Cáncer de Mama Invasivo

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1 Tabla Contenidos TDC Cáncer mama Mama Estadificación,, Referencias ESTADIO CLÍNICO PLAN DE TRABAJO Estadio I T1, N0,M0 o Estadio IIA T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0, M0 o Estadio IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 o T3, N1, M0 El plan trabajo general incluye: Historia y examen físico Hemograma completo con conteo plaquetas Pruebas función hepática con fosfatasa alcalina Mamografía diagnóstica bilateral, ultrasonido cuando sea necesario. Revisión patológica a Determinación l estatus l RE/RP y estatus l HER2 b Consejería genética si el paciente tiene alto riesgo cáncer mama hereditario c Estudios opcionales imágenes en mama: RMN mamas d Si el estadio clínico es IIIA (T3, N1, M0) consirar: Gammagrafía ósea (categoría 2B) Tomografía abdominal ± pélvica o ultrasonografía o RMN Imágenes l tórax Estudios adicionales dirigidos por síntomas: e Se indica gammagrafía ósea si hay dolor hueso localizado o fosfatasa alcalina elevada Tomografía abdominal ± pélvica o ultrasonografía o RMN si hay fosfatasa alcalina elevada, anormalidad en las pruebas función hepática, síntomas abdominales, examen físico alterado en abdomen o pelvis Imágenes l tórax (si hay síntomas respiratorios) Vea Tratamiento Locorregional (BINV-2) a El panel aprueba el protocolo reporte patologías para todos los carcinomas invasivos y no-invasivos la mama l College of American Pathology. b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). c Vea Guía l NCCN Evaluación Alto Riesgo Genético/Familiar: Guías para Cáncer Mama y Ovario d Vea Principios para el uso RMN en Cáncer Mama (BINV-B) e El uso PET o PET/CT no está indicado en el estadiaje los estadios clínicos I, II o estadio clínico III operable. Nota: Nota Todas : Todas las recomendaciones las recomendaciones están están en en la la categoría categoría 2A 2A a a menos menos que que se indique se indique otra forma. otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor Ensayos manejo Clínicos: cualquier NCCNpaciente cree quecon el mejor cáncer manejo es ntro cualquier un ensayo pacienteclínico. con cáncer NCCN essugiere ntro la participación un ensayo clínico. en ensayos NCCN clínicos. sugiere la 19 BINV-1

2 Índice Índice Recomendaciones la Guía Tabla Contenidos TDC Cáncer Cáncer mama Mama Estadificación,, Referencias TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DE ESTADIOS CLÍNICOS I, IIA O ENFERMEDAD IIB O T3, N1, M0 4 ganglios axilares positivos k Radioterapia a toda la mama con o sin boost l (con fotones, braquiterapia o haz electrones) al lecho tumoral (categoría 1), región infraclavicular y supraclavicular. Consirar radioterapia a los ganglios la cana mamaria interna m (categoría 3). La radioterapia berá ir luego la quimioterapia si ésta se encuentra indicada. Tumorectomía con estadiaje axilar quirúrgico (categoría1) f,g,h o 1-3 ganglios axilares positivos Ganglios axilares negativos Mastectomía total con estadiaje axilar quirúrgico,g,i (categoría 1) ± reconstrucción j Radioterapia a toda la mama con o sin boost l (con fotones, braquiterapia o haz electrones) al lecho tumoral (categoría 1) la cual seguirá a la quimioterapia cuando esta se encuentre indicada. Es muy sugerida la radioterapia a la región infraclavicular y supraclavicular (categoría 2B). Consirar radioterapia a los ganglios la cana mamaria interna m (categoría 3). La radioterapia berá ir luego la quimioterapia si esta se encuentra indicada. Radioterapia a toda la mama con o sin boost l (con fotones, braquiterapia o haz electrones) al lecho tumoral. La radioterapia berá ir luego la quimioterapia si esta se encuentra indicada n Ver Tratamiento Locorregional (BINV-3) Vea BINV-4 o Si es T2 ó T3 y cumple los criterios para la terapia conservadora la mama, excepto por el tamaño h 20 BINV-2 Consirar las Guías Quimioterapia Preoperatoria (BINV-10) f Vea Estadiaje Ganglionar Axilar Quirúrgico (BINV-C). g Vea Estadiaje Ganglionar Axilar (BINV-D) y Estados los Márgenes en Carcinoma Infiltrante (BINV-E). h Vea las Consiraciones Especiales para la Terapia Conservadora en Cáncer Mama (BINV-F). I Excepto lo señalado en la Guía l NCCN Evaluación Alto Riesgo Genético/Familiar: Guías para Cáncer Mama y Ovario la mastectomía profiláctica la mama contralateral por un cáncer mama unilateral conocido no es recomendado. Cuando se consire, se ben evaluar los pocos beneficios la mastectomía profiláctica en mujeres con cáncer mama unilateral, sopesándose con el riesgo recurrencia la enfermedad la mama ipsilateral comprometida con cáncer, los asuntos sociales y psicológicos la mastectomía bilateral, y los riesgos la mastectomía contralateral. No se aconseja el uso la mastectomía profiláctica contralateral en una paciente que ha recibido tratamiento conservador mama. j Vea Principios Reconstrucción Luego la Cirugía (BINV-G) k Deben consirarse exámenes estadiaje adicionales incluyendo la gammagráfía ósea y tomografía/ultrasonografía/rmn abdominal; tomografía tórax (categoría 2B). l Vea Principios Radioterapia (BINV-H). m Debe darse radioterapia a la cana ganglionar mamaria interna si estos son clínica o patológicamente positivos, otra forma el tratamiento la cana ganglionar mamaria interna es a discreción l radioterapeuta tratante. El tratamiento planeado por tomografía berá ser usado en todos los casos don la radioterapia es dada a la cana ganglionar mamaria interna. n La irradiación a la mama pue ser omitida en pacientes 70 años edad o mayores con positividad receptor estrógenos, ganglios clínicamente negativos, tumores T1 que reciben terapia hormonal adyuvante (categoría 1). Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación en ensayos Nota: clínicos. Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

3 TDC Índice Cáncer la Guía Mama Tabla Contenidos Cáncer mama Estadificación, Discusión, Referencias TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DE ESTADIOS CLÍNICOS I, IIA, Ó ENFERMEDAD IIB Ó T3, N1, M0 4 ganglios axilares positivos Radioterapia a la pared torácica al término la quimioterapia (categoría 1) + área supraclavicular. l Consirar la irradiación a la cana ganglionar mamaria interna (categoría 3) l,m 1-3 ganglios axilares positivos Muy sugerida la radioterapia a la pared torácica al término la quimioterapia + área supraclavicular; j si se da la radioterapia, consirar la irradiación la cana ganglionar mamaria interna l,m (categoría 3) Mastectomía total con estadiaje axilar quirúrgico f,g (categoría 1) ± reconstrucción j Ganglios axilares negativos y tumor > 5 cm o márgenes positivos Consirar la radioterapia a la pared torácica ± ganglios supraclaviculares. Consirar la irradiación a la cana ganglionar mamaria interna (categoría 3) l Vea BINV-4 Ganglios axilares negativos y tumor 5 cm y con márgenes estrechos (< 1 mm) Radioterapia a la pared torácica al término la quimioterapia.l Ganglios axilares negativos y tumor 5 cm y márgenes 1 mm Sin radioterapia f Vea Estadiaje Axilar Quirúrgico (BINV-C). g Vea Estadiaje Ganglionar Axilar (BINV-D) y Estados Márgenes en Carcinoma Infiltrante (BINV-E). j Vea Principios Reconstrucción Luego la Cirugía (BINV-G). k Puen consirarse exámenes estadiaje adicionales incluyendo el gammagrafía ósea; tomografía/ultrasonografía/rmn abdominal; tomografía tórax (categoría 2B). l Vea Principios Radioterapia (BINV-H). m Debe darse radioterapia a la cana ganglionar mamaria interna si estos son clínica o patológicamente positivos, otra forma el tratamiento la cana ganglionar mamaria interna es a discreción l radioterapeuta tratante. El tratamiento planeado por tomografía berá ser usado en todos los casos don la radioterapia es dada a la cana ganglionar mamaria interna. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación Nota: Todas enlas ensayos recomendaciones clínicos. están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 21 BINV-3

4 TDC Índice Cáncer la Guía Mama Estadificación, Tabla Contenidos Discusión Cáncer, mama Referencias HISTOLOGÍA ESTADO DE ESTATUS HER2 RECEPTORES HORMONALES TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE Ductal Lobulillar Mixto Metaplásico RE positivo y/o RP positivo RE negativo y RP negativo HER2 positivo b HER2 negativo b HER2 positivo b HER2 negativo b Vea Tratamiento Sistémico Adyuvante - Receptores Hormonales Positivos - Enfermedad HER2 Positiva (BINV-5) Vea Tratamiento Sistémico Adyuvante - Receptores Hormonales Positivos - Enfermedad HER2 Negativa (BINV-6) Vea Tratamiento Sistémico Adyuvante - Receptores Hormonales Positivos - Enfermedad HER2 Negativa (BINV-7) Vea Tratamiento Sistémico Adyuvante - Receptores Hormonales Positivos - Enfermedad HER2 Negativa (BINV-8) Tubular Coloi RE positivo y/o RP positivo RE negativo y RP negativo Vea Tratamiento Sistémico Adyuvante - Histologías Favorables (BINV-9) b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). Esto incluye subtipos medular y micropapilar. 22 BINV-4 Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación en ensayosnota: clínicos. Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

5 Tabla Contenidos TDC Cáncer mama Mama Estadificación, Estadiaje, Discusión,, Referencias TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE RECEPTOR HORMONAL POSITIVO ENFERMEDAD HER2 POSITIVA b Histología: p Ductal Lobulillar Mixto Metaplásico pt1, pt2 ó pt3; y pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis ganglionar axilar) Tumor 0.5 cm o Microinvasivo o Tumor cm, grado 1 Tumor cm, grado 2 ó 3, características sfavorables q Tumor > 1 cm Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales) pn0 pn1mi No tratamiento adyuvante r Consirar terapia hormonal adyuvante s Terapia hormonal adyuvante ± quimioterapia adyuvante (categoría 1) s,t,u ± trastuzumab (categoría 3) v Terapia hormonal adyuvante + quimioterapia adyuvante + trastuzumab (categoría 1) s,t,u Terapia hormonal adyuvante + quimioterapia adyuvante + trastuzumab (categoría 1) s,t,u Vea Seguimiento (BINV-15) Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) y Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) b Vea Principios para Evaluación l HER2 (BINV-A). p Tanto el carcinoma ductal y lobular mixto como el metaplásico berán ser clasificados basados en su componente ductal y tratados en base a esta clasificación. El componente mixto o metaplásico no altera el pronóstico. q Características sfavorables: invasión angiolinfática (linfovascular), grado nuclear alto o grado histológico alto. r Si es RE positivo consirar la terapia hormonal para reducción l riesgo y para disminuir el pequeño riesgo recurrencia la enfermedad. s La evincia apoya que la magnitud l beneficio la ablación quirúrgica o irradiación ovárica en mujeres pre menopáusicas con receptores hormonales positivos es similar a lo alcanzado sólo con CMF. La evincia temprana sugiere que hay beneficios similares con la supresión ovárica (ej., agonista LHRH) al igual que con la ablación ovárica. La combinación la supresión/ablación ovárica asociado a la terapia hormonal pue ser superior a sólo la supresión. Es incierto el beneficio la supresión/ablación ovárica en mujeres premenopáusicas que hayan recibido quimioterapia adyuvante. t La quimioterapia y terapia hormonal usadas como terapia adyuvante berían ser dadas secuencialmente como terapia hormonal luego la quimioterapia. Los beneficios la quimioterapia y la terapia hormonal son sumatorios. Sin embargo, el beneficio absoluto la quimioterapia pue ser escaso. La cisión agregar quimioterapia a la terapia hormonal bería ser individualizada, especialmente en aquellos con pronóstico favorable y en mujeres 60 años y don el beneficio adicional la quimioterapia pue ser más escaso. Los datos disponibles sugieren que la terapia hormonal concurrente o secuencial a la radioterapia es aceptable. u Hay datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones comórbidas. v El pronóstico los pacientes con tumores T1a y T1b que tengan ganglios negativos es generalmente favorable incluso cuando el HER2 esté amplificado o sobreexpresado. Esta es una población pacientes con cáncer mama que no fue estudiada en los ensayos randomizados disponibles. La cisión l uso trastuzumab en esta población cohorte be consirar las toxicidas conocidas l fármaco, como toxicidad cardiaca y los beneficios absolutos e inciertos que puen existir en la terapia con trastuzumab. Ensayos Nota: Todas Clínicos: las NCCN recomendaciones cree que elestán mejoren manejo la categoría cualquier 2A a menos paciente que con se indique cáncer esotra ntro forma. Ensayos un ensayo Clínicos: clínico. NCCN NCCNcree sugiere que el la participación mejor manejo en ensayos cualquier clínicos. paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 23 BINV-5

6 Histología: p Ductal Lobulillar Mixto Metaplásico Tabla Contenidos TDC Cáncer Cáncer mama Mama Estadificación,, TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE RECEPTOR HORMONAL POSITIVO ENFERMEDAD HER2 NEGATIVA b pt1, pt2 ó pt3; y pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis ganglionar axilar) Tumor 0.5 cm o Microinvasivo o Tumor cm, grado 1, no características sfavorables q Tumor cm, grado 2 ó 3, características sfavorables q Tumor > 1 cm Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales) pn0 pn1mi Consirar la prueba RT-PCR 21 genes (categoría 2B) Terapia hormonal adyuvante + quimioterapia adyuvante (categoría 1) No tratamiento adyuvante r Consirar terapia hormonal adyuvante s No hecho Puntaje baja recurrencia (<18) Puntaje recurrencia intermedia (18-30) Puntaje alta recurrencia ( 31) Terapia hormonal adyuvante quimioterapia adyuvante (categoría 1) s Terapia hormonal adyuvante (categoría 2B) s Terapia hormonal adyuvante ± quimioterapia adyuvante (categoría 2B) s,t,u Terapia hormonal adyuvante + quimioterapia adyuvante (categoría 2B) s,t,u 24 BINV-6 Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) y Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) b Vea Principios para Evaluación l HER2 (BINV-A). p Tanto el carcinoma ductal y lobular mixto como el metaplásico berán ser clasificados basados en su componente ductal y tratados en base a esta clasificación. El componente mixto o metaplásico no altera el pronóstico. q Características sfavorables: invasión angiolinfática (linfovascular), grado nuclear alto o grado histológico alto. r Si es RE positivo consirar la terapia hormonal para reducción l riesgo y para disminuir el pequeño riesgo recurrencia la enfermedad. s La evincia apoya que la magnitud l beneficio la ablación quirúrgica o irradiación ovárica en mujeres pre menopáusicas con receptores hormonales positivos es similar a lo alcanzado sólo con CMF. La evincia temprana sugiere que hay beneficios similares con la supresión ovárica (ej., agonista LHRH) al igual que con la ablación ovárica. La combinación la supresión/ablación ovárica asociado a la terapia hormonal pue ser superior a sólo la supresión. Es incierto el beneficio la supresión/ablación ovárica en mujeres premenopáusicas que hayan recibido quimioterapia adyuvante. t La quimioterapia y terapia hormonal usadas como terapia adyuvante berían ser dadas secuencialmente como terapia hormonal luego la quimioterapia. Los beneficios la quimioterapia y la terapia hormonal son sumatorios. Sin embargo, el beneficio absoluto la quimioterapia pue ser escaso. La cisión agregar quimioterapia a la terapia hormonal bería ser individualizada, especialmente en aquellos con pronóstico favorable y en mujeres 60 años y don el beneficio adicional la quimioterapia pue ser más escaso. Los datos disponibles sugieren que la terapia hormonal concurrente o secuencial a la radioterapia es aceptable. u Hay datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones comórbidas. Ensayos Clínicos: NCCN Nota: cree Todas que las el mejor recomendaciones manejo cualquier están en paciente la categoría con cáncer 2A a menos es ntro que se un indique ensayo clínico. otra forma. NCCN Ensayos sugiere Clínicos: la NCCN cree que el participación en ensayos mejor clínicos. manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

7 TDC Índice la Cáncer Guía Mama Tabla Contenidos Cáncer mama Estadificación, Discusión, Referencias TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE - RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS - HER2 POSITIVO b Tumor 0.5 cm o Microinvasivo pn0 pn1mi No tratamiento adyuvante Consirar quimioterapia trastuzumab (categoría 3) u,v pt1, pt2 ó pt3; y pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis ganglionar axilar) Tumor cm Consirar quimioterapia (categoría 1) trastuzumab (categoría 3) u,v Histología: p Ductal Lobulillar Mixto Metaplásico Tumor > 1cm Quimioterapia adyuvante (categoría 1) u + trastuzumab (categoría 1) Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales) Quimioterapia adyuvante u + trastuzumab (categoría 1) Vea Seguimiento (BINV-15) Vea Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) b Vea Principios para Evaluación l HER2 (BINV-A). p Tanto el carcinoma ductal y lobular mixto como el metaplásico berán ser clasificados basados en su componente ductal y tratados en base a esta clasificación. El componente mixto o metaplásico no altera el pronóstico. u Hay datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones comórbidas. v El pronóstico los pacientes con tumores T1a y T1b que tengan ganglios negativos es generalmente favorable incluso cuando el HER2 esté amplificado o sobreexpresado. Esta es una población pacientes con cáncer mama que no fue estudiada en los ensayos randomizados disponibles. La cisión l uso trastuzumab en esta población cohorte be consirar las toxicidas conocidas l fármaco, como toxicidad cardiaca y los beneficios absolutos e inciertos que puen existir en la terapia con trastuzumab. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación Nota: Todas enlas ensayos recomendaciones clínicos. están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 25 BINV-7

