Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada FECUNDACIÓN IN VITRO.

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada FECUNDACIÓN IN VITRO. Laura Aibar Villán Luis Martínez Navarro 3 de marzo del 2011 La fecundación in vitro (FIV) se ideó como técnica para tratar la infertilidad causada por obstrucción o daño tubárico. Con los años, la FIV se ha convertido en la técnica más utilizada en reproducción asistida tratando también otras causas de infertilidad, incluyendo a pacientes que no han logrado embarazo con otras técnicas como la inseminación artificial (IA). La FIV consiste en una secuencia de pasos muy coordinados que comienza con la hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas exógenas, seguida de la recuperación de los ovocitos de los ovarios bajo ecografía transvaginal, fecundación en el laboratorio y transferencia transcervical del embrión/embriones al útero. Además de la FIV, se ha desarrollado la microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), técnica que surgió inicialmente para hacer posible la FIV en los casos de factor masculino severo. CRONOLOGÍA DE LA FIV El 27 de julio de 1978 nació en Cambridge el primer bebé probeta Louise Joy Brown por medio de una técnica de fertilización in vitro y transferencia embrionaria. Este éxito fue el resultado del trabajo realizado por Patrick Steptoe y Robert G. Edwards, que lograron fertilizar un óvulo humano en un laboratorio y transferirlo a la cavidad uterina de la madre. El 12 de julio de 1984 nace en Barcelona Victoria Anna Perea Sánchez, la primera niña probeta española, fruto del trabajo de Anna Veiga y Pere Barri, del Instituto Dexeus

2 También en el año 1984 se consiguió el primer nacimiento tras transferencia de embriones humanos criopreservados por el grupo de Zeilmaker. De nuevo, el grupo de Veiga lo consiguió en España el año Gianpiero Palermo desarrolla en 1992 la microinyección intracitoplasmática de espermatozoides consiguiendo los primeros embarazos con esta técnica en parejas con factor masculino severo y sin éxito tras haber realizado FIV. PROCEDIMIENTO DE LA FIV a. Estimulación ovárica. Existen numerosas pautas para la FIV. Habitualmente combinan la supresión hipofisaria con agonistas de la GNRH con la estimulación ovárica producida por la administración de gonadotropinas. El régimen de estimulación seleccionado para una mujer debe estar basado en la edad, la respuesta a estimulaciones previas y la reserva ovárica. La finalidad de la estimulación ovárica en la FIV, es recolectar un número adecuado de ovocitos maduros con el menor riesgo para la paciente. b. Recuperación de ovocitos. Cuando tras la estimulación, el tamaño de los folículos ováricos alcanza los mm se procede a desencadenar la ovulación mediante la hormona gonadotropina ovárica (HCG). La recuperación suele realizarse a las 36 horas después de la administración de HCG. La técnica habitual es la aspiración de ovocitos guiada por ecografía transvaginal (punción ecoguiada) bajo analgesia locorregional. El líquido folicular es trasladado al laboratorio de reproducción asistida donde se realiza la identificación de los complejos cúmulo-corona-ovocito. c. Maduración de ovocitos. d. Fecundación.. Cada ovocito se incuba con espermatozoides móviles durante un periodo de horas a 37º. A las 18 horas se evalúan los ovocitos en busca de signos de fecundación. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Cada ovocito es microinyectado con un espermatozoide. Para ello, se inmoviliza un único espermatozoide seleccionado comprimiendo la cola con una pipeta. La pipeta perfora la zona pelúcida y el oolema, inyectando el espermatozoide directamente en el ovoplasma. e. Transferencia embrionaria. Suele realizarse a los 2-3 días de la recuperación y fecundación de los ovocitos y se transfiere el - 2 -

