Hipertensión portal en la cirrosis

Transcripción

1 XXX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna Valencia, 29. Hipertensión en la cirrosis Agustín Albillos Catedrático de Medicina Hospital Universitario Ramón y Cajal Universidad de Alcalá Ciberehd Madrid La prevalencia de se correlaciona con la gravedad de la cirrosis % de Prevalencia de esofágicas Total A B C Child-Pugh L Pagliaro et al Historia natural de la hipertensión en la cirrosis pequeñas grandes 8%/año 8%/año 15%/año 6%/año Predictor de formación GPVH >1 mm Hg Predictor de crecimiento Child B/C Predictores de hemorragia tamaño de las signos rojos en las Child B/C Tratamiento de la hipertensión en la cirrosis hemorragia Prevención del desarrollo de 1ª recidiva Vasoconstrictores y endoscopia actúan por mecanismos sinérgicos para prevenir o controlar la hemorragia Relación entre el grado de hipertensión y los eventos clínicos 2ª línea terapéutica DPPI /Cirugía 1ª línea terapéutica Endoscopia intrahepática al flujo Presión arteriolar esplácnica Aflujo sanguíneo 1ª línea terapéutica Vasoconstrictores variceal Ascitis Estado circulatorio hiperdinámico GPVH (mm Hg) rmal Hipertensión significativa >2 esofágicas Ascitis Alto riesgo de hemorragia

2 La reducción del GPVH disminuye el riesgo de Datos de 6 estudios El riesgo de ascitis y PBE es menor en los pacientes respondedores Resangrado 46-65% Pacientes sin ascitis Respondedores Pacientes sin PBE Respondedores 94% % 7-13% 7% respondedores 42% respondedores 58% % HVPG HVPG decrease to decrease to <12 mmhg >2% from baseline HVPG decrease from -19% Respondedores respondedores Modificado de J Bosch. Lancet 23 J Abraldes et al. Hepatology 23 La es menor en los pacientes respondedores (Reducción del GPVH <12 mmhg o >2% del basal) Tratamiento de la hipertensión en la cirrosis Mortalidad Mortalidad formación de Feu, 1995 Villanueva, 21 Bureau, 22 Abraldes, 23 Villanueva, 24 Turnes, 26 Global.39 ( ) Turnes, 26 Feu, 1995 Bureau, 22 Abraldes, 23 Villanueva, ( ).91) hemorragia 1ª Menor Mayor Menor Mayor recidiva G D Amico et al. Gastroenterology 26 A Albillos et al. Am J Gastroenterol 27 El riesgo de primera hemorragia depende del tamaño de las, la presencia de puntos rojos y el Child Los beta-bloqueantes previenen la primera hemorragia Signos rojos Child Tamaño Primera hemorragia (%) tratamiento 7 Coeficientes de regresión Tamaño 1.12 Puntos rojos.36 Child.4 Cualquier variz (11 estudios) grandes (8 estudios) 2 pequeñas (3 estudios) NIEC et al. NEJM C Merkel AJG 2 G D Amico et al. Sem Liv Dis 1999

3 Drastich et al., 25 Ligadura con bandas frente a en la prevención de la primera hemorragia Estudio, año Chen et al., 1998 De et al., 1999 Sarin et al., 1999 Song et al., 2 De La Mora et al., 2 Lui et al., 22 Gheorghe et al., 22 Lo et al., 24 Schepke et al., 24 Jutabha et al., 25 Thuluvath et al., 25 Psilopoulos et al., 25 Riesgo relativo La ligadura con bandas puede causar efectos adversos graves, pero es preferida por los pacientes Lay et al., 26 Abdelfattah et al., 26 rberto et al., 27 Global.54 (.41,.71).1 1 ligadura 11% 21% A Albillos et al. Clin Liv Dis 21 Carvedilol (β-bloqueante no selectivo y vasodilatador) en la prevención de la primera hemorragia Ligadura Carvedilol p Pacientes Seguimiento medio 15.7 meses 1ª 21% * 9%.4 Mortalidad global 37% 35% ns Suspensión del tratamiento por efecto adversos * La tasa de 1ª hemorragia con ligadura es mucho más alta que el 11% del meta-análisis 4% 12%.8 Tripathy. Hepatology 29 primera hemorragia Diagnóstico de cirrosis Endoscopia oral grandes / Dependiendo de: Intolerancia/contraindicación βb Preferencias del paciente Experiencia local Los previenen el crecimiento de las pequeñas (bajo riesgo) El riesgo de primera hemorragia depende del tamaño de las, la presencia de puntos rojos y el Child Probabilidad de no crecimiento de las Andreani, 199 Primera hemorragia 4 estudios, 454 pacientes nadolol placebo Conn, 1991 Cales, 1999 Merkel, 24 Global.56 ( ) Signos rojos Child Tamaño placebo 7% 11% C Merkel et al. Gastroenterology 24 A Albillos. Baveno 25 NIEC et al. NEJM C Merkel AJG 2

