VACUNACIÓN: REACCIONES ADVERSAS

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2 VACUNACIÓN: REACCIONES ADVERSAS La vacunación es una práctica realizada por los Médicos Veterinarios en animales de compañía por más de 50 años, donde se ha realizado un esfuerzo continuo entre las diferentes asociaciones veterinarias a nivel mundial y la industria farmacológica, elaborando vacunas más seguras, utilizando buenas prácticas de manufactura(moore y HogenEsch, 2010), proponiendo protocolos más específicos. No obstante, hace más de 20 años,la presentación de sarcomas en el sitio de aplicación en felinos y una activación de trastornos inmuno-mediados en perros, fueron uno de los primeros hechos que demostró, las posibles manifestaciones de reacciones inesperadas en estos procedimientos. Así como los medicamentos pueden tener efectos colaterales, las vacunas también presentan reacciones que no son esperadas, manifestándose este tipo de reacciones en todas las especies. Michael Day, Presidente de Vaccination Guidelines Group(VGG), presentó en el congreso BSAVA del 2011, datos recientes sobre la vacunación en UK y USA; mostrando la relación entre el número de vacunas aplicadas Vs. reacciones adversas presentadas, donde demostró el bajo porcentaje en la presentación de estas manifestaciones. Sin embargo, es obligación del Médico Veterinario, estar familiarizado con las posibles reacciones adversas post-vacunación, que se presentan de forma individual y su correspondiente tratamiento clínico.

3 Qué son las reacciones adversas asociadas a la vacunación? Las vacunas tienen como objetivo prevenir enfermedades, pero siguen siendo un producto extraño, que al administrarse en el animal, tienen el potencial de generar una respuesta inesperada. Aunque las vacunas deben reunir los requisitos de seguridad, eficacia, potencia y pureza, aún existe la posibilidad de producir efectos secundarios. (Davis-Wurzler, 2006). Los eventos adversos se definen como efectos secundarios o respuestas no esperadas (incluida la falta de protección) que pueden estar relacionadosa un componente de la vacuna. Incluye cualquier lesión, toxicidad o reacción de hipersensibilidad asociada a la vacunación, el evento se puede o no atribuir directamente a la vacuna (Day y otros, 2010). Se ha documentado una amplia gama de reacciones adversas post-vacunales en animales de compañía, pero cualquier discusión referente a estas manifestaciones, debe comenzar por diferenciar una reacción adversa de los efectos secundarios esperados. Los signos y síntomas sistémicos post-vacunalmás comunes son pirexia, letargia, anorexia y linfadenopatía regional que se observan algunos días post-aplicación, y están directamente relacionados a la activación de la respuesta inmune y a los procesos inflamatorios. estos efectos a la aplicación de productos coadyuvados, estabilizantes, conservantes, proteínas, etc., sin mayores complicaciones. En la mayoría de los casos las reacciones son leves,con una resolución espontánea. Las vacunas comúnmente pueden provocar reacciones en el sitio de inyección (RSI), siendo reacciones inflamatorias transitorias; este grado de inflamación es necesario para la inducción de la respuesta inmune y se presentan con cualquier marca de vacuna. Estos pueden ser firmes o edematosos y pueden estar calientes al tacto. Las posibles complicaciones consisten en absceso, necrosis o fibrosis. Las RSI se observa comúnmente después del uso de vacunas inactivadas-adyuvadas o con vacunas bacterianas debido a las grandes cantidades de proteína extraña derivadas de los medios de cultivo (Moore y HogenEsch, Pharmacovigilance Technical Manager, Virbac Francia). Se pueden presentar lesiones locales de mayor gravedad, como por ejemplo, la vasculitis necrotizante asociada a veces a las vacunas antirrábicas; granulomas, sarcomas en felinos, y reacciones sistémicas como urticaria generalizada, anafilaxia; nombrándose como verdaderas reacciones adversas(novak, 2007). Así mismo, WillNovak, clasifica las reacciones adversas en la siguiente tabla, teniendo en cuenta su grado de severidad. Adicionalmente es común la presentación de efectos secundarios esperados de forma local, como dolor en el sitio de aplicación, o pequeños nóduloslos cuales desaparecen al cabo de dos a cinco semanas, atribuyendo

