IMPORTANCIA DEL TEMA

Transcripción

1 IMPORTANCIA DEL TEMA LA HEMORRAGIA DIGESTIVA por VARICES ESOFAGICAS es la complicación n más m s grave y una de las primeras causas de muerte en los pacientes con HTP Causa más m s común n de HTP : CIRROSIS MORTALIDAD: 40% - A pesar de los avances en CI - el grado de suficiencia hepática es el factor determinante del pronóstico RIESGO DE RECURRENCIA: 70-80% al añoa 30-50% 1ª 1 semana IMPRESCINDIBLE TRATAMIENTO QUE REDUZCA EL RIESGO

2 HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGICAS HTP : SE DEFINE COMO UN INCREMENTO DE LA PRESION PORTAL POR ENCIMA DE 5 mmhg LEY DE OHM: P = R x Q Desarrolla una extensa RED DE COLATERALES que derivan el flujo hacia la circulación n sistémica las VARICES ESOFAGICAS (en la submucosa del esófago inferior) son las más m s relevantes

3 CIRCULACION COLATERAL Tomado de Sheila Sherlock

4 HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGICAS HTP CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA : GPP > 10 mmhg - desarrollo de varices - ascitis - hemorragia variceal Si la diferencia de Pr. entre la circulación Portal y la sistémica (GPVH) es > 12 mmhg : HTP acusada

5 HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGICAS LEY DE LAPLACE: T = R x P aumenta Presión n en la Varice aumento de su radio adelgaza su pared ROTURA - la HEMORRAGIA NO SE PRODUCE SI EL GPVHG < 12 mmhg

6 HEMORAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGICAS FACTORES DE RIESGO ELEVADO Factores clínicos - Insuficiencia hepática avanzada - consumo continuo OH - Presión n variceal> 16 mmhg Predictores endoscopicos Tamaño o de las varices - manchas rojas sobre las varices

7 Consenso de Baveno : tamaño signos rojos

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9 VARICES GASTRICAS Cirrosis : 6% Prevalencia HTP no cirrótica: 19% debe investigarse la permeabilidad del eje espleno portal

10 VARICES GASTRICAS 1- V. Esófago gástricas - GEV1-70% 11% sangran - GEV2 2-V. Gástricas aisladas - IGV 1-8% 80% sangran - IGV 2

11 TRATAMIENTO DE LA HD POR VARICES ESOFAGICAS 1 ) Tratamiento del episodio agudo hemorrágico 2) Prevenci evención del 1º 1 sangrado por Varices esofágicas Profilaxis primaria 3) Prevención n de la recidiva hemorrágica gica- Profilaxis secundaria

12 TRATAMIENTO DE LA HD POR VARICES ESOFAGICAS TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO OBJETIVOS:* CONTROL HEMORRAGIA OBJETIVOS: * PROFILAXIS DE LA RECIDIVA PRECOZ * PREVENCION DE COMPLICACIONES - profilaxis infecciones - profilaxis Encef. Hepática - bronco aspiración n (SNG)

13 TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y PREVENCION RECIDIVA PRECOZ 1) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 2) TRATAMIENTO ENDOSCOPICO LIGADURA = ESCLEROSIS 3) DERIVACION PORTO SISTEMICA- SOLO SI FRACASAN LAS ANTERIORES 4) TAPONAMIENTO ESOFAGICO Consenso Baveno VI J. Hepatol.2005

14 TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO TERAPIA FARMACOLOGICA combinada con terapia endoscópica Vasoconstrictores esplacnicos que disminuyen la Pr. Portal y por lo tanto la Pr. en las varices * Vasopresina y sus análogos (TERLIPRESINA) vasodilatadores : nitratos, disminuyen efectos hemodinámicos micos sistémicos * SOMATOSTATINA y sus análogos (octeotride) Mantener 5 días d para prevenir sangrado precoz control de la hemorragia : %

15 TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO ENDOSCOPIA PRECOZ * DIAGNOSTICO : 60% varices esofágicas. - sangrado activo por una varice - signos de hemorragia reciente sobre una varice - sangre en estómago, presencia de varices, ausencia de otras lesiones * TRATAMIENTO -AGUDO -ELECTIVO

16 TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO ESCLEROTERAPIA LIGADURA POR BANDAS Disponibilidad realizarlos en el momento del diagnóstico ALTAMENTE EFECTIVOS: controlan 80-90% el sangrado activo Previenen la recidiva hemorrágica

17 TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO ESCLEROSIS : polidocanol, alcohol absoluto, etanolamina, morruato de sodio, histoacril Reacción n infl. intensa : trombosis, obliteración y desaparición n de las varices Luego del episodio agudo : sesiones repetidas a intervalos de semanas /6-8 Recurrencia : 50-70% Complicaciones : 10-20%

18 Inyección paravariceal Inyección combinada Inyección intravariceal

19 Varices gástricasg La hemorragia por V. subcardiales se tratan y responden del mismo modo que las por VE. Hemorragia por V. fúndicas Fármacos vasoactivos Balón Esclerosis Histoacril Ligaduras Elevada recidiva Precoz: DPPI

20 TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO LIGADURA DE VARICES Facilidad del procedimiento Efecto local - trombosis, infl., necrosis y posterior ulceración n (pero que no incluye muscularis propia) Sesiones repetidas cada semana /3-4total Recurrencia Pequeñas varices persisten- cicatrización disminuye compliance de la pared

21 BANDING LIGADURA DE VARICES Tomado de Tygat Guido NJ

22 Tomado de Tygat Guido NJ

23 TRATAMIENTO HD POR VARICES ESOFAGICAS COMPLICACIONES escleroterapia ligadura Ulc. Esof.. complicadas 15 3 Fiebre 14 5 Estenosis esofágica 12 0 Bronconeumonía a 6 4 Bacteriemia -peritonitis 10 6 Perforación n esofágica 2 Dismotilidad esofágica, efectos sistémicos, trombosis portal o mesentérica, colaterales Tomado de Tygat Guido NJ

24 TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO Balones compresivos: SENGSTAKEN BLAKEMORE LINTON- NACHLAS Control de la hemorragia : 60-90% COMPLICACIONES - Dolor precordial - Necrosis del ala de la nariz - Rotura esofágica - Obstrucción n del tracto respiratorio (migración) - Neumonía a por aspiración

25 PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES Balones compresivos: SENGSTAKEN BLAKEMORE, LINTON- NACHLAS Control de la hemorragia : 60-90% medida puente : no mas de 24hs RESANGRADO: 50% Tomado de Sheila Sherlock

26 Conclusiones La esclerotertapia y la ligadura con bandas permiten dominar el sangrado por igual, en el 90% de los casos Es menor el número n de efectos adversos para la ligadura elástica Son mayores las dificultades técnicas t para la misma en el sangrado activo. La combinación n de tratamiento farmacológico de la hipertensión portal días d sumado al tratamiento endoscópico, es superior a cualquiera de ellos por separado en cuanto a recidiva y necesidad de transfusiones sanguíneas neas La utilización n de balón n hemostático tico es poco frecuente por el riesgo de recidiva hemorrágica al desinflarlo El shunt portosistémico por vía v a transyugular (TIPS) es una buena alternativa ante el sangrado incoercible o la recidiva O puede usarse como puente para el transplante

27 Algoritmo Tratamiento HD