ANEXO I DOCUMENTACION MÍNIMA NECESARIA PARA LA CALIFICACIÓN DE DERECHOS DEL REGIMEN DEL DECRETO LEY N 20530

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4 ANEXO I DOCUMENTACION MÍNIMA NECESARIA PARA LA CALIFICACIÓN DE DERECHOS DEL REGIMEN DEL DECRETO LEY INCORPORACION AL REGIMEN DEL DECRETO LEY 20530: Informe Técnico (según modelo aprobado). Copia simple legible del documento de identidad vigente del solicitante. Solicitud del administrado con indicación expresa de lo requerido, y de su dirección domiciliaria. Resolución de nombramiento que acredite el ingreso a la administración pública. Resoluciones de quinquenios que hayan sido emitidas. Constancias de Haberes y Descuentos por todo el tiempo de servicios. Resoluciones de Contrato, Reemplazo, Suplencia, locación de servicios, de ser el caso. Resoluciones de licencia sin goce de haber, de ser el caso. Otras resoluciones y/o documentos que a criterio de la entidad sean de importancia para la calificación del derecho. 2. PENSIÓN DE CESANTIA: Informe Técnico (según modelo aprobado). Copia simple legible del documento de identidad vigente del solicitante. Solicitud del administrado con indicación expresa de o requerido y de su dirección domiciliaria. Resolución de incorporación, de haberse emitido. Resolución de nombramiento que acredite el ingreso a la administración pública. Resoluciones de quinquenios que hayan sido emitidas. Constancias de Haberes y Descuentos por todo el tiempo de servicios. Resoluciones de Contrato, Reemplazo, Suplencia y/o locación de servicios, de ser el caso. Resoluciones de licencia sin goce de haber, de ser el caso. Resoluciones de años de incentivos, de reconocimiento de tiempo de servicio, de cambio de régimen laboral, etc., de haberse emitido. En caso de haberse reconocido años de formación profesional, adjuntar Resolución correspondiente y copia certificada del Título Profesional. Resolución de cese. Resolución de pensión (en caso encontrarse percibiendo otra pensión) Declaración Jurada de conformidad a lo indicado en Anexo VIII Otras resoluciones y/o documentos que a criterio de la entidad sean de importancia para la calificación del derecho.

5 3. PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES - VIUDEZ: Informe Técnico (según modelo aprobado). Copia legible del documento de identidad vigente del solicitante. Solicitud del administrado con indicación expresa de lo requerido, indicando su dirección domiciliaria. Resolución de pensión de cesantía definitiva, de haberse emitido. Legajo del causante con la documentación mínima que se requiere para la calificación de la solicitud de pensión de cesantía. Partida de Matrimonio Civil, emitida con posterioridad a la fecha de fallecimiento del causante, con una antigüedad no mayor de tres meses. Partida de Defunción del causante, con una antigüedad no mayor de tres meses. Declaración Jurada de conformidad a lo indicado en Anexo VIII. En los casos en que el matrimonio haya sido realizado antes de los doce meses del fallecimiento del causante Copia certificada de parte policial y/o certificado de necropsia, si el fallecimiento fue por accidente. Copia certificada de la partida de nacimiento de hijos en común, con tres meses de antigüedad desde su fecha de expedición. Certificado médico que acredite el estado de gravidez de la cónyuge a la fecha de fallecimiento del causante. Si el cónyuge fuese minusválido, adjuntar dictamen de comisión médica del Seguro Social de Salud (Essalud) o del Ministerio de Salud que acredite la minusvalía. De ser hombre el solicitante Declaración Jurada indicando encontrarse incapacitado para subsistir por si mismo, carece de renta afecta o ingresos superiores al monto de la pensión, y/o no se encuentra amparado por un algún sistema de seguridad social. NOTA: En caso se concurra con beneficiarios de pensión de orfandad, deberá presentar la documentación correspondiente a dicho trámite. 4. PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES - ORFANDAD: Informe Técnico (según modelo aprobado) Copia legible del documento de identidad vigente del solicitante. Solicitud del administrado requiriendo pensión de orfandad con indicación de su dirección domiciliaria.

