GASTROENTEROLOGIA Y HEPATOLOGIA

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1 GASTROENTEROLOGIA Y HEPATOLOGIA Sesión 1 Moderador: Dr. Juan Genescá Sesión 2 Moderador: Dr. Jorge Quiroga SUMARIO Volumen 30, Extraordinario 1, Febrero 2007 XXXII Congreso Nacional de la Asociación Española para el Estudio del Hígado Madrid, de febrero de 2007 Curso de posgrado: Avances en la patogenia, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hepáticas Director: Agustín Albillos Diagnóstico actual de la hipertensión portal J.C. García Pagán 1 Diagnóstico y tratamiento de las resistencias a la medicación antiviral en la hepatitis B crónica J.L. Calleja Panero y J. de la Revilla Negro 7 Cirrosis biliar primaria: nuevos mecanismos patogénicos J.F. Medina 14 Nuevas terapias moleculares del carcinoma hepatocelular J.M. Llovet 19 Tratamiento de la hepatitis alcohólica A. Parés 26 Factores pronóstico de respuesta al tratamiento de la hepatitis C J.I. Esteban Mur 33 Nuevos tratamientos para la ascitis en la cirrosis hepática M. Martín-Llahí, M. Guevara y P. Ginès 42 Tratamiento de las enfermedades hepáticas por depósito E. Quintero Carrión y A. Pardo Balteiro 51 Sesión 3 Inmunotolerancia en el trasplante hepático Moderador: Dr. Fernando A. Sánchez Fueyo Casafont 57 Actualización del trasplante hepático en la hepatitis C crónica M. Prieto, V. Aguilera, M. Berenguer, A. Rubín, S. Benlloch y M. Aguas 62 Inmunosupresión en el trasplante hepático E. Fraga Rivas, P. Barrera Baena y M. de la Mata García 70

2 Trasplante hepático en el carcinoma hepatocelular. Validez de los criterios de Milán V. Felipe, M. Varela, A. Forner y J. Bruix 78 Trasplante hepático en el hepatocarcinoma: criterios expandidos de California E. Varo Pérez, J. Fernández Castroagudín y E. Molina Pérez 82 Curso de básicos Director: Dr. Ramón Bataller Papel de los mediadores lipídicos derivados del ácido araquidónico en la inflamación y la fibrogénesis hepática J. Clària, N. Ferré, A. González-Périz, R. Horrillo y M. López-Parra 88 Bases celulares y moleculares de la fibrosis hepática F. Marra 99 Diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática J.A. Carrión, J. Colmenero, R. Bataller y X. Forns 106 Nuevas perspectivas terapéuticas de la fibrosis hepática R. Moreno-Otero, M. Trapero y L. García Buey 113 COMUNICACIONES Comunicaciones orales PRESENTADAS EN EL 119 CONGRESO Pósters básicos 137 Índice de autores 186

3 XXXII CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO Diagnóstico actual de la hipertensión portal J.C. García Pagán Laboratorio de Hemodinámica Hepática. Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digesives i Metabòliques. Hospital Clínic. IDIBAPS. Ciberehd. Barcelona. España. INTRODUCCIÓN La presencia de hipertensión portal se puede sospechar por los hallazgos de la exploración física, de los análisis de laboratorio y del estudio ultrasonográfico. No obstante, su existencia podrá confirmarse en la fibrogastrocopia, y la prueba definitiva es la determinación de la presión portal. Recientemente, se han introducido técnicas basadas en ultrasonidos que permiten realizar estimaciones de la rigidez hepática, cuyos valores pueden ayudar a establecer el diagnóstico de hipertensión portal. EXAMEN FÍSICO Los signos clínicos de sospecha de hipertensión portal incluyen la presencia de esplenomegalia, circulación colateral abdominal y ascitis. En nuestro medio, donde la cirrosis hepática es la causa más frecuente de hipertensión portal, pueden hallarse otros signos indicativos de una enfermedad hepática grave, más que de una hipertensión portal, como la presencia de ictericia, arañas vasculares, ginecomastia, eritema palmar o hipertrofia parotidea. No obstante, estos datos tienen una escasa sensibilidad y, habitualmente, sólo permiten detectar a los pacientes con una enfermedad avanzada. DATOS DE LABORATORIO Los pacientes con hipertensión portal presentan leucotrombocitopenia. En los pacientes con cirrosis, la cifra de plaquetas se ha correlacionado de forma independiente con la presencia de varices esofágicas en varios estudios pero con diferentes puntos de corte 1. Más recientemente, se ha sugerido que una relación entre la cifra de plaquetas y el diámetro del bazo superior a 909 tendría un valor Correspondencia: Dr. J.C. GarcíaPagán. Laboratorio de Hemodinámica Hepática. Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digesives i Metabòliques. Hospital Clinic. IDIBAPS. Villarroel, Barcelona. España. Correo electrónico: jcgarcia@clinic.ub.es predictivo negativo del 100% para la presencia de varices esofágicas 2. Este índice ha sido validado 3, y podría ser útil al reducir el número de endoscopias para detectar las varices esofágicas. En los pacientes con cirrosis, el grado de insuficiencia hepatocelular, indicado por la clasificación de Child-Pugh, o por valores reducidos de albúmina, alargamiento del tiempo de protrombina y valores elevados de bilirrubina, se correlacionan con el grado de hipertensión portal 4-6 y con la presencia de varices esofágicas. No obstante, ninguno de estos parámetros permitía precisar de forma adecuada el grado de hipertensión portal, ni por supuesto las posibles modificaciones de ésta frente a diferentes intervenciones que, como veremos, tienen valor pronóstico. TÉCNICAS DE IMAGEN La ultrasonografía (US), dada su seguridad y alta rentabilidad, es la técnica de imagen más utilizada en la evaluación inicial de un paciente con hipertensión portal 1. En ella se pueden detectar signos altamente sugestivos de la existencia de hipertensión portal, como una vena porta dilatada (> 12 mm), presencia de colaterales portosistémicas y/o esplenomegalia. La US es también muy eficaz para detectar una posible trombosis portal, en especial si se asocia con la utilización del dúplex-doppler. Diferentes estudios han sugerido varios parámetros de la US-Doppler como factores predictivos de hipertensión portal y de varices esofágicas: diámetro longitudinal del bazo, aumento en el índice de congestión portal, alteración en el patrón de flujo de las venas hepáticas, etc. 7. No obstante, ni una US totalmente normal descarta completamente la presencia de hipertensión portal, ni estas alteraciones permiten graduar la gravedad de la enfermedad. También se ha evaluado la capacidad de la US-Doppler para predecir los cambios en la presión portal ocasionados por el tratamiento farmacológico con propranolol. Si bien en algunas ocasiones puede haber una correlación entre ambos cambios, la capacidad predictiva global es muy baja 7. Otras técnicas de imagen, como la angiografía, la tomografía computarizada (TC) helicoidal o las nuevas genera- Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):1-6 1

4 GARCÍA PAGÁN JC. DIAGNÓSTICO ACTUAL DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL ciones de resonancia magnética (RM), también son muy útiles para el estudio de la permeabilidad del eje esplenoportal, pero no se usan de forma habitual, sino tan sólo en casos equívocos o en los que se desea tener un estudio detallado de la anatomía portal. No se dispone de estudios que hayan evaluado si estas técnicas podrían ser útiles tras efectuar un seguimiento de la respuesta a los fármacos. MEDIDA DE LA RIGIDEZ HEPÁTICA (ELASTOGRAFÍA DE TRÁNSITO HEPÁTICO) La elastografía de tránsito (FibroScan ) es un método recientemente desarrollado que permitiría evaluar de forma no invasiva el grado de fibrosis hepática 8,9. Las medidas se realizan con una sonda de ultrasonido montada en el eje de una estructura vibrátil. Una vibración de amplitud suave y de baja frecuencia induce una onda que se propaga a través del tejido. La velocidad de propagación de esta onda es captada mediante el eco-pulsado. Esta velocidad es directamente proporcional a la rigidez del tejido hepático. Dado que la fibrosis es un factor fundamental en el desarrollo de la hipertensión portal, la medida de la rigidez hepática se postuló como un posible método para evaluar el grado de hipertensión portal. En un reciente estudio realizado en pacientes con recidiva de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en pacientes trasplantados hepáticos, la medida de la rigidez hepática mostró una buena correlación con el gradiente de presión portal. En este estudio el hallazgo de un valor de rigidez 8,74 kpa tuvo una sensibilidad y una especificidad del 90 y el 81%, respectivamente, para el diagnóstico de hipertensión portal (gradiente de presión portal 6 mmhg) 10. No obstante, la capacidad para reconocer el grado de hipertensión portal es mucho menor, y su capacidad para detectar los cambios promovidos por el tratamiento farmacológico no se ha investigado todavía. Otro estudio reciente ha sugerido que la elastografía podría predecir la presencia de varices esofágicas y seleccionar a los pacientes con cirrosis subsidiarios de cribado mediante endoscopia 11. No obstante, la capacidad discriminativa era escasa para las varices pequeñas, y la medida de la rigidez hepática no ofrecía grandes ventajas sobre la capacidad predictiva de sencillos parámetros bioquímicas o de US, solicitados habitualmente en estos pacientes. ENDOSCOPIA/MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VARICEAL La endoscopia es el mejor método para determinar la presencia de varices esofagogástricas, que confirmaría la existencia de hipertensión portal; no obstante, ello no permite su graduación. Además, la ausencia de varices esofágicas no descarta en absoluto la existencia de hipertensión portal. La presión de las varices puede determinarse durante una endoscopia a través de la punción directa de la variz, utilizando cápsulas endoscópicas de medición de presión, o bien hinchando/deshinchando un balón acoplado a la punta del endoscopio. Estos 2 últimos métodos tienen la ventaja de que, al no puncionar la variz, carecen del riesgo de precipitar una hemorragia. Estas técnicas no invasivas se basan en el concepto de que, debido a las finas paredes de la variz y a la falta de tejido externo de soporte, la presión necesaria para comprimir la variz es igual a la que existe en su interior. Estudios in vitro (en un sistema de variz artificial) e in vivo han mostrado una buena correlación entre los valores obtenidos con técnicas no invasivas y la punción directa intravariceal. La medida de la presión puede ser difícil, especialmente en varices de pequeño tamaño. No obstante, la técnica es reproducible siempre y cuando se utilicen criterios estrictos para definir una medida como satisfactoria 7. La presión de las varices no es igual a la presión portal, sino significativamente inferior. Ello es debido a la resistencia al flujo sanguíneo portocolateral ejercida por las colaterales que van desde la vena porta a las varices esofágicas, que frecuentemente son largas y tortuosas. La notable variación en la anatomía colateral entre los pacientes determina una variación individual en el gradiente prevariceal. Por ello, la presión de las varices no se puede usar como equivalente de la presión portal. No obstante, esta técnica ha permitido comprobar que la presión variceal es significativamente superior en los pacientes que han sangrado por varices. Ello ha llevado a aceptar que la fisiopatología de la hemorragia por varices esofágicas se adapte a la propuesta por la llamada «teoría de la explosión», según la cual la variz se rompe cuando la tensión que se ejerce sobre sus paredes sobrepasa un punto crítico, o punto de rotura. Varios estudios han mostrado que la medición de la presión variceal tiene valor pronóstico en cuanto que puede predecir la evolución del episodio agudo hemorrágico 12, el riesgo de presentar un primer episodio hemorrágico 13, y el riesgo de recidiva hemorrágica en pacientes que reciben tratamiento farmacológico 14. Un descenso en la presión variceal de al menos un 20% respecto al valor basal se asoció con un bajo riesgo de recidiva hemorrágica durante el seguimiento (probabilidad actuarial de hemorragia de un 7% a los 3 años, frente a un 46% en pacientes en los que no se consiguió este descenso) 14. El valor pronóstico del descenso de la presión portal fue tan bueno como el de la respuesta en el gradiente de presión portal. Estos 2 métodos identificaban la evolución de poblaciones diferentes de pacientes, por lo que deben considerarse complementarios y no excluyentes 14. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN PORTAL La determinación de la presión portal es el parámetro hemodinámico más importante en la evaluación de un paciente con hipertensión portal. La presión portal se expresa en términos de gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava inferior (el denominado gradiente de presión portal [GPP] o de perfusión hepático, que es normal hasta 5 mmhg). Sin embargo, no todo aumento del GPP tiene la 2 Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):1-6

