Midwest Hand Surgery, SC Registro del Paciente

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1 Midwest Hand Surgery, SC Registro del Paciente Informacion del Paciente: Apellido: Nombre: Inicial: Dirección: Número de teléfono de casa: Número de Emergencia: Número de teléfono celular: Dirección de correo electrónico: SSN: Fecha de nacimiento: Masculino Femenino Idioma preferido: Inglés Español Polaco Otro: Origen étnico/raza: Afroamericano Blanco Hispano Asiatico Otro: Nombre del Trabajo: Dirección del Trabajo: Numero de Telefono del Trabajo: Estado Civil: Casado Soltero Divorciado Viudo Otro Favor de completar, si el paciente es menor de edad: Parte Responsible Apellido: Nombre: Inicial: Relacion con el paciente: Dirección: Número de Teléfono de casa: Número de teléfono celular: Seguro Social: Fecha de nacimiento: Nombre del Trabajo: Numero de Telefono del Trabajo: Dirección del Trabajo : Nombre del otro Padre: Nombre: Inicial: Dirección: Número de teléfono de casa: Número de teléfono celular: Seguro Social: Fecha de nacimiento: Nombre del Trabajo: Dirección del Trabajo: Numero de Telefono del Trabajo:

2 Información de Médico Familiar (PCP) Nombre del Doctor: Número de teléfono: Dirección: Como fue referido a esta oficina? Doctor Familiar Medico Referido Sala de Emergencias Sitio Web Paciente Anterior Otro **************************************************************************************************************************************** Tipo de Visita: Compensacion del Trabajo Accidente de Auto Daños Pesonales Otro Información de Seguro: 1)Seguro Principal: Tipo: PPO HMO POS Otro Dirección de seguro: Número de ID: Número de grupo: Fecha efectiva: Nombre del Asegurado: Relacion con el paciente: SSN: Fecha de nacimiento : Nombre del Trabajo: 2) Seguro Secundario Tipo: PPO HMO POS Otro Dirección de seguro: Número de ID: Número de grupo: Fecha efectiva: Nombre del Asegurado: Relacion con el paciente: SSN: Fecha de nacimiento : Nombre del Trabajo: 3) Compensacion del Trabajo: Usted, informo a esta oficina que la lesión que sufrió el es accidente de trabajo. De acuerdo al Acto de Compensacion para Trabajadores de Illinois, 820 ILCS 305/8.2(d), usted tiene que proporcionar la siguiente información y nosotoros enviaremos directamente a su empleador los cargos relacionados con este tipo de lesión. Si usted no proporciona la información requerida, usted será responsable de los cargos Fecha de la lesión Número de reclamación Nombre del Trabajo Número de teléfono: Dirección del Trabajo: Nombre de Compañía de seguros: Número de teléfono: Dirección : Si su caso esta registrado con la Comision de Compensacion, Numbero de Caso:

3 Nombre del abogado: Número de teléfono : Dirección del Trabajo: 4) Accidente de Auto Fecha del Accidente: Número de Póliza del Paciente: Nombre de seguro de auto del paciente: Número de Teléfono : Dirección: Número de Póliza del conductor culpable: Nombre de Seguro del conductor culpable: Número de Teléfono: Dirección: 5) Daños Pesonales: Políza de Propietarios 3ra Parte/Pesona Responsable Número de Póliza: Nombre de Ajustador: Nombre de Compañía de Seguros : Número de Teléfono: Dirección: LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ARRIBA ES VERDADERA Y CORRECTA: Firma del Paciente/Firma del Garante: Fecha: Si no es paciente/garante: Nombre de la persona que lleno esta forma: Relacion: Firma de la persona que lleno la forma: Fecha: Consentimiento de Atención Medica