6 Resolución de pensión de cesantía definitiva, de haberse emitido. Legajo del causante, adjuntando la documentación mínima que se requiere para calificar la solicitud de pensión de cesantía. Declaración Jurada de acuerdo al modelo aprobado en el Anexo VIII Partida de Nacimiento de hijos del causante que solicitan pensión, con una antigüedad no mayor a tres meses. Partida de Defunción del causante, con una antigüedad no mayor de tres meses. De tratarse de hijos adoptivos Resolución que declare haberse realizado la adopción por el causante. Partida de nacimiento con la anotación correspondiente, con un máximo de tres meses de antigüedad. En caso de hijos mayores de edad que siguen estudios superiores Copia legible del documento de identidad vigente del beneficiario. Certificado de Estudios (para continuar con pensión de hijo mayor de edad) En caso de hijos mayores de edad incapacitados Copia simple legible del documento de identidad vigente del beneficiario. Certificado Médico expedido por una Comisión Médica del Ministerio de Salud o del Seguro Social de Salud, en la que se declare la incapacidad Absoluta para el Trabajo del beneficiario. Resoluciones Judiciales de nombramiento del curador, de ser el caso. Documento de identidad del curador, de ser el caso. PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES - ASCENDIENTES: Informe Técnico (según modelo aprobado) Solicitud del administrado requiriendo pensión de ascendiente con indicación de la dirección domiciliaria. Copia simple legible del documento de identidad vigente del solicitante. Resolución de pensión de cesantía definitiva. Legajo del causante, adjuntando la documentación mínima que se requiere para calificar la solicitud de pensión de cesantía. Partida de Nacimiento del causante, con una antigüedad no mayor a tres meses. Partida de Defunción del causante, con una antigüedad no mayor a tres meses. Declaración Jurada indicando desconocer la existencia de beneficiarios con derecho a pensión de viudez u orfandad. Declaración Jurada de haber dependido económicamente del causante a la fecha de su fallecimiento y de carecer de rentas o ingresos superiores al monto de la pensión que percibía o hubiere podido percibir el causante. Declaración Jurada de conformidad a Anexo VIII.

7 CONSIDERACIONES ADICIONALES - En caso el expediente del causante se encuentre en los archivos de la ONP, no es necesario adjuntar la información del mismo. - Si se solicita pensión de viudez y orfandad, sólo es necesario que se presenta la documentación correspondiente del causante en uno de los trámites.

8 ANEXO II INFORMES TÉCNICOS A) INFORME TÉCNICO DE LA SOLICITUD DE INCORPORACION - DECRETO LEY N I. DATOS DEL SOLICITANTE 1. : 2. Número del documento de identidad: 3. Domicilio Actual: 4. Teléfono de Referencia: 5. Fecha de cese (de ser el caso): II. RECORD LABORAL Entidad Periodo Laborado Desde Hasta Condición Cargo o función Régimen Laboral III. RESEÑA LABORAL 1. Fecha de ingreso a la Administración Pública con indicación de la Resolución respectiva, indicando la condición laboral de dicho ingreso. 2. Fecha de nombramiento en la Administración Pública con indicación de la Resolución respectiva. 3. Resolución que reconocen quinquenios, años de servicio, años de formación profesional. 4. Resolución de otorgamiento de licencias sin goce de haber a favor del trabajador. Condición Laboral Años Meses Días Obrero Contratado Nombrado Otros (especificar)

9 IV. ANÁLISIS DEL DERECHO Fundamentos legales para la incorporación al DL FECHA: RESPONSABLE DEL ÁREA DE PENSIONES DE LA ENTIDAD DE ORIGEN B) INFORME TÉCNICO DE LA SOLICITUD DE PENSIÓN DE CESANTÍA - DECRETO LEY N I. DATOS DEL EX TRABAJADOR 1. : 2. Número del documento de identidad: 3. Domicilio Actual: 4. Teléfono de Referencia: 5. Fecha de cese: II. RECORD LABORAL Entidad Periodo Laborado Desde Hasta Condición Cargo o función Régimen Laboral III. RESEÑA LABORAL 1. Fecha de ingreso a la Administración Pública con indicación de la Resolución respectiva, indicando la condición laboral de dicho ingreso. 2. Fecha de nombramiento en la Administración Pública con indicación de la Resolución respectiva. 3. Resolución de Incorporación al Decreto Ley N 20530, de haberse emitido..

