ANDROLOGIA. Fig. Dibujo de espermatozoides que Van Leeuwenhoeck vió en marzo de 1678 mediante el microscopio inventado por él.

Transcripción

1 1 ANDROLOGIA Es la especilidad médica que se dedica al estudio de la capacidad de reproducción del varón y de los trastornos derivados de ella. Al hablar de Reproducción nos referimos a la propiedad de los seres vivos mediante la cual, con el fin de perpetuar la especie, animales y vegetales dan vida a nuevos individuos, semejantes a ellos mismos. Definiciones: Infertilidad Conyugal: Pareja que no ha podido concebir después de un año de relaciones sexuales normales no protegidas. Esterilidad: Incapacidad de producir embarazos. Infertilidad: Incapacidad de tener hijos. La infertilidad es un proceso reversible. La mayoría de las esterilidades son irreversibles. Potencia coeundi: Poder de cópula. Ambas son necesarias para una fecundidad Potencia generandi: Poder de fecundación. normal del varón. El espermatozoide fue descubierto en forma accidental por un estudiante de Medicina holandés de nombre Johan Ham en 1675, quién creyó ver en él un producto de descomposición con gusanos móviles, denominándolos animales seminales. Su profesor, el naturalista holandés Antonie van Leeuwenhoeck no pasó por alto el descubrimiento y lo publicó ese mismo año señalando que los espermatozoides son pequeños corpúsculos vivos normales en el semen de cualquier animal, contradiciendo de esta forma a Sir William Harvey, quién sostenía que el huevo es el origen de toda vida( teoría ovulística) rechazando todas las teorías relativas a la procreación vigentes, especialmente las de Aristóteles, Galeno e incluso las de Fabricius. Aristóteles sostenía que el feto se desarrolla a partir del semen paterno y la sangre menstrual materna; para Galeno, a partir de la mezcla de semillas del padre y de la madre para nutrirse en el seno del útero materno con la sangre menstrual. La originalidad de Harvey reside en el hecho de que adapta el modelo de los animales ovíparos a los mamíferos. El gallo según Harvey, introduce en la gallina el principio fecundante, que no es más que un elemento secundario de la procreación. La gallina una vez recibido este componente, puede producir huevos fecundados, de los que surgirán polluelos parecidos a sus progenitores. Lo mismo ocurre en los mamíferos: el semen masculino penetra en el útero, en el que, al igual que sucede con el huevo de gallina, crea el conceptus, del que surge el feto. A pesar de estos errores, el lema de Harvey representa un hito en la historia de la embriología: El huevo es el origen de todo ser vivo. Así pues, según Leeuwenhoeck, la fuente de la vida no sería el estático huevo sino los móviles espermatozoides ( teoría animalculística) Fig. Dibujo de espermatozoides que Van Leeuwenhoeck vió en marzo de 1678 mediante el microscopio inventado por él. La precursora de la Andrología fue la Medicina Veterinaria, al efectuar estudios e investigaciones sobre la capacidad fecundante del espermatozoide y lograr éxitos genéticos en la inseminación artificial. En la última década esta especialidad médica ha progresado debido a nuevos métodos diagnósticos así como por los avances en técnicas