4 CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO: Yo, por mi, (o el paciente anteriormente nombrado), someto al tratamiento medico y procedimientos diagnosticos necesarios y apropiados para mi condicion o enfermedad basada al criterio de mi medico(s), para llevar acabo por el medico(s), asistente de medico(s), enfermera(s) u otro proveedor de atencion de salud. Yo tengo y seguire teniendo la oportunidad para discutir las opciones de mi tratamiento con mi proveedor de atencion medica, preguntando preguntas acerca las opciones del tratamiento y entender estas opciones PERTENENCIAS PERSONALES: Asumo toda la responsabilidad de todos los artículos de propiedad personal que he traído a Midwest Hand Surgery y libero a Midwest Hand Surgery de toda responsabilidad en caso de pérdida o deterioro de esos bienes por este medio. Aviso de Reconocimient de las Prácticas de Privacidad El Aviso de Prácticas de Privacidad (NPP) le indica cómo podemos usar y compartir su información médica. También describe sus derechos con respecto a historia medica. Por favor, léalo. Usaremos y compartiremos su registro de salud para tratar y cobrar los servicios que ofrecemos. Usaremos y compartiremos sus registro de salud para operar nuestro negocio. Vamos a usar y compartir su información médica como lo requiere la ley. Entiendo que el Aviso de Prácticas de Privacidad (NPP) está disponible en la red ( de Midwest Hand Surgery y en la oficina de mi médico. Yo reconozco que recibe de Midwest Hand Surgery Aviso de Practicas de Privacidad (NPP). En Caso de Emergencia Contactar: Nombre Relacion Numero de telefono Mensaje Telefonico y Autorizacion de Contacto Favor indique apropiadamente. Los medicos y personal de Midwest Hand Surgery tienen su permiso para dejar mensajes que contienen informacion medica y financiera en su contestador de maquina? A Casa Si No * Al Trabajo Si No * Al Celular Si No * *SI USTED INDICO NO, SOLO LA FECHA, HORA Y LUGAR DE CITAS SE QUEDARA EN SU CONTESTADOR DE MAQUINA* Favor de completar a continuacion: *Doy autorizacion a los medicos y al personal de Midwest para discutir mi información medica y/o financiera con lasiguientes personas: Nombre Relacion Numbero de telefono Firma del Paciente/Firma del Garante: Fecha:

5 Reconocimiento de Recibo de Midwest Hand Surgery Resumen de Politca Financiera Midwest Hand Surgery s POLIZA FINANCIERA Gracias por elegirnos como su proveedor de atencion medica. Estamos comprometidos con el tratamiento exitoso de su condicion medica. Por favor llamar a nuestro departamento de Finanzas si tiene alguna pregunta. Ellos pueden ser contactados al El paciente, o tutor legal, siempre es responsable del pago. En consideración de servicios prestados a usted, el paciente, abajo firmante o garante del paciente, acepta pagar a Midwest Hand Surgery, S.C. por todos los servicios y suministros que se le proporcionaron a usted, (o paciente, según sea el caso) a las tasas establecidas, incluyendo deducibles, co-pagos u otros cargos, en los casos autorizados por terceros pagadores. Con la firma de este resumen de poliza financiera, se responsabiliza de los cobros, incluyendo los honorarios de abogado que incurram en la coleccion de estos cargos de examen, diagnostico y tratamiento recibido. Ademas, usted acepta que solo los tribunales que tendran jurisdiccion de cualquier y toda disputa que surja de los terminos y condiciones de este acuerdo seran los tribunales ubicados en el condado de DuPage, estado de Illinois. Además, usted certifica que la informacion dada por usted para fines de pago es, lo mejor de su conocimiento, completa y exacta. Usted finalmente es responsable por el pago de todos los servicios. Pacientes deben completar todas las formas de registro antes del tratamiento. Usted debe proporcionarnos una identificación con foto válida CO-PAGOS DEBEN SER PAGADOS AL MOMENTO DE LA VISITA. DEBEMOS TENER COPIA DE TODAS LAS TARJETAS DEL SEGURO ACTUALES con el fin de cobrar a su seguro. PAGO COMPLETO DEBE SER PAGADO AL MOMENTO DEL SERVICIO para los pacientes de auto-pago o si la informacion del seguro no ha sido proporcionado. Aceptamos efectivo, cheque o tarjeta de credito (Visa, Master Card, Discover y American Express). Por favor avisenos inmediatamente de cualquier cambio en la información de seguro o la cobertura. Hay un cobro de $25 dólares para completar formas como FMLA, formas de disabilidad. Hasta 30 días está permitido por las copias de los registros médicos o los radiografías y puede haber un honorario nominal. MHS no espera a la solución de pleitos. Usted es responsable for todos los costos de colleccion por cuotas pendientes incluyendo, pero sin limitarse a, honorarios de abogados, costas judiciales, gastos e intereses incurridos desde la fecha de su primera consulta con cualquier médico en MHS. Medicare: Aceptamos asignacion de Medicare. Como un paciente de Medicare, usted es responsable solamente por la diferencia aprobado por Medicare y la cantidad que Medicare paga, su deducible y cargos por servicios no cubiertos por Medicare. Si usted tiene seguro suplementario, nosotros mandaremos la fractura directamente por usted. Usted recibirá un estado de cuentas despues que su seguro aiga pagado. Auto y Otras Reclamaciones de Lesiones Personales: Si usted esta aqui como consecuencia de una reclamacion de accidente, podemos requerir información sobre su seguro medico y seguro de accidente/auto. Compensacion de Trabajo: Se le avisoa si el patrón del paciente no firma la forma de Autorización de Tratamiento de Compensación del Trabajador 30 días después de la fecha inicial del servicio, el paciente será responsable del pagar por todos los servicios. Autorizacion de Beneficios: Por la presente otorgo todos los beneficios medicos y/o quirurgicos incluyendo beneficios médicos mayores a los que tengo derecho, incluyendo Medicare, o a cualquier otro plan de salud a Midwest Hand Surgery, S.C. Esta asignacion permanecera en vigor hasta ser revocado por mi por escrito. Una fotocopia de esta asignacion se considerara valida como la original. Yo autorizo dicho asignario para revelar toda la información necesaria a las companias de seguros o cualquier otros servicios incluyendo fracturas. transcripcion, sobre mi enfermedad y tratamientos para el fin de garantizar el pago. Entiendo que soy responsable financieramente de los todos los cargos pagados o no pagados por el seguro Yo entiendo que si la Oficina acepta mandar la fractura al seguro como una cortesía hacia a mí, debo presentar información según sea necesario para garantizar el pago por los servicios prestados a mí. Yo entiendo que soy responsable por el pago de todos los servicios. Firma del Paciente/Firma del Garante: Fecha:

