Utilidad clínica de la medición de la presión portal

Transcripción

1 Utilidad clínica de la medición de la presión portal Juan C. Bandi Doctor en Medicina Unidad de Hepatologia y Trasplante Hepatico Hospital Italiano de Buenos Aires

2 No tengo nada que revelar Juan C. Bandi Doctor en Medicina Unidad de Hepatologia y Trasplante Hepatico Hospital Italiano de Buenos Aires

3 Herramientas Diagnósticas en HTP

4 Herramientas Diagnósticas en HTP A New Method for Evaluating Portal Hypertension FRANCIS C. JACKSON, M.D.; EDWARD E. LONGABAUGH, M.D.; JOHN L. HAPPEL, M.D.; JOSEPH J. KLINE, R.T.; MARGARET M. CROUP, B.S. AMA Arch Surg. 1958;77(2):

5

6 Quantitative Histological-Hemodynamic Correlations in Cirrhosis Biopsia hepática en pacientes con CSPH. Area de fibrosis 46% HVPG 28 mmhg Biopsia hepática en pacientes sin CSPH. Area de fibrosis 10% HVPG 6 mmhg Correlación entre HVPG y area total de fibrosis en pacientes con HTP clínicamente significativa Sethasine S, HEPATOLGY 2012

7 The Prognostic Value of Hepatic Venous Pressure Gradient in Patients With Cirrhosis Is Highly Dependent on the Accuracy of the Technique A: Vena hepática; B: Catéter a 2-3 cm del ostium; C: Cateter en VCI El estudio sugiere que en pacientes cirróticos, el HVPG debe calcularse como la diferencia entre WHVP y FHVP incluso en presencia de diferencia de presiones de VCI y FHV mayores a 2 mmhg Gilberto Silva-Junior, HEPATOLGY 2015

8

9 ü Evaluación de la hipertensión portal ü Evaluación de la respuesta al tratamiento farmacológico ü Valor pronóstico en el sangrado variceal ü Pronóstico resección quirúrgica del HCC ü Valor pronóstico descompensación ü Valor pronóstico mortalidad

10

11

12 % % Prevención de la Recidiva Hemorrágica 60 Tasa de Resangrado al año 60 Tasa de Resangrado (Media, 95% IC) Bosch, Garcia-Pagán. Lancet 2003

13 Factores pronósticos en el sangrado variceal agudo Falla a 5 días At admission OR HVPG ³ 20 mmhg Shock Bacterial infection Active bleeding Portal vein thrombosis 3.1 Child Pugh class 2.7 Child Pugh score 1.2 AST Abraldes & Bosch, 2005 in Portal Hypertension, Shah & Sanyal Eds

14 Determinación precoz del GPVH en pacientes con hemorragia variceal GPVH (medido hs post-hemorragia) Control HDA Recidiva Precoz (5 dias) Mortalidad (42 dias) HVE Dias 42 Moitinho, Gastroenterol 1999

15 % pacientes GPVH en la hemorragia por varices y evolución del episodio hemorrágico 60 p<0.004 p< % p< % % 12% 20% 0% No Control HVE Recidiva Precoz Mortalidad GPVH > 20 mmhg GPVH < 20 mmhg Moitinho, Gastroenterol 1999

16 Hepatic Venous Pressure Gradient Predicts Clinical Decompensation in Patients With Compensated Cirrhosis ROC curves for cirrhosis decompensation for the main prognostic factors: ühvpg, (0.71; 95% CI, ) üalbumin (0.66; 95% CI, ) ümeld, (0.64; 95% CI, ) üchild Pugh score (0.61; 95% CI, ) Ripoll C et al, Gastroenterol 2007

17 Hepatic Venous Pressure Gradient Predicts Clinical Decompensation in Patients With Compensated Cirrhosis Survival curves according to the best cutoff level for HVPG, hepatic venous pressure gradient: übest cutoff level is 10 mm Hg Ripoll C et al, Gastroenterol 2007

18 Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis ü Incidence of HCC according to a 10 mmhg cutoff of HVPG. HVPG 10 mmhg HVPG < 10 mmhg Ripoll C et al, J Hepatol 2009

19 Surgical Resection of Hepatocellular Carcinoma in Cirrhotic Patients: Prognostic Value of Preoperative Portal Pressure ü HVPG was the only variable with independent predictive value (odds ratio, 1.90; 95% confidence interval, ; P < ) Bruix et al, Gastroenterol 1996

20 Intention-to-Treat Analysis of Surgical Treatment for Early Hepatocellular Carcinoma: Resection Versus Transplantation Actuarial survival for HCC patients treated by resection No PHT (clinical or HVPG<10mmHg) ü5-year survival 74% PHT and TB < 1 mg/dl ü5-year survival 50% PHT and TB > 1 mg/dl ü5-year survival 25%. Llovet et al, Hepatology 1999

21 Respuesta farmacológica Hemodynamic Response to Pharmacological Treatment of Portal Hypertension and Long-Term Prognosis of Cirrhosis Probabilidad de mantenerse libre de hemorragia a 8 años en respondedores y no respondedores. Probabilidad de desarrollo de ascitis a 8 años en respondedores y no respondedores. Abraldes et al, Hepatology 2003

22 Respuesta farmacológica Hemodynamic Response to Pharmacological Treatment of Portal Hypertension and Long-Term Prognosis of Cirrhosis Probabilidad de sobrevida a 8 años en respondedores y no respondedores. ü43% (95% CI: 21%-63%) Abraldes et al, Hepatology 2003

