ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA SEVERA EN PACIENTES INTERNADOS

Transcripción

1 ARTÍCULO ORIGINAL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA SEVERA EN PACIENTES INTERNADOS Matías Ezequiel Abuchanab 1 1. Jefe de residentes de la División Nefrología, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA. CABA, Rep. Argentina. Premio Medalla de Oro de la Asociación Médica del Hospital de Clínicas José de San Martín al mejor trabajo en Nefrología Diploma Accesit - UBA. RESUMEN Objetivos. Valorar la evaluación y el manejo de la hiponatremia severa en un hospital universitario. Métodos. Los pacientes internados con una natremia igual o inferior a 125 meq/l fueron identificados de forma prospectiva desde la base de datos del laboratorio durante un período de seis meses. Luego se examinaron las historias clínicas y se obtuvieron los datos necesarios. Cada caso fue revisado por dos médicos especialistas en nefrología respecto a la exactitud del diagnóstico, las pruebas diagnósticas realizadas y el tratamiento brindado. Resultados. Se identificaron 80 pacientes con una natremia igual o inferior a 125 meq/l. La edad media (DE) fue de 75 (16) años, el 76% eran mujeres, la duración de la internación fue de 22 (22) días y la mortalidad global de 22,5%. El estudio adecuado de la causa de hiponatremia se realizó en raras ocasiones. En ningún caso se midió osmolaridad urinaria o plasmática. Sólo en 5 casos (6,25%) se calculó la osmolaridad plasmática, en 6 (7,5%) la osmolaridad urinaria, en 28 (35%) el sodio urinario y en 3 (3,75%) el cortisol plasmático. La comparación del diagnóstico de sala y el retrospectivo hecho por los especialistas mostró discrepancias significativas en los casos sin causa aparente (77,5% vs. 26,25%; p <0,0001), por insuficiencia renal (0% vs. 11,25%; p = 0,003), por insuficiencia cardíaca (1,25% vs %; p = 0,0005) y, sorprendentemente, por la infusión de soluciones hipotónicas (1,25% vs. 31,25%; <0,001). El tratamiento fue inadecuado en el 56% de los pacientes. El error más común fue no dar ningún tratamiento y no suspender la infusión de soluciones hipotónicas cuando ésta fue la causa. A pesar de esto no hubo diferencias en la mortalidad entre ambos grupos de pacientes (24% vs. 21%; p = 0,79). Pero la mortalidad fue mayor en el grupo que desarrolló hiponatremia intrahospitalaria en comparación con aquellos que la presentaban en la admisión (33% vs. 12%; p = 0,03). Conclusión. La hiponatremia severa es una condición seria, pero su investigación y la evaluación es a menudo insuficiente. Algunos patrones de tratamiento parecen ser arbitrarios e ilógicos, y si la hiponatremia se desarrolla en forma intrahospitalaria se asocia a mayor mortalidad. Este estudio demuestra la necesidad del desarrollo e implementación de protocolos de estudio y manejo de esta alteración electrolítica tan frecuente. Palabras clave: hiponatremia, hipoosmolaridad, fluidoterapia, desmielinización, SIADH. SUMMARY Aims. To evaluate the assessment and management of severe hyponatremia in a large teaching hospital. Methods. Inpatients with serum sodium equal or less than 125 meq/l were identified prospectively from the laboratory database over a six month period. Notes were examined and data extracted. Case notes were reviewed by two specialists in nephrology with regard to accuracy of the diagnosis and the appropriateness of investigations and management. Results. 80 patients with a serum sodium equal or less than 125 meq/l were identified. Mean (SD) age was 75 (16), 76% were female, mean hospital stay was 22 (22) days, and overall mortality 22.5%. Adequate investigations were rarely performed. In no case was measured neither urinary nor plasmatic osmolality. Only 5 (6.25%) had calculated plasma osmolality, 6 (7.5%) calculated urine osmolality, 28 (35%) urinary sodium and 3 (3.75%) plasma cortisol measurement. Comparing the ward and specialist review diagnoses, there were significant discrepancies for no cause found (77.5% vs %; p<0.0001), renal impairment (0% vs %; p=0.003), heart failure (1.25% vs %; p=0.0005) and surprisingly, the infusion of hypotonic solutions (1.25% vs %; p<0.001). Treatment was often illogical with significant management errors in 56% of patients. The most common error was to give no treatment and not to suspend the infusion of hypotonic solutions when this was the cause. Despite this there was no difference in mortality between both groups of patients (24% vs. 21%; p=0.79). But mortality was higher in the group who developed hyponatremia during the course of their hospitalization compared with those who presented at hospital admission (33% vs. 12%; p=0.03). Conclusion. Severe hyponatremia is a serious condition, but its investigation and evaluation is often inadequate. Some treatment patterns seem to be arbitrary and illogical, and if the hyponatremia occurs in the course of hospitalization is associated with higher mortality. This study demonstrates the need for the development and implementation of study protocols and management of this electrolyte disturbance. Key words: hyponatremia, hypoosmolarity, fluid therapy, demyelination, SIADH. INTRODUCCIÓN La hiponatremia se define como una concentración de sodio plasmático (P Na ) menor de 136 meq/l. 1 Es uno de los trastornos electrolíticos más frecuentes en la práctica clínica, 2 y se lo encuentra hasta en un 15% de los pacientes internados en hospitales generales. 