8 Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo Invasivo TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE - RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS - HER2 NEGATIVO b TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE - RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS - HER2 NEGATIVO b Tabla Contenidos Cáncer mama Estadiaje, Discusión, Índice Referencias la Guía Tabla Índice Contenidos Recomendaciones Cáncer mama Estadiaje, TDC Discusión, Cáncer Índice Referencias Mama la Guía Estadificación, Tabla Discusión Contenidos, Cáncer Referencias mama TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE - RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS - HER2 NEGATIVO b 26 BINV-8 Histología: p Ductal Histología: Lobulillar p Ductal Mixto Lobulillar Metaplásico Histología: p Mixto Ductal Metaplásico Lobulillar Mixto Metaplásico pt1, pt2 ó pt3; y pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis pt1, pt2 ganglionar ó pt3; yaxilar) pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis pt1, ganglionar pt2 ó pt3; axilar) y pn0 ó pn1mi ( 2 mm en metástasis ganglionar axilar) Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios Ganglio linfáticos positivo axilares (una ipsilaterales) o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos Ganglio axilares positivo ipsilaterales) (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales) Tumor 0.5 cm o Microinvasivo Tumor 0.5 cm o Microinvasivo Tumor 0.5 cm o Tumor Microinvasivo cm Tumor cm Tumor > 1cm Tumor cm Tumor > 1cm Tumor > 1cm pn0 pn1mi pn0 pn1mi pn1mi No tratamiento adyuvante No tratamiento adyuvante Consirar quimioterapia u No tratamiento adyuvante Consirar quimioterapia u Consirar Consirar quimioterapia quimioterapia(categoría u 1) u Consirar quimioterapia (categoría 1) u Quimioterapia Consirar quimioterapia adyuvante (categoría (categoría 1) 1) u u Quimioterapia adyuvante (categoría 1) u Quimioterapia adyuvante (categoría 1) u Quimioterapia adyuvante (categoría 1) u Quimioterapia adyuvante (categoría 1) u Quimioterapia Vea adyuvante Seguimiento (categoría (BINV-15) 1) u Vea Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) Vea Seguimiento (BINV-15) Vea Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) Vea Seguimiento (BINV-15) Vea Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) b Vea Principios para Evaluación l HER2 (BINV-A). p Tanto el carcinoma ductal y lobular mixto como el metaplásico berán ser clasificados basados en su componente ductal y tratados en base a esta clasificación. El componente mixto o b Vea metaplásico Principios no para altera Evaluación el pronóstico. l HER2 (BINV-A). pu Tanto Hay datos el carcinoma insuficientes ductal para y lobular recomendar mixto como quimioterapia el metaplásico en aquellos berán pacientes ser clasificados mayores basados 70 años. en El su tratamiento componente bería ductal ser y tratados individualizado en base a con esta la consiración clasificación. El componente las condiciones mixto o comórbidas. metaplásico b no altera el pronóstico. u Vea Principios para Evaluación l HER2 (BINV-A). Hay p datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones Nota Tanto el carcinoma ductal y lobular mixto como el metaplásico berán ser clasificados basados en su componente ductal y tratados en base a esta clasificación. El componente mixto o comórbidas. : Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que indique otra forma. Ensayos metaplásico Clínicos: no Nota: altera NCCN Todas el cree pronóstico. las que recomendaciones el mejor manejoestán cualquier en la categoría paciente2a con a menos cáncerque es se ntro indique un ensayo otra forma. clínico. Ensayos NCCNClínicos: sugiere NCCN la cree que el participación u Hay datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones Nota : Todas las mejor ensayos recomendaciones manejo clínicos. cualquier están en la paciente categoría con 2A cáncer a menos es que ntro se indique un ensayo otra forma. clínico. NCCN sugiere la Ensayos comórbidas. Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la pn0

9 Guías Prácticas en Guías Práctica Clínica: Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo TRATAMIENTO ADYUVANTE SISTÉMICO HISTOLOGÍAS FAVORABLES TRATAMIENTO ADYUVANTE SISTÉMICO HISTOLOGÍAS FAVORABLES Tabla Contenidos Índice Cáncer Recomendaciones mama Estadiaje, Discusión, Índice Referencias la Guía Tabla Contenidos TDC Cáncer Cáncer mama Mama Estadificación,, Referencias Histología: p Tubular Histología: Coloidal p Tubular Coloidal RE positivo y/o RE positivo RP positivo y/o RP positivo RE negativo y/o RE negativo PR negativo y/o PR negativo pt1, pt2 ó pt3; y < 1cm pn0 ó pn1mi ( 2 pt1, pt2 ó pt3; y < 1cm mm en metástasis cm pn0 ó pn1mi ( 2 ganglionar axilar) mm en metástasis cm 3 cm ganglionar axilar) 3 cm Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios Ganglio positivo (una o más metástasis > 2 mm a uno o más ganglios linfáticos axilares ipsilaterales) linfáticos axilares ipsilaterales) No tratamiento adyuvante r No tratamiento adyuvante Consirar terapia r hormonal adyuvante Consirar terapia s,u hormonal adyuvante Terapia hormonal adyuvante s,u s,u Terapia hormonal adyuvante s,u Terapia hormonal adyuvante quimioterapia adyuvante Terapia hormonal adyuvante s,u quimioterapia adyuvante s,u RE positivo y/o Seguir la vía apropiada scrita arriba RE positivo Repetir pruebas para terminación estatus receptor RP positivo y/o Seguir la vía apropiada scrita arriba Repetir pruebas para terminación estatus receptor RP positivo estrógeno/progesterona (RE/RP) en el tumor estrógeno/progesterona RE negativo Tratar como un cáncer mama con (RE/RP) en el tumor y/o histología usual (Ver BINV-7 y BINV-8) RE negativo Tratar como un cáncer mama con PR negativo y/o histología usual (Ver BINV-7 y BINV-8) PR negativo Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) y Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) y Quimioterapia Adyuvante (BINV-J) r Si es RE positivo consirar la terapia hormonal para reducción l riesgo y para disminuir el pequeño riesgo recurrencia la enfermedad. s La evincia apoya que la magnitud l beneficio la ablación quirúrgica o irradiación ovárica en mujeres pre menopáusicas con receptores hormonales positivos es similar a lo r Si alcanzado es RE positivo sólo con consirar CMF. La la evincia terapia hormonal temprana para sugiere reducción que hay l beneficios riesgo y para similares disminuir con el la pequeño supresión riesgo ovárica (ej., recurrencia agonista la LHRH) enfermedad. al igual que con la ablación ovárica. La s La combinación evincia apoya la supresión/ablación que magnitud l ovárica beneficio asociado la ablación a terapia quirúrgica hormonal o irradiación pue ser ovárica superior en a mujeres sólo la supresión. menopáusicas Es incierto con el receptores beneficio hormonales la supresión/ablación positivos es ovárica similar en a lo mujeres premenopáusicas alcanzado sólo con que CMF. hayan La evincia recibido quimioterapia temprana sugiere adyuvante. que hay beneficios similares con la supresión ovárica (ej., agonista LHRH) al igual que con la ablación ovárica. La u Hay combinación datos insuficientes la supresión/ablación para recomendar ovárica quimioterapia asociado en a la aquellos terapia pacientes hormonal pue mayores ser superior 70 años. a sólo El tratamiento la supresión. bería Es incierto ser individualizado el beneficio con la supresión/ablación consiración ovárica las condiciones en mujeres premenopáusicas comórbidas. que hayan recibido quimioterapia adyuvante. u Hay datos insuficientes para recomendar quimioterapia en aquellos pacientes mayores 70 años. El tratamiento bería ser individualizado con la consiración las condiciones comórbidas. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la Nota: participación : Todas las las enrecomendaciones ensayos clínicos. están en la la categoría 2A 2A a a menos que que se se indique indique otra otra forma. forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor Ensayos manejo Clínicos: cualquier NCCN cree paciente que el con mejor cáncer manejo es ntro cualquier un ensayo paciente clínico. con NCCN cáncer sugiere es ntro la participación un ensayoen clínico. ensayos NCCN clínicos. sugiere la 27 BINV-9

10 Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo Invasivo Tabla Contenidos Cáncer mama TDC Mama Estadificación, Discusión, Referencias Guía Quimioterapia Pre-operatoria ESTADIO CLÍNICO PLAN DE TRABAJO Estadio IIA T2, N0, M0 Estadio IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 Estadio IIIA T3, N1, M0 y Cumple criterios para cirugía conservadora excepto por el tamaño tumoral El plan trabajo general incluye: Historia y examen físico Hemograma completo con conteo plaquetas Pruebas función hepática con fosfatasa alcalina Mamografía diagnóstica bilateral, ultrasonido cuando sea necesario Revisión patológica a Determinación l estatus l RE/RP y estatus l HER2 b Consejería genética si el paciente tiene alto riesgo cáncer mama hereditario c Estudios opcionales imágenes en mama: RMN mamas d Si el estadio clínico es IIIA (T3, N1, M0) consirar: Gammagrafía ósea (categoría 2B) Tomografía abdominal ± pélvica o ultrasonografía o RMN Imágenes l tórax Estudios adicionales dirigidos por síntomas: e Se indica gammagrafía ósea si hay dolor hueso localizado o fosfatasa alcalina elevada La tomografía abdominal ± pélvica o ultrasonografía o RMN si hay fosfatasa alcalina elevada, anormalidad en las pruebas función hepática, síntomas abdominales, examen físico alterado en abdomen o pelvis Imágenes l tórax (si hay síntomas respiratorios) Vea Tratamiento Primario (BINV-11) a El panel aprueba el protocolo reporte patologías para todos los carcinomas invasivos y no-invasivos la mama l College of American Pathology. b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). c Vea Principios para el uso RMN en Cáncer Mama (BINV-B). d El uso PET o PET/CT no está indicado en el estadiaje los estadios clínicos I, II o estadio clínico III operable. e Vea Guía l NCCN Evaluación Alto Riesgo Genético/Familiar: Guías para Cáncer Mama y Ovario. 28 BINV-10 Nota : Todas las recomendaciones Nota: Todas están las en recomendaciones la categoría 2A aestán menosen que la categoría se indique2a a otra menos forma. que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el Ensayos Clínicos: NCCNmejor cree manejo que el mejor cualquier manejopaciente cualquier con cáncer paciente es con ntro cáncer un esensayo ntroclínico. un NCCN ensayosugiere clínico. la NCCN participación sugiere en ensayos la clínicos.

11 Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo Tabla Contenidos Cáncer mama Estadiaje, TDC Discusión, Cáncer Referencias Mama Estadificación, Discusión, Referencias Guía Quimioterapia Pre-Operatoria Desea preservación mama No sea preservación la mama Biopsia core l tumor, localización l lecho tumoral para manejo quirúrgico posterior Ganglio linfático axilar negativo clínicamente, consirar el procedimiento ganglio centinela d Ganglio linfático axilar positivo clínicamente, consirar biopsia core o BAAF; o consirar el procedimiento ganglio centinela si la BAAF o biopsia core son negativas TRATAMIENTO PRIMARIO Quimioterapia preoperatoria w,x (terapia hormonal sola pue ser consirada para enfermedad con receptores hormonales positivos en pacientes postmenopáusicas) y Sin respuesta spués 3-4 ciclos o Progresión enfermedad w Respuesta parcial, la tumorectomía no es posible Respuesta parcial, la tumorectomía es posible o Respuesta completa Consirar quimioterapia alternativa Respuesta completa o parcial, la tumorectomía es posible Sin respuesta spués 3-4 ciclos o Progresión enfermedad w Respuesta parcial, la tumorectomía no es posible Vea Vía la Tumorectomía (BINV-12) Ver Cáncer Mama en estadios I y II (BINV-3) Vea Vía la Mastectomía (BINV-12) d Vea Estadio Axilar Quirúrgico (BINV-C). w Un número regímenes quimioterapia con agente único o en combinación tienen actividad en el manejo preoperatorio. En general, aquellos regímenes quimioterapia recomendados en el manejo adyuvante (Vea BINV-J) puen ser consirados en el manejo preoperatorio. Si es tratado con terapia hormonal, se prefiere un inhibidor aromatasa para mujeres postmenopáusicas. x Los pacientes con tumores HER2 positivos berán ser tratados con quimioterapia preoperatorio que contenga trastuzumab por un mínimo 9 semanas la terapia pre operatoria (Vea BINV-J). y Definición Menopausia (Vea BINV-K). Ensayos Nota: Todas Clínicos: las recomendaciones NCCN cree que el están mejoren manejo la categoría cualquier 2A a menos paciente que con se cáncer indique es ntro otra forma. un Ensayos ensayo clínico. Clínicos: NCCN NCCN sugiere cree que la el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 29 BINV-11

12 Guías Práctica Clínica: Cáncer Mama mama Invasivo Tabla Contenidos Índice Cáncer Recomendaciones mama Estadiaje, Discusión, TDC Referencias Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias 30 BINV-12 Guía Quimioterapia Preoperatoria TRATAMIENTO LOCAL Mastectomía con estadiaje axilar quirúrgico z reconstrucción. Si el ganglio centinela fue negativo en la prequimioterapia, se pue omitir el estadiaje ganglionar axilar Tumorectomía con estadiaje axilar quirúrgico z. Si el ganglio centinela fue negativo en la prequimioterapia, se pue omitir el estadiaje ganglionar axilar Consire quimioterapia adicional en contexto un ensayo clínico Consire quimioterapia adicional en contexto un ensayo clínico TRATAMIENTO ADYUVANTE La radioterapia adyuvante post-mastectomía está basada en las características l tumor prequimioterapia como se indica en BINV-3 l y Terapia hormonal en pacientes con RE y/o PR positivo (categoría 1) t En pacientes HER2 positivo se be completar hasta un año terapia con trastuzumab (categoría 1). Pue ser administrado concurrentemente con radioterapia y con terapia hormonal si esta indicado. Si la capecitabina es administrada como un radiosensibilizador, trastuzumab pue ser dado manera concurrente con capecitabina. Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) La radioterapia adyuvante post-tumorectomía está basada en las características l tumor prequimioterapia como se indica en BINV-2 l y La terapia hormonal en pacientes con RE y/o PR positivo (categoría 1) t En pacientes HER2 positivo se be completar hasta un año terapia con trastuzumab (categoría 1). Pue ser administrado concurrentemente con radioterapia y con terapia hormonal si esta indicado. Si la capecitabina es administrada como un radiosensibilizador, trastuzumab pue ser dado manera concurrente con capecitabina. Vea Terapia Hormonal Adyuvante (BINV-I) Vea Observación/ Seguimiento BINV-15) l Vea Principios Radioterapia (BINV-H). t La quimioterapia y terapia hormonal usadas como terapia adyuvante berían ser dadas secuencialmente como terapia hormonal luego la quimioterapia. Los beneficios la quimioterapia y la terapia hormonal son sumatorios. Sin embargo, el beneficio absoluto la quimioterapia pue ser escaso. La cisión agregar quimioterapia a la terapia hormonal bería ser individualizada, especialmente en aquellos con pronóstico favorable y en mujeres 60 años y don el beneficio adicional la quimioterapia pue ser más escaso. Los datos disponibles sugieren que la terapia hormonal concurrente o secuencial a la radioterapia es aceptable. z El estadiaje axilar pue incluir biopsia l ganglio centinela (categoría 3) o disección l nivel I/II. Ensayos Clínicos: NCCN cree Nota: quetodas el mejor las manejo recomendaciones cualquierestán paciente la con categoría cáncer es 2A ntro a menos un que ensayo se indique clínico. NCCN otra forma. sugiere Ensayos la Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

