Ficha Personal IMPORTANTE: LLENAR CON LETRA IMPRENTA

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1 Ficha Personal IMPORTANTE: LLENAR CON LETRA IMPRENTA Insertar o pegar foto 1. Datos Personales Fecha de Ingreso al PNCVFS Apellido Paterno Apellido Materno Nombres ONP AFP N DNI N RUC Estoy afiliado a: (marcar) Nombre AFP Cargo / Servicio Unidad Orgánica / CEM Lugar y Fecha de Nacimiento Día Mes Año Distrito Provincia Departamento Dirección Domiciliaria Jr/Av./Calle/Pasaje. N / Mz. / Lt. Distrito /Urb. / AAHH Teléfonos De su casa Celular Correo Electrónico En caso de emergencia llamar a (consignar nombre) Teléfono Parentesco 2. Datos de Instrucción Completa ( ) Incompleta ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Educación Secundaria Educación Técnica Educación Superior Profesión Grado / Título Año de expedición Universidad Si ( ) No ( ) Nº de Colegiatura Colegio Inscrito Provincia / Distrito Habilitado 3. Estado Civil Soltero/a ( ) ) pppppppppppp Casado/a ( ) Conviviente ( ) Divorciado/a ( ) mmmmmmmmmmviudo/a ( ) Datos del Cónyuge o Conviviente Apellidos Nombres Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grado de Instrucción Profesión Ocupación Centro de Trabajo

2 4. Datos familiares (Incluir los datos completos de los hijos, padres y hermanos vivos y/o fallecidos) Fecha de Parentesco Nombres Apellidos Nacimiento Edad Grado de Instrucción Información que se consigna para el caso de nepotismo (Referente AL D.S N PCM y D.S N PCM) 5. Estudios de Especialización (Maestrías, Diplomados) Iniciar desde lo más reciente sucesivamente Fecha de Inicio Fin Centro de estudios Especialidad Certificación (Grado/ Diplomado) 6. Otros Estudios (Cursos, talleres, etc.) De ser necesario adjuntar una relación. Iniciar desde lo más reciente Inicio Fecha de Fin Centro de estudios Tipo de Capacitación y nombre del curso Certificación Marca con (X) los estudios de Genero 7. Experiencia Laboral (últimos 03 trabajos, incluir adicionalmente si laboró en la Administración Pública) Fecha de Ingreso Cese Empresa Cargo Motivo de retiro Teléfono Declaro que toda información proporcionada es auténtica y puede ser verificada de estimarse conveniente, asumiendo plena responsabilidad de los datos consignados acogiéndome al marco legal vigente. Así mismo no he omitido información alguna que pudiera considerarse importante para la Institución. / / Fecha Firma Huella Digital

3 DECLARACIÓN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD Yo, con D.N.I. N Domicilio: Provincia: Dpto: DECLARO BAJO JURAMENTO: Para completar la declaración, marque con un ASPA ( X) sobre la palabra SI o NO, según corresponda: Tengo impedimento legal para prestar servicios en la Administración pública, bajo cualquier forma o modalidad de contrato, nombramiento o designación, ya sea SI NO administrativa o judicialmente Me encuentro percibiendo otro ingreso por parte del Estado bajo cualquier régimen laboral o especial o bajo cualquier condición contractual con entidades del Estado. (En caso de ser afirmativa su respuesta. Explique:... SI NO......) Recibo pensión proveniente de servicios prestados al Estado u otros beneficios (En caso de ser afirmativa su respuesta. Explique: SI NO... Me encuentro incurso en un Proceso Administrativo Disciplinario o con Pre Aviso de Despido SI NO Tengo antecedentes policiales SI NO Tengo antecedentes judiciales SI NO Tengo antecedentes penales SI NO Tengo denuncia por maltrato infantil SI NO Tengo denuncia por violencia familiar SI NO Tengo denuncia por violencia sexual. SI NO Tengo denuncia por hostigamiento sexual SI NO Estoy inscrito en el Registro de Deudores Alimenticios Morosos SI NO Declaro igualmente que en la dirección señalada como mi domicilio, se me deberán cursar válidamente las notificaciones de Ley. De cambiar de domicilio comunicaré a la Coordinación de RRHH del PNCVFS dentro de los cinco (5) días de producido el cambio mediante Declaración Jurada. Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome de no ser así, a las correspondientes acciones administrativas de ley....,... de...de... (Lugar y fecha).. FIRMA DNI:

