BOLETÍN FARMACOVIGILANCIA Página 2 de la 5

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1 BOLETÍN FARMACOVIGILANCIA SEl conocimiento sobre la toxicidad derivada del uso de los medicamentos genera especial preocupación 11 OCTUBRE 2010 Entre los pacientes, los prescriptores, los dispensadores y las autoridades reguladoras: Las reacciones Adversas son una causa Número importante, 2 no sólo de consulta médica, sino también de ingreso hospitalario y, En ocasiones muerte del paciente. Además, en los últimos años se han retirado de los merc SABIAS QUE LOS ALIMENTOS Y OTROS FÁRMACOS QUE CONSUMES PUEN INTERACTUAR CON LOS MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES? Las interacciones medicamentosas pueden definirse como modificaciones o alteraciones en la respuesta de un fármaco, secundarias a la acción de otro principio activo, alimento o bebida. Estas interacciones hacen referencia a cambios en la farmacocinética o farmacodinamia (4) Artículos de interés especial INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES Y ALIMENTOS INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES Y OTROS MEDICAMENTOS La llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha reducido la mortalidad y mejorado la calidad de vida de las personas VIH positivas, pero el tratamiento del virus y de las enfermedades que este provoca, sigue siendo muy complejo. Con cerca de 20 compuestos antirretrovirales, docenas de fármacos para las enfermedades oportunistas (EO) y tratamientos adicionales para los trastornos derivados de la terapia, como la elevación de los lípidos en la sangre, la presentación de interacciones medicamentosas es un problema apremiante. (3) Un alimento puede provocar incremento en los niveles plasmáticos de un medicamento, manifestándose síntomas tóxicos como resultado. Pero también es un efecto adverso el antagonismo o sinergismo de un medicamento al interactuar con un alimento en todo el proceso LADME al que es sometido este primero. La interacción se da como resultado de las interferencias posibles entre medicamentos y de los medicamentos con los alimentos. (1). Aspectos más destacados: CÓMO SUCEN LAS INTERACCIONES MEDICAMENTO ALIMENTO? TENNCIA REACCIONES ADVERSAS REPORTADAS JUNIO-AGOSTO Casi todos los medicamentos que se administran por vía oral se absorben en el estómago y los intestinos. Cualquier compuesto que modifique el entorno gastrointestinal, por tanto, puede alterar la FARMACOCINÉTICA, razón por la que algunos fármacos tienen restricciones alimentarias. INTERACCIONES ENTRE ANTITUBERCULOSOS Y ANTIRRETROVIRALES Entre las terapias antirretrovirales utilizadas en la infección por VIH, se destacan dos interacciones de alimentos, con significación clínica. FÁRMACO NUTRIENTE EFECTO SOBRE EL FÁRMACO RECOMENDACIONES ULTIMAS NOTICIAS INTERES Zidovudina, Indinavir, Didanosina Alimentos ricos en grasas Reduce la absorción hasta el 50% y por tanto sus efectos. Tomar en ayunas o 1 hora antes de las comidas. separar las tomas de las comidas Saquinavir y posiblemente otros inhibidores de la proteasa Ajo en cantidades altas Reduce la biodisponibilidad al disminuir la absorción y/o incrementar su metabolismo Evitar la toma de preparados con ajo junto con medicamentos arv, como tratamiento para bajar nivel de colesterol que ocasionan estos medicamentos

2 BOLETÍN FARMACOVIGILANCIA Página 2 de la 5 FARMACOCINÉTICA Procesos a los que el fármaco es sometido a través de su paso por el organismo. Conocido como proceso LADME Liberación del producto activo, Absorción del mismo, Distribución por el organismo, Metabolismo o inactivación, al ser reconocido por el organismo como una sustancia extraña al mismo, y Eliminación del fármaco o los residuos que queden del mismo LOS MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES PUEN INTERACTUAR CON OTROS MEDICAMENTOS Estas interacciones hacen referencia a la alteración de la farmacocinética o farmacodinamia del medicamento. En pacientes infectados con VIH existe un mayor riesgo de