6 Midwest Hand Surgery, S.C. HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE Nombre: Fecha de Nacimiento: Rason Alergias de Visita / Herida: a Medicamentos o Otro: Medicamentos que este tomando y dosis: Historia Medica Corriente: Historia de Cirugia: Medicamentos solo seran rellendados durante el horario normal de oficina, Lunes-Viernas entre las horas de 8:30am 5:00pm Historia Social: Tabaco: Si / No - Cuanto? Alcohol: Si / No Cuanto? Drogas Recreacionales: Si / No Usted tiene SIDA o una enfermedad relacionada? Si / No Ha recibido su Inmunización del Tétano? Si / No Cuando? HISTORIA MÉDICA / HISTORIA DE FAMILIA: Usted o su familia tienen una historia medica de lo siguiente Paciente / Fmlia Paciente /Fmlia DOLORES DE CABEZA / MIGRAÑAS ALTA PRESION MAREO / DESMAYO INDIGESTIÓN / ÚLCERA PROBLEMAS DE PIEL DOLOR ABDOMINAL LA AUDIENCIA / PROBLEMAS DE OÍDO ARTRITIS PROBLEMAS DE SINUSITIS ENFERMEDAD DE LA ARETERIA CORONARIA PROBLEMAS DENTALES FRACTÚRA / DISCOYUNTURAS ALERGIAS / CATARRO PRIMAVERAL FATIGA CRÓNICA ASMA / BRONQUITIS CÁNCER (QUE CLASE) ANEMIA DIABETES FALTA DE ALIENTO PROBLEMA DE TIROIDES DOLOR DE PECHO REACCIÓN ALÉRGICA ENFERMEDAD CARDÍACA COMPLICACIONES DE ANESTESIA PROBLEMAS MENTALES DESÓRDENES NEUROLÓGICOS EMBOLIO DESORDEN SANGUINIO EXPLICACIONES: Firma del Paciente/Firma del Garante Fecha

