Dr. Francisco Bosques Padilla Profesor Asociado. Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Nuevo León

Transcripción

1 Dr. Francisco Bosques Padilla Profesor Asociado. Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Nuevo León

2 Espectro de anormalidades neuropsiquiátricas. Exclusión de otras enfermedades cerebrales. Características Cambios en la personalidad, en la capacidad intelectual y una disminución en el nivel de conciencia y en los tiempos de reacción. Potencialmente progresiva. Reversible. Patogénesis multifactorial Amonio, edema cerebral, mediadores inflamatorios. Hepatology 2002;35:

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4 Coma EH manifiesta 40% EH latente 30-70% Ingreso hospitalario en casos de EH Grado III - IV Pacientes con síntomas s manifiestos Pacientes sin síntomas s manifiestos, Pruebas psicométricos anormales

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6 Presencia de defectos neuropsicológicos cuantificables en pacientes cirróticos con estado neurológico normal. Únicamente detectable mediante pruebas psicométricas o neurofisiológicas. Características de EHM Desorden de la función ejecutiva particularmente de la función selectiva y de la velocidad psicomotora. No existe una prueba diagnóstica estándar. La prevalencia reportada varía de un 30 hasta un 84%. Am J Gastroenterol 1988; 83: 8-11 Sem Liv Dis 1996; 16: Hepatology 2002;35:

7 Impacto en la calidad de vida del individuo. Reducción de la capacidad para realizar actividades (conducir un vehículo), confiriendo un riesgo aumentado para accidentes de tráfico y laborales. Riesgo mayor para desarrollo de EH clínica. 56% vs 8% de presentar EH a 3 años de seguimiento El grado de reserva hepática es el principal determinante. Child < 6 = probabilidad 2.9% a 5.4 ±1.3 meses. Child > 6 = probabilidad 26.3 % de EH clínica. Pacientes sin EHM no desarrollan EH clínica aún en presencia de complicaciones. Hepatology 1998; 28: Metab Brain Dis 1995; 10: J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: J Hepatol 2005; 42: S45-S43

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9 El diagnóstico incluye la combinación de pruebas psicométricas y neurofisiológicas. PHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score) Este test puede verse afectado por factores como la edad, educación, antecedentes socioculturales y repetición de las pruebas (aprendizaje). Pruebas neurofisiológicas EEG y potenciales evocados Resultados objetivos. Costo, se requiere personal y equipo especializado y estandarización. J Hepatol 2001; 34: Hepatology 2002; 35:

10 A pesar de la relevancia de EHM, más del 50% de los Hepatólogos en España y EU no la investigan. Se requiere de un método simple y objetivo para hacer una evaluación cuantitativa de la EHM. Frecuencia Crítica de Parpadeo (FCP) Económico, simple y rápido. No hay influencia de edad, género ó nivel de educación. Correlación adecuada con potenciales evocados auditivos, niveles de amonio y función hepática. 60% de pacientes Child B/C con FCP anormal desarrollaron EH clínica al año de seguimiento. Hepatology 2002; 35: J Hepatol 2007; 47: 10-11, 67-73

11 Mide la capacidad del SNC para detectar una luz oscilante. Tiene relación directa con la actividad cortical. La retinopatía hepática es considerado un marcador de la presencia de gliopatía cerebral. Valor de corte: 39 Hz. Kircheis 2002: sensibilidad 55% y especificidad 100%. Sharma 2007: sensibilidad 96%, especificidad 77%, VPP 68% y VPN 98%. Exactitud diagnóstica 83.3%. Hepatology 2002; 35: J Hepatol 2007; 47: 10-11, 67-73

12 Müller cell shape, refractive properties, and light- guiding capability. Franze K et al. PNAS 2007;104:

13 En pacientes que sufren de falla hepática, el cerebro experimenta cambios morfologicos y funcionales conocidos como EH Los cambiosmorfológicosson dominados por las células de la glia (astrocitos Alzheimer tipo II). Ha sido posible demostrar que las células de la glia de la retina (células de Müller) experimentan cambios morfologicos similares. VisionRes.,Vol.37,No,12,pp , 1,997

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15 Las células de Müller están profundamente involucradas en el metabolismo del glutamato retiniano, ya que son las únicas células que expresan a la enzima glutamin sintetasa, clave en la conversión de glutamato en glutamina y especialmente en la detoxificación del amonio. Müller cell localisation of glutamine synthetase in rat retina. Nature Aug 18;268(5621):654 5.

