PROTOCOLO PARA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA ELECTIVA

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1 PROTOCOLO PARA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA ELECTIVA Unidad de Arritmias. Año Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Primera edición: 2008) Autores: Alcahúd Cortés, Cristina. Diplomada en Enfermería. Cantos Gutiérrez, Carmen. Diplomada en Enfermería. Enero Navajo, José. Facultativo Unidad de Arritmias. García Sacristán, Jesús F. Facultativo Unidad De Arritmias. López Morcillo, Mª Ángeles. Diplomada en Enfermería. Rodenas Sánchez, Francisca V. Diplomada en Enfermería. Romero González, Antonia. Diplomada en Enfermería. Torres Sánchez, Elena. Diplomada en Enfermería. Valcárcel Piñero, Amparo. Auxiliar de Enfermería. ÍNDICE Pág. SIGLAS 2 DEFINICION 2 INDICACIONES. POBLACIÓN DIANA. 2 OBJETIVOS 3 PERSONAL IMPLICADO 3 PREPARACIÓN DEL PACIENTE 3 MATERIAL 4 PROCEDIMIENTO 5 Lavado de manos del personal sanitario. ( Evidencia A) 5 PROBLEMAS POTENCIALES 7 PUNTOS A REFORZAR 7 INDICADORES EVALUACIÓN 7 REGISTROS 8 NIVELES DE EVIDENCIA. American College of Cardiology/ American Heart AssociatioN/European Society of Cardiology. (ACC/AHA/ESC) 8 BIBLIOGRAFIA 8 ANEXO I: Consentimiento informado de Cardioversión Eléctrica. 9

2 SIGLAS CVE: Cardioversión eléctrica. INR: Ratio Internacional Normalizada DAI: Desfibrilador automático implantable. MPD: Marcapasos definitivo. ECG Electrocardiograma. FA: Fibrilación auricular. HC.: Historia clínica VVI: Modo de estimulación de marcapasos: V: el marcapasos estimula en ventrículo; V: el marcapasos sensa en ventrículo; I: el marcapasos se Inhibe cuando sensa suficiente actividad intrínseca del ventrículo. º V DEFINICION La cardioversión es una técnica que consiste en aplicar una descarga eléctrica a través de unos electrodos autoadhesivos desechables conectados a un desfibrilador bifásico en posición anteroposterior con el objetivo de cardiovertir a ritmo sinusal. (Evidencia B) INDICACIONES. POBLACIÓN DIANA. Normalmente las 4 cámaras cardíacas (2 aurículas y 2 ventrículos) se contraen de una manera muy específica y coordinada. Los estímulos eléctricos del corazón se generan en una zona del mismo, llamada nodo sinusal, la cual forma estímulos con una frecuencia de por minuto. Desde aquí el estímulo pasa a otra zona llamada nodo aurículoventricular (AV). En el nodo AV el estímulo eléctrico no pasa rápidamente a los ventrículos, sino que sufre un retraso para poder dar tiempo a éstos a que se rellenen de sangre. Posteriormente el impulso eléctrico pasa a ambos ventrículos a través del haz de His que se divide en las ramas derecha e izquierda. Denominamos ARRITMIAS a los trastornos de la formación y de la conducción de los estímulos eléctricos, productores de la actividad cardiaca. Estos provocarán tanto cambios en la frecuencia como en el ritmo de las contracciones del corazón, produciendo gran variedad de síntomas y cuadros clínicos. Las arritmias que cardiovertimos son: Fibrilación auricular.