3 Aunque para definir a una hiponatremia como severa se han usado valores de P Na que varían entre 110 y 125 meq/l, 4-6 numerosos estudios coinciden en que existe una fuerte asociación entre la hiponatremia severa y la morbimortalidad de los pacientes que la presentan. 4,7-9 Esto último puede depender de la enfermedad que motivó la internación, 36

2 Estudio y tratamiento de la hiponatremia severa en pacientes internados de las comoborbilidades asociadas y/o de las complicaciones directas de la hiponatremia tales como el edema cerebral producido cuando la hiponatremia se desarrolla en forma aguda 7,8 y el síndrome de desmielinización osmótica (SDO) secundario a una rápida corrección de este trastorno. 9 Para la correcta valoración de un caso de hiponatremia es necesario un minucioso examen clínico complementado con ciertas determinaciones de laboratorio. Por tratarse de un trastorno del medio interno muy frecuente, está bien establecido cuáles son los estudios complementarios necesarios, en base a los datos clínicos, para determinar con certeza su causa. 10,11 Estudios recientes se han centrado tanto en el análisis de las causas de hiponatremia en pacientes hospitalizados como en la evaluación de los métodos para su estudio, tratamiento y evolución Dichos trabajos concluyen que existe, en la mayoría de los casos, un estudio y manejo inadecuado de los pacientes internados con hiponatremia, lo cual es probablemente un factor de mala evolución clínica. Al día de la fecha no hay datos publicados de Argentina acerca de la epidemiología de la hiponatremia severa en los pacientes internados, como tampoco trabajos que evalúen el estudio, tratamiento y evolución de estos pacientes. MATERIALES Y MÉTODOS Objetivos Establecer la epidemiología de la hiponatremia severa en pacientes internados. Evaluar la certeza en el diagnóstico, estudio y tratamiento de los pacientes internados con hiponatremia severa. Establecer si la terapéutica inadecuada de la hiponatremia severa en los pacientes internados modificó la evolución clínica de éstos. Diseño El estudio tuvo un diseño observacional, retrospectivo y transversal. Se realizó en el Hospital de Clínicas José de San Martín de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Se utilizó la base de datos del laboratorio central del hospital de donde se extrajeron los valores de los ionogramas plasmáticos y otras determinaciones séricas necesarias. El sodio plasmático se midió utilizando el método de electrodo ion selectivo por potenciometría indirecta con el analizador Hitachi 917, Roche, según las instrucciones del fabricante. El resto de los datos se recolectó de las historias clínicas de internación y se volcaron en una planilla diseñada a tal fin. El procesamiento posterior de los datos se realizó en forma automatizada. Cada caso particular fue revisado por dos médicos especialistas en Nefrología y Medio Interno. Con la información provista por las planillas de recolección de datos, los especialistas analizaron los diagnósticos de las causas de hiponatremia y cuando correspondía se formuló un diagnóstico alternativo. En cuanto al tratamiento, se evaluó si éste fue apropiado o no. Población blanco Todos aquellos pacientes a los que se les solicitó determinación plasmática de electrolitos y pruebas de función renal dentro del período 1 septiembre febrero 2007 fueron identificados a través de la base de datos del laboratorio central del hospital. Posteriormente se seleccionó a los pacientes internados, mayores de 18 años, que tuviesen algún valor de sodio plasmático menor o igual a 125 meq/l en cualquier momento de la internación. Población accesible Se incluyeron las historias clínicas de los pacientes de ambos sexos y mayores de 18 años de edad que fueron internados en el Hospital de Clínicas José de San Martín en el periodo 1 septiembre febrero 2007 a quienes se les solicitó determinación plasmática de electrolitos y pruebas de función renal, con un valor de P Na menor o igual a 125 meq/l en cualquier momento de la internación. Quedaron excluidos los pacientes menores de 18 años, aquellos pacientes a los que no se les solicitó pruebas de función renal junto con la determinación de electrolitos plasmáticos y los pacientes internados en la unidad de Terapia Intensiva. Asimismo, quedaron excluidos del