Control de IT-Art 128 LGSS

Transcripción

1 Control de IT-Art 128 LGSS Índice: 1. -Distribución de competencias menos de 365 días de duración de la incapacidad temporal 2. -Novedades Art 128 LGSS/ Cataluña a partir de 1/3/ Altas por incomparecencia a reconocimiento médico 4. -Recaídas 5. -Altas por incomparecencia 6. -Procedimiento CAISS 7. Anexos: -Anexo 1-Revisión de oficio extinción por incomparecencia menos de 365 días -Anexo 2-Cambio de entidad de cobertura IT/CC-Escrito a interesado -Anexo 3-Cambio de entidad de cobertura IT/CC Escrito a Mutua 1

2 1. Distribución de competencia entre entidades hasta el cumplimiento de los 365 de duración del proceso SERVICIO PÚBLICO DE SALUD.- Tiene la competencia para emitir para emitir partes de baja, y alta médica así como los partes de confirmación. En Cataluña esta actuación la puede llevar a cabo: - El Institut Català d Avaluacions Mèdiques i Sanitàries (ICAMS) en su calidad de Inspección médica - Los facultativos de Atención Primaria INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.- De acuerdo con lo que dispone el ART LGSS el INSS acredita la competencia para emitir altas médicas a todos los efectos, así como para iniciar de oficio expediente de IP. También tiene competencia para emitir baja médica INSS cuando se trate de una recaída de un proceso de menos de 365 días que finalizó por alta médica emitida por el médico del INSS. En Cataluña, al no disponer de EVI y, en consecuencia de médicos propios, las actuaciones atribuidas a los médicos del INSS en esta fase del proceso se realizan por los facultativos del ICAMS quiénes: - Emiten las altas por inspección o incomparecencia a reconocimiento médico, en su caso. - Son los encargados de emitir una nueva baja médica por incapacidad temporal en los supuestos de recaída si estiman que el interesado acredita criterios de IT - Emiten las altas médicas con propuesta de incapacidad permanente que justifican el inicio de procedimiento administrativo para su declaración. Esta actuación de control de la IT se lleva a cabo en procesos de IT por contingencias comunes a propuesta del INSS, las Mutuas o las empresas. INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA.- Es competente para emitir bajas y altas (asistencia sanitaria no transferida) En los supuestos de asistencia sanitaria transferida la actuación es similar a la descrita en el apartado INSS. MUTUAS AT-EP.- Son competentes para emitir partes de baja, confirmación y alta por AT/EP. EMPRESAS COLABORADORAS.- Son competentes para emitir partes médicos de baja, confirmación y alta respecto de los trabajadores a su servicio, siempre que tengan asumida la colaboración en la gestión de la asistencia sanitaria y de la IT derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional. 2

3 ACTUACIÓN DEL SPS AL CUMPLIMIENTO DEL DÍA 365 El Servicio Público de Salud, cuando expida el último parte médico de confirmación antes de cumplirse el día 365 (parte nº 53), informará al trabajador en el acto del reconocimiento médico de que, a partir de dicho momento, corresponde a la entidad gestora competente, el control de su situación. Por lo tanto, una vez cumplido el plazo de 365 días de duración del proceso, el SPS no emitirá partes de confirmación de la baja médica 1 1 (Art. 1 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre). 3

4 2. Novedades Art. 128 LGSS/ Cataluña a partir de 1/3/2013 Actuaciones previas al cumplimiento de los 365 días de duración del proceso de IT Procesos de IT con cobertura INSS de las contingencias comunes y/o profesionales Las Direcciones Provinciales citarán a los trabajadores para efectuar un reconocimiento médico en el ICAMS todas las veces que consideren necesarias en función de las características del proceso patológico. Para ello se seleccionarán los procesos vigentes recogidos en el programa INCA (pago directo y pago delegado), de acuerdo con los criterios de citación que se establezcan y con especial preferencia de los meses 11 y 17 de duración Estas citaciones tendrán como finalidad: Garantizar la existencia de una historia clínico-laboral suficiente que permita efectuar la propuesta que corresponda al alcanzar los 365 días de duración del proceso de IT Recabar las pruebas e informes complementarios que se consideren oportunos En estos reconocimientos médicos el facultativo del ICAMS podrá: Efectuar una propuesta de continuación de IT por el tiempo que estime oportuno en función de la patología del interesado (la duración prevista servirá para determinar la fecha del nuevo reconocimiento) Emitir un alta médica por inspección Emitir una alta médica con propuesta de incapacidad permanente. Procesos de IT con cobertura MATEPSS de las contingencias comunes Las MATEPSS citarán a los trabajadores para efectuar un reconocimiento médico en el ICAMS cuando lo estimen necesario en función de las características del proceso patológico de cada interesado y de la valoración efectuada por sus propios servicios médicos. Deberán facilitar al ICAMS las pruebas médicas acordadas en los protocolos establecidos al efecto entre ICAMS/AMAT. En cualquier caso siempre resultará obligatorio efectuar un reconocimiento médico al alcanzar el mes 11 de duración del proceso Procesos de IT empresas colaboradoras Las empresas colaboradoras comunicarán a la dirección provincial del INSS los datos de sus trabajadores que se encuentran en situación de IT y que han alcanzado el mes 11 del proceso. 4