2 2 de reproducción asistida. Aún hay mucho que descubrir y estudiar. Si pensamos que los conocimientos de los mecanismos de la fecundación no datan de más de un siglo, ya que en 1879, se vio por primera vez penetrar un espermio en el óvulo de un estrella de mar y que a principios de este siglo la infertilidad masculina era enfocada casi exclusivamente hacia las azoospermias obstructivas; que aquel hombre que era capaz de realizar satisfactoriamente un coito con eyaculación era considerado fértil, vemos que realmente se ha avanzado mucho en tan corto tiempo. La Andrología involucra a muchas especialidades, entre ellas la : Endocrinología: evaluación hormonal, hiperprolactinemias, disfunciones gonadales,etc. Psiquiatría: disfunciones y aberraciones sexuales. Urología: Varicocele, hipospadias, criptorquideas, orquitis (urleana), eyaculación retrógrada, etc. Ginecología: Compatibilidad espermática, fertilización asistida : Fertilización in vitro (FIV) transferencia embrionaria (TE), transferencia intratubaria de gametos (GIFT), inseminación intrauterina, artificial, etc. Bioquímica: Composición y cambios bioquímicos de oligoelementos del líquido espermático. Inmunología: propiedades antigénicas de los espermatozoides. Farmacología: Supresión transitoria de la fertilidad. Medicina Legal: Reconocimiento de paternidad, etc. También implica diversos procedimientos, tales como biopsias testiculares, exámenes endoscópicos y radiológicos, micromanipulación espermática; indicación e interpretación de espermiogramas y otros test y cirugía especializada como recanalización del deferente en vasectomías, implantación de prótesis peneana, epididimo-vasostomía, etc. El andrólogo debe estar al día en todos estos campos especialmente en el estudio de la regulación hormonal de la espermatogénesis, la acción de hormonas como la FSH, LH, Testosterona y Prolactina, tratar de evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias y tratamientos prolongados sin esperanza de mejoría. El campo futuro es enorme, especialmente en temas como transplante testicular, manipulaciones genéticas, crio-conservación espermática, preservación y mejoría de condiciones biológicas del espermatozoide, herencia transgenética y el descubrimiento de la píldora masculina, capaz de suprimir transitoriamente la fertilidad sin afectar la libido. Pero estos progresos científicos nacidos de experiencias en animales y aplicados al ser humano llevan aparejados serios problemas éticos, morales y filosóficos que son necesarios de reglar para poder dar respuesta a la pregunta: hasta donde puede y debe el hombre experimentar con embriones humanos? La fertilización de embriones con fines experimentales, las manipulaciones en el ADN, la fertilización de mujeres con espermios de hombres ya fallecidos, la utilización de embriones y aún fetos desechables para test rutinarios, la clonación de seres humanos para obtener seres híbridos o superhombres, el transplante testicular con todos los problemas de paternidad genética derivados de ello, todo ello es una realidad aplicable, pero que van más allá de una simple experiencia científica. Profundos misterios guarda aún el proceso de la fertilidad masculina, pues aún son pobres los tratamientos para mejorar la capacidad reproductiva, pese a los avances de la Medicina. El hombre se estudia menos porque consulta menos, probablemente por un problema de machismo. Son muchos los médicos generales que recetan Hormonas para mejorar la fertilidad, concepto que debe ser erradicado. Se piensa que entre el % de las parejas sufren problemas de infertilidad, lo cual significa que entre el 4 y 6 % de los hombre son infértiles. Del total de parejas infértiles, en un 20 % la causa reside en la mujer, en un 20 % en el hombre, en el 50 % en ambos y en un 10 % el factor es idiopático. Etiología: De todas las causas de