3 embrión/embriones de mayor calidad. Consiste en la introducción intrauterina del embrión/embriones a través del canal cervical mediante una cánula. Puede realizarse bajo guía ecográfica o mediante una técnica ciega con la ayuda de una guía en la cánula. Los embriones sobrantes se crioconservan. f. Apoyo de la fase lútea. Se administra progesterona por vía vaginal hasta la semana 7 de gestación o hasta la siguiente menstruación. INDICACIONES DE LA FIV 1 1. Factor tubárico: La FIV se desarrolló inicialmente como medio para superar la esterilidad de causa tubárica. Se estima que supone el 14% de los problemas de esterilidad en la mujer. Dentro del factor tubárico nos encontramos con la obstrucción por adherencias secundarias a infección, endometriosis moderada o grave y cirugía pélvica previa (como la ligadura tubárica). Uno de los factores más claros de esterilidad es la presencia de un hidrosalpinx. A estas pacientes, previo al ciclo de FIV, se les debe realizar tratamiento quirúrgico por LPS puesto que hay evidencia científica que demuestra una tasa de embarazo menor en pacientes con hidrosalpinx, que en aquellas que no lo tienen. Se puede realizar salpinguectomía o ligadura proximal, siendo ambas igualmente eficaces. 2. Endometriosis: Los mecanismos propuestos por los que esta enfermedad podría reducir la fertilidad son: la distorsión anatómica de los anejos, la interferencia en el desarrollo de los ovocitos o embriogénesis y la disminución de la receptividad endometrial. El tratamiento quirúrgico de la endometriosis en mujeres infértiles asintomáticas es controvertido, ya que la cirugía provoca un daño ovárico con descenso de la reserva folicular. Podría resumirse que en pacientes con endometriosis asintomáticas se procederá directamente a la FIV mientras que si presentan síntomas, se realizará quistectomía por LPS. 3. Fracaso de la IA: El fracaso se produce en más del 50% de las parejas sometidas a esta técnica. Se admite que fracasados 4 tratamientos mediante IA, es legítimo indicar la FIV. Se han descrito en torno a un 8% de tasas de fallo de la FIV tras el fracaso de la IA, por ello algunos autores para paliarlo recomiendan la realización de ICSI. 4. Factor masculino 2 : Existen evidencias según las cuales es necesaria la existencia de al menos 5 millones de espermatozoides móviles progresivos para que la producción de un embarazo tras inseminación artificial no sea - 3 -

4 absolutamente casual. Por ello, es legítimo indicar una FIV/ICSI cuando el valor del REM es inferior a 5 millones tras capacitación sin factor inmunológico. 5. Esterilidad idiopática: Es un diagnostico de exclusión, tras descartar otras causas y al obtener un estudio básico de esterilidad normal. Afecta aproximadamente al 15% de las parejas. Cabe la posibilidad de hacer un diagnóstico etiológico de la esterilidad tras la realización de un ciclo de FIV (fallo de fertilización) y previos fracasos de la IA. INDICACIONES DE ICSI En la ICSI se inyecta el espermatozoide directamente en el ovoplasma tras la decumulación del ovocito, por lo que sería de utilidad en la esterilidad por factor masculino severo ya sea con un recuento REM inferior a 5 millones/ml (oligozoospermia), motilidad progresiva menor del 5% (astenozoospermia) o menos de un 4% de formas normales (teratozoospermia). La ICSI también es la técnica de elección en caso de usar espermatozoides recuperados mediante cirugía (biopsia testicular) puesto que el número de espermatozoides maduros es generalmente limitado, o cuando el plan de tratamiento incluye el DGP o hay antecedentes de fracaso de la FIV convencional. Teniendo en cuenta que algunas formas de esterilidad masculina tienen un componente genético, es lógica la preocupación sobre el riesgo de transmitir alteraciones genéticas a la descendencia. El porcentaje de anomalías cromosómicas detectadas por diagnóstico prenatal tras la ICSI es superior al esperado. El cariotipo permite detectar anomalías cromosómicas en un 15% de los varones azoospérmicos y en un 7% de las astenospermias severas. Además, en un 3-15% de pacientes oligo y azoospérmicos, se han encontrado microdelecciones a nivel del cromosoma Y que se pueden transmitir de padres a hijos. Actualmente estas mutaciones se pueden transmitir a generaciones futuras vía ICSI. Por lo tanto el cariotipo sería una prueba básica antes de incluir a las parejas en un programa de ICSI por factor masculino En la actualidad, en la mayoría de centros de reproducción la ICSI es la técnica de elección, sustituyendo a la FIV convencional, por lo que las indicaciones serían las mismas para FIV que para ICSI. INDICACIONES DE LA FIV EN AUSENCIA DE ESTERILIDAD La FIV también resulta útil para ayudar a parejas a conseguir una descendencia sana, como es el caso de parejas portadoras de trastornos genéticos y parejas serodiscordantes