13 Guías Práctica Clínica: Cáncer Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo mama Invasivo Invasivo CANCER DE MAMA INVASIVO LOCALMENTE AVANZADO (NO INFLAMATORIO) CANCER DE MAMA INVASIVO LOCALMENTE AVANZADO (NO INFLAMATORIO) ESTADIO CLÍNICO PLAN DE TRABAJO ESTADIO CLÍNICO PLAN DE TRABAJO Tabla Índice Contenidos Recomendaciones Cáncer Índice la mama Guía Tabla Estadiaje, Contenidos Discusión, Cáncer Referencias mama TDC Mama Estadificación, Discusión, Referencias Estadio IIIA El plan trabajo general incluye: Estadio T0, N2, IIIA M0 El Historia plan y trabajo examen general físico incluye: T0, T1, N2, M0 Hemograma Historia y examen completo físico con conteo plaquetas T1, T2, N2, M0 Hemograma Pruebas función completo hepática con conteo fosfatasa plaquetas alcalina T2, T3, N2, M0 Imágenes Pruebas l función tórax hepática con fosfatasa alcalina T3, N2, M0 Imágenes Mamografía l diagnóstica tórax bilateral, ultrasonido cuando sea Ver Quimioterapia (Pacientes con estadio IIIA necesario. Mamografía diagnóstica bilateral, ultrasonido cuando sea Ver Quimioterapia (Pacientes con estadio IIIA Preoperatoria y con T3, N1 y M0, vea BINV-1) necesario. Revisión patológica Preoperatoria Tratamiento Locorregional Tratamiento (BINV-14) Locorre- y con T3, N1 y M0, vea BINV-1) Revisión Determinación patológica l estatus l receptor RE/RP y estatus Determinación l HER2 antes l estatus la quimioterapia l receptor b RE/RP y estatus gional (BINV-14) Consejería l HER2 antes genética la si quimioterapia el paciente tiene b alto riesgo Estadio IIIB Consejería cáncer mama genética hereditario si el paciente e tiene alto riesgo Estadio T4, N0, IIIB M0 cáncer mama hereditario e T4, N0, N1, M0 Estudios adicionales opcionales o aquellos sugeridos por T4, N1, N2, M0 Estudios los síntomas adicionales u otros hallazgos opcionales anormales o aquellos en sugeridos los estudios por T4, N2, M0 los estadiaje: síntomas aa u otros hallazgos anormales en los estudios Estadio IIIC RMN estadiaje: mama aa c Estadio Cualquier IIIC T, N3, M0 RMN Gammagrafía mamaósea c (categoría 2B) Cualquier T, N3, M0 Gammagrafía Tomografía abdominal ósea (categoría pélvica 2B) o ultrasonografía o RMN Tomografía (categoría 2B) abdominal pélvica o ultrasonografía o RMN PET/CT (categoría (categoría 2B) 2B) Estadio IV PET/CT (categoría 2B) Estadio Cualq IV T, cualq N, M1 Vea Plan Trabajo Inicial para Enfermedad en Estadio Clínico IV (BINV-15) Cualq T, cualq N, M1 Vea Plan Trabajo Inicial para Enfermedad en Estadio Clínico IV (BINV-15) b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). bc Vea Principios para el Evaluación Uso l RMN HER2 en Cáncer (BINV-A). Mama (BINV-B). ce Vea Guía Principios l NCCN para Evaluación el Uso l RMN Alto en Riesgo Cáncer Genético/Familiar: Mama (BINV-B). Guías para Cáncer Mama y Ovario aa e Guía FDG l PET/CT NCCN es más Evaluación útil en situaciones Alto don Riesgo los Genético/Familiar: estudios estándares Guías para para estadiaje Cáncer son poco Mama claros y Ovario o erróneos, especialmente en enfermedad metastásica o localmente aa avanzada. FDG PET/CT El FDG es más PET/CT útil en también situaciones pue don ser útil los en estudios intificar estándares enfermedad para nodal estadiaje regional son no poco sospechada claros o erróneos, (oculta) y/o especialmente metástasis aen distancia enfermedad cáncer metastásica mama o localmente avanzado avanzada. cuando El FDG se PET/CT usa con también otros estudios pue ser estándares útil en intificar para estadiaje. enfermedad PET/CT nodal no regional es recomendado no sospechada para pacientes (oculta) y/o con metástasis cáncer amama distancia en estadios cáncer clínicos mama I ó II. localmente avanzado cuando se usa con otros estudios estándares para estadiaje. PET/CT no es recomendado para pacientes con cáncer mama en estadios clínicos I ó II. Nota: Todas : Todaslas lasrecomendaciones están en la lacategoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor Ensayos Nota : manejo Todas Clínicos: las recomendaciones cualquier NCCN paciente cree queestán con el mejor cáncer en lamanejo categoría es ntro 2A cualquier a un menos ensayo paciente queclínico. se indique con NCCN cáncer otra sugiere es forma. ntro la participación un ensayo ensayos clínico. clínicos. NCCN sugiere la Ensayos participación Clínicos: en ensayos NCCN cree clínicos. que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 31 BINV-13

14 Tabla TDC Contenidos Cáncer Cáncer Mama mama Estadificación, Estadiaje, Discusión Discusión,, Referencias QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA PARA CÁNCER DE MAMA INVASIVO LOCALMENTE AVANZADO (NO INFLAMATORIO) Quimioterapia pre operatoria, antraciclínicos taxanos son preferidos t,x Respuesta TRATAMIENTO LOCORREGIONAL Mastectomía Total + disección axilar nivel I/II + radioterapia a la pared torácica y ganglios supraclaviculares (más ganglios la cana mamaria interna si no están comprometidos [categoría 3]) ± posterior reconstrucción mama j o Consirar tumorectomía + disección axilar nivel I/II + radioterapia a la mama y ganglios supraclaviculares (más ganglios la cana mamaria interna si están comprometidos) TRATAMIENTO ADYUVANTE Completar el régimen quimioterapia planificado si no ha sido completado en el preoperatorio más tratamiento hormonal si RE y/o RP positivo (quimioterapia secuencial seguido terapia hormonal). Completar hasta un año terapia con trastuzumab si es HER2 positivo (categoría 1). Pue ser administrado concurrentemente con radioterapia l y con terapia hormonal si así se indica. Si la capecitabina es administrada como un radiosensibilizador, trastuzumab pue ser dado concurrentemente con capecitabina. Vea Seguimiento/ Observación (BINV-15) Respuesta - Vea la vía arriba Sin Respuesta Consirar quimioterapia sistémica adicional y/o radioterapia preoperatoria Sin Respuesta Tratamiento individualizado 32 BINV-14 i Vea Principios Radioterapia (BINV-H) j Vea Principios la Reconstrucción Luego la Cirugía (BINV-G). t Un número regímenes quimioterapia con agente único o en combinación tienen actividad en el manejo preoperatorio. En general, aquellos regímenes quimioterapia recomendados en el manejo adyuvante (Vea BINV-J) puen ser consirados en el manejo preoperatorio. Si es tratado con la terapia hormonal, se prefiere un inhibidor aromatasa para mujeres postmenopáusicas. x Los pacientes con tumores HER2 positivos berán ser tratados con quimioterapia preoperatorio que contenga trastuzumab por un mínimo 9 semanas terapia preoperatoria (Vea BINV-J). Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación en ensayos Nota: clínicos. Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

15 Guías Prácticas en Guías Práctica Clínica: OBSERVACIÓN/SEGUIMIENTO OBSERVACIÓN/SEGUIMIENTO Cáncer Cáncer Cáncer mama Invasivo Mama mama Invasivo Invasivo Tabla Contenidos Índice Cáncer Índice Recomendaciones la mama Guía Tabla Estadiaje, Contenidos Discusión, TDC Cáncer Referencias Cáncer mama Mama Estadificación,, Referencias PLAN DE TRABAJO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE PLAN DE TRABAJO DE LA ENFERMEDAD o RECURRENTE PLAN DE TRABAJO INICIAL PARA ENFERMEDAD o EN ESTADIO CLÍNICO IV PLAN DE TRABAJO INICIAL PARA ENFERMEDAD EN ESTADIO CLÍNICO IV Examen físico e historia intervalo cada 4-6 meses Examen por 5 años, físico luego e historia cada 12 meses intervalo cada 4-6 meses Mamografía por 5 años, luego cada 12 cada meses 12 meses (y 6-12 meses luego Mamografía la radioterapia cada si ha 12 recibido meses (y terapia 6-12 meses conservadora luego la radioterapia la mama [categoría si ha recibido 2B]) terapia conservadora Mujeres la mama con [categoría tamoxifeno: 2B]) Evaluación ginecológica Mujeres anual cada con 12 tamoxifeno: meses si la Evaluación paciente conserva ginecológica el útero Las anual mujeres cada 12 con meses inhibidor si la paciente aromatasa conserva o quienes el útero Las hayan mujeres experimentado con inhibidor falla ovárica aromatasa secundaria o quienes al hayan tratamiento experimentado berán ser falla monitorizadas ovárica secundaria en su salud tratamiento ósea con terminación berán ser monitorizadas la nsidad en mineral su salud ósea ósea basal con y luego terminación manera periódica la nsidad bb mineral ósea Evaluar basal y luego y fomentar manera la adherencia periódicaa bb la terapia Evaluar hormonal y fomentar adyuvante. la adherencia a la terapia hormonal adyuvante. Historia y examen físico Hemograma Historia y examen completo físico con conteo Hemograma plaquetas completo con conteo plaquetas Pruebas función hepática Imágenes Pruebas l función tórax hepática Imágenes Gammagrafía l tórax ósea Rayos Gammagrafía X regiones ósea óseas que causan Rayos molestias X y regiones huesos óseas que noten que causan molestias anomalías y en la huesos gammagrafía que noten ósea Consirar anomalías en tomografía la gammagrafía o RMN ósea abdominal Consirar Biopsia para tomografía documentación o RMN abdominal la primera Biopsia recurrencia para documentación ser posible la primera Consirar recurrencia terminación ser posible l estatus Consirar RE/RP y HER2 terminación si no era conocido, l estatus inicialmente negativo y HER2 si o no no era estaba conocido, sobreexpre- inicial- RE/RP mente sado b negativo o no estaba sobreexpresado b genética si el paciente tiene alto Consejería Consejería riesgo cáncer genética mama si el paciente hereditario tiene e alto riesgo cáncer mama hereditario e Sólo enfermedad Sólo enfermedad local local Enfermedad Enfermedad sistémica sistémica Vea Tratamiento Vea Recurrencia/ Tratamiento Enfermedad Recurrencia/ en Enfermedad Estadio Clínico en IV Estadio (BINV-16) Clínico IV (BINV-16) b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). e b Guía l NCCN Evaluación Alto Riesgo Genético/Familiar: Guías para Cáncer Mama y Ovario. Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). bb e El uso estrógeno, progesterona o moduladores selectivos l receptor estrógeno para tratar osteoporosis u osteopenia en mujeres con cáncer mama no está recomendado. Guía l NCCN Evaluación Alto Riesgo Genético/Familiar: Guías para Cáncer Mama y Ovario. bb El uso bisfosfonatos es generalmente preferido para mejorar la nsidad mineral ósea. Los ensayos clínicos actuales apoyan el uso bifosfonatos hasta por 2 años. Una mayor El uso estrógeno, progesterona o moduladores selectivos l receptor estrógeno para tratar osteoporosis u osteopenia en mujeres con cáncer mama no está recomendado. duración la terapia con bifosfonato podría proveer un beneficio adicional, pero esto aún no ha sido evaluado en los ensayos clínicos. Las mujeres tratadas con un bifosfonato El uso bisfosfonatos es generalmente preferido para mejorar la nsidad mineral ósea. Los ensayos clínicos actuales apoyan el uso bifosfonatos hasta por 2 años. Una mayor berían tener una evaluación ntal previa al inicio l tratamiento y berán tomar calcio suplementario ( mg/día) y vitamina D ( IU/día). cc duración la terapia con bifosfonato podría proveer un beneficio adicional, pero esto aún no ha sido evaluado en los ensayos clínicos. Las mujeres tratadas con un bifosfonato El uso l PET o PET/CT no bería ser necesario en la evaluación enfermedad metastásica excepto en aquellas situaciones don otros estudios estadiaje son equívocos o berían tener una evaluación ntal previa al inicio l tratamiento y berán tomar calcio suplementario ( mg/día) y vitamina D ( IU/día). cc sospechosos. Incluso en estas situaciones, la biopsia estos sitios sospechosos será mayor utilidad. El uso l PET o PET/CT no bería ser necesario en la evaluación enfermedad metastásica excepto en aquellas situaciones don otros estudios estadiaje son equívocos o sospechosos. Incluso en estas situaciones, la biopsia estos sitios sospechosos será mayor utilidad. Nota: : Todas las recomendaciones están están en la en categoría la categoría 2A a2a menos a menos que seque indique se indique otra forma. otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la Nota participación mejor : Todas manejo las en recomendaciones ensayos cualquier clínicos. paciente estáncon en cáncer la categoría es ntro 2A a menos un que ensayo se indique clínico. NCCN otra forma. sugiere la Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 33 BINV-15

16 Tabla Contenidos TDC Cáncer Cáncer mama Mama Estadificación, Estadiaje, Discusión,, Referencias TRATAMIENTO SISTÉMICO DE ENFERMEDAD RECURRENTE O DE ESTADIO CLÍNICO IV Tratamiento inicial con tumorectomía + radioterapia Mastectomía total + estadiaje ganglionar axilar si no se ha hecho previa disección axilar nivel I/Ii ff Recurrencia local Tratamiento inicial con mastectomía + disección axilar nivel I/II y radioterapia previa Tratamiento inicial con mastectomía sin radioterapia previa Resección quirúrgica si es posible gg Resección quirúrgica si es posible + radioterapia a la pared torácica y ganglios supraclaviculares Consirar terapia sistémica cc RE y/o RP positivos; HER2 negativo b Con Enfermedad ósea Agregar bifosfonato dd RE y/o RP positivos; HER2 positivo b Vea BINV-17 Enfermedad sistémica dd,ee Sin Enfermedad ósea RE y RP negativos, o RE y/o RP positivo y hormonorrefractario; HER2 negativo b Vea BINV-18 RE/RP negativos; HER2 positivo b Vea BINV-19 Cirugía, radiación ± hipertermia (categoría 3 para hipertermia), o quimioterapia regional (ej., metotrexato intratecal) es indicado para casos clínicos con enfermedad localizada: 1. Metástasis cerebral 2. Enfermedad leptomeníngea 3. Metástasis coroia 4. Efusión pleural 5. Efusión pericárdica 6. Obstrucción biliar 7. Obstrucción ureteral 8. Fractura patológica inminente 9. Fractura patológica 10. Compresión medular 11. Dolor óseo o en tejidos blandos por pósito enfermedad 12. Enfermedad la pared torácica b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). dd El pamidronato o ácido zoledrónico (con calcio mg y vitamina D IU suplemento diario) bería ser dado (categoría 1) amás la quimioterapia o terapia hormonal si hay metástasis ósea presente, sobrevida esperada 3 meses y creatinina < 3.0 mg/dl. Los pacientes berán tener una evaluación ntal previa al inicio l tratamiento con bifosfonatos. ee Vea Guía l NCCN Cuidados Paliativos. ff En mujeres con recurrencia local mama spués la cirugía conservadora que hayan tenido una biopsia l ganglio centinela, pue ser técnicamente posible repetir el ganglio centinela. La precisión al repetir el ganglio centinela no es comprobada y la significancia pronóstica esta prueba spués una mastectomía es incierta y su uso no es aconsejado. gg Si no es técnicamente resecable, consirar la terapia sistémica con mejor respuesta, luego resecar si es posible. 34 BINV-16 Ensayos Clínicos: NCCN Nota: cree Todas que las el mejor recomendaciones manejo cualquier están en paciente la categoría con2a cáncer a menos es ntro que se indique un ensayo otra clínico. forma. NCCN Ensayos sugiere Clínicos: lanccn cree que el participación en ensayos mejor clínicos. manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

17 Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo Invasivo TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE O DE ESTADIO CLÍNICO IV RE Y/O RP POSITIVO y/o; HER2 NEGATIVO O POSITIVO Tabla Contenidos Cáncer mama Estadiaje, TDC Discusión, Referencias Mama Estadificación, Discusión, Referencias Premenopáusica y Ablación o supresión ovárica, más terapia hormonal como para mujeres postmenopáusicas hh,ii Terapia hormonal previa ntro l año Postmenopáusica y RE y/o RP positivo; HER2 negativo b RE y/o PR positivo; HER2 positivo b Crisis visceral Premenopáusica y Consirar la quimioterapia inicial jj (Vea BINV-18 y BINV-19) Ablación o supresión ovárica, más terapia hormonal como para mujeres post menopáusicas hh,ii o Antiestrógenos ii Vea Seguimiento l Tratamiento Hormonal para Recurrencia Enfermedad /Estadio Clínico IV (BINV-20) Ninguna terapia hormonal previa ntro l año Postmenopáusica y Inhibidor aromatasa ii o Antiestrógeno ii Crisis visceral Consirar la quimioterapia inicial jj b (Ver BINV-18 y BINV-19) Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). y Definición Menopausia. hh Vea Terapia Hormonal Subsecuente (BINV-L). ii Las mujeres que presenten al but enfermedad metastásica se podrían beneficiar la cirugía local mama y/o radioterapia. Generalmente la terapia local paliativa bería ser consirada sólo spués una respuesta inicial a la terapia sistémica. jj Vea Regímenes Quimioterapia Preferidos para Cáncer Mama Recurrente o Metastásico (BINV-M). Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 35 BINV-17