infertilidad masculina, las más frecuentes radican a nivel del testículo: criptorquidea, orquitis urleana, varicocele, irradiación oncológica, alteraciones genéticas. Pero de todas las que radican en el testículo, lejos la más frecuente es la desconocida. Las causas etiológicas de la infertilidad masculina se clasifican en : Pretesticulares Testiculares Postesticulares. En el cuadro siguiente he resumido los factores etiológicos más importantes. Pretesticulares: 1)Endocrinas:a) Disfunción hipotalámica ( Hipogonadismo / Eunucoidismo hipogonadotrófico)

3 3 b) Pubertad retrasada c) Síndrome de Kallmann d) Panhipopituitarismo - Hiperprolactinemia ( Idiopática o Microadenomas) e) Insensibilidad androgénica: Completa: Testículo feminizante Incompleta: Sindr. de Rosewater, Reifenstein, Gilbert-Dreyfuss, Lubs. 2) Metabólicas: Diabetes Mellitus ( Impotencia y eyaculación retrógrada) 3) Psiquiátricas: Disfunción sexual: Impotencia, eyaculación precoz, incapacidad eyaculatoria. 4) Medicamentosas: Antihipertensivos (Metil-Dopa, Reserpina, Propanolol etc.). Anticolinérgicos. Antidepresivos, estrógenos, barbitúricos. Drogas: alcohol, marihuana, heroína, tabaco. 5) Neurológicas: Lesión medular bajo D2. Alteran potencia sexual, libido, erección, eyaculación y espermatogénesis por alteración de temperatura y circulación escrotal. 6) Cromosómicas: (Genéticas): Producidas por factores genéticos, químicos, irradiación, virosis. Comprometen autosomas y cromosomas sexuales. 7) Factores generales: Edad, Stress, Nutrición: Falla respuesta sexual. El hipotálamo es un puente fisiológico entre corteza cerebral e hipófisis : releasing factors neuro humorales que controlan la liberación de gonadotrofinas. --Varicocele : (Actúa tanto como factor pre - y testicular). --Testiculares: 1) Hipogonadismo primario: a) Afectan a la espermatogénesis y producción de testosterona: - Detención de la maduración germinal - Síndrome de Klinefelter - Agenesia testicular - Síndrome de Noonan (Turner masculino, etc. b) Afectan sólo a la espermatogénesis: -Síndrome de Sertoli - Only (Aplasia germinal) -Síndrome de inmovilidad ciliar (Sindr. de Kartagener). - Orquitis urleana, Irradiación, Citotóxicos, etc. 2) Criptorquideas ( unilateral tratada desp. de 5 años: 40 % de esterilidad. bilateral : 70 % ) 3) Infecciones (Específicas e Inespecíficas, Bacteriospermia ( causa hipovitalidad, hipomotilidad y aglutinación espermática) 4) Citostáticos, Radiaciones ( r.), Hipertermia ( cesa la maduración y disminuye el recuento) 5) Traumatismos, Yatrogenia, Ectomías. -- Postesticulares: 1) Alteraciones mecánicas u obstructivas: - Agenesia epididimaria - Obstrucción epididimaria - Obstrucción del deferente por: - Obstrucción de conductos eyaculadores - Infecciones génito-urinarias - Distrofias ( Quistes espermáticos) - Traumatismos, Cirugía: vasectomía, Yatrogenia. - Congénitas: Malformaciones, Agenesias. 2) Causas urológicas: Hipospadias, Fimosis, Hidrocele, Priapismo, Peyronie, Prostatitis. Eyaculación retrógrada post operatoria: Adenomectomía prostática Linfadenectomía lumbo-aórtica Simpatectomía lumbar Cordotomía, Rizotomía sacra Neurectomía pudenda Resecciones abdomino - perineales. De estos factores etiológicos destacan como causas más importantes: Varicocele: Es la dilatación del plexo pampiniforme alrededor del testículo, producido por una insuficiencia venosa crónica, que unido a la fuerza de gravedad y drenaje venoso insuficiente provocan alargamiento y dilatación venosa, repercutiendo en la circulación de retorno.