3 Es la arritmia más frecuente 1. Consiste en una desorganización del ritmo auricular con múltiples frentes de onda que cambian constantemente de dirección. Aunque no suele conllevar deterioro hemodinámico ni muerte súbita, la FA duplica la mortalidad y aumenta el riesgo de sufrir un accidente cerebro-vascular. Los complejos ventriculares son de aspecto normal mientras que las contracciones auriculares son irregulares sin morfología apreciable. Flutter auricular. El flutter auricular es una macrorreentrada auricular. En el ECG se aprecian típicamente unas ondas auriculares en dientes de sierra (ondas f). La frecuencia auricular suele oscilar entre latidos por minutos, y la ventricular entre 150, Según el grado de conducción aurículo-ventricular. Taquicardia auricular Las taquicardias auriculares son aquellas taquicardias supraventriculares cuyo mecanismo de origen y mantenimiento se localiza exclusivamente a nivel auricular. OBJETIVOS Realizar de forma programada la cardioversión a ritmo sinusal. Los cuidados de enfermería van encaminados a: Conseguir una correcta anticoagulación lo antes posible. Reducir ansiedad de paciente. Evitar errores durante el procedimiento. PERSONAL IMPLICADO Médico, enfermera y auxiliar de Enfermería. PREPARACIÓN DEL PACIENTE En esta unidad las CVE se realizan de forma programada a excepción de las de reciente comienzo que coinciden con el ingreso. Tras recibir solicitud de interconsulta iniciaremos el protocolo estricto de preparación poniéndonos en contacto telefónico con el paciente. En este primer contacto: - Explicamos de nuevo en qué consiste este tratamiento. - Aclararemos dudas y preguntas:

4 o La CVE no siempre es el tratamiento definitivo de la arritmia, ya que ésta puede recurrir; o Es preciso dormir al paciente con inducción anestésica, ya que la descarga eléctrica es dolorosa; o La duración del procedimiento es aproximadamente dos horas, incluyendo preparación, intervención, recuperación y entrega del Informe médico. - Nos aseguraremos de que el paciente está correctamente anticoagulado, y acordaremos con él el seguimiento de los controles del INR (que debe mantenerse en rango terapéutico con cifras de 2 a 4 durante cuatro semanas como mínimo) 1. (Evidencia B) - Preguntaremos por la medicación que está tomando el paciente, con la finalidad de suspender la medicación digitálica (Digoxina, Lanacordín, Lanirapid ) 5 días antes de la CVE 2. - Cumplidos los requisitos anteriores, procederemos a citar al paciente de forma ambulatoria ya que no necesita ingreso hospitalario. El día de la cita el paciente acudirá a la Unidad de Arritmias: - Debe acudir en ayunas (mínimo 4-6 h), con su medicación habitual tomada con un poco de agua. - Vendrá acompañado. - Una vez en la Unidad de Arritmias comprobamos que viene en ayunas, que el INR está en rango terapéutico y que efectivamente haya suspendido la medicación digitálica. - Firmará el consentimiento informado (Anexo I). - Se vestirá al paciente con ropa hospitalaria y se retirarán prótesis dentales si las hubiera. MATERIAL Toma de oxígeno y vacío. Mascarilla de oxígeno al 50%. Desfibrilador bifásico, con pulsioxímetro y electrocardiografía de 12 derivaciones. Palas autoadhesivas desechables. Electrodos para ECG pregelados. Equipo para canalización de vía periférica. Propofol al 20% en ampollas de 20 cc. Suero fisiológico al 0,9% de 250 cc. Cánula de Guedel. Bolsa balón autohinchable (Ambú ). Kit. de intubación (laringoscopio, tubo endotraqueal de varios calibres, fiador...) Carro de paradas. Crema para quemaduras (sulfadiazina de plata).

5 PROCEDIMIENTO Lavado de manos del personal sanitario. ( Evidencia A) Una vez en la sala de electrofisiología haremos un ECG para asegurarnos de que el paciente todavía tiene la arritmia. Se canaliza vía periférica (Es suficiente con un abbocath del número 22) conectado a un suero fisiológico de 250cc con llave de tres pasos. Monitorizaremos al paciente con el desfibrilador, seleccionando la derivación electrocardiográfica que muestre la onda R de mayor amplitud. En pacientes portadores de MPD Y DAI programaremos los dispositivos en modo VVI. Programaremos la estimulación antibradicardia a máxima amplitud y anchura antes de cardiovertir y en el caso de DAI, además, desactivaremos las terapias. Colocamos electrodos autoadhesivos desechables conectados al desfibrilador bifásico en posición antero posterior 1. Activación de la opción sincrónica. Esto es importante pues así evitaremos que la descarga ocurra durante la fase de repolarización ventricular y podamos inducir fibrilación ventricular. (Evidencia C)

