Formulario completo para 2018

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1 Formulario completo para 2018 First Health Part D (Lista de medicamentos cubiertos) A2B LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN. Este formulario se actualizó el 10/01/2017. Para obtener información más reciente o si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de First Health Part D al o para usuarios de TTY: 711, durante las 24 horas, los 7 días de la semana, o visite N.º de identificación del Formulario: Versión 8 Y0001_1085_10165sp_Final_4 Accepted 07/ FHDGC124

2 Índice Farmacias de pedidos por correo 3 En qué consiste el Formulario completo de First Health Part D? 4 Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? 4 Cómo utilizo el Formulario? 5 Qué son los medicamentos genéricos? 5 Hay alguna restricción en mi cobertura? 5 Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? 6 Cómo solicito una excepción al Formulario de First Health Part D? 6 Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? 7 Para obtener más información 8 Formulario de First Health Part D 9 Categorías de copago según el nivel del medicamento 10 Clave del Formulario 11 Lista de medicamentos 11 Índice de medicamentos 122 2

3 Aetna Medicare es un plan PDP, HMO, PPO que tiene un contrato con Medicare. Nuestros planes SNP también tienen un contrato con los programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El Formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Los miembros que reciben Ayuda adicional no necesitan obtener medicamentos con receta en farmacias de la red preferidas para recibir copagos de subsidio por bajos ingresos (LIS). Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el área de servicio. Farmacias de pedidos por correo En el caso del pedido por correo, puede solicitar que le envíen los medicamentos con receta a su casa a través de nuestro programa de entrega de pedidos por correo preferido, Aetna Rx Home Delivery. Normalmente, los medicamentos pedidos por correo llegan en un plazo de 7 a 14 días. Puede llamar al (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana, si no recibe sus medicamentos pedidos por correo en este plazo. Los miembros pueden tener la opción de registrarse para la entrega de pedidos por correo automática. ATENCIÓN: Si habla español o chino, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). 注意 : 如果您講中文, 您可獲取免費的語言輔助服務 撥打 ( 聽障專線 : 711) Nota para los miembros existentes: el formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a First Health Part D. Cuando menciona plan o nuestro plan, hace referencia a First Health Part D. Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia a partir del 10/01/2017. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y la portada posterior. En general, debe utilizar farmacias de la red para aprovechar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y ocasionalmente durante el año. 3

4 En qué consiste el Formulario completo de First Health Part D? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, cubriremos los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de First Health Part D y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? Por lo general, si toma un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario 2018 y que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2018, excepto si aparece un nuevo medicamento genérico menos costoso o si se publica información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman ese medicamento. Continuará estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles 4 cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que pueda ahorrar algo de dinero o si podemos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está vigente a partir del 10/01/2017. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. En caso de que se realicen a mitad de año cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CSM, se actualizarán de forma mensual y se publicarán en nuestro sitio web.

5 Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar un medicamento dentro del formulario: Afección médica El formulario empieza en la página 11. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afecciones médicas que traten. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca están incluidos en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página 122. El Índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se encuentran en el Índice. Consulte el Índice y busque su medicamento. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que aparece en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no tiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por receta para candesartan. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses. 5

6 Tratamiento escalonado: en algunos casos, nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que comienza en la página 11. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorización previa y las restricciones en tratamientos escalonados. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y la portada posterior. Puede solicitarnos realizar una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección titulada Cómo solicito una excepción al Formulario de First Health Part D? en la página 6. Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento está cubierto. Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas: Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitarnos realizar una excepción y cubrir el medicamento. Consulte la información sobre cómo solicitar una excepción a continuación. Cómo solicito una excepción al Formulario de First Health Part D? Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente, y no podrá solicitar que el medicamento se proporcione a un costo compartido menor. 6

7 Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede solicitar que no se apliquen restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de obtener la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que esperar hasta 72 horas para obtener una decisión podría dañar gravemente su salud. Si se le concede la solicitud acelerada, debemos tomar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario. También puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario, pero su capacidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos, o si debe solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted consulta con su médico para determinar la acción más apropiada, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan. 7

8 Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) si va a una farmacia de la red. Luego del primer suministro para 30 días, no pagaremos esos medicamentos, incluso si hace menos de 90 días que es miembro del plan. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos obtener un resurtido de sus medicamentos con receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de al menos 91 días y de 98 días como máximo, según el incremento de suministro (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener el medicamento es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras usted intenta conseguir una excepción al formulario. Si experimenta un cambio en su entorno de atención (por ejemplo, recibe el alta o ingresa en un centro de atención a largo plazo), su médico o farmacia pueden solicitar una anulación de la receta por única vez. Esta anulación por única vez le brindará una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 días) de los medicamentos correspondientes. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite 8

9 Formulario de First Health Part D El formulario completo que empieza en la página 11 proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página 122. En la primera columna de esta tabla, se indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letra mayúscula (por ej., LEVEMIR) y los medicamentos genéricos están escritos en letra minúscula y cursiva (p. ej., candesartan). La información incluida en la columna de Requisitos/Límites indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. Se utilizan las siguientes abreviaturas: QL PA ST LA MO B/D Límites de cantidad Autorización previa Tratamiento escalonado Acceso limitado Entrega de pedidos por correo Autorización previa de la parte B frente a la D PA: Autorización previa. Nuestro plan exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no tiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. ST: Tratamiento escalonado. En algunos casos, nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. LA: Acceso limitado. Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de First Health Part D al (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. GC Período sin cobertura QL: Límites de cantidad. Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por receta para candesartan. 9

10 MO: Pedido por correo. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de Aetna Rx Home Delivery. Por lo general, los medicamentos que se brindan a través del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afección médica crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestro plan están marcados como medicamentos de pedido por correo en nuestra Lista de medicamentos o MO. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de First Health Part D al (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. B/D: Parte B frente a Parte D. Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B frente a la Parte D. Es posible que este medicamento esté cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento. GC: Período sin cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Categorías de copago según el nivel del medicamento Este formulario completo para 2018 es un listado de los medicamentos genéricos y de marca. El formulario para 2018 de First Health Part D cubre la mayoría de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D, y su copago puede diferir según el nivel en que se encuentre el medicamento. Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuación. Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel varían según el plan de First Health Part D. Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener información sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes. Nivel de copago Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tipo de medicamento Genéricos preferidos Genéricos De marca preferidos No preferidos Especialidad Nuestro plan combina medicamentos genéricos de mayor costo en niveles de marca. Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma. 10

11 Clave* Nombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitos/límites MAYÚSCULAS = Medicamentos de marca con receta Minúsculas con letra cursiva = Medicamentos genéricos 1, 2, 3, 4, 5 = Categoría del nivel de copago QL = Límites de cantidad PA = Autorización previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedido por correo B/D = Parte B frente a Parte D GC = Período sin cobertura Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límites ANALGESICS Analgesics ascomp/codeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg; 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbital/acetaminophen/ 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO caffeine/codeine butalbital/acetaminophen/caffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO caps butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbital/aspirin/caffeine/codeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbital/aspirin/caffeine caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO capacet 4 QL (180 EA per 30 days) PA esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FIORICET/CODEINE 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FIORICET CAPS 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FIORINAL 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs ANAPROX DS 4 MO GC ARTHROTEC 50 4 MO GC ARTHROTEC 75 TBEC 4 MO GC CAMBIA 4 ST MO CELEBREX CAPS 400MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO CELEBREX CAPS 100MG, 200MG, 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO 50MG celecoxib caps 400mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 11

12 DAYPRO 4 MO GC diclofenac potassium 4 MO diclofenac sodium dr 2 MO GC diclofenac sodium er 2 MO GC diclofenac sodium/misoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal 4 QL (450 ML per 30 days) MO soln 1.5% diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO EC-NAPROSYN 4 MO GC etodolac er 4 MO etodolac caps 300mg 3 MO etodolac caps 200mg 4 MO etodolac immediate release tabs 3 MO FELDENE 4 MO GC fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO GC ibuprofen susp 2 MO GC ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 1 MO GC 800mg INDOCIN SUSP 4 PA MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release 4 PA MO caps ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg, 75mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 30mg/ 4 QL (20 ML per 30 days) PA ml ketorolac tromethamine inj 15mg/ ml, 30mg/ml, 60mg/2ml 4 QL (20 ML per 30 days) PA MO ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO GC meloxicam tabs 1 MO GC MOBIC TABS 4 MO GC nabumetone tabs 2 MO GC NAPRELAN 4 ST MO GC 12 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