4 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº D.S.. Nº PCM, D.S PCM y D.S. Nº PCM Yo,., identificado (a) con DNI Nº y con domicilio en..., al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar con un ASPA ( X) corresponda) en el recuadro que EN CASO DE NO TENER PARIENTES No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o por razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables. Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº y su Reglamento aprobado por D.S.Nº PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia. EN CASO DE TENER PARIENTES Que en el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a continuación. Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome de no ser así, a las correspondientes acciones administrativas de ley....,... de del 20. (Lugar y fecha).. FIRMA DNI:

5 DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Yo,.., identificado(a) con DNI Nº y con domicilio en ; DECLARO BAJO JURAMENTO, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad: Resolución de la Dirección Ejecutiva N MIMP/PNCVFS-DE, que aprueba el Compromiso ético del personal del Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual (*). Ley N 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública. Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4 y el artículo 11 de la Ley N 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública. Decreto Supremo N PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública. Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia. Lima,.. de del FIRMA DNI: (*) Publicado en el Portal de Transparencia del PNCVFS: COMPROMISO_ETICO_DEL_PERSONAL_DEL_PNCVFS.PDF

6 DECLARACIÓN JURADA El que suscribe, identificado con D.N.I. N., con domicilio en DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: Que de acuerdo a lo dispuesto al Numeral 6.5 del Art. 6 del Decreto Legislativo N y Numeral 10.2 del Art. 10 del Decreto Supremo PCM, informo que: 1. Me encuentro afiliado en (marcar con aspa) 1.1- Sistema Nacional de Pensiones 1.2- Administradora de Fondo de Pensiones AFP : 2. Actualmente no me encuentro afiliado al Sistema Nacional de Pensiones ni a alguna Administradora de Fondo de Pensiones. Asimismo, tras lectura detenida del Boletín Informativo acerca de las características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional de Pensiones (SNP), 1 Deseo afiliarme a: Sistema Nacional de Pensiones Administradora de Fondo de Pensiones *Me comprometo a brindar las facilidades para mi inscripción Con esta Declaración libero a la Unidad de Administración del PNCVFS de toda responsabilidad por cuanto los datos que expongo se ajustan a la verdad. FECHA: FIRMA Apellidos y Nombres:... D.N.I. :... 1 Para ver el Boletín visitar el siguiente Link:

7 DECLARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN EDUCATIVA Yo,... Identificado(a) con DNI N, declaro bajo juramento que mi nivel de instrucción es:... (p. ejem: 5 de secundaria, Egresado en Sociología, Bachiller en Educación, Mag. en Psicología, Tec. en Informática) De la Institución Educativa donde culminé mi carrera: En una Institución Educativa del Perú: SI NO Régimen de la Institución Educativa: Pública Privada Tipo de Institución: Universidad Inst. de Educ. Sup. Tecnológica Int. Sup. Pedagógico No especificado Nombre de la Institución Educativa: Carrera: Año de Egreso (año en que culminé mi carrera o cuando realicé mi último ciclo): Otros estudios alcanzados: Maestría: Doctorado: (Especificar: Si sacó el grado, COMPLETO; si culminó pero no sacó el grado, EGRESADO; o si aún le falta completar estudios, INCOMPLETO) Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es verdadera y autorizo la verificación de lo declarado. En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fe Pública, falsificación de documentos, (Artículo 427 del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV Inciso 1.7) Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N En señal de conformidad firmo el presente documento. Lima, de del Firma Huella Digital

