MANIFESTACIONES OCULARES MÁS FRECUENTES DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA DEL ADULTO

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1 Rev Cubana Oftalmol 1998;11(1):22-26 Hospital Clinicoquirúrgico Docente " Dr. Gustavo Aldereguía Lima" Cienfuegos MANIFESTACIONES OCULARES MÁS FRECUENTES DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA DEL ADULTO Hernán García Álvarez, 1 Rodolfo Hernández González 2 y Juan J. Apolinaire Pennini 3 RESUMEN: Se hizo un estudio oftalmológico a 100 pacientes adultos enfermos de artritis reumatoidea, provenientes de la consulta externa del Hospital Clinicoquirúrgico «Dr. Gustavo Aldereguía Lima», específicamente de las afecciones oculares consecuencia de la artritis reumatoidea o a su tratamiento encontradas y a la relación de estas afecciones con variables como: la edad de los pacientes, tiempo de evolución de la enfermedad, presencia de otras manifestaciones extrarticulares, y los valores del factor reumatoideo. Se concluye que las afecciones oculares, incluso en pacientes asintomáticos, se presentan frecuentemente y que la posibilidad de que aparezcan aumentan en relación con las variables estudiadas. Descriptores DeCs: ARTRITIS REUMATOIDE/complicaciones; MANIFESTACIONES OCULARES. La artritis reumatoidea (AR) del adulto constituye una enfermedad inflamatoria, sistémica, generalmente progresiva, que afecta predominantemente las articulaciones diartrodiales y con frecuencia a otros órganos que tienen en común su origen conjuntivo, entre los que se encuentran los ojos. 1 Las afecciones oculares pueden hallarse al nivel de las glándulas lagrimales, por lo que como consecuencia aparece la queratoconjuntivitis seca (QCS) con una incidencia entre el 15 y el 27 %; 1-3 cuando esta afección se asocia con la de las glándulas salivales se nombra síndrome de Sjögren secundario. 4,5 También, al nivel de las envolturas colágenas, esclera y epiesclera puede aparecer inflamación con una incidencia de entre el 4 y 10 %. 4,6 Por otra parte, en la córnea pueden aparecer cambios por la continuidad anatómica al enfermarse la esclera o simplemente como una complicación aislada de la AR; 7,8 en el tracto uveal, a diferencia de la AR juvenil 1 Especialista de I Grado en Oftalmología. 2 Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Instructor. Facultad de Medicina, Cienfuegos. 3 Especialista de II Grado en Epidemiología. 22

2 en que puede verse en el 20 % de los pacientes una iridociclitis no granulomatosa bilateral crónica, en el adulto raras veces aparece una iridociclitis asociada con escleritis. 4,6 Estas afecciones oculares aparecen generalmente en pacientes con afecciones sistémicas marcadas (vasculitis, nódulos subcutáneos, pericarditis, etc.) y generalmente aparejadas a las exacerbaciones de la enfermedad general. 1,9-12 Además de todas estas afecciones y sus complicaciones, los ojos pueden ser blanco de los efectos secundarios de las drogas utilizadas en el tratamiento de la AR como son: depósitos de sales de oro en la córnea, cataratas por los esteroides, cambios retinianos y corneales por antipalúdicos. 12,13 Teniendo en cuenta estas variadas y frecuentes alteraciones oculares en los enfermos de AR, la gran frecuencia de esta entidad, y la no existencia de estudios previos al respecto en nuestro medio, decidimos realizar esta investigación. Métodos Se realizó un estudio descriptivo en 100 pacientes adultos con diagnóstico confirmado de artritis reumatoidea, provenientes de la consulta externa del Hospital «Dr. Gustavo Aldereguía Lima». Se revisaron las historias clínicas, y se sometieron los pacientes a una detallada anamnesis y un cuidadoso examen oftalmológico general, que además incluyó: las tinciones con rosa bengala y fluoresceína sódica al 2 %, las pruebas de Schirner sin anestesia y del tiempo de desintegración de la película de lágrimas, la dilatación pupilar con fenilefrina al 10 % y, en casos necesarios, el ultrasonido ocular. Se buscaron las afecciones oculares relacionadas con la artritis reumatoidea, con las drogas usadas en el tratamiento de esta enfermedad y la relación de estas afecciones con variables como: la edad del paciente, el tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de otras manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoidea y los valores del factor reumatoideo hallados. Se confeccionó un modelo de recolección de datos. Se presentaron los resultados en tablas de frecuencia y de relación de variables, expresadas en números y por cientos. Resultados De los 100 pacientes estudiados, encontramos afecciones oculares consecuentes a la AR en 29; de este grupo de pacientes con manifestaciones oculares, habían 19 que tenían diagnóstico previo de consultas anteriores de QCS y 10 en los que se diagnosticó por primera vez afección ocular, de los cuales 6 afectados de QCS se encontraban asintomáticos. Cuando analizamos las manifestaciones oculares agrupadas según la parte del ojo afectada (tabla 1) vemos que la más frecuente fue la QCS bilateral con 27 casos (75 % del total); seguida de la inflamación de la esclera anterior, ya fuera nodular o difusa; las afecciones corneales (escleroqueratitis, debilitamiento corneal periférico, infiltrado corneal periférico); y por último, la uveítis anterior, detectada en 1 paciente que presentaba inflamación escleral y corneal en ambos ojos. La tabla 2 expresa que la proporción de enfermos de AR con afecciones oculares, en relación con los que no presentan afecciones, aumenta a medida que lo hace el tiempo de evolución de la enfermedad en general, por lo que es notorio el progreso de esta relación del 8,3 % de pacientes con afección ocular en el grupo de menos de 4 años de evolución, a 50 % en el de 5 a 9 años, y a 58,3 % en el de más de 10 años. 23