10 4. Resolución que reconocen quinquenios, años de servicio, años de formación profesional. 5. Resolución de otorgamiento de licencias sin goce de haber a favor del trabajador. 6. Resolución de cese del trabajador. 7. Establecer el tiempo de servicios. Condición Laboral Años Meses Días Obrero Contratado Nombrado Otros (especificar) Formación Profesional Años de incentivos TOTAL DE TIEMPO DE SERVICIOS IV. ANÁLISIS DEL DERECHO Fundamentos legales para el otorgamiento de pensión. FECHA: RESPONSABLE DEL ÁREA DE PENSIONES DE LA ENTIDAD DE ORIGEN C) INFORME TÉCNICO DE LA SOLICITUD DE PENSION DE SOBREVIVIENTES- DECRETO LEY N I. DATOS DEL EX TRABAJADOR 1. : 2. Número del documento de identidad: 3. Fecha de cese: 4. Fecha de fallecimiento: 5. Cargo / Nivel / categoría remunerativa a la fecha de cese: II. DATOS DE LOS SOLICITANTES 1. :

11 2. Número del documento de identidad, si hubiere: 3. Domicilio actual: 4. Teléfono de referencia: 5. Pensión solicitada (viudez, orfandad, ascendencia) 6. Fecha de matrimonio civil (en caso de viudez) 7. Fecha de nacimiento (en caso de orfandad) III. PENSIÓN DE CESANTIA DEL EX - TRABAJADOR (siempre que la resolución de pensión haya sido expedida por entidad distinta de la ONP) 1. RECORD LABORAL Entidad Periodo Laborado Desde Hasta Condición Cargo o función Régimen Laboral 2. RESEÑA LABORAL (siempre que la resolución de pensión haya sido expedida por entidad distinta de la ONP) 1. Fecha de ingreso a la Administración Pública con indicación de la Resolución respectiva, indicando la condición laboral de dicho ingreso. 2. Fecha de nombramiento en la Administración Pública con indicación de la Resolución respectiva. 3. Resolución de Incorporación al Decreto Ley N 20530, de haberse emitido.. 4. Resolución que reconocen quinquenios, años de servicio, años de formación profesional. 5. Resolución de otorgamiento de licencias sin goce de haber a favor del trabajador. 6. Resolución de cese del trabajador. 7. Establecer el tiempo de servicios. 8. Resolución de pensión de cesantía definitiva, de haberse expedido. Condición Laboral Años Meses Días Obrero Contratado Nombrado Otros (especificar) Formación Profesional Años de incentivos

12 TOTAL DE TIEMPO DE SERVICIOS IV. ANALISIS DEL DERECHO Fundamentos legales para el otorgamiento de la pensión de sobrevivientes, acreditación del vínculo familiar y los requisitos de ley. FECHA: RESPONSABLE DEL ÁREA DE PENSIONES DE LA ENTIDAD DE ORIGEN INDICACIONES IMPORTANTES PARA LA ELABORACIÓN DE LOS INFORMES TÉCNICOS: - En el caso que el ex trabajador haya laborado en más de una entidad; el record y la reseña laboral incluirán también estas circunstancias, estableciéndose los periodos laborados en cada una de ellas, mencionándose las resoluciones de nombramiento y cese por cada entidad; de forma tal que el computo de años de servicio deberá incluir todos los periodos laborados. - Los informes deberán ser firmados y visados en todas sus páginas por el funcionario autorizado designado por la entidad.