5 GARCÍA PAGÁN JC. DIAGNÓSTICO ACTUAL DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL misma trascendencia clínica. Así, las complicaciones de la hipertensión portal sólo se presentan cuando el gradiente de presión supera unos valores umbral. Las varices esofágicas se forman cuando supera los 10 mmhg, y las complicaciones clínicas, como la hemorragia por varices esofágicas o la ascitis, aparecerán cuando supera los 12 mmhg 4. Por ello, cuando el GPP es 12 mmhg, hablamos de hipertensión portal clínicamente significativa. Además, la medición tiene un claro valor predictivo. Así, cuando el GPP se reduce a menos de 12 mmhg, con el tratamiento farmacológico o en la evolución espontánea (p. ej., abstinencia de alcohol), desaparece completamente el riesgo de hemorragia 4. Incluso sin alcanzar esta cifra, cuando tras el tratamiento farmacológico, el GPP se reduce más de un 20% de su valor basal, el riesgo de hemorragia en el seguimiento es mínimo 5. La medición directa de la presión portal requiere procedimientos invasivos. La técnica más utilizada es la punción transhepática percutánea de la vena porta. Esta técnica realizada con agujas-catéter de pequeño calibre y bajo control ecográfico tiene un escaso riesgo. La vena porta también puede ser abordada desde la vena yugular en el transcurso de una punción-biopsia hepática transyugular. Una vez la aguja está situada en la vena suprahepática, se localiza la vena porta puncionando el hígado en dirección hacia el hilio hepático. Esta técnica permite además la construcción de shunts portosistémicos intrahepáticos, no quirúrgicos, con técnicas de angioplastia y colocación de prótesis expandibles. Sin embargo, en la actualidad, por su mayor simplicidad y menor riesgo, el cateterismo de las venas suprahepáticas es la técnica más utilizada en la evaluación hemodinámica de la hipertensión portal. Ésta es una técnica indirecta de medida de la presión portal que consiste en la cateterización bajo control fluoroscópico de una vena suprahepática. Al ocluir la vena suprahepática se registra la presión suprahepática enclavada (PSE), y al desocluirla se registra la presión suprahepática libre. La diferencia entre ambas presiones constituye el gradiente de perfusión venosa hepática o gradiente de presión portal. La PSE indica la presión existente en los sinusoides hepáticos. Esto es así porque al ocluir con el catéter la vena suprahepática se detiene el flujo sanguíneo en este segmento. La columna de sangre inmovilizada recoge la presión del territorio vascular inmediatamente anterior, los sinusoides hepáticos. Por este motivo, a la PSE también se le denomina presión sinusoidal 6. Sin embargo, varios estudios han comprobado que la PSE es igual a la presión portal en la cirrosis de etiología alcohólica; más recientemente, también se ha demostrado que la PSE refleja de forma adecuada la presión portal en la cirrosis hepática causada por los virus de la hepatitis B y C 15. Estas 3 entidades son, con diferencia, las etiologías más frecuentes de cirrosis hepática en nuestro medio. Sin embargo, si la alteración de la arquitectura hepática afecta predominantemente a zonas presinusoidales, como en la trombosis portal o en determinadas enfermedades hepáticas que repercuten predominantemente sobre los espacios porta, como en la esquistosomiasis, en los estadios iniciales de la cirrosis biliar primaria o en la hipertensión portal idiopática, la PSE infravalora la presión portal. En estos casos, será preferible la determinación de la presión portal por punción directa. Por su simplicidad, su ausencia de riesgo y la riqueza de información que proporciona, el cateterismo de las venas suprahepáticas debe ser siempre la primera técnica utilizada en el estudio hemodinámico de un paciente con hipertensión portal. Aplicaciones de la medición del gradiente de presión portal Clasificación de la hipertensión portal Permite diferenciar el origen de la hipertensión portal, ya que mientras que en los pacientes con hipertensión portal sinusoidal el gradiente de presión de la vena hepática (GPVH) es > 5 mmhg, en los casos de origen presinusoidal el GPVH suele ser normal. En la hipertensión portal postsinusoidal por bloqueo al flujo de salida a través de las venas suprahepáticas (Budd-Chiari) el GPVH es normal, pero puede haber un gradiente de presión anormal entre la presión suprahepática libre (PSHL) y la vena cava inferior. Una excepción es la enfermedad venooclusiva, en la que el GPVH es superior a 10 mmhg, aunque se considera de origen postsinusoidal. Gradiente de presión portal como factor pronóstico en pacientes con cirrosis Es necesario que el GPVH se incremente por encima de un valor umbral para que puedan aparecer complicaciones derivadas de la hipertensión portal. Así, es necesario que el GPVH sea 10 mmhg para que aparezcan varices esofágicas y ascitis 16,17, y 12 mmhg para que aparezcan otras complicaciones, como hemorragia por varices 16,18. Valor pronóstico del gradiente de presión portal en pacientes cirróticos sin varices esofágicas. En pacientes sin varices esofágicas la presencia de un GPP basal 10 mmhg se asoció de forma independiente con el riesgo de desarrollar varices esofágicas en el seguimiento 19. Además, un descenso en el GPP del 10% después de un año de seguimiento se asoció con un menor riesgo de desarrollar varices, mientras que un aumento del GPP > 10% se asoció con un riesgo mayor de desarrollar varices. Valor pronóstico del gradiente de presión portal en pacientes cirróticos con varices esofágicas sin hemorragia previa. Hemorragia. Un descenso en el GPP por debajo de 12 mmhg ofrece una protección prácticamente total en el riesgo de presentar un primer episodio de hemorragia por varices. Asimismo, un descenso del GPP de un 15-20% del valor basal, incluso sin llegar a valores inferiores a 12 mmhg, se asocia a un clara reducción del riesgo de presentar hemorragia Adicionalmente 22, un descenso en el GPP superior al 15% se asoció con un me- Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):1-6 3

6 GARCÍA PAGÁN JC. DIAGNÓSTICO ACTUAL DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL nor riesgo de presentar un episodio de peritonitis bacteriana espontánea en el seguimiento. Mortalidad. El GPP basal se ha asociado con el riesgo de muerte en numerosos estudios 5,6,21,23,24. La influencia del GPP era independiente del grado de insuficiencia hepática, ya que permitía clasificar a los pacientes de mayor riesgo en cada uno de los diferentes grados de Child. Se han realizado estudios discordantes en pacientes alcohólicos de los que no disponemos datos sobre su abstinencia 25,26, o con insuficiente información de las características de los pacientes 26,27. En pacientes alcohólicos abstinentes, el GPP solo tenía capacidad de predecir la supervivencia cuando se medía después de la abstinencia alcohólica 20. No obstante, en la profilaxis primaria, los pacientes respondedores (descenso del GPP de más de un 20% o por debajo de 12 mmhg) no tuvieron una mayor supervivencia 22. Valor pronóstico del gradiente de presión portal en pacientes cirróticos durante el episodio agudo de hemorragia por varices. El GPP influye en la supervivencia del episodio hemorrágico agudo 28. Algunos estudios posteriores mostraron que la medición del GPP dentro de las primeras 48 h desde el ingreso, puede predecir la evolución a corto plazo de estos pacientes Moitinho et al 30 mostraron que el GPP era la única variable capaz de predecir la posibilidad del fracaso del tratamiento a los 5 días (definido como fracaso del control hemorrágico, recidiva precoz o muerte del paciente en los 5 días subsiguientes al ingreso). El valor de GPP de 20 mmhg tuvo el mayor poder discriminativo. Este valor fue posteriormente validado por otros investigadores 31,32. En estos estudios, los pacientes únicamente recibieron monoterapia (escleroterapia o tratamiento farmacológico). No obstante, en la actualidad el tratamiento estándar de estos pacientes se basa en la utilización de pautas farmacológicas y endoscópicas combinadas. En una reciente serie de pacientes con hemorragia variceal aguda que recibieron el tratamiento estándar actual (somatostatina o terlipresina junto con tratamiento endoscópico [esclerosis o, fundamentalmente, ligadura, que se asocia con un menor número de fracasos a los 5 días]) confirmó el valor pronóstico de fracaso, al presentar un GPP 20 mmhg 33. Sin embargo, el riesgo de fracaso terapéutico pudo predecirse con la misma precisión utilizando únicamente variables clínicas. Por ello, en la actualidad no sería necesario realizar específicamente medidas del GPP en el curso del episodio hemorrágico agudo para seleccionar a los pacientes de riesgo subsidiarios de terapias más agresivas. Valor pronóstico del gradiente de presión portal en pacientes cirróticos que se han recuperado de un episodio hemorrágico. Riesgo de recidiva hemorrágica. Un GPP < 12 mmhg tras el tratamiento farmacológico con bloqueadores beta o un descenso superior al 20% del valor basal (incluso sin llegar a valores < 12 mmhg) 14,34-37,39 han mostrado ser potentes predictores del riesgo de presentar una recidiva hemorrágica. Un metaanálisis reciente de todos los estudios publicados que evaluaban la capacidad predictiva del GPP en el riesgo de presentar un episodio de hemorragia 40 ha confirmado que el presentar una buena respuesta hemodinámica (descenso en el GPP > 20% del valor basal y/o < 12 mmhg) se asocia con un notable descenso del riesgo de presentar hemorragia. Mortalidad. En pacientes que reciben tratamiento con bloqueadores beta, un descenso del GPP > 20% o < 12 mmhg, aunque no el GPP basal, predijo de forma independiente el riego de muerte 36,37. Este efecto beneficioso fue independiente de la mejoría de la función hepática 36,37. Adicionalmente, esta respuesta hemodinámica se asoció de forma independiente con un menor riesgo de desarrollar ascitis o una peritonitis bacteriana espontánea 36,37. Ello demuestra que el descenso en el GPP puede asociarse con cambios en la historia natural de la enfermedad. Evaluación preoperatoria del riesgo de desarrollar insuficiencia hepática en el tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma uninodular. Los pacientes cirróticos con un GPVH > 10 mmhg presentan un elevado riesgo de desarrollar descompensaciones de su hepatopatía y deterioro de la función hepática en el período postoperatorio. El valor predictivo de la prueba es muy superior a la clasificación de Child-Pugh, por lo que el tratamiento quirúrgico se desaconseja en pacientes con GPVH > 10 mmhg 41. Así, recientemente, en las recomendaciones de la AASLD 42, se aconseja efectuar la determinación del GPP para evaluar a los pacientes con una sola lesión que podrían ser candidatos a resección. Evaluación de la progresión de la enfermedad hepática crónica en pacientes con hepatitis crónica por el VHC o hepatitis alcohólica. En la hepatitis crónica la gravedad de la enfermedad se evalúa habitualmente mediante la determinación del grado de fibrosis en la biopsia hepática. No obstante, es bien conocida la posibilidad de error de muestra en la biopsia. Recientemente, se ha propuesto que la determinación del GPP podría ser un buen marcador del grado de fibrosis y de la gravedad de la hepatitis crónica 43. Así, un reciente estudio prospectivo ha mostrado que en pacientes con recidiva de la infección por el VHC en pacientes trasplantados, el GPP tiene una muy buena correlación con el grado de fibrosis evaluado en la biopsia 44 y, lo que es más importante, el GPP al año del trasplante predijo mejor el riesgo de presentar descompensaciones clínicas que los hallazgos en la biopsia. El riesgo de presentar descompensación a los 3 años del trasplante hepático fue inferior al 5% en los pacientes con un GPP < 6 mmhg, y superior al 65% en los pacientes con un GPP 6 mmhg. Por tanto, la medición del GPP podría ser un excelente método para seguir la evolución de la enfermedad, así como para evaluar la respuesta a diferentes tratamientos. En un estudio reciente, Rincon et al 45 pudieron comprobar un importante descenso del GPP en pacientes con hepatitis C crónica que tenían un GPP 6 mmhg tratados con interferón. Este descenso fue más notorio en los pacientes que fueron respondedores bioquímicos y/o virológicos. 4 Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):1-6

