INSTITUTO DE EMPRESA GUÍA DE PROCEDIMIENTO

Transcripción

1 INSTITUTO DE EMPRESA GUÍA DE PROCEDIMIENTO MAYO 2017

2 Advertencia Preliminar ASISTENCIA SANITARIA EN CENTRO DE LIBRE ELECCIÓN Siempre y Cuando esté Contratada la Garantía de Asistencia Sanitaria usted tendrá derecho a designar el centro y o profesional por quien desea ser atendido Comunicación y Tramitación del Siniestro Los gastos ocasionados por la Atención Sanitaria serán abonados por Usted al Médico o Centro Hospitalario que le ha atendido. Para obtener el ulterior retorno de los gastos por parte de METROPOLIS le rogamos que envié la siguiente documentación a: ARTAI CORREDORES DE SEGUROS Consuelo Lorenzo: Consuelo.lorenzo@artai.com C/Fernández de la Hoz 78 Entreplanta Madrid T º.-Un escrito que incluya: Nº de Póliza Nombre y Apellidos del Tomador Dirección y Teléfono del Asegurado (caso de ser distinto al tomador) Descripción del Siniestro indicando con detalle las circunstancias del mismo- fecha, hora y lugar de ocurrencia así como las lesiones causadas (Adjuntamos modelo de Parte que incluye ya todos estos extremos) 2º.- Informe Médico Hospitalario de la primera Asistencia Recibida o cualquier otra documentación médica que acredite la ocurrencia del Accidente 3º.- Factura/s Original/es correspondiente/s a la Asistencia Medico Farmacéutica/Hospitalaria recibida en el centro o profesional elegido. Sobre la base de la documentación aportada y siempre y cuando el siniestro se encuentre amparado por la póliza METROPOLIS procederá a reembolsarle el importe de los gastos originados por la asistencia sanitaria prestada dentro de los límites y condiciones establecidos para la misma. EGOMEZ 1 de 5 22/05/2017

3 PARTE DE COMUNICACIÓN DE ACCIDENTE Nº DE PÓLIZA:.. Nº DE EXPEDIENTE: (*) NOMBRE Y APELLIDOS:..... D.N.I.:... PROFESIÓN:. DOMICILIO: POBLACIÓN: CÓDIGO POSTAL:... TELÉFONO DE CONTACTO: / EDAD:. DATOS DEL ACCIDENTE. FECHA: HORA: LUGAR DE OCURRENCIA:... FORMA DE OCURRENCIA:. LESIÓN SUFRIDA:. INDICAR SI HA SIDO ACCIDENTE DE TRABAJO:.. HA INTERVENIDO ALGUNA AUTORIDAD?:. CUÁL?... OBSERVACIONES O COMENTARIOS:... El perjudicado/lesionado del siniestro anteriormente descrito autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente documento y la actualización de los mismos para: * El cumplimiento del propio contrato de seguro. * La valoración de los daños ocasionados en su persona. * La cuantificación, en su caso, de la indemnización que le corresponda. * El pago del importe de la referida indemnización. * Prevenir el fraude en la selección del riesgo y en la gestión de siniestros, incluso una vez extinguida la relación contractual. Asimismo, acepta que los referidos datos personales sean cedidos, exclusivamente, a aquellas personas o entidades cuya intervención sea necesaria para el desarrollo de las finalidades indicadas anteriormente, así como al tomador de la póliza de seguro, y que sus datos, incluidos los de salud, puedan ser comunicados entre la aseguradora y los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o personas, con la finalidad de cumplir, desarrollar, controlar y ejecutar la prestación sanitaria, el reembolso o indemnización garantizada en el contrato de seguro y solicitar o verificar de dichos prestadores sanitarios las causas que motivan las prestaciones, reembolsos o indemnizaciones y, en su caso, recobrar los gastos, respetando, en todo caso, la legislación española sobre protección de datos de carácter personal y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe a los referidos cesionarios. Todos los datos son tratados con absoluta confidencialidad, no siendo accesibles a terceros para finalidades distintas para las que han sido autorizados. El fichero creado está ubicado en: C/Alcalá 39, Madrid, bajo la supervisión y control de METROPOLIS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, quien asume la adopción de las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa para proteger la confidencialidad e integridad de la información, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás legislación aplicable y ante quien el titular de los datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de sus datos de carácter personal suministrados, mediante comunicación escrita EGOMEZ 2 de 5 22/05/2017

4 PROCEDIMIENTO DE ALTAS Y BAJAS DE LAS POLIZAS DE ACCIDENTES DEL INSTITUTO DE EMPRESAS ALTAS: Para dar de Alta una póliza el tomador y todos los Asegurados deben cumplimentar el Boletín de Adhesión que se adjunta y remitirlo a: Consuelo Lorenzo Consuelo.lorenzo@artai.com BAJAS: Para dar de baja una póliza es preciso la Comunicación por escrito, firmada por el tomador y acompañando fotocopia del DNI del mismo, remitida a ARTAI Corredores de Seguros EGOMEZ 3 de 5 22/05/2017