23 Prognostic value of acute hemodynamic response to i.v. propranolol in patients with cirrhosis and portal hypertension Global Respuesta farmacológica Probabilidad libre de hemorragia en pacientes respondedores y no respondedores a la administracion aguda de propranolol. Profilaxis secundaria La Mura V, J Hepatol 2009

24 Respuesta farmacológica Prognostic value of acute hemodynamic response to i.v. propranolol in patients with cirrhosis and portal hypertension Probabilidad de sobrevida en pacientes respondedores y no respondedores a la administracion aguda de propranolol. Global Profilaxis secundaria La Mura V, J Hepatol 2009

25 Métodos no invasivos: elastografía Carrion JA et al, Liver Transp 2006 Vizzutti F et al Hepatology 2007

26 Métodos no invasivos: elastografía Liver stiffness accurately predicts portal hypertension related complications in patients with chronic liver disease: A prospective study Performance of liver stiffness and HVPG Risk of liver related complications according to HVPG Risk of liver related complications according to liver stiffness Robic M et al, J Hepatology 2011

27 Métodos no invasivos: elastografía Assessment of portal hypertension by transient elastography in patients with compensated cirrhosis and potentially resectable liver tumors r = 0.552; p <0.001 r = 0.646; p <0.001 A Whole population of the study B HCV related cirrhosis patients Llop E et al, J Hepatology 2012

28 Assessment of portal hypertension by transient elastography in patients with compensated cirrhosis and potentially resectable liver tumors ü La mitad de los pacientes con tumores potencialmente resecables pueden clasificarse si tienen o no hipertensión portal clínicamente significativa por elastografía hepática. Métodos no invasivos: elastografía ü En la otra mitad, la elastografía hepática es no aplicable on inexacta. ü En estos últimos el HVPG todavía se presenta como un método no reemplazable para detectar hipertensión portal clínicamente significativa. Llop E et al, J Hepatology 2012

29 Métodos no invasivos NON-INVASIVE TOOLS AND RISK OF CLINICALLY SIGNIFICANT PORTAL HYPERTENSION AND VARICES IN COMPENSATED CIRRHOSIS: THE ANTICIPATE STUDY Objetivo: üdesarrollo de modelos de predicción continua de riesgo basados en test no invasivos. üpredecir el riesgo de HTP clínicamente significativa, varices y varices con necesidad de tratamiento. ücohorte internacional en cirróticos compensados pareados estudios no invasivos con endoscopía y HVPG Métodos: üanalisis retrospectivo, 542 pacientes en 4 centros ücriterios de inclusión: Compensados LSM n this cross-sectional study, we retrospectively analyzed data from 542 patients from 4 centers ücompensados, LS 10 kpa ütest no invasivos üausencia de descompensación previa Abraldes J, /hep.28824

30 Métodos no invasivos NON-INVASIVE TOOLS AND RISK OF CLINICALLY SIGNIFICANT PORTAL HYPERTENSION AND VARICES IN COMPENSATED CIRRHOSIS: THE ANTICIPATE STUDY ü El estudio ANTICIPATE aporta herramientas no invasivas para predecir evoluciones de relevancia en pacientes con cirrosis compensada. ü Estos métodos no invasivos pueden predecir el riesgo individual de hipertensión portal y varices con necesidad de tratamiento en esta población ü Necesidad de estudios futuros que muestren si estos test pueden ser utilizados como herramientas de decision clínica para mejorar las resultados clinicos de estos pacientes Abraldes J, /hep.28824

31 ü La determinación del HVPG > 5 mmhg indica hipertensión portal sinusoidal (1b;A) ü La determinación del HVPG es el método gold-standard para determinar la presencia de hipertensión portal clínicamente significativa definida como HVPG 10 mmhg (1b;A) ü La decisión de tratar con beta bloqueantes debe tormarse cuando esté indicada independientemente de la posibilidad de medir el HVPG (1a, A). ü El HVPG provee información pronóstica (1b, A). ü El cambio en el HVPG es un marcador surrogante de evolución (1b;A) Baveno VI, 2015

32 ü La determinación de la respuesta terapéutica del HVPG muestra información adicional de relevancia: ü La disminución del HVPG de al menos 10 % del basal o 12 mm Hg después del tratamiento crónico con beta bloqueantes tiene relevancia clínica en la profilaxis primaria (1b;A). ü La respuesta aguda del HVPG a la administración de propranolol puede utilizarse para identificar respondedores a betabloqueantes, específicamente un descenso del HVPG de 10% o 12 mm Hg puede ser de relevancia en esta situación (1b;A). Baveno VI, 2015

33 ü La respuesta del HVPG a betabloqueantes se asocia con una reducción significativa del riesgo de hemorragia variceal (1a; A) y descompensación(1b; A). ü La determinación del HVPG debe ser estimulada en la investigación de nuevos tratamientos, pero no es esencial si los end points de la HTP estan bien definidos (5;D). Baveno VI, 2015

34 ü El manejo de los pacientes cirróticos se enfoca en la prevención de las complicaciones mientras los pacientes estén compensados (1b;A). ü Debido a evoluciones y pronósticos diferentes los pacientes con cirrosis compensada deben dividirse en aquellos con o sin HTP clínicamente significativa (CSPH) (1b;A). ü El objetivo de tratamiento de los primeros es el de prevenir la CSPH mientras que en los segundos prevenir la descompensación. Baveno VI, 2015

35 ü El concepto CSPH esta determinado por el HVPG y no puede hasta el momento ser completamente reemplazado por métodos no invasivos (1b;A). Baveno VI, 2015

36 Muchas gracias por vuestra atención