4 Grado Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Presentación No relacionado a la vacuna Nódulo o edema en el sitio de aplicación. Edema facial o uticaria generalizada Signos sistémicos: Fiebre, vómitos y Anafilaxia, colapso, shock y muerte. De la misma forma Michael Day en el 2011, reveló una baja prevalencia de las reacciones adversas teniendo en cuenta los datos de fármacovigilancia de UK con una relación de 18.5 reacciones por 100,000 dosis de vacunas vendidas (VMD 2010), igualmente, estudios epidemiológicos en USA figuran con una relación de 30 a 50 reacciones por cada 10,000 perros o gatos vacunados (Moore and others 2005, 2007). REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD Frecuencia en la presentación de reacciones adversas asociadas a la vacunación. Gracias al trabajo de la industria farmacéutica veterinaria, la cual se ha empeñado en alcanzar los mayores estándares de calidad en la producción de biológicos para los animales de compañía y disminuir la presentación de reacciones adversas asociados a la vacunación, se ha evidenciado un bajo porcentaje de manifestación, donde varios estudios realizados en diferentes partes del mundo arrojan resultados similares y favorables en relación riesgo/beneficio, como por ejemplo, en el 2003 National Data Banfield reporta: Vacunación Dosis totales Perros vacunados 838,015 Total de reacciones post-vacunales 1,365 Porcentaje de reacciones 0.16% (16/10,000 vacunados) Total de reacciones anafilácticas 186 Porcentaje de reacciones anafilácticas 0.02% (2/10,000 vacunados) Las reacciones de hipersensibilidad son una respuesta exagerada del sistema inmune a una sustancia usualmente inofensiva para el organismo. Por consiguiente, se genera una clasificación dependiendo del tiempo transcurrido entre la exposición del alérgeno, la manifestación de signos/síntomas y el agente causal (Valbuena, 2011) Hipersensibilidad Tipo I El sistema inmunitario del hospedador puede reaccionar a cualquier componente de la vacuna, incluyendo los productos celulares usados para el cultivo, adyuvante, conservante y el antígeno mismo, y dicha reacción típicamente tiene lugar dentro de 30 minutos a 3 horas después de la administración de una vacuna (Davis-Wurzler, 2006). Este tipo de hipersensibilidad (Inmediata), producida por una reacción alérgica mediada por la IgE, conlleva a una degranualción de las células de Mast y los Basófilos. La IgE se encuentra en muy bajas concentraciones en el suero debido a su baja producción, con una vida media corta (aproximadamente 2 días) presentando alta afinidad a los receptores de las células de Mast y basófilos, siendo células primarias para la retención de histamina en el cuerpo. La aglutinación de un alérgeno con dos moléculas de IgE, produce señales a las membranas de los gránulos que

