actualmente. Se asocia un inhibidor de proteasa a ambos inhibidores de transcriptasa reversa. Inicialmente la triple terapia tenía el inconveniente de provocar muchos efectos secundarios, pero a partir del 2002 han salido medicamentos menos tóxicos. Historia Natural del VIH/SIDA: Infección primaria: síndrome retroviral agudo, presentado por 85% de los pacientes. Las manifestaciones ya fueron analizadas El conteo de CD4 va disminuyendo progresivamente al mismo tiempo que la carga viral aumenta.

2 Entra a una fase que se llama latencia clínica o infección crónica. El promedio de este periodo son 7 años. Eventualmente entra a la enfermedad por VIH, definida por un conteo de CD4 menor a 200, enfermedades definitorias de enfermedad por VIH o ambas cosas. Hay un grupo de pacientes, los progresores lentos, los cuales después de 10 o incluso 15 años de adquirir la infección aún no han desarrollado SIDA. Es un porcentaje mínimo de los pacientes. Hablada General La meta del tratamiento antirretroviral es influir sobre la evolución crónica de la enfermedad y transformarla desde una enfermedad mortal a una patología crónica y manejable. Hay medicamentos que inhiben la fusión del VIH a la membrana celular. Otros inhiben la transcriptasa reversa, enzima localizada dentro del cápside viral encargada de transformar el virus ARN a ADN. La enzima integrasa, posteriormente, es la responsable de colocar este ADN viral dentro del ADN celular. Otros medicamentos actúan sobre la síntesis de las proteasas, las cuales recortan las diferentes cadenas de proteínas para después realizar el ensamblaje y proceder a la gemación. El doctor enfatiza la importancia del manejo interdisciplinario. o Clínica VIH/SIDA colaboran médicos, ONGs, enfermería, psicología, farmacia, nutrición y trabajo social. La adherencia al tratamiento es un proceso dinámico (cambia en el transcurso del tratamiento) en el cual el paciente no sólo cumple con las indicaciones médicas sino que participa activamente en el éxito del tratamiento y es consciente de su responsabilidad en el autocuidado de su salud. Cuáles son los criterios (en CR) para el inicio del tratamiento antirretroviral?

3 Estos son los criterios según el Dr. Boza. El criterio del número de CD4 para iniciar el TAR está sujeto a discusión; 350 es un número escogido mediante un consenso internacional. Se basa en el hecho que la progresión hacia SIDA de los pacientes con 350 o menos es muy rápida y por lo tanto menos manejable. Otros dicen que el TAR debe iniciarse apenas se diagnostique el paciente, es decir incluso con más de 350, para evitar el proceso inflamatorio. Todo paciente debe recibir un estudio psicosocial para evaluar, entre otras cosas, su capacidad de adherencia. Es realizado por el equipo interdisciplinario. Un último criterio es que debe estar asegurado. Este no aplica para pacientes embarazadas. Beneficios del TAR 1. Mejoría en la expectativa de vida, similar a la población general. 86% que reciben TAR a los 24 meses tienen carga viral indetectable. 2. Mejoría en la calidad de vida. Son completamente funcionales. 3. Disminución en la aparición de enfermedades oportunistas 4. Disminución en el número de internamientos. La mayoría de los pacientes que se internan son aquellos con dx de novo o con mala adherencia. Medicamentos 1. Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa a. AZT (Zidovudina): ya no se usa b. 3TC (Lamivudina): ya no se usa c. Abacavir d. Tenofuvir: el último que tenemos disponible, el de menos EADV y se da una vez por día 2. Inhibidores no nucleósidos de la TR a. Efavirenz 3. Inhibidores de integrasa a. Raltegravir 4. Inhibidores de proteasa a. Indinavir: ya no se usa b. Nelfinavir: ya no se usa c. Lopinavir d. Ritonavir: Hoy en día se utiliza como potenciador, no como antirretroviral, del Lopinavir (Kaletra: Lopinavir + Ritonavir).