13 ANEXO III Fecha de presentación / / FORMULARIO PARA LA CALIFICACIÓN DE SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL REGIMEN DEL DECRETO LEY N DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN Nombre de la Institución Teléfono de Referencia Distrito Provincia Departamento 2. DATOS DEL TRABAJADOR Fecha de Ingreso al Estado N Documento de Identidad Estado Civil Pensionista Sexo / / LE/ DNI / CI SI NO M F 3. DATOS DEL REPRESENTANTE (no llenar si solicitud la presenta el titular) Sexo M F Fecha de Nacimiento N Documento de Identidad Estado Civil Actual Teléfono de Referencia / / LE/ DNI / CI Distrito Provincia Departamento 4. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN Copia simple legible del documento de identidad vigente del solicitante. Solicitud del administrado requiriendo su incorporación con indicación de su dirección domiciliaria. Resolución de nombramiento que acredite el ingreso a la Administración Pública. Resoluciones de quinquenios que hayan sido emitidas. Constancias de Haberes y Descuentos por todo el tiempo de servicios. Resoluciones de contratos, reemplazo, suplencia, locación de servicios, etc, de ser el caso. Resoluciones de licencia sin goce de haber, de ser el caso. Informe Técnico. 9 Otras resoluciones y/o documentos que a criterio de la Entidad sean de importancia para la calificación del derecho. Adjun- tado A Informe B No. Folio C INDICACIONES DE IMPORTANCIA PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO 1. En la columna "A" se debe marcar con "X" si el documento se está adjuntando al expediente. 2. Para los casos en que no exista el documento, se debe marcar con "X" en la columna B, que implica la imposibilidad de obtener dicha documentación, supuesto en el cual la entidad deberá acompañar las comunicaciones cursadas a otra(s) institución(es) que acrediten la gestión efectuada, así como el informe que sustituya el documento faltante. 3. En la columna "C" se deberá consignar el número de folio donde se encuentra la primera página del documento presentado. 4. Las Resoluciones o documentos entregados a la ONP deberán figurar en original o copia certificada por el fedatario de la entidad. 5. El expediente deberá ser entregado a la ONP foliado en cada una de sus hojas, de atrás hacia adelante. 5. OBSERVACIONES 6. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSTITUCIÓN N Documento de Identidad LE/ DNI / CI Cargo o función Firma y Sello Fecha / /

14 ANEXO IV Fecha de presentación / / FORMULARIO PARA LA CALIFICACIÓN DE SOLICITUD DE PENSIÓN DE CESANTÍA DECRETO LEY N DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN Nombre de la Institución o Entidad de cese Teléfono de Referencia Distrito Provincia Departamento 2. DATOS DEL TRABAJADOR o CESANTE Fecha de Ingreso al Estado N Documento de Identidad Estado Civil Pensionista Sexo / / LE/ DNI / CI SI NO M F Fecha de Cese en la entidad / / 3. DATOS DEL REPRESENTANTE (no llenar si solicitud la presenta el titular) Sexo M F Fecha de Nacimiento N Documento de Identidad Estado Civil Actual Teléfono de Referencia / / LE/ DNI / CI Distrito Provincia Departamento 4. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN 1 Copia simple legible del documento de identidad vigente del solicitante. 2 Solicitud de pensión de cesantía del administrado con indicación de su dirección domiciliaria. 3 Resolución de incorporación al Regimen de pensiones del DL 20530, de haberse emitido. 4 Resolución de nombramiento que acredite el ingreso a la Administración Pública. 5 Resoluciones de quinquenios que hayan sido emitidas. 6 Constancias de Haberes y Descuentos por todo el tiempo de servicios. 7 Resoluciones de contratos, reemplazo, suplencia, locación de servicios, etc, de ser el caso. 8 Resoluciones de licencia sin goce de haber, de ser el caso. 9 Resolución de años de incentivos, de reconocimiento de tiempo de servicios, de cambio de regimen laboral, etc., de haberse emitido. 10 En caso de haberse reconocido años de formación profesional, adjuntar resolución y copia certificada del Título Profesional. 11 Resolución de cese. 12 Resolución de pensión (en caso de encontrarse percibiendo otra pensión). 13 Declaración Jurada correspondiente al trámite realizado que se indica en el formato Anexo VIII. 14 Informe Técnico. 15 Otras resoluciones y/o documentos que a criterio de la Entidad sean de importancia para la calificación del derecho. Adjuntado Informe No. Folio A B C INDICACIONES DE IMPORTANCIA PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO 1. En la columna "A" se debe marcar con "X" si el documento se está adjuntando al expediente. 2. Para los casos donde no exista el documento, se debe marcar con "X" en la columna B, que implica la imposibilidad de obtener dicha documentación, supuesto en el cual la entidad deberá acompañar las comunicaciones cursadas a otra(s) instución(es) que acrediten la gestión efectuada, así como el informe que sustituya el documento faltante. 3. En la columna "C" se deberá consignar el número de folio donde se encuentra la primera página del documento presentado. 4. Las Resoluciones o documentos entregados a la ONP deberán figurar en original o copia certificada por el fedatario de la entidad 5. El expediente deberá ser entregado a la ONP foliado en cada una de sus hojas, de atrás hacia adelante. 5. OBSERVACIONES 6. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSTITUCIÓN

15 N Documento de Identidad LE/ DNI / CI Cargo o función Firma y Sello Fecha / /

16 ANEXO V Fecha de presentación / / FORMULARIO PARA LA CALIFICACIÓN DE SOLICITUD DE PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES - VIUDEZ DECRETO LEY DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN Nombre de la Institución o Entidad de cese del ex - trabajador Teléfono de Referencia Distrito Provincia Departamento 2. DATOS DEL EX TRABAJADOR Fecha de Fallecimiento N Documento de Identidad Estado Civil a su fallecimiento Pensionista Sexo / / LE/ DNI / CI SI NO M F Fecha de Cese en la entidad / / 3. DATOS DEL SOLICITANTE Sexo M F Fecha de Nacimiento N Documento de Identidad Estado Civil Actual Teléfono de Referencia / / LE/ DNI / CI Distrito Provincia Departamento 4. DATOS DEL REPRESENTANTE (no llenar si solicitud la presenta el titular) Sexo M F Fecha de Nacimiento N Documento de Identidad Estado Civil Actual Teléfono de Referencia / / LE/ DNI / CI Distrito Provincia Departamento 5. DATOS DE OTROS BENEFICIARIOS (en caso concurra con otros beneficiarios) Fecha de Nacimiento Sexo / / M F / / M F / / M F / / M F 6. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN 1 Copia simple legible del documento de identidad vigente del solicitante. 2 Solicitud del cónyuge sobreviviente requiriendo pensión de viudez con indicación de la dirección domiciliaria. Adjuntado Informe No. Folio A B C 3 Resolución de pensión definitiva del causante, de haberse emitido. 4 Legajo del causante. 5 Partida de Matrimonio Civil, emitida con posterioridad a la fecha de fallecimiento del causante, con una antigüedad no mayor de tres meses. 6 Partida de Defunción del causante, con una antigüedad no mayor de tres meses. 7 Declaración Jurada correspondiente al trámite realizado que se indica en el Anexo VIII. 8 Informe Técnico. En caso el matrimonio se haya celebrado antes de los 12 meses de la fecha de fallecimiento del causante 1 Copia certificada de parte policial y/o certificado de necropsia si el fallecimiento fue causado por un accidente. 2 Si la cónyuge sobreviviente se encontró en estado grávido, certificado médico que acredite el estado de gravidez de la cónyuge a la fecha de fallecimiento del causante. 3 Si el cónyuge fuese minusválido, dictamen de la comisión médica del Seguro Social de Salud (EsSalud ) o del Ministerio de Salud que acredite la minusvalía. 4 Partida de nacimiento de hijos en común, máximo tres meses de antigüedad.

17 En caso de ser hombre el solicitante 1 Declaración Jurada del cónyuge indicando que se encuentra incapacitado para subsistir, carece de renta afecta o ingresos superiores al monto de pensión y/o no se encuentra amparado por algún sistema de seguridad social. INDICACIONES DE IMPORTANCIA PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO 1. En la columna "A" se debe marcar con "X" si el documento se está adjuntando al expediente. 2. Para los casos donde no exista el documento, se debe marcar con "X" en la columna B, que implica la imposibilidad de obtener dicha documentación, supuesto en el cual la entidad deberá acompañar las comunicaciones cursadas a otra(s) institución(es) que acrediten la gestión efectuada, así como el informe que sustituya el documento faltante. 3. En la columna "C" se deberá consignar el número de folio donde se encuentra la primera página del documento presentado. 4. Las Resoluciones o documentos entregados a la ONP deberán figurar en original o copia certificada por el fedatario de la entidad 5. El expediente deberá ser entregado a la ONP foliado en cada una de sus hojas, de atrás hacia adelante. 6. El legajo del causante establecido en el punto 4, deberá contener como mínimo la documentación que se indica en el Anexo I - Documentación Mínima Necesaria para la calificación de la solicitud de pensión de cesantía. 7. En caso de concurrir con hijos se deberá adjuntar el Anexo VI - Formulario para la Calificación de Solicitud de Pensión de Sobrevivientes - orfandad, conteniento la documentación mínima necesaria correspondiente, que se consigna en el Anexo I. 7. OBSERVACIONES 8. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSTITUCIÓN N Documento de Identidad LE/ DNI / CI Cargo o función Firma y Sello Fecha

