OBRA SOCIAL CODIGO: GALENO LIFE AMBITO ARANCEL COBERTURA PRESENTACION AUTORIZACION NORMAS

Transcripción

1 OBRA SOCIAL CODIGO: GALENO LIFE AMBITO 9 de Julio, Carlos Naón, Dudignac, La Niña, Quiroga, Carhué, Azul, Cacharí, Chillar, Punta Alta, Balcarce, Baradero, Arrecifes, Benito Juárez, Bolivar, Pirovano, Urdampilleta, Bragado, Campana, Carmen de Areco Cañuelas, Capitán Sarmiento, Carlos Casares, Chascomús, Lezama, Chivilcoy, Villa Moquehuá, Colón, Dolores, General Belgrano, General Las Heras, Sierra de los Padres, General Rodriguez, Las Flores, Arenaza, Lincoln, Roberts, Lobos, Salvador María, Luján, Colonia Beethoven, Magadlena, Mercedes, Campo Funke, San Miguel del Monte, Juan N Fernández, Necochea, Colonia Hinojo, Hinojo, Olavarría, Sierra Chica, Sierras Bayas, Carmen de patagones, Stroeder, Mar de Ajó, San Bernardo del Tuyú, Francisco Madero, Mones Cazón,Pehuajó, El Socorro, Pergamino, Urquiza, Pigüé, Saladillo, San Andrés de Giles, San Antonio de Areco, General Conesa, San Jacinto, San Nicolás, San Pedro, Santa Lucía, Alejandro Korn, Domselaar, El Pampero, San Vicente, Tandil, Beruti, Trenque Lauquen, Orense, Tres Arroyos, Lima, Zárate, La Plata, Gral Madariaga, Coronel Vidal, Necochea,, Pinamar, Valeria del Mar, Villa Gesell, Norberto de la Riestra, Pedernales, 12 de Octubre, French, Villa Mazza, Cabildo, Gral Daniel Cerri, Saldungaray, torquinst, Barker, Comodoro Py, Tres Algarrobos, Rawson, J.M.Cobo, M.J. Cobo,Oriente, Huanguelen, San José, Arribeños, Ferre, Los Toldos, Cañada Seca, Coronel Charlone, Emilio V. Bunge, Gral Villegas, Piedritas, De La Garma, Bonifacio, Casbas, Juan B. Alberdi, Leandro N. Alem, Vedia, Carlos Salas, El Triunfo, Pasteur, Roberts, Lobería, San Manuel, Mar del Tuyú, Santa Teresita, Beriso, Darragueira, Coronel Pringles, Carlos Pellegrini, Plátanos, Rivera,Adolfo gonzalez Chaves, Bahia blanca, Maximo Paz, Chacabuco, Coronel Dorrego, Ensenada, 30 de Agosto, Pehuajo, Coronel Suarez, Punta Lara, Mar del Plata, Junin, Maipu, Quequen, Ostende, Ranchos,Guillermo E Hudson,Ayacucho, Tres Lomas ARANCEL Propio COBERTURA 100% PRESENTACION Ficha de SOLP, Rx y Resúmen Mensual por Triplicado. Cada plan se presenta por separado. AUTORIZACION Sin autorización, excepto para las prácticas de especialidad con la derivación correspondiente. NORMAS Propias

2 REFACTURACION Dentro de los 30 días de notificación del débito y sin superar los 120 días de la fecha original de la prestación. Se presenta ficha nueva aclarando en observaciones y en rojo que es REFACTURACION, con fecha original de la práctica y acompañando con el detalle del débito. LIMITE DE PRACTICAS 4 prestaciones por mes por afiliado, si se necesitaran más de 4 prácticas se debe solicitar autorización previa, debiendo el profesional enviar un mail a odontologia.auditoria@galenoargentina.com.ar informando historia clínica completa, prácticas efectuadas y motivo de la solicitud. IDENTIFICACION BENEFICIARIO Credencial y DNI. Ante cualquier duda en la admisión de un paciente, comunicarse con la Central de Atención al Asociado TE (011) de Lunes a Viernes de 9 a 21 hs. y fuera de ese horario al (011) Para obtener el sistema de validacion TRADITUM llamar al (011) OBSERVACIONES No se aceptarán liquidaciones con ningún tipo de tacha o enmiendas o uso de correctores. Se debe certificar cada ficha con la firma y sello profesional. No se liquidarán prestaciones con una firma cruzada que abarque varios renglones. Los códigos que se pueden derivar son: NORMAS DE TRABAJO CAPITULO I.- CONSULTAS 0101 Consulta y fichado Se reconocerá anualmente. La ficha deberá reflejar el estado bucodental del paciente al momento de la consulta, en el odotograma se registrará todos los tratamientos realizados anteriormente en rojo y los tratamientos arealizar en azul. Se deberá consignar claramente: fecha, apellido y nombre del profesional actuante, apellido y nombre del paciente, número de afiliado, plan, domicilio, localidad, teléfono, fecha de nacimiento, firma del paciente o responsable y firma y sello del profesional actuante Consulta de urgencia

