OFICINA DE PERSONAL AREA DE REGISTRO Y LEGAJO FICHA DE DATOS PERSONALES, EDUCATIVOS, FAMILIARES Y LABORALES

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José Manuel Barbero Castillo
hace 6 años
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1 Resolución Ministerial N /MINSA FOTO OFICINA DE PERSONAL AREA DE REGISTRO Y LEGAJO FICHA DE DATOS PERSONALES, EDUCATIVOS, FAMILIARES Y LABORALES DESIGNADO NOMBRADO DESTACADO CONTRATADO CAS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES BASE LEGAL: - Decreto Supremo Nº PCM. Artículo 86º, 88º y 89º. - Resolución Contraloría Nº y CG. - Ley Nº Ley de Integridad, Ética Gubernamental y Nepotismo. - Resolución Ministerial Nº SA-DM. La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, encontrándose sujeta a una verificación posterior. Cualquier falsedad de los datos consignados será materia de las sanciones previstas en las normas antes indicadas. Breña,.

2 1. DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI LIBRETA MILITAR RUC TELEFONO REGIMEN PENSIONARIO NOMBRE AFP AFILIACION AFP AUTOGENERADO ESSALUD AFP SEXO ESTADO CIVIL Nº DE HIJOS MASCULINO FEMENINO S C V D CONV. DIA MES PAIS DE DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DOMICILIO PSJE. CALLE JR. AV. LOTE MZ. URB. REFERENCIA DOMICILIO CROQUIS COMO LLEGAR DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

3 2. NIVEL DE EDUCACION ALCANZADA PRIMARIA CENTRO DE ESTUDIOS INICIO TERMINO GRADO SECUNDARIA CENTRO DE ESTUDIOS INICIO TERMINO GRADO SUPERIOR UNIVERSIDAD/INSTITUTO INICIO TERMINO GRADO ACADEMICO PROFESION Nº COLEGIO CURSOS - SEMINARIOS - CONFERENCIAS Y OTROS ESTUDIOS CENTRO DE ESTUDIOS FECHA INICIO FECHA TERMINO CURSO FINANCIAMIENTO SECIGRA - SALUD (D.L. Nº 19646, D.S. Nº SA) Y SERUMS (LEY Nº 23330, D.S. Nº SA) Nº DE RESOL. DE TERMINO SECIGRA-SERUMS FECHA INICIO FECHA TERMINO ESTABLECIMIENTO DE SALUD

4 3. DATOS FAMILIARES DERECHO HABIENTES DATOS DEL CONYUGE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI SEXO REGIMEN PENSIONARIO MASCULINO FEMENINO AFP DIA MES PAIS DE DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO HIJOS (H) - PADRES (P) H APELLIDO P PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES LUGAR DE 4. DATOS LABORALES INSTITUCION EXPERIENCIA EN OTRAS INSTITUCIONES FECHA FECHA SECTOR INICIO TERMINO CARGO INGRESO AL MINSA DIA MES RESOLUCION INGRESO A LA ADMINISTRACION PUBLICA DIA MES RESOLUCION

5 DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO Apellidos: Documento de Identidad:. Nombres:... Dependencia:.. Domicilio: Provincia/Departamento:. Fecha de declaración:... Vínculo con la entidad: Nombrado ( ) Designado ( ) Contratado ( ) Declaro que al momento de suscribir el presente documento: 1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales: a). Ley Nº 26771, publicado el , que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de parentesco. b). Decreto Supremo Nº PCM, publicado el , que aprueba el Reglamento de la Ley Nº c). Decreto Supremo Nº PCM, publicado el , que modifica el Reglamento de la Ley Nº d). Decreto Supremo Nº PCM, publicado el , que modifica el Reglamento de la Ley Nº y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de nepotismo. 2. He cumplido con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES A NIVEL NACIONAL proporcionado por la entidad en el enlace del Portal del Ministerio de Salud y he agotado de las demás verificaciones y corroboraciones necesarias. 3. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que (indicar SI o NO) no tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo conyugal, con trabajadores(es) del Ministerio de Salud. 4. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con quien(es) me une el vínculo antes indicado es(son): APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO a). b). c). d). La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 4-A del Reglamento de la Ley Nº 26771, incorporado mediante Decreto Supremo Nº PCM. Breña:../../.. DEL DECLARANTE

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