5 Los datos requeridos son los de identificación personal (nombre, apellidos, domicilio completo y actualizado, teléfono de contacto) y los relativos al proceso de IT (fecha de la baja y acumulación de procesos en su caso) Si además prestan a su cargo la asistencia sanitaria (contingencias profesionales) acompañarán el historial médico para su transmisión al ICAMS. La citación a reconocimiento médico la realizará la dirección provincial del INSS Procesos de IT de funcionarios integrados de la extinguida MUNPAL El proceso es similar al de las empresas colaboradoras. En este supuesto los datos requeridos los facilitará el órgano de personal del Ayuntamiento que disponga de funcionarios integrados. Aplicación Art.128 LGSS Valoración por el ICAM y emisión de dictámenes La referencia básica para la aplicación del procedimiento establecido en el artículo LGSS es la fecha de agotamiento de los 365 días de duración del proceso de baja Si el alta médica por inspección o el alta médica con propuesta se emiten con anterioridad a la fecha de agotamiento de los 365 días no se produce ninguna variación con el procedimiento actualmente existente. Sólo en aquellos casos en que produzca con posterioridad será de aplicación lo establecido en el artículo LGSS. El procedimiento, a partir de este momento será idéntico para procesos por contingencias comunes gestionados por el INSS, las Mutuas y las empresas colaboradoras y Ayuntamientos 2 Tal y como se ha indicado el ICAM realizará la valoración médica del interesado cuyo resultado puede ser: a) Propuesta de alta médica. b) Continuación del proceso de incapacidad temporal por un plazo máximo de 180 días siempre que se prevea una posibilidad de curación o de recuperación de la capacidad laboral en dicho período c) Propuesta de incapacidad permanente. La totalidad de resultados de reconocimientos de procesos que han superado el plazo máximo de duración de la IT se pondrán a disposición del INSS a través del procedimiento FTP con independencia del peticionario 2 Se describirá un procedimiento especial para las contingencias profesionales 5

6 a) Propuesta de alta médica por curación o recuperación de la capacidad profesional Supone la extinción del proceso de IT mediante resolución del/la director/a provincial. El ICAMS, en reconocimientos efectuados con posterioridad al agotamiento de los 365 días de duración del proceso, efectuará un dictamen con propuesta de alta médica en aquellos supuestos en los que estime que el trabajador se ha curado o ha recuperado su capacidad funcional. Este dictamen se estudiará por la Comisión de Evaluación de Incapacidades que efectuará propuesta de alta médica a la directora provincial. La directora provincial del INSS emitirá la resolución declarando el alta médica por curación o recuperación de la capacidad profesional. 3 Los efectos del alta médica, por equiparación al resto de las provincias con procedimiento EVI, serán del quinto día hábil siguiente a la sesión CEI (sin contar los sábados y festivos de cada dirección provincial). Con la misma fecha se emitirá la correspondiente comunicación a la empresa, Mutua y SPEE 4 En las provincias con procedimiento CEI los facultativos del ICAMS forman parte de la Comisión de Evaluación de Incapacidades por lo que ejercitan la doble función de médicos evaluadores y de representantes del SPS En consecuencia el procedimiento de discrepancia regulado en el Art 128 LGSS pierde su razón de ser siendo la resolución del INSS inmediatamente ejecutiva. Como vía de impugnación de la alta médica caben los mecanismos regulados en el Art.71 de la Ley de la Jurisdicción Social de 10 de octubre de b) Continuación del proceso de incapacidad temporal por un período máximo de 180 días La directora provincial del INSS, tras el estudio del dictamen por la CEI y la propuesta reconocerá el derecho a la prórroga de la incapacidad temporal por el plazo máximo indicado 6 El período de continuación de la IT indicado en el dictamen del ICAMS servirá de referencia para la nueva citación a reconocimiento médico del trabajador La resolución de prórroga se notificará al trabajador. Con la misma fecha se emitirá la correspondiente comunicación a la empresa, Mutua y SPEE 3 Para afiliados al Régimen del Mar la resolución la dictará el director/a del ISM a propuesta de la CEI 4 Art 1º del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre. 5 El procedimiento de impugnación se describirá en un apartado propio 6 Para afiliados al Régimen del Mar la resolución en los tres supuestos la dictará el director/a del ISM a propuesta de la CEI 6

7 c) Propuesta de Incapacidad permanente La directora provincial del INSS, tras el estudio del dictamen por la CEI y de acuerdo con su propuesta resolverá iniciar un expediente para valorar la posible incapacidad permanente del interesado. Esta resolución se notificará al trabajador y se comunicará al resto de partes afectadas como en los supuestos anteriores. Pago del subsidio a) Prórroga de IT Durante la situación de prórroga de IT, la prestación económica se abonará en régimen de pago directo por la Entidad Gestora o Colaboradora responsable. El inicio del pago directo se efectuará a partir del día primero del mes siguiente a la fecha de la resolución de la directora provincial en la que se haya reconocido la prórroga expresa de la IT 7 Excepciones al pago directo 8 Empresas colaboradoras voluntarias en la gestión del IT Corporaciones locales respecto del personal integrado de la antigua MUNPAL 9 Perceptores de la prestación de desempleo contributivo Continuarán percibiendo la prestación en pago delegado, a través del Servicio Público de Empleo Estatal (SPEE). Si agotan la prestación contributiva de desempleo y siguen en situación de IT pasarán a percibirlo en pago directo ( Art de la LGSS) Obligación de cotizar Durante la prórroga de IT (desde el día 365 de IT, hasta el 545) subsiste la obligación de cotizar Distribución de responsabilidades en el supuesto de trabajadores por cuenta ajena 1. Empresa Debe mantener el alta del trabajador y cotizar la cuota empresarial hasta que se extinga la IT por alguna de las causas establecidas en el Art Bis de la LGSS. 7 Art. 2.1 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre. 8 Artículo 2 del Real decreto 1430/2009, de 11 de septiembre 9 Disposición transitoria quinta del Real Decreto 480/1993, de 2 de abril, por el que se integra en el Régimen General de la Seguridad Social el Régimen Especial de la Seguridad Social de los funcionarios de la Administración Local 7