4 4 El varicocele de shunt aparece espontáneamente en posición de pié o por compresión abdominal, dura tiempo más largo y alcanza hasta la cavidad escrotal. Puede producir disminución de la consistencia, tamaño y atrofia testicular. Indicaciones para varicocelectomía: Alteración estética, Servicio militar, Sintomático, Infertilidad reversible. Contraindicaciones : Mujer infértil intratable, Asintomático con Espermiograma normal, Biopsia testicular bilateral con daño irreversible, LH ( y FSH) marcadamente elevadas. Criptorquideas: Pueden producir oligospermias severas. Junto con las ectopías testiculares es una de las anomalías más frecuentes en el hombre. Su tratamiento sigue siendo objeto de controversias. La fertilidad de la criptorquidea unilateral dependerá de la edad en que se corrigió. A pesar de ello, el testículo en la mayoría de los casos será más pequeño y de menor consistencia con marcada disminución de la espermatogénesis. No se afecta la síntesis de andrógenos y concentraciones séricas de LH, por lo que los caracteres sexuales secundarios aparecen normalmente. Los niveles basales de FSH están usualmente elevados. La cirugía precoz antes de los 3 años, disminuye los efectos en la espermatogénesis. El testículo contralateral se conserva normal hasta los 5 años y después comienza a alterarse. Criptorquídea derecha. Se ha reproducido la criptorquidea empujando ambos testículos hacia la cavidad abdominal en hombres adultos, por un período de 6 a 12 meses durante el día, El desagüe encontrándose venoso va valores por tres bajos caminos: en el recuento y motilidad espermática a los 6 meses. - Testículo vena espermática interna vena renal - Epidídimo Infecciones Deferente Genito vena - urinarias: conducto deferente plexo venoso Santorini Ilíaca interna - Cavidad Por acción escrotal directa, vena fibrosis cremasteriana o cicatrización Safena pueden interna, producir: pudenda interna, epigástrica Ilíaca externa. - Obstrucciones del conducto epididimario o deferente - Alteración de la producción espermática (Mononucleosis infecciosa). - Disfunción de las glándulas accesorias e inducción de respuestas inmunológicas. - Hipomotilidad, hipovitalidad y aglutinación espermática. - Atrofia y fibrosis testicular (Orquitis urleana post-puberal, Goma sifilítico). Los agentes infecciosos más comunes son: Clamidias, Gonococos, Espiroquetas, Micoplasmas, Ureaplasmas, Mononucleosis y todas las infecciones inespecíficas. Se ha comprobado que las bacterias pueden cabalgar sobre los espermios disminuyendo su motilidad y vitalidad e infectando el tracto femenino. Además consumen fructosa. Diabetes Mellitus: Puede producir disfunción eréctil y eyaculación retrógrada. Alteraciones mecánicas u obstructivas: Las causas más comunes son: a) Agenesia epididimaria: Producen: Azoospermia, Hipospermia. Puede acompañarse de ausencia del deferente. La espermatogénesis y la FSH son normales. b) Obstrucción epididimaria: Por causas congénitas, idiopáticas, genéticas, secundarias a obstrucciones por infecciones específicas (TBC) o inespecíficas ( Clamidias), o secundarias a obstrucciones del deferente (Vasectomía), traumatismos, etc. Producen Azoospermia con

5 5 volumen seminal normal siendo la espermatogénesis normal (Biopsia testicular normal) y FSH normal. c) Obstrucción del deferente: de causa congénita, infecciones, traumatismos, Vasectomía, Yatrogenias en operaciones de Hernias, etc. d) Obstrucciones de los conductos eyaculadores: De causa congénita, infecciosa o idiopática. Producen Azoospermia o Hipospermia. Los deferentes son palpables. Diagnóstico: Deferentografía. Alteraciones testiculares: Entre ellas destacan: - Síndrome de Klinefelter: Afecta ambas funciones: espermatogénesis y producción de testosterona. Genéticamente se caracteriza por una dotación anormal de cromosomas sexuales, por lo menos un cromosoma