13 NAPROSYN TABS 500MG 4 MO GC naproxen dr 2 MO GC naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg, 2 MO GC 550mg naproxen tabs 1 MO GC naproxen susp 2 MO GC oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2% 4 QL (224 GM per 28 days) ST MO piroxicam caps 10mg 3 MO piroxicam caps 20mg 4 MO sulindac tabs 2 MO GC TIVORBEX 4 PA MO GC VIMOVO 4 MO VIVLODEX 4 ST MO GC VOLTAREN GEL 4 QL (1000 GM per 30 days) ST MO ZIPSOR 4 ST MO GC Opioid Analgesics, Long-acting buprenorphine patch weekly 4 QL (4 EA per 28 days) ST MO 10mcg/hr, 15mcg/hr, 20mcg/hr, 5mcg/hr BUTRANS 4 QL (4 EA per 28 days) ST MO CONZIP 4 QL (30 EA per 30 days) MO DOLOPHINE TABS 4 QL (180 EA per 30 days) MO EXALGO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) MO hydromorphone hcl er t24a 32mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO hydromorphone hcl er t24a 12mg, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 16mg, 8mg KADIAN CP24 100MG, 10MG, 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO 200MG, 20MG, 30MG, 40MG, 50MG, 60MG, 80MG methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) MO methadone hcl conc 3 QL (360 ML per 30 days) MO methadone hcl inj 5 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 13

14 methadone hcl tabs 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO methadone hcl tabs 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 (generic 4 QL (30 EA per 30 days) MO Avinza) 120mg, 30mg, 45mg, 60mg, 75mg, 90mg morphine sulfate er cp24 (generic 4 QL (60 EA per 30 days) MO Kadian) 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg morphine sulfate er tbcr (generic 3 QL (60 EA per 30 days) MO MS Contin)100mg, 200mg, 30mg, 60mg morphine sulfate er tbcr (generic 3 QL (90 EA per 30 days) MO MS Contin) 15mg MS CONTIN TBCR 100MG, 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO 200MG, 30MG, 60MG MS CONTIN TBCR 15MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO NUCYNTA ER 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO OPANA ER (CRUSH RESISTANT) 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxycodone hcl er t12a 80mg 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxycodone hcl er t12a 15mg, 4 QL (60 EA per 30 days) PA 30mg, 60mg oxycodone hcl er t12a 10mg, 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO 20mg, 40mg OXYCONTIN T12A 80MG 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO OXYCONTIN T12A 10MG, 15MG, 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO 20MG, 30MG, 40MG, 60MG oxymorphone hydrochloride er 4 QL (120 EA per 30 days) MO tb12 40mg oxymorphone hydrochloride er 4 QL (60 EA per 30 days) MO tb12 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 5mg, 7.5mg tramadol hcl er cp24 100mg, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 200mg, 300mg tramadol hcl er tb24 100mg, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 200mg, 300mg Opioid Analgesics, Short-acting acetaminophen/codeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO GC acetaminophen/codeine soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO GC 14 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

15 butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mg/ml 4 butorphanol tartrate inj 2mg/ml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO DEMEROL INJ 100MG/2ML, 4 PA 25MG/0.5ML, 25MG/ML, 75MG/1.5ML, 75MG/ML DEMEROL INJ 100MG/ML, 50MG/ 4 PA MO ML DEMEROL TABS 100MG 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO DILAUDID ORAL IQD 4 QL (2400 ML per 30 days) MO DILAUDID TABS 2MG, 4MG, 8MG 4 QL (180 EA per 30 days) MO DURAMORPH 3 B/D endocet tabs 325mg; 10mg, 3 QL (180 EA per 30 days) 325mg; 2.5mg, 325mg; 7.5mg endocet tabs 325mg; 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) fentanyl citrate oral transmucosal 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO FENTORA TABS 100MCG, 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO 200MCG, 400MCG, 600MCG, 800MCG hydrocodone bitartrate/ 3 QL (5550 ML per 30 days) MO acetaminophen soln 325mg/15ml; 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/ 3 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg, 325mg; 2.5mg hydrocodone/acetaminophen 3 QL (180 EA per 30 days) MO tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen tabs 5mg; 3 QL (150 EA per 30 days) MO 200mg, 7.5mg; 200mg hydrocodone/ibuprofen tabs 4 QL (150 EA per 30 days) MO 10mg; 200mg hydromorphone hcl immediate 3 QL (180 EA per 30 days) MO release tabs hydromorphone hcl liqd 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mg/ml, 50mg/5ml 4 B/D * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 15

16 hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 4 B/D MO 2mg/ml, 4mg/ml ibudone tabs 5mg; 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mg/ml, 25mg/ 4 PA ml meperidine hcl inj 100mg/ml, 4 PA MO 50mg/ml morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 3 B/D 10mg/ml, 150mg/30ml, 1mg/ml iv, 25mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 50mg/ ml, 8mg/ml morphine sulfate inj 15mg/ml 3 B/D MO morphine sulfate oral soln 3 QL (1800 ML per 30 days) MO 10mg/5ml morphine sulfate oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) MO 20mg/5ml morphine sulfate oral soln 4 QL (180 ML per 30 days) MO 100mg/5ml morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ 3 MO ml NORCO 4 QL (180 EA per 30 days) MO NUCYNTA 4 QL (180 EA per 30 days) ST MO OPANA TABS 4 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hcl conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 3 QL (180 EA per 30 days) MO 20mg, 5mg oxycodone/acetaminophen soln 4 QL (1800 ML per 30 days) 16 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

17 oxycodone/acetaminophen tabs 3 QL (180 EA per 30 days) MO 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/acetaminophen tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO 325mg; 5mg oxycodone/aspirin tabs 325mg; 4 QL (180 EA per 30 days) MO 4.835mg oxycodone/ibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride 4 QL (180 EA per 30 days) MO pentazocine/naloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO PERCOCET TABS 325MG; 10MG, 4 QL (180 EA per 30 days) MO 325MG; 2.5MG, 325MG; 5MG, 325MG; 7.5MG reprexain tabs 10mg; 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ROXICODONE TABS 30MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO ROXICODONE TABS 15MG, 5MG 4 QL (180 EA per 30 days) MO tramadol hcl immediate release tabs 50mg tramadol hydrochloride/ acetaminophen 2 QL (240 EA per 30 days) MO GC 4 QL (240 EA per 30 days) MO TYLENOL/CODEINE #3 4 QL (180 EA per 30 days) MO ULTRACET 4 QL (240 EA per 30 days) MO ULTRAM 4 QL (240 EA per 30 days) MO vicodin es tabs 300mg; 7.5mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg; 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg; 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) XODOL TABS 300MG; 10MG 4 QL (180 EA per 30 days) MO xylon 4 QL (150 EA per 30 days) zamicet 3 QL (5550 ML per 30 days) MO ANESTHETICS Local Anesthetics lidocaine hcl inj 2% 3 lidocaine hcl inj 0.5% 4 lidocaine hcl external soln 4% 4 MO lidocaine viscous 4 MO lidocaine/prilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (36 GM per 30 days) PA MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 17

18 LIDODERM 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO XYLOCAINE EXTERNAL SOLN 4 MO XYLOCAINE INJ 2% 4 MO ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr 4 MO ANTABUSE 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl/naloxone hcl 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hcl subl 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO 4MG; 1MG, 8MG; 2MG SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 0.4mg/ml, 3 MO 2mg/2ml, 4mg/10ml Smoking Cessation Agents bupropion hcl sr tb12 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO CHANTIX CONTINUING MONTH 4 PA MO PAK CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NS 4 MO ZYBAN 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO ANTIBACTERIALS Aminoglycosides amikacin sulfate inj 1gm/4ml, 4 MO 500mg/2ml gentamicin sulfate pediatric 4 MO gentamicin sulfate/0.9% sodium 4 chloride inj 0.9mg/ml, 1.2mg/ml, 1.4mg/ml, 1.6mg/ml, 1mg/ml, 2mg/ ml gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.8mg/ml 4 MO 18 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

19 gentamicin sulfate inj 10mg/ml 4 gentamicin sulfate inj 40mg/ml 4 MO isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 4 MO 0.9% neomycin sulfate 2 MO GC paromomycin sulfate 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO tobramycin sulfate inj 1.2gm, 4 10mg/ml, 40mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 4 MO 80mg/2ml Antibacterials, Other baciim 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO BACTROBAN NASAL 4 MO GC chloramphenicol sodium succinate 2 GC CLEOCIN CAPS, 2% VAGINAL 4 MO GC CREAM AND 100MG SUPPOSITORY CLEOCIN PHOSPHATE INJ 4 300MG/2ML, 600MG/4ML, 900MG/6ML CLEOCIN PHOSPHATE INJ 4 GC 300MG/2ML, 9GM/60ML CLEOCIN PHOSPHATE INJ 4 MO GC 600MG/4ML, 900MG/6ML clindamycin hcl caps 2 MO GC clindamycin inj 900mg/60ml 4 clindamycin palmitate hcl 4 MO 75mg/5ml clindamycin phosphate in d5w 4 clindamycin phosphate vaginal 4 MO crea 2% clindamycin phosphate inj 150mg/ 4 ml, 300mg/2ml, 9000mg/60ml clindamycin phosphate inj 4 MO 600mg/4ml, 900mg/6ml CLINDESSE 4 MO GC colistimethate sodium 4 PA MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 19