3 Se reconocerá cada 6 meses, cuando no forme parte del tratamiento en realización CAPITULO II.- OPERATORIA DENTAL Los materiales reconocidos para este capítulo son los que se encuentran dentro de la clasificación de `materiales plásticos de restauración` ( amalgama, composite de autopolimerización etc. ). Tendrán una garantía ( por cara) de 2 años, cualquier patolo gía que se presente durante ese lapso estará a cargo del profesional actuante Obturación con amalgama o resina de autocurado 0209 Obturación con resina de fotocurado. No se reconoce en dientes temporarios. CAPITULO III.- ENDODONCIA 0301 Tratamiento endodóntico en unirradiculares Se reconocerá con Rx pre y postoperatoria, no incluídas en el valor del código Tratamiento endodóntico en multirradiculares Se reconocerá con rx pre y postoperatorias cuyo valor no está incluído en el valor del código Biopulpectomía parcial Con Rx pre y postoperatoria no incluídas en el valor del código Necropulpectomía parcial Se reconocerá sólo en piezas dentarias posteriores y con justificación clínica y con Rx pre y postoperatorias que se facturan aparte. CAPITULO V.- ODONTOLOGIA PREVENTIVA 0501 Tartrectomía y cepillado mecánico Tratamiento de gingivitis, incluye: detección y control de placa bacteriana, enseñanza de las técnicas de cepillado, cepillado mecánico, tartrectomía y aplicación de flúor. Esta práctica no podrá repetirse hasta cumplido 1 año de su realización si es efectuado por el mismo profesional. No podrá realizarse tratamiento periodontal hasta no haber cumplido 1 año de su realización Incluye a los códigos 05.01, 05.04, y Topicación con flúor Incluye: Tartrectomía, cepillado mecánico y control de placa bacteriana, enseñanza de cepillado, enseñanza de técnicas de higiene oral. Se reconocerá hasta los 18 años de edad y cada 6 meses. la topicación con flúor comprende barniz y colutorios. Incluye al código Selladores

4 Se reconocerá en menores de 18 años de edad, en molares permanentes y premolares. Su período de garantía será de 1año, durante este lapso de tiempo no se reconocerá otra práctica sobre los mismos. CAPITULO VII.- ODONTOPEDIATRIA 0701 Consulta Se reconocerá en menores de 10 años y por única vez, en el mes en que se realice este código sólo podrán facturarse 2 (dos) prácticas. Incluye al código En la ficha se deberá enviar el odontograma completo Tratamiento dientes primarios con formocresol Se deberá presentar Rx pre y postoperatorias. Sólo se reconocerá cuando el diente no se encuentre en período de exfoliación normal Reducción de luxación con inmovilización Luxación total- Implante CAPITULO VIII.- PERIODONCIA La Rx panorámica no es aceptada como elemento diagnóstico en un tratamiento periodontal, causa por la cual no será reconocida ninguna práctica del Capítulo VIII, que sea acompañada por este tipo de Rx. Se requiere Rx seriada o del o los sectores a trata r Consulta periodontal Incluye la confección de la ficha periodontal, la cual deberá estar completa. Debe acompañar a los códigos y Incluye al código Se reconocerá cada 2 años Tratamiento de periodontitis leve o moderada Se reconocerá cada 2 años y según normas generales de periodoncia con un mínimo de 3 piezas por sector. Pasado 1 año se podrá facturar la consulta de mantenimiento ( Cód ) Tratamiento de periodontitis severa. Se reconocerá cada 2 años y según normas generales de periodoncia con un mínimo de 3 piezas por sector. Pasado 1 año se podrá facturar el cód. de consulta de mantenimiento ( ) 0805 Desgaste selectivo o armonización oclusal. Se reconocerá cuando se detalle el estudio de la oclusión y el análisis de los factores traumatizantes, remitiendo los elementos de juicio necesarios para su evaluación. Por ambas arcadas y por única vez Consulta de mantenimiento Se reconocerá una vez cada 6 meses siempre y cuando se encuentre terminado el tratamiento periodontal. Alta Básica. Incluye cód

