TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA (T.R.A) EN PACIENTE VIH

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Fernando de la Cruz Robles
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1 TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA (T.R.A) EN PACIENTE VIH Dra. Verónica Legidos López IVI Alicante 2 de febrero Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. PÁG.1

2 PÁG.2

3 ESTIMACIÓN GLOBAL ADULTOS Y NIÑOS Personas infectadas VIH: 34 mill - Adultos: 31.5 mill - Mujeres 15.9 mill (85% edad reproductiva) - Niños(<15 a): 2.5 mill Nuevas infecciones: 2.7 mill - Adultos: 2.3 mill - Niños: Muertes debidas a SIDA: 1.8 mill (en 2005: 2.2 mill) -Adultos 1.6 mill - Niños PÁG.3

9 mill (85% edad reproductiva) - Niños(<15 a): 2.5 mill Nuevas infecciones: 2.

4 En 2011 las nuevas infecciones VIH y muertes por SIDA han caído a los niveles más bajos desde el pico máximo de la epidemia (1996). PÁG.4

5 Desde TARGA (1996) menor incidencia de SIDA. España: personas con VIH en Por comunidades: mayor incidencia en Canarias, Baleares y C.Valenciana. PÁG.5

6 VIH VIH: Retrovirus de ARN, con capacidad de síntesis de transcriptasa reversa, integrando su genoma en el ADN celular. Vias de transmisión (aspectos reproductivos): contacto sexual. transmisión vertical. Células Diana: (con receptores CD4 o similares) Linfocitos T colaboradores Macrófagos Células espermatogénicas (espermatogonias) PÁG.6

Vias de transmisión (aspectos reproductivos): contacto sexual. transmisión vertical.

7 VIH EN EL VARÓN Parámetros seminales similares a pacientes sanos, salvo casos avanzados (<200 cél/mm3). Human Reproduction Efecto deletéreo de los inh.transcriptasa sobre el spz por toxicidad mitocondrial, y por tanto, afectación de la motilidad spz. PÁG.7

8 VIH: SEROPOSITIVIDAD PATERNA Semen entero como vector de la transmisión (ETS): componentes: - plasma seminal - células redondas: espermatogénicas y no espermatogénicas (leucocitos) - espermatozoides (móviles progresivos, móviles no progresivos e inmóviles) Detección VIH en forma de virión en plasma seminal y en forma de provirus en la fracción celular no espermática PÁG.8

$forma de virión en plasma seminal y en forma de provirus en la fracción celular no$

9 VIH Y Reproducción Asistida Aplicación de técnicas de capacitación en el laboratorio de Andrología que permiten: Eliminar el plasma seminal. Eliminar células seminales redondas y espermatozoides inmóviles. Sería suficiente para eliminar la presencia de los virus y poder ser empleado la fracción de espermatozoides móviles en reproducción asistida? Se necesitarían técnicas de laboratorio y pruebas moleculares que descarten la presencia del virus. PÁG.9

$Sería suficiente para eliminar la presencia de los virus y poder ser empleado la fracción de espermatozoides$

10 PREPARACIÓN DE SEMEN EN PACIENTE VIH PÁG.10

11 Normas de Seguridad del Laboratorio: Acceso restringido al laboratorio. Cerrado a cualquier otro tipo de muestras. Trabajo en cabina de seguridad biológica clase II B Aire filtrado con pureza del 99,9% para partículas de 0,3 µm. PÁG.11 Barrera de presión n negativa 0,4 m/seg

Trabajo en cabina de seguridad biológica clase II B Aire filtrado

12 Normas de Seguridad del Laboratorio: Centrífuga con tapas protectoras antiaerosoles Bata, doble guante, ausencia de objetos punzantes en la zona. Residuos en contenedor especial. Limpieza de superficies de trabajo: detergente + alcohol+ U.V. Autoclave de ropa utilizada el día d a del lavado de semen PÁG.12

13 Pasos para preparación de semen previo a T.R.A 1. Lavado de semen: permite el uso de la fracción móvil de spz, eliminando componentes con presencia demostrada de VIH (cél inmaduras, plasma seminal, leucocitos). 2. PCR nested, cuyo límite de detección= 1copia viral: previo al empleo del semen lavado, comprobar con pruebas moleculares la ausencia de virus en la muestra (12 % muestras presentan VIH tras el lavado). 3. FIV técnica ICSI: sin diferencias en resultados respecto a parejas seronegativas. PÁG.13

inmaduras, plasma seminal, leucocitos). 2.