8 No puede efectuar descuento alguno de IT por el trabajador en los documentos de cotización a la Seguridad Social 2. Entidad responsable del pago del subsidio Ha de descontar e ingresar la cuota obrera b) Propuesta de incapacidad permanente Durante la situación de prórroga de IT para la calificación de la IP, la prestación económica se abonará en régimen de pago directo por la Entidad Gestora o Colaboradora responsable. El inicio del pago directo se efectuará a partir del día primero del mes siguiente a la fecha de la resolución de la directora provincial en la que se determina iniciar el expediente de IP. No se exceptúa del pago directo a los perceptores de la prestación de desempleo. En relación con la obligación de cotizar se aplica el mismo criterio que en los supuestos de prórroga. Actuaciones posteriores al ejercicio por el INSS de la competencia atribuida por el Art 128 LGSS A partir del cumplimiento de los 365 días de duración del proceso se producirá el bloqueo de los procesos de IT registrados en SIGIT afectados de tal manera que, a partir de ese momento, los facultativos del SPS y del ICAMS no podrán emitir un alta médica por corresponder dicha competencia al INSS. El INSS pondrá a disposición del ICAMS los resultados del ejercicio de la competencia mediante el protocolo informático definido y aceptado por los representantes de ambas entidades. Le facilitará los datos de los perceptores de IT y el contenido de las resoluciones: Alta médica Prórroga de IT Propuesta de IP Estos datos se cruzarán con los existentes en el programa SIGIT del Servicio Público de Salud. La actuación permitirá asimismo controlar las acumulaciones detectadas y no regularizadas en SIGIT. El ICAMS, con carácter periódico, efectuará la extracción de los procesos de IT de más de 365 días de duración vigentes en SIGIT de los que no exista constancia de resolución para evaluar el motivo de esta falta y poder depurar los episodios erróneos. 8

9 Citaciones para reconocimiento médico en el ICAMS posteriores a la resolución del INSS. El INSS y las Mutuas solicitarán al ICAMS los controles de IT posteriores a la declaración de prórroga. Con este fin se creará un nuevo código de motivo de citación que responderá a la leyenda: Control de IT post prórroga 365 días : El resultado de los reconocimientos realizados con este código siempre se pondrá a disposición del INSS independientemente de quién sea el peticionario. Esta actuación, con diversidad de peticionarios y determinación de un receptor único, permitirá al ICAMS continuar realizando las tareas de análisis y filtrado previo de las citaciones de los procesos de IT de Mutuas.Estas tareas de colaboración son fundamentales para optimizar los recursos. Las opciones de finalización de este control serán las siguientes: 1. Propuesta de alta médica por curación o recuperación de la capacidad profesional 2. Continuación de IT por un nuevo período (indicará expresamente su duración y servirá para planificar la fecha del próximo control ) 3. Propuesta de incapacidad permanente 4. Incomparecencia Anulación 6. Presunción /No presunción de IP en el supuesto de que se llegue a alcanzar el plazo máximo de 545 días de duración de proceso. La CEI estudiará los dictámenes y efectuará las propuestas a la directora provincial para que ésta dicte la resolución correspondiente a cada uno de los supuestos en aplicación de lo establecido en el Art. 128 LGSS. El régimen de las notificaciones al interesado y las comunicaciones al resto de las partes afectadas por el proceso (empresa y mutuas) es idéntico al descrito para el agotamiento de los 365 días. El contenido de las resoluciones emitidas por el INSS se transmitirá al ICAMS mediante el procedimiento informático establecido al efecto. Este procedimiento permitirá cerrar de manera automática los procesos de más de 365 días vigentes en SIGIT proporcionando al sistema del SPS la información relativa a la resolución adoptada por el INSS. Los acuerdos recogidos en la resolución serán: 1. Extinción de IT por alta médica 10 Ver Procedimiento para tratar las incomparecencias. 9

10 2. Reconocimiento de Incapacidad Permanente y grado declarado a. Parcial b. Total c. Absoluta d. Gran Invalidez 3. Cierre administrativo del proceso de IT e. Defunción f. Jubilación g. No carencia h. No cumplimiento de requisitos (requerimientos de la profesión, no corriente en el pago de cuotas ). Consecuencias para el SPS de la resolución del INSS El cierre del episodio en SIGIT como consecuencia de la resolución del INSS comportará el bloqueo de los aplicativos de atención primaria durante un período de 180 días naturales desde la fecha de resolución (o fecha de efectos en los supuestos de alta médica). Durante el citado período únicamente el ICAMS podrá registrar un nuevo episodio de Incapacidad temporal como consecuencia de la misma o similar patología. Se tratará de un mecanismo similar al que actualmente existe en los supuestos de alta por inspección o alta con propuesta antes de cumplirse los 365 días de duración del proceso de IT Esta actuación permitirá homogeneizar las diversas situaciones que se pueden dar en cumplimiento de lo establecido en los Arts y 131 de la LGSS. El ICAMS determinará el procedimiento que debe seguirse en la Atención Primaria de la Salud para validar o emitir las bajas médicas que deriven de diferente patología. El SPS dejará de emitir las altas por agotamiento de los 545 días de IT. Todos los procesos de IT se cerrarán por resolución del INSS. Se establecerá un protocolo de actuación entre el INSS y el ICAMS para identificar y analizar de manera sistemática todos aquellos procesos que han superado los 365 días y los 21 meses de IT (plazo máximo de calificación) sin que el INSS haya dictado resolución. 10

11 3. Altas por incomparecencia a reconocimiento medico 1. Menos de 365 días de duración de la IT En Catalunya únicamente puede emitirlas el ICAMS por inspección. Para ello establece los procedimientos oportunos con el INSS y con las Mutuas a efectos de determinar la incomparecencia. Al tratarse de una alta por inspección cualquier nueva baja que se produzca en el plazo de los 180 días naturales a la fecha del alta deberá ser emitida por el propio ICAMS 2. Más de 365 días de duración de la IT La competencia de la extinción de la IT por incomparecencia a reconocimiento médico corresponde al INSS. Artículo Concepto. 1. Tendrán la consideración de situaciones determinantes de incapacidad temporal: a) Las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de trescientos sesenta y cinco días, prorrogables por otros ciento ochenta días cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curación. Agotado el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días previsto en el párrafo anterior, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la incapacidad permanente del trabajador, será el único competente para reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de ciento ochenta días más, o bien para determinar la iniciación de un expediente de incapacidad permanente, o bien para emitir el alta médica, por curación o por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos convocados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social. De igual modo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social será el único competente para emitir una nueva baja médica en la situación de incapacidad temporal cuando aquélla se produzca en un plazo de ciento ochenta días naturales posteriores a la antes citada alta médica por la misma o similar patología, con los efectos previstos en los párrafos siguientes. De acuerdo con el tenor literal del la norma el reconocimiento médico ha debido ser convocado por el INSS. El ICAMS, como uno de los órganos que participan en la evaluación, calificación y revisión de la incapacidad en Catalunya, por motivos operativos también puede efectuar las citaciones en orden al ejercicio de la competencia. 11