20 CUBICIN 5 CUBICIN RF 5 daptomycin 5 FLAGYL 4 MO GC FURADANTIN 4 MO GC HIPREX 4 MO GC ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 3 lansoprazole/amoxicillin/ 4 QL (224 EA per 365 days) MO clarithromycin linezolid inj 5 PA linezolid susr 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO GC MACRODANTIN 4 MO GC methenamine hippurate 4 MO METROGEL-VAGINAL 4 MO GC metronidazole in nacl 0.79% 4 metronidazole vaginal 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole tabs 250mg, 500mg 3 MO MONUROL 4 MO GC nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO NUVESSA 4 MO GC PREVPAC 4 QL (224 EA per 365 days) MO GC SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 350MG; 150MG 5 tigecycline 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO GC TYGACIL 5 VANCOCIN HCL CAPS 125MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VANCOCIN HCL CAPS 250MG 5 MO VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE 4 20 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

21 vancomycin hcl caps 125mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO vancomycin hcl caps 250mg 5 MO VANCOMYCIN HCL INJ 0.9%; 3 1GM/200ML vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, mg, 750mg vancomycin hcl inj 500mg 4 MO VANCOMYCIN INJ 0.9%; 3 500MG/100ML vancomycin inj 0.9%; 2 GC 750mg/150ml VANDAZOLE 4 MO XIFAXAN TABS 200MG 4 QL (9 EA per 3 days) PA MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO ZYVOX SUSR 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO ZYVOX TABS 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO ZYVOX INJ 600MG/300ML 5 PA Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor susr 125mg/5ml, 2 MO GC 250mg/5ml, 375mg/5ml cefadroxil 2 MO GC CEFAZOLIN SODIUM/DEXTROSE 4 INJ 1GM; 4%, 2GM; 3% cefazolin sodium inj 100gm, 1gm, 4 1gm; 5%, 20gm, 300gm cefazolin sodium inj 10gm, 500mg 4 MO CEFAZOLIN INJ 2GM/100ML; 4% 3 cefdinir caps 2 MO GC cefdinir susr 3 MO CEFEPIME/DEXTROSE 4 CEFEPIME INJ 1GM/50ML, 4 2GM/100ML cefepime inj 1gm, 2gm 4 MO cefixime 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm, 2gm, 500mg 4 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 21

22 cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan 2 GC CEFOTETAN/DEXTROSE 3 CEFOXITIN SODIUM IN DEXTROSE 4 INJ 1GM, 2GM cefoxitin sodium inj 10gm, 2gm 4 cefoxitin sodium inj 1gm 4 MO cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIME/DEXTROSE 3 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm, 2gm 4 MO CEFTIN SUSR 4 MO GC ceftriaxone in iso-osmotic dextrose 2 GC ceftriaxone sodium inj 100gm, 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm, 4 MO 250mg, 2gm, 500mg CEFTRIAXONE/DEXTROSE 3 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 1.5gm, 4 7.5gm cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO GC FORTAZ INJ 500MG 4 FORTAZ INJ 1GM IV, 2GM IV, 6GM 4 GC FORTAZ INJ 1GM, 2GM 4 MO MAXIPIME IV 1GM, 2GM 4 MAXIPIME INJ 1GM, 2GM 4 GC SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX SUSR 500MG/5ML 3 SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 4 MO 200MG/5ML tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm 4 TEFLARO 5 22 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

23 Beta-lactam, Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC 4 GC DEXTROSE aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO imipenem/cilastatin 4 MO INVANZ INJ 1GM 4 GC INVANZ INJ 1GM 4 MO GC meropenem vial 4 MO MEROPENEM/SODIUM 4 CHLORIDE Beta-lactam, Penicillins amoxicillin/clavulanate potassium 2 MO GC amoxicillin/clavulanate potassium 4 MO er amoxicillin chew 125mg, 250mg 1 MO GC amoxicillin caps, susr, tabs 1 MO GC ampicillin sodium inj 10gm, 4 125mg, 1gm iv, 250mg, 2gm iv ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 4 MO 500mg ampicillin-sulbactam 4 ampicillin caps 1 MO GC ampicillin susr 125mg/5ml 2 GC ampicillin susr 250mg/5ml 2 MO GC AUGMENTIN ES MO AUGMENTIN SUSR 250MG/5ML; 4 MO 62.5MG/5ML AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 4 MO GC 31.25MG/5ML BICILLIN L-A INJ 4 MO GC UNIT/2ML, UNIT/4ML, UNIT/ ML dicloxacillin sodium 2 MO GC nafcillin sodium inj 10gm, 1gm, 4 2gm iv nafcillin sodium inj 2gm 4 MO oxacillin sodium inj 10gm, 1gm 4 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 23

24 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO penicillin g potassium inj 4 MO unit, unit penicillin g procaine 4 MO penicillin g sodium 4 penicillin v potassium 1 MO GC piperacillin sodium/tazobactam 4 sodium inj 2gm-0.25gm, 3gm gm, 36gm-4.5gm piperacillin sodium/tazobactam inj 4 12gm; 1.5gm, 4gm; 0.5gm Macrolides AZITHROMYCIN PACK 3 MO azithromycin susr, tabs 2 MO GC azithromycin inj 500mg 4 MO BIAXIN TABS 4 MO GC clarithromycin er 4 MO clarithromycin susr, tabs 3 MO DIFICID 5 MO E.E.S. 400 TABS 4 MO E.E.S. GRANULES 4 MO GC ERY-TAB 4 MO ERYPED MO GC ERYPED MO GC ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 4 500MG ERYTHROCIN STEARATE TABS 4 MO 250MG erythromycin base 3 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin ethylsuccinate susr 4 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO PCE 4 MO GC ZITHROMAX TRI-PAK 4 MO GC ZITHROMAX Z-PAK 4 MO GC ZITHROMAX INJ, SUSR, TABS 4 MO GC ZMAX 4 MO GC 24 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

25 Quinolones AVELOX 4 MO GC AVELOX ABC PACK 4 MO GC CIPRO I.V.-IN D5W INJ 4 GC 400MG/200ML; 5% CIPRO SUSR 4 MO GC ciprofloxacin er tb mg 2 MO GC ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 2 MO GC 250mg, 500mg, 750mg ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 4 200mg/100ml ( 5%) ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 4 MO 400mg/200ml (5%) CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin susr 3 MO ciprofloxacin inj 4 MO CIPRO TABS 250MG, 500MG 4 MO GC LEVAQUIN TABS 4 MO GC levofloxacin in d5w 4 levofloxacin inj 25mg/ml 4 levofloxacin oral soln 25mg/ml 3 MO levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 2 MO GC 750mg moxifloxacin hcl tabs 4 MO ofloxacin tabs 400mg 2 MO GC ofloxacin tabs 300mg 4 MO Sulfonamides BACTRIM DS 4 MO GC BACTRIM TABS 4 MO GC sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazole/trimethoprim ds 1 MO GC sulfamethoxazole/trimethoprim 1 MO GC tabs sulfamethoxazole/trimethoprim 4 MO inj, susp SULFATRIM PEDIATRIC 4 Tetracyclines DORYX TBEC 200MG, 50MG 4 ST MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 25

26 doxy MO doxycycline hyclate dr 4 MO doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg, 3 MO 20mg doxycycline monohydrate caps 2 MO GC 100mg, 50mg doxycycline monohydrate caps 4 MO 150mg, 75mg doxycycline monohydrate tabs 2 MO GC doxycycline susr 25mg/5ml 3 MO MINOCIN CAPS 4 ST MO GC minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 2 MO GC minocycline hcl tabs 4 ST MO morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 SOLODYN TB24 105MG, 115MG, 4 ST MO GC 55MG, 65MG, 80MG tetracycline hydrochloride 4 MO VIBRAMYCIN SUSR 25MG/5ML 4 ST MO GC VIBRAMYCIN CAPS 100MG 4 ST MO GC ANTICONVULSANTS Anticonvulsants, Other APTIOM TABS 200MG 4 QL (180 EA per 30 days) MO GC APTIOM TABS 600MG, 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN, TABS 5 PA MO FYCOMPA SUSP 4 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO GC FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 8MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO GC 26 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