5 Diagnóstico genético preimplantacional (DGP): Consiste en el análisis genético de los embriones obtenidos mediante ICSI antes de ser transferidos al útero y seleccionar aquel embrión normal desde el punto de vista genético. Se utiliza para la determinación del sexo, la determinación de anomalías cromosómicas numéricas (aneuploidías en parejas con abortos de repetición, elevada edad materna o fallos repetidos de implantación) y estructurales (translocaciones e inversiones), así como trastornos genéticos monogénicos (fibrosis quística, talasemia, hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, etc). El DGP consiste en biopsiar una o dos blastómeras de un embrión para determinar su contenido cromosómico mediante técnicas de hibridación in situ, o analizar su contenido génico mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR). Para ello se realiza una perforación en la zona pelúcida del embrión. Los embriones obtenidos y a los que se les va a aplicar el DGP deben ser obtenidos mediante ICSI, no mediante FIV dado que en este último caso puede haber contaminación del ovocito por células de la granulosa o espermatozoides pegados a él. Parejas serodiscordantes. En parejas en las que uno o ambos miembros son portadores de alguna enfermedad de transmisión sexual (VIH,VHB, VHC), las TRA evitan la transmisión de la enfermedad a la pareja y al embrión. En el caso de que el varón sea el portador de la enfermedad, se procedería a realizar una lavado del semen (swim up + gradientes de densidad + comprobación mediante PCR de ausencia de VHC o VIH). En ausencia de otros factores de esterilidad, se podría realizar IAC, aunque en este hospital al no tener los resultados del lavado seminal en el día, se procede a realizar FIV/ICSI en la mayoría de los casos. Preventiva (Preservación de la fertilidad). La criopreservación de embriones/ovocitos puede ser una respuesta para la mujer oncológica antes de ser sometida a un tratamiento que puede afectar a su fertilidad posterior. CONGELACIÓN DE EMBRIONES 3 La congelación tiene como función conservar los embriones que no van a ser transferidos en el ciclo de FIV en fresco, generalmente por disponer de un número de embriones superior al aconsejado para una única transferencia. Con ello se consigue guardar los embriones sobrantes reduciendo el riesgo de embarazo múltiple, y además evita la necesidad de repetir el tratamiento hormonal para conseguir un embarazo posterior. La congelación de embriones también se utiliza en los casos de hiperestimulación ovárica que desaconseje la transferencia de los embriones en el ciclo en fresco o cuando hay que cancelar - 5 -

6 la transferencia en fresco por endometrio poco receptivo. La pareja que ha congelado sus embriones para futuros intentos puede decidir donarlos a otras parejas, destinarlos a investigación o solicitar la destrucción de los mismos. Las técnicas de congelación embrionaria se han incorporado a los programas de FIV con resultados satisfactorios y consigue aumentar el índice de partos vivos tras transferencia. Mediante la vitrificación (técnica actual de congelación) se disminuyen al máximo los efectos letales que pueden ocurrir durante los procesos de congelación y descongelación. Aquellos embriones que permanecen intactos tras la descongelación tienen el mismo potencial de implantación que los embriones frescos. FACTORES PRONÓSTICOS DE LA FIV La probabilidad de éxito de la FIV depende de varios factores, algunos de los cuales no se conocen hasta que el ciclo de tratamiento está en curso (respuesta a la estimulación) o incluso cerca de su finalización (número y calidad de los embriones). Antes de que comience un ciclo de FIV, los indicadores principales del éxito son la edad de la madre, la reserva ovárica, peso de la paciente, la capacidad reproductiva previa y la realización de ciclos previos. Antes de realizar una FIV/ICSI Edad materna. Conforme aumenta la edad materna, disminuye la fertilidad y aumenta la incidencia de abortos espontáneos. En un ciclo de FIV, a medida que avanza la edad materna: Disminuye la respuesta a la estimulación con gonadotropinas. Disminuye el número y la calidad de los ovocitos. Disminuye la tasa de fecundación y el número de embriones viables. Reserva folicular. El número total de ovocitos en cualquier mujer está determinado genéticamente y disminuye de manera irremediable a lo largo de la vida, de aproximadamente 1-2 millones en el momento del parto a unos en la pubertad. A partir de los 37 años acontece un descenso sustancial de la reserva ovárica hasta unos folículos, aunque existe una variabilidad individual en la velocidad con que esto ocurre. En determinadas situaciones, tales como en pacientes oncológicas tratadas con quimio o radioterapia, en aquellas que por decisiones personales o sociales desean - 6 -

