Best Abstracts CIRROSIS Dr. Martín Garzón Olarte Gastroenterología, Hepatología y Trasplante Hepático Profesor Titular Gastroenterología Universidad

Transcripción

1 Best Abstracts CIRROSIS Dr. Martín Garzón Olarte Gastroenterología, Hepatología y Trasplante Hepático Profesor Titular Gastroenterología Universidad del Rosario

2 BEST ABSTRACTS CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS EARLY TIPS DANNIS-ELLA STENT ACLF

3 CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL De Franchis R; Journal of Hepatology 2015;63: Garcia-Tsao et al; Hepatology 2017;65 (1):

4 CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL VARICES ESOFAGO-GASTRICAS Cirrosis = 50% CC (cacld) = 30% - 40% C. Descompensada = 85% Desarrollo= 7%-8%/año Progresión 10%-12%/año Sangrado 10%-15%/año Mortalidad= 15%-25% De Franchis R; Journal of Hepatology 2015;63: Garcia-Tsao et al; Hepatology 2017;65 (1):

5 CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL TEST NO INVASIVOS Excluir Varices Alto Riesgo CC Fibroscan + Plaquetas= < 5% Varices Alto Riesgo Baveno VI= LS < 20 Kpa + Plaquetas > = Evitar Endoscopia (20%-25%) De Franchis R; Journal of Hepatology 2015;63: Garcia-Tsao et al; Hepatology 2017;65 (1):

6 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS Hepatology, 2016;64 (1): 46A Tamizaje endoscópico várices = Identificar VAR que requieran profilaxis primaria. Baveno VI = Evitar endoscopia : Pacientes con rigidez hepática <20 kpa y / o recuento de plaquetas> / mm3

7 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS OBJETIVOS 1) Validar criterios de Baveno en dos cohortes (EE.UU. e Italia) 2) Investigar la sensibilidad y el valor predictivo negativo incluyendo los datos de la literatura 3) Perfeccionar criterios de Baveno para evitar más endoscopias

8 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS MÉTODO Pacientes con cacld LS> 10 kpa por elastografia que se sometieron a endoscopia en un año. La sensibilidad y el VPN (Estados Unidos e Italia) y en combinación con datos de la literatura. Se probaron nuevos cortes para LS / plaquetas (Estados Unidos) y se validaron en la cohorte italiana

9 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS RESULTADOS De los pacientes que cumplían los criterios de Baveno (61/205, 30%, en la cohorte de los EE.UU, 14/111, 13% en la cohorte italiana), ninguno tenía Varices de alto riesgo (VAR) (varices medianas / grandes) validando los criterios de Baveno Al agregar datos de 7 estudios no publicados, el 22% (530/2453) cumplió con los criterios de Baveno, pero se habrían perdido a nueve pacientes (1,7%) con VAR La sensibilidad fue del 94% (95% CI 89-97%) NVP 97% (95-99%), lo que indica que menos de 11% de los pacientes con VAR podría ser mal clasificada

10 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS RESULTADOS Con los criterios modificados que se muestran en la figura (cohorte de los Estados Unidos) podríamos evitar el 56% de las endoscopias. Esta estrategia fue validada en la cohorte italiana (con mayor prevalencia de VAR), donde se pudo haber evitado el 41% de las endoscopias, con una sensibilidad 100% ( %) VPN 100% (90-100%).

11 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS CONCLUSIONES Los criterios de Baveno identifican correctamente a los pacientes sin VAR y 22% de las endoscopias evitadas Los criterios refinados pueden permitir evitar hasta un 50% de las endoscopias manteniendo una alta sensibilidad

12 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS Hepatology, 2016;64 (1): 843A El Consenso Baveno VI * Pacientes con rigidez hepática <20 kpa y / o recuento de plaquetas> / mm3 se puede evitar la endoscopia * Riesgo muy bajo de varices que requieren tratamiento profiláctico.