interacciones medicamentosas debido a la necesidad de terapias agresivas, al tratamiento de varios procesos de forma concomitante y a la especial sensibilidad que poseen estos pacientes, algunas de estas interacciones son: EL ATAZANAVIR (ATV) REQUIERE UN PH ÁCIDO. La administración concomitante con fármacos que aumenten este ph va a dar lugar a una disolución defectuosa del principio activo y como consecuencia, se producirán pérdidas de absorción. Esta interacción es importante ya que el 30% de los pacientes VIH+ sufren trastornos gastrointestinales, la disminución de niveles es relevante y puede llevar a fracaso terapéutico y aparición de resistencias, por lo que la administración de Omeprazol u otros inhibidores de la bomba de protones (IBP), no se recomienda. (2) Otros fármacos que necesitan medio ácido para realizar este proceso, es el caso del ketoconazol, pirimetamina, trimetoprim, itraconazol y dapsona. (4) ANTICONCEPTIVOS ORALES Y ANTIRRETROVIRALES Anticonceptivos a base de etinilestradiol u otras formas de estrógeno, cuando se administran concomitantes con efavirenz, nevirapina, nelfinavir, ritonavir o lopinavir pueden reducir los niveles hormonales hasta el punto de romper la protección frente al embarazo. Las mujeres VIH positivas que tomen estos antirretrovirales deben utilizar otro método anticonceptivo de respaldo junto con las píldoras de estrógeno/progesterona, las píldoras que contienen solamente progesterona o los sistemas de barrera (3) FARMACODINAMIA, es el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre un organismo. Es el estudio de lo que le sucede al organismo por la acción de un fármaco. TRATAMIENTO PARA CONTROL LIPIDOS Y LOS ANTIRRETROVIRALES A medida que la TARGA prolonga la esperanza de vida de las personas VIH positivas, la elevación de los lípidos (grasas) en sangre que provocan los IP son cada vez más preocupantes, ya que cuando el colesterol y los triglicéridos están altos aumenta el riesgo de cardiopatías. Por ello, muchas personas que siguen tratamientos con IP toman también medicamentos para bajar los lípidos. Unos de los hipolipemiantes más comunes, son las estatinas lovastatina, simvastatina, sin embargo, su concentración se ve aumentada por los IP (en particular con ritonavir). Se recomienda comenzar con dosis bajas de pravastatina, atorvastatina o fluvastatina cuando se sigue la TARGA, ya que estos fármacos parecen provocar menos interacciones con los antirretrovirales. (3), (4) CLARITROMICINA Y ZIDOVUDINA La claritromicina interfiere con la absorción de la zidovudina reduciendo su biodisponibilidad aproximadamente en un 12% La separación de las tomas al menos durante dos horas evita este problema (4).

3 Página 3 de la 5 BOLETÍN FARMACOVIGILANCIA TENNCIA RAM`s PROGRAMA FARMACOVIGILANCIA Desde que se conformo el comité de farmacovigilancia el reporte de reacciones adversas a aumentado con una tendencia al alza, esto se debe a que se ha incentivado la cultura del reporte. Se realizo una recopilación de todos los eventos adversos presentados en el año 2010, se encontraron um total de 166 casos de RAM S, de estos 77 corresponden al período de junioagosto. RAM NUMERO CASOS ALTERACIONES L 1 0,6 SNC ANEMIA 7 4,2 ANEMIA MACROCITICA 1 0,6 PRESION 3 1,8 DIARREA 4 2,4 DISLIPIMIA 22 13,3 HEPATITIS 4 2,4 HIPERBILIRRUBINEMIA 1 0,6 HIPERTRIGLICERIMIA 1 0,6 ICTERICIA 1 0,6 INTOLERANCIA 5 3,0 GASTRICA LIPOATROFIA 7 4,2 MAREOS Y VOMITO 4 2,4 MAREOS 1 0,6 NEUROPATIA 4 2,4 PERIFERICA RASH 9 5,4 TROMBOCITOPENIA 1 0,6 VOMITO 1 0,6 TOTAL 77 % La reacción adversa con mayor frecuencia de presentación fue dislipidemia, los pacientes que la presentaron reciben tratamiento ARV con IP, medicamentos relacionados con la elevación de los valores normales en los niveles de colesterol y triglicéridos. Todos los casos reportados se someten a estudio por parte del comité de farmacovigilancia, se analizan y se determina su causalidad; se proponen las acciones inmediatas y metas a seguir en los tratamientos de cada uno de los pacientes.