7 posponer su maternidad, se hace necesaria la evaluación precisa de la reserva ovárica 4. El marcador de reserva folicular ideal sería aquel capaz de predecir la posibilidad de embarazo tras TRA en aquellas pacientes en que su esterilidad fuese atribuible sólo a disminución de reserva ovárica. Los marcadores de los que disponemos son: Determinaciones séricas basales: o FSH el día 2º-3º del ciclo >10-15mUI/m. o E 2 en fase folicular >75 pg/ml; Inhibina B <45 pg/ml. o Hormona antimulleriana (HAM). Determinaciones séricas tras test dinámicos de estimulación de eje hipotálamo-hipofisario-ovárico: o Test de estimulación con citrato de clomifeno: sumatorio de valores de FSH los días 3 y 9º>26 mui/ml. Es el test dinámico más utilizado por su bajo coste y efectos secundarios. o Test de estimulación con agonistas de GnRH: Niveles de E2 e inhibina B a las 24 horas de la administración de 1 mg de acetato de leuprorelina. o Test de estimulación con FSH exógena: Niveles de FSH antes de la administración de 300 UI de FSH exógena y 24 horas despúes. Marcadores ecográficos: se utilizan de rutina antes de una TRA. o Medición del volumen ovárico. o Contaje de folículos antrales. Peso corporal: El índice de masa corporal ideal se sitúa entre 19 y 30 antes de iniciar un ciclo de FIV, sus desviaciones afectan al éxito de la FIV 5. Número de ciclos previos. El hecho de repetir varios ciclos de FIV-ICSI no supone una disminución en el número de ovocitos recuperados, sin embargo, al efectuarse los ciclos a edades cada vez más avanzadas, si se observa una disminución en la respuesta ovárica. Presencia de hidrosalpinx: ejerce un efecto negativo en la FIV. La salpinguectomía por laparoscopia es el tratamiento de elección antes de realizar un ciclo de fertilización in vitro. Factores tóxicos: tabaco, alcohol, cafeína, estrés Infecciones sistémicas víricas: VIH, VHB, VHC. Durante la FIV/ICSI Morfología y motilidad espermática

8 Calidad del laboratorio. Calidad embrionaria previa a la transferencia. Es el factor predictivo de mayor valor. Nº de embriones a transferir, con la finalidad de evitar un embarazo múltiple. Experiencia del biólogo en ICSI. Apoyo de la fase lútea, mejora la tasa de implantación y embarazo. CAUSAS DE LOS FRACASOS DE LA FIV Ausencia de óvulos durante la punción ovárica Mala calidad de los óvulos obtenidos Respuesta ovárica insuficiente o demasiado elevada a la estimulación hormonal Ausencia de fecundación Fallo en el proceso de la división celular Fracaso en la implantación de los embriones en el útero PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA FIV. Las más frecuentes son la gestación múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica. Gestación múltiple. La complicación más importante asociada a las TRA es la gestación múltiple, dada su elevada frecuencia y las complicaciones asociadas para los recién nacidos. Los datos del registro sitúan en un 20.8% la tasa de parto múltiple en Europa (partos dobles más triples tras FIV+ICSI), mientras que en España es de un 23.7% en Respecto al embarazo múltiple, la percepción de los pacientes no coincide con la del personal médico, al conseguir en un solo ciclo de tratamiento el número deseado de hijos. Por ello es muy importante explicar con claridad a la pareja las consecuencias adversas maternas y perinatales de la gestación múltiple 6. En el estudio de Grobman et al, realizado a 200 parejas que accedían a una TRA, el 67% expresaban inicialmente su deseo de conseguir una gestación gemelar. Este porcentaje descendía tan sólo al 50% cuando el profesional les informaba de todas las posibles comunicaciones de los embarazos múltiples 7. Implicaciones de los embarazos múltiples: Médicas: o Riesgo para los recién nacidos. Aumento de riesgo de CIR, prematuridad (la edad gestacional media de los partos simples son 39 semanas/35 semanas para los gemelos / 33 semanas para los triples y 29 para los - 8 -