18 TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE O DE ESTADIO CLÍNICO IV Tabla Contenidos TDC Cáncer mama Mama Estadificación, Estadiaje, Discusión,, Referencias RE y RP NEGATIVOS; o RE y/o RP POSITIVOS y HORMONORREFRACTARIO; HER2 NEGATIVO Guías Práctica Clínica: Tabla Contenidos Cáncer mama TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE O DE ESTADIO CLÍNICO IV RE y RP NEGATIVOS; o RE y/o RP POSITIVOS y HORMONORREFRACTARIO; HER2 NEGATIVO RE y RP negativos; o RE y/o RP positivos y hormonorrefractario; y HER2 RE y RP negativo b negativos; o RE y/o RP positivos y hormonorrefractario; y HER2 negativo b Sólo en hueso o partes blandas o Enfermedad visceral Sólo asintomática en hueso o partes blandas o Enfermedad visceral asintomática Si Si No No Consirar terapia hormonal adicional, si no es hormonorrefractario hh,kk o Quimioterapia Consirar terapia jj hormonal adicional, si no Quimioterapia es jj hormonorrefractario hh,kk o Quimioterapia jj Quimioterapia jj No hay respuesta a 3 regímenes secuenciales o ECOG 3 No hay respuesta a 3 regímenes secuenciales o ECOG 3 Vea Terapia Hormonal (BINV-17) Consirar no dar más quimioterapia Vea Terapia citotóxica; Hormonal transición (BINV-17) a manejo soporte ee Consirar no dar más quimioterapia citotóxica; transición a manejo soporte ee 36 BINV-18 b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). ee Vea Guía l NCCN Manejo Soporte. hh Vea Terapia Hormonal Subsecuente (BINV-L). jj Vea Regímenes Quimioterapia Preferidos para Cáncer Mama Metastásico (BINV-M). kk Ocurren falsos negativos en la terminación l estatus RE y/o RP, y pue haber discordancia entre la terminación l RE y/o RP entre el (los) tumor(es) primario(s) y b mestastásico(s). Por tanto, la terapia hormonal con su baja toxicidad pue ser consirada en pacientes sin compromiso visceral o asintomáticos con compromiso visceral por Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). enfermedad, especialmente en pacientes con características clínicas que hacen suponer un tumor con receptores hormonales positivos (ej., largo intervalo libre enfermedad, ee Vea Guía l NCCN Manejo Soporte. sitios limitados recurrencia, enfermedad indolente o paciente añoso). hh Vea Terapia Hormonal Subsecuente (BINV-L). jj Vea Regímenes Quimioterapia Preferidos para Cáncer Mama Metastásico (BINV-M). kk Ocurren falsos negativos en la terminación l estatus RE y/o RP, y pue haber discordancia entre la terminación l RE y/o RP entre el (los) tumor(es) primario(s) y mestastásico(s). Por tanto, la terapia hormonal con su baja toxicidad pue ser consirada en pacientes sin compromiso visceral o asintomáticos con compromiso visceral por enfermedad, especialmente en pacientes con características clínicas que hacen suponer un tumor con receptores hormonales positivos (ej., largo intervalo libre enfermedad, Ensayos sitios limitados Clínicos: Nota: NCCN Todas recurrencia, las cree recomendaciones que enfermedad el mejorindolente manejo están o en paciente cualquier la categoría añoso). paciente 2A a menos con cáncer que se es indique ntro otra un ensayo forma. Ensayos clínico. NCCN Clínicos: sugiere NCCN cree la que el participaciónmejor en ensayos manejo clínicos. cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

19 Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo Invasivo TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE O DE ESTADIO CLÍNICO IV RE y RP NEGATIVOS; o RE y/o RP POSITIVO y HORMONORREFRACTARIO; y HER2 NEGATIVO Tabla Contenidos Cáncer mama Estadiaje, TDC Discusión, Cáncer Referencias Mama Estadificación, Discusión, Referencias Consirar terapia hormonal adicional, si no es hormonorrefractario hh,kk Vea Terapia Hormonal (BINV-17) RE y RP negativos; o RE y/o RP positivos y hormonorrefractario; y HER2 positivo b Sólo en hueso o partes blandas o Enfermedad visceral asintomática Si No Trastuzumab ± quimioterapia jj,ll,mm Cuando ya ha sido tratado con antraciclínicos, taxanos y trastuzumab: capecitabina + lapatinib (preferido) No hay respuesta a 3 regímenes secuenciales o ECOG 3 Consirar no dar más quimioterapia citotóxica; transición a manejo soporte ee b Vea Principios para Evaluación HER2 (BINV-A). ee Vea Guía l NCCN Manejo Soporte. hh Vea Terapia Hormonal Subsecuente (BINV-L). jj Vea Regímenes Quimioterapia Preferidos para Cáncer Mama Metastásico (BINV-M). kk Ocurren falsos negativos en la terminación l estatus RE y/o RP, y pue haber discordancia entre la terminación l RE y/o RP entre el (los) tumor(es) primario(s) y mestastásico(s). Por tanto, la terapia hormonal con su baja toxicidad pue ser consirada en pacientes sin compromiso visceral o asintomáticos con compromiso visceral por enfermedad, especialmente en pacientes con características clínicas que hacen suponer un tumor con receptores hormonales positivos (ej., largo intervalo libre enfermedad, sitios limitados recurrencia, enfermedad indolente o paciente añoso). ll Continuar con trastuzumab luego haber progresión enfermedad con una quimioterapia primera línea que contenía trastuzumab en cáncer mama metastásico es una opción válida. La duración óptima l trastuzumab en pacientes con control enfermedad por largo tiempo es incierto. mm El trastuzumab dado en combinación con antraciclínicos está asociado con toxicidad cardiaca significativa. Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 37 BINV-19

20 Tabla Contenidos Cáncer mama TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE O DE ESTADIO CLÍNICO IV Guías Práctica Clínica: Sin beneficio clínico Continuar terapia hormonal hasta progresión TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE spués O DE ESTADIO 3 líneas CLÍNICO IV Progresión terapia hormonal enfermedad o toxicidad o limitante Enfermedad visceral sintomática TDC Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias Si No Tabla Contenidos Cáncer mama Quimioterapia jj (Como en BINV-16) Ensayo nueva línea terapia hormonal hh Continuar terapia hormonal hasta progresión enfermedad o toxicidad limitante Progresión Sin beneficio clínico spués 3 líneas terapia hormonal o Enfermedad visceral sintomática Si No Quimioterapia jj (Como en BINV-16) Ensayo nueva línea terapia hormonal hh hh Vea Terapia Hormonal Subsecuente (BINV-L). jj Vea Regímenes Quimioterapia Preferidos para Cáncer Mama Metastásico (BINV-M). 38 BINV-20 Ensayos Clínicos: NCCN creenota: que Todas el mejor las manejo recomendaciones cualquier están paciente la categoría con cáncer 2A a es menos ntro que se un indique ensayo otra clínico. forma. NCCN Ensayos sugiere Clínicos: lanccn cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la hh Vea Terapia Hormonal Subsecuente (BINV-L). jj Vea Regímenes Quimioterapia Preferidos para Cáncer Mama Metastásico (BINV-M). Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

21 Tabla Contenidos TDC Cáncer mama Mama Estadificación, Estadiaje, Discusión,, Referencias PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN DE HER2 1,2 Evaluación inicial por IHC 3 El laboratorio cumple con estándares calidad para evaluar HER2 por IHC No Si Evaluación por IHC IHC 0,1+ IHC 2+ Enviar muestra a laboratorio referencia HER2 (-) Resultado dudoso 4 Evaluación FISH IHC 3+ HER2 (+) Evaluación inicial por FISH 3 El laboratorio cumple con estándares calidad para evaluar HER2 por FISH No Si Evaluación por FISH FISH (-) Resultado dudoso 5 FISH+ Enviar muestra a laboratorio referencia HER2 (-) Evaluación por IHC Re-evaluación por FISH Conteo células adicionales HER2 (-) Resultado dudoso HER2 (+) 1 Vea también, Carlson RW, Moench SJ, Hammond, MEH, et al. HER2 testing in breast cancer: NCCN task force report and recommendations, JNCCN 4:S-1-S-24, La evaluación l HER2 bería realizarse sólo en laboratorios acreditados para estas evaluaciones. Se requieren evaluaciones acuadas y reportes completos los métodos para evaluar los resultados l HER2. Estas pruebas sólo puen ser realizadas por un laboratorio que haya acreditado el por para ejecutar esas evaluaciones con los estándares calidad requeridos. Todas las otras evaluaciones l HER2 berían ser enviadas a un laboratorio calificado referencia. 3 Un ensayo inmunohistoquímico (IHC) o una hibridación fluorescencia in situ (FISH) pue usarse para hacer una evaluación inicial l estatus l HER2 en el tumor. Todas las evaluaciones l HER2, aprobadas o no por la FDA, ben ser validadas. La validación la evaluación l HER2 se fine por al menos con un 95% concordancia cuando el método evaluación es ejecutado en laboratorio comparado con uno los siguientes: Método validado evaluación l HER2 ejecutado en el mismo laboratorio, un método validado evaluación l HER2 ejecutado en otro laboratorio; o resultados validados en un laboratorio referencia. Las muestras con resultados dudosos no berían ser incluidas en los estudios validación. Estos algoritmos se basan en la asociación que todas las pruebas validadas l HER2 han mostrado al menos un 95% concordancia con las formas complementarias evaluación l HER2, ya sea por evaluación directa o por asociación con los niveles concordancia alcanzados entre las evaluaciones complementarias en los laboratorio validación. 4 Las muestras con resultados dudosos por IHC (ej., IHC 2+) están sujetas a pruebas complementarias por métodos validados (ej., FISH) que han mostrado al menos un 95% concordancia entre los resultados IHC 0, 1+ y FISH no amplificados, así como los resultados IHC3+ y FISH amplificados. 5 Las muestras con resultados dudosos por FISH (ej., un promedio la relación gen HER2/cromosoma o un promedio l número copias l gen HER2 > 4 - < 6) berían realizárseles: conteo células adicionales; re-evaluación por FISH; o evaluación por un método IHC validado que sea al menos un 95% concordante con el FISH como se scribió anteriormente. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación Nota: Todas enlas ensayos recomendaciones clínicos. están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 39 BINV-A

22 Tabla TDC Contenidos Cáncer Mama mama Estadificación, Estadiaje, Discusión Discusión,, Referencias PRINCIPIOS PARA EL USO DE RMN EN EL CÁNCER DE MAMA Vea Guías l NCCN Diagnóstico y Despistaje Cáncer Mama en la parte indicaciones para Evaluación con RMN en mujeres con un riesgo incrementado cáncer mama Personal, facilidas y equipamiento Las evaluaciones mama con RMN berían ser ejecutadas e interpretadas por un equipo experto en imágenes mama que trabaje en paralelo con el grupo tratamiento multidisciplinario. Las evaluaciones RMN mama requieren una bobina (coil) exclusiva para evaluar mama y radiólogos entrenados en imágenes mama que estén familiarizados con las secuencias tiempo óptimo y otros talles técnicos para la interpretación imágenes. El centro imágenes bería estar equipado para ejecutar un muestreo con aguja guiado por RMN y/o marcar la localización (wire localization) los hallazgos tectados por RMN. Indicaciones clínicas y aplicaciones Puen ser usado para estadiaje y finir la extensión l cáncer o la presencia cáncer multifocal o multicéntrico en la mama ipsilateral, o al hacer el spistaje en la mama contralateral en el momento l diagnóstico (categoría 2B). No hay datos que muestren que el uso RMN afecte la elección o resultados la terapia local (recurrencia local o sobrevida). Pue ser útil para la evaluación l cáncer mama antes y spués la terapia neoadyuvante para finir la extensión enfermedad, respuesta al tratamiento y las posibilidas potenciales realizar terapia conservadora mama. Pue ser útil para tectar otras enfermedas en mujeres con mamas nsas mamográficamente, pero los datos disponibles no muestran diferencias en la tección un patrón en particular (nsidad la mama) o algún tipo enfermedad (ej., DCIS, cáncer ductal invasivo, cáncer lobulillar invasivo) Pue ser útil para intificar el primario en mujeres con anocarcinoma ganglionar axilar o enfermedad Paget l pezón con un primario no intificado en la mamografía, ultrasonido o evaluación física. Los hallazgos falsos positivos en RMN mama son comunes. Las cisiones quirúrgicas no berían estar basadas solamente en los hallazgos la RMN. Se recomiendan muestras adicionales tejido en áreas sospechosas intificadas por RMN. No se ha finido la utilidad esta prueba en el seguimiento la mama contralateral o ipsilateral en mujeres con antecente cáncer mama. Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ, Warren RM, DIxon JM, Irwig L. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systernatic review and meta-analysis in tection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol 2008;26: Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 40 BINV-B

23 Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo Invasivo Tabla Contenidos TDC Cáncer mama Mama Estadificación, Discusión, ESTADIAJE AXILAR QUIRÚRGICO ESTADIO CLÍNICO I, IIA Y IIB No Referir a un equipo experimentado en ganglio centinela 1,5 Estadio Clínico I/II Candidato a ganglio centinela Y Equipo experimentado en ganglio centinela 1 Si Ganglio clínicamente positivo al but 2 BAAF o biopsia core negativo Nivel disección axilar I/II Ganglio centinela negativo 6 No más cirugía Ganglio clínicamente negativo al but Mapeo y extirpación l ganglio centinela 3,4,5 Ganglio centinela positivo 6 Ganglio centinela no intificado Disección axilar nivel I/II 1 El equipo que realiza el ganglio centinela be haber documentado su experiencia en la biopsia ganglio centinela en cáncer mama. El equipo incluye a un cirujano, radiólogos, medicina nuclear, patólogos y evaluación previa con médicos oncólogos y radioterapeutas sobre el uso l ganglio centinela en las cisiones terapéuticas. 2 Consirar la confirmación patológica malignidad en ganglios clínicamente positivos usando BAAF guiadas por ultrasonido o biopsia core para terminar si el paciente necesita una disección ganglionar axilar. 3 La biopsia ganglio axilar centinela en todos los casos; la biopsia ganglio centinela la cana mamaria interna es opcional, si el drenaje va hacia los ganglios la cana mamaria interna (categoría 3). 4 Las inyecciones para el mapeo l ganglio centinela puen ser peritumorales, subareolares o subrmales. Sin embargo, sólo las inyecciones peritumorales mapean hacia los ganglios la cana mamaria interna. 5 Los resultados los ensayos clínicos randomizados indican que hay un menor riesgo morbilidad asociado con el mapeo l ganglio centinela y su extirpación que con la disección axilar nivel I/II. 6 El involucrar al ganglio centinela se fine por el seccionamiento ganglios multi-niveles con la tinción hematoxilina-eosina. La inmunohistoquímica (IHC) con citoqueratina pue ser usada para casos dudosos con H&E. La IHC con citoqueratina rutina para finir un compromiso ganglionar es controversial (categoría 3). Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el Nota mejor : Todas manejo las recomendaciones cualquier paciente están encon la categoría cáncer es 2Antro a menos que un ensayo se indique clínico. otra NCCN forma. sugiere la Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 41 BINV-C

24 Guías Práctica Clínica: TDC Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias Tabla Contenidos Cáncer mama ESTADIAJE GANGLIONAR AXILAR En ausencia datos finitivos que muestren una ventaja en sobrevida al realizar una disección ganglionar axilar, particularmente en pacientes con tumores con características favorables, pacientes en los cuales la selección la terapia sistémica adyuvante no se verá afectada, ancianos, o aquellos con comorbilidas serias, la ejecución una disección ganglionar axilar pue ser consirada como opcional. La disección axilar berá ser extendida para incluir los ganglios l nivel III sólo si hay una enfermedad masiva aparente en los ganglios l nivel II. La biopsia ganglio centinela es el método preferido estadiaje ganglionar axilar, si hay un equipo experimentado en la realización ganglio centinela y el paciente es un candidato apropiado para la biopsia ganglio linfático centinela (Vea BINV-C). 42 BINV-D Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