estudio los pacientes cuyas historias clínicas no se encontraban en el archivo. Definiciones A fin de poder evaluar de igual manera todos los casos, se definieron estándares en lo que respecta al diagnóstico, estudio y tratamiento de la hiponatremia. Consideramos que al estudiar una hiponatremia severa al menos se debería solicitar dosaje de sodio plasmático, creatininemia, osmolalidad plasmática y urinaria, sodio urinario y evaluación de la función suprarrenal mediante determinaciones de cortisol plasmático y el test de estimulación con ACTH si fuese necesario. Se consideró como error en el tratamiento a las siguientes situaciones: No administrar un tratamiento específico. Hiponatremia iatrogénica. Infusión de NaCl administrada en forma inadecuada o potencialmente peligrosa. Falta de restricción hídrica (hasta 1 l/día.) cuando el diagnóstico fue SIADH. No suspender la medicación que se considera como responsable de la hiponatremia. No descartar insuficiencia suprarrenal cuando el cuadro clínico lo sugiere. Variables Edad Valores posibles: cualquier cifra de edad expresada en años mayor o igual a 18 y dentro de los límites posibles de edad en seres humanos. Sexo Valores posibles: femenino o masculino. Días de internación Valores posibles: cualquier cifra expresada en días mayor o igual a 1. 37

3 Abuchanab ME Estado de egreso Valores posibles: alta u óbito. Servicio Valores posibles: Otorrinolaringología, Obstetricia, Urología, Ginecología, Salud Mental, Ortopedia y Traumatología, Cirugía general, Cirugía plástica, Neurocirugía, Clínica Médica, Unidad Coronaria. Líquido extracelular (LEC) Valores posibles: no aclarado, disminuido, normal o aumentado. Síntomas Valores posibles: no aclarado, sí o no. Definición: síntomas secundarios a la hiponatremia como náuseas, cefalea, letargo, confusión, estupor, obnubilación, coma, convulsiones. Menor valor de P Na Valores posibles: cualquier cifra expresada en meq/l menor o igual a 125. P Na al ingreso hospitalario P Na al alta u óbito P Na : Potasio plasmático (P K ) Cloro plasmático (P Cl ) Creatinina plasmática (P Cr ) Valores posibles: cualquier cifra expresada en mg/dl mayor a 0,1. Urea plasmática (P U ) Valores posibles: cualquier cifra expresada en mg/dl mayor a 1. Glucemia plasmática (P Glu ) Valores posibles: cualquier cifra expresada en mg/dl mayor a 1. ph plasmático (ph) Valores posibles: cualquier cifra entre 1 y 14. Bicarbonato plasmático (P HCO3 -) Sodio urinario (U Na ) Cortisol plasmático (P Cort ) Valores posibles: cualquier cifra expresada en mcg/dl mayor a 0,1. Test de estimulación con ACTH Valores posibles: cualquier cifra expresada en mcg/dl mayor a 0,1. Densidad urinaria (DU) Valores posibles: cualquier cifra mayor a 0. Osmolaridad plasmática medida (P Osm m) Valores posibles: cualquier cifra expresada en mosm/l mayor a 1. Osmolaridad plasmática calculada (P Osm c) Valores posibles: cualquier cifra expresada en mosm/l mayor a 1. La fórmula que se utilizará en todos los casos es: P Osm = (P Na 2) P Glu /18 P U /5,6 Osmolaridad urinaria medida (U Osm m) Valores posibles: cualquier cifra expresada en mosm/l mayor a 1. Osmolaridad urinaria calculada (U Osm c) Valores posibles: cualquier cifra expresada en mosm/l mayor a 1. La fórmula que se utilizará en todos los casos es: U Osm c = 35 últimos 2 dígitos del valor de DU Estadía Valores posibles: cualquier cifra expresada en días igual o mayor a 1. Sin diagnóstico de la causa de hiponatremia Definición: no se realizó un diagnóstico de la causa de hiponatremia, o con los datos recabados no se puede formular un diagnóstico de certeza. 38

4 Estudio y tratamiento de la hiponatremia severa en pacientes internados Hiponatremia secundaria al uso de diuréticos Definición: es aquella hiponatremia relacionada con el tratamiento diurético (tiazidas, diuréticos de asa, espironolactona, amiloride) sin otra causa probable. Se acompaña de un LEC normal o disminuido y de aumento de la excreción urinaria de sodio. Hiponatremia secundaria a alcoholismo Definición: se considera este diagnóstico cuando los pacientes con hiponatremia severa tienen historia de hepatopatía asociada a la ingesta de etanol y no existe otra causa que la explique. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) Definición: se usó la definición original hecha por Bartter y Schwartz: 19 hiponatremia con hipoosmolalidad plasmática, osmolalidad urinaria y sodio urinario inapropiadamente elevados, ausencia de signos clínicos de hipovolemia y función renal y suprarrenal normales. Hiponatremia secundaria a polidipsia psicógena contexto de un trastorno psíquico que obliga al paciente a beber grandes cantidades de líquido. Hiponatremia secundaria a drip arm Definición: es aquella hiponatremia ficticia secundaria a la extracción de sangre venosa por venopunctura proximal al sitio de colocación de una vía venosa periférica por donde se infunden soluciones con baja concentración de sodio. Hiponatremia secundaria a la infusión de soluciones hipotónicas Definición: es la hiponatremia secundaria a la infusión de grandes volúmenes de solución de dextrosa en agua al 5%, característicamente con orinas hipoosmolares y sin otra causa probable. Hiponatremia secundaria a insuficiencia renal contexto de una insuficiencia renal aguda o crónica sin otra causa aparente. Hiponatremia secundaria a insuficiencia cardíaca Escala de medición: nominal contexto de una insuficiencia cardíaca, sin otra causa aparente. Hiponatremia secundaria a insuficiencia hepática contexto de una insuficiencia hepática sin otra causa aparente. Hiponatremia desarrollada en el posquirúrgico Escala de medición: nominal postoperatorio inmediato como consecuencia de la combinación de varios estímulos no osmóticos (depleción de volumen subclínica, dolor, náuseas, ansiedad) que inducen la liberación de arginina vasopresina (AVP) u hormona antidiurética (ADH) y que no tiene otra causa aparente. Hiponatremia secundaria a hipotiroidismo contexto de un estado de hipotiroidismo sin otra causa aparente. Hiponatremia secundaria a insuficiencia adrenal contexto de un estado de insuficiencia adrenal sin otra causa aparente. No tratamiento Definición: no se administró un tratamiento específico para la hiponatremia. Restricción hídrica Definición: ingresos hídricos de hasta 1 litro, tanto por vía enteral como parenteral. Reposición de sodio Definición: administración de cloruro de sodio, tanto por vía oral como parenteral. Se considera isotónico al cloruro de sodio al 0,9% e hipertónico cuando la concentración es mayor de dicho valor. Suspensión de diuréticos Definición: se suspende la administración de fármacos con efecto diurético. Cambio de solución parenteral Definición: se administra solución de cloruro de sodio al 0,9 % en lugar de solución de dextrosa en agua al 5 %. 39

5 Abuchanab ME Tabla 1. Características demográficas. Sexo [n (%)] Masculino 19 (24) Femenino 61 (76) Edad (media, en años) 75 Tiempo de internación (medio, en días) 22 Natremia (media, en meq/l) 120 Mortalidad (%) 22,5 Tabla 2. Distribución de los casos por Departamento. P Na < 125 meq/l Departamento n % Medicina 63 78,75 Medicina Interna 57 71,25 Unidad Coronaria 6 7,5 Cirugía 17 21,25 Cirugía General 9 11,25 Urología 2 2,5 Ortopedia y Traumatología 6 7,5 Tabla 3. Características demográficas, clínicas y evolución de los pacientes. Ingreso (grupo 1, n=41) Adquirida (grupo 2, n=39) Edad, años 77±15 74±17 0,63 Sexo femenino, n (%) 33 (80) 28 (72) 0,43 Hiponatremia sintomática, n (%) Cambios en el sensorio 17 (41) 4 (10) 0,002 Convulsiones 1 (2) 1 (3) 1 Depresión respiratoria 0 (0) 0 (0) 1 LEC (%) Aumentado 10 (24) 11 (28) 0,8 Disminuido 8 (20) 1 (3) 0,02 Normal 11 (27) 10 (26) 1 No especificado 12 (29) 17 (43) 0,25 Mortalidad, n (%) 5 (12) 13 (33) 0,03 P Na al óbito, meq/l 130±6 124±4 0,02 Uso de antagonistas de la AVP Definición: se administran fármacos con acción de antagonistas de los receptores de AVP. Análisis estadístico Se cargaron los datos en las planillas de registro confeccionadas ad hoc. Luego, dichos datos fueron volcados en una planilla de Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corporation) y se utilizó el paquete de análisis estadístico de datos incluido con dicho software. También se utilizó para el análisis estadístico el software Graphpad Instat versión 3.06 (Graphpad Software Inc. 2003). p Los datos se expresaron como media ± DE. Las variables de tipo nominal fueron analizadas mediante el test de Fischer. Las variables ordinales se analizaron mediante el test de Mann-Whitney. Un valor de p < 0,05 se consideró para indicar la significación estadística. En los casos en que se presentó un valor igual a 0 se adicionó 0,5 para permitir el cálculo de p. RESULTADOS Durante un período de seis meses, y aplicando los criterios de selección antes descriptos, se identificaron 80 pacientes que presentaron durante su internación algún valor de P Na igual o menor de 125 meq/l. En todos los casos se contó con las historias clínicas de internación para el posterior análisis. Características demográficas El 76% de los pacientes era de sexo femenino; la edad media fue de 75 (DE: 16) años (rango: 20 a 104). La duración media de la internación fue de 22 (DE: 22) días (rango: 1 a 123). El menor valor de P Na medio hallado fue de 120 (DE: 3,9) meq/l (rango: 110 a 125). La mortalidad intrahospitalaria fue de 22,5% (Tabla 1). Distribución por departamentos Los casos se distribuyeron según lo muestra la Tabla 2, donde se observa que aproximadamente el 80% de los pacientes se encontraban internados en el departamento de Medicina, mientras que el porcentaje restante se distribuyó en las diferentes áreas de internación del departamento de Cirugía. Características clínicas y evolución El 51% (n=41) de los