X extra (XXY o XXXY) en todos sus tejidos. Produce testículos de pequeño tamaño con túbulos seminíferos hialinizados y células de Leydig formando acumulaciones, azoospermia u oligospermia severa, ginecomastia, desarrollo incompleto de caracteres sexuales secundarios, disminución de la potencia sexual, esterilidad, aumento de las gonadotrofinas urinarias, testosterona disminuida y alteraciones físicas ( eunucoidismo) - Otras alteraciones primarias que afectan ambas funciones son la detención de la maduración germinal, la agenesia testicular, el Síndrome de Noonan (Turner masculino), los defectos en la biosíntesis androgénica y la distrofia miotónica, que son poco frecuentes. - Síndrome de Sertoli- Only: Es una aplasia germinal que se ve con cierta frecuencia. Produce esterilidad permanente irreversible, de etiología desconocida con ausencia de células de Sertoli con fibrosis peri-tubular. Las células de Leydig funcionan normalmente. La FSH puede estar elevada, LH y Testosterona son normales. - Orquitis urleana: Produce fibrosis del tejido del testículo afectado. - Alteraciones testiculares secundarias: Hipogonadismo hipogonadotrófico: Si el deterioro ocurre antes de la pubertad, se produce desarrollo sexual normal. En adultos conduce a la reducción de la líbido y potencia sexual y posteriormente a la regresión de la caracteres sexuales secundarios. Entre ellas podemos citar : Pubertad retrasada, Síndrome de Kallmann: es la más frecuente, se caracteriza por anosmia, presencia variable de 4 metacarpianos pequeños y / o sindactilia, defectos esqueléticos y retraso mental. Se trata con andrógenos. También puede presentarse el Panhipopituitarismo y el Eunucoidismo hipogonadotrófico. Otros cuadros menos frecuentes como los síndromes de Rosewater, Reifenstein, Gilbert-Dreyfuss, etc. que pertenecen al campo de la endocrinología. Exploración del paciente: La evaluación del paciente infértil es difícil pues a la inhibición natural masculina se suma la duda de su propia sexualidad (o virilidad). Obtener la confianza, interrogando con tranquilidad y naturalidad se logra confeccionar una buena historia clínica. Jamás decirle que estéril pero tampoco dar falsas expectativas de un pronta mejoría. Es mejor efectuar la anamnesis sin la presencia de su pareja. Se debe interrogar acerca de tratamientos anteriores con hormonas, uso de drogas antihipertensivas, actividad y ritmo sexual, frecuencia de orgasmos, uso de anticonceptivos, uso de cigarrillos, alcohol y drogas, antecedentes de criptorquidea, operaciones de hernia, vasectomía, infecciones urinarias, ETS, hijos anteriores, etc. Saber escuchar, todo lo que dice el paciente y tomar en cuenta que : - La infertilidad conyugal es un problema de la pareja, - Si cada uno tiene un pequeño problema de fertilidad, ambos se suman, - Que hay que dedicarle tiempo a la exploración clínica. El examen físico debe ser completo con paciente desnudo. Reviste especial importancia el examen genital: evidencias de hipospadias, cicatrices de herniorrafias, varicocele, contenido escrotal: volumen y consistencia de los testículos ( el testículo normal debe ser mayor de 4 cm de longitud y más de 20 ml de volumen: se mide con orquímetro), palpación del epidídimo y del conducto deferente. Finalmente, es importante realizar un Tacto rectal para evaluar la próstata. Exámenes de laboratorio: 1- Espermiograma: ( o seminograma): No constituye por sí mismo un examen de fertilidad. Se deben pedir tres espermiogramas seriados en un mes si existen dudas, pues un síndrome febril previo, por ejemplo, hace caer la espermatogénesis hasta por tres o cuatro semanas. La muestra se debe tomar con un período de abstinencia de 2 a 7 días, según su frecuencia coital, por masturbación o coito interrumpido, con todo el eyaculado sin usar