4 BOLETÍN FARMACOVIGILANCIA Página 4 de la 5 INTERACCIONES ENTRE LOS ANTIRRETROVIRALES Y LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO LA TUBERCULOSIS La tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) es una de las infecciones más importantes que afectan a los pacientes infectados por VIH1. La infección por M. tuberculosis tiene un efecto negativo sobre la evolución de los pacientes infectados por VIH, probablemente por un estímulo directo sobre la replicación viral. La mortalidad en estos pacientes es mayor que en los infectados por VIH que no presentan tuberculosis (TBC), en los pacientes con coinfección por estas dos enfermedades, la terapia se complica debido al gran número de interacciones entre los fármacos antirretrovirales y tuberculostáticos.(7) Tabla 1. Interacciones de los fármacos antirretrovirales disponibles en la actualidad con los fármacos antituberculosos (1) El lazo rojo es el símbolo mundial para la solidaridad con las personas VIH positivas y con aquellos Tipo de interacción 1. Interacción sin relevancia clínica 2. Potencial interacción que puede justificar cambio de dosis. Monitorización farmacocinética o clínica (eficacia,toxicidad) 3. Asociación contraindicada o no recomendada Espacios en blanco indican que no existe información disponible. **Saquinavir en cápsulas de gelatina blanda podría constituir una alternativa La mayoría de los pacientes con enfermedad HIV/SIDA y TBC tienen una marcada inmunodepresión y cargas virales plasmáticas elevadas. La eficacia de la TARGA para revertir la inmunodeficiencia a la que conduce el HIV ha mejorado el pronóstico de los pacientes con SIDA y TBC. Sin embargo, el uso de TARGA en estos pacientes se ve limitada por la superposición de efectos tóxicos, las interacciones farmacológicas, la mala absorción de los fármacos y las reacciones paradojales al tratamiento, en lo que se ha denominado Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI). La mayor tasa de recaídas en personas con HIV/TBC se produce por las interacciones farmacológicas, la monorresistencia a la rifampicina (RMP), que es más frecuente en los HIV+, y la mala absorción de los fármacos utilizados. que conviven con el SIDA, asunto que nos copete a todos sin excepción. La RMP es un potente inductor del sistema citocromo P-450 hepático CYP3A por lo que puede interactuar con los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (ITRNN). Esto se asocia con supresión incompleta de la replicación viral y aparición de mutantes resistentes del HIV. La aparición de efectos adversos asociados con los fármacos antituberculosos ocurre precozmente y, en general, dentro de los 2 primeros meses de terapia. Los fenómenos de intolerancia más comunes se relacionan con la RMP y se presentan en aproximadamente 10% de los casos, seguida por la isoniacida con 3% a 6% y mucho menos con etambutol y Piranzinamida. Los efectos adversos más frecuentes incluyen exantemas, trastornos digestivos y toxicidad hepática, especialmente en sujetos coinfectados por los virus de hepatitis B y/o C. Con frecuencia estos fenómenos colaterales obligan a la interrupción del tratamiento o al cambio del esquema terapéutico. En contraste con lo que ocurre con los IP y los ITRNN, otras clases de antirretrovirales disponibles, como los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósidos (ITRN) (zidovudina, didanosina, zalcitabina, estavudina, lamivudina y abacavir), el análogo nucleotídico tenofovir y los inhibidores de fusión (enfuvirtide) no son metabolizados a través del sistema citocromo P450 y por lo tanto pueden usarse en forma concomitante con la RMP sin necesidad de modificar las dosis. (8).

