Prevención de la Transmisión Vertical de VIH. Dra Patricia Vásquez Hospital San Juan de Dios

Transcripción

1 Prevención de la Transmisión Vertical de VIH Dra Patricia Vásquez Hospital San Juan de Dios

2 Porcentaje mujeres (%) Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA Epidemiología del VIH en mujeres A nivel global, 33 millones de personas viven con VIH, de los cuales casi la mitad son mujeres 1 La proporción de mujeres infectadas fue en aumento 1 Proporción de infecciones por VIH en mujeres, por región África Subsahariana GLOBAL Caribe Asia América Latina Europa Oriental y Asia Central

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4 Informe País casos notificados Regiones con mayor tasa: Arica y Parinacota, Tarapacá, Antofagasta, Valparaíso y R Metropolitana Exposición sexual : 99% Mayor en HSH y Bisexuales Grupo más afectado adultos entre 20 y 49 años Relación hombre /mujer: 5/1

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7 Aumento en grupo etario edad fértil

8 Antecedentes mundiales Año niños infectados 88% de los hijos positivos son de madres con indicación de TAR Varios reportes muestran embarazos repetidos en mujeres VIH(+) Embarazo se entiende como parámetro de recuperación y autoconfianza

9 America Latina y El Caribe Durante el 2008 se produjeron más de 11 millones de nacimientos en la región, sólo el 54% de las gestantes se sometieron a la prueba de VIH, con una gran disparidad entre los diferentes países de la región. Ref :WHO,UNAIDS,UNICEF. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector: report Geneva: WHO; URL disponible en:

10 Riesgo de embarazos no planificados en mujeres VIH+ 49% hasta 83% de embarazos son no planificados No planificados por grupo etario 82% mujeres % mujeres % mujeres % mujeres % mujeres % mujeres sobre 40 Riesgo de embarazo no planificado aumenta en mujeres VIH+ con: Adolescencia Minorías Bajos ingresos Bajo nivel educación No casada Mujeres están en riesgo de embarazo desde menarquia hasta menopausia Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 2006, 38(2):90 96 Koenig LJ, et al. Am J Obstet Gynecol 2007

11 THPE Increasing repeat pregnancies among HIV-infected women in the United Kingdom and Ireland. C.E. French et al IAS 2010, Viena embarazos en mujeres ( años 1990 al 2009) Número de mujeres con más de 1 embarazo aumentó de 16,8% en el 2000 a 36,5% en el 2009

12 Pesquisa VIH en embarazo

13 Diagnóstico

14 Diagnóstico

15 Diagnóstico

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17 META OMS Disminuir la transmisión vertical del VIH al 2% o menos.

18 PRINCIPALES CAMBIOS EN NORMA CONJUNTA DE PTV DEL VIH Y SÍFILIS, EN RELACIÓN AL VIH AMBITO ANTES (Norma del 2005) ACTUAL (Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y Sífilis) META 1. DISMINUIR LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH AL 2% O MENOS 1. DISMINUIR LA T. V. DEL VIH AL 2% O MENOS 2. DISMINUIR INCIDENCIA DE TV DEL VIH A 0,3 CASOS O MENOS POR NACIDOS VIVOS ORIENTACIÓN, EDUCACIÓN Y CONSEJERÍA POST TEST 1. CONSEJERÍA PRE TEST, POR PERSONAL CAPACITADO 2. CONSEJERÍA POST TEST 1. ORIENTACIÓN Y EDUCACIÓN PRE TEST Y CONSEJERÍA POST TEST 2. ENTREGA DE PRESERVATIVOS PARA PREVENCIÓN PRIMARIA, SI EL RESULTADO DEL EXAMEN ES NEGATIVO. Y PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA SI EL RESULTADO ES POSITIVO 3. PROMOVER CONCURRENCIA DE LA PAREJA, PARA ORIENTACIÓN, EDUCACIÓN Y OFERTA DE EXAMEN VIH