4 Con la TAR aumenta, generalmente, el conteo de CD4. Sin embargo esto no siempre es así y todavía se observa una mejoría clínica en los pacientes. El doctor explica este fenómeno diciendo que estos CD4 que tienen funcionan muy bien. A los 6 meses el 100% de los pacientes debe tener carga viral indetectable. La meta del tratamiento se basa en la carga viral, no en el conteo de CD4. Otros puntos importantes: La terapia debe ser triple como mínimo (al menos tres medicamentos): 2 inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa + o 1 inhibidor proteasa o 1 inhibidor de la TR no nucleósido Los objetivos del tratamiento son: o Que el paciente esté asintomático o Aumento sostenido de los CD4. El doctor dice que este es secundario a la carga viral y que no siempre sucede o Carga viral indetectable. Obligatorio. Seguimiento o Cita cada 4 a 6 meses. Evaluar EADV. o Conteo CD4 cada 4 a 6 meses o Carga viral con PCR cada 4 a 6 meses o Control psicosocial, nutricional y farmacéutico Esquemas más utilizados o AZT + Lamivudina + Efavirenz es el más utilizado (75%) o Abacavir + 3TC + Efavirenz o AZT + 3TC + Kaletra El principal criterio para utilizar Kaletra sobre Efavirenz es la intolerancia a este última o También existe Tenofuvir + 3TC + Efavirenz. o Existen formulaciones únicas en las que se traen los 3 medicamentos en una sola pastilla. EADV o Anemia macrocítica (AZT) (85%). Leve. 12% de estos pacientes progresan a una anemia muy severa, incluso con compromiso hemodinámico. En estos casos se trasfunde al px y se suspende el AZT. Se cambia de esquema posterior a una consulta con la clínica de VIH. No se debe reiniciar el AZT. o Leucopenia (AZT) (8%) o Náuseas/vómitos (AZT) o Cansancio o Cefalea (Indinavir) o Hiperbilirrubinemia (Indinavir) o Nefrolitiasis (Indinavir) o Diarrea (inhibidores de proteasas) o Lipodistrofia (43+%)

5 o o o Distribución anormal de la grasa corporal; extremidades y cara adelgazadas con abdomen prominente. Sobre todo con la Estavudina (no se usa), Didanosina (no se usa), AZT. Aumenta la resistencia periférica a la insulina, mediado por un fenómeno llamado toxicidad mitocondrial. La pérdida de grasa en extremidades expone el sistema venoso, por lo que los pacientes se quejan de várices. Dislipidemia (75+%). Aumento triglicéridos, colesterol total y LDL. Disminución HDL. Exantema maculopapular generalizado (Efavirenz). Aparece en la primera semana de comenzado el tratamiento. Pocos casos (<10%) Se les dan antihistamínicos y/o esteroides. Si a pesar de este tratamiento el exantema persiste, se debe suspender el Efavirenz. Insomnio, sueños vívidos (Efavirenz) Durante los primeros 15 días de tratamiento. También asocia brotes psicóticos, principalmente en adultos mayores (Efavirenz). En VIH, consideran adulto mayor a aquella persona mayor a 50 años de edad. Hay estudios que demuestran que los pacientes VIH+ fuman más que la población general. Junto con otros factores (medicamentos), predispone a enfermedad coronaria. Los inhibidores de proteasa han arrojado datos de ser aterogénicos. Prevención trasmisión vertical Posibilidad de trasmisión en ausencia de tratamiento: 2545% Mayor probabilidad de trasmisión en el periodo perinatal Toda mujer embarazada debe recibir tamizaje VIH (ELISA) en su primera consulta prenatal. o Si sale positivo, referir a la paciente a una clínica de VIH. o Son comunes los falsos positivos, pero eso se estudia en la clínica de VIH. La vía de parto debe ser cesárea La lactancia materna está contraindicada Una vez nacido el producto se manda inmediatamente al HNN o Se le da control por 23 años (el doctor no está seguro) Si la paciente tiene más de 14 semanas, se le debe ofrecer la TAR triple y debe recibir siempre AZT. o Es el más efectivo disminuyendo la transmisión transplacentaria Si es una paciente VIH (+) y quedó embarazada, debe continuarlos pero suspender el Efavirenz (en caso de tomarlo) y sustituirlo por Kaletra. Esto viene cambiando recientemente, pero en el hospital se sigue manteniendo esta norma. Si al principio del embarazo el conteo de CD4 están por encima de 350 y se mantienen así hasta el final del embarazo, se puede discutir suspender el TAR una vez finalizada la gestación. Previo a la cesárea o AZT IV: Dosis de carga (2 mg/kg en 1 hora) y de mantenimiento (1 mg/kg/hora) hasta el nacimiento o AZT viene en frascos de 10 mg/ml con 20 ml totales.