9 cuádruples), mortalidad perinatal (x4 en gemelares y x9 en triples), parálisis cerebral, o Riesgo para la madre: preeclampsia, hemorragia del II y III trimestre, tocurgia. o Riesgos de la embrioreducción selectiva: es una técnica diseñada para disminuir el número de fetos con la finalidad de incrementar la probabilidad de que el embarazo continúe cuando existen 4 o más fetos. Socioeconómicas o Coste económico para el estado. Según Prieto et al 8, el coste medio de un parto sencillo es de 882, el gemelar (x18), el triple (x45) y el cuádruple (x67). o Coste económico y psicológico para los padres Los registros de población española ponen de manifiesto que entre y se ha producido un notable aumento de la tasa de partos múltiples, especialmente desde 1990, momento en el que introdujeron las TRA en España. Según datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE), en los últimos veinte años, la tasa de partos gemelares se ha duplicado (75 cada partos en el año 1980; 168 en el 2002) y la tasa de partos triples se ha incrementado en siete veces (11 cada partos en el año 1980; 76 cada partos en el 2002). Partos múltiples Porcentaje de partos múltiples 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Dobles Triples o más Años Debido a las repercusiones maternofetales y socioeconómicas de las gestaciones múltiples cada vez son más los países y las organizaciones científicas que se han decidido a regular (a través de leyes) la actividad de los centros o a crear recomendaciones, con el fin de controlar las pautas existentes de actuación del binomio doctor-pareja basada en el principio de conseguir un embarazo a todo coste

10 En este sentido, la ley 45/2003 del 22 de noviembre restringía a tres el número de embriones máximos a transferir. Gracias a esta limitación por parte de los legisladores, y de las recomendaciones de las sociedades científicas se han disminuido en estos últimos años los embarazos múltiples en España. Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). Es una respuesta anormalmente elevada a la estimulación hormonal. Suele desencadenarse por la administración exógena de HCG en la culminación del ciclo de estimulación ovárica y es autolimitado en ausencia de gestación (su evolución es paralela a los niveles séricos de HCG). Embarazo ectópico (EE). Se ha señalado una incidencia de EE en los ciclos de FIV del 3-4%, lo que triplica la incidencia en la población general. Factores como el volumen del medio de cultivo, el número de embriones transferidos, el exceso de manipulación uterina o la localización de la cánula en la transferencia pueden aumentar las probabilidades de EE. Complicaciones de la punción folicular Torsión de ovario. Puede producirse por la rotación del ovario sobre su propio eje inducido por la aguja de punción. Hemorragia intraabdominal. Normalmente es autolimitada. Infección genital por inoculación de flora vaginal arrastrada por la aguja de punción. Por ello se administra antibioterapia profiláctica monodosis antes del procedimiento. REGISTROS DE LA FIV En el último registro mundial del año 2006, España ocupaba el quinto puesto en el ranking por ciclos realizados, sólo superado por Japón, EEUU, Francia y Alemania 9. Este puesto obliga a las autoridades y profesionales a colaborar en un registro válido de TRA que refleje la realidad de la Reproducción Asistida en nuestro país. En Europa. El registro europeo de las TRA corre a cargo del European IVF Monitoring Consortium desde Existe complejidad a la hora de valorar los resultados, dado que cada país tiene su propia legislación, profesionales, pacientes e industria farmacéuticas. La validez de los datos es una cuestión muy importante, ya que son pocos los países con un sistema regulado legalmente obligatorio, mientras que cuando se trata de sistemas voluntarios la validación es difícil. Otro aspecto clave es la forma de comunicar y resaltar los resultados. Existen varias formas de expresar las tasas de éxito. Por ejemplo aunque es más