19 PRINCIPALES CAMBIOS EN NORMA CONJUNTA DE PTV DEL VIH Y SÍFILIS, EN RELACIÓN AL VIH AMBITO DETECCION DE INFECCION POR VIH ANTES (Norma del 2005) 1. OFERTA EXAMEN EN 2º CONTROL DE EMBARAZO 2. TEST ELISA O TEST RAPIDO EN PREPARTO SI SE DESCONOCE SEROLOGÍA ACTUAL (Norma Conjunta de Prevención de la transmisión Vertical del VIH y Sífilis) 1. 1ER EXAMEN EN 1ER CONTROL EMBARAZO 2. 2º EXAMEN EN SEMANA EN GESTANTES QUE PRESENTEN MAYOR RIESGO DE ADQUIRIR VIH 3. TEST ELISA O TEST RAPIDO EN PREPARTO SI SE DESCONOCE SEROLOGÍA VIA RESOLUCION PARTO 1. CESÁREA PARTO VAGINAL : 1. SI TAR DESDE SEM 24; 2. CV < 1000 COPIAS, SEM 34; 3. EDAD GESTACIONAL 37 SEM; 4. FETO ÚNICO 5. PRESENTACIÓN CEFÁLICA, CONDICIONES OBSTÉTRICAS FAVORABLES

20 PRINCIPALES CAMBIOS EN NORMA CONJUNTA DE PTV DEL VIH Y SÍFILIS, AMBITO TAR POST PARTO ANTES (Norma del 2005) EN RELACIÓN AL VIH ACTUAL 1. SE SUSPENDE TAR POST PARTO, SI LA MADRE NO REQUIERE TAR POR SU PROPIA PATOLOGÍA (Norma Conjunta de Prevención de la transmisión Vertical del VIH y Sífilis) 1. TODAS LAS GESTANTES CONTINÚAN TAR POST PARTO IMPLEMENTAC ION Y MONITOREO 1. INCORPORADO EN LOS DIFERENTES CAPÍTULOS DE LA NORMA CAPÍTULOS ESPECÍFICOS DE 1. IMPLEMENTACION, 2. INDICADORES, 3. AUDITORÍA REVISAR PRESTACIONES GARANTIZADAS POR GES

21 Diagnóstico Las embarazadas con test de VIH reactivo deben ser derivadas a un Centro de Atención VIH sin esperar la confirmación del ISP para su evaluación.

22 Diagnóstico En todos los casos con algún resultado reactivo de un test VIH en que no alcance a recibirse la confirmación antes del parto, deberá aplicarse el protocolo completo en la sala de partos incluyendo suspensión de la lactancia

23 Diagnóstico En las mujeres que llegan al parto sin que se disponga del resultado de un Test de VIH, aunque éste haya sido tomado,debe indicarse la realización, con información y consentimiento, de un Test de VIH urgente o de un test rápido de diagnóstico de VIH para tomar conductas inmediatas

24 Antecedentes Los períodos de mayor susceptibilidad de TV del VIH son el embarazo y el parto (con suspensión de lactancia materna, 35% y 65% de los casos respectivamente) y la lactancia (riesgo adicional de 14% hasta 29%) Factores que aumentan el riesgo de TV : CV materna el principal factor independiente de riesgo de transmisión Ciertas ITS Niveles bajos de CD4 maternos

25 Nivel de carga viral materna periparto y uso de antirretroviral durante la gestación 35% HAART Terapia dupla AZT Ninguno 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% < > Cooper et al. J Acquir Immune Defic Syndr Apr 15;29(5):484-94

26 Análisis 1542 mujeres entre los años Transmisión de VIH estaba asociada a número de antiretrovirales recibidos y carga viral al momento del parto Transmisión aumenta en 2.4 veces (95% CI: ) con el aumento de 1 logaritmo de carga viral al momento del parto. Transmisión sin embargo se ve con CV < 1000 copias pero es menor al 1% La supresión efectiva de la CV es por lo tanto fundamental en la prevención de TV

27 Objetivo de la TARV en embarazo Lograr Cargas Virales indetectables

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29 Protocolo de PTV TAR a la embarazada TAR intraparto TAR al RN Suspensión de la Lactancia materna

30 Se recomienda el inicio de TAR independiente de CD4 en pacientes con una o más de las siguientes condiciones: Embarazo Coinfección VHB con HBsAg + Coinfección VHC Cáncer que requiera tratamiento inmunosupresor Deterioro neurocognitivo clínicamente significativo Nefropatías asociadas a VIH Riesgo cardiovascular elevado Mayores de 50 años