4 primera hemorragia Repetir endoscopia en 2-3 años Diagnóstico de cirrosis Endoscopia oral grandes pequeñas Child B-C/Signos rojos / Dependiendo de: Intolerancia/contraindicación βb Preferencias del paciente Experiencia local Tratamiento de la hipertensión en la cirrosis hemorragia formación de 1ª recidiva Los no selectivos no previenen el desarrollo de La reducción del GPVH en >1% en 1 año disminuye el riesgo de desarrollar HVPG > 1% 6 % sin 4 2 Placebo (n=15) p = ns Timolol (n=18) 6 % sin 4 2 p=.14 HVPG 1% Ocurre con más frecuencia en el grupo timolol (53%) que en el placebo (38%) (p=.4) Meses Groszmann RJ et al. N Engl J Med Meses Groszmann RJ et al. N Engl J Med 25 primera hemorragia Repetir endoscopia en 2-3 años Diagnóstico de cirrosis Endoscopia oral grandes pequeñas Child B-C/Signos rojos / Dependiendo de: Intolerancia/contraindicación βb Preferencias del paciente Experiencia local Tratamiento de la hipertensión en la cirrosis hemorragia formación de 1ª recidiva

5 Impacto de diferentes medidas terapéuticas en la de la hemorragia aguda La estrategia restringida de transfusión se asocia a menor fracaso del tratamiento y en la hemorragia digestiva en la cirrosis 43% Endoterapia Antibióticos Fármacos 3% 25% 16% Endoterapia Antibióticos Fármacos 14% 28% P<.5 16% P<.1 31% 18% Estrategia liberal de transfusión (Hb 9-1 g/dl) N=15 Estrategia restringida de transfusión (Hb 7-8 g/dl) N= Fracaso del tratamiento Mortalidad a 6 semanas N Carbonell et al. Hepatology 24 A Colomo et al. AASLD 28 Vasoconstrictores y endoscopia actúan por mecanismos sinérgicos para prevenir o controlar la hemorragia 2ª línea terapéutica TIPS /Cirugía intrahepática al flujo Presión arteriolar esplácnica Aflujo sanguíneo 1ª línea terapéutica Vasoconstrictores Estado circulatorio hiperdinámico La administración precoz de vasoconstrictores mejora el control de la hemorragia activa Estudio, año Lebacher et al., 1995 Fármaco Terlipresina + nitroglicerina activa en la endoscopia Placebo Fármaco 29% 54% Avgerinos et al., 1997 Somatostatina 27% 4% Calés et al., 21 Vapreótido 31% 46% 1ª línea terapéutica Endoscopia variceal Ascitis La ligadura con bandas es más efectiva que la escleroterapia en el control inicial de la aguda Control inicial de la hemorragia Riesgo relativo Stiegmann, 1992 Gimson 1993 Jensen 1993 Laine 1993 Fakhri 1995 La combinación de fármacos y terapia endoscópica es más efectiva que la terapia endoscópica sola Meta-análisis, 939 pacientes, 8 estudios Hemostasia a los 5 días Riesgo relativo Hemostasia a los 5 días 77% Hou % Lo 1997 Sarin 1997 % 36% Piqueras 24 Total.53 ( ) ligadura escleroterapia JC García-Pagán. Nat Clin Pract Gastroenterolo Hepatol 25 R Bañares & A Albillos. Hepatology 22 Endoscopia Endoscopia + Fármacos