pacientes se internó con un valor de P Na menor o igual a 125 meq/l, mientras que el 49% (n=39) restante desarrolló una hiponatremia severa en el curso de la internación. En la Tabla 3 se muestran las características clínicas y la evolución de ambos grupos de pacientes (grupo 1: hiponatremia severa presente al ingreso hospitalario; grupo 2: hiponatremia severa adquirida en el hospital). Puede apreciarse que los pacientes que ingresaron al hospital con hiponatremia severa presentaron con mayor frecuencia síntomas relacionados con ella en comparación con los pacientes que la desarrollaron durante su estadía hospitalaria (p=0,002). Asimismo, cuando se compararon ambos grupos de pacientes, los del grupo 1 presentaron con mayor frecuencia líquido extracelular (LEC) disminuido (p=0,02), y fue llamativo, en ambos grupos, el alto porcentaje de casos en que no se consignó el estado del LEC en los registros de la historia clínica. La mortalidad general alcanzó el 22,5% (n=18), y fue más frecuente entre quienes desarrollaron hiponatremia en el hospital que entre los que ya la portaban al ingreso hospitalario (n=13 vs. n=5 respectivamente; p=0,03). También se vio que los pacientes del grupo 2 presentaban al momento de morir valores de P Na menores que los pacientes del grupo 1 (p=0,02). 40

6 Estudio y tratamiento de la hiponatremia severa en pacientes internados Estudio La Tabla 4 muestra los análisis complementarios solicitados a los pacientes para el estudio de la hiponatremia. A todos ellos se les solicitó determinación de pruebas de función renal y de P Na, ya que ambos son criterios de inclusión en el estudio; sin embargo, en aproximadamente dos tercios de los casos no se midió el U Na. La osmolaridad plasmática y urinaria sólo se calcularon en unos pocos casos (6,25% y 7,5%, respectivamente). Sólo en 3 pacientes (3,75%) se estudió una insuficiencia suprarrenal como causa de la hiponatremia mediante el dosaje de cortisol plasmático. En ningún caso se midieron las osmolaridades plasmáticas y urinarias, como tampoco se realizó el test de estimulación con ACTH para descartar hipoadrenalismo. Diagnóstico La Tabla 5 expone cuáles fueron los diagnósticos de las causas de hiponatremia de los pacientes durante su internación. También muestra cuál fue el diagnóstico hecho en forma retrospectiva por los especialistas en Nefrología y Medio Interno. Puede observarse que luego del análisis de las historias clínicas, el número de casos sin diagnóstico se redujo en forma significativa (62 vs. 21; p<0,0001) y se produjo un incremento paralelo en los casos de hiponatremia secundaria a insuficiencia renal (0 vs. 9; p=0,003), a insuficiencia cardíaca (1 vs. 15; p=0,0005) y a la administración de soluciones hipotónicas (1 vs. 25; p<0,0001). Tratamiento En la Tabla 6 se muestran los diferentes tratamientos que recibieron los pacientes internados con hiponatremia severa. En el 55% de los casos no se administró ningún tratamiento específico para la hiponatremia. Al 29% de los pacientes se los trató con restricción hídrica y al 17% (n=14) se le suspendió la administración del diurético sospechoso de ser el agente causal. Un 2,5% de los pacientes (n=2) recibió como tratamiento restricción hídrica más infusión de cloruro de sodio hipertónico. Solamente a 3 pacientes (4%) se les cambió la infusión parenteral de dextrosa en agua al 5% por solución salina isotónica. Luego del análisis de las historias clínicas, se vio que hubo errores en lo que respecta al tratamiento de las hiponatremias. En el 56% de los casos (n=45) se detectaron medidas terapéuticas incorrectas siendo la más frecuente la falta de un tratamiento específico. Mortalidad Se registraron 18 muertes por todas las causas (22,5%) entre los pacientes que presentaron una hiponatremia severa. En el grupo de pacientes que recibió un tratamiento inadecuado (n=46) se produjeron 11 casos (24%) de defunciones, mientras que de entre los pacientes que recibieron un adecuado enfoque terapéutico (n=34) fallecieron 7 (21%). Sin embargo, la diferencia en la mortalidad entre ambos grupos no resultó significativa (p=0,79; OR=0,82; IC95%:0,28-2,4). También cabe destacar que la mortalidad de los pacientes que desarrollaron hiponatremia intrahospitalaria fue superior y estadísticamente significativa en comparación con los que la presentaron al ingreso hospitalario (33% vs. 12%; p=0,03). Tabla 4. Estudios realizados a los pacientes. n % P Na P Cr U Na P Osm m 0 0 U Osm m 0 0 P Osm c 5 6,25 U Osm c 6 7,5 P Cort 3 3,75 Estimulación con ACTH 0 0 Tabla 5. Causas de hiponatremia: diagnóstico hospitalario y retrospectivo. Hospitalario Retrospectivo n % n % p Sin diagnóstico 62 77, ,25 <0,0001 Diuréticos tiazídicos 6 7, ,5 NS Otros diuréticos 1 1,25 2 2,5 1 Alcoholismo SIADH 5 6,25 6 7,5 1 Polidipsia Drip arm Infusión de soluciones hipotónicas 1 1, ,25 <0,0001 Insuficiencia renal ,25 0,003 