31 Categoría FDA drogas ARV CATEGORIA B: (Sin evidencia de riesgo en humanos): Atazanavir, DDI, emtricitabina, enfuvirtide, etravirina, maraviroc, nelfinavir, nevirapina, ritonavir, saquinavir, tenofovir. CATEGORIA C : (No se puede descartar riesgo): Abacavir, amprenavir, fosamprenavir, indinavir, lamivudina, lopinavir/r, raltegravir, stavudina, zidovudina CATEGORIA D: (Evidencia positiva de riesgo) : Efavirenz

32 TAR en el embarazo AZT/3TC Si existe anemia o neutropenia se indica cambiar Zidovudina por Abacavir. En mujeres con HLA-B*5701 positivo no usar Abacavir, indicar Tenofovir con Lamivudina o Emtricitabina. Como tercera droga indicar Lopinavir/ritonavir o Saquinavir/ritonavir. El uso de Nevirapina, se puede considerar en pacientes con recuentos CD4 menores a 250 células/ mm3.

33 TAR intraparto Deberá utilizarse AZT intravenoso intraparto en las dosis que se indican, independientemente de la vía escogida de parto - Dosis de carga 2 mg / kg, a pasar en 1 hora ( si es cesárea 4 horas antes de la cirugía). - Dosis de mantención: 1 mg / kg / hr durante la cesárea (3 horas siguientes a la dosis de carga) o el trabajo de parto, hasta la ligadura del cordón.

34 Escenarios En mujeres en TAR que se embarazan se recomienda mantener la TAR si están con CV indetectable. Si el esquema en uso contiene Efavirenz se debe cambiar por Lopinavir/ ritonavir o por Saquinavir/ ritonavir. Se debe realizar estudio de Genotipificación en embarazadas en TAR con CV > copias/ ml y se puede adicionar dosis única de Nevirapina en el momento del parto

35 Escenarios En embarazadas que llegan al parto sin TAR se recomienda: - Zidovudina endovenosa según esquema - Dosis única de Nevirapina - Resolución del parto por cesárea

36 Resolución del Parto Evitar maniobras invasivas (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, monitorización interna, rotura artificial de membranas) y de parto instrumental (fórceps, espátulas) En el manejo de la inercia uterina se debe evitar el uso de Metilergonovina si la paciente utiliza inhibidores de proteasa

37 Resolución del Parto Se debe indicar cesárea en las mujeres con infección por VIH sin TAR durante el embarazo, aquellas que no tienen resultado de CV a la semana 34 o bien ésta es > copias/ ml Puede permitirse parto vaginal en madres en TAR desde las 24 semanas de gestación o antes, con CV < copias/ ml en la semana 34 y que además cumplan con las siguientes condiciones - Edad gestacional mayor de 37 semanas - Feto único en presentación cefálica - Condiciones obstétricas favorables - Atención por médico especialista

38 Lactancia materna Se debe suspender la lactancia materna en mujeres con infección por VIH y prescribir leche maternizada al RN. Para la interrupción de la lactancia se debe administrar como 1ª línea : Cabergolina 0,25 mg cada 12 hrs por dos días inmediatamente postparto La droga alternativa es Bromocriptina en dosis de 2,5 mg cada 12 horas por 7 10 ds.

39 Gestante sin necesidad de TAR Iniciar TAR en la semana 20, una vez finalizado el período de organogénesis. En los casos de CV > de copias/ml, se debe adelantar el inicio de TAR a la semana 14 Continuar TAR postparto

40 EN TODAS Suspender Lactancia Materna Continuar TAR postparto

41 Protocolos TV Chile Año 2011: 151 gestantes, inician protocolo de PTV, de las cuales 37 mujeres recibían TAR previa al embarazo Año 2012: 157 gestantes, inician protocolo de PTV, de las cuales 49 mujeres recibían TAR previa al embarazo Recién Nacidos que reciben profilaxis: 167 y 166 RN reciben profilaxis para PTV para los años 2011 y 2012 respectivamente

42 Hospital San Juan de Dios 2012: Se recibieron 21 embarazadas, 5 NO se confirmaron. 1 con protocolo incompleto. 1 sin protocolo, parto en la vía pública. 2013: 13 embarazadas en control activo

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44 Gracias!