ESTADO DE OHIO DECLARACIÓN DE TESTAMENTO EN VIDA AVISO AL DECLARANTE

Transcripción

1 ESTADO DE OHIO DECLARACIÓN DE TESTAMENTO EN VIDA AVISO AL DECLARANTE El propósito de esta Declaración de Testamento en Vida es documentar su deseo de que el tratamiento para el sostenimiento de vida, incluso la nutrición y la hidratación administrada artificialmente o tecnológicamente, sea negada o reservada si usted está incapacitado(a) para tomar las decisiones médicas y se encuentra en una condición mortal o en un estado permanente de inconsciencia. Esta declaración de Testamento en Vida no afecta la responsabilidad del personal de cuidado médico a proveerle el cuidado para su bienestar. El cuidado para su bienestar significa cualquier medida que sea tomada para disminuirle el dolor o la incomodidad, pero que no posponga la muerte. Si usted escoge el no limitar ninguna o todas las formas del tratamiento de sostenimiento de vida incluso la Resucitación Cardiopulmonar (CPR, siglas en inglés), usted tiene el derecho legal de escoger y puede desear establecer por escrito en un documento diferente sus preferencias de tratamiento médico. Según las leyes de Ohio, una Declaración de Testamento en Vida aplica solamente a individuos en condición mortal o en estado permanente de inconsciencia. Si usted desea dirigir el tratamiento médico en otras circunstancias, usted debe preparar un Poder de Cuidado de Salud. Si su condición es mortal o está en un estado de inconsciencia permanente esta Declaración de Testamento en Vida tiene el control sobre el Poder de Cuidado de Salud. Usted debería considerar el completar una nueva Declaración de Testamento en Vida si su condición médica cambia o si usted más tarde decide completar un Poder de Cuidado Médico. Si usted tiene ambos documentos, usted debería guardar las copias de ambos documentos juntas con sus otros papeles importantes y traer con usted las copias de ambos, la Declaración de Testamento en Vida y el Poder de Cuidado Médico, cuando usted esté como paciente en cualquier instalación de cuidado médico. TESTAMENTO EN VIDA DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 1 DE 6

2 ESTADO DE OHIO DECLARACIÓN DE TESTAMENTO EN VIDA DE (Imprima su nombre completo) (Fecha de nacimiento) Yo establezco que esta es mi Declaración de Testamento en Vida en el Estado de Ohio. Tengo la capacidad mental y no estoy sujeto(a) o bajo coerción, fraude, o la influencia indebida. Soy un adulto competente quien entiende y acepta las consecuencias de esta acción. Declaro voluntariamente mi deseo de que mi muerte no sea prolongada artificialmente. Si estoy incapacitado(a) para dar instrucciones sobre el uso del tratamiento de sostenimiento de vida cuando esté en condición mortal, o en estado de inconsciencia permanente, es mi deseo que esta Declaración de Testamento en Vida sea honorada por mi familia y médicos como la expresión final de mi derecho legal a rechazar cuidado de salud. Definiciones. Algunos términos médicos y legales son usados en este documento. Para su conveniencia son explicados abajo. La nutrición e hidratación administrada artificialmente o tecnológicamente significa el suministro de alimento y fluidos a través de métodos intravenosos, o tubo de alimentación. La resucitación cardiopulmonar o CPR (sigas en inglés) significa el tratamiento para intentar devolver la respiración o el latido del corazón. El CPR puede ser dado a través de la respiración boca a boca, empujando el pecho, poniendo un tubo en la garganta por medio de la boca o la nariz, administrando medicamento, dando un golpe eléctrico al pecho, o por otros medios. El declarante significa la persona quien firma este documento. El No Resucitar, o la orden de DNR (siglas en inglés) significa una orden médica, dada por un médico y escrita en mis registros médicos de que la resucitación cardiopulmonar o CPR no me debe ser suministrada. El cuidado de salud significa cualquier procedimiento, tratamiento, intervención médica (incluyendo tratamiento dental, de enfermería, sicológico y quirúrgico) u otra medida usada para mantener, diagnosticar o tratar cualquier condición mental o física. El Poder de cuidado de salud significa otro documento que me permita nombrar a una persona adulta a actuar como mi agente para tomar decisiones de cuidado de salud en mi nombre si yo no estuviera capacitado(a) para hacer eso. TESTAMENTO EN VIDA DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 2 DE 6