27 FYCOMPA TABS 6MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO GC FYCOMPA TABS 4MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO GC KEPPRA XR 4 ST MO KEPPRA SOLN, TABS 4 ST MO levetiracetam er 4 MO levetiracetam oral soln, tabs 2 MO GC levetiracetam inj 10mg/ml, 15mg/ 4 ml, 5mg/ml levetiracetam inj 500mg/5ml 4 MO POTIGA TABS 50MG 4 QL (270 EA per 30 days) MO GC POTIGA TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO POTIGA TABS 300MG, 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO roweepra 2 GC SPRITAM 4 MO Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 3 QL (120 EA per 30 days) MO 25MG, 50MG, 75MG LYRICA CAPS 225MG, 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO ZARONTIN 4 MO ZONEGRAN CAPS 100MG, 25MG 4 ST MO zonisamide 3 MO Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0.125mg, 3 QL (90 EA per 30 days) MO 0.25mg, 0.5mg clonazepam tabs 1mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC clonazepam tabs 2mg 2 QL (300 EA per 30 days) MO GC clonazepam tabs 0.5mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO GC * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 27

28 DEPAKENE CAPS 4 MO DEPAKOTE 4 MO DEPAKOTE ER 4 MO DEPAKOTE SPRINKLES 4 MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 2.5MG 4 MO diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg 3 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin caps 100mg, 300mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin caps 400mg 3 QL (270 EA per 30 days) MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG, 16MG, 4 MO 2MG, 4MG KLONOPIN TABS 1MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO KLONOPIN TABS 2MG 4 QL (300 EA per 30 days) MO KLONOPIN TABS 0.5MG 4 QL (90 EA per 30 days) MO MYSOLINE TABS 4 MO NEURONTIN SOLN 4 QL (2160 ML per 30 days) MO NEURONTIN CAPS 100MG, 4 QL (180 EA per 30 days) MO 300MG NEURONTIN CAPS 400MG 4 QL (270 EA per 30 days) MO NEURONTIN TABS 800MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO NEURONTIN TABS 600MG 4 QL (180 EA per 30 days) MO ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 4 PA MO ONFI TABS 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 3 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg, 15mg, 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO 16.2mg, 30mg, 32.4mg, 60mg, 64.8mg, 97.2mg primidone tabs 2 MO GC SABRIL 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA tiagabine hydrochloride 4 MO 28 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

29 valproate sodium inj 3 valproic acid caps, soln 2 MO GC Glutamate Reducing Agents felbamate 4 MO FELBATOL 5 MO LAMICTAL CHEWABLE 4 ST MO DISPERSIBLE LAMICTAL ODT TABS 4 ST MO LAMICTAL STARTER BLUE (35) 4 ST MO LAMICTAL STARTER GREEN (98) 4 ST MO LAMICTAL STARTER ORANGE (49) 4 ST MO LAMICTAL XR KIT 4 ST MO LAMICTAL XR TB24 100MG, 4 ST MO 200MG, 250MG, 25MG, 50MG LAMICTAL XR TB24 300MG 5 ST MO LAMICTAL TABS 4 ST MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine chew, tabs 2 MO GC QUDEXY XR 4 ST MO TOPAMAX 4 ST MO TOPAMAX SPRINKLE 4 ST MO topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps, tabs 2 MO GC TROKENDI XR 4 MO Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew, susp, tabs 2 MO GC CARBATROL 4 MO DILANTIN INFATABS 3 MO DILANTIN MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg 3 pe/2ml fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml 3 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 29

30 oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO OXTELLAR XR 4 ST MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO GC PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium extended 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew, susp 3 MO TEGRETOL-XR 4 ST MO GC TEGRETOL SUSP, TABS 4 ST MO GC TRILEPTAL 4 ST MO VIMPAT INJ 4 VIMPAT ORAL SOLN 4 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (180 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 4 QL (60 EA per 30 days) MO 200MG ANTIDEMENTIA AGENTS Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 PA MO Cholinesterase Inhibitors ARICEPT TABS 23MG, 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ARICEPT TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC donepezil hcl tabs 23mg, 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC EXELON PT24 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO galantamine hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO RAZADYNE ER 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO RAZADYNE TABS 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine transdermal system 4 QL (30 EA per 30 days) MO N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO 30 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

31 memantine hydrochloride soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO NAMENDA TITRATION PAK 4 QL (98 EA per 365 days) PA MO NAMENDA XR 4 PA MO NAMENDA XR TITRATION PACK 4 PA MO NAMENDA SOLN 4 QL (360 ML per 30 days) PA MO NAMENDA TABS 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO ANTIDEPRESSANTS Antidepressants, Other bupropion hcl sr tb12 100mg, 3 QL (60 EA per 30 days) MO 150mg, 200mg bupropion hcl xl 3 QL (30 EA per 30 days) MO bupropion hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) MO FORFIVO XL 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 7.5mg 2 MO GC mirtazapine tabs 15mg, 30mg, 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC 45mg REMERON 4 QL (30 EA per 30 days) MO REMERON SOLTAB 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO WELLBUTRIN SR 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO WELLBUTRIN XL 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor CELEXA TABS 10MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST MO CELEXA TABS 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO CELEXA TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 31

32 citalopram hydrobromide tabs 10mg citalopram hydrobromide tabs 40mg citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GC 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC CYMBALTA CPEP 20MG, 60MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO CYMBALTA CPEP 30MG 4 QL (90 EA per 30 days) ST MO DESVENLAFAXINE ER TB24 4 QL (30 EA per 30 days) MO (GENERIC KHEDEZLA) 100MG, 50MG desvenlafaxine er tb24 (generic 4 QL (120 EA per 30 days) MO Pristiq) 25mg duloxetine hcl cpep 20mg, 40mg, 3 QL (60 EA per 30 days) MO 60mg duloxetine hcl cpep 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO EFFEXOR XR CP MG, 75MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EFFEXOR XR CP24 150MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg, 3 QL (45 EA per 30 days) MO 5mg FETZIMA TITRATION PACK 4 ST MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) ST MO FETZIMA CP24 120MG, 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) ST MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC fluoxetine hcl caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC fluoxetine hcl soln 2 MO GC FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 2 MO GC 10mg, 20mg fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 4 MO LEXAPRO SOLN 4 QL (600 ML per 30 days) ST MO 32 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

33 LEXAPRO TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO LEXAPRO TABS 10MG, 5MG 4 QL (45 EA per 30 days) ST MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl 4 MO olanzapine/fluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb mg, 4 QL (90 EA per 30 days) MO 25mg paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC paroxetine hcl tabs 30mg, 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC PAXIL CR TB MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO PAXIL CR TB MG, 25MG 4 QL (90 EA per 30 days) ST MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO PAXIL TABS 10MG, 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO PAXIL TABS 30MG, 40MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO PRISTIQ TB24 100MG, 50MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO PRISTIQ TB24 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST MO PROZAC WEEKLY 4 QL (4 EA per 28 days) ST MO PROZAC CAPS 20MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST MO PROZAC CAPS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO PROZAC CAPS 40MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC sertraline hcl tabs 100mg, 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC SYMBYAX 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO trazodone hcl tabs 2 MO GC venlafaxine hcl er cp mg, 3 QL (30 EA per 30 days) MO 75mg venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg, 3 QL (30 EA per 30 days) MO 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO ZOLOFT CONC 4 QL (300 ML per 30 days) ST MO ZOLOFT TABS 25MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 33

34 ZOLOFT TABS 100MG, 50MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO Tricyclics amitriptyline hcl tabs 2 PA MO GC amoxapine 3 MO ANAFRANIL 4 PA MO chlordiazepoxide/amitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps, conc 3 PA MO ELAVIL TABS 25MG 4 PA MO imipramine hcl tabs 2 PA MO GC imipramine pamoate caps 4 PA MO NORPRAMIN TABS 10MG, 25MG 4 MO nortriptyline hcl caps, soln 2 MO GC PAMELOR CAPS 4 MO perphenazine/amitriptyline 4 PA MO protriptyline hcl 4 MO TOFRANIL TABS 4 PA MO trimipramine maleate caps 4 PA MO ANTIEMETICS Antiemetics, Other meclizine hcl tabs 2 MO GC phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 12.5mg 4 PA MO phenergan supp 12.5mg, 25mg, 4 PA 50mg promethazine hcl supp 12.5mg, 4 PA MO 25mg, 50mg promethegan supp 12.5mg, 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO TIGAN INJ 4 PA MO GC TIGAN CAPS 300MG 4 PA MO GC TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hcl caps 4 PA MO 300mg Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 B/D MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO 34 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