12 La extinción por incomparecencia no precisa de la actuación de la CEI ya que no implica una valoración del estado incapacitante del trabajador. 1.a. Procesos INSS Menos de 365 días Se seguirá el mismo procedimiento actual de control de Incomparecidos. Más de 365 días La comunicación de incomparecencia se recibirá en el INSS codificada como Control IT más de 365 días. a) Si consta firmado el acuse de recibo o la comunicación de cita y no ha justificado su incomparecencia se extinguirá la prestación. Se realizarán las comprobaciones oportunas con el CAISS, el programa de Control de IT y en GPV para determinar si el interesado ha justificado su incomparecencia o bien si ha sido citado de nuevo por el INSS o directamente por ICAMS. En el supuesto de que el trabajador presentara alegaciones el CAISS éste, si no consta emitida la resolución de incomparecencia, deberá comunicarlas a la dirección provincial mediante el buzón de Control de IT a la mayor brevedad. Si no queda acreditado ninguno de estos puntos se dictará la resolución de extinción de la IT por incomparecencia. Esta resolución se comunicará al interesado, a la empresa, a la Mutua y al SEPE en su caso. Se comunicará la CAISS para que cierren el expediente en INCA Pago directo b) En el supuesto de que no conste AR habrá que citar de nuevo al interesado e incluso cabría dictar una suspensión cautelar de la prestación. 1.b. Procesos Mutuas Las citaciones para reconocimiento médico, en el caso de las Mutuas, las realiza el propio ICAMS a petición de la entidad colaboradora. Cuando la incomparecencia se produzca en procesos de IT de más de 365 días la notificación llegará al INSS codificada como Control de IT Se solicitará a la Mutua la copia de la notificación y el acuse de recibo que se deben remitir al INSS con la mayor brevedad a través del Buzón de prórrogas IT 12

13 Una vez recibidos se dictará la resolución en los mismos términos que los procesos INSS y se cerrarán los procesos en INCA Pago delegado con la Causa 30 Impugnación de altas médicas por incomparecencia 1. Altas médicas por inspección por incomparecencia (menos de 365 días de IT) Contra esta resolución cabe reclamación previa ante el ICAMS. El INSS no es competente para resolver -Plazo de interposición: 11 días -Plazo de contestación: 7 días 2. Extinciones por incomparecencia a reconocimiento médico menos de 365 días de IT (INSS y Mutuas) Cabe interponer reclamación previa ante el INSS o la Mutua -Plazo de interposición: 30 días -Plazo de contestación: 45 días 3. Extinción por incomparecencia a reconocimiento médico. Art 128 LGSS. 1ª Resolución Cabe interponer demanda directamente ante el Juzgado de lo Social -Plazo de interposición: 20 días Si se presenta una RP se tramitará y resolverá según proceda 4. Extinción por incomparecencia a reconocimiento médico tras prórroga Cabe interponer reclamación previa ante el INSS -Plazo de interposición: 30 días -Plazo de contestación: 45 días 13

14 4. Recaídas Art. 128 LGSS Concepto Se considera que existe una recaída cuando entre dos procesos de incapacidad temporal no ha transcurrido un periodo de actividad laboral por un tiempo superior a 180 días 11 y se trata de la misma enfermedad o bien el proceso responde a la misma etiología 12 En el caso de que la enfermedad sea distinta, o bien haya transcurrido un periodo de actividad laboral por un tiempo superior a 180 días se inicia un proceso nuevo Cómputo del plazo: -Desde la fecha de efectos del alta de una IT precedente por iguales o similares dolencias -Desde la resolución por la que deniega/reconoce una incapacidad permanente precedente, o se concede una indemnización por lesiones permanentes no invalidantes El ICAMS, a la vista del contenido de las resoluciones del INSS bloqueará el programa SIGIT del SPS por un plazo de 180 días desde la fecha de emisión o desde la fecha de efectos del alta médica. Cualquier movimiento que se efectúe dentro de ese plazo obligará a una actuación o autorización por parte del ICAMS quien diseñará el procedimiento de comunicación a los facultativos de Atención primaria de estas modificaciones. Asimismo establecerá el protocolo correspondiente para poder realizar las valoraciones de los nuevos procesos de IT que se puedan generar. (Puede establecerse como medida que todos los interesados sean visitados en el ICAMS aportando informes del médico de cabecera o bien los mecanismos alternativos que considere oportunos el propio SPS.) El resultado de la actividad será un dictamen médico de valoración de la nueva IT que el ICAMS pondrá a disposición del INSS mediante el procedimiento informático habitual. a. Misma patología La directora provincial del INSS a propuesta de la CEI resolverá: 1. Prorrogar expresamente la IT por recaída del proceso anterior 2. Iniciar un expediente de Incapacidad permanente 11 Las referencias a un plazo de ciento ochenta días y a un período de actividad laboral superior a ciento ochenta días, que se contienen en la disposición adicional 52ª y en los artículos a y 131.bis.a LGSS, deben entenderse hechas a un período de tiempo real (es decir, días naturales).se incorpora a la LGSS por Disposición final 5ª nº 2 LPGE (Art. 9 OM ) 14