6 Administramos oxígeno con mascarilla al 50% unos minutos antes de dormirlo para aumentar la oxigenación de la sangre. Dormiremos al paciente con propofol a razón de 2 mg. por kilo de peso. Es importante tener en cuenta factores como la edad, patología respiratoria, el abuso a sustancias como el alcohol, posibles alergias. Elegiremos la energía a suministrar. Ésta variará dependiendo del tipo de arritmia. Para el flutter auricular será suficiente con 50 Julios, para los otros casos 200 Julios. Entregamos la energía programada y comprobamos si ha revertido a ritmo sinusal. Fibrilación Auricular Si no ha revertido se repite a máxima energía (360 J). Vigilar la saturación de oxígeno, no debiendo bajar de 90 %. Ritmo sinusal Una vez despierto se retira todo y aplicamos crema para quemaduras (sulfadiazina de plata) en la zona que ha estado en contacto con las palas. Tras la CVE, si el paciente era portador de MPD o DAI, volveremos a chequear y reprogramar el mismo.

7 El paciente permanece en la unidad hasta su total recuperación y se marcha a casa con el informe médico y las recomendaciones de no ingerir nada durante dos horas ni conducir vehículos en 2-4 horas 4. PROBLEMAS POTENCIALES La tasa global de complicaciones es inferior al 5%. Existe un mínimo riesgo, <1%, de sufrir embolia a pesar de tomar todas las precauciones pertinentes. Otro riesgo es la reacción alérgica a los fármacos anestésicos. El Propofol puede producir depresión miocárdica, por lo que se usará con precaución en pacientes que presenten insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica. 3 Irritación en la zona de contacto de piel con palas adhesivas. PUNTOS A REFORZAR La anticoagulación correcta del paciente durante 4 semanas debe comprobarse antes de citarlo y de nuevo en el momento del procedimiento. 1 Verificar tres veces que el desfibrilador se encuentra en modo SINCRO : 1.-La auxiliar de Enfermería durante la preparación de la sala. 2.-La enfermera durante la monitorización del paciente. 3.-El médico antes de realizar la descarga. La posición más efectiva de las palas adhesivas es la antero-posterior. Se recomienda siempre el uso de desfibrinados bifásico. INDICADORES EVALUACIÓN El registro del ECG post-procedimiento será ritmo sinusal si la cardioversión tiene éxito. Puede no ser posible cardiovertir al paciente. No aparecerá bradicardia extrema ni taquicardias ventriculares. No se producirán embolias. A los pocos minutos del procedimiento, el paciente despierta sin secuelas ni dolor. El paciente será dado de alta con su informe médico y recomendaciones. Quedará copia del informe en la H.C.

8 REGISTROS Consentimiento informado. (Anexo I) Diario de enfermería: registro de cuidados antes, durante y después del procedimiento. (Archivo en la H.C.) Informe médico de Cardioversión Eléctrica Electiva. (Archivo en la H.C. y entrega de copia al paciente) NIVELES DE EVIDENCIA. American College of Cardiology/ American Heart Association/European Society of Cardiology. (ACC/AHA/ESC) A: Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metanálisis. B: Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. C: Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, práctica convencional. BIBLIOGRAFIA 1. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Ulrich Schotten, Irene Savelieva, Sabine Ernst, et al.guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular - 2.ª edición corregida 8 de abril de Rev Esp Cardiol.2010; 63 :1483.e1-e83. Disponible en: 2. González Pérez P, Lázaro Fernández E, Cuena Boy R,Rodríguez Padial L. La digoxina hoy.información teraèútica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 27 N.º : Disponible en: 3. Roberts RJ, Barletta JF, Fong J, Schumaker G, Kuper P, Papadopoulos S, Yogaratnam D, Kendall E, Xamplas R, Gerlach A, Szumita P, Anger K, Arpino P, Voils S, Grgurich P, Ruthazer R, Devlin JW. Incidence of propofol-related infusion syndrome in critically ill adults: a prospective, multicenter study. Crit Care 2009; 13: R Vademecum.es. Propofol. (Acceso el 12 febrero 2012)

9 ANEXO I: Consentimiento informado de Cardioversión Eléctrica.

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