11 importante el porcentaje de nacido vivo que de gestaciones, las tasas de gestación son más válidas que las tasas de partos porque hay clínicas que tiene información directa de las gestaciones mientras que luego hay una pérdida en el seguimiento hasta el parto. En España. La ley 14/2006 de 26 de mayo sobre TRA establece en su artículo 22 sobre Registro nacional de actividad y resultados de los centros y servicios de reproducción asistida, que el Gobierno, mediante real decreto y, regulará la constitución, organización y funcionamiento de un Registro de actividad de los centros y servicios de reproducción asistida. Además, que el registro de actividad de los centros y servicios de reproducción asistida deberá hacer públicos con periodicidad, al menos anual, los datos de actividad de los centros relativos al número de técnicas y procedimientos de diferente tipo para los que se encuentren autorizados, así como las tasas de éxito en términos reproductivos obtenidas por cada centro con cada técnica. A fecha de hoy, este comentado registro oficial no ha entrado en funcionamiento, existiendo sin embargo, dos registros oficiales dependientes de las Comunidades Autónomas (Cataluña-FIVCAT- y Andalucía que está pendiente de la publicación de la orden que lo desarrolle-), y un registro no oficial de ámbito nacional dependiente de la SEF. El registro SEF es el único registro de ámbito nacional. Recibe datos de todas las clínicas de reproducción asistida de toda España, de forma voluntaria y anónima. SITUACIÓN ACTUAL DE LA FIV/ICSI EN ESPAÑA 10 En el año 2008 participaron en el registro de la SEF 90 centros, siendo 66 (73%) privados y 24 (26,7%) públicos (en Andalucía participaron 24 centros, de los cuales 19 eran públicos). Un total de pacientes y 3015 donantes se sometieron a estimulación de la ovulación. El número total de ciclos recogidos fueron 38245, siendo (88,8%) ciclos FIV/ICSI, 6997 (18,3%) criotransferencias, 4068 (10,8%) ovodonación y DGP 721 (1,8%). La ICSI fue la técnica de fertilización más utilizada (78,1%). La causa más frecuente de esterilidad fue el factor masculino (29,5%), seguido del factor tubárico (20,1%). La ICSI fue la técnica más utilizada en todas las causas de esterilidad. La mayoría de pacientes que se sometieron a un ciclo de FIV/ICSI tenían entre 30 y 39 años (82%) y la pauta de estimulación más utilizada fue la del análogo largo. Se transfirieron una media de 2,1 embriones, cifra semejante a los años 2007 y El 63,2% de las transferencias fueron de 2 embriones, el 22,6% de 3 y el 14,2% fueron casos de transferencia única

12 En los últimos años se ha evidenciado una tendencia a la baja respecto a la transferencia de 3 embriones a base de un aumento en la frecuencia de transferencia de 2 embriones. La transferencia única ha tenido un crecimiento lento pero continuo. Gracias a la técnica de FIV/ICSI se consiguieron un 38,6% de embarazos por transferencia. Con la ovodonación se consiguieron unas tasas muy elevadas de gestación (52,8% por transferencia). La tasa de partos por ciclo mediante la técnica FIV/ICSI fue del 18,6%, del 12,2% mediante congelación de embriones y del 31,1% mediante ovodonación. La tasa de embarazo en mujeres de 29 años es elevada (40,4% de embarazos por ciclo), observándose un descenso en la tasa de gestación a partir de los 35 años (27,8%). En los ciclos congelados, la tasa de embarazo se mantiene estable en todas las edades (entre el 20 y el 25% de embarazos por ciclo). En ovodonación es donde se consigue la tasa más elevada de gestaciones, siendo también estable en todos los grupos de edad (48-53%). El 75,3% de los partos obtenidos mediante la técnica FIV/ICSI fueron de feto único, en el caso de congelación de embriones el 80,9%, con ovodonación el 68,4% y con DGP el 78,1%. FUTURO DE LA FIV Salud embrionaria. La SEF auspició la creación del grupo de interés Salud embrionaria en 2003, orientado a analizar la cuestión del embarazo múltiple en el contexto de la RA y proponer estrategias para su prevención. En la página