3 El tratamiento de sostenimiento de vida significa cualquier cuidado de salud, incluso la nutrición e hidratación administrada artificialmente o tecnológicamente, que servirá principalmente para prolongar el proceso de muerte. La Declaración de Testamento en Vida o Testamento en Vida significa este documento que me permite especificar el cuidado de salud que yo quiero recibir si yo paso a estar en un estado de enfermedad mortal o en un estado de inconsciencia permanente en el que no puedo hacer saber mis deseos. El estado de inconsciencia permanente significa una condición irreversible en la cual yo estoy permanentemente sin conciencia de mí mismo(a) y de lo que pasa alrededor de mí. Mi médico, y algún otro médico debe examinarme y estar de acuerdo en que la total pérdida de la más alta función cerebral me ha dejado incapaz de sentir dolor o sufrimiento. La condición mortal o enfermedad mortal significa una condición irreversible, incurable e intratable causada por una enfermedad o lesión. Mi médico y algún otro médico deberán haberme examinado y creer que yo no puedo recuperarme y que la muerte es probable que ocurra dentro de un tiempo relativamente corto si no recibo tratamiento de sostenimiento de vida. {Las instrucciones y otra información para ayudar el completar este documento están escritas dentro de paréntesis y escritas en letra de tipo itálico.} Cuidado de salud si yo estoy en condición mortal. Si estoy en una condición mortal e incapaz de tomar mis propias decisiones con respecto al cuidado de salud, yo ordeno que mi médico deberá: 1. No administrar sostenimiento de vida, incluso CPR y no administrar nutrición e hidratación artificialmente o tecnológicamente; y 2. Negar tal tratamiento, incluso CPR si tal tratamiento ha comenzado; y 3. Emitir una orden de DNR; y 4. Permitirme morir naturalmente y no tomar acción para posponer mi muerte, dándome solo el cuidado necesario para hacerme sentir cómodo(a) y aliviar mi dolor. Cuidado de salud si yo estoy en estado permanente de inconsciencia. Si estoy en un estado permanente de inconsciencia, yo ordeno que mi médico deberá: 1. No administrar sostenimiento de vida, incluso CPR, con excepción de la administración de nutrición e hidratación artificialmente o tecnológicamente provista a menos que, en el próximo párrafo, yo haya autorizado su remoción o negación; y 2. Negar tal tratamiento, incluso CPR si tal tratamiento ha comenzado; y 3. Emitir una orden de DNR; y 4. Permitirme morir naturalmente y no tomar acción para posponer mi muerte, dándome solo el cuidado necesario para hacerme sentir cómodo(a) y aliviar mi dolor. TESTAMENTO EN VIDA DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 3 DE 6

4 Instrucciones Especiales. Al escribir mis iniciales en el número 3 abajo, yo quiero autorizar específicamente a mi médico a quitar o negar la nutrición e hidratación administrada artificialmente o tecnológicamente si: 1. Estoy en un estado de inconsciencia permanente; y 2. Mi médico, y al menos un otro médico que me haya examinado han determinado en un grado razonable de certeza médica que la nutrición e hidratación administrada artificialmente o tecnológicamente no me proveerá comodidad o alivio de dolor; y 3. Yo he escrito mis iniciales en esta línea: Notificaciones. {Nota: Usted no necesita nombrar a nadie. Si nadie es nombrado, la ley requiere que el médico que le atiende haga un esfuerzo razonable para notificar a una de las siguientes personas en el orden nombrado: Su guardián, su esposo(a), sus hijos adultos que estén disponibles, sus padres, o una mayoría de hermanos adultos que estén disponibles}. En el caso de que el médico que me atiende determine que el tratamiento de sostenimiento de vida debería ser detenido o negado, mi médico deberá hacer un esfuerzo razonable para notificar a una de las personas nombradas abajo, en el siguiente orden de prioridad: {Nota: Si usted no nombra dos personas a contactar, usted puede, si lo desea, tachar las líneas no usadas.} Primer Contacto: Nombre: Dirección: Segundo Contacto: Nombre: Dirección: Teléfono: Teléfono: Sin fecha de vencimiento. Esta Declaración de Testamento en Vida, no tendrá fecha de vencimiento. Sin embargo yo puedo revocarlo en cualquier momento. Copias del mismo como original. Cualquier persona puede contar con una copia de este documento. TESTAMENTO EN VIDA DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 4 DE 6