13 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS OBJETIVOS 1. Evaluar exactitud criterios de Baveno VI Cohorte Pacientes VHB y VHC cacld sometidos a cribado endoscópico de varices 2. Evaluar la certeza de los valores menos conservadores TE (<25KPa; <30KPa) y recuento de plaquetas (> / mm3; > / mm3

14 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS MÉTODO Pacientes cacld HCV y HBV sometidos a cribado endoscópico de las várices Esofágicas Los criterios de exclusión: TE no disponible o sin éxito, carcinoma hepatocelular actual u otra neoplasia, trombosis de vena porta, descompensación previa del hígado, VE conocidas, esplenectomía, exposición al Interferón dentro de un año. Retrospectivamente= Datos laboratorio (dentro de los 6 meses) y la rigidez hepática (dentro de los 12 meses)

15 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS RESULTADOS Criterios Inclusión= 165/318 pacientes 43 (26%) tenían varices 14 (8%) tenían varices que requerían profilaxis Criterios Baveno VI= Sensibilidad 100% - VPN 100% Especificidad (26%) - VPP (11%). 42 (25%) Pacientes = Evitado con seguridad la detección por endoscopia

16 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS RESULTADOS Criterios menos conservadores (< 25 Kpa o < 30KPq y / mm3)= * Mantener precisión (100% de sensibilidad y 100% VPN) * Evitado endoscopia en 44% y 49% de los pacientes (p <0.001 vs Baveno VI) Bajar más umbral recuento de plaquetas a = * Ahorro adicional de endoscopias 56% -64% ( <25 kpa o <30 kpa) * 7% -15% Pacientes VE grandes no se detectaran

17 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS CONCLUSIONES Los criterios de Baveno VI excluir VG que requieran profilaxis son válidos y reproducibles en cacld y permiten ahorrar 25% de endoscopias Valores menos conservadores para TE (< 25 KPa o < 30KPa y plaqs / mm3) podrían ahorrar hasta un 49% de endoscopias. Estos datos necesitan una validación independiente en cohortes más grandes

18 CIRROSIS HIPERTENSION EARLY TIPS PORTAL Completamente Recubiertos Primeras 72 Hr. (Idealmente 24Hr) Después Terapia Farmacológica y Endoscópica Varices EG GOV 1 y GOV 2 Alto Riesgo Falla CHILD C < 14 Puntos CHILD B Sangrado Activo a Pesar Vasoactivos < Falla Tratamiento < Mortalidad De Franchis R; Journal of Hepatology 2015;63: Garcia-Tsao et al; Hepatology 2017;65 (1):

19 TIPS TEMPRANOS Hepatology, 2016;64 (1): 47A Mortalidad Sangrado Variceal Agudo 6 Semanas= 20% Early TIPS (72 Hr) * Mejoran Sobrevida SV *Alto Riesgo Falla= CHILD C < 14 y B Sangrado Activo * Estudios = pequeño número pacientes y beneficio CHILD B SA?

20 TIPS TEMPRANOS OBJETIVO Evaluar el rol de TIPS tempranos en pacientes con Child Pugh C y B + sangrado activo en la endoscopia que son admitidos a centros de referencia a nivel mundial

21 TIPS TEMPRANOS MÉTODO Estudio Observacional Multicéntrico Internacional 2168 pacientes de 34 Centros Abril 2013 y abril de Manejo= Guías Actuales Early TIPS= Política cada Centro - Seguimiento a 1 año Muerte o Trasplante Hepático

22 TIPS TEMPRANOS 671/2.168 (30,9%) Alto Riesgo resangrado 434 (65%) Child C < 14 puntos 237 (35%) Child B Sangrado activo 589 (Drogas + terapia endoscópica) 82 (TIPS tempranos) RESULTADOS Tiempo libre resangrado: 6 semanas y 1 año > TIPS vs Terapia Convencional (93% vs 81% y 87% vs 68% p=0,002) Beneficio Early TIPS= CHILD B-SA y CHILD C Sobrevida: 6 semanas y 1 año > TIPS vs Terapia Convencional (87% vs 77% y 70% vs 62% p=0,08) principalmente CHILD C

23 TIPS TEMPRANOS CONCLUSIONES Estudio Gran Grupo Pacientes Alto Riesgo TIPS tempranos reducen riesgo de resangrado en población de alto riesgo TIPS tempranos mejoran sobrevida en pacientes CHILD C

24 TIPS Sangrado Variceal Journal of Hepatology 2016; 64: S141 TIPS Tempranos (72 Hr) SV - Pacientes Alto Riesgo Falla Tratamiento * Disminuye Sangrado Recurrente * Mejoría Mortalidad

25 TIPS Sangrado Variceal OBJETIVO Investigar el impacto de TIPS tempranos en resultados de pacientes con sangrado de varices esofágicas