18 ANEXO VI Fecha de presentación / / FORMULARIO PARA LA CALIFICACIÓN DE SOLICITUD DE PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES - ORFANDAD DECRETO LEY DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN Nombre de la Institución o Entidad de cese del ex - trabajador Teléfono de Referencia Distrito Provincia Departamento 2. DATOS DEL EX TRABAJADOR Fecha de Fallecimiento N Documento de Identidad Estado Civil a su fallecimiento Pensionista Sexo / / LE/ DNI / CI SI NO M F Fecha de Cese en la entidad / / 3. DATOS DEL SOLICITANTE Sexo M F Fecha de Nacimiento N Documento de Identidad Estado Civil Actual Teléfono de Referencia / / LE/ DNI / CI Distrito Provincia Departamento 4. DATOS DEL REPRESENTANTE (no llenar si solicitud la presenta el titular) Sexo M F Fecha de Nacimiento N Documento de Identidad Estado Civil Actual Teléfono de Referencia / / LE/ DNI / CI Distrito Provincia Departamento 5. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS Fecha de Nacimiento Sexo / / M F / / M F / / M F / / M F 6. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN 1 Copia simple legible del documento de identidad vigente del solicitante. 2 Solicitud del administrado requiriendo pensión de orfandad con indicación de la dirección domiciliaria. 3 Resolución de pensión definitiva del causante, de haberse emitido. 4 Legajo del causante. 5 Declaración Jurada correspondiente al trámite realizado que se indica en el Anexo VIII. 6 Partida de nacimiento de los hijos del causante, con un máximo de tres meses de antigüedad. 7 Partida de Defunción del causante, con un máximo de tres meses de antigüedad. 8 Informe Técnico. Adjuntado Informe No. Folio A B C En caso de hijos adoptivos 1 Resolución que declare haberse realizado la adopción por el causante. 2 Partida de nacimiento con la anotación correspondiente, con un máximo de 3 meses de antigüedad En caso de hijos que siguen estudios superiores Copia simple legible del documento de identidad vigente del beneficiario. Certificado de Estudios (para continuar con la pensión en los casos de hijos mayores de edad). En caso de hijos incapacitados Copia simple legible del documento de identidad vigente del beneficiario.

19 2 Dictamen Médico expedido por una Comisión Médica de Seguro Social de Salud (EsSalud) o del Ministerio de Salud que declare la incapacidad absoluta del beneficiario. 3 Resoluciones Judiciales: nombramiento de tutor, curador, etc. INDICACIONES DE IMPORTANCIA PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO 1. En la columna "A" se debe marcar con "X" si el documento se está adjuntando al expediente. 2. Para los casos donde no exista el documento, se debe marcar con "X" en la columna B, que implica la imposibilidad de obtener dicha documentación, supuesto en el cual la entidad deberá acompañar las comunicaciones cursadas a otra(s) institución(es) que acrediten la gestión efectuada, así como el informe que sustituya el documento faltante. 3. En la columna "C" se deberá consignar el número de folio donde se encuentra la primera página del documento presentado. 4. Las Resoluciones o documentos entregados a la ONP deberán figurar en original o copia certificada por el fedatario de la entidad 5. El expediente deberá ser entregado a la ONP foliado en cada una de sus hojas, de atrás hacia adelante. 6. El legajo del causante establecido en el punto 4, deberá contener como mínimo la documentación que se indica en el Anexo I - Documentación Mínima Necesaria para la calificación de la solicitud de pensión de cesantía 7. OBSERVACIONES 8. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSTITUCIÓN N Documento de Identidad LE/ DNI / CI Cargo o función Firma y Sello Fecha