7 AUTORIZACION PARA DIVULGAR EXPEDIENTE MEDICO Yo, por este medio autorizo que parte o todo mi expediente sobre mi tratamiento sea divulgado a las siguientes entidades ( ) La clinica ocupacional de donde fue referido(a), mi empleador, el representante de lacompensacion de trabajo, quien llevara mi caso, asi como tambien el doctor y cualquier personal auxiliar que estara envuelto en mi cuidado medico. ( ) El doctor que me referio y cualquier personal auxiliar que estara envuelto en mi cuidado medico. ( ) Mi doctor privado. ( ) Mi aseguranza privada y a cualquier entidad asociada. ( ) Mi Empleador Nombre de la Compania de Trabajo Nombre del paciente Firma del paciente/tutor Legal Fecha del accidente Fecha de nacimiento Fecha Testigo Fecha

8 Midwest Hand Surgery, SC IMPORTANTE SEGURO/INFORMACION DE PAGO Nombre del Paciente: Fecha: Pacientes con seguro de salud privado: El seguro de salud privado presentado en el momento de su visita será facturado por su tratamiento, los pacientes de HMO tendrán que discutir con el Departamento de Finanzas, el proceso de obtener un referido. Se hará todo lo posible para asegurar que las reclamaciones se presenten con prontitud y correctamente a su compañía de seguros. Su compañía de seguros tiene 30 días después de recibir una reclamación presentada correctamente para procesar el reclamo, pagar ese reclamo, o dar aviso acerca de por qué no se realiza el pago. Las compañías de seguros pagarán en sus propios precios de honorarios previstos que ellos llaman "habitual y acostumbrado". Esta cantidad no es lo que los médicos realmente cobran. Si usted no está satisfecho por el pago hecho por su compañía de seguros, póngase en contacto con ellos directamente al teléfono que aparece en su tarjeta de seguros. Si usted decidiera apelar a su compañía de seguros por escrito para pagos adicionales, y/o al Departamento de Seguros de Illinois, por favor de proporcionar a Midwest Hand Surgery, SC una copia de ese reclamo para su archivo Pacientes que soliciten un cirujano plástico para una reparación de laceración: Como usted sabe, el médico de urgencias podría haber tratado su lesión. Sin embargo, usted ha optado por ser tratado con uno de nuestros cirujanos plásticos. Los servicios proporcionados son cosméticos en naturaleza y pueden no ser cubridos o sólo ser parcialmente cubridos por su portador de seguros. Cualquier saldo no pagado en su cuenta será su responsabilidad. (inicial) Pacientes con seguro de automóvil/ seguro de responsabilidad civil: Si su lesión fue recibida como consecuencia de un accidente de automovil o orto accidente, y usted tiene seguro de salud privado, tipicamente su seguro de salud privado no hará pagos en sus reclamaciones médicas sin una negación por escrito de su seguro de vehículo/seguros de responsabilidad. Es muy importante que toda la información pertinente sea dada en el momento de su visita en cuanto al seguro de automovil/seguro de responsabilidad, incluso número de reclamación, información de agente, dirección de facturación, y el informe de accidente, etc.. Pacientes sin seguro de salud privado Auto-Pago: Si ningún seguro de salud privado se presenta en el momento de su visita, pago total o un plan de pago aprobado se esperas al momento del servicio Pacientes con ayuda publica del Departamento de Illinois - IDPA: IDPA no es aceptado en Midwest Hand Surgery, SC. Pago total o un plan de pago aprobado se espera al momento del servicio. PARA TODOS LOS PACIENTES * Cualquier póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. * Cualquier saldo no pagado por su compañía de seguros será su responsabilidad. * Beneficios de seguros pagados directamente al paciente deberán enviarse a Midwest Hand Surgery, SC para mantener la cuenta de buen estado. * Si usted ha retenido un abogado con respecto a su lesión, es muy importante proporcionar esa información a Midwest Hand Surgery, SC. * Plan de pagos puede ser establecidos con la aprobación del Departamento de Finanzas. * Dinero en efectivo, cheques y todas las principales tarjetas de crédito son aceptadas para pagos. *Puede contactar el Departamento de Finanzas con cualquier pregunta al: Oficina en Palos: (708) Oficina en Elmhurst: (630) Oficina en Lockport: Al firmar abajo, el paciente reconoce que la información anterior se ha revisado con él/ella, entiende esta información y ha recibido una copia de esta información Firma del Paciente/Garantor Fecha