7 GARCÍA PAGÁN JC. DIAGNÓSTICO ACTUAL DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL Por el contrario, en pacientes de semejantes características que no recibieron tratamiento se observó un aumento significativo del GPP. Los cambios en el GPP podrían constituir un excelente método para evaluar la eficacia de diferentes tratamientos de las enfermedades hepáticas, como la terapia antiviral, la abstinencia de alcohol, la administración de fármacos antifibróticos o las flebotomías para hemocromatosis, entre otros. BIBLIOGRAFÍA 1. D Amico G, Morabito A. Noninvasive markers of esophageal varices: another round, not the last. Hepatology. 2004;39: Giannini E, Botta F, Borro P, Risso D, Romagnoli P, Fasoli A, et al. Platelet count/spleen diameter ratio: proposal and validation of a non-invasive parameter to predict the presence of oesophageal varices in patients with liver cirrhosis. Gut. 2003;52: Zimbwa TA, Blanshard C, Subramaniam A. Platelet count/spleen diameter ratio as a predictor of oesophageal varices in alcoholic cirrhosis. Gut. 2004;53: Braillon A, Cales P, Valla D, Gaudy D, Geoffroy P, Lebrec D. Influence of the degree of liver failure on systemic and splanchnic haemodynamics and on response to propranolol in patients with cirrhosis. Gut. 1986;27: Gluud C, Henriksen JH, Nielsen G. Prognostic indicators in alcoholic cirrhotic men. Hepatology. 1988;8: Stanley AJ, Robinson I, Forrest EH, Jones AL, Hayes PC. Haemodynamic parameters predicting variceal haemorrhage and survival in alcoholic cirrhosis. QJM. 1998;91: Bosch J, García-Pagán JC, Berzigotti A, Abraldes JG. Measurement of portal pressure and its role in the management of chronic liver disease. Semin Liver Dis. 2006;26: Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castera L, Le BB, Adhoute X, et al. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study. Gut. 2006;55: Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F, et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2005;41: Carrion JA, Navasa M, Bosch J, Bruguera M, Gilabert R, Forns X. Transient elastography for diagnosis of advanced fibrosis and portal hypertension in patients with hepatitis C recurrence after liver transplantation. Liver Transpl. En prensa Kazemi F, Kettaneh A, N kontchou G, Pinto E, Ganne-Carrie N, Trinchet JC, et al. Liver stiffness measurement selects patients with cirrhosis at risk of bearing large oesophageal varices. J Hepatol. En prensa Ruiz del Árbol L, Martín de Argila C, Vázquez M, et al. Endoscopic measurement of variceal pressure during hemorrhage from esophageal varices. Hepatology. 1992;16: Nevens F, Bustami R, Scheys I, Lesaffre E, Fevery J. Variceal pressure is a factor predicting the risk of a first variceal bleeding: a prospective cohort study in cirrhotic patients. Hepatology. 1998;27: Escorsell A, Bordas JM, Castaneda B, Llach J, García-Pagán JC, Rodes J, et al. Predictive value of the variceal pressure response to continued pharmacological therapy in patients with cirrhosis and portal hypertension. Hepatology. 2000;31: Perello A, Escorsell A, Bru C, Gilabert R, Moitinho E, García- Pagán JC, et al. Wedged hepatic venous pressure adequately reflects portal pressure in hepatitis C virus-related cirrhosis. Hepatology. 1999;30: García-Tsao G, Groszmann RJ, Fisher RL, Conn HO, Atterbury CE, Glickman M. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. Hepatology.1985;5: Bosch J, Arroyo V, Betriu A, Mas A, Carrilho F, Rivera F, et al. Hepatic hemodynamics and the renin-angiotensin-aldosterone system in cirrhosis. Gastroenterology. 1980;78: Viallet A, Marleau D, Huet M, Martin F, Farley A, Villeneuve JP, et al. Hemodynamic evaluation of patients with intrahepatic portal hypertension. Relationship between bleeding varices and the portohepatic gradient. Gastroenterology. 1975;69: Groszmann RJ, García-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK, Planas R, et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353: Vorobioff J, Groszmann RJ, Picabea E, Gamen M, Villavicencio R, Bordato J, et al. Prognostic value of hepatic venous pressure gradient measurements in alcoholic cirrhosis: a 10-year prospective study. Gastroenterology. 1996;111: Merkel C, Bolognesi M, Sacerdoti D, Bombonato G, Bellini B, Bighin R, et al. The hemodynamic response to medical treatment of portal hypertension as a predictor of clinical effectiveness in the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology. 2000;32: Turnes J, García-Pagán JC, Abraldes JG, Hernández-Guerra M, Dell Era A, Bosch J. Pharmacological reduction of portal pressure and long-term risk of first variceal bleeding in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2006;101: Tage-Jensen U, Henriksen JH, Christensen E, Widding A, Ring-Larsen H, Christensen NJ. Plasma catecholamine level and portal venous pressure as guides to prognosis in patients with cirrhosis. J Hepatol. 1988;6: Merkel C, Bolognesi M, Bellon S, Zuin R, Noventa F, Finucci G, et al. Prognostic usefulness of hepatic vein catheterization in patients with cirrhosis and esophageal varices. Gastroenterology. 1992;102: Zimmerer J, Haubitz I, Mainos D, Hadass H, Tittor W. Survival in alcoholic liver cirrhosis: prognostic value of portal pressure, size of esophageal varices and biochemical data. Comparison with Child classification. Z Gastroenterol. 1996;34: Urbain D, Muls V, Makhoul E, Jeghers O, Thys O, Ham HR. Prognostic significance of hepatic venous pressure gradient in medically treated alcoholic cirrhosis: comparison to aminopyrine breath test. Am J Gastroenterol. 1993;88: Dittrich S, De Mattos AA, Becker M, Goncaves DM, Cheinquer H. Role of hepatic hemodynamic study in the evaluation of patients with cirrhosis. Hepatogastroenterology. 2003;50: Vinel JP, Cassigneul J, Levade M, Voigt JJ, Pascal JP. Assessment of short-term prognosis after variceal bleeding in patients with alcoholic cirrhosis by early measurement of portohepatic gradient. Hepatology. 1986;6: Ready JB, Robertson AD, Goff JS, Rector WG Jr. Assessment of the risk of bleeding from esophageal varices by continuous monitoring of portal pressure. Gastroenterology. 1991;100: Moitinho E, Escorsell A, Bandi JC, Salmeron JM, García-Pagán JC, Rodes J, et al. Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding. Gastroenterology. 1999;117: Villanueva C, Ortiz J, Minana J, Soriano G, Sabat M, Boadas J, et al. Somatostatin treatment and risk stratification by continuous portal pressure monitoring during acute variceal bleeding. Gastroenterology. 2001;121: Monescillo A, Martínez-Lagares F, Ruiz del Árbol L, Sierra A, Guevara C, Jiménez E, et al. Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepatology. 2004;40: Abraldes JG, Aracil C, Catalina MV, Monescillo A, Banares R, Villanueva C, et al. Value of HVPG predicting 5-day treatment failure in acute variceal bleeding. Comparison with clinical variables. J Hepatol. 2006;44 Suppl 2:12A. 34. Feu F, García-Pagán JC, Bosch J, Luca A, Teres J, Escorsell A, et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet. 1995;346: Villanueva C, Minana J, Ortiz J, Gallego A, Soriano G, Torras X, et al. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl J Med. 2001;345: Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, García-Pagán JC, Rodes J, Bosch J. Hemodynamic response to pharmacological treatment of portal hypertension and long-term prognosis of cirrhosis. Hepatology. 2003;37: Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):1-6 5

8 GARCÍA PAGÁN JC. DIAGNÓSTICO ACTUAL DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL 37. Villanueva C, López-Balaguer JM, Aracil C, Kolle L, González B, Minana J, et al. Maintenance of hemodynamic response to treatment for portal hypertension and influence on complications of cirrhosis. J Hepatol. 2004;40: Villanueva C, Balanzó J, Novella MT, Soriano G, Sáinz S, Torras X, et al. Nadolol plus isosorbide mononitrate compared with sclerotherapy for the prevention of variceal rebleeding. N Engl J Med. 1996;334: Bureau C, Peron JM, Alric L, Morales J, Sánchez J, Barange K, et al. «A la carte» treatment of portal hypertension: adapting medical therapy to hemodynamic response for the prevention of bleeding. Hepatology. 2002;36: D Amico G, García-Pagán JC, Luca A, Bosch J. HVPG reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis. A systematic review. Gastroenterology. En prensa Bruix J, Castells A, Bosch J, Feu F, Fuster J, García-Pagan JC, et al. Surgical resection of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: prognostic value of preoperative portal pressure. Gastroenterology. 1996;111: Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2005;42: Burroughs AK, Groszmann R, Bosch J, Grace N, García-Tsao G, Patch D, et al. Assessment of therapeutic benefit of antiviral therapy in chronic hepatitis C: is hepatic venous pressure gradient a better end point? Gut. 2002;50: Blasco A, Forns X, Carrion JA, García-Pagán JC, Gilabert R, Rimola A, et al. Hepatic venous pressure gradient identifies patients at risk of severe hepatitis C recurrence after liver transplantation. Hepatology. 2006;43: Rincón D, Ripoll C, Iacono OL, Salcedo M, Catalina MV, Álvarez E, et al. Antiviral therapy decreases hepatic venous pressure gradient in patients with chronic hepatitis C and advanced fibrosis. Am J Gastroenterol. En prensa Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):1-6