20 ANEXO VII Fecha de presentación / / FORMULARIO PARA LA CALIFICACIÓN DE SOLICITUD DE PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES - ASCENDENCIA DECRETO LEY DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN Nombre de la Institución o Entidad de cese Teléfono de Referencia Distrito Provincia Departamento 2. DATOS DEL EX TRABAJADOR Fecha de Fallecimiento N Documento de Identidad Estado Civil a su fallecimiento Pensionista Sexo / / LE/ DNI / CI SI NO M F Fecha de Cese en la entidad / / 3. DATOS DEL SOLICITANTE Sexo M F Fecha de Nacimiento N Documento de Identidad Estado Civil Actual Teléfono de Referencia / / LE/ DNI / CI Distrito Provincia Departamento 4. DATOS DEL REPRESENTANTE (no llenar si solicitud la presenta el titular) Sexo M F Fecha de Nacimiento N Documento de Identidad Estado Civil Actual Teléfono de Referencia / / LE/ DNI / CI Distrito Provincia Departamento 5. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS Fecha de Nacimiento Sexo / / M F / / M F / / M F / / M F 6. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN 1 Copia simple legible del documento de identidad vigente del solicitante 2 Solicitud de pensión de ascendiente con indicación de la dirección domiciliaria 3 Resolución de pensión definitiva del causante, de haberse emitido 4 Legajo del causante 5 Partida de nacimiento del causante, con una antigüedad no mayor de 3 meses. 6 Partida de defunción del causante, con una antigüedad no mayor de 3 meses. 7 Declaración Jurada del recurrente indicando si ha dependido económicamente del causante a su fallecimiento, si carece de renta afecta, si tiene ingresos superiores al monto de la pensión, además de declarar que desconoce la existencia de titulares con derecho a pensión de viudez u orfandad. (Anexo VIII) Adjuntado Informe No. Folio A B C 8 Informe Técnico. INDICACIONES DE IMPORTANCIA PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO 1. En la columna "A" se debe marcar con "X" si el documento se está adjuntando al expediente. 2. Para los casos donde no exista el documento, se debe marcar con "X" en la columna B, que implica la imposibilidad de obtener dicha documentación, supuesto en el cual la entidad deberá acompañar las comunicaciones cursadas a otra(s) institución(es) que acrediten la gestión efectuada, así como el informe que sustituya el documento faltante. 3. En la columna "C" se deberá consignar el número de folio donde se encuentra la primera página del documento presentado. 4. Las Resoluciones o documentos entregados a la ONP deberán figurar en original o copia certificada por el fedatario de la entidad 5. El expediente deberá ser entregado a la ONP foliado en cada una de sus hojas, de atrás hacia adelante.

21 6. El legajo del causante establecido en el punto 4, deberá contener como mínimo la documentación que se indica en el Anexo I - Documentación Mínima Necesaria para la calificación de la solicitud de pensión de cesantía 7. OBSERVACIONES 8. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSTITUCIÓN N Documento de Identidad LE/ DNI / CI Cargo o función Firma y Sello Fecha

22 ANEXO VIII FORMATOS DE DECLARACIONES JURADAS DECLARACION JURADA Señores: Subdirección de Calificaciones Oficina de Normalización Previsional Yo, identificado(a) con D.N.I./CE Nº y, con domicilio actual en:, para los fines de otorgamiento de mi PENSIÓN DE CESANTÍA DEL D.L. Nº 20530, declaro bajo juramento lo siguiente: Marcar con aspa: Si No Percibo otra pensión (cesantía o sobrevivientes) por el D.L. Nº De marcar Si, deberá adjuntar copia de los documentos que se indican en la nota 1. Si No Ejerzo actividad remunerada en el Sector Público. De marcar Si, deberá adjuntar copia del documento que se indica en la nota 2. Si No Percibo Bonificación por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias y Navidad, o conceptos similares con igual o diferente denominación por otra entidad del Estado. Asimismo, me comprometo a informar oportunamente a la ONP la modificación de alguno de los requisitos que originaron el reconocimiento de mi pensión. Nota: 1. Adjunto copia de Boleta de pago de pensión y copia certificada de la Resolución de otorgamiento de pensión de la otra entidad que me paga pensión por el D.L. Nº Adjunto copia de Boleta de pago de Remuneración En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y penales, según lo dispuesto por los artículos 411, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia con el artículo IV 1.7 del Título Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley Fecha: /.../200 Firma del titular de la pensión: DNI Nº