6 6 condón (contienen espermaticidas). Se deposita en frasco estéril a temperaturas de 20 a 30 grados. Debe entregarse en el laboratorio antes de las dos horas de obtenida. Valores normales: Volumen: 2 a 6 ml. ph: 7,5-8 ( ph ácido indica aumento de la secreción prostática ; alcalino: descartar infección). Olor: sui-géneris (flor de castaño) Aspecto: Gris- blanco-amarillento. Consistencia: Viscoso. En un comienzo está coagulado ( secreción de vesículas seminales) Se licúa a los 15 a 30 minutos.la aglutinación posterior puede ser por infección o inmunológica. Principales elementos: Electrolitos : Zinc,Magnesio,Calcio,Potasio y Sodio. Carbohidratos: Fructosa ( normal desde 1,2 mg/dl), Inositol, Ac.ascórbico, Glucosa. Compuestos nitrogenados: Urea, fosforilcolina, espermina. Prostaglandinas: (PGE, PGA y PGF). Enzimas: Fosfatasa alcalina,dehidrogenasa, leucina, fosfatasa ácida, alfaamilasa,etc. Aminoácidos libres, básicos, ácidos, neutros. Otros: colesterol, ácido ciálico, glutation, vitamina C, etc. Análisis morfológico: Motilidad: ( a las 2 hrs): Más de 50 % móviles Más de 25 % de motilidad lineal y progresiva.se clasifican en: - Activos (Grado IV): salen rápidamente del campo visual -Medianam.activos(Grado III): se mueven rápidamente. -Agónicos (Grado II): Se mueven, pero avanzan con dificultad -Inactivos (Grado I) : sólo mueven la cola, sin avanzar. -Inmóviles: No efectúan ningún tipo de movimiento. La vitalidad se observa a las hrs. Recuento: 20 a 250 millones por ml. Morfología: Más de 50 % de formas normales. Espermatozoides normales Espermatozoides anormales La fructosa es producida por las VV. SS. y es fuente de energía para el metabolismo aeróbico y anaeróbico de los espermatozoides. No existe fructosa antes de la pubertad ni después de la castración, pues sus niveles están bajo regulación androgénica. Valores bajos de fructosa indican: Poliespermia, Inflamación de VV.SS., Obstrucción parcial de los conductos eyaculadores o eyaculación retrógrada o incompleta. Valores altos de fructosa indica: Diabetes. Ausencia de fructosa indica: Ausencia congénita de VV.SS. o del conducto eyaculador u obstrucción de éste. El índice de fructolisis es la utilización de fructosa por los espermios. Decae al disminuir su numero y es cero en la Azoospermia. También disminuye con la edad y períodos prolongados de abstinencia sexual.

7 7 La determinación del Zinc es importante pues está disminuido en la Ca. prostático y en la prostatitis. Tiene poder antibacteriano. Las prostaglandinas son producidas principalmente por las VV.SS. Tienen acción estimuladora sobre la musculatura lisa e intervienen en la erección, eyaculación, motilidad espermática y transporte espermático en el tracto femenino. La aspirina inhibe la síntesis de prostaglandinas. Nomenclatura: Aspermia : Azoospermia: Hipoespermia: Hiperespermia: Normoespermia: Oligospermia: Poliespermia: Criptospermia: Astenospermia: Teratospermia: Necrospermia: Ausencia de eyaculado Ausencia de espermatozoides. Volumen de eyaculado menor de 2 ml. Volumen de eyaculado mayor de 6 ml millones de espermios por ml. Menos de 20 millones de espermios por ml. Más de 250 millones de espermios por ml. Escasos espermios en eyaculado Menos de 50 % de motilidad progresiva. Más de 50 % de espermatozoides anormales. Solamente espermatozoides muertos en eyaculado. El Nomograma es la correlación de los índices de cantidad, motilidad y morfología para indicar fecundidad o esterilidad (porcentaje), como pronóstico, o sea, es la interrelación clínica y pronóstica del resultado del espermiograma. Sólo en los casos de necrospermia y / o azoospermia repetida en tres exámenes podremos hablar de esterilidad basada en el espermiograma. El líquido espermático está constituido por la suma de los espermatozoides, secreción prostática, (que actúa como vehículo), de las VV.SS. (nutrición), y de las glándulas de Cowper (alcalinización y lubricación de la uretra). La aglutinación espermática es un fenómeno más o menos frecuente observable en los espermiogramas. Si es más del 10 % se considera patológica y puede ser responsable de infertilidad. Se ha demostrado que sus causas son infección o alteraciones inmunológicas. La vitamina C ha demostrado ser un buen tratamiento. No se conoce su etiología. 