5 CAPITULO IX.- RADIOLOGIA Las ordenes de radiología odontológica deben confeccionarse en recetarios personalizados del profesional solicitante (o bien en recetarios estandarizados con firma y sello del profesional) y contener en todos los casos: 1.- Nombre y apellido del afiliad o 2.- Nº de afiliado 3.- Diagnóstico presuntivo o práctica asociada 4.- Firma y sello del profesional 5.- Fecha de solicitud. Las órdenes que no cumplan con estos requisitos serán realizadas por los centros radiológicos y debitadas al profesional solicitante. No se aceptarán órdenes que incluyan Rx panorámica y Seriada para una misma patología, quedando supeditado al centro radiológico la decisión de cual estudio efectuar. Radiografías cubiertas: Las Rx Panorámicas para Ortodoncia están cubiertas cuando el socio se encuentre en el rango de edad entre 5 a 17 años. Las telerradiografías, estudios cefalométricos y fotografías, no poseen cobertura, a excepción de ser indicadas por los ortodoncistas habilitados en cartilla en socio de 5 a 17 años. A excepción de las zonas donde no existen convenio con ortodoncista que se habilitara la cobertura a todos los que se encuentren dentro del rango de edad, independientemente del profesional solicitante. Las placas Panorámicas y Seriadas, poseen cobertura cuando el diagnóstico sea por caries, enfermedad periodontal, Cirugía de dientes retenidos, quistes, o Evaluación de tratamiento protético. En los casos de diagnósticos asociados Implantes el socio abona en consultorio. Toda radiografía debe ser presentada en porta película donde conste el nombre, apellido, y nº de afiliado. La misma será acompañada del informe respectivo, definición, centrado, contraste, revelado y fijado correcto para su fácil interpretación. La Falta de cualquiera de estos requisitos será causa suficiente para no reconocer la práctica Radiografía periapical Bite wing Oclusal Media Seriada de 7 películas Seriada completa de 14 películas Extrabucales, 1ª exposición Extrabucales, exposicion subsiguiente Articulación Témporomandibular Radiografía Panorámica

6 Telerradiografía cefalométrica CAPITULO X.- CIRUGIA 1001 Exodoncia simple Sólo se reconocerá cuando la pieza dentaria no se encuentre dentro del período de garantía que rige para las demás prácticas del nomenclador cuando sea facturada por el mismo profesional. Las exodoncias en dientes temporarios se reconocen sino se encuentran en período de exfoliación normal y cuando persistan, por lo menos, el 50 % de la raíz, por lo tanto se debe enviar Rx preoperatoria Plástica de comunicación bucosinusal Debe enviarse Rx preoperatoria que justifique la práctica 1003 Biopsia No incluye estudio anatomo patológico 1004 Alveolectomía estabilizadora Con Rx preoperatoria que justifique la realización de la práctica 1005 Reimplante dentario No incluye tratamiento endodóntico, se debe acompañar con detalle de Historia Clínica. Por única vez por pieza Incisión y drenaje 1007 Biopsia por escisión No incluye estudio anatomopatológico 1009 Extracción de dientes con retención ósea Incluye Rx pre y postoperatoria. Práctica exclusiva para especialistas Extracción de dientes con retención mucosa Incluye Rx pre y postoperatoria. No se reconoce como extracción de restos radiculares Germectomía Incluye Rx pre y postoperatoria. Práctica exclusiva para especialistas Liberación de dientes retenidos

7 Debe acompañarse de Rx preoperatoria que justifique la realización de la práctica 1013 Tratamiento de osteomielitis 1014 Extracción de cuerpo extraño Acompañar con detalle de Historia Clínica y Rx preoperatoria. No se reconocerá como consecuencia de prácticas realizadas por el mismo profesional Alveolectomía correctiva Debe acompañarse de Rx preoperatoria que justifique la realización de la práctica