9 XXXII CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO Diagnóstico y tratamiento de las resistencias a la medicación antiviral en la hepatitis B crónica J.L. Calleja Panero y J. de la Revilla Negro Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. España. INTRODUCCIÓN La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) afecta a 400 millones de personas en todo el mundo. La respuesta inmunológica que desencadena esta situación puede provocar un daño hepático que cause la formación de hepatitis crónica, cirrosis o hepatocarcinoma 1. El análisis de la biología molecular del VHB permite conocer una estructura fundamental en el fenómeno de persistencia viral: el ADN circular cerrado por una unión covalente (ADNccc). Cuando el VHB penetra en el hepatocito y alcanza el núcleo celular, su ADN bicatenario se transforma por una unión covalente en un ADN circular cerrado que se incorpora a la cromatina del huésped. Esta partícula sirve de base para la transcripción de todos los genes virales y permitirá la formación de nuevas partículas infectivas. Además, permanecerá como un reservorio nuclear formado por copias de ADNccc que en el futuro permitirá nuevos ciclos de replicación viral 2. MECANISMOS DE ELIMINACIÓN VIRAL Correspondencia: Dr. J.L. Calleja Panero. Hospital Universitario Puerta de Hierro. San Martin de Porres, Madrid. España. Correo electrónico: jlcpan@terra.es El aclaramiento viral del hígado infectado precisa la participación conjunta de la inmunidad innata y de la respuesta adaptativa que incluye diferentes fases: a) reconocimiento de las antígenos virales en la superficie hepatocitaria por los linfocitos T CD8 + que desencadenarán una repuesta citotóxica; b) acción antiviral no citolítica directa del interferón, el factor de necrosis tumoral y la interleucina-12 producidas por los linfocitos T CD8 + ; c) activación de las células natural killer (NK) (respuesta inmunológica innata); d) producción de anticuerpos neutralizantes por los linfocitos B (respuesta inmunológica humoral) para prevenir la infección de nuevas células, y e) lisis celular y formación de nuevos hepatocitos no infectados que repoblarán el hígado 3. Estos fenómenos inmunológicos pueden producirse de forma espontánea en el curso de la infección, o pueden estar desencadenados por las terapias antivirales que no sólo controlan la replicación viral sino que pueden restablecer la respuesta inmune específica CD4 + /CD8 +. Sin embargo, algunos estudios sobre el aclaramiento del ADNccc han demostrado que esta respuesta puede persistir durante largos períodos de tiempo, incluso tras fenómenos de seroconversión y de resolución serológica de la infección 4. Esta persistencia justifica que puedan producirse reactivaciones de la infección en situaciones de inmunosupresión espontánea (coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) o inducida por fármacos (quimioterapia o inmunosupresión postrasplante). Por este motivo, los fármacos antivirales deberían administrarse de forma indefinida hasta que se produzca una respuesta específica inmunológica anti-vhb que consiga eliminar esos valores residuales de replicación viral. La administración prolongada de antivirales puede inducir la aparición de mutaciones virales que confieran resistencias a dichos fármacos. MECANISMO DE ACCIÓN DE ANÁLOGOS DE NUCLEÓS(T)IDOS El principal objetivo de los fármacos antivirales es inhibir la polimerasa viral actuando especialmente sobre la actividad transcriptasa inversa de la enzima. La potencia del efecto antiviral depende de las características farmacocinéticas del fármaco (absorción, distribución, concentración intracelular, vida media y selectividad del efecto antiviral) y de factores dependientes del paciente, como el adecuado cumplimento terapéutico y el grado de afección hepática. La cinética viral durante el tratamiento antiviral sigue una curva bifásica 5. En la primera fase se produce una disminución rápida de la viremia debido a la inhibición de la síntesis de ADN y de la producción viral. En la segunda Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):7-13 7

10 CALLEJA PANERO JL ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS RESISTENCIAS A LA MEDICACIÓN ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS B CRÓNICA Virus Hepatocitos Errores de polimerasa viral Vida media larga de ADNccc Vida media larga de hepatocitos infectados Cuasiespecies Persistencia viral Antivirales Respuesta inmune Espacio libre para replicación Selección de mutantes Fig. 1. Mecanismos de selección de mutantes virales. fase el descenso de viremia es más lento y se debe a la destrucción de los hepatocitos infectados y a la eliminación del ADNccc intrahepático. En algunos estudios se propone una tercera fase relacionada con la activación inmunológica específica anti-vhb del huésped que provocaría fenómenos de seroconversión 6. En un estudio en fase III se ha analizado la acción virológica de adefovir (ADN plasmático y ADNccc intrahepático) administrado durante 48 semanas 4, y se ha observado una notable reducción del ADN viral plasmático (4 log 10 ), aunque con una discreta acción sobre el ADNccc (0,8 log 10 ). Algunos modelos matemáticos estiman que se necesitarían 14 años de tratamiento con adefovir para conseguir eliminar totalmente el ADNccc intrahepático. Se apreció en este estudio un paralelismo entre el descenso del ADNccc y del antígeno HBs, por lo que podría evaluarse en el futuro este antígeno para efectuar un seguimiento de la respuesta antiviral. También se postulaba que el fenómeno de aclaramiento del ADNccc se correlacionaba con los mecanismos inmunológicos no citopáticos, al no acompañarse le erradicación del ADN viral de una elevación de las transaminasas o un empeoramiento histológico. MECANISMOS DE RESISTENCIA VIRAL A FÁRMACOS El desarrollo de mutaciones dependerá de los factores derivados del virus y del huésped (fig. 1) 7 : Factores virales. Como se ha expuesto previamente, el ADNccc puede permanecer en el núcleo viral durante años, lo que asegura unas tasas de replicación viral muy elevadas. Si consideramos que en la polimerasa viral falta una 3 5 -exonucleasa, que permite la incorporación errónea de nucleótidos al día, se van a producir un número de variantes genéticas que van a contribuir a que el virus circule como una mezcla de partículas infectivas, denominadas cuasiespecies, que van a ir evolucionando con el tiempo en función de las diferentes presiones ambientales. Esta diversidad genómica explica la existencia de 8 genotipos del VHB (A-H) con distribución geográfica y sensibilidad farmacológica diferentes. Factores del huésped. La replicación viral no suele inducir lisis celular por la respuesta inmune deficiente de la infección crónica, que hace que la vida media de los hepatocitos infectados sea prolongada. La presencia del ADNccc en unos hepatocitos cuyo turnover es bajo desencadena el fenómeno de persistencia viral. Con la administración de fármacos antivirales se ejerce una presión sobre la población viral que favorecerá el desarrollo de mutaciones, y se seleccionan las que presentan una mayor capacidad replicativa; sin embargo, la cinética de formación de estas mutaciones suele ser lenta y está relacionada con la necesidad de las nuevas mutantes de un espacio libre hepatocitario donde poder expandirse y adaptarse. Esto justifica que en la práctica clínica pueda detectarse la mutación genética viral antes que la aparición de una elevación en la carga viral. La aparición de mutaciones que confieren resistencia a los antivirales van a localizarse en la ADN polimerasa viral. Esta enzima está organizada en varios dominios funcionales. Hay un dominio primasa terminal que está separado del dominio de la transcriptasa inversa/polimerasa por una secuencia espaciadora, y se completa con el do- 8 Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):7-13

11 CALLEJA PANERO JL ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS RESISTENCIAS A LA MEDICACIÓN ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS B CRÓNICA Primasa terminal Espaciador Pol/TI RNasa YMDD I(G) II(F) A B C D E LAM/ Emtrecitabina V173L V180M M204I/V ADV A181V N236T Fig. 2. ADN polimerasa viral y posición de las principales mutaciones. LAM: lamivudina; ADV: adefovir; ETV: entecavir; LdT: telbivudina; Pol/TI: polimerasa/transcriptasa inversa. ETV Ldt T184G S202I M250V M204I minio de una ARNsa en el extemo C terminal. La región de la transcriptasa inversa/polimerasa contiene 7 subdominios denominados de la A-F (fig. 2) 8. DEFINICIONES DE RESISTENCIA VIRAL La aparición de resistencias a los tratamientos antivirales se ha asociado con una pérdida del efecto beneficioso del fármaco en términos bioquímicos e histológicos. La detección precoz de estas mutaciones es fundamental en el manejo terapéutico de los pacientes con hepatitis crónica por el VHB. Sin embargo, hasta ahora las definiciones de resistencia empleadas en los diferentes ensayos clínicos no eran uniformes, lo que limitaba la comparación de las tasas de resistencia entre los antivirales. Desde un punto de vista clínico, las definiciones de resistencia viral a análogos de los nucleós(t)idos se han obtenido al analizar la dinámica viral de los pacientes tratados de forma prolongada con lamivudina. Pueden definirse varios niveles de resistencias 8,9 : Resistencia genotípica. Detección de las mutaciones clásicas en el genoma del VHB que se han relacionado con los fenómenos de resistencia durante el tratamiento antiviral. Resistencia fenotípica. Demostración in vitro de la susceptibilidad del VHB a los diferentes fármacos antivirales basados en las resistencias genotípicas. La aplicación de forma sistemática de estos tests en el futuro permitirá realizar un seguimiento de los tratamientos anticipándose a la aparición de resistencias clínicamente relevantes. También servirá para la caracterización de mutaciones frente a los antivirales de nuevo desarrollo. Fenómeno de rebote virológico. Elevación de los valores de ADN viral plasmático durante el tratamiento. Surge tras la aparición de la resistencia genotípica y se define como una elevación mayor de 1 log 10 copias/ml comparado con la cifra de ADN más baja alcanzada durante el tratamiento. Fenómeno de rebote clínico. Elevación de las cifras de alanina-aminotransferasa (ALT) y/o empeoramiento de la histología hepática durante el tratamiento. Debe descartarse una falta de cumplimiento terapéutico ante todo paciente con elevación de la ALT durante el tratamiento antiviral. El desarrollo de resistencias sigue un curso secuencial con intervalos de tiempo variables desde la mutación hasta la alteración de las transaminasas (fig. 3). PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS RESISTENCIAS VIRALES El empleo de terapia combinada con análogos de los nucleós(t)idos se basa en estudios realizados en modelos animales y en la experiencia acumulada en el tratamiento del VIH. Se ha observado que la aparición de mutaciones simples frente a un único fármaco tiende a mantenerse en el genoma viral (ADNccc), lo que favorece su reaparición de forma rápida cuando el fármaco vuelva a emplearse. Sin embargo, el empleo simultáneo de varios fármacos provoca la aparición de variantes genéticas que acumulan múltiples mutaciones con menos tendencia a persistir en el tiempo 10. Por tanto, podríamos definir como régimen terapéutico óptimo el que combine fármacos con diferentes mecanismos de acción, entre los que no haya resistencias cruzadas y que tengan una actividad sinérgica 11. Esta combina- Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):7-13 9