2- Exámenes para evaluar la capacidad fertilizante del espermatozoide: a) Indirectos: - Espermiograma - Test de migración in vitro: test de Kremer. Mide la habilidad del espermio para atravesar el moco cervical de una mujer fértil en la mitad del ciclo.se utiliza un capilar con moco cervical y se observa cuántos y cuánto suben los espermios en un tiempo dado. - Anticuerpos antiespermáticos - Estudios bacteriológicos - Estudios estructurales. b)directos: Embarazo Fecundación in vitro de ovocitos humanos Test de fusión gamética heterogénea ( Test de Hámster, para penetración de ovocitos sin zona pelúcida. El alza de ph aumenta la capacitación y la reacción acrosómica del espermatozoide. El aumento del calcio iónico aumenta el porcentaje de penetración. La cafeína puede incrementar la motilidad espermática. La cantidad de mucina del moco cervical influye sobre la migración. Los cilios del canal cervical expulsan los espermatozoides muertos. La expresión de la capacidad reproductora del espermatozoide está dada por: -Eficiente aparato motor para cubrir la relativa larga distancia entre vagina y trompas y superar los formidables obstáculos que se encuentran en el camino: Moco cervical - Estenosis de la unión tubo-uterina - Anfractuosidades del pared del oviducto - movimiento ciliar contrario en trompas - fluidos de corriente contraria en oviducto - penetración en las capas ovulares.

8 8 - Un acrosoma intacto para adquirir competencia fertilizante que se realiza a través de la reacción acrosómica. - Un núcleo intacto para establecer el patrimonio genómico. La presencia de moco cervical es signo de fertilidad. Su ausencia indica infertilidad, pues sirve para: - Barrera mecánica (Filtración). - Transporte de espermatozoides - Eliminación de espermios muertos - Preservación de espermatozoides. 3- Evaluación endocrina: Sólo un 3 % de infertilidad masculina es causada por anormalidades endocrinas primarias. Se pueden descartar en pacientes con más de 5 millones de espermios por ml. La espermatogénesis normal regula FSH mediante la inhibición negativa de la inhibina. En presencia de falla testicular primaria con función inadecuada de las células de Leydig y Sertoli existen valores altos de Gonadotrofinas con Testosterona normal o baja. Cuadro clínico FSH LH Testosterona Hombre normal normal Normal Normal Aplasia germinal Elevada Normal Normal Falla testicular Elevada Elevada Normal o Baja Hipogonad.hipogonadotrófico Baja Baja Baja Test de clomifeno: El clomifeno citrato estimula la secreción de gonadotrofinas en hombre adultos normales. Sólo se requiere la medición de LH ( su producción es mayor que la FSH). se dan 100 mg de Clomifeno (* Zimaquin) diariamente por 7 días, se mide la LH sérica en tres muestras obtenidas con 30 minutos de intervalo antes del Clomifeno y en la tarde del 7º día o mañana del 8º día. Las tres muestras de LH deben medirse juntas para evitar variaciones interensayos. El aumento de LH en sujetos normales es de un 120 % con un mínimo de 30 %. Si hay daños orgánicos en la secreción de gonadotrofinas no hay variación de la LH. Sólo en microadenomas hipofisiarios secretores de Prolactina puede haber respuesta normal. 