13 web de la SEF ( se han publicado unas recomendaciones para la transferencia embrionaria, cuyo objetivo principal es erradicar los embarazos triples, transfiriendo dos embriones en la mayoría de casos, siendo el objetivo secundario reducir la tasa de embarazos gemelares transfiriendo un solo embrión en los casos de mejor pronóstico ya que este procedimiento no disminuye de forma significativa las tasas globales de embarazo. Para decidir el número final de embriones a transferir deben valorarse: la edad de la mujer, el número de embriones de buena calidad disponibles en el momento de la transferencia y el número de ciclos FIV previos (tabla) Edad de la mujer: Nº emb. a transferir: EXCEPCIONES < 30 1 ó 2 Ninguna ó 2 A partir del 3º ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones, si no hay ninguno que cumpla los requisitos de embrión de categoría A-B. > 38 2 A partir del 1º ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones, si no hay ninguno que cumpla los requisitos de embrión de categoría A-B. Donación ovocitos 1 ó 2 Ninguna Estimulación suave. Consiste en la administración de FSH exógena a dosis más bajas que el protocolo convencional, iniciándose el tratamiento a partir de la mitad tardía de la fase folicular del ciclo y provoca un menor número de ovocitos para recuperar. Consigue una tasa de embarazo por ciclo similar frente al protocolo de estimulación estándar. Sin embargo, estos ovocitos tienen unas tasas de implantación óptimas y no reflejan una respuesta pobre a la estimulación 11. Heijnen et al 12 lograron los mismos resultados combinando el protocolo de estimulación suave con la trasferencia de un solo embrión. Además consigue reducir las tasas de embarazo múltiple y los costes. Al mismo tiempo consigue disminuir la incidencia de síndrome de hiperestimulación ovárica; disminuir el estrés relacionado con el tratamiento y por lo tanto el abandono del mismo; y una disminución de los costes (menor uso de gonadotropinas y reducción de los embarazos múltiples). Transferencia de embrión único. Gracias a las políticas adoptadas respecto a la reducción de embriones a transferir, se redujo la transferencia de tres embriones, pero la tasa de embarazos gemelares se incrementó. En los países

14 del Norte de Europa se comenzó a adoptar una política de transferencia de embrión único de manera electiva con la intención de minimizar la tasa de embarazo gemelares asociados a FIV. En un meta-análisis reciente que analizaba las tasas de embarazo los resultados perinatales al trasferir uno o dos embriones 13, se evidenció una mayor probabilidad de obtener un recién nacido sano a término con la transferencia única. Aunque se había obtenido una menor tasa de embarazo que con la transferencia de dos embriones, esta se vencía con una transferencia adicional de embrión congelado. La tasa de gestaciones múltiples después de la transferencia única, era comparable a las observadas en gestaciones espontáneas. BIBLIOGRAFÍA 1 Hurtado F, Martínez L. Indicaciones de las Técnicas de Reproducción Asistida. Clases de residentes Hospital Virgen de las Nieves. Disponible en: s_tecnicas_reproduccion_asistida.pdf 2 Guía de Reproducción Humana Asistida en el Servicio Andaluz de Salud. Servicio Andaluz de Salud Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 3 Fabbri R, Porcu E, Marsella T et al. Human oocyte cryopreservation: new perspectives regarding oocyte survival. Hum Reprod 2001;16: Calderón MA, Romeo B, Moreno MD. Marcadores de reserva folicular. Curso de actualización Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Disponible en: od_02_marcadores_reserva_folicular.pdf 5 Matorras R, Hernandez J (eds): Estudio y tratamiento de la pareja estéril: Recomendaciones de la Sociedad Española de Fertilidad, con la colaboración de la Asociación Española para el Estudio de la Biología de la Reproducción, de la Asociación Española de Andrología y de la Sociedad Española de Contracepción. Adalia, Madrid Galliano D, Martínez L. Prevención del embarazo múltiple en Técnicas de Reproducción Asistida. Clases de residentes Hospital Virgen de las Nieves. Disponible en: _embarazo_multiple_tra.pdf 7 Grobman WA, Milad MP, Stout J, Klock SC. Patient perceptions of multiple gestations: An assessment of knowledge and risk aversion. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: Prieto B. Implicaciones económicas del parto múltiple. Revista iberoamericana de fertilidad. 2005;22:

15 9 de Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, Castilla JA, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2010; 25: Registro FIV-ISCI de la Sociedad Española de Fertilidad. Año Informe estadístico final Disponible en: 11 Verberg MF, Eijkemans MJ, Macklon NS, et al. The clinical significance of the retrieval of a low number of oocytes following mild ovarian stimulation for IVF: a metaanalysis. Hum Reprod Update. 2009;15: Heijnen EM, Eijkemans ML, De Klerk C, et al. A mild treatment strategy for in-vitro fertilisation: a randomised non-inferioity trial. Lancet. 2007; 369: McLernon DJ, Harrild K, Bergh C. Clinical effectiveness of elective single versus double embryo transfer: meta-analysis of individual patient data from randomized trials. BMJ. 2010;341:c