35 EMEND TRIPACK 4 B/D MO GC EMEND SUSR 4 B/D GC EMEND CAPS 4 B/D MO GC EMEND INJ 4 MO GC granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) B/D MO MARINOL CAPS 2.5MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO MARINOL CAPS 10MG, 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ondansetron hcl tabs 2 B/D MO GC ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) B/D MO ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4 MO 4mg/2ml ondansetron odt 2 B/D MO GC SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO ZOFRAN ODT 4 B/D MO ZOFRAN SOLN 4 QL (900 ML per 30 days) B/D MO ZOFRAN TABS 4MG, 8MG 4 B/D MO ANTIFUNGALS Antifungals ABELCET 5 B/D AMBISOME 4 B/D amphotericin b inj 4 B/D MO CANCIDAS INJ 50MG 5 CANCIDAS INJ 70MG 5 MO ciclodan 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 MO ciclopirox gel, sham, susp 3 MO clotrimazole/betamethasone 4 MO dipropionate clotrimazole crea, lozg, soln 3 MO DIFLUCAN 4 MO GC econazole nitrate crea 4 MO ERTACZO 4 MO EXTINA 4 MO fluconazole in dextrose inj 4 fluconazole in nacl inj 4 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 35

36 fluconazole tabs 2 MO GC fluconazole susr 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 4 MO 125mg, 250mg itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole sham, tabs 2 MO GC ketoconazole crea 3 MO ketoconazole foam 4 MO LAMISIL TABS 4 ST MO LOPROX SHAMPOO 4 MO LOPROX CREA 4 MO LOTRISONE 4 MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE 5 MO naftifine hcl 1% cream 4 MO naftifine hcl 2% cream 4 MO NAFTIN GEL 4 MO NAFTIN CREA 2% 4 MO NIZORAL SHAM 4 MO NOXAFIL SUSP, DR TAB 5 MO nyamyc 3 nyata powd 3 nystatin/triamcinolone 4 MO nystatin crea 2 MO GC nystatin powd 3 MO nystatin oint, susp, tabs 4 MO nystop 3 MO ONMEL 5 PA MO ORAVIG 4 MO oxiconazole nitrate 4 MO OXISTAT 4 MO SPORANOX PULSEPAK 4 PA MO GC SPORANOX CAPS 4 PA MO GC SPORANOX SOLN 5 PA MO TERAZOL 7 4 MO GC 36 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

37 terbinafine hcl tabs 2 MO GC terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole susr, tabs 4 MO zazole supp 4 ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents allopurinol tabs 1 MO GC colchicine caps 3 MO colchicine tabs 0.6mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO probenecid/colchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO ZYLOPRIM 4 MO GC ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids CAFERGOT TABS 4 MO dihydroergotamine mesylate inj 4 MO dihydroergotamine mesylate nasal 4 QL (8 ML per 28 days) MO soln ergotamine tartrate/caffeine 4 MO MIGRANAL 4 QL (8 ML per 28 days) MO Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO AMERGE 4 QL (9 EA per 30 days) ST MO AXERT 4 QL (8 EA per 30 days) ST MO FROVA 5 QL (12 EA per 30 days) ST MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO IMITREX STATDOSE REFILL 4 QL (4 ML per 30 days) ST MO IMITREX STATDOSE SYSTEM 4 QL (4 ML per 30 days) ST MO IMITREX NASAL SOLN 4 QL (12 EA per 30 days) ST MO IMITREX INJ 4 QL (4 ML per 30 days) ST MO IMITREX TABS 4 QL (9 EA per 30 days) ST MO MAXALT 4 QL (12 EA per 30 days) ST MO MAXALT-MLT 4 QL (12 EA per 30 days) ST MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 37

38 naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO ONZETRA XSAIL 4 QL (16 EA per 30 days) ST MO RELPAX 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 4 QL (4 ML per 30 days) 6mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 4 QL (4 ML per 30 days) MO 4mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO GC sumatriptan succinate inj 4 QL (4 ML per 30 days) MO 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml sumatriptan soln 2 QL (12 EA per 30 days) MO GC SUMAVEL DOSEPRO 5 QL (4 ML per 30 days) ST MO TREXIMET TABS 500MG; 85MG 4 QL (9 EA per 30 days) ST MO ZEMBRACE SYMTOUCH 4 QL (8 ML per 30 days) ST MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO ZOMIG SOLN 4 QL (12 EA per 30 days) ST MO ZOMIG TABS 4 QL (6 EA per 30 days) ST MO ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics GUANIDINE HCL 3 MESTINON TIMESPAN 4 MO MESTINON SYRP, TABS 4 MO pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 3 MO ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials, Other dapsone tabs 2 MO GC rifabutin 4 MO Antituberculars CAPASTAT SULFATE 4 GC cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 4 MO isoniazid tabs 1 MO GC isoniazid syrp 2 MO GC isoniazid inj 4 38 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

39 MYAMBUTOL 4 MO PASER 3 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO RIFADIN INJ 5 RIFADIN CAPS 150MG 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 MO RIFATER 4 MO GC SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO GC ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents ALKERAN TABS 4 B/D MO ALKERAN INJ 5 B/D BENDEKA 5 busulfan 5 B/D BUSULFEX 5 B/D cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 B/D MO EVOMELA 5 B/D GLEOSTINE 4 HEXALEN 5 MO KISQALI 200MG FEMARA CO 5 QL (91 EA per 28 days) PA PACK KISQALI 400MG FEMARA CO 5 QL (91 EA per 28 days) PA PACK KISQALI 600MG FEMARA CO 5 QL (91 EA per 28 days) PA PACK LEUKERAN 4 MO MATULANE 5 LA melphalan hydrochloride 5 B/D MUSTARGEN 5 B/D TEMODAR INJ 5 B/D thiotepa inj 15mg 5 TREANDA INJ 100MG, 25MG 5 B/D VALCHLOR 5 PA LA YONDELIS 5 PA * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 39

40 Antiandrogens bicalutamide 3 MO CASODEX 4 MO flutamide 4 MO nilutamide 5 MO XTANDI 5 PA LA ZYTIGA TABS 250MG 5 PA LA Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 PA LA THALOMID 5 PA Antiestrogens/Modifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 4 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO GC Antimetabolites clofarabine 5 DEPOCYT 4 DROXIA 3 MO fluorouracil inj 1gm/20ml, 3 B/D 5gm/100ml HYDREA 4 MO hydroxyurea caps 2 MO GC mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO GC Antineoplastics, Other ABRAXANE 5 B/D adrucil 3 B/D ALIMTA 5 B/D ARRANON 5 AVASTIN 5 PA LA BICNU 5 B/D BLEO 15K 5 B/D bleomycin sulfate 4 B/D carboplatin 3 40 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

41 cisplatin 3 cladribine 4 B/D CLOLAR 5 COSMEGEN 5 cytarabine aqueous 4 B/D dacarbazine 4 daunorubicin hcl inj 5mg/ml 4 decitabine 3 dexrazoxane 3 docetaxel inj 20mg/ml 4 B/D docetaxel liposomal inj 5 160mg/16ml, 20mg/2ml, 80mg/8ml docetaxel inj 160mg/8ml, 5 B/D 80mg/4ml doxorubicin hcl liposome 4 doxorubicin hcl inj 10mg, 2mg/ml, 4 B/D 50mg epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 3 50mg/25ml ERBITUX 5 PA ERWINAZE 5 PA FASLODEX 5 B/D fludarabine phosphate 3 fluorouracil inj 2.5gm/50ml 3 B/D FOLOTYN 5 FUSILEV 5 B/D gemcitabine inj 2gm/52.6ml 4 gemcitabine inj 1gm/26.3ml, 5 200mg/5.26ml HALAVEN 5 PA HERCEPTIN 5 PA idarubicin hcl 4 IFOSFAMIDE INJ 3GM 3 ifosfamide inj 1gm/20ml, 1gm, 3 3gm/60ml INTRON A W/DILUENT INJ 10MU 5 B/D INTRON A INJ 10MU/ML, 18MU 5 B/D irinotecan 3 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 41