15 La resolución se notificará al trabajador. Con la misma fecha se emitirá la correspondiente comunicación a la empresa, Mutua y SPEE En los procesos INSS se enviará un correo electrónico al CAISS informándole de la recaída y de la fecha de efectos. El CAISS podrá obtener la resolución a través de SARTIDO 1. Prórroga de IT por recaída Durante la situación de prórroga de IT, la prestación económica se abonará en régimen de pago directo por la Entidad Gestora o Colaboradora responsable. El inicio del pago directo se efectuará desde el mismo día de la nueva baja por incapacidad temporal Excepciones al pago directo Empresas colaboradoras voluntarias en la gestión del IT Corporaciones locales respecto del personal integrado de la antigua MUNPAL Perceptores de la prestación de desempleo contributivo Continuarán percibiendo la prestación en pago delegado, a través del Servicio Público de Empleo Estatal (SPEE). Si agotan la prestación contributiva de desempleo y siguen en situación de IT pasarán a percibirlo en pago directo ( Art de la LGSS) Obligación de cotizar Durante la prórroga por recaída del proceso de IT (desde el día 365 de IT, hasta el 545) subsiste la obligación de cotizar Distribución de responsabilidades en el supuesto de trabajadores por cuenta ajena Empresa Debe mantener el alta del trabajador y cotizar la cuota empresarial hasta que se extinga la IT por alguna de las causas establecidas en el Art Bis de la LGSS. No puede efectuar descuento alguno de IT por el trabajador en los documentos de cotización a la Seguridad Social Entidad responsable del pago del subsidio Ha de descontar e ingresar la cuota obrera 15

16 2. Inicio de expediente de IP La directora provincial del INSS, tras el estudio del dictamen por la CEI y de acuerdo con su propuesta resolverá iniciar un expediente para valorar la posible incapacidad permanente del interesado. Esta resolución se notificará al trabajador y se comunicará al resto de partes afectadas como en los supuestos anteriores. Durante la situación de prórroga de IT para la calificación de la IP, la prestación económica se abonará en régimen de pago directo por la Entidad Gestora o Colaboradora responsable. El inicio del pago directo se efectuará desde el mismo día de la propuesta de incapacidad permanente No se exceptúa del pago directo a los perceptores de la prestación de desempleo. En relación con la obligación de cotizar se aplica el mismo criterio que en los supuestos de prórroga. b. Distinta patología A la vista de la valoración efectuada por el ICAMS se determinará que la patología constituye un nuevo proceso de incapacidad temporal. Se comunicará esta circunstancia a las empresas, Mutuas y a los CAISS para que realicen las actuaciones oportunas en cada supuesto. Ello no obstante una baja médica expedida por un facultativo del ICAMS con la indicación expresa de Recaída no se tomará siempre como un nuevo proceso de IT. 16

17 5. Reclamaciones previas contra altas médicas a. Primera resolución. Aplicación Art. 128 LGSS La reclamación previa no es obligatoria La resolución lleva pie de demanda (20 días desde la notificación del alta) Si se presenta RP se admite a trámite y se resuelve expresamente b. Segunda resolución. Alta médica tras prórroga de IT La reclamación previa es preceptiva para interponer demanda -Plazo de interposición: 11 días desde la notificación -Plazo de resolución: 7 días desde su interposición Trámite: Se seguirá el mismo procedimiento que en las RP de incapacidad permanente. -Si el interesado presenta nueva documentación médica se le citará al ICAMS para pasar nuevo reconocimiento médico. En caso contrario se resolverá con la documentación que consta en el expediente. El ICAMS identificará en la agenda los facultativos destinados de manera específica para esta función teniendo en cuenta que la citación debe llevarse a cabo de la manera más ágil posible dado que el plazo de resolución es muy breve. La interposición de la RP en ningún caso suspende la efectividad del alta. Los CAISS deberán remitir las reclamaciones previas contra resoluciones de alta médica posterior a los 365 días de IT con la mayor brevedad a la sección de Control de IT. Hay que tener en cuenta que el plazo de resolución es muy breve. 17

18 6. Control de la Incapacidad Temporal-Procesos INSS Dirección provincial del INSS de Barcelona. 1-Procedimiento general para la aplicación de lo establecido por el Art a LGSS De acuerdo con lo dispuesto en la Resolución de la Secretaría de Estado para la Seguridad Social de 29 de noviembre de 2006 (BOE del 12 de diciembre), el 1/1/2007 la Dirección Provincial del INSS de Barcelona asumió las competencias relativas a la gestión de la incapacidad temporal recogidas en el artículo a) segundo párrafo de la LGSS. Desde la fecha de efectos indicada, una vez agotado el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días, el Instituto Nacional de la Seguridad Social(y el ISM dentro del ámbito de aplicación del Régimen especial de Trabajadores del Mar), a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la incapacidad permanente del trabajador, será el único competente para reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de ciento ochenta días más, o bien para determinar la iniciación de un expediente de incapacidad permanente, o bien para emitir el alta médica, por curación o por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos convocados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social. De igual modo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social será el único competente para emitir una nueva baja médica en la situación de incapacidad temporal cuando aquélla se produzca en un plazo de ciento ochenta días posteriores a la antes citada alta médica por la misma o similar patología 13 En la CCAA de Cataluña, a diferencia del resto del Estado en que se encuentran constituidos los Equipos de valoración de incapacidades (EVIS), los órganos encargados de evaluar, calificar y revisar la situación incapacidad permanente del trabajador son el Servicio Público de Salud representado por el Institut Català d Avaluacions Mèdiques (ICAM), la Comisión de Evaluación de Incapacidades (CEI) y el director/a provincial del INSS. Esta circunstancia ha hecho necesario adaptar lo dispuesto en el artículo 128 a las peculiaridades del procedimiento CEI. La publicación del RD 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal ha venido a completar algunos aspectos que no estaban cubiertos a nivel de disposición legal. 13 Con efectos de 1/1/2010, la Ley de presupuestos generales del Estado para 2010, ha modificado la redacción de este artículo. Sustituye la referencia a 12 meses por 365 días y la de 6 meses por 180 días. Asimismo ha modificado la del Art.131.1bis de la LGSS sustituyendo 18 meses por 545 días y 24 meses por 730 días e introduce la posibilidad del alta por incomparecencia (Disposición Final Tercera nº 4) 18