3 TABLA 1. Artritis reumatoidea. Manifestaciones oculares. Manifestaciones oculares diagnosticadas Manifestaciones oculares A/O Un ojo Total % Por afección glándula lagrimal. Queratoconjuntivitis seca ,0 Por afección escleral Escleritis difusa anterior 1 1 2,77 Escleritis nodular anterior 3 3 8,33 Por afección corneal Escleroqueratitis 1 1 2,77 Debilitamiento corneal periférico 1 1 2,77 Infiltrado corneal periférico 2 2 5,55 Por afección uveal Uveítis anterior 1 1 2,77 Total de afecciones n = 36. TABLA 2. Artritis reumatoidea. Manifestaciones oculares. Afección ocular de acuerdo con el tiempo de evolución Tiempo de evolución de la AR 0 a 4 años 5 a 9 años 10 o más años No. % No. % No. % Con manifestaciones oculares 4 8, ,0 7 58,3 Sin manifestaciones oculares 48 91, ,0 5 41,7 Total , , ,0 La relación entre la aparición de manifestaciones oculares en pacientes con otras manifestaciones extraarticulares la observamos en la tabla 3, donde vemos que la mayoría de las afecciones oculares se encontraron en pacientes con otras manifestaciones (nódulos subcutáneos, y afecciones pulmonares entre otras), y vemos un pequeño grupo de 12 pacientes con QCS como única manifestación extraarticular. TABLA 3. Artritis reumatoidea. Manifestaciones oculares. Relación entre la participación extraarticular y la afección ocular Pacientes con Presente Ausente Total afección ocular No. % No. % No. % De la glándula lagrimal 15 55, , ,0 De esclera 4 100,0 0, ,0 De córnea 2 100,0 0, ,0 De uvea 1 100,0 0, ,0 En la tabla 4 observamos que la mayoría de las manifestaciones oculares aparecen en pacientes con factor reumatoideo positivo (seropositivos) y es notorio que fueron más cuanto mayor fue el título del factor reumatoideo. TABLA 4. Artritis reumatoidea. Manifestaciones oculares. Manifestaciones oculares en relación con la seropositividad Pacientes con manifestación ocular Factor reumatoideo No. % Seronegativos (1/40) 7 24,15 1/40 a 1/60 1 3,40 1/80 a 1/ ,15 Mayor de 1/ ,30 Total pacientes ,0 Fuente: Historia clínica. Modelo de recolección de datos. 24