8 CARTA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS DE INDUCCIÓN ENTREGADOS EN CD Señor(a) Coordinador(a) de la Sub Unidad de Recursos Humanos Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual Presente Por la presente, manifiesto haber tomado conocimiento sobre el Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual, sus fines, valores institucionales, principales autoridades, así como de las normas y disposiciones legales y administrativas vigentes que enmarcan su actuación en la sociedad. Asimismo me comprometo a revisar y estudiar los documentos entregados en la inducción 2 : 1. Ley N Ley de Código de Ética de la Función Pública y RDE N MIMP/PNCVFS-DE que aprueba el Compromiso ético del personal del PNCVFS 2. Decreto Legislativo 1057 Decreto Legislativo que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios 3. Ley N Ley que establece la eliminación progresiva del Régimen Especial del Decreto Legislativo 1057 y otorga derechos laborales. 4. Decreto Supremo N PCM- Decreto Supremo que aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo N 1057, que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios 5. Decreto Supremo N PCM-Decreto Supremo que establece modificaciones al Reglamento del Régimen de Contratación Administrativa de Servicios 6. Directiva de Órgano N MIMDES-PNCVFS- Directiva de Procedimientos para la Gestión del Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios de la Unidad Ejecutora 009: Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual 7. Directiva Específica N MIMP-PNCVFS-UA- Normas y Procedimientos para el Uso, Administración y Control del Fondo Fijo para Caja Chica de la Unidad Ejecutora 009: Programa Nacional Contra La Violencia Familiar y Sexual- PNCVFS-Año Fiscal Directiva Específica N MIMP/PNCVFS-UA- Normas y Procedimientos para la autorización y rendición de cuenta de viáticos por viajes en comisión de servicios de funcionarios o servidores de la Unidad Ejecutora:009 Programa Nacional Contra La Violencia Familiar y Sexual del Pliego 039: Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables 9. Directiva Específica N MIMP-PNCVFS-UA- Normas y procedimientos para la solicitud, habilitación, ejecución y rendición de cuentas de recursos financieros otorgados bajo la modalidad de Encargos Internos en la U.E. 009:Programa Nacional Contra La Violencia Familiar y Sexual 10. Directiva General N MIMP- Normas y Lineamientos para la Entrega y Recepción de Cargo del Personal del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables-MIMP 11. Ley N Ley del Servicio Civil y DS Nº PCM que aprueba el Reglamento General de la Ley del Servicio Civil 12. RDE N SERVIR-PE que aprueba la Directiva N SERVIR/GPGSC, "Régimen Disciplinario y Procedimiento Sancionador de la Ley N Guía para el uso del lenguaje inclusivo SI NO ME NOMBRAS, NO EXISTO, aprobado mediante Resolución Ministerial N MIMP Lima, de... de 2016 Firma Nombre y apellidos: Documento de Identidad (DNI): 2 Documentos entregados en CD de datos/usb

9 CARTA DE COMPROMISO Señor Coordinador de la Sub Unidad de Recursos Humanos Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual Presente Por la presente, hago entrega de los siguientes documentos y/o comprometiéndome a su presentación en el plazo de ocho (08) días hábiles a partir de la fecha. DOCUMENTOS Fotocopia legalizada del Título Profesional y/o Bachiller Constancia de habilitación profesional (de corresponder) Antecedentes penales (original) Antecedentes policiales (original) Fotocopia legalizada del DNI Certificado de Salud Mental Certificado domiciliario o Declaración Jurada (original) Otros: Fotografía reciente en físico o formato JPG Entregado (marcar con X) Por entregar (marcar con X),... Lugar Fecha Firma Nombre y apellidos: Documento de Identidad (DNI):

10 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO Ley N 28882, Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria) Yo, Identificado (a) con DNI N, en pleno del ejercicio de mis Derechos Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en la Ley N de Simplificación de la Certificación Domiciliaria, en su Artículo 1 DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado en: Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es verdadera y autorizo la verificación de lo declarado. En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fe Pública, falsificación de documentos, (Artículo 427 del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV Inciso 1.7) Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N En señal de conformidad firmo el presente documento Lima,... de... del 2016 Firma Huella Digital