19 A. Citaciones Con carácter periódico, desde la subdirección de Incapacidad, se efectuará la emisión de citaciones para control de IT de los perceptores de esta prestación, tanto de pago directo como de pago delegado correspondientes a las empresas que tienen cubiertas las contingencias comunes con el INSS, que se encuentren en el mes 11 del proceso. Esta citación no se realizará si existe un control anterior del proceso en el que el ICAMS ha determinado una continuación de IT por un período que supere los 365 días de duración y que sirva para valorar la prórroga Si los perceptores comparecen en el CAISS por cualquier motivo y más concretamente para la entrega de partes de confirmación, se les notificará la citación en mano y se guardará constancia del recibí en el expediente de incapacidad temporal. El CAISS hará constar en el apartado OBSERVACIONES del programa de Control de IT : Archivado AR Cada CAISS es responsable del control de sus expedientes de Pago Directo. Por ello, y con la finalidad de llevarlo a cabo de la manera más completa posible, los centros deberán actuar de la siguiente manera: A mitad de cada mes, a través de la transacción IN028, obtendrán un listado de los perceptores que se encuentran en el mes 11 de la baja médica según la siguiente secuencia: 19

20 A continuación comprobarán en el programa de Control de IT si todos ellos han sido citados. Las posibles incidencias que pueden encontrar son: Perceptores no citados: Deberán citarse con carácter inmediato desde el propio CAISS asegurándose, por alguno de los medios siguientes, de que el interesado recibe la citación: correo con acuse de recibo Notificación en mano Citación telefónica. En este último supuesto deberá quedar constancia mediante diligencia de la fecha, hora, funcionario que realiza la citación e identificación de la persona con la que se ha establecido contacto (nombre, apellidos y DNI). El CAISS hará constar en el apartado OBSERVACIONES del programa Control de IT : Archivado AR En el supuesto de que al intentar citar el programa emita un mensaje indicando que no existe ninguna persona en Control de IT se deberá seguir el siguiente itinerario: Menú principal CAISS Añadir perceptor Los CAISS que citan en Sabadell, Terrassa, Martorell y Granollers podrán utilizar como zona de citación Barcelona para el supuesto de que carezcan de huecos en su agenda de citaciones. 20

21 Para ello pueden cambiar la zona de citación a través del programa de Control de IT /opción Consulta /datos personales Incomparecidos de una citación anterior: Deberán volver a citarse desde el propio CAISS previa comprobación de que el domicilio que consta en la carta es el correcto Pendiente de pruebas de una citación anterior: En la actualidad el ICAMS no emite dictámenes cuyo resultado sea pendiente de pruebas. Si en algún supuesto se visualiza este resultado en el programa, el CAISS debe ponerse en comunicación con la sección de Control de IT a fin de aclarar la situación. (Teléfono o correo electrónico al usuario 08iu2379 (Buzón Control de IT Barcelona) Continúa en IT: Si en el último control médico el resultado de la citación fue una prórroga con la cual supera la fecha de vencimiento de los 365 días, no se deberá volver a citar. Ello no obstante si se comprueba que no consta iniciado un expediente de prórroga en el programa Consulta de expedientes deberán comunicarlo a Régimen Interior de Incapacidad o a la sección de Control de IT, para que controlen la situación, recuperen el dictamen y emitan la resolución de prórroga correspondiente. Como en el caso anterior se enviará un correo electrónico al usuario 08iu2379 (Buzón Control de IT Barcelona) Citados sin resultado: Desde la sección de Control de IT se efectúa un control periódico de los perceptores citados en el mes 11 del proceso para los que no consta emitido resultado. Ello no obstante, si el CAISS detecta algún supuesto en el que ha pasado la fecha de la cita y no consta volcado el resultado puede acudir al aplicativo del Servicio Público de Salud a fin de determinar la situación en que se encuentra el expediente. Existen dos vías para obtener la información a. La aplicación GEA permite consultar si el dictamen ha sido ya cerrado, y por lo tanto existe resultado o por el contrario si la citación se encuentra pendiente de una nueva visita del interesado o del estudio de las pruebas. 21

22 Introducir una opción: DNI no precisa letra NAF completo con dígito control Seleccionar 22

23 Fecha cita inicial Nueva cita pendiente b. La aplicación GPV nos permite consultar únicamente si se ha modificado la fecha inicial de visita y si existe alguna pendiente pero sin poder acceder al resultado Introducir criterio de selección 23

24 Clicar sobre + Nueva cita pendiente 24

25 c. La aplicación SIGIT permite consultar si ha sido emitida un alta médica por el facultativo de cabecera con anterioridad a la fecha del cumplimiento de los 365 días de IT Si a pesar de estas actuaciones no resulta posible determinar la causa de la ausencia de resultado el CAISS se pondrá en contacto con la sección de Control de IT para que hagan las gestiones oportunas con el ICAMS a fin de reclamar su emisión (Correo electrónico al usuario 08iu2734) Una vez gestionada la incidencia se comunicará al CAISS su resultado. El CAISS, si así se le indica, hará citable al perceptor y le dará una nueva fecha de visita. Para evitar duplicidad en las tareas los CAISS, en estos supuestos, no deberán acudir directamente al ICAMS. B. Valoración por el ICAM y emisión de dictámenes-mes 11- Importante La referencia básica para la aplicación del procedimiento establecido en el artículo es la fecha de agotamiento de los 365 días de duración del proceso de baja Si el alta médica por inspección o el alta médica con propuesta se emiten con anterioridad a la fecha de agotamiento de los 365 días no se produce ninguna variación con el procedimiento actualmente existente. Tal y como se ha indicado el ICAM realizará la valoración médica del interesado cuyo resultado puede ser: a) Propuesta de alta médica. b) Continuación del proceso de incapacidad temporal por un plazo máximo de 180 días siempre que se prevea una posibilidad de curación o de recuperación de la capacidad laboral en dicho período c) Propuesta de incapacidad permanente. a) Propuesta de alta médica por curación o recuperación de la capacidad profesional Supone la extinción del proceso de IT mediante resolución del/la director/a provincial. El ICAMS, en reconocimientos efectuados con posterioridad al agotamiento de los 365 días de duración del proceso, efectuará un dictamen con propuesta de alta médica en aquellos supuestos en los que estime que el trabajador se ha curado o ha recuperado su capacidad funcional y por lo tanto resulta posible su reincorporación laboral 25