26 TIPS Sangrado Variceal MÉTODO Pacientes sangrado VE año Cirrosis descompensada por clasificación de Baveno V Desenlace primario: Muerte intra hospitalaria. Desenlace secundario: re-sangrado, encefalopatía hepática, sepsis, estancia prolongada Early TIPS: 3 Dias post EGD + Terapia endoscópica TIPS Rescate: 2 o mas EGD + Terapia / 1 EGD más Intervención NO Endoscópica - Control Sangrado (Balón vs Radiología vs Cirugía) Previo TIPS

27 TIPS Sangrado Variceal RESULTADOS pacientes SV (68,2% Hombres) Edad: 55a (40-60) Tasas Mortalidad/edad= Disminuyeron 37,5% (656/ a 412/ (p<0,01)) Uso TIPS (Early Rescate)= aumento Análisis Regresión= TIPS disminuyo mortalidad intra hospitalaria (RR 0.88;95% IC ) Early TIPS= < Mortalidad Hospitalaria vs NO TIPS Vs TIPS Rescate (1.5% vs 5.6% p< 0.01) o TIPS de rescate (1,5% vs 8,1% p<0.01)

28 TIPS Sangrado Variceal Outcome P value RR*(95% CI) P value Early TIPS versus No Early TIPS No TIPS TIPS In-hospital death 1,5% 5,6% <0,01 0,87 (0,84. 0,90) <0,01 In-hospital rebleeding 0,5% 15,4% <0,01 0,56 (0,45. 0,71) <0,01 Hepatic encephalopathy 30,1% 27,3% 0,19 1,01 (0,93. 1,11) 0,62 Sepsis 7,5% 7,1% 0,38 1,28 (0,75. 2,19) 0,40 Mean length of stay (days) 5,1 4,7 0,05 0,6 (-0,3. 1) 0,18 Mean hospitalization cost (U.S.$) <0, (3.807,33 to ,42) <0,01

29 TIPS Sangrado Variceal Outcome P value RR*(95% CI) P value Early TIPS versus Rescue TIPS Early TIPS Rescue TIPS In-hospital death 1,5% 8,1% <0,01 0,85 (0,82. 0,88) <0,01 In-hospital rebleeding 0,5% 2,2% <0,01 0,57 (0,50. 0,64) <0,01 Hepatic encephalopathy 30,1% 29,5% 0,15 0,97 (0,95. 1,02) 0,22 Sepsis 7,5% 7,3% 0,22 0,83 (0,66. 1,04) 0,32 Mean length of stay (days) 5,1 9,6 <0,01-4,6 (-5,1 to-4,3) <0,01 Mean hospitalization cost (U.S.$) <0, ,37 ( ,45 to 6.696,62) <0,01

30 TIPS Sangrado Variceal CONCLUSIONES Mejoría Mortalidad SV Cirrosis Descompensada Aumento Uso TIPS TIPS temprano como terapia primaria disminuye resangrado y mortalidad corto plazo sin aumento encefalopatía / sepsis en vida real

31 CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL USO STENT METALICOS AUTOEXPANDIBLES SEMS Completamente Recubiertos Sangrado Variceal Refractario Eficaces y Seguros Vs Taponamiento Balón Dennis-Ella Stent De Franchis R; Journal of Hepatology 2015;63: Garcia-Tsao et al; Hepatology 2017;65 (1):

32 CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL Hepatology 2016; 64: 844A Sangrado Variceal Refractario * Vasoactivos y Endoterapia= 10% casos * Mortalidad > 50% * Severidad Enfermedad * Alta Presión Portal * TIPS = Alto Riesgo MELD Elevado

33 OBJETIVOS CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL 1. Evaluar Efectividad SEMDE (Dannis Ella Stent) Sangrado Variceal Refractario

34 CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL MÉTODO - Estudio Prospectivo Comparativo Pacientes ACLF= n=88 Grupo A= DE Stent n= 35 Grupo B= Vasoactivos y Endoterapia n= 53 Análisis Regresión Logística Alcohólicos= 78% MELD Score= 45,9 +/- 20

35 RESULTADOS CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL Control Inicial Sangrado 89% Vs 37% (p<0,001) Muerte Sangrado 26% Vs 64% (p< 0,006) Multivariado= Disminución Mortalidad Pre-Match (p= 0,004 HR 0,24 95% IC 0,09-0,64) Post-Match (p= 0,02 HR 0,09 95% IC 0,01-0,74)