5 Página 5 de la 5 BOLETÍN FARMACOVIGILANCIA SAQUINAVIR EN ASOCIACIÓN CON RITONAVIR CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON ARRITMIAS. DIRECCIÓN Parque Empresarial Guadalajara km 2.5 via Medellín bodega 5 BOGOTÁ COLOMBIA TELÉFONO: (091) CORREO ELECTRÓNICO fv_tv@pharmacymanageme nt.com.co AGOSTO El saquinavir es un antirretroviral usado para el tratamiento del VIH en combinación con Ritonavir y otros antirretrovirales. Se ha alertado sobre el uso combinado de saquinavir con Ritonavir y el riesgo de provocar trastornos en la conducción cardíaca, como el aumento del intervalo QT y el PR. El aumento del QT aumenta el riesgo de arritmias fatales, Torsade de pointes, y el aumento del PR puede provocar paro cardíaco. Se recomienda no asociar saquinavir y Ritonavir en pacientes con antecedentes de trastornos del ritmo como prolongación del QT o con la indicación concomitante de antiarrítmicos como amiodarona o quinidina. (5) APROBACIÓN EUROPEA PARA NUEVA PRESENTACION KALETRA UNA VEZ AL DÍA JUNIO La comisión europea autorizó al Laboratorio Abbott para la comercialización de Kaletra (Lopinavir/Ritonavir) en comprimidos para administrarse junto con otros antirretrovirales una vez al día y dos veces al día en pacientes adultos infectados por VIH. Abbott realizó su solicitud basada en los datos del estudio M06-802, un ensayo en fase 3 abierto, aleatorizado y de 48 semanas de duración. Los resultados demostraron que la eficacia, seguridad y tolerancia fueron similares entre las pautas de una vez al día y dos veces al día, así como una tasa semejante de desarrollo de resistencias. La administración una vez al día puede ser de interés cuando se procura la disminución del riesgo de diarrea, en comparación con la administración habitual recomendada de dos veces al día. El uso de Kaletra una vez al día debe limitarse solamente a los pacientes adultos que presenten muy pocas mutaciones asociadas a los inhibidores de la proteasa. Esta posología no se ha evaluado en pacientes pediátricos. Kaletra una vez al día no se debe administrar en combinación con efavirenz, nevirapina, nelfinavir, amprenavir, carbamazepina, fenobarbital o fenitoína. (6) REFERENCIAS Estamos en Web! Visitemos en: 8. Madurga M. INTERACCIÓN LOS ALIMENTOS CON LOS MEDICAMENTOS.Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. 9. Jiménez I. ACTUALIZACIÓN LAS INTERACCIONES CON MEDICAMENTOSAS CON ANTIRRETROVIRALES. Servicio Farmacia Hospital Carlos III. Madrid 10. Highleyman L. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y TERAPIA ANTIRRETROVIRAL. 11. García B, Barnés M, Gómez J, Bermejo T, Torrecilla A. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN PACIENTES CON INFECCION POR EL VIRUS LA INMUNOFICIENCIA HUMANA. *.Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Severo Ochoa. Area Sanitaria Osuna-Ecija. 12. FDA U.S FOOD AND DRUG ADMINISTRACION. SAQUINAVIR EN ASOCIACIÓN CON RITONAVIR CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON ARRITMIAS 11/11/10 17: NUEVA FORMULACIÓN APROBADA EN EUROPA KALETRA (LOPINAVIR/RITONAVIR) 11/11/10 16: Monserrat J, Carles M, Martínez M, Cacho E, Ribas J. INTERACCIONES ENTRE LOS ANTIRRETROVIRALES Y LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO LA TUBERCULOSIS 15. Corti M, Palmero D. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES CON SIDA Y MICOBACTERIOSIS. MEDICINA (B. Aires) v.65 n.4 Buenos Aires jul./ago EDITORIAL COMITÉ FARMACOVIGILANCIA SIES SALUD ELABORADO POR Q.F PAULA ANDREA ESCOBAR REVISADO POR Q.F MARTHA LUCIA GUEVARA (ID&D) AUTORIZADO Y APROBADO POR Q.F MIGUEL AMEZQUITA COORDINADOR PROGRAMAS ESPECIALES