26 Este dictamen se estudiará por la Comisión de Evaluación de Incapacidades que efectuará propuesta de alta médica a la directora provincial. La directora provincial del INSS emitirá la resolución declarando el alta médica por curación o recuperación de la capacidad profesional. Los efectos del alta médica, por equiparación al resto de las provincias con procedimiento EVI, serán del quinto día hábil siguiente a la sesión CEI (sin contar los sábados y festivos de cada dirección provincial). Con la misma fecha se emitirá la correspondiente comunicación a la empresa, Mutua y SPEE. Mediante correo electrónico se comunicará al CAISS los procesos para los que cada día se emita resolución de alta médica y la fecha de efectos de ésta. El expediente de prórroga se cerrará con epígrafe 360 El CAISS llegada la fecha de efectos finalizará el proceso con causa fin 35 y formalizará el pago. Se tendrá en cuenta la fecha de emisión de la nómina mensual de prórrogas de IT a la hora de emitir las resoluciones de alta médica con la finalidad de evitar reintegros de prestaciones. En las provincias con procedimiento CEI los facultativos del ICAMS forman parte de la Comisión de Evaluación de Incapacidades por lo que ejercitan la doble función de médicos evaluadores y de representantes del SPS En consecuencia el procedimiento de discrepancia regulado en el Art 128 LGSS pierde su razón de ser siendo la resolución del INSS inmediatamente ejecutiva. Como vía de impugnación de la alta médica caben los mecanismos regulados en el Art.71 de la Ley de la Jurisdicción Social de 10 de octubre de Supuesto de citaciones- Mes 11- con resultado de alta médica por inspección anterior al cumplimiento de los 365 días de IT Como se indica al inicio de este apartado no se produce modificación alguna en el procedimiento existente en la actualidad. Los dictámenes correspondientes a estas propuestas altas médicas, una vez grabado el resultado en el programa Control de IT, se transmiten al SARTIDO (expediente de IT Pago Directo) Si no se localizan en este expediente se puede consultar el correspondiente a Citaciones control de IT por si, por error, se hubiera escaneado en el mismo. Si el dictamen indica que existe un alta médica por curación o mejoría anterior a la fecha de la visita, comprobada a través de SIGIT o aportada por el interesado, se grabará en el programa de Control de IT como Alta aportada para que pueda ser suspendido el pago de forma cautelar por el CAISS y no se generen pagos indebidos de la prestación. 14 El procedimiento de impugnación se describe en un apartado propio 26

27 En cualquier caso el CAISS puede consultar el proceso de IT y obtener el modelo p.9 de alta médica a través de SIGIT. b. Continuación del proceso Una vez recibido el dictamen del ICAM en el que pone de manifiesto la necesidad de que el interesado siga en situación de baja médica más allá de los 365 días, en Régimen Interior de Incapacidad se abrirá un expediente que aparecerá reflejado en el programa Datos Barcelona con las siguientes características: Clave de prestación-121 Grupos: -140-Pago delegado -141-Pago directo La Comisión de Evaluación de Incapacidades formulará la propuesta de prórroga de la situación de incapacidad temporal en base a los datos contenidos en el dictamen. El /la director/a provincial dictará la resolución reconociendo la prórroga. De conformidad con lo que establece el Art. 2 del Real Decreto 1430/2009 la colaboración obligatoria de las empresas cesará el último día del mes en que la entidad gestora competente haya dictado la resolución por la que se declare expresamente la prórroga de la situación de IT, por este motivo las prórrogas de IT se abonarán siempre en régimen de pago directo por el INSS a través de la aplicación INCA-Pago Directo con efectos del día 1º del mes siguiente al de la fecha de la resolución. Excepciones al pago directo: 1. -Trabajadores que perciben la prestación por desempleo 2. -Trabajadores que prestan servicios en empresas colaboradoras voluntarias en la gestión de la IT 3. -Funcionarios integrados provenientes de la antigua MUNPAL. Continuarán percibiendo la prestación en pago delegado, en el caso de los perceptores de desempleo, o a través de la corporación municipal o empresa colaboradora. En el programa Datos Barcelona se recogerán los acuerdos adoptados con los siguientes epígrafes: 0311 Prórroga IT.1 mes 0312 Prórroga IT.2 meses 0313 Prórroga IT.3 meses 0314 Prórroga IT 4 meses 0315 Prórroga IT 5 meses 0316 Prórroga IT 6 meses 27

28 La resolución se notificará al trabajador y a la empresa con la finalidad de que ésta conozca su obligación de mantener el alta y la cotización del trabajador así como de no efectuar deducciones por pago delegado de la prestación. Por parte del INSS se descontará la cuota correspondiente al trabajador. Con la finalidad de cumplir estrictamente con los plazos para dictar la prórroga y garantizar que a partir de los 365 días de duración del proceso el control efectivo de la IT se realice por el INSS, se emitirá resolución de prórroga expresa en aquellos supuestos en los que se ha producido el vencimiento y se está a la espera del resultado del reconocimiento. En estos casos el epígrafe que se hará constar en Consulta de expedientes es el 310. Cuando se reciba el resultado, una vez incorporado a Control de IT y efectuada la gestión correspondiente en función del mismo (extinción, inicio de IP) se grabará el epígrafe correspondiente a la nueva situación (360, 343) Por lo que se refiere a las empresas y trabajadores que tengan concertada la cobertura de las contingencias comunes con una Mutua de AT y EP el procedimiento para dictar la prórroga es similar. En este caso la transmisión de los datos se realizará por vía informática a través de buzones institucionales creados para este fin, tanto en el INSS como en cada una de las Mutuas, y los resultados se reflejarán en el programa Datos Barcelona. El pago directo de la IT para este grupo de trabajadores lo realizará la mutua de AT y EP. Prórrogas de IT agotamiento 365 días-tratamiento en INCA En el programa INCA se ha previsto de qué manera deben incorporarse al aplicativo los expedientes iniciados para el abono de la prórroga. Hay que distinguir entre: Solicitudes procedentes de pago delegado que darán lugar al inicio de un expediente Solicitudes procedentes de pago directo para las que se actuará mediante la transacción IN009 de actualización de expedientes. Será necesario para realizar esta actualización al agotamiento de los 365 días del proceso de IT utilizar el listado del mes 11 emitido mediante la transacción IN028, al que antes se ha hecho referencia, y que ha servido con anterioridad para depurar las citaciones. Como paso previo ha de comprobarse a través de los programas Control de IT y Consulta de Expedientes el resultado de las citaciones. Se aconseja, por su inmediatez, consultar el programa SIGIT para detectar si el SPS ha emitido un alta por inspección o por mejoría o curación que todavía no consta registrada En el momento en que se verifique en Consulta de expedientes o en los listados habilitados al efecto en el programa de Control de IT(CAISS/Listados/Pago Directo/Prórrogas dictadas) que ha sido reconocida una prórroga de IT se introducirán los datos en INCA, utilizando la transacción IN009 siempre que se 28