42 ISTODAX (OVERFILL) 5 B/D IXEMPRA KIT 5 PA KADCYLA 5 B/D KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg, 4 200mg, 350mg, 500mg, 50mg levoleucovorin calcium inj 5 B/D 175mg/17.5ml (10mg/ml) LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 4 B/D levoleucovorin inj 50mg 4 B/D levoleucovorin inj 250mg/25ml 5 B/D LONSURF 5 PA MARQIBO 5 PA mitomycin inj 20mg, 5mg 3 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mg/ml 3 NINLARO 5 PA NIPENT 5 B/D ONCASPAR 5 ONIVYDE 5 PA oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg/16.7ml, 4 150mg/25ml, 300mg/50ml, 30mg/5ml PERJETA 5 PA LA PORTRAZZA 5 PA PROLEUKIN 5 B/D RUBRACA TABS 200MG, 300MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TAXOTERE INJ 80MG/4ML 5 B/D THERACYS INJ 81MG/VIAL 4 TICE BCG 4 TRISENOX 5 B/D UVADEX 4 GC VALSTAR 5 VECTIBIX 5 PA 42 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

43 VELCADE 5 PA vinblastine sulfate inj 1mg/ml 4 B/D vincasar pfs 4 B/D vincristine sulfate 4 B/D vinorelbine tartrate 3 YERVOY 5 PA ZALTRAP INJ 100MG/4ML 5 PA ZALTRAP INJ 200MG/8ML 5 PA LA ZANOSAR 4 ZEJULA 5 QL (90 EA per 30 days) PA ZOLINZA 5 PA Aromatase Inhibitors, 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO GC ARIMIDEX 4 MO AROMASIN 4 MO exemestane 4 MO FEMARA 4 MO letrozole 2 MO GC Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg/5ml, 3 1gm/50ml, 500mg/25ml KYPROLIS 5 PA toposar inj 100mg/5ml, 1gm/50ml, 3 500mg/25ml topotecan hcl 5 Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 PA AFINITOR DISPERZ 5 PA ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 PA LA CAPRELSA 5 PA LA COMETRIQ 5 PA LA COTELLIC 5 PA LA CYRAMZA 5 PA * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 43

44 ERIVEDGE 5 PA LA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA GLEEVEC TABS 400MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA GLEEVEC TABS 100MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA INLYTA 5 PA LA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 PA LA JEVTANA 5 PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA LYNPARZA 5 PA LA MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA 5 PA LA TASIGNA 5 PA TORISEL 5 TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA VENCLEXTA TABS 10MG, 50MG 4 PA LA VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA VOTRIENT 5 PA LA 44 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

45 XALKORI 5 PA LA ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA 5 PA LA Monoclonal Antibody/Antibody-Drug Conjugate ARZERRA INJ 1000MG/50ML 5 PA ARZERRA INJ 100MG/5ML 5 PA LA BAVENCIO 5 PA BLINCYTO 5 PA LA DARZALEX 5 PA EMPLICITI 5 PA GAZYVA 5 PA LA IMFINZI 5 PA KEYTRUDA 5 PA LARTRUVO INJ 500MG/50ML 5 PA OPDIVO 5 PA LA RITUXAN INJ 100MG/10ML 5 PA RITUXAN INJ 500MG/50ML 5 PA LA TECENTRIQ 5 PA LA Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN 5 MO TARGRETIN GEL 5 PA tretinoin caps 10mg 5 MO Treatment Adjuncts ELITEK 5 B/D mesna 4 MESNEX TABS 5 MO ANTIPARASITICS Anthelmintics ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 4 MO ivermectin tabs 3 MO STROMECTOL TABS 3MG 4 MO Antiprotozoals ALINIA 4 MO GC * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 45

46 atovaquone 4 PA MO atovaquone/proguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO GC COARTEM 4 MO GC hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO MEPRON SUSP 5 PA MO NEBUPENT 4 B/D MO PENTAM MO GC PLAQUENIL 4 MO primaquine phosphate tabs 3 MO QUALAQUIN 4 PA MO GC quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO Pediculicides/Scabicides ELIMITE 4 MO EURAX 4 MO lindane sham 3 MO malathion 4 MO OVIDE 4 MO permethrin crea 4 MO ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics benztropine mesylate inj, tabs 2 PA MO GC COGENTIN INJ 4 PA trihexyphenidyl hcl 2 PA MO GC Antiparkinson Agents, Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps, syrp 4 MO COMTAN 4 MO entacapone 4 MO Dopamine Agonists APOKYN INJ 5 PA LA bromocriptine mesylate caps, tabs 4 MO MIRAPEX 4 ST MO MIRAPEX ER 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO 46 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

47 pramipexole dihydrochloride 2 MO GC immediate release tabs REQUIP XL TB24 6MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO REQUIP XL TB24 4MG 4 QL (150 EA per 30 days) MO REQUIP XL TB24 2MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO REQUIP XL TB24 12MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO REQUIP XL TB24 8MG 4 QL (90 EA per 30 days) MO REQUIP TABS 4 MO ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs 2 MO GC Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopa/levodopa er 4 MO carbidopa/levodopa odt 3 MO carbidopa/levodopa tabs 2 MO GC carbidopa/levodopa/entacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO DUOPA 5 B/D LODOSYN 5 MO RYTARY 4 MO SINEMET 4 MO SINEMET CR 4 MO STALEVO ST MO STALEVO ST MO STALEVO ST MO STALEVO 50 4 ST MO Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors AZILECT 3 MO ELDEPRYL CAPS 4 MO rasagiline mesylate tabs 4 MO selegiline hcl caps, tabs 2 MO GC ZELAPAR 4 QL (60 EA per 30 days) MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 47

48 ANTIPSYCHOTICS 1st Generation/Typical chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg/2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mg/ml 4 MO compro 2 MO GC fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc, elix, tabs 2 MO GC fluphenazine hcl inj 4 MO HALDOL DECANOATE 100 INJ 4 MO HALDOL DECANOATE 50 INJ 4 MO HALDOL INJ 4 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc, tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride tabs 3 QL (270 EA per 30 days) MO 25mg molindone hydrochloride tabs 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO molindone hydrochloride tabs 5mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 4 MO prochlorperazine maleate tabs 2 MO GC prochlorperazine supp 25mg 2 MO GC thioridazine hcl tabs 100mg, 10mg, 3 PA MO 25mg, 50mg thiothixene caps 10mg, 1mg, 2mg, 4 MO 5mg trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd Generation/Atypical ABILIFY MAINTENA 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INJ 441MG/1.6ML 5 QL (1.6 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG/2.4ML 5 QL (2.4 ML per 28 days) 48 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

49 ARISTADA INJ 882MG/3.2ML 5 QL (3.2 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG/3.9ML 5 QL (3.9 ML per 28 days) FANAPT TITRATION PACK 4 ST FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO FANAPT TABS 10MG, 12MG, 6MG, 5 QL (60 EA per 30 days) ST MO 8MG GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO GEODON CAPS 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO INVEGA SUSTENNA INJ 4 QL (0.25 ML per 28 days) MO 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 5 QL (0.5 ML per 28 days) MO 78MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA INJ 5 QL (0.75 ML per 28 days) MO 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ 5 QL (1 ML per 28 days) MO ML INVEGA SUSTENNA INJ 5 QL (1.5 ML per 28 days) MO 234MG/1.5ML INVEGA TRINZA INJ 5 QL (0.88 ML per 90 days) 273MG/0.875ML INVEGA TRINZA INJ 5 QL (1.32 ML per 90 days) 410MG/1.315ML INVEGA TRINZA INJ 5 QL (1.75 ML per 90 days) 546MG/1.75ML INVEGA TRINZA INJ 5 QL (2.63 ML per 90 days) 819MG/2.625ML INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO INVEGA TB24 6MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO LATUDA TABS 20MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 120MG, 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 60MG, 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg, 15mg, 3 QL (30 EA per 30 days) MO 20mg, 5mg, 7.5mg olanzapine tabs 2.5mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg, 9mg 5 QL (30 EA per 30 days) MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 49

50 paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 3 QL (30 EA per 30 days) MO 150mg, 200mg quetiapine fumarate er tb24 3 QL (60 EA per 30 days) MO 300mg, 400mg quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg, 3 QL (60 EA per 30 days) MO 400mg quetiapine fumarate tabs 100mg, 3 QL (90 EA per 30 days) MO 50mg REXULTI TABS 0.5MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG, 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 0.25MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 4 QL (2 EA per 28 days) MO 25MG RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG, 5 QL (2 EA per 28 days) MO 50MG RISPERDAL M-TAB TBDP 4MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO RISPERDAL M-TAB TBDP 1MG, 4 QL (60 EA per 30 days) MO 2MG RISPERDAL M-TAB TBDP 0.5MG, 4 QL (90 EA per 30 days) MO 3MG RISPERDAL SOLN 4 MO RISPERDAL TABS 4MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO RISPERDAL TABS 1MG, 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO RISPERDAL TABS 0.25MG, 0.5MG, 4 QL (90 EA per 30 days) MO 3MG risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg, 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 0.25mg, 4 QL (90 EA per 30 days) MO 0.5mg, 3mg risperidone soln 3 MO risperidone tabs 4mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg, 2mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO 50 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