5 Aplicación fuera del Estado. Mi deseo es que este documento sea honorado en cualquier jurisdicción hasta el punto permitido por la ley. Procuración de Cuidado de Salud. He completado un Poder de Cuidado de Salud. Sí No FIRMA {Vea abajo para los requerimientos de notario o testigos} Entiendo el propósito y efecto de este documento y firmo mi nombre a esta Declaración de Testamento en Vida el, 20, en, Ohio. DECLARANTE {Usted es responsable de comunicarles a los miembros de su familia el nombre del agente en el Poder de Cuidado de Salud, (si usted tiene una) y a su médico sobre este documento. Usted también puede desear comunicarle a su consejero religioso y a su abogado que usted ha firmado una Declaración de Testamento en Vida. Usted puede desear darle una copia a cada persona notificada.} {Usted puede decidir registrar una copia de esta Declaración de Testamento en Vida en su Registro del Condado para la custodia.} RECONOCIMIENTO DE NOTARIO O TESTIGOS {Escoja uno} {Esta Declaración de Testamento en Vida no será válida al menos que sea firmada por dos testigos elegibles que estén presentes cuando usted firma, o estén presentes cuando usted reconozca su firma, o cuando sea reconocida ante un notario público.} {Las siguientes personas no pueden servir como testigos a esta Declaración de Testamento en Vida: El agente o cualquier agente sucesor nombrado en su Poder de Cuidado de Salud; su esposa(o); sus hijos; cualquier otro relacionado con usted por sangre, matrimonio o adopción; el médico que lo atiende; o si usted está en una casa de ancianos, el administrador de la casa de ancianos.} TESTAMENTO EN VIDA DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 5 DE 6

6 Testigos. Yo doy fe que el declarante firmó o reconoció esta Declaración en mi presencia, y que el declarante parece estar en sano juicio mental, y no estar bajo o sujeto a coerción, fraude o influencia indebida. Además atesto que no soy un agente designado en el Poder de Cuidado de Salud del Declarante. No soy el médico que atiende al Declarante. No soy el administrador de la casa de ancianos en la cual el Declarante está recibiendo cuidado, y soy un adulto que no tiene relación de sangre, matrimonio, o adopción con el Declarante. residiendo en: Firma Nombre Impreso, Fechado: 20 residiendo en: Firma Nombre Impreso, Fechado: 20 Reconocimiento de Notario Estado de Ohio Condado de ss. O El,20, ante mí, el abajo firmante Notario Público, comparece personalmente, conocido por mí o con prueba satisfactoria de ser la persona cuyo nombre está subscrito arriba en la Declaración de Testamento en Vida y que ha reconocido que él / ella ejecutó el mismo para los propósitos expresados aquí. Doy fe que el Declarante parece estar en sano juicio mental y no estar sujeto o bajo coerción, fraude o influencia indebida. Notario Público Mi comisión Agosto Puede ser reimpreso y copiado para uso público por abogados, médicos, médicos osteopáticos, hospitales, asociaciones de abogados, sociedades médicas, y organizaciones y asociaciones sin fines de lucro. No deberá ser reproducido comercialmente para la venta o para fines de lucro. TESTAMENTO EN VIDA DEL ESTADO DE OHIO PÁGINA 6 DE 6