12 CALLEJA PANERO JL ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS RESISTENCIAS A LA MEDICACIÓN ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS B CRÓNICA Terapia antiviral VHB ADN log copias/ml ALT (U/l) Resistencia genotípica Rebote virológico Rebote clínico ALT (U/l) Meses Fig. 3. Evolución secuencial del desarrollo de resistencias. ALT: alanina-aminotransferasa. ción disminuiría el riesgo de desarrollar resistencias debido a una mayor capacidad de inhibición de la replicación viral y al ejercer una presión selectiva sobre las diferentes variantes que forman las cuasiespecies. La aplicación de los tests de resistencias fenotípicas sobre los diferentes análogos de los nucleós(t)idos permite establecer un mapa de resistencias cruzadas que es fundamental a la hora de elegir la mejor combinación farmacológica. La definición de resistencia cruzada es la selección de una mutante frente a un fármaco que también confiere resistencia frente a otros agentes antivirales. Se ha comprobado que las mutantes resistentes a lamivudina lo son igualmente al resto de análogos pirimidínicos (emtrecitabina, telvibudina y clevudina), aunque conservan sensibilidad a los análogos purínicos (adefovir y tenofovir) y, en menor medida, al entecavir. Las mutantes resistentes a adefovir son sensibles a lamivudina, emtrecitabina, entecavir y, en menor medida, a tenofovir (tabla I). Estas diferencias de sensibilidades se explican por el hecho de que las mutaciones inducidas por lamivudina y adefovir se localizan en diferentes subdominios de la polimerasa viral. MANEJO CLÍNICO DE LA APARICIÓN DE RESISTENCIAS VIRALES Resistencia a lamivudina Las resistencias a la lamivudina se deben a mutaciones en el subdominio C (M204I/V) que contiene una secuencia de 4 aminoácidos (tirosina-metionina-aspartato-aspartato [YMDD]) y forman parte de la región catalítica de la enzima. Esta mutación confiere una alta tasa de resistencia (> veces) tanto in vitro como in vivo. Sin embargo, la mutación provoca una disminución en la actividad enzimática y, por tanto, en la capacidad replicativa del virus. Por ello, surgen otras 2 mutaciones asociadas al mismo fármaco localizadas en el subdominio B, la V173L y L180M, que restauran la actividad enzimática y actúan como mutaciones compensadoras, lo que permite mantener la replicación viral de las mutantes. TABLA I. Resistencias cruzadas entre antivirales Mutación Resistencia Resistencia Resistencia a LAM (L180M a ADV a ADV + M204V) (N236T) (A181V) Mutación que reduce Entecavir Clevudina Lamivudina la potencia Emtricitabina Tenofovir Entecavir antiviral Clevudina Telbivudina Elvucitabina Fármacos activos Adefovir Lamivudina Tenofovir Tenofovir Emtricitabina Entecavir Telbivudina La tasa de resistencia genotípica en pacientes HBsAg + es del 14-32% al año de tratamiento, elevándose hasta el 70% a los 5 años de tratamiento 12. En pacientes HBeAg el porcentaje de resistencias es más variable, y alcanza el 10-56% a los 2 años de tratamiento 12. Los factores que se asocian con una tasa más elevada de resistencias son la raza asiática, la carga viral basal elevada, el sexo masculino y el tratamiento prolongado con lamivudina. Además, el descenso lento de la carga viral al inicio del tratamiento también es un factor que se relaciona con un incremento de las resistencias. De hecho, un trabajo reciente señala que la presencia de una carga viral superior a copias/ml después de 6 meses de tratamiento se asocia con una tasa de resistencias del 63 frente al 13% en los pacientes que presentaban una carga viral basal menor 13. El curso clínico de los pacientes que desarrollan resistencia a lamivudina es muy variable. Cuando se produce la mutación, inicialmente el incremento de la carga viral es discreto, ya que el virus con la mutación M204V se replica de una manera menos eficaz inicialmente que la variante salvaje. Sin embargo, al poco tiempo se producen otras mutaciones asociadas (sobre todo L180V) que potencian la eficacia replicadora, elevando la carga viral incluso por encima de los valores basales. El rebote virológico se acompaña frecuentemente de una alteración de las pruebas de función hepática, que pueden 10 Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):7-13

13 CALLEJA PANERO JL ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS RESISTENCIAS A LA MEDICACIÓN ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS B CRÓNICA llegar a producir una descompensación grave de la enfermedad hepática, especialmente en los pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis pretratamiento. Es importante señalar que hay un período variable de tiempo desde la detección de la resistencia genotípica y el rebote virológico, y también entre éste y la alteración de las transaminasas. Este hecho nos permite, si se realiza un adecuado seguimiento, adelantarnos a los efectos perjudiciales del desarrollo de resistencias, el menos en algunos casos. En los pacientes que desarrollan resistencias a lamivudina se pierde el beneficio virológico, bioquímico e histológico a medida que se continúa administrando el fármaco. Este hecho fue brillantemente demostrado en el trabajo de Liaw et al 14, en el que el porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones derivadas de la enfermedad hepática fue significativamente superior en los que habían desarrollado resistencia a lamivudina, en comparación con los pacientes sin resistencia. Sin embargo, los pacientes que desarrollaron resistencias mostraron una tasa de complicaciones menor que los que recibieron placebo, lo que indica la presencia de un cierto efecto antiviral sobre la cepa salvaje. El tratamiento de la resistencia a lamivudina presenta resultados variables. La combinación de interferón pegilado y lamivudina no ha demostrado ser eficaz en estos pacientes 15. En diferentes estudios, el adefovir ha demostrado su eficacia en los pacientes resistentes a lamivudina con un descenso de más de 4 logaritmos en la semana 48 de tratamiento, consiguiendo una negativización de la viremia en el 26% y una normalización de las transaminasas en un 47% 16. Además, su perfil de resistencias cruzadas con lamivudina le convierte en la primera opción. La terapia combinada de adefovir con lamivudina no ha demostrado ser más eficaz que el adefovir en la disminución de los valores de ADN del virus B en pacientes resistentes a lamivudina 16. Sin embargo, hay una creciente evidencia de que la terapia combinada de lamivudina y adefovir decrece la tasa de resistencias a este último fármaco y se esta convirtiendo en la terapia de elección. La terapia denominada add-on (añadir) permite disminuir la posibilidad de seleccionar variantes multirresistentes que pueden aparecer con la estrategia de switch (cambiar). En un reciente trabajo de Lampertico et al 17 se han aportado datos a 2 años sobre la utilidad de la terapia combinada de adefovir y lamivudina en pacientes resistentes a lamivudina. En este trabajo no se observaron resistencias a adefovir en el grupo de terapia combinada. La respuesta antiviral a la adición de adefovir fue significativamente mayor en los pacientes a quienes se administró el fármaco precozmente tras el desarrollo de resistencias que en los pacientes en que se administró tardíamente. Estos mismos autores han comunicado recientemente resultados preliminares de la combinación terapéutica en pacientes resistentes a lamivudina durante 5 años, sin observarse ningún desarrollo de resistencias. Antes de poder obtener conclusiones definitivas, hay que esperar a la publicación definitiva de este estudio multicéntrico italiano. Otras opciones, de las que no disponemos de evidencia suficiente, son la sustitución o adición de tenofovir o la utilización de terapia combinada de emtricitabina y tenofovir. Tenofovir ha demostrado ser eficaz como tratamiento de rescate para casi el 100% de los pacientes con resistencia a lamivudina que no alcanzan una respuesta óptima con la terapia combinada 18. Recientemente, se ha comunicado la superioridad de tenofovir (300 mg/día) sobre adefovir (10 mg/día) en un estudio aleatorizado en los pacientes resistentes a lamivudina. El entecavir está aprobado para pacientes resistentes a lamivudina con una dosis más alta. Sin embargo, las resistencias cruzadas con lamivudina incrementan la tasa de resistencias a entecavir. Resistencia a adefovir Las resistencias a adefovir se asocian con mutaciones en el subdominio D (N236T). Este subdominio es fundamental para que se produzca el acoplamiento del sustrato al lugar activo de la enzima. Su tasa de resistencia in vitro es moderada (5-10 veces). Este perfil de resistencia más débil justifica el retraso en la aparición de mutaciones con el tratamiento a largo plazo con adefovir. También se han descrito mutaciones asociadas al subdominio B (A181V). La tasa acumulada de resistencia a adefovir en pacientes sin tratamiento previo es del 0, 3, 11, 19 y 30% en los años 1, 2, 3, 4 y 5, respectivamente 19. Estos rebotes virológicos no siempre se acompañan de alteración de las pruebas de función hepática, como se demuestra por la tasa de rebote bioquímico a los 5 años del 11%, comparado con la tasa de resistencia genotípica del 30% 19. Esta discrepancia puede estar en relación con que estas mutaciones reducen discretamente (entre 3 y 15 veces) la susceptibilidad al tratamiento antiviral 20. Al igual que ocurría en los pacientes con resistencia a lamivudina, la resistencia a adefovir se produce especialmente en los pacientes con carga viral alta al primer año de tratamiento. La mayor parte de las mutaciones que confieren resistencia a adefovir son sensibles in vitro al tratamiento con lamivudina y entecavir 20, aunque la duración de esta eficacia es desconocida. Entre los pacientes resistentes a lamivudina sólo se produjeron resistencias en quienes se sustituyó adefovir por lamivudina y no en los individuos a quienes se añadió este fármaco 21. Además, esta terapia secuencial de lamivudina seguida de adefovir ha demostrado que selecciona cepas multirresistentes. Por el contrario, no se han observado resistencias en los pacientes que reciben terapia combinada de adefovir y lamivudina durante más de 3 años 17. En este trabajo, en el que se comparaba una cohorte de pacientes tratada con adefovir en monoterapia frente a terapia combinada de adefovir y lamivudina sólo se observaron resistencia en el grupo de pacientes que reciben monoterapia. El tipo de tratamiento antiviral y la presencia de ADN positivo a las 24 semanas se asoció con el desarrollo de resistencias. Todo lo anteriormente descrito sitúa al tratamiento combinado como la terapia de elección para prevenir o tratar la resistencia a adefovir. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):

14 CALLEJA PANERO JL ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS RESISTENCIAS A LA MEDICACIÓN ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS B CRÓNICA En los pacientes con resistencia a adefovir en monoterapia que previamente eran resistentes a lamivudina, la terapia combinada de lamivudina y adefovir se asocia en algunos casos a una reaparición rápida de la resistencia a lamivudina. Otra opción es la adición o sustitución por entecavir. Aunque no disponemos de datos concretos, parece una terapia acorde al perfil de resistencias cruzadas. Algunos autores sugieren que la sustitución por tenofovir, con una potencia antiviral mayor, puede utilizarse en pacientes con resistencia a adefovir. No hay datos sobre la utilidad de la terapia combinada de emtricitabina y tenofovir. Resistencia a entecavir Entecavir es un análogo de los nucleósidos que ha demostrado ser eficaz tanto en pacientes sin tratamiento previo como en pacientes resistentes a lamivudina. La presencia de mutaciones que confieren resistencias a lamivudina es un requisito previo para desarrollar resistencia a entecavir. Las mutaciones que se han relacionado con entecavir son I169T, T184G, S202G y M250V. Estas mutaciones aisladas carecen de importancia, pero cuando aparecen en un paciente resistente a lamivudina, decrecen veces la susceptibilidad a entecavir. Estas resistencias, a diferencia de lo que ocurría con lamivudina y adefovir, aparecen también cuando se utiliza terapia combinada de lamivudina y entecavir. No se observaron resistencias en pacientes naives tratados durante 12 meses con entecavir 22. Según las recientes comunicaciones orales, parece que las resistencias son menores del 1% en pacientes naives, aunque llegan a ser hasta del 20% a los 3 años en pacientes resistentes a lamivudina 23. Es importante señalar que estos datos son preliminares, obtenidos de estudios de complejo diseño, que asocian pacientes con diferente seguimiento. Debemos esperar para conocer las resistencias a medio plazo de entecavir. Como parece lógico, la presencia de resistencias cruzadas convierte a la lamivudina en un inadecuado tratamiento para la resistencia a entecavir, y al entecavir en un tratamiento poco adecuado para la resistencia a lamivudina, aunque en dosis de 1 mg ha demostrado tener un efecto inhibidor de la replicación viral. Debido al perfil de resistencias, cualquiera de los análogos de los nucleótidos debería ser una alternativa razonable para estos pacientes. Sin embargo, no se dispone de datos in vivo en estos pacientes con resistencia a entecavir que permitan realizar una recomendación firme. Resistencia a telvibudina La telvibudina es un análogo de los nucleósidos que ha demostrado un potente efecto antiviral en pacientes naives con infección crónica por el VHB. Las mutaciones que confieren resistencia a telvibudina son la M204I, muy similar a la observada con lamivudina. La tasa de resistencias a telvibudina en los pacientes tratados durante 2 años es del 21,6% en pacientes HBeAg positivos y del 8,6% en pacientes HbeAg negativos (comunicación oral AASLD 2006). De nuevo, al igual que en los pacientes tratados con lamivudina y adefovir, los tratados con telvibudina con viremia positiva al sexto mes de tratamiento presentaron una tasa de resistencia significativamente superior, tanto los HBsAg + como los HBsAg. No se dispone de datos de tratamiento de rescate en el caso de aparición de resistencias, aunque, guiándonos por el perfil de resistencias cruzadas, lo razonable sería tratar con análogos de los nucleótidos (adefovir o tenofovir). Resistencia a emtricitabina La emtricitabina es un potente inhibidor de la replicación del VIH y el VHB. Su estructura química es muy similar a la lamivudina, por lo que selecciona para el mismo tipo de cepas resistentes (M204I y M204V). En un estudio recientemente publicado 24 en pacientes naives, el tratamiento con emtricitabina durante 48 semanas se asoció con el desarrollo de resistencias en el 13% de los pacientes CONCLUSIONES Todo tratamiento antiviral se acompaña, casi de manera inevitable, de resistencias, en una tasa variable en función del fármaco. Es preciso realizar un seguimiento de los pacientes para detectar el rebote virológico que suele preceder a la alteración de las pruebas de función hepática. Es necesario realizar tests de resistencia genotípica para filiar la resistencia y descartar que el rebote virológico se deba a un incumplimiento terapéutico. Dado que la mayor parte de nuestros pacientes necesitan tratamiento a largo plazo, si no indefinido, el desarrollo de resistencias limita la eficacia terapéutica de los distintos tratamientos. La mayor parte de los estudios publicados sugiere que la mejor estrategia pera prevenir resistencias es la utilización de terapia combinada, que si bien no aumenta de manera determinante la potencia antiviral, se asocia con una menor tasa de resistencias. Sin embargo, no hay estudios que demuestren la eficacia de la terapia combinada de novo en la prevención de la aparición de resistencias en pacientes sin tratamiento previo. Por el contrario, se han comunicado de manera preliminar la eficacia de la terapia combinada en pacientes resistentes a lamivudina. Es necesario valorar también las potenciales desventajas del tratamiento combinado, como la mayor toxicidad, la presencia de interacciones y el coste añadido. Conocer las resistencias cruzadas entre los diferentes fármacos es esencial para elegir la combinación óptima. En el escenario actual de tratamiento, la combinación más ra- 12 Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):7-13