51 risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3 QL (90 EA per 30 days) MO 3mg SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 2.5MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CPPK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 1.5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 4.5MG, 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA ZYDIS 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ZYPREXA INJ 4 MO ZYPREXA TABS 10MG, 15MG, 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO 20MG, 5MG, 7.5MG ZYPREXA TABS 2.5MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg, 200mg, 3 25mg, 50mg CLOZARIL 4 ST FAZACLO 4 ST VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO GC dantrolene sodium caps 4 MO GABLOFEN INJ 10000MCG/20ML, 4 B/D 40000MCG/20ML, 50MCG/ML LIORESAL INTRATHECAL 4 B/D tizanidine hcl tabs 2 MO GC tizanidine hcl caps 4 MO ZANAFLEX CAPS 4 MO ZANAFLEX TABS 4MG 4 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 51

52 ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents ganciclovir inj 500mg 4 B/D VALCYTE 5 MO valganciclovir hydrochloride soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Direct Acting Agents EPCLUSA 5 QL (28 EA per 28 days) PA HARVONI 5 QL (30 EA per 30 days) PA SOVALDI 5 QL (28 EA per 28 days) PA Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Other COPEGUS 5 INTRON A INJ 50MU, 5 B/D UNIT/ML moderiba tabs 200mg 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK 5 PA REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK 4 ribasphere caps 3 RIBASPHERE TABS 400MG, 4 600MG ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3 SYLATRON 5 PA Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK 5 ISENTRESS TABS 5 MO 52 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

53 ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG, 50MG 5 MO Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG, 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine susp 3 nevirapine tabs 3 MO ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 3 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE 4 MO VIRAMUNE XR 4 MO Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfate/lamivudine/ 5 MO zidovudine abacavir/lamivudine 5 MO DESCOVY 5 MO didanosine 4 MO EMTRIVA 3 MO EPIVIR 4 MO EPZICOM 5 MO lamivudine/zidovudine 4 MO lamivudine soln 10mg/ml 4 MO lamivudine tabs 150mg, 300mg 4 MO RETROVIR IV INFUSION 3 RETROVIR CAPS, SYRP 4 MO stavudine caps 3 MO TRIUMEQ 5 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 53

54 TRUVADA TABS 133MG; 200MG, 5 QL (30 EA per 30 days) MO 167MG; 250MG, 200MG; 300MG TRUVADA TABS 100MG; 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC 4 MO VIDEX PEDIATRIC 4 MO VIREAD 5 MO ZERIT SOLR 4 MO ZIAGEN SOLN 3 MO zidovudine 3 MO Anti-HIV Agents, Other FUZEON 5 ISENTRESS HD 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) SELZENTRY TABS 150MG, 300MG 5 MO SELZENTRY TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) TYBOST 3 MO Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG, 400MG 4 MO EVOTAZ 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA SOLN 5 MO KALETRA TABS 100MG; 25MG 3 MO KALETRA TABS 200MG; 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO LEXIVA TABS 5 MO lopinavir/ritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR SOLN, TABS 3 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 MO PREZISTA TABS 150MG, 75MG 3 MO PREZISTA TABS 600MG, 800MG 5 MO REYATAZ 5 MO VIRACEPT 5 MO 54 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

55 Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate 4 MO RELENZA DISKHALER 3 MO rimantadine hcl 4 MO TAMIFLU CAPS 3 MO TAMIFLU SUSR 6MG/ML 3 MO Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mg/ml 4 B/D acyclovir caps, tabs 2 MO GC acyclovir susp 3 MO acyclovir oint 4 MO DENAVIR 4 MO famciclovir tabs 500mg 3 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg, 250mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO FAMVIR TABS 500MG 4 QL (21 EA per 30 days) MO FAMVIR TABS 125MG, 250MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl 3 MO VALTREX 4 MO ZOVIRAX CAPS, CREA, SUSP, TABS 4 MO ZOVIRAX OINT 4 MO GC ANXIOLYTICS Anxiolytics, Other buspirone hcl tabs 2 MO GC meprobamate 4 PA MO Benzodiazepines alprazolam er tb24 0.5mg, 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam odt tbdp 0.5mg, 1mg 4 MO alprazolam odt tbdp 0.25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO alprazolam odt tbdp 2mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 0.25mg, 0.5mg alprazolam immediate release tabs 1mg, 2mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC 2 QL (150 EA per 30 days) MO GC chlordiazepoxide hcl 4 QL (120 EA per 30 days) MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 55

56 clorazepate dipotassium tabs 3 QL (180 EA per 30 days) MO 15mg clorazepate dipotassium tabs 3 QL (90 EA per 30 days) MO 3.75mg, 7.5mg diazepam intensol oral soln conc 3 MO 5mg/ml diazepam inj 5mg/ml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 1mg/ml 3 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO HALCION TABS 0.25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO lorazepam intensol oral soln conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO GC lorazepam inj 4mg/ml 4 QL (120 ML per 30 days) lorazepam inj 2mg/ml 4 QL (120 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 0.5mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO GC lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO GC oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO RESTORIL 4 QL (30 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRANXENE T TABS 7.5MG 4 MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO VALIUM TABS 4 QL (120 EA per 30 days) MO XANAX XR TB24 0.5MG, 1MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO XANAX XR TB24 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO XANAX XR TB24 2MG 4 QL (90 EA per 30 days) ST MO XANAX TABS 0.25MG, 0.5MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST MO XANAX TABS 1MG, 2MG 4 QL (150 EA per 30 days) ST MO BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers EQUETRO 4 MO lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps, tabs 1 MO GC lithium oral soln 3 MO 56 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

57 LITHOBID 4 MO BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents acarbose 2 QL (90 EA per 30 days) MO GC ACTOPLUS MET IMMEDIATE 4 QL (90 EA per 30 days) MO RELEASE TABS ACTOS 4 QL (30 EA per 30 days) MO AMARYL 4 MO AVANDIA TABS 2MG, 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG/0.02ML 4 QL (1.2 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG/0.04ML 4 QL (2.4 ML per 30 days) MO CYCLOSET 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO DUETACT 4 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO FORTAMET TB24 500MG 4 PA MO glimepiride 1 MO GC glipizide er 2 MO GC glipizide xl 2 MO GC glipizide/metformin hcl 2 MO GC glipizide tabs 1 MO GC GLUCOPHAGE 4 MO GLUCOPHAGE XR 4 MO GLUCOTROL 4 MO GLUCOTROL XL 4 MO GLUCOVANCE TABS 2.5MG; 4 PA MO 500MG, 5MG; 500MG GLUMETZA TB24 500MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA MO GLUMETZA TB MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO glyburide micronized 4 PA MO glyburide/metformin hcl 4 PA MO glyburide tabs 4 PA MO GLYNASE 4 PA MO INVOKAMET XR TB24 50MG; 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 57

58 INVOKAMET XR TB24 150MG; 3 QL (60 EA per 30 days) MO 1000MG, 150MG; 500MG, 50MG; 1000MG INVOKAMET TABS 50MG; 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO INVOKAMET TABS 150MG; 3 QL (60 EA per 30 days) MO 1000MG, 150MG; 500MG, 50MG; 1000MG INVOKANA TABS 300MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO INVOKANA TABS 100MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB MG; 3 QL (30 EA per 30 days) MO 100MG JANUMET XR TB MG; 3 QL (60 EA per 30 days) MO 50MG, 500MG; 50MG JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG; 3 QL (30 EA per 30 days) MO 1000MG JENTADUETO XR TB24 2.5MG; 3 QL (60 EA per 30 days) MO 1000MG KORLYM 5 PA LA metformin hcl er tb24 (generic 2 MO GC Glucophage XR) 500mg, 750mg metformin hcl er tb24 (generic 4 PA MO Fortamet) 500mg metformin hcl er tb24 (generic 4 QL (150 EA per 30 days) PA MO Glumetza) 500mg metformin hcl tabs 1 MO GC nateglinide 2 MO GC pioglitazone hcl 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC pioglitazone hcl/metformin hcl 3 QL (90 EA per 30 days) MO PRANDIN TABS 0.5MG, 1MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRANDIN TABS 2MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO PRECOSE 4 QL (90 EA per 30 days) MO repaglinide/metformin hydrochloride 2 QL (150 EA per 30 days) MO GC repaglinide tabs 0.5mg, 1mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC 58 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