25 Tabla Contenidos Cáncer mama Guías Práctica Clínica: ESTADOS DE MÁRGENES EN CARCINOMA INFILTRANTE Tabla Contenidos TDC Cáncer Mama mama Estadificación, Estadiaje, Discusión Discusión,, Referencias El uso la terapia conservadora en cáncer mama procura alcanzar márgenes patológicamente negativos en la resección. Los casos en don hayan ESTADOS márgenes DE positivos MÁRGENES berán EN ser CARCINOMA sometidos nuevamente INFILTRANTE a cirugía, pudiendo ser esta una reescisión para alcanzar márgenes negativos o una mastectomía. Si la re-escisión es técnicamente posible para permitir una terapia conservadora la mama, esto pue hacerse con resección los márgenes comprometidos orientada por la resección l espécimen inicial o la re-escisión la cavidad entera la escisión original. Si se mantienen positivos en varios márgenes, la mastectomía pue ser requerida para lograr un control local óptimo. El uso la terapia conservadora en cáncer mama procura alcanzar márgenes patológicamente negativos en la resección. Los casos Podría en ser don razonable hayan tratar márgenes casos positivos seleccionados berán con ser terapia sometidos conservadora nuevamente la a cirugía, mama con pudiendo un margen ser esta focal una reescisión microscópicamente para alcanzar márgenes positivo negativos en ausencia o una mastectomía. un componente Si la intraductal re-escisión extenso. es técnicamente 1 Para estos posible pacientes, para be permitir consirarse una terapia el conservadora uso una mayor la dosis mama, esto radioterapia pue hacerse (boost) con para resección el lecho tumoral. los márgenes comprometidos orientada por la resección l espécimen inicial o la re-escisión la cavidad entera la escisión original. Si se mantienen positivos en varios márgenes, Deberían la mastectomía evaluarse los pue márgenes ser requerida en todos para los lograr especímenes un control cirugía local óptimo. conservadora la mama. Los requerimientos para una óptima evaluación los márgenes incluye: Podría Orientación ser razonable tratar los especímenes casos seleccionados quirúrgicos. con terapia conservadora la mama con un margen focal microscópicamente Descripción microscópica positivo en ausencia y macroscópica un componente l estado intraductal los márgenes. extenso. 1 Para estos pacientes, be consirarse el uso Reporte una mayor la dosis distancia, radioterapia orientación (boost) y tipo para tumor el lecho (invasivo tumoral. o DCIS) en relación al margen más cercano. Deberían evaluarse los márgenes en todos los especímenes cirugía conservadora la mama. Los requerimientos para una óptima evaluación los márgenes incluye: Orientación los especímenes quirúrgicos. Descripción microscópica y macroscópica l estado los márgenes. Reporte la distancia, orientación y tipo tumor (invasivo o DCIS) en relación al margen más cercano. 1 Un componente intraductal extenso está finido como un carcinoma ductal infiltrante don más l 25% l tumor es DCIS y este se extien más allá l carcinoma invasivo, roando el parénquima mamario normal. Nota Nota: : Todas Todas las las recomendaciones están están en en la la categoría 2A 2A a a menos que que se se indique otra otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el Ensayos mejor manejo Clínicos: NCCN cualquier cree paciente que el con mejor cáncer manejo es ntro cualquier un ensayo paciente clínico. con NCCN cáncer sugiere es ntro la participación un ensayo en ensayos clínico. clínicos. NCCN sugiere la 1 Un componente intraductal extenso está finido como un carcinoma ductal infiltrante don más l 25% l tumor es DCIS y este se extien más allá l carcinoma invasivo, roando el parénquima mamario normal. 43 BINV-E Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

26 Guías Práctica Clínica: Índice Índice Recomendaciones la Guía Tabla Contenidos Cáncer mama TDC Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA LA TERAPIA CONSERVADORA EN CÁNCER DE MAMA QUE REQUIERE DE RADIOTERAPIA CONSIDERACIONES Las contraindicaciones ESPECIALES para PARA la terapia LA conservadora TERAPIA CONSERVADORA mama que requiere EN CÁNCER radioterapia DE MAMA son las QUE REQUIERE DE siguientes: RADIOTERAPIA Las Absolutas: contraindicaciones para la terapia conservadora mama que requiere radioterapia son las siguientes: Radioterapia previa a la mama o pared torácica Radioterapia durante la gestación Absolutas: Microcalcificaciones difusas sospechosas o apariencia maligna Radioterapia Enfermedad diseminada previa a la mama que no o pue pared torácica ser resecada en una escisión local a través una incisión simple Radioterapia con márgenes durante negativos la gestación y con un resultado estético satisfactorio. Microcalcificaciones Márgenes patológicos difusas positivos sospechosas 1 o apariencia maligna Enfermedad diseminada que no pue ser resecada en una escisión local a través una incisión simple Relativas: con márgenes negativos y con un resultado estético satisfactorio. Márgenes Enfermedad patológicos l tejido conectivo positivos 1 que comprometa la piel (especialmente esclerorma y lupus) Tumores > 5 cm (categoría 2B) Relativas: Márgenes focalmente positivos 1 Enfermedad Mujeres 35 l años tejido o premenopaúsicas conectivo que comprometa con una mutación la piel (especialmente BRCA 1/2 conocida: esclerorma y lupus) Tumores Pue tener > 5 cm un (categoría riesgo 2B) incrementado recurrencia a la mama ipsilateral o cáncer mama Márgenes contralateral focalmente con terapia positivos conservadora 1 la mama Mujeres Podría consirarse 35 años o premenopaúsicas la mastectomía bilateral con una profiláctica mutación BRCA para reducción 1/2 conocida: l riesgo. Pue (Vea Guía tener l un NCCN riesgo Reducción incrementado Riesgo recurrencia en Cáncer a la mama mama). ipsilateral o cáncer mama contralateral con terapia conservadora la mama Podría consirarse la mastectomía bilateral profiláctica para reducción l riesgo. (Vea Guía l NCCN Reducción Riesgo en Cáncer mama). Tabla Contenidos Cáncer mama 1 Vea Estado los Márgenes en Carcinoma Infiltrante (BINV-E). Ensayos Clínicos: NCCNNota: creetodas que el las mejor recomendaciones manejo cualquier están en paciente la categoría con cáncer 2A a menos es ntro que se indique un ensayo otra clínico. forma. NCCN Ensayos sugiere Clínicos: la NCCN cree que el participación 1 Vea Estado en ensayos los Márgenes mejor clínicos. manejo en Carcinoma cualquier Infiltrante paciente con (BINV-E). cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 44 BINV-F Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

27 Guías Práctica Clínica: Tabla Contenidos Cáncer mama Tabla Contenidos TDC Cáncer mama Mama Estadificación, Estadiaje, Discusión,, Referencias Guías PRINCIPIOS Prácticas DE RECONSTRUCCIÓN en DE LA MAMA LUEGO DE CIRUGÍA La mama pue ser reconstruida en conjunción con la mastectomía usando implantes mama, tejidos autólogos ( flaps ) o una combinación los dos (ej., reconstrucción compuesta latissimus/ implante). PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCIÓN DE LA MAMA LUEGO DE CIRUGÍA La reconstrucción mama luego una mastectomía pue hacerse al mismo tiempo que la mastectomía ( inmediato ) o algún tiempo spués La completado mama pue el tratamiento ser reconstruida l cáncer en conjunción ( tardío ). con la mastectomía usando implantes mama, tejidos autólogos ( flaps ) o una combinación los dos (ej., reconstrucción compuesta latissimus/ implante). Aún con la mastectomía, hay un riesgo recurrencia local y regional, y la evincia sugiere que la mastectomía con conservación piel es probablemente La reconstrucción equivalente mama a luego una mastectomía una mastectomía estándar pue en este hacerse contexto. al mismo La mastectomía tiempo que con la mastectomía conservación ( inmediato ) piel bería o algún realizarse tiempo por spués un equipo cirujanos completado expertos el tratamiento en cirugía l cáncer mama ( tardío ). que trabajen manera coordinada y multidisciplinaria para guiar la selección apropiada l paciente para una mastectomía con conservación piel, terminando la secuencia óptima el(los) procedimiento(s) en relación a las terapias adyuvantes y lograr una Aún con la mastectomía, hay un riesgo recurrencia local y regional, y la evincia sugiere que la mastectomía con conservación piel es resección que alcance márgenes quirúrgicos apropiados. La radiación post-mastectomía como se indica en el esquema esta guía berá ser aplicada probablemente equivalente a una mastectomía estándar en este contexto. La mastectomía con conservación piel bería realizarse por un equipo en casos tratados con mastectomía con conservación piel. El complejo pezón-areola es sacrificado en una mastectomiía con conservación piel cirujanos expertos en cirugía mama que trabajen manera coordinada y multidisciplinaria para guiar la selección apropiada l paciente para una para la terapia cáncer. Los datos actuales son insuficientes para apoyar el uso procedimientos conservación l complejo pezón-areola en la mastectomía con conservación piel, terminando la secuencia óptima el(los) procedimiento(s) en relación a las terapias adyuvantes y lograr una terapia l cáncer mama fuera l contexto un ensayo clínico prospectivo. resección que alcance márgenes quirúrgicos apropiados. La radiación post-mastectomía como se indica en el esquema esta guía berá ser aplicada en casos tratados con mastectomía con conservación piel. El complejo pezón-areola es sacrificado en una mastectomiía con conservación piel para Cuando la terapia se requiera cáncer. una Los radiación datos actuales post-mastectomía, son insuficientes se preferirá para apoyar generalmente el uso una procedimientos reconstrucción tardía conservación luego completar l complejo la radioterapia pezón-areola en la en la terapia reconstrucción l cáncer con tejido mama autólogo, fuera l bido contexto a la pérdida un ensayo reportada clínico prospectivo. la reconstrucción estética (categoría 2B). Cuando la reconstrucción con implante es usada, se prefiere la reconstrucción tardía en lugar la inmediata para evitar la expansión los flaps piel. La reconstrucción con implante inmediato Cuando se en requiera pacientes una que radiación requieran post-mastectomía, radiación post-operatoria se preferirá tienen generalmente una tasa incrementada una reconstrucción contractura tardía luego capsular. completar La cirugía la radioterapia para intercambiar en la los reconstrucción expansores tejidos con tejido por autólogo, implantes bido permanentes a la pérdida pue reportada hacerse previo la reconstrucción a la radiación o estética spués (categoría completar 2B). Cuando la misma. la Algunos reconstrucción equipos con implante es experimentados usada, se prefiere en esto la reconstrucción han elaborado tardía protocolos en lugar en los la cuales inmediata las reconstrucciones para evitar la expansión inmediatas los son flaps seguidas piel. radioterapia La reconstrucción (categoría con 2B). implante La inmediato expansión en l pacientes tejido irradiado que requieran pue dar radiación como consecuencia post-operatoria un tienen riesgo una incrementado tasa incrementada contractura contractura capsular, capsular. mala posición, La cirugía pobre para resultado intercambiar estético los y exposición expansoresl implante. tejidos por En implantes los pacientes permanentes previamente pue irradiados, hacerse previo el uso a la los radiación expansores/implantes o spués completar tejido la están misma. relativamente Algunos equipos contraindicados. experimentados en esto han elaborado protocolos en los cuales las reconstrucciones inmediatas son seguidas radioterapia (categoría 2B). La La expansión selección l tejido la reconstrucción irradiado pue está dar basada como en consecuencia la evaluación un l riesgo tratamiento incrementado l cáncer, contractura hábito corporal capsular, l paciente, mala posición, es fumador, pobre resultado comorbilidas estético y exposición preocupaciones l implante. l paciente. En los El pacientes fumar aumenta previamente el riesgo irradiados, complicaciones el uso los para expansores/implantes todos los tipos reconstrucción tejido están relativamente mama así sea contraindicados. implante o flap. Por lo tanto el fumar es consirado una contraindicación relativa a la reconstrucción mama y los pacientes berían estar pendientes por las tasas La incrementadas selección la complicaciones reconstrucción está en las basada curaciones en la evaluación heridas l y falla tratamiento los flaps, l cáncer, ya sea completa hábito corporal o parcial l entre paciente, los fumadores. si fumador, comorbilidas y preocupaciones l paciente. El fumar aumenta el riesgo complicaciones para todos los tipos reconstrucción mama así sea con implante o flap. Debería Por lo tanto hacerse el fumar una es evaluación consirado l resultado una contraindicación cosmético relativa linfactomía a la reconstrucción antes la cirugía. mama y los pacientes berían estar pendientes por las tasas incrementadas complicaciones en las curaciones heridas y falla los flaps, ya sea completa o parcial entre los fumadores. En las mujeres que no estén satisfechas con el resultado cosmético spués completado el tratamiento oncológico, bería ofrecérseles una Debería consulta hacerse con cirugía una plástica. evaluación l resultado cosmético la linfactomía antes la cirugía. En las mujeres que no estén satisfechas con el resultado cosmético spués completado el tratamiento oncológico, bería ofrecérseles una consulta con cirugía plástica. Ensayos Nota: Todas Clínicos: las recomendaciones NCCN cree que están el mejor en la manejo categoría 2A cualquier a menos paciente que se con indique cáncer otra es ntro forma. Ensayos un ensayo Clínicos: clínico. NCCN NCCN cree que sugiere el la participación mejor manejo en ensayos cualquier clínicos. paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 45 BINV-G

28 Tabla Contenidos TDC Cáncer mama Mama Estadificación,, Referencias 46 BINV-H PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA Radiación a Toda la Mama: La lineación l objetivo incluye la mayoría l tejido mamario y se realiza mejor por evaluaciones clínicas y planeamientos basados en tomografía. El objetivo es una distribución uniforme la dosis, usando compensadores como son las cuñas, planeamientos posteriores usando segmentos, o radioterapia con intensidad modulada (IMRT). La mama bería recibir una dosis entre Gy en Gy por fracción, ó 42.5 Gy a 2.66 Gy por fracción. Se recomienda un boost en el lecho tumoral para pacientes en alto riesgo recurrencia local, (edad < 50 años, ganglios axilares positivos, invasión linfovascular o márgenes estrechos). Esto se pue lograr con braquiterapia o haz electrones o campo fotones. Las dosis más utilizadas son Gy a 2 Gy/fx. Todas los esquemas se dan 5 veces por semana. Radiación a la Pared Torácica (incluyendo reconstrucción mamaria): El objetivo incluye a la pared torácica ipsilateral, cicatriz la mastectomía y sitios drenaje cuando sea posible. Dependiendo si el paciente ha sido sometido a reconstrucción o no, muchas técnicas que usan fotones y/o electrones son apropiadas. Se recomienda realizar el planeamiento l tratamiento con tomografía para intificar los volúmenes pulmonar y cardiaco para minimizar la exposición estos órganos. Debería darse una consiración especial en el uso dosis en bolo cuando se usen fotones, para asegurarse que la dosis a la piel sea acuada. Radiación a los Ganglios Regionales: La lineación l objetivo se realiza mejor con el planeamiento mediado por tomografía. Para las canas linfáticas axilares y paraclaviculares, la prescripción la dosis en profundidad varia basados en las medidas l paciente. Para la intificación los ganglios la cana mamaria interna, se pue usar la localización la arteria y vena mamaria interna para orientar las localizaciones linfáticas, las cuales usualmente no son visibles en imágenes. La dosis es 50 Gy, dado en fracciones Gy (± boost a la cicatriz 2 Gy por fracción hasta una dosis total aproximadamente 60 Gy); todas los esquemas se administran 5 veces por semana. Si la cana mamaria interna es clínica o patológicamente positiva, la radioterapia bería darse a la cana mamaria interna, otra manera el tratamiento a la cana mamaria interna queda a discreción l radioterapeuta. El planeamiento guiado por tomografía bería usarse en todos los casos don la radioterapia es administrada a la cana mamaria interna. Radiación parcial a la mama (RPM) La RPM bería realizarse solamente en el marco un estudio prospectivo. La RPM pue darse con braquiterapia o radioterapia externa con irradiación conformacional 3-D o radioterapia con intensidad modulada. Si no es posible realizarla en un ensayo clínico, la RPM berá reservarse para pacientes con un bajo riesgo recurrencia. El objetivo incluye el lecho tumoral con 1 cm margen. Un margen 1-1.5cm bería usarse con la radiación con fotones, para contar con la respiración. Se prescribe 34 Gy en 10 fracciones dos veces al día con braquiterapia ó 38.5 Gy en 10 fracciones dadas dos veces al día con radiación con fotones los bors l objetivo. La radiación intraoperatoria con fotones o electrones con una fracción simple (radioterapia intraoperatoria dirigida) pue ser usado en instituciones con pericia y experiencia en esta modalidad. Quimioterapia neoadyuvante: Las indicaciones para la radioterapia y campos tratamiento berían basarse en las características l tumor antes l tratamiento en pacientes que han recibido quimioterapia neoadyuvante. Nota : Todas las recomendaciones Nota: Todas las están recomendaciones en la categoría 2Aestán a menos en la que categoría se indique 2A a menos otra forma. que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el Ensayos Clínicos: NCCN mejor cree manejo que el mejor cualquier manejo paciente cualquier con cáncer paciente es ntro con cáncer un ensayo es ntro clínico. unnccn ensayo sugiere clínico. la NCCN participación sugiere en ensayos la clínicos.