14 Lavado 1. Eliminación del plasma seminal. Dilución 1:1 En medio de cultivo Eliminamos sobrenadante 400 g 10 min. Resuspendemos en medio de cultivo Con este 1º lavado se reduce la carga viral veces PÁG.14

15 Lavado 2. Primer purificado de células no espermáticas, espermatozoides inmóviles y anormales Técnica gradientes de densidad triples Eliminamos las 3 fracciones superiores 300 g 20 min. X Primer lavado Puresperm 45% Puresperm 70% Puresperm 90% Resusp. en 2 ml de medio de cultivo Se reduce veces la carga viral Repartimos en 4 tubos PÁG.15

$Técnica gradientes de densidad triples Eliminamos las 3 fracciones superiores 300 g 20$

16 Lavado 3. Selección de espermatozoides con mejor movilidad Técnica swin-up 200 g 10 min. Eliminamos sobrenadante Añadimos 1 ml medio cultivo Recoger 0,35 ml de la parte superior PÁG.16 Incubación 1 h 37ºC 5% CO 2 45ºinclinación Se reduce veces la carga viral

17 4. Criopreservación a la espera del resultado PCR Congelación ½ del lavado + ½de crioprotector BANCO SEMEN Almacenamiento en banco único Almacenamiento en criotubos, Sistema hermético PÁG.17

18 5. Congelación n para análisis con PCR 1/2 para el análisis N 2 Mantenimiento a -80ºC hasta su análisis evitando la degradación del ARN vírico y ADN provírico Congelación ultrarrápida PÁG.18

19 Resultado PCR nested Negativo (no presencia de virus) - el semen guardado en banco de cuarentena se podrá utilizar para ICSI. - La parte sobrante del semen congelado se almacenará en banco normal y se utilizará si es necesario para ciclos futuros. Positivo (presencia virus): (12% casos) - desechar la muestra del banco de cuarentena y desinfectar el banco. - Recoger nueva muestra y repetir proceso. PÁG.19

- La parte sobrante del semen congelado se almacenará en banco normal y se utilizará si es necesario

20 Organización del lavado: 1. Serologías recientes de ambos miembros de la pareja 2. Consentimiento informado debidamente cumplimentado 3. Informe del especialista en enfermedades infecciosas que trate al varón. 4. Coordinación de la fecha del lavado con el laboratorio de Andrología. 5. No comenzar a estimular a la mujer hasta que no se disponga del semen lavado y resultado PCR negativa. 6. Tras resultado PCR negativa, realizar ciclos de ICSI con el semen lavado, y controlar a la paciente obligatoriamente: - el día de la inducción de la maduración ovocitaria (carga viral) - tras dos meses (VIH Ag y Ac/carga viral de VIH, si precisa) - 6 meses de la transferencia (anticuerpos). PÁG.20

No comenzar a estimular a la mujer hasta que no se disponga del semen lavado y resultado PCR negativa. 6.