15 CALLEJA PANERO JL ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS RESISTENCIAS A LA MEDICACIÓN ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS B CRÓNICA zonable es la que incluye un análogo de los nucleósidos y un análogo de los nucleótidos, y la experiencia más importante al respecto es la combinación de lamivudina y adefovir. En definitiva, en pacientes con hepatopatía compensada se debe utilizar en monoterapia los tratamientos más potentes, ya que el descenso rápido de la carga viral se asocia con una disminución de la tasa de resistencias. En este sentido, nuevos tratamientos, como entecavir o tenofovir, serán considerados en un futuro próximo como primera línea en monoterapia, sobre todo en pacientes con una enfermedad hepática compensada. En los pacientes con cirrosis o enfermedad hepática compensada, dado el alto riesgo de descompensación con la aparición de resistencias, puede utilizarse la terapia combinada (adefovir más lamivudina) de novo, sin que la evidencia actual al respecto sea muy sólida. En el caso de los pacientes que han desarrollado resistencias, parece una estrategia mejor la adición de un nuevo fármaco más que su sustitución, ya que puede acompañarse de una exacerbación de la enfermedad hepática y de un aumento de desarrollo de resistencias al segundo fármaco. En el caso de que en los pacientes con enfermedad hepática leve se decida sustituir un fármaco por otro, siempre deben combinarse ambos durante un período corto antes de suspender el primero. En un trabajo recientemente publicado 25 se ha descrito que las mutaciones que confieren resistencia a múltiples fármacos se localizan en la misma parte del genoma viral. Este hecho sugiere que la terapia combinada dirigida a inhibir las diferentes cepas resistentes a cada uno de los fármacos puede no ser adecuada. El uso de fármacos más potentes, el conocimiento de los factores que se asocian con el desarrollo de resistencias, y la detección e intervención precoz de las resistencias antes de la aparición de rebote virológico o bioquímico son las estrategias que deben minimizar este problema, que en el momento actual supone una de las mayores limitaciones en el tratamiento de la hepatitis B. BIBLIOGRAFÍA 1. Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection-natural history and clinical consequences. N Engl J Med. 2004;350: Zoulim F. New insight on hepatitis B virus persistence from the study of intrahepatic viral cccdna. J Hepatol. 2005;42: Bertoletti A, Naoumov NV. Translation of immunological knowledge into better treatments of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2003;39: Werle-Lapostolle B, Bowden S, Locarnini S, Wursthorn K, Petersen J, Lau G, et al. Persistence of cccdna during the natural history of chronic hepatitis B and decline during adefovir dipivoxil therapy. Gastroenterology. 2004;126: Wolters LM, Hansen BE, Niesters HG, DeHertogh D, De Man RA. Viral dynamics during and after entecavir therapy in patients with chronic hepatitis B. J Hepatol. 2002;37: Lewin SR, Ribeiro RM, Walters T, Lau GK, Bowden S, Locarnini S, et al. Analysis of hepatitis B viral load decline under potent therapy: complex decay profiles observed. Hepatology. 2001;34: Zoulim F. Detection of hepatitis B virus resistance to antivirals. J Clin Virol. 2001;21: Zoulim F. Mechanism of viral persistence and resistance to nucleoside and nucleotide analogs in chronic hepatitis B virus infection. Antiviral Res. 2004;64: Lok AS. Monitoring drug resistance in chronic hepatitis B virus (HBV)-infected patients during lamivudine therapy: evaluation of performance of INNO-LIPA HBV DR assay. J Clin Microbiol. 2002;40: Richman DD. The impact of drug resistance on the effectiveness of chemotherapy for chronic hepatitis B. Hepatology. 2000;32: Zoulim F. Treatment of pre- and post-liver transplantation HBV infection: should we aim at combination therapy? Hepatology. 2003;38: Locarnini S. Molecular virology of hepatitis B virus. Semin Liver Dis. 2004;24 Suppl 1: Yuen MF, Sablon E, Hui CH, et al. Factors preceding hepatitis B virus DNA breakthrough in patients receiving prolonged lamivudine therapy. Hepatology. 2001; 34: Liaw YF, Sung JJY, Chow WC, et al. lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med. 2004;351: Vassiliadis T, Patsiaoura K, Tziomalos K, Gkiourtzis T, Giouleme O, Grammatikos N, et al. Pegylated INF alfa 2b added to on going lamivudine therapy in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B. World J Gastroenterol. 2006;12: Peters MG, Hann HH, Martin P, et al. Adefovir dipivoxil alone or in combination with lamivudine in patients with lamivudineresistant chronic hepatitis B. gastroenterology. 2004;126: Lampertico P, Marzano A, Battista G, et al. A multicenter Italian study of rescue adefovir dipivoxil therapy in lamivudien resistant patients: a 2 year analysis of 650 patients. J Hepatol. 2006;44:51S. 18. Van Bommel F, Zollner B, Sarrazin C, et al. Tenofovir for patients with lamivudine-resistant hepatitis B virus infection and high HBV DNA level during adefovir therapy. Hepatology. 2006;44: Borroto-Esoda K, Arterburn S, Snow A, et al. Final analysis of virological outcomes and resistance during 5 years of adefovir monotherapy in HBeAg negative patients. J Hepatol. 2006;44 Suppl 2: Locarnini S, Shaw T, Sozzi T, et al. HBV mutants associated with clinical resistance to adefovir dipivoxil display only small decreases in antiviral sensitivity in vitro. Hepatology. 2004;40: 244A. 21. Snow A, Thiebault V, Qi X, et al. Combination of adefovir dipivoxil and lamivudine prevented energence of ADV adefovir dipivoxil resistant mutations in chronic hepatitis B with lam resistant HBV. Gastroenterology. 2005;128: Lampertico P. Entecavir vs lamivudine for HbeAg positive and negative chronic hepatitis B patients. J Hepatol. 2006;45: Colonno R, Rose RE, Baldick B, et al. Entecavir is rare in nucleoside naïve patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2006;44: Lim SG, Ng TM, Kung N, et al. A double-blind placebo controlled study of emtricitabine in chronic hepatitis B. Arch Intern Med. 2006;166: Yim HJ, Hussain M, Liu Y, Wong SN, Fung SK, Lok AS. Evolution of multi-drug resistant hepatitis B virus during sequential therapy. Hepatology. 2006;44: Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):

16 XXXII CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO Cirrosis biliar primaria: nuevos mecanismos patogénicos J.F. Medina División de Terapia Génica y Hepatología. Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA) y Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. España. INTRODUCCIÓN La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad colestásica crónica de origen desconocido que afecta sobre todo a mujeres (90%), generalmente entre los 40 y los 70 años de edad 1,2. La enfermedad se inicia con una inflamación de los espacios porta, seguida de un daño de los conductos biliares intrahepáticos de pequeño y mediano tamaño, y tiende a progresar crónicamente hacia la cirrosis. El cuadro se asocia además con fenómenos de autoinmunidad y otras anomalías de la homeostasis inmunológica. Aunque la enfermedad afecta a todas las razas con una incidencia global de unos 25 casos por millón de habitantes/año, y una prevalencia de algo más de 400 casos por millón, estas cifras varían notablemente entre las distintas zonas geográficas analizadas. Así, por ejemplo, la incidencia en Europa es especialmente alta en los países escandinavos, Inglaterra, Alemania e Italia. La CBP es una enfermedad multifactorial. Uno de los factores que sin duda contribuye a la aparición de la enfermedad es la predisposición genética. Un estudio realizado en pacientes con CBP que tenían hermanos gemelos monocigotos, indicaba que un 63% de los gemelos padecía también la enfermedad. Asimismo, estudios realizados en familiares de pacientes con CBP sugieren que el riesgo relativo de padecer la enfermedad se incrementa 10,5 veces si se tiene un hermano con CBP. Por otra parte, se ha podido demostrar una cierta asociación de la CBP con moléculas HLA de tipo II, concretamente con DRB1*0801 en la población caucásica y con DRB1*0803 en la población japonesa. Además de la predisposición genética, debe haber otros factores ambientales de tipo tóxico y/o infeccioso que contribuyan al desencadenamiento de la enfermedad. Por otra parte, nuestro grupo ha postulado el posible papel Correspondencia: Dr. J.F. Medina. División de Terapia Génica y Hepatología. Centro de Investigación Médica Aplicada y Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Avda. Pío XII, Pamplona. España. Correo electrónico: jfmedina@unav.es etiopatogénico de las anomalías en los mecanismos de secreción biliar de bicarbonato en los pacientes con CBP. Más adelante se considerará de qué manera dichas anomalías, ya sean primarias o incluso secundarias a factores ambientales, podrían en cualquier caso contribuir a la patogenia de la enfermedad. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA ENFERMEDAD Más de la mitad de los pacientes con CBP se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico. En estos casos, la detección ocasional de altas concentraciones de fosfatasa alcalina en el suero suele ser el hallazgo inicial de la enfermedad. Bioquímicamente, este hallazgo se acompaña de una elevación de los otros marcadores séricos de colestasis, como la gamma-glutamiltranspeptidasa. Además, los valores séricos de inmunoglobulinas (Ig) suelen estar elevados, particularmente los de IgM, pero también los de IgA e IgG 3. Asimismo, es frecuente encontrar una cierta dislipemia (caracterizada sobre todo por hipercolesterolemia), así como hiperbilirrubinemia y elevación de las transaminasas hepáticas en los estadios más avanzados. En cualquier caso, el parámetro serológico más característico de la CBP es la presencia en el 95% de los pacientes de autoanticuerpos antimitocondriales (AMA) específicos. Como se verá más adelante, estos AMA reconocen ciertos epítopes de los complejos mitocondriales de las deshidrogenasas de alfa-cetoácidos, como PDC (pyruvate dehydrogenase complex), OGDC (oxoglutarate dehydrogenase complex) y BCOADC (branched-chain 2-oxo acid dehydrogenase complex). Los pacientes que han sido diagnosticados en ausencia de sintomatología pueden continuar asintomáticos durante años. Tras la aparición de los primeros síntomas, con frecuencia prurito y/o fatiga, la velocidad de evolución de la enfermedad es muy variable. Si la enfermedad colestásica continúa progresando una situación cada vez menos frecuente gracias a la difusión del tratamiento con ácido ursodeoxicólico (UDCA), se instaura un cuadro de ictericia, reflejo de una hiperbilirrubinemia progresiva, así como esteatorrea y síntomas relacionados con el déficit de vitaminas liposolubles. La dislipemia/hipercolesterole- 14 Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):14-8