29 Tabla Contenidos TDC Cáncer Cáncer mama Mama Estadificación,, TERAPIA HORMONAL ADYUVANTE 1,2,3,4,5 Postmenopáusica 1 Completar 5 años con tamoxifeno 2 (categoría 1) Inhibidor aromatasa por 5 años (categoría 1) 3 Terapia hormonal adyuvante Premenopáusica 1 Tamoxifeno2 por 2-3 años (categoría 1) ± supresión o ablación ovárica (categoría 2B) Premenopáusica 1 Inhibidor aromatasa por 5 años (categoría 1) 3 Inhibidor aromatasa hasta completar 5 años (categoría 1) o más (categoría 2B) 3,4 Completar 5 años con tamoxifeno 2 (categoría 1) Post menopáusica 1 Pre menopáusica 1 Inhibidor aromatasa por 5 años (categoría 1) 3 No más terapia hormonal Postmenopáusica 1 Tamoxifeno 2 por 2-3 años Tamoxifeno 2 por años Inhibidor aromatasa hasta completar 5 años (categoría 1) o más larga (categoría 2B) 3 Inhibidor aromatasa por 5 años (categoría 1) 3 Mujeres con contraindicaciones para inhibidores aromatasa, que no seen inhibidores aromatasa o que son intolerantes a los inhibidores aromatasa, tamoxifeno 2 por 5 años (categoría 1) 1 Vea Definición Menopausia (BINV-K). 2 Algunos inhibidores la recaptación serotonina disminuyen la formación endoxifeno, un metabolito activo l tamoxifeno. Sin embargo, el citalopram y venlafaxina parecen tener un mínimo impacto en el metabolismo l tamoxifeno. El impacto clínico estas observaciones aún no es conocido. En este momento, basado en datos recientes el Panel no recomienda la evaluación l CYP 2D6. 3 El panel cree que los 3 inhibidores selectivos la aromatasa (anastrozole, letrozole y exemestano) tienen eficacia y perfiles toxicidad similares. La duración óptima los inhibidores aromatasa en la terapia adyuvante no está clara. 4 Este subgrupo pacientes en particular no estuvo incluido en los estudios con inhibidores aromatasa dados secuencialmente con tamoxifeno adyuvante. Algunas mujeres que aparentemente llegan a ser postmenopáusicas en la terapia con tamoxifeno han reanudado la función ovárica con la scontinuación l tamoxifeno e iniciación un inhibidor aromatasa. Por lo tanto, se sugiere el monitoreo seriado los niveles estradiol y FSH plasmáticos en estos casos. Si la función ovárica se reanuda, el inhibidor aromatasa bería ser scontinuado y el tamoxifeno reanudado. Vea Definición Menopausia (BINV-K). Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 47 BINV-I

30 Guías Práctica Clínica: Cáncer Cáncer Mama mama Invasivo Invasivo Tabla Contenidos Cáncer mama TDC Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE 1,2,3,4,5 REGIMENES QUE NO CONTIENEN TRASTUZUMAB (todos categoría 1) Regímenes Adyuvantes Preferidos: TAC (docetaxel/doxorrubicina/ciclofosfamida) AC dosis nsa (doxorrubicina/ciclofosfamida) seguido paclitaxel cada 2 semanas AC (doxorrubicina/ciclofosfamida) seguido por paclitaxel semanal TC (docetaxel y ciclofosfamida) AC (doxorrubicina/ciclofosfamida) Otros Regímenes Adyuvantes: FAC/CAF (fluorouracilo/doxorrubicina/ciclofosfamida) FEC/CEF (ciclofosfamida/epirrubicina/fluorouracilo) CMF (ciclofosfamida/metotrexate/fluorouracilo) AC seguido docetaxel cada 3 semanas EC (epirrubicina/ciclofosfamida) A seguido por T seguido por C (doxorrubicina seguido por paclitaxel seguido por ciclofosfamida) régimen cada 2 semanas con soporte con filgrastim FEC seguido por T (fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida seguido por docetaxel) FEC (fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida) seguido por paclitaxel semanal REGÍMENES QUE CONTIENEN TRASTUZUMAB (todos categoría 1) Regímenes Adyuvantes Preferidos: AC seguido por T + trastuzumab concurrente (doxorrubicina/ciclofosfamida seguida por paclitaxel más trastuzumab, varios esquemas) TCH (docetaxel, carboplatino, trastuzumab) Otros Regímenes Adyuvantes: Docetaxel + trastuzumab seguido por FEC (fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida) Quimioterapia seguida por trastuzumab secuencial AC seguido por docetaxel + trastuzumab Neoadyuvante: T + trastuzumab seguido por CEF + trastuzumab (paclitaxel más trastuzumab seguido por ciclofosfamida/epirrubicina/fluorouracilo más trastuzumab) La selección, dosificación y administración los agentes anti-neoplásicos y el manejo las toxicidas asociadas es complejo. Las modificaciones las dosis l medicamento, programación e inicio la terapia soporte son frecuentemente necesarias bido a las toxicidas esperadas, variabilidad en cada paciente, tratamientos previos y comorbilidas. El trasporte acuado los agentes anti-neoplásicos requiere un equipo experimentado en el uso los mismos y el manejo las toxicidas asociadas en los pacientes con cáncer. 1 La evincia retrospectiva sugiere que los regímenes quimioterapia basados en antraciclínicos puen ser superiores a los que no están basados en ellos en pacientes con tumores HER2 positivos. 2 En pacientes con cáncer mama con compromiso ganglionar axilar HER2 positivo, el trastuzumab berá ser incorporado en la terapia adyuvante. (categoría 1) Trastuzumab bería también ser consirado en tumores mayores o iguales a 1 cm sin compromiso ganglionar HER2 positivos. (categoría 1) Trastuzumab pue darse al inicio, ya sea manera concurrente con el paclitaxel como parte l esquema AC seguido l paclitaxel, o alternativamente luego completar la quimioterapia. Trastuzumab no berá ser administrado manera concurrente con antraciclínicos bido a la toxicidad cardíaca, excepto como parte trastuzumab neoadyuvante con paclitaxel seguido por el régimen CEF. El trastuzumab berá ser dado por un año, (con la excepción docetaxel + trastuzumab seguido por el régimen FEC en el cual trastuzumab es dado por 9 semanas), con monitoreo cardíaco, ya sea con la programación semanal o cada tres semanas. 3 El CMF y la radioterapia puen darse manera concurrentemente, o el CMF pue darse primero. Todos los otros esquemas quimioterapia berían darse antes la radioterapia. 4 La quimioterapia y el tamoxifeno usados como terapia adyuvante berían ser dados secuencialmente con el tamoxifeno posterior a la quimioterapia. 5 Los ensayos clínicos randomizados muestran que la adición un taxano a la quimioterapia basada en antraciclínicos provee un mejor resultado. 48 BINV-J Nota : Todas las recomendaciones Nota: Todas están las en recomendaciones la categoría 2A están a menos la que categoría se indique 2A a menos otra forma. que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación en ensayos mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la clínicos.

31 TDC Cáncer Índice la Mama Guía Estadificación, Tabla Contenidos Discusión Cáncer, Referencias mama REGÍMENES ADYUVANTES CON AGENTES MÚLTIPLES PREFERIDOS QUE NO CONTIENEN TRASTUZUMAB Quimioterapia TAC 1 Docetaxel 75 mg/m 2 IV día 1 Doxorrubicina 50 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 500 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días por 6 ciclos. (Todos los ciclos con administración filgrastim). AC a dosis nsa seguida por paclitaxel 2 Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m 2 IV día 1 Cada 14 días por 4 ciclos. Infusión Paclitaxel 175 mg/m 2 por 3h IV día 1 Cada 14 días por 4 ciclos. (Todos los ciclos con administración filgrastim). AC seguido por paclitaxel 3,4,5 Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días por 4 ciclos. Infusión Paclitaxel 80mg/m 2 por 1h IV semanalmente por 12 semanas. Quimioterapia TC 6 Docetaxel 75 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días por 4 ciclos. Quimioterapia con AC 7 Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días por 4 ciclos. OTROS REGÍMENES ADYUVANTES Quimioterapia FAC 8,9 5-fluorouracilo 500 mg/m 2 IV días 1 & 8 ó días 1 & 4 Doxorrubicina 50 mg/m 2 IV día 1 (o por infusión por 72h continuas) Ciclofosfamida 500 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días por 6 ciclos. Quimioterapia CAF 10 Ciclofosfamida 100 mg/m 2 IV día 1 Doxorrubicina 30 mg/m 2 IV día 1 & 8 5-fluorouracilo 500 mg/m 2 IV días 1 & 8 Cada 28 días por 6 ciclos. Quimioterapia CEF 11 Ciclofosfamida 75 mg/m 2 PO días 1-14 Epirrubicina 60 mg/m 2 IV días 1 & 8 5-fluorouracilo 500 mg/m 2 IV días 1 & 8 Con administración cotrimoxazol. Cada 28 días por 6 ciclos. Quimioterapia CMF 12 Ciclofosfamida 100 mg/m 2 PO días 1-14 Metotrexate 40 mg/m2 IV días 1 & 8 5-fluorouracilo 600 mg/m 2 IV días 1 & 8 Cada 28 días por 6 ciclos. AC seguido por docetaxel 5 Doxorrubicina 60 mg/m 2 en el día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días por 4 ciclos. Docetaxel 100 mg/m 2 IV en el día 1 Cada 21 días por 4 ciclos Quimioterapia EC 13 Epirrubicina 100 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 830 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días por 8 ciclos. Quimioterapia A-T-C a dosis nsa 14 Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Cada 14 días por 4 ciclos. Paclitaxel 175 mg/m 2 por 3h IV día 1 Cada 14 días por 4 ciclos. Ciclofosfamida 600 mg/m 2 IV día 1 Cada 14 días por 4 ciclos. (Todos los ciclos con administración filgrastim). FEC seguido por docetaxel 15 5-fluorouracilo 500mg/m 2 IV día 1 Epirrubicina 100 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 500 mg/m 2 Día 1 Cada 21 días por 3 ciclos. Docetaxel 100 mg/m 2 día 1 Cada 21 días por 3 ciclos. FEC seguido por paclitaxel semanal 16 5-fluorouracilo 600 mg/m 2 IV día 1 Epirrubicina 90 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días por 4 ciclos : 3 semanas sin tratamiento : Paclitaxel 100 mg/m2 IV Cada semana por 8 ciclos 49 BINV-J Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

32 50 BINV-J AGENTES MÚLTIPLES QUE CONTIENEN TRASTUZUMAB REGÍMENES ADYUVANTES PREFERIDOS AC seguido por T con trastuzumab AGENTES MÚLTIPLES QUE CONTIENEN 17 TRASTUZUMAB Doxorrubicina 60 mg/m REGÍMENES ADYUVANTES 2 IV día 1 PREFERIDOS Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1 AC seguido por T con trastuzumab Cada 21 días por 4 ciclos. 17 Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1 Paclitaxel 80 mg/m Cada 21 días por 4 ciclos. 2 por 1h IV semanalmente por 12 semanas Con Trastuzumab 4 mg/kg Paclitaxel 80 mg/m 2 IV con la primera dosis paclitaxel por 1h IV semanalmente por 12 semanas Con Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente hasta completar 1 año Trastuzumab 4 mg/kg IV con la primera dosis paclitaxel tratamiento. Como una alternativa, trastuzumab 6 mg/kg IV cada 3 semanas pue ser usado al término l tratamiento con paclitaxel y dado hasta Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente hasta completar 1 año completar 1 año l tratamiento con trastuzumab. tratamiento. Como una alternativa, trastuzumab 6 mg/kg IV cada 3 semanas Monitoreo cardíaco basal y a los 3, 6 y 9 meses. pue ser usado al término l tratamiento con paclitaxel y dado hasta completar 1 año l tratamiento con trastuzumab. AC a dosis nsa seguido por paclitaxel Monitoreo cardíaco basal y a los 3, 6 y 9 2 meses. Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m AC a dosis nsa seguido por 2 IV día 1 paclitaxel Cada 14 días por 4 ciclos. 2 Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m 2 IV día 1 Infusión paclitaxel 175 mg/m Cada 14 días por ciclos. 2 por 3h IV día 1 Cada 14 días por 4 ciclos. (Todos los ciclos con administración Infusión paclitaxel 175 mg/m 2 filgrastim). por 3h IV día 1 Con Cada 14 días por 4 ciclos. Trastuzumab 4 mg/kg IV con la primera dosis paclitaxel (Todos los ciclos con administración filgrastim). Con Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente hasta completar 1 año Trastuzumab 4 mg/kg IV con la primera dosis paclitaxel tratamiento. Como una alternativa, trastuzumab 6 mg/kg IV cada 3 semanas pue ser usado al término l tratamiento con paclitaxel y dado hasta Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente hasta completar 1 año completar 1 año l tratamiento con trastuzumab. tratamiento. Como una alternativa, trastuzumab 6 mg/kg IV cada 3 semanas Monitoreo cardíaco basal y a los 3, 6 y 9 meses. pue ser usado al término l tratamiento con paclitaxel y dado hasta completar 1 año l tratamiento con trastuzumab. Monitoreo cardíaco basal y a los 3, 6 y 9 meses. AC seguido por T con trastuzumab 17 Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Tabla Contenidos Cáncer mama Estadiaje, Índice Discusión, Recomendaciones Referencias Tabla Contenidos TDC Cáncer Cáncer mama Mama Estadificación,, Referencias Ciclofosfamida 600 mg/m AC seguido por T con trastuzumab 2 IV día 1 Cada 21 días por 4 ciclos 17 Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m 2 IV día 1 Paclitaxel 175 mg/m Cada 21 días por ciclos 2 por 3h IV día 1 Cada 21 días por 4 ciclos Con Paclitaxel 175 mg/m 2 por 3h IV día 1 Trastuzumab 4 mg/kg IV con la primera dosis paclitaxel Cada 21 días por 4 ciclos Con Trastuzumab 2 mg/kg semanalmente hasta completar 1 año Trastuzumab 4 mg/kg IV con la primera dosis paclitaxel tratamiento. Como una alternativa, trastuzumab 6 mg/kg IV cada 3 semanas pue ser usado al término l tratamiento Trastuzumab 2 mg/kg semanalmente hasta completar 1 año con paclitaxel, y dado hasta completar 1 año l tratamiento tratamiento. Como una alternativa, trastuzumab 6 mg/kg IV con trastuzumab. cada 3 semanas pue ser usado al término l tratamiento Monitoreo cardíaco basal y a los 3, 6 y 9 meses. con paclitaxel, y dado hasta completar 1 año l tratamiento con trastuzumab. Quimioterapia con TCH Monitoreo cardíaco basal 18 y a los 3, 6 y 9 meses. Docetaxel 75 mg/m 2 IV día 1 Quimioterapia con TCH Carboplatino AUC 6 18 Docetaxel 75 mg/m 2 IV día 1 IV día Cada 21 días por 6 ciclos Con Carboplatino AUC 6 IV día 1 Trastuzumab 4 mg/kg semana 1 Cada 21 días por 6 ciclos Con Trastuzumab 2 mg/kg por 17 semanas Trastuzumab 4 mg/kg semana 1 Trastuzumab 6 mg/kg IV cada 3 semanas hasta completar 1 Trastuzumab 2 mg/kg por 17 semanas año terapia con trastuzumab. Monitoreo cardíaco basal y a los 3, 6 y 9 meses. Trastuzumab 6 mg/kg IV cada 3 semanas hasta completar 1 año terapia con trastuzumab. Monitoreo cardíaco basal y a los 3, 6 y 9 meses. La selección, dosificación y administración los agentes anti-neoplásicos, y el manejo las toxicidas asociadas son complejas. Las modificaciones las dosis l medicamento, programación e inicio la terapia soporte es frecuentemente necesario bido a las toxicidas esperadas, variabilidad en cada paciente, tratamientos previos y comorbilidas. El trasporte acuado los agentes anti-neoplásicos requiere un equipo experimentado en el uso los mismos y el manejo las toxicidas asociadas en los pacientes con cáncer. La selección, dosificación y administración los agentes anti-neoplásicos, y el manejo las toxicidas asociadas son complejas. Las modificaciones las dosis l medicamento, programación e Nota inicio : Todas la terapia las recomendaciones soporte es frecuentemente están en lanecesario categoría bido 2A aa menos las toxicidas que se esperadas, indique variabilidad otra forma. en cada paciente, tratamientos previos y comorbilidas. El trasporte acuado los agentes Ensayos anti-neoplásicos Clínicos: requiere NCCN cree un equipo que experimentado el mejor manejo en el uso cualquier los mismos paciente y el manejo con cáncer las toxicidas es ntroasociadas un ensayo los pacientes clínico. con NCCN cáncer. sugiere la participación en ensayos Nota: clínicos. Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el Nota : Todas las recomendaciones mejor manejo están cualquier en la categoría paciente 2A acon menos cáncer que se es indique ntro otra un ensayo forma. clínico. NCCN sugiere la Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la

33 Guías Práctica Clínica: Tabla Contenidos Cáncer mama TDC Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias OTROS REGÍMENES ADYUVANTES Docetaxel + trastuzumab seguido por quimioterapia con FEC 19 Docetaxel 100 mg/m 2 por 1h IV día 1 Cada 21 días por 3 ciclos Con Trastuzumab 4 mg/kg IV con la primera dosis docetaxel día 1 Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente hasta completar 9 semanas con trastuzumab. 5-fluorouracilo 600 mg/m 2 IV día 1 Epirrubicina 60 mg/m 2 día 1 Cada 21 días por 3 ciclos Monitoreo cardíaco basal, spués l último ciclo FEC y a los 12 y 36 meses spués la quimioterapia. Quimioterapia seguida por trastuzumab 20 Régimen quimioterapia adyuvante aprobado, por al menos 4 ciclos Trastuzumab 8 mg/kg IV primera dosis Trastuzumab 6 mg/kg IV cada 21 días por 1 año Monitoreo cardíaco basal y a los 3, 6 y 9 meses. AC seguido por docetaxel con trastuzumab 19 Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m 2 día 1 Cada 21 días por 4 ciclos Docetaxel 100 mg/m 2 Cada 21 días por 4 ciclos Con Trastuzumab 4 mg/kg IV en la primera semana Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente por 11 semanas Trastuzumab 6 mg/kg cada 21 días hasta completar 1 año terapia con trastuzumab Monitoreo cardíaco basal y a los 3, 6 y 9 meses. COMBINACIONES QUE CONTIENEN TRASTUZUMAB REGÍMENES NEOADYUVANTES T neoadyuvante seguido por FEC con trastuzumab 21 Trastuzumab 4 mg/kg IV por una dosis, empezada justo antes la primera dosis con paclitaxel Trastuzumab 2 mg/kg IV semanalmente por 23 semanas Infusión Paclitaxel 225 mg/m 2 por 24 h cada 21 días por 4 ciclos (alternativamente paclitaxel pue ser administrado como infusión paclitaxel 80 mg/m 2 por 1h semanalmente por 12 semanas) 5-fluorouracilo 500 mg/m 2 los días 1 y 4 Epirrubicina 75 mg/m 2 IV al día 1 Ciclofosfamida 500 mg/m 2 al día 1 Cada 21 días por 4 ciclos. La selección, dosificación y administración los agentes anti-neoplásicos y el manejo las toxicidas asociadas son complejas. Las modificaciones las dosis l medicamento, programación e inicio la terapia soporte es frecuentemente necesario bido a las toxicidas esperadas, variabilidad en cada paciente, tratamientos previos y comorbilidas. El trasporte acuado los agentes antineoplásicos requiere un equipo experimentado en el uso los mismos y el manejo las toxicidas asociadas en los pacientes con cáncer. Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el Nota mejor : Todas manejo las recomendaciones cualquier paciente estáncon en lacáncer categoría es ntro 2A a menos un que ensayo se indique clínico. NCCN otra forma. sugiere la Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 51 BINV-J