6 Los antibióticos profilácticos reducen la infección bacteriana y aumentan la en pacientes cirróticos con hemorragia Ceftriaxona IV frente a norfloxacino oral en pacientes con cirrosis avanzada* y hemorragia GI Control Antibióticos Probabilidad de estar libre de cualquier infección bacteriana Probabilidad de estar libre de peritonitis bacteriana espontánea % Infección bacteriana PBE Muerte Resangrado B Bernard. Hepatology 1999 Meta-analysis of 5 studies MC Hou. Hepatology 24 días días * avanzada: ascitis, encefalopatía, bilirrubina >3 mg/dl o malnutrición grave rfloxacino 4 mg / 12 h 7 días vo Ceftriaxona 1 g / 24 h 7 días iv J Fernández et al. Gastroenterology 26 Tratamiento de la hemorragia aguda Sospecha de hemorragia Medicación vasoactiva Somatostatina, terlipresina Antibióticos 5-7 días rfloxacino vo, ceftriaxona iv El GPVH > 2 mm Hg predice una evolución mala en pacientes con aguda GPVH en las primeras 48 horas de la Endoscopia urgente <12 h esofágicas GPVH (mmhg) 28% 83% Fracaso Éxito 2ª sesión DPPI recubierto Continuar medicación vasoactiva 2-5 d Buena evolución Mala evolución E Mointinho et al. Gastroenterology 1999 El estadio de Child se correlaciona con un GPVH >2 mmhg y predice el fracaso del tratamiento a los 5 días % de pacientes Pacientes con GPVH >2 mm Hg Child A Child B Child C Predictores independientes de mal pronóstico: Child (el más potente) Presión arterial sistólica <1 mmhg Etiología no alcohólica de la cirrosis J Abraldes et al. J Hepatol 28 Ensayo aleatorizado controlado de TIPS precoz en pacientes con de alto riesgo 63 pacientes Child B con hemorragia activa o Child C (<13 puntos) TIPS en las 72ª horas del ingreso Seguimiento medio 16 meses Estudio, año Objetivo: - Fracaso control hemorragia - Resangrado precoz (<6 sem) - Resangrado tardío (6 s 1 a) TIPS precoz (n=32) 1 (3%) 1 Tto. estándar (n=31) 14 (45%) Muerte 4 (12%) 12 (39%) Encefalopatía 23 (72%) 19 (6%) JC García-Pagán et al. EASL 28

7 Tratamiento de la hipertensión en la cirrosis Resangrado variceal con diferentes tratamientos de primera línea (mediana, rango intercuartílico) hemorragia formación de 1ª Resangrado variceal (%) recidiva Untreated (19 trials) (26 trials) β-blockers Sclero- β-blockers Ligation HVPG therapy +ISMN responders (26 trials) (54 trials) (6 trials) (18 trials) (6 trials) Modified from J Bosch and JC García-Pagán. Lancet 23 Escleroterapia Ligadura Menor resangrado con la combinación de terapia endoscópica + fármacológica que con terapia endoscópica o farmacológica sola. Meta-analysis of 18 trials Terapia combinada frente a terapia endoscópica Westaby (1986) Jensen (199) Bertoni (199) Lundell (199) Gerunda (199) Kanazawa (1991) Vinel (1992) Avgerinos (1993) Lo (1993) Acharya (1993) Villanueva (1994) Vickers (1994) Elsayed (1996) Benedeto-Stojanov (2) Lo (2) Sollano (21) De la Peña (25) Jha (27) Global.68 ( ) O'Connor (1989) Ink (1992) Signorelli (1996) Lo (25) García-Pagán (26) Terapia combinada frente a terapia farmacológica Global.71 ( ) terapia combinada terapia endoscópica terapia combinada terapia farmacológica 25% 37% 19% 28% R González, R Bañares & A Albillos. Ann Intern Med 28 Comparado con la terapia endoscópica, el TIPS reduce el riesgo de resangrado, pero aumenta el de encefalopatía y no modifica la supervivencia Encefalopatía hepática Mortalidad Muerte por sangrado variceal Más con terapia endoscópica Más con TIPS Diferencia de riesgo A Luca et al. Radiology 1999 El recubrimiento PTFE reduce el riesgo de disfunción del TIPS, sin aumentar el riesgo de encefalopatía recidiva Probabilidad de permanecer libre de disfunción Probabilidad de permanecer libre de encefalopatía Paciente estable después de hemorragia PTFE-recubierto Ligadura + Inicio precoz PTFE-recubierto recubierto resangrado Continuar Resangrado DPPI recubierta recubierto C Bureau et al. Gastroenterology 24

8 Fisiopatología de la hipertensión en la cirrosis intrahepática al flujo Presión arteriolar esplácnica Aflujo sanguíneo Estado circulatorio hiperdinámico variceal Ascitis Start rebleeding prevention early after the initial control of bleeding Acute episode Prevention of rebleeding / Secondary prophylaxis Hemorrhage 5 days 2 weeks 6 weeks 6 months Initiate β-blockade Complete β-blockade Continue β-blockade 1st session of endoscopic therapy Continue sessions of endotherapy until eradication Sessions of endotherapy every 6 months