Insuficiencia cardíaca 1 1, ,75 0,0005 Insuficiencia hepática 1 1,25 2 2,5 1 Posquirúrgica Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal 1 1,25 1 1,25 1 Otras causas 2 2,5 2 2,5 1 Tabla 6. Tratamiento de los pacientes con hiponatremia. n % No tratamiento Restricción hídrica 23 28,75 Administración de sodio isotónico 0 0 Administración de sodio hipertónico 8 10 Administración de NaCl vía oral 6 7,5 Restricción hídrica sodio parenteral 2 2,5 Suspensión de diuréticos 14 17,5 Cambio de solución parenteral 3 3,75 En cuanto a las causas de muerte, el 61% fue por shock séptico (n=11), el 16% por insuficiencia respiratoria aguda (n=3) y un 11% secundarias a una enfermedad tromboembólica venosa (n=2). Por último se analizaron los diagnósticos revisados de las causas de hiponatremia entre los pacientes que murieron, correspondiéndole el 44% (n=8) a la administración de soluciones hipotónicas, el 11% (n=2) al SIADH y 6% (n=1) tanto a la hiponatremia inducida por diuréticos tiazídicos como a la secunda- 41

7 Abuchanab ME ria a insuficiencia renal y cardíaca. En el 22% (n=4) de los pacientes fallecidos no se pudo arribar al diagnóstico de la causa de la hiponatremia, a pesar de haber existido tiempo suficiente para un adecuado estudio. Durante el mismo período de tiempo en el que se realizó el estudio, la mortalidad global entre todos los pacientes que se internaron en el hospital por cualquier causa fue de 6,5%. CONCLUSIONES - DISCUSIÓN No se cuenta en nuestro país con ningún trabajo publicado que analice cómo se realizan los diagnósticos y qué tratamiento se les brinda a los pacientes internados con hiponatremia severa. Las características demográficas de los pacientes que se internan en el Hospital de Clínicas José de San Martín son particulares, ya que a menudo se trata de personas añosas con muchas comorbilidades y polimedicadas. La edad promedio de los pacientes que participaron en este estudio fue de 75 años, y la mortalidad intrahospitalaria fue del 22,5%. Llamativamente, el 76% de los pacientes incluidos en el estudio eran mujeres, diferencia que no fue tan marcada en otros estudios analizados. Cabría investigar si el sexo representa un factor de riesgo independiente para el desarrollo de hiponatremia. Esta tendencia se mantuvo en la mortalidad, ya que el 78% de las defunciones se produjeron en mujeres. Si bien es difícil comparar este estudio con otros de similares objetivos (diferencias en la selección de pacientes y en el valor de corte utilizado para definir a una hiponatremia como severa), se vio que la mortalidad comunicada en estos últimos era del 25-50%, 4-6,12-17 mientras que la encontrada en el presente estudio fue ligeramente inferior. Una probable explicación de la diferencia observada en lo que respecta a la mortalidad entre los pacientes que ingresaron con hiponatremia (menor mortalidad) y aquellos que la desarrollaron durante la internación sería la rapidez con la cual se instauró el cuadro. Habitualmente cuando la hiponatremia se desarrolla en forma crónica se ponen en marcha mecanismos adaptativos que impiden la formación del edema cerebral, el cual es responsable de la elevada morbimortalidad de este trastorno cuando se produce en forma aguda. 1 Otros factores que contribuyen a elevar la morbimortalidad son la edad, LEC disminuido y el valor absoluto de la natremia (<115 meq/l). 1,18 Es factible que en gran parte de los pacientes que ingresaron con hiponatremia severa ésta se haya instalado en forma lenta. Ello explicaría la mortalidad reducida de este grupo en comparación con los que adquirieron el trastorno cuando estaban internados, ya que la edad no difirió en forma significativa entre ambos grupos pero sí el estado del LEC, estando disminuido con más frecuencia en los pacientes que presentaron hiponatremia la ingreso, sin que esto implique un aumento en la mortalidad. Otro dato que podría explicar este hallazgo es el valor de la natremia al momento del óbito, el cual fue menor en el grupo de pacientes con hiponatremia adquirida durante la internación (Tabla 2). El hecho de que la mayoría de los pacientes se encontraran internados en las salas de Clínica Médica no significa que la hiponatremia sea menos frecuente entre los pacientes que presentan patologías quirúrgicas. Se constató que en la mayoría de los casos el seguimiento de los pacientes internados con hiponatremia severa en el Departamento de Cirugía es subóptimo, ya que fue común observar que los casos de hiponatremia se registren próximos a la fecha de alta del paciente sin que esto afecte la decisión de otorgar el egreso hospitalario ni realizar modificaciones en el tratamiento. Posiblemente, una de las debilidades de este trabajo de investigación sea que no fue prospectivo sino que se basó en los datos registrados en las historias clínicas. Es probable que en algunas ocasiones no se hayan volcado en la misma