21 Motivos del uso de técnicas de FIV-ICSI - La exposición de la mujer a spz potencialmente peligrosos es mínima, se microinyecta cada spz móvil en cada ovocito. - Mayor tasa de gestación que con IAH (45 % vs 20%), menor nº ciclos menor riesgo infeccioso - Los lavados hacen que se pierdan gran cantidad de spz mov. progr. durante el procedimiento, por lo que las muestras puede que no sean aptas para inseminaciones. PÁG.21

22 Estudio prospectivo, 73 ciclos ICSI en parejas con varón VIH: Tasa gestación 46 % por ciclo (tasas similares a pacientes no VIH) Tasa fecundación 72 %. Ninguna seroconversión de la mujer. Archives of Andrology PÁG.22

23 VIH EN LA MUJER Mayor prevalencia de ETS y de esterilidad tubárica salpinguectomía (si hidrosalpinx) Disfunción endocrina asociada al VIH -SIDA Posible efecto de los antirretrovirales sobre foliculogénesis menor calidad ovocitaria, baja respuesta. Se necesitan dosis más altas de gonadotropinas para la estimulación ovárica. PÁG.23

24 VIH: SEROPOSITIVIDAD MATERNA Y TRANSMISIÓN VERTICAL Frecuencia de transmisión vertical de 15-20% en Europa y EEUU, sin tto. Frecuencia del 40% en países subdesarrollados. Relación directa con carga viral, estadío y linfocitos CD4 de la madre Lactancia materna aumento el riesgo un 15 % si infección establecida y un 29 % si primoinfección. Asociado a la vía del parto y horas de bolsa rota. Técnicas invasivas aumentan riesgo de transmisión al recién nacido (amniocentesis, parto instrumental ). Con TARGA + cesárea programada + lactancia artificial: incidencia transmisión vertical < 1%. PÁG.24

25 TRA: mujer VIH positivo Solamente deben someterse a TRA las mujeres con carga viral indetectable y CD4 > 200/mm3. Si coinfección VHC: carga viral < 10 5 cop/ml. En TRA + mujer VIH evitar siempre embarazo múltiple, puesto que la prematuridad podría aumentar riesgo de transmisión vertical. Se podría iniciar con IAH (tasa de gestación 18-20%) si no asocia otras causas de esterilidad, pero más recomendable FIV- ICSI (40-45% por embrión transferido). PÁG.25

26 Punción folicular transvaginal en centro autorizado Quirófano Lab. FIV: campana de trabajo especial para casos VIH PÁG.26 ASPECTOS MÉDICOS DE LA ESTERILIDAD FEMENINA

27 Mujer VIH positivo F.I.V convencional ICSI PÁG.27

28 DESARROLLO EMBRIONARIO: incubador único para embriones de paciente VIH Día 1-fecundación. Día 2 Día 3 PÁG.28 Día 4 Día 5-6 (blastocisto)

29 TRANSFERENCIA EMBRIONARIA Estudios con resultados dispares en mujeres VIH: - Similares resultados que controles. Human reproduction Menor tasa de gestación que controles, diferencia que desaparece con ovodonación. AIDS Correlación negativa con niveles bajos CD4 y necesidad de altas dosis de gonadotropinas. AIDS 2006 PÁG.29

30 DONACIÓN OVOCITOS en mujer VIH Edad >40 años. Baja reserva ovárica, fallo ovárico prematuro. Alteraciones genéticas, abortos de repetición, Alteraciones en anatomía que aumentan riesgo de punción ovárica (adherencias post EIP,pseudoquistes perianexiales, bloqueo pélvico ovarios fijos ) Ciclo FIV previo: mala calidad ovocitaria PÁG.30

31 Ovodonación Donante Receptora PÁG.31

32 TRA: varón y mujer VIH + Ambos seropositivos, pero distinto subtipo viral: - LAVADO SEMEN + PCR: para evitar la reinfección por cepas nuevas, que empeoren la evolución de un paciente ya controlado con TARGA. -ICSI En este grupo sí se han descrito peores resultados tras TRA que en grupo control. Human reproduction 2006 PÁG.32

33 Actualmente, gracias a la biología molecular y las técnicas de reproducción asistida, el embarazo en pacientes VIH en buen estadío clínico es posible sin riesgo de infección para la pareja. PÁG.33 Muchas gracias

34 PÁG.34

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