17 MEDINA JF. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: NUEVOS MECANISMOS PATOGÉNICOS mia se puede manifestar como depósito de lípidos en la piel en forma de xantelasmas y xantomas. También pueden presentarse molestias y dolor de tipo esquelético relacionados con osteoporosis. Si la enfermedad ha continuado avanzando hacia la cirrosis, los pacientes manifiestan además el cuadro de síntomas y signos que acompaña a la cirrosis hepática en general. Un porcentaje significativo de pacientes con CBP presenta además alguna enfermedad autoinmune no hepática, especialmente el síndrome sicca o el síndrome de Sjögren (23%), la tiroiditis de Hashimoto (23%), la artritis reumatoide (17%) y, con menos frecuencia, otras como el síndrome de Raynaud, la enfermedad celíaca o la esclerodermia. Por otra parte, alrededor de un 10% de los pacientes con CBP presenta en algún momento de su evolución un cuadro de hepatitis autoinmune sobreañadido que se manifiesta en el denominado overlap syndrome 3. La detección precoz de este cuadro es muy importante, ya que suele responder al tratamiento con inmunosupresores. Aunque en muchos casos la biopsia hepática no es estrictamente necesaria para el diagnóstico, suele ser muy recomendable. Ciertamente, en la actualidad se dispone de metodologías menos invasivas, como la elastografía 4, que permiten evaluar el grado de fibrosis/cirrosis y su evolución; sin embargo, al menos una biopsia inicial sigue estando justificada aún para confirmar el diagnóstico de CBP y establecer el estadio de la enfermedad, además de descartar cualquier indicio del overlap syndrome. La clasificación histopatológica tradicional de la CBP establece 4 estadios. El estadio I se caracteriza por la presencia en los espacios porta de un infiltrado inflamatorio de tipo mononuclear que rodea los conductos biliares pequeños y medianos, muchos de los cuales se encuentran en fase de daño y destrucción. Cuando además se observa una proliferación de los conductillos biliares, se considera como estadio II de la enfermedad. En el estadio III, el hecho dominante es la fibrosis, que se extiende como septos entre los espacios porta. En este estadio, el componente inflamatorio portal es menor debido a la destrucción de conductos biliares (ductopenia), aunque todavía pueden apreciarse lesiones floridas aisladas alrededor de algunos conductos. El estadio final de la CBP (estadio IV) se caracteriza por la presencia de cirrosis. El diagnóstico diferencial con otros tipos de cirrosis puede ser difícil en este estadio, sobre todo en los casos de anticuerpos antimitocondriales (AMA) negativos, pero la ductopenia o el infiltrado mononuclear portal y la presencia residual de algunas lesiones ductulares floridas orientan hacia la CBP. En esta fase avanzada de la enfermedad, los pacientes entran generalmente en una situación terminal en la que se desarrollan las complicaciones de la cirrosis hepática descompensada. A largo plazo y sin tratamiento, la CBP tiene un mal pronóstico, ya que no se ha documentado ninguna remisión espontánea. Por otra parte, todavía no hay ninguna terapia que conduzca a una resolución definitiva de la enfermedad. Ello se debe, al menos en parte, al desconocimiento del origen y de los mecanismos fisiopatológicos de la CBP. La presencia tan llamativa de los fenómenos de autoinmunidad parecía sugerir que el tratamiento de elección podía consistir en la administración de fármacos inmunosupresores. Sin embargo, todos los inmunosupresores utilizados hasta el momento (azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, prednisolona, metotrexato, etc.) han resultado poco eficaces. En cambio, la administración diaria de dosis altas de UDCA (13-15 mg/kg/día) se asocia, en la mayoría de los pacientes, con una mejoría de los marcadores bioquímicos de colestasis. Este tratamiento con UDCA mejora también la histología hepática y retrasa la progresión de la enfermedad en un elevado porcentaje de pacientes (60%), lo que disminuye la necesidad de trasplante hepático. Además, algunos estudios recientes han demostrado que la instauración del tratamiento con UDCA en estadios iniciales (I-II) no sólo disminuye la progresión de la enfermedad sino que mejora la supervivencia de los pacientes hasta los niveles esperados en la población control 5,6. Si bien aún se desconocen los mecanismos moleculares de su acción beneficiosa en la CBP, se sabe que el UDCA produce una coleresis rica en bicarbonato, además de ejercer ciertos efectos citoprotectores e inmunomoduladores. En el grupo de pacientes que no terminan de responder adecuadamente a la monoterapia con UDCA, la combinación de UDCA con budesonida (un glucocorticoide no halogenado) parece conllevar alguna ventaja y mejora la histología del hígado 7. Cuando la enfermedad continúa progresando y se ha llegado a una situación de fallo hepático generalizado con riesgo para la vida del paciente, debe considerarse la opción del trasplante hepático. También cabe considerar esta opción cuando el prurito resulta muy difícil de sobrellevar y no se consigue controlar con tratamiento farmacológico. FENÓMENOS DE AUTOINMUNIDAD Y ETIOPATOGENIA En la mayoría de los pacientes con CBP se detectan reacciones de autoinmunidad tanto humoral como celular, que van dirigidas contra autoantígenos mitocondriales. No sólo se detectan AMA (generalmente de isotipos IgG 3 e IgM), en el suero del 95% de los pacientes con CBP, sino que también se han podido detectar AMA (del isotipo IgA) en la bilis de más del 70% de los pacientes analizados 8. Entre los autoantígenos de los complejos mitocondriales de deshidrogenasas de alfa-cetoácidos, reconocidos por los AMA, destacan dos componentes del PDC, la dihidro-lipoamida-acetil-transferasa (componente E2 o PDC-E2) y la proteína unida al componente E3 (E3 binding protein, E3BP), así como los componentes E2 de los otros complejos (OGDC-E2 y BCOADC-E2). Por otra parte, el infiltrado de células mononucleares que rodea a los conductos biliares dañados en los espacios porta es rico en linfocitos T CD4 + y CD8 +, que presentan autorreactividad frente a los mismos autoantígenos que los AMA 2. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):

18 MEDINA JF. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: NUEVOS MECANISMOS PATOGÉNICOS Además de AMA, el suero de los pacientes con CBP puede presentar otros autoanticuerpos característicos de la enfermedad. Un 25% de los pacientes AMA positivos presentan autoanticuerpos antinucleares (ANA) frente a la glucoproteína del poro nuclear gp210. Entre los pacientes AMA negativos, la incidencia de los ANA anti-gp210 es incluso más alta (el 50% de los pacientes). Por otra parte, en un 30% de los pacientes se detectan ANA frente a otra glucoproteína del poro nuclear, denominada nucleoporina p62. La presencia de cualquiera de estos dos tipos de ANA, nunca coincidentes en un mismo paciente, se ha asociado con una mayor gravedad de la CBP. En un porcentaje muy pequeño de pacientes (1%) se pueden detectar ANA frente a una proteína de la membrana interna nuclear denominada LBR (lamin B receptor). Además de estos 3 tipos de autoanticuerpos frente a la envuelta nuclear, se han descrito otros ANA que reaccionan frente a los autoantígenos nucleares Sp100 (Speckled 100-KD nuclear body protein) y PML (promyelocytic leukemia proteins), así como anti-centrómero y anticromatina. Estos ANA también se han asociado a una mayor progresión de estadios iniciales (I-II) hacia estadios avanzados (III-IV). La relación que pueda haber entre los innegables fenómenos de autoinmunidad que presentan los pacientes con CBP y la etiopatogenia de la enfermedad es todavía un enigma 2,8. Los valores de AMA difieren enormemente entre los distintos pacientes, y no se correlacionan en absoluto con la gravedad y la progresión de la enfermedad. Hay incluso casos con valores elevados de AMA en suero que no presentan el cuadro clínico de la enfermedad. Aunque en la mayoría de los pacientes con CBP los AMA suelen detectarse antes de que se manifieste una alteración histológica o funcional del hígado, los autoanticuerpos también pueden aparecer tras el inicio del daño hepático. Por otra parte, casi todos los pacientes con CBP a los que se ha realizado un trasplante hepático mantienen valores elevados de autoanticuerpos, salvo un momentáneo descenso inicial, pero menos del 20% de estos pacientes acaba presentando signos histológicos de lesión en el hígado trasplantado. Respecto al papel de la inmunidad celular en la etiopatogenia de la CBP, cabe reseñar que la asociación con fenotipos HLA II es más baja de lo esperado en una enfermedad supuestamente mediada por linfocitos T 9. Sorprende además la mencionada ineficacia terapéutica de los inmunosupresores en esta enfermedad supuestamente autoinmune. Esta sorpresa es incluso mayor cuando dicha ineficacia se contrasta con la demostrada eficacia del UDCA en la mayoría de los casos tratados en estadios iniciales. Además, no se comprende bien de qué manera unos fenómenos de autoinmunidad, supuestamente dirigidos contra unos autoantígenos intracelulares que se encuentran en todas las células del organismo, puedan ser los únicos responsables de un daño tan selectivo como el que tiene lugar en los espacios porta frente a los conductos biliares interlobulares. Aunque los AMA y los correspondientes autoantígenos están distribuidos por todo el organismo, el daño en la CBP se circunscribe paradójicamente a los colangiocitos. Este tipo celular representa el 3% del total de células hepáticas, y la cantidad de mitocondrias en los colangiocitos es menor que en los hepatocitos. Cabría preguntarse qué tienen los colangiocitos que no tengan los otros tipos celulares, que les hace más susceptibles ante el ataque inmunológico. Cabría también preguntarse si no serán los mismos colangiocitos los responsables del desencadenamiento de una respuesta autoinmune tan generalizada y a la vez tan selectiva. Los avances producidos en la última década han demostrado que los colangiocitos no son en absoluto células inertes, sino que desempeñan importantes funciones de transporte hidroiónico y de compuestos orgánicos. Bajo ciertas circunstancias son capaces de expresar moléculas HLA (de clase I y II), moléculas de adhesión ICAM-1 y moléculas coestimuladoras del tipo B7-2 10, e incluso de secretar citocinas. Por otra parte, es muy interesante el hallazgo en la CBP de que el epitelio biliar presenta una expresión aberrante de antígenos en la membrana celular, especialmente la apical, que son reconocidos por los AMA 11. Los fenómenos de autoinmunidad podrían estar desencadenados por esta expresión aberrante de moléculas en los colangiocitos. No se puede descartar que los AMA del isotipo IgA puedan penetrar en ciertas células e interferir con sus funciones. Como ya se ha mencionado, en un porcentaje elevado de pacientes con CBP, la bilis contiene AMA IgA, los cuales podrían internalizarse a través de la membrana basal del colangiocito mediante el receptor de IgA polimériva (plgr). Sin embargo, no todos los pacientes con PBC tienen valores detectables de AMA IgA en la bilis. Por otra parte, las glándulas salivares de pacientes con CBP presentan una expresión antigénica aberrante semejante a la del epitelio biliar. Así, cabe pensar también que la expresión aberrante pueda ser el resultado de alteraciones celulares más profundas en las células epiteliales (p. ej., genéticas, por factores tóxico-xenobióticos, por agentes infecciosos, etc.). Desde hace algunos años se viene postulando la hipótesis que relaciona la autoinmunidad con agentes tóxicos o infecciosos. Esta hipótesis propone la posibilidad de que un agente extraño pueda iniciar una reacción inmune generándose anticuerpos que reaccionan contra dicho agente y también, por reacción cruzada, contra determinantes propios del huésped, mediante el fenómeno denominado «mimetismo molecular». PDC-E2 es una molécula altamente conservada entre las diversas especies, especialmente el dominio de unión al ácido lipoico. Hasta el momento, se ha señalado una batería de gérmenes posiblemente implicados. Sin embargo, queda siempre la duda de que el aumento de la immunorreactividad observado en ocasiones, o incluso la mayor prevalencia de determinados patógenos en la CBP, sean una consecuencia de la enfermedad de base más que su causa. Otra hipótesis, en cierto modo paralela a la del mimetismo molecular, sugiere que el agente tóxico o infeccioso podría producir alteraciones celulares que llevarían, entre otras cosas, a la reacción inmunológica del huésped. Algunos estudios recientes sugieren que la ruptura de la tolerancia frente al PDC-E2 mitocondrial podría deberse, al menos 16 Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):14-8