34 Guías Práctica en v Guías Práctica Clínica: Cáncer Mama Mama Invasivo TDC Cáncer Mama Estadificación, Discusión, TDC Referencias Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias 1. Martin, Pienkowski T, Mackey J, et al: Adjuvant Docetaxel for No-Positive Breast Cancer. N Engl J. Med 352: 22, Dang C, Fomier M, Sugarman S, et al. The safety of dose-nse doxorubicin and cyclophosphami followed by paclitaxel with trastuzumab in HER2/neu overexpressed/amplified breast cancer. J Clin Oncol. 2008; 26: Henrson IC, Berry DA, Demetri GD, et al: Improved outcomes from adding sequential paclitaxel but not from escalating doxorubicin dose in an adjuvant chemotherapy Regimen for Patients With No-Positive Primary Breast Cancer. J Clin Oncol 21: , Mamounas EP, Bryant J, Lembersky BC, et al: Paclitaxel after doxorubicin plus cyclophosphami as adjuvant chemotherapy for no-positive breast cancer: results from NSABP J. Clin Oncol.:23: , Sparano JA, Wang M, Martino S, et al. Weekly paclitaxel in adjuvant treatment of breast cancer. N Engl J Med. 258: , Jones S, Holmes F, O Shaughnessey J, et al. Extend follow-up and analysis by age of the US Oncology Adjuvant Trial 9735: DOcetaxwl/cyclophophami is associated with an overall survival benefit compared to doxorubicin/cyclophosphami and is well tolerated in women 65 or olr. San Antonio Breast Cancer Symposium. Abstract 12, Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al: Two months of doxorubicin-cyclophosphami with and without interval reinduction therapy compared with six months of cyclophosphami, methotrexate, and fluorouracil in positive-no breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: Results from NSABP B-15. Journal of Clin Oncol 8: , Buzdar AU, Kau SW, Smith TL, Hortobagyi GN. Ten-year results of FAC adjuvant chemotherapy trial in breast cancer. Am J Clin Oncol 12; , Assikis V, Buzdar A, Yang Y, et al: A phase III trial of sequential adjuvant chemotherapy for operable breast carcinoma: final analysis with 10-year follow-up. Cancer 97: , Bull JM, Tormey DC, Li SH, et al: A randomized comparative trial of adriamycin versus methotrexate in combination drug therapy. Cancer 41: , Levine MN, Bramwell VH, Pritchard KI, et al: Randomized trial of intensive cyclophosphami, epirubicin, and fluorouracil chemotherapy compared with cyclophosphami, methotrexate, and fluorouracil in premenopausal women with no-positive breast cancer. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 16:2651-8, Goldhirsch A, Colleoni M, Coates AS, et al: Adding adjuvant CMF chemotherapy to either radiotherapy or tamoxifen: are all CMFs alike? The International Breast Cancer Study Group (IBCSG). Ann Oncol 9:489-93, Piccart MJ, Di Leo A, Beauduin M, et al: Phase III Trial Comparing Two Dose Levels of Epirubicin Combined With Cyclophosphami With Cyclophosphami, Methotrexate, and Fluorouracil in No-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol 19: , Roche H, fumoleau P, Spielmann M, et al. Sequential adjuvant epirubicin-based and docetaxel chemotherapy for no-positive breast cancer patients: The FNCLCC PACS 001 trial. J Clin Oncol. 24: , Citron ML, Berry DA, Cirrincione C, et al: Randomized Trial of Dose-Dense Versus Conventionally Scheduled and Sequential Versus Concurrent Combination Chemotherapy as Postoperative Adjuvant Treatment of No-Positive Primary Breast Cancer: First Report of Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group B Trial J Clin Oncol 21: , Martin M, Rodriguez-Lescure A, Ruiz A, et al: Randomized phase 3 trial of fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphami alone or followed by paclitaxel for early breast cancer. J Natl Cancer Inst 2008; 100: Romond EH, Perez EZ, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2 positive breast cancer. N Engl J Med 353: , Robert NJ, Eiermann W, Pienkowski T, et al. BCIRG 006: Docetaxel and trastuzumab-based regimens improve DFS and OS over AC followed by T in no positive and high risk no negative HER2 positive early breast cancer patients: Quality of life at 36 mo. J Clin Oncol. 25:18S (June 20 suppl). Abstract 19647, Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Bono P, et al: Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 354:809-20, Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER-2 positive breast cancer. N Engl J Med 353: , Buzdar A, Ibrahim N, Francis D, et al. Significantly higher pathologic complete remission rate after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, and epirubicin chemotherapy: Results of a randomized trial in human epirmal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer. J. Clin Oncol 23: , BINV-J Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario.ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación enensayos clínicos especialmente fomentada. Nota : Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación en ensayos clínicos especialmente fomentada. BINV-J 5 5

35 Guías Práctica Clínica: TDC Cáncer Mama Estadificación, Discusión Índice, Referencias la Guía Tabla Contenidos Cáncer mama DEFINICIÓN DE MENOPAUSIA Los estudios clínicos en cáncer mama usaron una variedad finiciones menopausia. La menopausia es generalmente el cese permanente la menstruación y cuando el término es utilizado en cáncer mama incluye una disminución profunda y permanente la síntesis estrogénica l ovario. Criterios razonables para la finición menopausia incluyen cualquiera los siguientes: Ooforectomía bilateral previa Edad 60 años Edad < 60 años y amenorrea por 12 ó más meses en ausencia quimioterapia, tamoxifeno, toremifeno o supresión ovárica y FSH y estradiol en rango postmenopáusico Si está tomando tamoxifeno o toremifeno, y la edad es < 60 años, y los niveles FSH y estradiol plasmáticos ben estar en rangos postmenopáusicos. No es posible asignar el estatus menopáusico a las mujeres que reciben un agonista o antagonista LH-RH. En mujeres premenopáusicas al comienzo la quimioterapia adyuvante, la amenorrea no es un indicador confiable l estatus menopáusico ya que la función ovárica pue seguir intacta o reanudarse a pesar la anovulación/amenorrea spués la quimioterapia. Para estas mujeres con amenorrea inducida por la terapia, la ooforectomía o medición serial l FSH y/o estradiol son necesarios para asegurar el estatus postmenopáusico, si el uso inhibidores aromatasa es consirado como un componente la terapia hormonal. Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario.ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación enensayos clínicos especialmente fomentada. 53 BINV-L

36 Tabla Contenidos TDC Cáncer Cáncer Mama mama Estadificación, Estadiaje, Discusión Discusión,, Referencias TERAPIA HORMONAL SUBSECUENTE PARA LA ENFERMEDAD SISTÉMICA (Para Terapia Hormonal Primera Línea vea BINV-16) Pacientes premenopáusicas con enfermedad con RE positivos berían tener una supresión/ablación ovárica y seguir con la guía para pacientes postmenopáusicas PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS Inhibidor aromatasa no esteroio (anastrozol, letrozol) Inactivador esteroio aromatasa (exemestane) Fulvestrant Tamoxifeno o Toremifeno Acetato megestrol Fluoximesterona Etinil estradiol 54 BINV-L Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario.ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación enensayos clínicos especialmente fomentada.

37 Guías Práctica Clínica: Cáncer Mama mama Invasivo REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA PREFERIDOS PARA EL CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO O RECURRENTE 1 REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA PREFERIDOS PARA EL CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO O RECURRENTE 1 Tabla Contenidos Cáncer mama Estadiaje, Discusión, Índice Referencias la Guía Tabla Contenidos Cáncer mama Estadiaje, Discusión, Índice Referencias la Guía Tabla Índice Contenidos Recomendaciones Cáncer mama Estadiaje, TDC Discusión, Cáncer Referencias Mama Estadificación, Discusión, Referencias REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA PREFERIDOS COMBINACIONES PARA EL CÁNCER PEFERIDAS DE DE MAMA QUIMIOTERAPIA METASTÁSICO O RECURRENTE 1 AGENTES ÚNICOS PREFERIDOS CAF/FAC (ciclofosfamida/doxorrubicina/fluorouracilo) Antraciclínicos COMBINACIONES FEC (fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida) PEFERIDAS DE QUIMIOTERAPIA AGENTES Doxorrubicina ÚNICOS PREFERIDOS CAF/FAC AC (doxorrubicina/ciclofosfamida) (ciclofosfamida/doxorrubicina/fluorouracilo) Antraciclínicos Epirrubicina FEC COMBINACIONES EC (epirrubicina/ciclofosfamida) (fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida) PEFERIDAS DE QUIMIOTERAPIA AGENTES Doxorrubicina ÚNICOS liposomal PREFERIDOS pegilada AC CAF/FAC AT (doxorrubicina/docetaxel; (doxorrubicina/ciclofosfamida) (ciclofosfamida/doxorrubicina/fluorouracilo) doxorrubicina/paclitaxel) Epirrubicina Antraciclínicos Taxanos EC FEC CMF (epirrubicina/ciclofosfamida) (fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida) (ciclofosfamida/metotrexate/fluorouracilo) Doxorrubicina Paclitaxel liposomal pegilada AT AC Docetaxel/capecitabina (doxorrubicina/docetaxel; (doxorrubicina/ciclofosfamida) doxorrubicina/paclitaxel) Taxanos Epirrubicina Docetaxel EC CMF GT (gemcitabina/paclitaxel) (epirrubicina/ciclofosfamida) (ciclofosfamida/metotrexate/fluorouracilo) Doxorrubicina Paclitaxel unido liposomal a albúmina pegilada AT Docetaxel/capecitabina (doxorrubicina/docetaxel; doxorrubicina/paclitaxel) Docetaxel Taxanos Anti-metabolitos GT CMF OTRAS (gemcitabina/paclitaxel) (ciclofosfamida/metotrexate/fluorouracilo) COMBINACIONES Paclitaxel Capecitabina unido a albúmina Docetaxel/capecitabina Ixabepilona + capecitabina (categoría 2B) Anti-metabolitos Docetaxel Gemcitabina OTRAS GT (gemcitabina/paclitaxel) COMBINACIONES Capecitabina Paclitaxel Otros inhibidores unido a albúmina microtúbulos Ixabepilona AGENTES PREFERIDOS + capecitabina EN PRIMERA (categoría LÍNEA 2B) PARA ENFERMEDAD HER2 POSITIVA Gemcitabina Anti-metabolitos Vinorelbine Trastuzumab OTRAS COMBINACIONES con: Otros Capecitabina inhibidores microtúbulos AGENTES Paclitaxel Ixabepilona PREFERIDOS ± carboplatino + capecitabina EN PRIMERA (categoría LÍNEA 2B) PARA ENFERMEDAD HER2 POSITIVA Vinorelbine Gemcitabina OTROS AGENTES ÚNICOS Trastuzumab Docetaxel con: Otros Ciclofosfamida inhibidores microtúbulos Paclitaxel Vinorelbina AGENTES PREFERIDOS ± carboplatinoen PRIMERA LÍNEA PARA ENFERMEDAD HER2 POSITIVA OTROS Vinorelbine Mitoxantrona AGENTES ÚNICOS Docetaxel Trastuzumab Capecitabinacon: Ciclofosfamida Cisplatino Vinorelbina Paclitaxel ± carboplatino Mitoxantrona OTROS Etoposido AGENTES (po) (categoría ÚNICOS 2B) Capecitabina Docetaxel AGENTES PREFERIDOS PARA ENFERMEDAD HER2 POSITIVA EXPUESTOS A TRASTUZUMAB Vinblastina Cisplatino Ciclofosfamida Vinorelbina Lapatinib + capecitabina Fluorouracilo Etoposido Mitoxantrona (po) CI (categoría 2B) AGENTES Capecitabina Trastuzumab PREFERIDOS + otros agentes PARA ENFERMEDAD primera líneaher2 POSITIVA EXPUESTOS A TRASTUZUMAB Vinblastina Ixabepilona Cisplatino Lapatinib Trastuzumab + + capecitabina Fluorouracilo Etoposido (po) CI (categoría 2B) AGENTES Trastuzumab PREFERIDOS + otros lapatinib agentes PARA (sin terapia ENFERMEDAD primera citotóxica) líneaher2 POSITIVA EXPUESTOS A TRASTUZUMAB Ixabepilona Vinblastina AGENTES PEFERIDOS CON BEVACIZUMAB Trastuzumab Lapatinib + capecitabina + capecitabina Fluorouracilo Paclitaxel 2 CI Trastuzumab + otros lapatinib agentes (sin terapia primera citotóxica) línea AGENTES Ixabepilona PEFERIDOS CON BEVACIZUMAB Trastuzumab + capecitabina Paclitaxel 2 Trastuzumab + lapatinib (sin terapia citotóxica) AGENTES PEFERIDOS CON BEVACIZUMAB Paclitaxel 2 1 No hay evincia que los regímenes combinación sean superiores a los agentes únicos secuenciales. 2 Solo un estudio clínico randomizado documenta un mayor tiempo a la progresión con la combinación bevacizumab más paclitaxel comparado con solo 1 paclitaxel No hay evincia en la quimioterapia que los regímenes primera línea combinación la enfermedad sean superiores metastásica. a los agentes únicos secuenciales. 2 Solo un estudio clínico randomizado documenta un mayor tiempo a la progresión con la combinación bevacizumab más paclitaxel comparado con solo 1 paclitaxel hay evincia en quimioterapia que los regímenes primera línea combinación la enfermedad sean superiores metastásica. a los agentes únicos secuenciales. Nota Nota: 2 : Todas Todas las las recomendaciones recomendaciones están están en en la la categoría categoría 2A 2A a a menos menos que que se se indique indique lo otra contrario.ensayos forma. Clínicos: NCCN cree que el Ensayos mejor Solo un manejo Clínicos: estudio NCCN cualquier clínico cree randomizado paciente que elcon mejor documenta cáncer manejo es en un cualquier mayor ensayo tiempo clínico. paciente a La la con participación progresión cáncer es con enensayos ntro la combinación clínicos un ensayo especialmente bevacizumab clínico. NCCN fomentada. más sugiere paclitaxel la comparado con solo participación paclitaxel en en la quimioterapia ensayos clínicos. primera línea la enfermedad metastásica. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la participación Nota : Todas las enrecomendaciones ensayos clínicos. están en la categoría 2A a menos que se indique otra forma. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere la 55 BINV-M

38 Guías Práctica Clínica: Cáncer Mama mama Invasivo Índice la Guía Tabla Contenidos Cáncer mama Estadiaje, Discusión, TDC Referencias Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA PREFERIDOS PARA CÁNCER DE MAMA METASTÁSICA O RECURRENTE COMBINACIONES PREFERIDAS DE QUIMIOTERAPIA Quimioterapia CAF 1 Ciclofosfamida 100 mg/m 2 PO días 1-14 Doxorrubicina 30 mg/m 2 IV días 1 & 8 5-fluorouracilo 500 mg/m 2 IV días 1 & 8 Cada 28 días. Quimioterapia FAC 2 5-fluorouracilo 500 mg/m 2 IV días 1 & 8 o días 1 & 4 Doxorrubicina 50 mg/ m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 500 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días. Quimioterapia FEC 3 Ciclofosfamida 400 mg/m 2 IV días 1 & 8 Epirrubicina 50 mg/m 2 días 1 & 8 5- fluorouracilo 500 mg/m 2 IV días 1 & 8 Cada 28 días. Quimioterapia AC 4 Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días. Quimioterapia EC 5 Epirrubicina 75 mg/m 2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días Quimioterapia AT 6 Doxorrubicina 60 mg/m 2 IV día 1 Paclitaxel mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días Quimioterapia AT 7 Doxorrubicina 50 mg/m 2 IV día 1 Docetaxel 75 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días Quimioterapia CMF 8 Ciclofosfamida 100 mg/m 2 PO días 1-14 Metotrexate 40 mg/m 2 IV días 1 & 8 5-fluorouracilo 600 mg/m 2 IV días 1 & 8 Cada 28 días Quimioterapia docetaxel/capecitabina 9 Docetaxel 75 mg/m 2 IV día 1 Capecitabina 950 mg/m 2 PO dos veces diarias días 1-14 Cada 21 días. Quimioterapia GT 10 Paclitaxel 175 mg/m 2 IV día 1 Gemcitabina 1250 mg/m 2 IV días 1 & 8 (siguiendo el paclitaxel en el día 1) Cada 21 días. OTRAS COMBINACIONES Ixabepilona/capecitabina (categoría 2B) Ixabepilona 40 mg/m 2 IV día 1 Capecitabina 2000 mg/m 2 PO días 1-14 Cada 21 días. La selección, dosificación y administración los agentes anti-neoplásicos y el manejo las toxicidas asociadas son complejas. Las modificaciones las dosis l medicamento, programación e inicio la teracia soporte es frecuentemente necesario bido a las toxicidas esperadas, variabilidad en cada paciente, tratamientos previos y comorbilidas. El trasporte acuado los agentes antineoplásicos requiere un equipo experimentado en el uso los mismos y el manejo las toxicidas asociadas en los pacientes con cáncer. 56 BINV-M Ensayos Clínicos: NCCN cree Nota: quetodas el mejor las manejo recomendaciones cualquierestán paciente la concategoría cáncer es 2A ntro a menos un que ensayo se indique clínico. lo NCCN contrario.ensayos sugiere la Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación enensayos clínicos especialmente fomentada.