29 compruebe que se ha emitido el parte de confirmación nº 53, porque lo aporte el interesado o mediante consulta en SIGIT. El Art. 1 del Real Decreto 1430/2009 regula la obligación del SPS de informar al interesado, una vez que emita el parte de confirmación inmediatamente anterior al agotamiento de los 365 días (parte 53) de que, a partir de esa fecha, el control de la IT corresponde a la entidad gestora. En consecuencia a partir de esa fecha no emitirá partes de confirmación de la baja médica. En la CCAA de Catalunya, el facultativo de cabecera sigue controlando la situación clínica del interesado entre los días 365 y 545 del proceso pero, a partir de la entrada en vigor de este nuevo procedimiento no podrá emitir el alta médica por curación o mejoría en dicho período. La Dirección General del INSS permite la grabación de estos partes de alta médica en el INCA pese a haberse superado los 365 días únicamente en Cataluña. Una vez homogeneizada la forma de actuar se solicitará que se impida la grabación al igual que sucede en el resto del país. Producido el agotamiento del plazo máximo de duración de 545 días el SPS ya no emitirá el alta por agotamiento de prestaciones. El aplicativo INCA cerrará el proceso con causa fin 08. (Agotamiento plazo máximo de duración) En el momento de solicitar la prórroga se comunicará al perceptor que, en lo sucesivo, los pagos se realizarán siempre por mes completo entre los días 5 y 10 del inmediatamente posterior. a) Propuesta de Incapacidad posterior al agotamiento de los 365 días de IT. El/la directora/a provincial dictará, a la vista de la propuesta de la CEI, una resolución, fundamentada en la competencia que le atribuye el Art. 128 LGSS, declarando la necesidad de iniciar un expediente de Incapacidad. Pueden ocurrir dos situaciones: a) El trabajador está percibiendo el subsidio de IT a través de la empresa en pago delegado Esta resolución se comunicará al trabajador y a la empresa (en su caso).si se trata de un trabajador de una empresa que tenga cubierta las contingencias comunes con una Mutua se comunicará también a esta entidad colaboradora. En cualquier caso corresponde la apertura de un expediente de incapacidad por parte del INSS y durante el período de calificación el trabajador pasará a percibir la IT en pago directo desde el día 1º al mes siguiente a la resolución. Al trabajador se le notifica la resolución por la que, de acuerdo con lo dispuesto en el Art. 128 se acuerda iniciar un expediente de Incapacidad y se le informa de que durante el período de calificación de la IP percibirá la prestación en régimen de pago directo a través del INSS o de la Mutua con la que la empresa tenga concertada la cobertura de las contingencias comunes. A la empresa se le comunica la apertura del expediente y se le indica que debe mantener la situación del alta y la cotización de la cuota empresarial del trabajador. 29

30 Una vez dictada esta resolución, desde Régimen interior, se iniciará un expediente de incapacidad a través de la aplicación ALFA El resto de actuaciones serán idénticas a las que actualmente se vienen realizando para el supuesto de los expedientes iniciados a instancia del Servicio Público de Salud (instancia de 2): comunicación de inicio de actuaciones captura de cuestionarios Trámite y resolución del expediente b) El trabajador percibe el subsidio en pago directo a través del CAISS o de una Mutua La apertura del expediente de incapacidad corresponde al INSS y durante el período de calificación el trabajador seguirá percibiendo la IT pago directo. Al trabajador se le notifica la resolución por la que, de acuerdo con lo dispuesto en el Art. 128 LGSS, se acuerda iniciar un expediente de Incapacidad y se le informa de que durante el período de calificación de la IP continuará percibiendo la prestación en régimen de pago directo a través del INSS o Mutua en su caso Una vez dictada esta resolución, por parte de régimen interior, se iniciará un expediente de incapacidad a través de la aplicación ALFA. La instrucción del expediente de Incapacidad será la misma que en el caso de pago delegado. *Si, como consecuencia del control del mes 11, el ICAM ha emitido un alta con propuesta pero ésta es anterior a la fecha de agotamiento de los 365 días de IT, el CAISS grabará el alta en INCA. Si el ICAMS no se lo ha entregado junto con el alta con propuesta, el CAISS facilitará el cuestionario de Incapacidad al interesado para que lo presente junto con la documentación necesaria. C. Tratamiento de los perceptores de IT pago directo incomparecidos en el mes 11 En lo sucesivo los CAISS deberán seguir este procedimiento únicamente para las incomparecencias a reconocimiento médico anteriores al cumplimiento de los 365 días de IT. Si la incomparecencia es posterior a esta fecha la resolución se emitirá desde Régimen Interior de Incapacidad Los CAISS comprobarán en el mes 12, utilizando el listado al que se ha hecho referencia con anterioridad obtenido a través de la transacción IN028,si alguno de los perceptores de IT citados ha incomparecido a reconocimiento médico. Se seguirá el siguiente procedimiento: a) En primer lugar se consultará el programa de Control de IT y se verificará el resultado. 30