23 DECLARACION JURADA Señores: Subdirección de Calificaciones Oficina de Normalización Previsional Yo, identificado(a) con D.N.I./CE Nº y, con domicilio actual en:, para los fines del reconocimiento de mi PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES - VIUDEZ DEL D.L. Nº 20530, declaro bajo juramento lo siguiente: Marcar con aspa: Si No Percibo otra pensión (cesantía o sobrevivientes) por el D.L. Nº De marcar Si, deberá adjuntar copia de los documentos que se indican en la nota 1. Si No Ejerzo actividad remunerada en el Sector Público. De marcar Si, deberá adjuntar copia del documento que se indica en la nota 2. Si No Percibo Bonificación por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias y Navidad, o conceptos similares con igual o diferente denominación por otra entidad del Estado. Si No Tengo conocimiento de la existencia de otros sobrevivientes con derecho a pensión. Asimismo, me comprometo a informar oportunamente a la ONP la modificación de alguno de los requisitos que originaron el reconocimiento de mi pensión. Nota: 1. Adjunto copia de Boleta de pago de pensión y copia certificada de la Resolución de otorgamiento de pensión de la otra entidad que me paga pensión por el D.L. Nº Adjunto copia de Boleta de pago de Remuneración En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y penales, según lo dispuesto por los artículos 411, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia con el artículo IV 1.7 del Título Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley Fecha: /.../200. Firma del titular de la pensión: DNI Nº

24 DECLARACION JURADA Señores: Subdirección de Calificaciones Oficina de Normalización Previsional Yo, identificado(a) con D.N.I./CE Nº y, con domicilio actual en:, para los fines del reconocimiento de mi PENSIÓN DE SOBREVIVIENTES ORFANDAD DEL D.L. Nº 20530, declaro bajo juramento lo siguiente: Marcar con aspa: Si Si Si Si No Percibo otra pensión (cesantía o sobrevivientes por el D.L. Nº u otro régimen pensionario). De marcar Si, deberá adjuntar copia de los documentos que se indican en la nota 1. No Ejerzo actividad remunerada en el Sector Público. De marcar Si, deberá adjuntar copia del documento que se indica en la nota 2. No Percibo Bonificación por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias y Navidad, o conceptos similares con igual o diferente denominación por otra entidad del Estado. No Tengo conocimiento de la existencia de otros sobrevivientes con derecho a pensión. Asimismo, me comprometo a informar oportunamente a la ONP la modificación de alguno de los requisitos que originaron el reconocimiento de mi pensión. Nota: 1. Adjunto copia de Boleta de pago de pensión y copia certificada de la Resolución de otorgamiento de pensión de la otra entidad que me paga pensión por el D.L. Nº Adjunto copia de Boleta de pago de Remuneración En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y penales, según lo dispuesto por los artículos 411, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia con el artículo IV 1.7 del Título Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley Fecha: /.../200. Firma del titular de la pensión: DNI Nº

25 DECLARACION JURADA Señores: Subdirección de Calificaciones Oficina de Normalización Previsional Yo, identificado(a) con D.N.I./CE Nº y, con domicilio actual en:, para los fines del reconocimiento de mi PENSIÓN DE ASCENDENCIA DEL D.L. Nº 20530, declaro bajo juramento lo siguiente: Marcar con aspa: Si No Percibo otra pensión (cesantía, sobrevivientes o ascendencia por el D.L. Nº u otro régimen pensionario). De marcar Si, deberá adjuntar copia de los documentos que se indican en la nota 1. Si Si Si Si No Ejerzo actividad remunerada en el Sector Público. De marcar Si, deberá adjuntar copia del documento que se indica en la nota 2. No Percibo Bonificación por Escolaridad, aguinaldos por Fiestas Patrias y Navidad, o conceptos similares con igual o diferente denominación por otra entidad del Estado. No Tengo conocimiento de la existencia de otros sobrevivientes con derecho a pensión. No Realizo actividad lucrativa, percibo rentas o me encuentro amparada por otro sistema de seguridad social Asimismo, me comprometo a informar oportunamente a la ONP la modificación de alguno de los requisitos que originaron el reconocimiento de mi pensión. Nota: 1. Adjunto copia de Boleta de pago de pensión y copia certificada de la Resolución de otorgamiento de pensión de la otra entidad que me paga pensión por el D.L. Nº Adjunto copia de Boleta de pago de Remuneración En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y penales, según lo dispuesto por los artículos 411, 427 y 438 del Código Penal, en concordancia con el artículo IV 1.7 del Título Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley Fecha: /.../200. Firma del titular de la pensión: DNI Nº