39 Tabla Contenidos TDC Cáncer mama Mama Estadificación,, REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA PREFERIDOS PARA CÁNCER DE MAMA METASTÁSICA O RECURRENTE AGENTES ÚNICOS PREFERIDOS Antraciclínicos: Doxorrubicina mg/m 2 IV día 1 11 Cada 21 días O Doxorrubicina 20 mg/m 2 IV semanalmente 12 Epirrubicina mg/m 2 IV día 1 13 Cada 21 días. Doxorrubicina liposomal pegilada 50mg/m 2 IV día 1 14 Cada 28 días. Taxanos: Paclitaxel 175 mg/m 2 IV día 1 15 Cada 21 días. O Paclitaxel 80 mg/m 2 IV semanalmente 16 Docetaxel mg/m 2 IV día 1 17,18 Cada 21 días O Docetaxel 40 mg/m 2 IV semanalmente por 6 semanas seguidas por un scanso 2 semanas, luego se repite 19 Paclitaxel unido a albúmina 100 mg/m 2 o 150 mg/ m 2 días 1, 8 y 15 IV 20,21 Cada 28 días. Paclitaxel unido a albúmina 260 mg/m 2 IV 20 Cada 21 días. Anti-metabolitos: Capecitabina mg/m 2 PO dos veces al día, los días Cada 21 días. Gemcitabina mg/m 2 IV días 1, 8 & Cada 28 días Otros inhibidores microtúbulos: Vinorelbine 25 mg/m 2 IV semanalmente 24 OTROS AGENTES ÚNICOS Ciclofosfamida Mitoxantrona Cisplatino Etopósido (PO ( categoría 2B) Vinblastina Fluorouracilo CI Ixabepilona AGENTES PREFERIDOS CON BEVACIZUMAB Paclitaxel más bevacizumab 25 Paclitaxel 90 mg/m 2 por 1h los días 1, 8 & 15 Bevacizumab 10 mg/kg IV los días 1 & 15 Cada 28 días. La selección, dosificación y administración los agentes anti-neoplásicos y el manejo las toxicidas asociadas es complejo. Las modificaciones las dosis l medicamento, programación e inicio la terapia soporte es frecuentemente necesario bido a las toxicidas esperadas, variabilidad en cada paciente, tratamientos previos y comorbilidas. El trasporte acuado los agentes antineoplásicos requiere un equipo experimentado en el uso los mismos y el manejo las toxicidas asociadas en los pacientes con cáncer. Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario.ensayos Clínicos: NCCN cree que el Ensayos mejor manejo Clínicos: cualquier NCCN cree paciente que el con mejor cáncer manejo es en un cualquier ensayo paciente clínico. La con participación cáncer es ntro enensayos unclínicos ensayoespecialmente clínico. NCCNfomentada. sugiere la 57 BINV-M

40 Guías Práctica Clínica: Cáncer Mama mama Invasivo Tabla Contenidos Cáncer mama Estadiaje, Discusión, TDC Referencias Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA PREFERIDOS PARA EL CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO O RECURRENTE AGENTES DE PRIMERA LÍNEA CON TRASTUZUMAB PREFERIDOS PARA LA ENFERMEDAD HER2 POSITIVA COMBINACIONES Quimioterapia PCH 26 Carboplatino 6 AUC IV día 1 Paclitaxel 175 mg/m 2 IV día 1 Cada 21 días. Quimioterapia TCH semanal 27 Paclitaxel 80 mg/m2 IV los días 1, 8 & 15 Carboplatino 2 AUC IV los días 1, 8 & 15 Cada 28 días. AGENTES ÚNICOS Paclitaxel 175 mg/m 2 IV día 1 28 Cada 21 días. O Paclitaxel mg/m 2 IV semanalmente 29 Docetaxel 80 a 100 mg/m 2 IV día 1 30 Cada 21 días O Infusión docetaxel 35 mg/m 2 IV semanalmente 31 Vinorelbina 25 mg/m 2 IV semanalmente 32 Capecitabina mg/m 2 PO dos veces al día, los días Cada 21 días COMPONENTE TRASTUZUMAB Trastuzumab 4 mg/kg IV día 1 2mg/kg IV semanalmente 28,37 O Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 6 mg/kg IV cada 3 semanas 38 AGENTES PREFERIDOS PARA LA ENFERMEDAD HER2 POSITIVA EXPUESTA PREVIAMENTE A TRASTUZUMAB Capecitabina más lapatinib 34 Capecitabina 1000 mg/m 2 PO dos veces al día, los días 1-14 Lapatinib 1250 mg PO diarias los días 1-21 Cada 21 días Trastuzumab + otro agente primera línea Trastuzumab + capecitabina 35 COMPONENTE TRASTUZUMAB Trastuzumab 4 mg/kg IV día 1 2 mg/kg IV semanalmente 28,37 O Trastuzumab 8 mg/kg IV día 1 6 mg/kg IV cada 3 semanas Trastuzumab + lapatinib 36 Lapatinib 1000 mg PO diario La selección, dosificación y administración los agentes anti-neoplásicos y el manejo las toxicidas asociadas es complejo. Las modificaciones las dosis l medicamento, programación e inicio la terapia soporte es frecuentemente necesario bido a las toxicidas esperadas, variabilidad en cada paciente, tratamientos previos y comorbilidas. El trasporte acuado los agentes antineoplásicos requiere un equipo experimentado en el uso los mismos y el manejo las toxicidas asociadas en los pacientes con cáncer. Nota : Todas las recomendaciones Nota: Todas están las en recomendaciones la categoría 2A a menos están que en la se categoría indique 2A otra a menos forma. que se indique lo contrario.ensayos Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es ntro un ensayo clínico. NCCN sugiere Clínicos: la NCCN cree que el participación en ensayos mejor clínicos. manejo cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación enensayos clínicos especialmente fomentada. 58 BINV-M

41 Guías Práctica en v Cáncer Cáncer Mama Mama Invasivo Invasivo TDC Cáncer TDC Mama Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias Estadificación, Discusión, Referencias REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA PREFERIDOS PARA CÁNCER DE MAMA RECURRENTE O METASTÁSICO 1. Bull JM, Tormey DC, Li SH, et al: A randomized comparative trial of adriamycin versus methotrexate in combination drug therapy. Cancer 41: , Hortobagyi GN, Gutterman JU, Blumenschein GR, et al: Combination chemoimmunotherapy of metastatic breast cancer with 5-fluorouracil, adriamycin, cyclophosphami, and BCG. Cancer 43: , Ackland SP, Anton A, Breitbach GP, et al: Dose-Intensive Epirubicin-Based Chemotherapy Is Superior to an Intensive Intravenous Cyclophosphami, Methotrexate, and Fluorouracil Regimen in Metastatic Breast Cancer: A Randomized Multinational Study. J Clin Oncol 19: , Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al: Two months of doxorubicin-cyclophosphami with and without interval reinduction therapy compared with six months of cyclophosphami, methotrexate, and fluorouracil in positive-no breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: Results from NSABP B-15. Journal of Clinical Oncology 8: , Langley RE, Carmichel J, Jones AL, et al. Phase III trial of epirubicin plus paclitaxel compared with epirubicin plus cyclphosphami as first-line chemotherapy for metastatic breast cancer: United Kingdom Cancer Research Institute. J Clin Oncol. 23: , Gianni L, Munzone E, Capri G, et al. Paclitaxel by 3-hour infusion in combination with bolus doxorubicin in women with untreated metastatic breast cancer: high antitumor efficacy and cardiac effects in a dose-finding and sequence-finding study. J Clin Oncol. 13: , Nabholtz J-M, Falkson C, Campos D, et al. Docetaxel and doxorubicin compared with doxorubicin and cyclophosphami as first-line chemotherapy for metastatic breast cancer: results of a randomized, multicenter, phase III trial. J Clin Oncol. 21: , Bonadonna G, Brusamolino E, Valagussa P, et al: Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer. N Engl J Med 294:405-10, O'Shaughnessy J, Miles D, Vukelja S, et al: Superior Survival With Capecitabine Plus Docetaxel Combination Therapy in Anthracycline-Pretreated Patients With Advanced Breast Cancer: Phase III Trial Results. J Clin Oncol 20: , Albain K.S., Nag S., et al: Global Phase lll Study of Gemcitabine Plus Paclitaxel (GT) vs. Paclitaxel (T) as Frontline Therapy for Metastatic Breast Cancer (MBC); First Report of Overall Survival. J Clin Oncol 22 No 14S: 510, Chan S, Friedrichs K, Noel D, et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus doxorubicin in patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 1999;17: Gunrsen S, Kvinnsland S, Klepp O, et al: Weekly adriamycin versus VAC in advanced breast cancer. A randomized trial. Eur J Cancer Clin Oncol. 22:1431-4, Bastholt, L., Dalmark, M., Gjed SB, et al: Dose-Response Relationship of Epirubicin in the Treatment of Postmenopausal Patients with Metastatic Breast Cancer: A Randomized Study of Epirubicin at Four Different Dose Levels Performed by the Danish Breast Cancer Coopertive Group.J Clin Oncol 14: , O Brien, M. E., Wigler, N., Inbar M, et al: Reduced Cardiotoxicity and Comparable Efficacy in a Phase lll Trial of Pegylated Liposomal Doxorubicin HC1 (CAELYX/Doxil) vs. Conventional Doxorubicin for First-Line Treatment of Metastatic Breast Cancer. Ann Oncol 15(3): 440-9, Seidman A, Tiersten A, Hudis C, et al: Phase II trial of paclitaxel by 3-hour infusion as initial and salvage chemotherapy for metastatic breast cancer. J Clin Oncol 13: , Perez EA, Vogel CL, Irwin DH, et al: Multicenter Phase II Trial of Weekly Paclitaxel in Women With Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 19: , Burris HAR: Single-agent docetaxel (Taxotere) in randomized phase III trials. Semin Oncol. 26:1-6, Valero V: Docetaxel as single-agent therapy in metastatic breast cancer: clinical efficacy. Semin Oncol. 24(Suppl 13):S11-18, Burstein HJ, Manola J, Younger J, et al: Docetaxel Administered on a Weekly Basis for Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 18: , La selección, dosificación, y administración los agentes anti-cáncer y el manejo toxicidas asociadas son complejos. Las modificaciones la dosis y programación l fármaco y la iniciación las intervenciones las medidas cuidado usualmente son necesarias por las toxicidas esperadas y por la variabilidad individual, tratamiento previo, y comorbilidad l paciente. La entrega óptima los agentes anti-cáncer por lo tanto requiere un equipo entrega l cuidado la salud experimentado en el uso agentes anti-cáncer y el manejo las toxicidas asociadas en los pacientes con cáncer. Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario.ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación enensayos clínicos especialmente fomentada. Nota : Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación en ensayos clínicos especialmente fomentada. BINV-M BINV-M

42 Guías Práctica en v REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA PREFERIDOS PARA CÁNCER DE MAMA RECURRENTE O METASTÁSICO Índice TDC Recomendaciones Cáncer Mama TDC Cáncer Mama Estadificación, Discusión, Referencias Estadificación, Discusión, Referencias 20. Gradishar WJ, Tjulandin S, Davidson N, et al. Phase III Trial of Nanoparticle Albumin-Bound Paclitaxel Compared With Polyethylated Castor Oil-Based Paclitaxel in Women With Breast Cancer. J Clin Oncol 23: , Gradishar W, Krasnojon D, Cheporov S, et al. Randomized comparison of weekly or every-3-week nab-paclitaxel compared to q3w docetaxel as first-line therapy in patients with metastatic breast cancer. 25(June 20 suppl):abstract 1032, Bajetta E, Procopio G, Celio L, et al. Safety and efficacy of two different doses of capecitabine in the treatment of advanced breast cancer in olr women. J Clin Oncol. 2005;23: Epub 2005 Feb Seidman AD: Gemcitabine as single-agent therapy in the management of advanced breast cancer. Oncology (Williston Park) 15(Suppl 3):11-14, Zelek L, Barthier S, Riofrio M, et al: Weekly vinorelbine is an effective palliative regimen after failure with anthracyclines and taxanes in metastatic breast carcinoma. Cancer 92: , Miller K, Wang M, Gralow J, et al. Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2007;357: Robert N, Leyland-Jones B, Asmar L, Belt R, et al. Randomized phase III study of trastuzumab, paclitaxel, and carboplatin compared with trastuzumab and paclitaxel in women with HER-2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 2006;24: Perez E.Carboplatin in combination therapy for metastatic breast cancer. The Oncologist 9: , Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al: Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 344:783-92, Seidman AD, Berry D, Cirrincione C, et al. Randomized phase III trial of weekly compared with every-3-weeks paclitaxel for metastatic breast cancer, with trastuzumab for all HER-2 overexpressors and random assignment to trastuzumab or not in HER-2 nonoverexpressors: final results of Cancer and Leukemia Group B protocol J Clin Oncol. 2008;26: Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, et al. Randomized phase II trial of the efficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epirmal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer administered as first-line treatment: the M77001 study group. J Clin Oncol. 2005;23: Esteva FJ, Valero V, Booser D, et al: Phase II Study of Weekly Docetaxel and Trastuzumab for Patients With HER2-Overexpressing Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 20: , Burstein HJ, Keshaviah A, Baron AD, et al. Trastuzumab plus vinorelbine or taxane chemotherapy for HER2-overexpressing metastatic breast cancer: the trastuzumab and vinorelbine or taxane study. Cancer. 2007;110: Bartch R, Wenzel C, Altorjai G, et al. Capecitabine and trastuzumab in heavily pretreated metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 25: , Geyer CE, Forster J, Lindquist D, et al. Lapatinib plus Capecitabine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer. NEJM 355: , Von Minckwitz G, Zielinski C, et al. Capecitabine vs capecitabine + trastuzumab in patients with HER2-positive metastatic breast cancer progressing during trastuzumab treatment: The TBP phase lll study (GBG 26/BIG 3-05). J Clin Oncol. 26 (May 20 suppl): Abstract 1025, O'Shaughnessy J, Blackwell KL, Burstein H, et al. A randomized study of lapatinib alone or in combination with trastuzumab in heavily pretreated HER2+ metastatic breast cancer progressing on trastuzumab therapy. J Clin Oncol. 26 (May 20 suppl): Abstract 1015, Cobleigh MA, Vogel CL, Tripathy D, et al: Multinational Study of the Efficacy and Safety of Humanized Anti-HER2 Monoclonal Antibody in Women Who Have HER2- Overexpressing Metastatic Breast Cancer That Has Progressed After Chemotherapy for Metastatic Disease. J Clin Oncol 17: , Leyland-Jones, Gelmon, Ayoub JB, et al: Pharmacokinetics, Safety, and Efficacy of Trastuzumab Administered Every Three Weeks in Combination with Paclitaxel. J Clin Oncol 21: , La selección, dosificación, y administración los agentes anti-cáncer y el manejo toxicidas asociadas son complejos. Las modificaciones la dosis y programación l fármaco y la iniciación las intervenciones las medidas cuidado usualmente son necesarias por las toxicidas esperadas y por la variabilidad individual, tratamiento previo, y comorbilidad l paciente. La entrega óptima los agentes anti-cáncer por lo tanto requiere un equipo entrega l cuidado la salud experimentado en el uso agentes anti-cáncer y el manejo las toxicidas asociadas en los pacientes con cáncer. 60 BINV-M Nota : Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación en ensayos clínicos especialmente fomentada. Nota: Todas las recomendaciones están en la categoría 2A a menos que se indique lo contrario.ensayos Clínicos: NCCN cree que el mejor manejo cualquier paciente con cáncer es en un ensayo clínico. La participación enensayos clínicos especialmente fomentada. BINV-M 6 6