36 CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL

37 CONCLUSIONES CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL SEM DE = Muy Efectivo Control Sangrado Variceal Refractario Mejora Mortalidad Pacientes Falla Hepática Severa

38 CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE (ACLF) Contexto Descompensación Aguda Falla Órganos(s) Alta Mortalidad Corto Plazo (>15%) Ingreso= 23%- Hospitalización= 11% Prevalencia Total Cirrosis Descompensada= 31% Evento Precipitante No Reconocido= 40% Infecciones Bacterianas y Alcoholismo Activo PBE, Sepsis, Neumonía Arroyo V., Jalan R; Semin Liver Dis 2016;36: Hernaez R, Sola E, et al; Gut 2017;0(Jan 16): 1-13

39 ACLF Journal of Hepatology 2017, vol. 66 S379 Infecciones Bacterianas Cirrosis Descompensada con o sin ACLF = Frecuentes

40 ACLF OBJETIVOS 1) Prevalencia Infección Bacteriana como evento desencadenante 2) Infección Bacteriana Complicación ACLF (Después Diagnóstico) 3) Características de infección bacteriana en descompensación aguda (DA) y ACLF de infecciones fúngicas en DA y ACLF 4) Impacto Global Infección Bacteriana Curso Clínico y Pronostico ACLF

41 ACLF MÉTODO Multicéntrico Cohorte Retrospectiva 642 pacientes con cirrosis descompensada (CANONIC) DA = 235 ACLF = 407

42 ACLF RESULTADOS Prevalencia Infecciones Bacterianas ACLF vs DA * Ingreso = 37% vs 25% (p<0.001) * Seguimiento = 52% vs 18% (p<0.001) * PBE, Neumonía, Sepsis, Infecciones Nosocomiales, Gérmenes Multiresistentes = > ACLF (> Severidad) ACLF-Infección vs ACLF-Sin Infección * > Inflamación Sistémica * Curso Clínico Mas Severo (ACLF II-III: 47% vs 26%; p<0.001) * Sobrevida Libre Tx 90 días= 49% vs 72,5%; p<0.001

43 ACLF RESULTADOS Infección Bacteriana * Predictor Independiente Mortalidad ACLF I-II * ACLF III (91%) = Infección Diagnóstico y/o Seguimiento Infección Fúngica * ACLF= 2% * DA= 0% * 4 Semanas Seguimiento

44 ACLF

45 ACLF CONCLUSIONES Infecciones Bacterianas Severas ACLF= Muy Frecuentes (66%) * Factor Precipitante * Seguimiento (Nosocomiales) Asociadas = * Inflamación Sistémica Severa * Peor Curso Clínico * > Mortalidad Prevalencia Infecciones ACLF= Muy Altas * Estrategias Profilácticas?

46 ACLF ACLF = Deterioro Agudo Función Hepática y Falla de Órgano

47 ACLF OBJETIVOS 1. Etiología, factor precipitante Características clínicas, curso natural ACLF 2. Pacientes lista espera Tx. Ene dic 2015

48 ACLF MÉTODO Estudio Retrospectivo Observacional * 214 pacientes * 38 (17,7%) ACLF (EASL-CLIF) Alcohol (26,3%), HAI (15,8%), VHC (13,2%), Criptogénica (18,4%)

49 ACLF RESULTADOS Factor Desencadenante Compromiso Renal Infecciones Mortalidad Infección (63%) Hemorragia GI (10,5%) Alcoholismo (2,6%) Desconocido (23,7%) Inicio = 44% Evolución = 13% Cuidado Salud (80%) Bacteria Multirresistente (40%) Micóticas (7,9%) Adquirida Hospital (25%) 28 Días = 50% 90 Días = 60,5% ACLF-2 = 53,8% ACLF-3 = 69,2% Trasplante Hepático=29% (11)

50 ACLF CONCLUSIONES ACLF FCI = Similar Literatura Baja Frecuencia Alcoholismo Alta Frecuencia Infección (Peor Pronostico?)

51 CONCLUSIONES Baveno VI (LS < 20 Kpa + Plaquetas > =Validados Evitan Endoscopia 25% Criterios Ajustados= > Endoscopias Evitadas EARLY TIPS= Disminuyen Resangrado y Mortalidad SEMS= Útiles Sangrado Refractario Infección ACLF= Factor Precipitante Frecuente Peor Pronostico