4 Encontramos que las afecciones oculares causadas por los medicamentos usados en el tratamiento de la AR, se resumió al 5,7 % que presentó depósito de sales de oro en la córnea, de un total de 52 pacientes a los que se les aplicaba; y 17 % del total de 35 pacientes que usaban esteroides por vía oral, que presentaron catarata subcapsular posterior. Discusión En nuestra investigación, encontramos en 29 % de los pacientes afecciones oculares consecuentes a la AR, porcentaje similar al de autores revisados, 1,9,11,12 y entre éstas, la QCS fue la más frecuente; se produce como consecuencia del daño irreversible que sufre la glándula lagrimal 2,3,14 lo que quedó demostrado en los 19 pacientes con diagnóstico de QCS en consultas anteriores, que mantuvieron su condición de enfermos. Además, es notorio que 6 de los casos de QCS diagnosticados por primera vez se encontraban sintomáticos, lo que coincide con varios autores 3,12,15,16 que describen el inicio del curso de la enfermedad de forma asintomática; de ahí la importancia del examen oftalmológico periódico a los enfermos de AR con el fin de detectar y tratar precozmente esta frecuente afección crónica para evitar así sus complicaciones. La QCS y las demás afecciones oculares encontradas en esclera, córnea y uvea en este grupo de pacientes estudiados, coinciden con las más frecuentes señaladas en la literatura. 3-6,16,17 Al relacionar los pacientes con afecciones oculares y el tiempo de evolución de la AR, nos llama la atención la relación progresiva de que a más tiempo de evolución, mayor número de pacientes con manifestaciones oculares, elemento no señalado en la literatura revisada. Este hecho, unido a que las edades de máxima incidencia de la AR están entre los 40 y 60 años, 1,9,10 nos explica que la mayoría de los pacientes con afecciones oculares encontrados sean mayores de 45 años. Sin embargo, la relación entre la aparición de manifestaciones oculares en pacientes con otras manifestaciones extraarticulares señaladas en la literatura 1,2,9,10,12 sí coincide con los resultados obtenidos en la tabla 3. Aunque debemos señalar que en nuestro estudio, aparecieron 12 pacientes que como única manifestación extraarticular presentaban la QCS. Los resultados de la tabla 4 también coinciden con lo referido en la literatura, 1,9-12 donde se afirma que las afecciones oculares aparecen con mayor frecuencia en pacientes con títulos elevados de FR. En relación con el pequeño por ciento de afecciones oculares secundarias a los medicamentos usados en el tratamiento de la AR, debemos decir que es válido conciderarlo por el grado de invalidez que puede producir en la función visual. La queratoconjuntivitis seca fue la manifestación ocular más frecuente, ya fuera sintomática o no y podía estar acompañada de otras manifestaciones extraarticulares o no. Otras afecciones a considerar fueron la inflamación de la esclera y las corneales. La presencia de manifestaciones oculares fue mayor a mayor tiempo de evolución de la enfermedad en general, en pacientes con título elevado de factor reumatoideo, y en pacientes con otras manifestaciones extraarticulares. La frecuencia de afección ocular atribuible al uso de medicamentos fue baja en nuestro estudio y fueron manifestaciones no difíciles de detectar. 25

5 SUMMARY: An ophtalmological study of 100 adult patients, who suffered from rheumatoid arthritis and were treated at the «Dr. Gustavo Aldereguía» Hospital, was performed. It specifically covers eye affections caused by either rheumatoid arthritis alone or the treatment of such disease, and also the relationship between these affections and variables like patient age, disease development, existence of other extraarticular manifestations and rheumatoid factor values. It is concluded that eye affections are frequently present even in asymptomatic patients and that the possibilities of their occurrence increase as a function of the studied variables. Subject headings: ARTHRITIS, RHEUMATOID/complications; EYE MANIFESTATIONS. Referencias bibliográficas 1. Arnett FC. Artritis reumatoide. En: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC. 19 ed. México, DF: Interamericana, 1994;t2: Sanders FRCP. Padecimientos oculares relacionados con enfermedades sistemáticas. En: DF: El manual moderno, 1994: Sullivan JH. Párpados y sistema lagrimal. En: DF: El manual moderno, 1994: Newell FW. Oftalmología, fundamentos y conceptos. 7 ed. St. Louis: Mosby, Talal N. Síndrome de Sjögren. En: Wyngaarden JB, Smith LH, Bernnett JC. Cecil Tratado de Medicina Interna. 19 ed. México, DF: Interamericana, 1994;t2: O Connor GR. Sistema uveal y esclerótica. En: DF: El manual moderno, 1994: Biswell R. Córnea. En: Vaughan D. Oftalmología general. 10 ed. México, DF: El manual moderno, 1994: John SL, Morgan K. Corneal autoinmunity in patients with peripheral ulcerative keratitis in association with rheumatoid arthritis and wegwner granulomatosis. Eye 1992;6(pt 6): Zvaifler NJ. Artritis reumatoidea. En: MC Carty DJ. Artritis y enfermedades conexas. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986;t1: Gardner DL. Patología de la artritis reumatoidea. En: Scott JT. Copeman Tratado de Reumatología. Ciudad de La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986: Muller W, Schilling F, Schmidt KL. Rheumatic therapy in medical practice. Basel: Editiones Roche, Gittinger JW. Enfermedades de los ojos. En: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC. Cecil Tratado de Medicina Interna. 19 ed. México, DF: Interamericana, 1994;t2: Dolcet Bupeses L. Cataratas infantiles congénitas y adquiridas. Actual Oftalmol 1981;5(4): O Connor GR. Enfermedades inmunológicas del ojo. En: Vaughan D. Oftalmología general. 10 ed. México, DF: El manual moderno, 1994: Montero Iruzubieta J. Evaluación clínica de las pruebas de secreción lagrimal. Arch Soc Esp Oftalmol 1983;44(2): Schwab IR, Dawson Cr. Conjuntiva. En: Vaughan D. Oftalmología general. 10 ed. México, DF: El manual moderno, 1994: Wilhelmus KR, Watson PG, Vasavada AR. Uveitis associated with scleritis. Trans Ophthalmol Soc UK 1981;101(pt 3):351. Recibido: 25 de junio de Aprobado: 24 de octubre de Dr. Hernán García Álvarez. Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Ave. 5 de septiembre esquina a 51-A, Cienfuegos, Cuba. 26