los diagnósticos etiológicos, datos clínicos o tratamientos específicos administrados a estos pacientes y por lo tanto a la hora de evaluar la eficacia en el diagnóstico y tratamiento los resultados podrían estar sesgados. Puede observarse en la Tabla 3 el elevado porcentaje de pacientes que no registran una evaluación adecuada del estado del LEC, lo cual sin dudas tiene relevancia en cuanto al diagnóstico y tratamiento de esta entidad. El hecho de que los pacientes que ingresaron con una hiponatremia severa presenten con mayor frecuencia LEC disminuido se relaciona con que al menos en un tercio de los casos se imputó como responsable de la hiponatremia al uso de diuréticos, en particular los tiazídicos. Cuando los especialistas en Nefrología y Medio Interno evaluaron cada caso clínico en particular para la revisión de los diagnósticos y la adecuación del tratamiento, se observó una marcada disminución en los casos en los que no se había hecho un diagnóstico hospitalario (62%) y un incremento proporcional de los casos de hiponatremia secundaria a infusión de soluciones hipotónicas (p<0,0001), a insuficiencia renal (p=0,003) y a insuficiencia cardíaca (p=0,0005) (Tabla 4). La hiponatremia generada por la administración de soluciones hipotónicas se presentó sólo en los pacientes que desarrollaron el trastorno en el curso de la internación, constituyendo la única causa de hiponatremia iatrogénica. Dentro de este grupo, 24 casos correspondieron a la infusión parenteral de dextrosa en agua al 5% y 1 caso a la administración vía oral de grandes volúmenes de líquidos hipotónicos. Un dato interesante es que a pesar de la creencia general de que existe un diagnóstico excesivo de SIADH, la frecuencia de dicha patología como causa de la hiponatremia no se modificó luego del análisis retrospectivo. Es evidente que la evaluación retrospectiva de los especialistas es subjetiva, ya que ninguno de ellos estuvo en contacto con el paciente previamente y basaron sus conclusiones en función de lo volcado en las fichas de recolección de datos. Se concluyó que en la mayoría de los casos no se le dio relevancia a la hiponatremia como factor comórbido y tampoco se la estudió de modo adecuado. Esto puede haber tenido una influencia negativa en la evolución y destino final de los pacientes, como se ha comunicado en otros trabajos. 5,7,12-16 En lo que respecta a las investigaciones que se realizaron a los pacientes, es interesante observar que a sólo un 35% se les midió el sodio urinario y en sólo el 7% de los casos se determinó en forma indirecta la osmolaridad urinaria. Estas carencias en cuanto al uso de las herramientas diagnósticas sin duda han obstaculizado el arribo a un diagnóstico etiológico preciso. Probablemente, dentro de este grupo, haya muchos casos en los que la falta de un diagnóstico apropiado impidió una intervención terapéutica correcta y oportuna. 42

8 Estudio y tratamiento de la hiponatremia severa en pacientes internados En cuanto al tratamiento, existió un alto porcentaje de los casos en que se consideró que éste no había sido adecuado, fundamentalmente porque no se brindaron medidas específicas para una hiponatremia severa. Dicha conducta se tomó sobre 44 pacientes (55%), siendo la misma adecuada en solo uno, ya que con el tratamiento de la patología de base la natremia tendió a normalizarse. En los 43 casos restantes pudieron haberse brindado medidas terapéuticas más específicas, aunque el no haberlo hecho no modificó la mortalidad (p=0.79) ni la duración de la internación (23±23 vs. 22±22 días). El valor de la natremia al alta o en el momento de producirse la defunción fue también objeto de análisis. Se vio que dentro del grupo de pacientes que recibieron un tratamiento adecuado solo el 40% (n=14) alcanzó valores de P Na mayores a 125 meq/l, en tanto que el 55% (n=25) restante superaron dicho valor (p=ns). Cuando se puso como valor de corte una P Na normal ( meq/l) y comparando los dos grupos el resultado fue del 9% en ambos (n=3 y 4 respectivamente, p=ns) El uso de solución salina hipertónica se indica cuando existen síntomas de encefalopatía hiponatrémica 1,2,8-11 (independientemente del valor de la natremia) o cuando la hiponatremia es severa. 2,8-11 No se detectaron casos en los cuales se haya administrado solución salina hipertónica en forma inadecuada o peligrosa, con el potencial riesgo de desarrollar un SDO, 1,6,7,9 aunque dicho tratamiento hubiera estado indicado en 6 pacientes. En dichos casos no se brindó ningún tratamiento específico registrándose en este grupo 2 fallecimientos en comparación con los ocho pacientes que fueron adecuadamente tratados con solución salina hipertónica donde no se registró ninguna defunción (p=ns). Al comparar la mortalidad del grupo de pacientes internados con hiponatremia severa versus el universo de pacientes que se internaron por cualquier causa durante el mismo período vemos que la misma casi se cuadruplica (22,5% vs. 6,5%). Es claro que la hiponatremia es un factor de mal pronóstico e incrementa la mortalidad en estos pacientes, sobre todo si es severa. 