19 MEDINA JF. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: NUEVOS MECANISMOS PATOGÉNICOS en parte, a modificaciones del dominio lipoil interno de este componente del PDC tras una exposición continuada a ácidos alquinoicos, y en particular al ácido 2-noninoico, una molécula que está presente en diversos productos de cosmética 12. El ácido 2-noninoico podría formar una alquinamida al conjugarse con la lipoamida (el ácido lipoico unido a la lisina-259) en el PDC-E2 humano, y convertirse en una molécula inmunogénica en individuos genéticamente susceptibles. Esta hipótesis parece aún más plausible si todo ello ocurre en un contexto de baja tolerancia secundaria a una disminución en la frecuencia de las células T reguladoras (Treg) CD4 + /CD25 + /FoxP3 +. En efecto, recientemente se ha descrito que los pacientes con PBC presentan una disminución en la frecuencia de las Treg 13. Hace poco se describió el caso de un niño de 5 años con deficiencia de CD25 (el receptor alfa de la IL2) que presentaba un cuadro muy semejante a la CBP, incluso con AMA frente a PDC-E2 14. Además, es sumamente interesante el hecho de que el cuadro remitió tras un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, con desaparición de los AMA 14. Durante el año 2006 se han descrito 3 modelos de ratones con modificaciones genéticas que predisponen a fenómenos de autoinmunidad con producción de AMA y daño de los conductos biliares 15. Dos de estos modelos inciden específicamente en la función de las células Treg, uno de ellos mediante el knockout genético del equivalente murino de CD25 15 y el otro que afecta al receptor II del TGF 15. Los datos observados en estos modelos apoyan la función de las Treg en los fenómenos de autoinmunidad que tienen lugar en la CBP, aunque, indudablemente, la situación en la enfermedad humana es mucho más compleja y, en algunos aspectos, diferente a estos modelos. En la CBP, los colangiocitos están expuestos al estrés oxidativo y a la apoptosis 16. Recientemente se ha publicado que los pacientes con CBP presentan una baja expresión del represor de genes de senescencia Bmi1 en los conductos biliares pequeños, que parece relacionada con el estrés oxidativo 17. Es muy sugerente el hecho de que los colangiocitos expresan la molécula antiapoptótica Bcl-2 en valores mucho más elevados que los demás tipos celulares. Es muy posible que esta alta expresión de Bcl-2 inhiba la conjugación covalente de PDC-E2 con glutatión, impidiendo la degradación de PDC-E2 durante la apoptosis, lo cual llevaría a su permanencia como molécula extracelular y con capacidad inmunogénica 18. ALTERACIONES EN LA EXCRECIÓN BILIAR DE BICARBONATO EN LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Ya se ha hecho mención sobre lo sorprendente que resulta el hecho de que la CBP no responda bien a los tratamientos con inmunosupresores, mientras que el tratamiento continuado con UDCA suele ser tan efectivo. Basados en este hecho y teniendo en cuenta que UDCA es una sal biliar que produce una coleresis rica en bicarbonato, nues- tro grupo 19 mantiene la hipótesis de que en la etiopatogenia de la CBP puede haber alteraciones en la excreción biliar de bicarbonato y en el mecanismo de dicha excreción a través del intercambio de aniones Cl /HCO 3. Mediante la tomografía por emisión de positrones (PET) con 11 CO 3 HNa pudimos demostrar que los pacientes con CBP tienen efectivamente un déficit en la secreción biliar de bicarbonato en respuesta a la secretina, y éste se resuelve tras el tratamiento con UDCA. Por otra parte, en estudios en colangiocitos aislados de pacientes con CBP tambien pudimos observar un déficit en la actividad de intercambio Cl /HCO 3 en respuesta al AMP cíclico (conocido segundo mensajero en la señalización intracelular tras el estímulo con secretina) 19. También habíamos descrito que los pacientes con CBP presentan una expresión disminuida del ARN mensajero del intercambiador de aniones Cl /HCO 3 AE2 (anion exchanger 2), tanto en biopsias hepáticas como en linfocitos de sangre periférica. En el hígado, la AE2 se expresa normalmente en los canalículos y en la membrana apical de los colangiocitos. Nuestros estudios indicaban una baja expresión de la proteína en el hígado de pacientes con CBP, y sugerían que la administración de UDCA tendía a mejorar dicha expresión. Tanto los hepatocitos como los colangiocitos pueden secretar bicarbonato a la bilis a través de AE2. Sin embargo, y a diferencia de los colangiocitos, los hepatocitos carecen de receptores de secretina, y la excreción biliar de bicarbonato aumentada en respuesta a esta hormona la llevan a cabo únicamente los colangiocitos 20. La salida de bicarbonato a cambio de la entrada de cloruro a través del AE2 apical conlleva una acidificación del ph intracelular (ph i ) del colangiocito. Aquí es oportuno considerar que la regulación del ph i es una de las funciones reconocidas desde hace años para la AE2. Puesto que los colangiocitos parecen estar altamente capacitados para la secreción biliar de bicarbonato, cualquier disfunción de AE2 podría plasmarse en importante desajustes a la hora de regular su ph i. Las alteraciones en la regulación del ph i en estas células epiteliales podrían conducir a cambios antigénicos, debidos, por ejemplo, a modificaciones en la estructura de proteínas. También podrían conducir a modificaciones en el direccionamiento de proteínas, dando lugar, por ejemplo, a la expresión aberrante del PDC-E2, tal como se observa en el epitelio biliar de pacientes con CBP. El papel de AE2 en la regulación del ph i puede también ser muy relevante en los linfocitos, y una disfunción de AE2 podría dar lugar a una alcalinización intracelular y modificaciones consiguientes en la diferenciación, la proliferación y la actividad de las diferentes poblaciones linfocitarias. Estos linfocitos alterados podrían ser más proclives a una respuesta inmunogénica frente a unos colangiocitos también alterados hipotéticamente. Por todo ello, es posible que las disfunciones en los mecanismos del transporte de bicarbonato observadas en el hígado y en los linfocitos de los pacientes con CBP desempeñen un papel fisiopatológico relevante en el desarrollo de la enfermedad. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):

20 MEDINA JF. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: NUEVOS MECANISMOS PATOGÉNICOS BIBLIOGRAFÍA 1. Talwalkar JA, Lindor KD. Primary biliary cirrhosis. Lancet. 2003;362: Kaplan MM, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353: Beuers U, Rust C. Overlap syndromes. Semin Liver Dis. 2005;25: Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A, Ziol M, Wendum D, Chazouilleres O, et al. Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC. Hepatology. 2006;43: Pares A, Caballeria L, Rodes J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic Acid. Gastroenterology. 2006;130: Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Poupon R, Heathcote EJ. Combined analysis of the effect of treatment with ursodeoxycholic acid on histologic progression in primary biliary cirrhosis. J Hepatol. 2003;39: Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen AL, Nurmi H, Pikkarainen P, Nuutinen H, et al. Budesonide combined with UDCA to improve liver histology in primary biliary cirrhosis: a three-year randomized trial. Hepatology. 2005;41: Neuberger J, Thomson R. PBC and AMA: what is the connection? Hepatology. 1999;29: Donaldson PT, Baragiotta A, Heneghan MA, Floreani A, Venturi C, Underhill JA, et al. HLA class II alleles, genotypes, haplotypes, and amino acids in primary biliary cirrhosis: a largescale study. Hepatology. 2006;44: Tsuneyama K, Van de Water J, Leung PS, Cha S, Nakanuma Y, Kaplan M, et al. Abnormal expression of the E2 component of the pyruvate dehydrogenase complex on the luminal surface of biliary epithelium occurs before major histocompatibility complex class II and BB1/B7 expression. Hepatology. 1995;21: Joplin R, Gershwin ME. Ductular expression of autoantigens in primary biliary cirrhosis. Semin Liver Dis. 1997;17: Rieger R, Leung PS, Jeddeloh MR, Kurth MJ, Nantz MH, Lam KS, et al. Identification of 2-nonynoic acid, a cosmetic component, as a potential trigger of primary biliary cirrhosis. J Autoimmun. 2006;27: Lan RY, Cheng C, Lian ZX, Tsuneyama K, Yang GX, Moritoki Y, et al. Liver-targeted and peripheral blood alterations of regulatory T cells in primary biliary cirrhosis. Hepatology. 2006;43: Aoki CA, Roifman CM, Lian ZX, Bowlus CL, Norman GL, Shoenfeld Y, et al. IL-2 receptor alpha deficiency and features of primary biliary cirrhosis. J Autoimmun. 2006;27: Wakabayashi K, Lian ZX, Moritoki Y, Lan RY, Tsuneyama K, Chuang YH, et al. IL-2 receptor alpha( / ) mice and the development of primary biliary cirrhosis. Hepatology. 2006;44: Harada K, Nakanuma Y. Molecular mechanisms of cholangiopathy in primary biliary cirrhosis. Med Mol Morphol. 2006;39: Sasaki M, Ikeda H, Sato Y, Nakanuma Y. Decreased expression of Bmi1 is closely associated with cellular senescence in small bile ducts in primary biliary cirrhosis. Am J Pathol. 2006;169: Odin JA, Huebert RC, Casciola-Rosen L, LaRusso NF, Rosen A. Bcl-2-dependent oxidation of pyruvate dehydrogenase-e2, a primary biliary cirrhosis autoantigen, during apoptosis. J Clin Invest. 2001;108: Medina JF. Pathophysiology of biliary epithelium in primary biliary cirrhosis. Gastroenterol Hepatol. 2000;23 Suppl 1: Banales JM, Prieto J, Medina JF. Cholangiocyte anion exchange and biliary bicarbonate excretion. World J Gastroenterol. 2006;12: Gastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):14-8