4- Biopsia testicular: Debe ser siempre bilateral. No debe usarse Formolina. usar Bouin o Susa. Permite un rápido diagnóstico diferencial entre Azoospermias obstructivas y secretoras. Indicaciones: Azoospermia no obstructiva Oligospermia (Bajo 10 millones x ml.) con LH normal. Sospecha de Klinefelter. Existe una técnica de biopsia cuantitativa que determina la cantidad de espermátides maduras por túbulo espermático y puede predecir el recuento espermático en oligospermias por sub-obstrucción pronosticando los beneficios de una probable operación. Tratamiento: Debe ser racional y etiológico. No usar hormonas en todos los casos. Esperar por lo menos un año de infertilidad conyugal para iniciar tratamiento. Medidas generales: Continencia sexual Régimen de vida tranquila (evitar Stress) Defocación. Evitar intoxicaciones profesionales ( Calor, radiaciones,etc.) Tratamiento especial para cada caso. En Azoospermia : 1) Determinación de Fructosa y Evaluación endocrina 2) Con FSH normal y fructosa norma: Biopsia testicular : normal: Cirugía 3) Con FSH alta: Cariotipo. En general no son tratables. 4) Con FSH baja: HCG : Dosis a UI im. 3 v. por semana ( APL*). HMG: UI 3 v. (Pergonal *). 5)Plantear Inseminación artificial con donante o Adopción. 6) Tratamiento con Testosterona en casos de Hipogonadismo. En Oligospermia: a) Biopsia cuantitativa. ( menos de 10 millones x ml). - Obs. VARICOCELE. b)evaluación endocrina: FSH alta: disfunción primaria. FSH baja: Hipogonadismo hipogonadotrófico.tratamiento con HCG o HMG FSH normal: Biopsia cuantitativa Prolactina anormal: Bromocriptina / Cirugía hipófisis En Oligospermia idiopática: (evaluación endocrina normal): Tratamiento empírico:

9 9 - Citrato de Clomifeno ( es un antiestrogénico, libera FSH y LH) * Zimaquin, 25 mg./día por 25 días. * Serofene. -Tamoxifeno 20 mg c / 12 hrs. (antiestrogénico). -FSH pura 150 UI 3 días por semana. -Testosterona: provoca rebote al suspenderla. 250 mg / semana im. -Se ha usado: Arginina, Cafeína, Kalikreina, Vitamina E, etc. -Inseminación artificial : con semen del cónyuge: bastan 500 mil espermios x ml con semen de donante -Fertilización invitro (FIV), Transferencia embrionaria (TE), Transf.intratubaria(GIFT). En Astenospermia: I) Obs.. VARICOCELE II) Descartar factor infeccioso (prueba de la peroxidasa que diferencia G.B. de células germinales). Cultivo de Clamidias y Coli (inmovilizante espermático). III) Descartar disfunción epididimaria. IV)Descartar abstinencia prolongada, tabaquismo, trat.antihipert., intox.prof. V) Evaluación endocrina VI) Evaluación inmunológica: los espermios pueden actuar como cuerpo extraño. Test Inmunológico: Test de inmovilización del espermatozoide : una gota de líquido espermático junto a plasma del mismo paciente cuyos anticuerpos provocarán una inmovilización de los espermatozoides. En Alteración de todos los parámetros: Descartar VARICOCELE Evaluación endocrina Pueden ser alteraciones transitorias: hipertermia medicamentos Stress. Tratamiento empírico. Resumen tratamiento infertilidad: 1) Casos no tratables: con azoospermia u oligospermia severa con FSH elevada. 2) Casos con factor etiológico identificable: Tratamiento etiológico. 3) Casos sin factor etiológico: Mejorar fertilidad de la mujer. Clomifeno, Mesterolona, Testosterona, Gonadotrofinas. Inseminación artificial con semen del cónyuge o donante. Adopción. Fertilización asistida: FIV, TE, GIFT. Introducción del núcleo espermático en el óvulo (Basta la presencia de un espematozoide para poder fertilizar un óvulo) Electroestimulación de la eyaculación (en casos de eyaculación retrógrada).

10 10 Célula germinal masculina madura ( mic. de tamaño), dotado de movimiento propio. Existen formas atípicas con cabeza mayor, menor, amorfa o ausente, con varias cabezas o colas,etc. Juan Alberto Hinostroza. Mayo 2002 Núcleo Acrosoma Citoplasma pericefálico Acrosoma * ESPERMATOZOIDE HUMANO * Acrosoma: formación parecida a una caperuza que recubre el cuerpo apical del espermatozoide. Sus enzimas (acrosina y hialuronidasa) perforan la cubierta protectora del óvulo ( zona pelúcida o corona radiada). Un defecto enzimático de tipo genético puede causar esterilidad. JAH