5 SOLICITUD DE ALTA EN PÓLIZA DE ACCIDENTES INSTITUTO DE EMPRESA El abajo firmante D./Dña..., solicita por el presente documento ser incluido en la Oferta de Pólizas de Seguro de Accidentes para el Instituto de Empresa de Madrid cuyo Mediador es ARTAI como miembro del grupo asegurado, representado por el Mediador quien le ha facilitado las características y condiciones del seguro de Accidentes suscrito con METROPOLIS, con las siguientes características: Fecha de efecto: de de 201 Garantías y capitales a contratar: Fallecimiento accidente ,00 Invalidez Permanente en grado de Absoluta por Accidente ,00 Invalidez Permanente Parcial por Accidente (Incluida) Asistencia Médico Farmacéutica.6.000,00 Beneficiarios: (En caso de no existir designación expresa, se seguirá el orden de prelación establecido en póliza). Asimismo, y a efectos de que la Aseguradora pueda valorar el riesgo, el Solicitante realiza la declaración de salud adjunta, entendiendo que la misma forma parte integrante del Contrato de Seguro. A efectos de lo establecido en la vigente normativa sobre Protección de Datos de Carácter Personal, el Tomador acredita, con su firma, que ha obtenido autorización de los asegurados para comunicar sus datos personales, incluso los de salud, a METRÓPOLIS para su tratamiento, al ser necesario para el inicio y desarrollo de la relación contractual. Asimismo declara, en su nombre y en el de los Asegurados, que los datos recogidos en la presente póliza son ciertos, otorgando su consentimiento expreso para que puedan ser incluidos en un fichero y tratados por la aseguradora, siendo destinataria y responsable del tratamiento Metrópolis, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A., con domicilio en Madrid, C/Alcalá 39, donde el Tomador (y asegurado en su caso) podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de los mismos, dirigiéndose al Director del Departamento Jurídico-Técnico. Los datos que se recaben podrán ser cedidos a ficheros comunes a los efectos de lo establecido en el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. En caso de no existir boletín de adhesión, suscrito individualmente por cada Asegurado, el Tomador del seguro trasladará a los Asegurados el contenido de esta cláusula. Fecha: Candidato: Firmado D/Dª EGOMEZ 4 de 5 22/05/2017

6 DECLARACIÓN DE SALUD CONSTITUCIÓN FÍSICA PESO.. Kg. HABITOS ESTATURA.. cm TENSIÓN MÁXIMA. TENSIÓN MÍNIMA Consumo diario de tabaco.... Si fumaba anteriormente, Cuánto? Año de suspensión. Deportes que practica en su vida privada y/o actividades peligrosas ANTECEDENTES FAMILIARES Ha habido en familiares cercanos casos de diabetes, hipertensión, infarto de miocardio, cánder, transtornos mentales, epilepsia, por debajo de los 50 años? Se han practicado pruebas genéticas específicas por sospechas de algún tipo de enfermedad fami SI NO ESTADO DE SALUD Se encuentra Ud. Actualmente en buen estado de salud? SI NO Ha interrumpido su trabajo por salud durante más de 15 días en los últimos 5 años? SI NO Tiene alguna limitación física o invalidez? SI NO Padece o ha padecido enfermedades relacionadas con?. Marcar con X en caso afirmativo 1 - Vías respiratorias 2 - Sistema nervioso 3 - Vías urinarias Asma, tuberculosis, Neuralgia, vértigo, hepilepsia, Enfermedades sexuales, riñones, pulmonía, bronquitis, depresiones, vejiga, próstata, 4 - Tumores 5 - Metabolismo o sangre 6 - Columna vertebral Malignos o benignos Diabetes, colesterol, gota, Hernias, lumbalgias, ciática, anemia, traumatismos, 7 - Aparato digestivo 8 - Sentidos 9 - Sistema circulatorio Estómago, hígado, páncreas, Vista, sordera, Infarto, anginas, arritmias, hipertensión 10 - Sistema óseo 11 - Antecedentes vasculares 12 - Otras enfermedades no indicadas Artrosis, reumatismo, Embolia, trombosis, varices, Infección severa, cáncer, sida, hemorragias enfermedades tropicales, Detallar en caso de respuesta afirmativa: (cuándo comenzó, cuánto duró, si persiste, doctor que le atendió y tratamiento, tiempo que dejó de trabajar).... Ha sufrido alguna lesión o enfermedad de carácter grave? SI NO Tiene mutilaciones, deformaciones o defectos físicos? SI NO Es usted zurdo? SI NO El tomador del seguro y la persona asegurada declara que los datos reseñados anteriormente son ciertos, no habiendo ocultado u omitido circunstancias que puedan influir en la aceptación del riesgo, cuya responsabilidad asume integramente a los efectos previstos en el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro de 8/10/1980. Asimismo la persona asegurada autoriza a la compañía a soliitar información a los médicos o centros que pidieran haberle prestado asistencia médica y otorga de conformidad a la Ley Orgánica 5/1992 de 29 de Octubre sobre tratamiento automatizado de datos de carácter personal, su consentimiento expreso para que pueda ser tratado de forma automatizada y pueda ser cedida a otras entidades aseguradoras a fin de facilitar la tramitación de siniestro y a instituciones colaboradoras con el sector asegurador con fines estadísticos y de lucha contra el fraude, así como por razones de coaseguro y reaseguro. EL TOMADOR DECLARA HABER RECIBIDO LA INFORMACIÓN A QUE SE REFIERE EL ART. 60 DE LA LEY 30/1995 En. a las.. horas del. de..... de El asegurado EGOMEZ 5 de 5 22/05/2017