5 contienen los mediadores inflamatorios. La heparina y la histamina se liberan rápidamente (5 minutos) y los metabolitos de la cascada del ácido araquidónico, por ejemplo, leucotrienos y prostaglandinas, se liberan más tarde (5 30 minutos). Estos mediadores incrementan la permeabilidad vascular y causa la contracción de la musculatura lisa(moore y HogenEsch, 2010). En el perro, los síntomas más comunes son angioedema, urticaria y prurito, pero los síntomas pueden progresar a una alteración respiratoria y colapso vascular fulminante (anafilaxis). En el gato, puede verse al inicio una presentación agudacon vómito y diarrea en ocasiones hemorrágica, hipovolemia y shock respiratorio y vascular (Tizard, 2004). Se han demostrado factores predisponentes para la presentación este tipo de hipersensibilidad como el peso (perros <10 Kg.), la raza (pequeñas) como Dachshund, Pug, Boston terrier, Pinscher miniatura, Chihuahua y ShihTzu, y medianas como Boxer(Davis-Wurzler, Novak, Moore y HogenEsch, Day, 2011). En ocasiones se ha observado que esto puede ocurrir después de la administración de la primera vacuna, planteando una previa sensibilización inmunológica, posiblemente a través de transferencia materna (Day, 2008). Tipo de hipersensibilidad II Es una reacción autoinmunitaria que provoca lesión celular, esta reacción es mediada por IgG e IgM, donde reconoce antígenos de superficie en algunas células y finaliza en una respuesta citotóxica. Estos anticuerpos interactúan con neutrófilos, NK y macrófagos mononucleares, que conducen a una lisis celular, adicionalmente los anticuerpos activan las proteínas del complemento. En animales de compañía la citotoxicidad inmuno-mediada típicamente se dirige hacia las plaquetas o

6 eritrocitos, donde los perros son más afectados que los gatos. Se han reportado casos de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) y de anemias no regenerativas posterior a la vacunación contra parvovirus canino. Los resultados de exámenes complementarios muestran: Recuentos menores de plaquetas,con trombocitopenia transitoria después de la aplicación de vacunas con virus vivos modificados (VVM) combinadas,con una presentación leve y subclínica (> a y < a plaquetas/μl) pero en ninguno de los casos se observar alteración de la función plaquetaria; adicionalmente mayor tendencia a la hemólisis intravascular y microaglutinación espontánea. Se presume un mecanismo con la formación de autoanticuerpos o activación del sistema inmunitario para destruir glóbulos rojos. Tipo de hipersensibilidad III En estas reacción se involucra anticuerpos dirigidos contra los antígenos presentes en suero o en los tejidos, produciendo complejos antígeno-anticuerpo, que posteriormente, fomentan los procesos inflamatorios donde participan los neutrófilos, linfocitos, basófilos y plaquetas, liberando aminas vasoactivas, causando la contracción de la célula endotelial, aumento de la permeabilidad vascular y permitiendo la deposición del complejo inmune en la pared vascular. Los macrófagos también son estimulados por los complejos para liberar citoquinas, tales como TNF- e IL-1, presentándose al final una inflamación aguda provocada por la presencia de complejos inmunes en los tejidos. Algunas vacunas contra la rabia pueden inducir una vasculitis mediada por complemento de forma local, que conlleva a una dermatitis isquémica y alopecia local. Esta reacción es más común en perros pequeños como los Terriers, Dachshunds, Poodle miniatura y Bichon Frise (Tizard, 2004). Tipo de hipersensibilidad IV Por último según la clasificación de Gell y Coombs (1963),la hipersensibilidad Tipo IV de presentación retardada, lleva más de 12 horas para desarrollarse e implica una respuesta celular en lugar de una respuesta antígeno-anticuerpo. La presencia de antígenos específicos de células T CD4, generan la liberación de citoquinas proinflamatorias, tales como Interferón- TNF, IL-3 y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos, que atraen y activan macrófagos. La estimulación crónica de células T y la liberación de citoquinas puede resultar en la formación de granulomas, compuesto por macrófagos y linfocitos.(moore y HogenEsch, 2010).Los ejemplos incluyen granulomas estériles en los puntos deaplicación de la vacuna o polirradiculoneuritis (Greene y Schultz, 2006). COMO TRATAR UNA REACCION ADVERSA El veterinario debe estar entrenado para tratar y manejar adecuadamente los signos y síntomas que se presentan con las reacciones adversas. A continacion se listan las medidas generales para el tratamiento de las diferentes presentaciones: 1. Efectos secundarios esperados, tanto locales como sistémicos, usualmente no se necesita tratamiento, sin embargo, algunos veterinarios han reportado administrar tratamiento sintomático a corto plazo (AI- NEs). (Canine Vaccination Guidelines [AAHA, 2011])