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17 Objetivo General Determinar la prevalencia de EHM en una población n de pacientes cirróticos atendidos en un hospital de referencia regional de la ciudad de Monterrey Objetivos Específicos Aplicar una batería de pruebas psicométricas a pacientes cirróticos para definir la frecuencia de EHM. Investigar la utilidad de evaluar la neuroconducción visual mediante la determinación de la FCP para diagnosticar EHM. Determinar la utilidad entre la FCP vs. las pruebas psicométricas para el diagnóstico de EHM.

18 Diseño o del estudio Prospectivo, transversal y descriptivo de una cohorte ambulatoria de individuos hepatópatas. patas. Criterios de Inclusión Pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática de cualquier etiología. Marzo del 2007 a Octubre Adultos mayores de 18 años. a Educación n mínima m primaria. Abstinencia del alcohol en los últimos 2 meses.

19 Criterios de Exclusión Encefalopatía a hepática clínica. Enfermedad psiquiátrica. Enfermedad neurológica: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, encefalopatía a metabólica de origen no hepática. Trastornos oftalmológicos. Uso de fármacos f rmacos psicoactivos, antidepresivos o sedantes. Enfermedades graves: Insuficiencia cardiaca, respiratoria o renal, DM descompensada, tratamiento con insulina. Criterios de Eliminación Desarrollo de cualquier complicación n aguda relacionada con su hepatopatía a crónica.

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21 Pruebas psicométricas tricas: PHES Prueba anormal > 2 DE del valor en controles sanos

22 HEPAtonorm Analyzer Inducción de un estímulo luminoso intrafoveal con pulsos definidos de luz (longitud de onda 650 nm, luminiscencia 270 cd/m² e intensidad luminosa 5.3 mcd). La frecuencia de la luz roja es generada inicialmente como un pulso de alta frecuencia (60Hz), dando al paciente la impresión de una luz continua. La frecuencia de la luz se reduce gradualmente hasta que el paciente percibe que la luz continua cambia a centellante. El paciente registra este cambio presionando el botón indicador. El proceso se repite 9 veces. Se calcula el promedio y la desviación estándar. Hepatology 2002; 35: Hepatology2007; 45 :

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25 Los resultados de las 5 pruebas psicométricas fueron corregidos según la edad y nivel de educación con las tablas de normalidad recientemente publicadas y disponibles en la web ( Se expresan en puntos del PHES. Se diagnóstica EHM cuando el PHES fue < 4 puntos. FCP con un punto de corte de > 38 Hz. Las variables se expresan como media, mediana y desviación estándar. Análisis univariado para las variables asociadas a EHM y aquéllas con un valor de p < 0.05 fueron analizadas mediante regresión logística múltiple. La asociación de EHM y el grado de reserva hepática (Child) se hizo mediante la prueba de correlación de Spearman. Software SPSS.

26 n = % Frecuencia % 30 % 43 % 4 % 34 % 41 % 58 % Child A Child B Child C TOTAL PHES FCP Una u otra Ambas % 55 % 34 % 72 % 17 % 34 % 32 % 11 % PHES FCP Una u otra Ambas

27 Variable N =104 Edad (años) 50 ± 11 (rango 18 76) Género Masculino Femenino Etiología Alcohol Viral Autoinmune Otras Child Pugh A B C 75(72 %) 29 (28 %) 72(69.2 %) 7(6.7 %) 6(5.8 %) 17 (16.3 %) 46(44 %) 29(28 %) 29 (28 %)

28 Variable Número símbolo Conexión numérica Conexión númeroletras Puntos seriados Trazado de línea Total Edad r = p < r = p < r = p < r = p < NS No correlación NS No correlación Escolaridad r = p < r = p < r = p < r = p < r = p = r = p = Variable FCP Edad r = 0.93 p = Escolaridad NS No Correlación

29 Dig Dis Sci May 28. [Epub ahead of print]

30 La prevalencia global de EHM, considerando cualquiera de las pruebas como anormal, fue de 55.8 %. La prevalencia de EHM por PHES fue de 32 %, por FCP fue de 34 % y si se consideran ambas pruebas anormales esta fue de 11 %. La educación afectó el desempeño del paciente en las pruebas psicométricas, pero no en la FCP.

31 La FCP podría ser utilizada como el método de diagnóstico de primera línea en la EHM. Existe un incremento de la prevalencia de EHM en relación a una menor reserva hepática. No se encontró una diferencia significativa entre la etiología de la cirrosis y la frecuencia de EHM.