4,7-9,20-23 Aún no está claro el porqué de esta realidad; si es un efecto directo de una baja concentración de sodio plasmático o si la hiponatremia es sólo un marcador más de un organismo que perdió la capacidad de mantener la homeostasis. 21 Lo cierto es que también en este trabajo se detectó una mayor mortalidad asociada a este trastorno hidroelectrolítico. Finalmente, este trabajo pudo poner de manifiesto los problemas que existen en lo que respecta al diagnóstico, estudio y tratamiento de la hiponatremia severa. Varios estudios realizados en los últimos años que analizan cómo es el manejo que se les da a los pacientes internados con hiponatremia severa tuvieron todos ellos resultados muy similares a los del presente trabajo. 4,5,12-17 Ello debe ser una señal de alarma para la comunidad médica, ya que con nuestras intervenciones podemos determinar el curso evolutivo de esta patología. Al ser la hiponatremia una patología tan prevalente en los pacientes internados y con base en los datos aportados, considero que sería necesario una urgente reevaluación del tema y la confección/estandarización de protocolos de investigación y tratamiento. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Gabriel Quinzán Linares y al Dr. Marcelo De Rosa, médicos de la División Nefrología del Hospital de Clínicas José de San Martín, por el trabajo realizado en la revisión de las historias clínicas. A la Bioq. Dra. Marcela Pandolfo, Jefa de la sección Química Clínica del Departamento de Bioquímica del Hospital de Clínicas José de San Martín, por permitirme el acceso a la base de datos del laboratorio central del hospital y brindarme la información técnica necesaria. BIBLIOGRAFÍA 1. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342: Smith DM, McKenna K, Thompson CJ. Hyponatraemia. Clin Endocrinol (Oxf) 2000;52: Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med 1985;102: Saeed BO, Beaumont D, Handley GH, Weaver JU. Severe hyponatraemia: investigation and management in a district general hospital. J Clin Pathol 2002;55: Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med 1987;107: Ellis SJ. Severe hyponatraemia: complications and treatment. QJM 1995;88: Arieff AI. Hyponatremia, convulsions, respiratory arrest, and permanent brain damage after elective surgery in healthy women. N Engl J Med 1986;314: Fraser CL, Arieff AI. Epidemiology, pathophysiology, and management of hyponatremic encephalopathy. Am J Med 1997;102: Laureno R, Karp BI. Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Intern Med 1997;126: Gennari FJ. Hypo-hypernatraemia: disorders of water balance. In: Davison AM, Cameron JS, Grünfeld J-P, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG (eds). Oxford textbook of Clinical Nephrology. 2nd ed. Vol. 1. Oxford, England: Oxford University Press; 1998: Rose BD. Situaciones de hipoosmolalidad hiponatremia. En: Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrólitos y del equilibrio ácido-base. 5ta edición. Marbán Libros; 2003: Hoorn EJ, Lindemans J, Zietse R. Development of severe hyponatraemia in hospitalized patients: treatment-related risk factors and inadequate management. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(1): Huda MSB, Boyd A, Skagen K, Wile D, van Heyningen C, Watson I, Wong S, Gill G. Investigation and management of severe hyponatremia in a hospital setting. Postgrad Med J 2006;82: Crook MA, Velauthar U, Moran L, Griffiths W Review of investigation and management of severe hyponatraemia in a hospital population. Ann Clin Biochem. 1999;36(Pt 2):

9 Abuchanab ME 15. Gill G, Huda B, Boyd A, Skagen K, Wile D, Watson I, van Heyningen C Characteristics and mortality of severe hyponatraemia a hospital-based study. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;65(2): Clayton JA, Le Jeune IR, Hall IP. Severe hyponatraemia in medical in-patients: aetiology, assessment and outcome. QJM 2006;99(8): Beukhof CM, Hoorn EJ, Lindemans J, Zietse R. Novel risk factors for hospital-acquired hyponatraemia: a matched case-control study. Clin Endocrinol (Oxf) 2007;66(3): Douglas I. Hyponatremia: why it matters, how it presents, how we can manage it. Clev Clin J Med 2006;73(S3):S4-S Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 1967;42: Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL, Goin JE, Mancini DM. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95: Asadollahi K, Beeching N, Gill G. Hyponatraemia as a risk factor for hospital mortality QJM 2006;99(12): Adrogué HJ. Consequences of inadequate management of hyponatremia. Am J Nephrol 2005;25(3): Fluid therapy for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev Jul 20;(3):CD Review. 44