7 La presentación de nódulos, generalmente tienen una resolución espontánea, sin embargo, es necesario llevar un monitoreo por parte del clínico. Al persistir este tipo de lesiones, es necesario realizar una punción con aguja fina, para descartar la presencia de granulomas, abscesos o sarcomas (Felino). 2. Tipo de hipersensibilidad I (Anafilaxis) Pre-tratamiento, en pacientes con predisposición a reacciones anafilácticas, se recomienda realizar el siguiente proceso: Administrar 0.1 ml. del biológico Intradérmica, donde se evidenciaran algunos signos de urticaria, si es positivo, comparado con una administración intradérmica de solución salina (0.1 ml.) (Moore y HogenEsch, 2010). Si es positivo, administrar difenhidramina por vía parenteral (subcutánea o intramuscular) a una dosis de 1-2 mg/kg 15 a 30 minutos antes de la vacunación (Greene y Schultz, 2006). Tratamiento de anafilaxia (Tipo I), en el momento de la presentación de este tipo de hipersensibilidad se indica el tratamiento con fármacos (solos o en combinación dependiendo el grado de severidad), que incluyen: Antihistamínicos (Difenhidramina mg/kg IM) para bloquear los receptores de histamina en fase inmediata. Glucocorticoides (Dexametasona mg/kg IV lenta) para bloquear la cascada del ácido araquidónico en fase tardía y choque. Epinefrina ( mg/kg) para relajar el músculo liso. Terapia de fluidos con cristaloides intravenosos (90 ml/kg caninos y ml/kg felinos) para combatir la hipotensión. Aunque no se indica en todos los pacientes, epinefrina y soporte de oxígeno, debeconsiderarse en pacientes con insuficiencia respiratoria y cianosis(dhupa, Novak, Tizard en el Moore y HogenEsch, 2010).

8 3. vasculitis granulomatosa (Tipo IV), se debe considerar: Aplicar prednisona 1-2 mg/kg (perros) o 2-4 mg/kg (gatos) por vía oral cada 12 horas o Dexametasona 0,05 mg/kg por vía oral cada 12 horas hasta resolución de lesiones (2-4 semanas), para disminuir la respuesta inmune Administrar Pentoxifilina (10-15 mg/kg VO c/8 h) más vitamina (E 400 UI VO c/12 h), para el tratamiento de la vasculitis, mejorando el flujo sanguíneo en la zona isquémica y disminuir el proceso inflamatorio asociado. Resumiendo las reacciones adversas asociadas a la vacunación, Tizard en el 2009, propone un diagrama donde se manifiestan todas las complicaciones o manifestaciones esperadas y no esperadas en la práctica de la vacunación. Tomado de: Veterinary Immunology: An IntroductionTizard, 2009 En conclusión, los Médicos Veterinarios están en la obligación de identificar y diferenciar las posibles reacciones adversas asociadas a la vacunación de los efectos secundarios esperados, teniendo el conocimiento apropiado para el manejo de cada una de las posibles presentaciones después de la vacunación. De la misma forma, antes de la vacunación, es responsabilidad del clínico transmitir la información al propietario del paciente, explicandolas posibles reacciones que se puedan presentar de forma sistémica o local, dado por una respuesta individual, con manifestaciones físicas y/o de comportamiento, teniendo una duración de 2 ó 3 días después de la aplicación (sistémicas) o hasta 5 semanas (locales), las cuales deben tener su correspondiente seguimiento. En el caso de reacciones adversas de mayor severidad, tomar las medidas oportunas para disminuir su presentación (pre-tratamiento) o en presencia de algún tipo de hipersensibilidad, realizar el tratamiento más adecuado para cada reacción. David Quintana Especialista Técnico Animales de Compañía Departamento de Marketing / Virbac Colombia Ltda. david.quintana@virbac.com.mx

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