59 repaglinide tabs 2mg 2 QL (240 EA per 30 days) MO GC RIOMET 4 MO STARLIX 4 MO SYMLINPEN QL (10.8 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO tolazamide tabs 250mg, 500mg 3 MO tolbutamide 2 MO GC TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 4 QL (4 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG; 1000MG, 3 QL (30 EA per 30 days) MO 10MG; 500MG XIGDUO XR TB24 5MG; 1000MG, 3 QL (60 EA per 30 days) MO 5MG; 500MG Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO Insulins HUMALOG 4 ST MO HUMALOG KWIKPEN 4 ST MO HUMALOG MIX 75/25 4 ST MO HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 4 ST MO HUMULIN R U B/D MO (CONCENTRATED) HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LANTUS 3 MO LANTUS SOLOSTAR 3 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 70/30 3 MO NOVOLIN N 3 MO NOVOLIN R 3 MO NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 70/30 3 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 59

60 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED 3 MO FLEXPEN NOVOLOG PENFILL 3 MO TOUJEO SOLOSTAR 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS Anticoagulants COUMADIN TABS 4 MO GC ELIQUIS 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUM/D5W INJ 4 100UNIT/ML heparin sodium/d5w inj 40unit/ml, 4 50unit/ml HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% 4 heparin sodium inj 10000unit/ 4 MO ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml jantoven 1 MO GC LOVENOX INJ 30MG/0.3ML, 4 MO 40MG/0.4ML, 60MG/0.6ML, 80MG/0.8ML LOVENOX INJ 100MG/ML, 5 MO 120MG/0.8ML, 150MG/ML, 300MG/3ML PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO GC ZONTIVITY 4 Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 4 QL (1.2 ML per 28 days) PA 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 4 QL (1.6 ML per 28 days) PA 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML 4 QL (1.68 ML per 28 days) PA 60 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

61 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 4 QL (2 ML per 28 days) PA 100MCG/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 4 QL (3.2 ML per 28 days) PA 10MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 4 QL (4 ML per 28 days) PA 100MCG/ML, 25MCG/ML, 40MCG/ML, 60MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 5 QL (1 ML per 21 days) PA 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 5 QL (1.2 ML per 28 days) PA 150MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 5 QL (1.6 ML per 28 days) PA 200MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 5 QL (2.4 ML per 28 days) PA 300MCG/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 5 QL (4 ML per 28 days) PA 200MCG/ML, 300MCG/ML azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA MOZOBIL 5 PA NEULASTA INJ 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 3 PA 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML PROCRIT INJ 20000UNIT/ML, 5 PA 40000UNIT/ML PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 12.5MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA Hemostasis Agents LYSTEDA 4 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4 tranexamic acid tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO Platelet Modifying Agents AGGRENOX 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO aspirin/dipyridamole 4 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 61

62 cilostazol 1 MO GC clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) GC clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC dipyridamole tabs 4 PA MO DURLAZA 4 QL (30 EA per 30 days) MO EFFIENT 4 MO PLAVIX TABS 300MG 4 QL (2 EA per 365 days) ST PLAVIX TABS 75MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists CATAPRES TABS 4 MO CATAPRES-TTS-1 PATCHES 4 QL (8 EA per 28 days) MO CATAPRES-TTS-2 PATCHES 4 QL (8 EA per 28 days) MO CATAPRES-TTS-3 PATCHES 4 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release 2 MO GC tabs clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg, 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA TENEX 4 PA MO Alpha-adrenergic Blocking Agents CARDURA 4 MO doxazosin mesylate tabs 4mg 2 MO GC doxazosin mesylate tabs 1mg, 2mg, 2 MO GC 8mg MINIPRESS 4 MO prazosin hcl caps 3 MO terazosin hcl caps 1 MO GC Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipine besylate/valsartan 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC amlodipine/olmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipine/valsartan/hctz 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC ATACAND 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ATACAND HCT TABS 32MG; 12.5MG, 32MG; 25MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO 62 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

63 ATACAND HCT TABS 16MG; 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO 12.5MG AVALIDE 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO AVAPRO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO AZOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO BENICAR 4 QL (30 EA per 30 days) MO BENICAR HCT 4 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetil 3 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetil/ 3 QL (30 EA per 30 days) MO hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg candesartan cilexetil/ 3 QL (60 EA per 30 days) MO hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg COZAAR TABS 100MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO COZAAR TABS 25MG, 50MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO DIOVAN HCT 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO DIOVAN TABS 320MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO DIOVAN TABS 160MG, 40MG, 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO 80MG EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) MO eprosartan mesylate 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC EXFORGE 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EXFORGE HCT 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO HYZAAR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC irbesartan/hydrochlorothiazide 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC losartan potassium/ 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC hydrochlorothiazide losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC losartan potassium tabs 25mg, 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC 50mg MICARDIS 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO MICARDIS HCT 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO olmesartan medoxomil/ 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipine/hydrochlorothiazide olmesartan medoxomil/ 4 QL (30 EA per 30 days) MO hydrochlorothiazide olmesartan medoxomil tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 63

64 telmisartan 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC telmisartan/amlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC telmisartan/hydrochlorothiazide 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRIBENZOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TWYNSTA 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO valsartan/hydrochlorothiazide 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC valsartan tabs 320mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC valsartan tabs 160mg, 40mg, 80mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors ACCUPRIL 4 MO ACCURETIC 4 MO ALTACE CAPS 4 MO benazepril hcl/hydrochlorothiazide 2 MO GC benazepril hcl tabs 1 MO GC captopril/hydrochlorothiazide 1 MO GC captopril tabs 3 MO enalapril maleate/ 1 MO GC hydrochlorothiazide enalapril maleate tabs 1 MO GC EPANED SOLN RECONSTITUTED 4 MO fosinopril sodium 1 MO GC fosinopril sodium/ 1 MO GC hydrochlorothiazide lisinopril/hydrochlorothiazide 1 MO GC lisinopril tabs 1 MO GC LOTENSIN TABS 20MG, 40MG 4 MO MAVIK TABS 1MG, 2MG 4 MO moexipril hcl 1 MO GC moexipril/hydrochlorothiazide 1 MO GC perindopril erbumine 2 MO GC PRINIVIL TABS 10MG, 20MG, 5MG 4 MO quinapril 1 MO GC quinapril/hydrochlorothiazide 2 MO GC ramipril 1 MO GC TARKA 4 MO trandolapril 1 MO GC trandolapril/verapamil hcl er 1 MO GC 64 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

65 VASOTEC 4 MO ZESTORETIC 4 MO ZESTRIL 4 MO Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO GC amiodarone hcl inj 50mg/ml 4 disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mg/ml 3 lidocaine hcl inj 20mg/ml 4 lidocaine hcl inj 10mg/ml 4 MO mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE 4 PA MO NORPACE CR 4 PA MO pacerone tabs 100mg, 200mg, 2 GC 400mg propafenone hcl er caps 4 MO propafenone hcl tabs 3 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO GC RYTHMOL SR 4 MO sorine 1 GC sotalol af 2 MO GC sotalol hcl 1 MO GC TIKOSYN 4 ST Beta-adrenergic Blocking Agents acebutolol hcl caps 2 MO GC atenolol/chlorthalidone 2 MO GC atenolol tabs 1 MO GC betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO GC bisoprolol fumarate/ 1 MO GC hydrochlorothiazide BYSTOLIC 4 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 65

66 carvedilol 1 MO GC COREG 4 MO COREG CR 4 QL (30 EA per 30 days) MO CORGARD TABS 20MG, 40MG, 4 MO 80MG INDERAL LA 4 MO INNOPRAN XL 4 MO labetalol hcl inj 2 MO GC labetalol hcl tabs 3 MO LOPRESSOR TABS 4 MO metoprolol succinate er 2 MO GC metoprolol tartrate tabs 1 MO GC metoprolol tartrate inj 4 MO metoprolol/hydrochlorothiazide 2 MO GC nadolol/bendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg, 40mg, 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps 4 MO propranolol hcl tabs 2 MO GC propranolol hcl oral soln 3 MO propranolol hcl inj 4 propranolol/hydrochlorothiazide 2 MO GC SECTRAL 4 MO TENORMIN TABS 4 MO timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 1 MO GC 5mg TOPROL XL 4 ST MO ZIAC 4 MO Calcium Channel Blocking Agents ADALAT CC 4 MO afeditab cr 4 amlodipine besylate/atorvastatin 3 MO calcium amlodipine besylate/benazepril 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC hydrochloride amlodipine besylate tabs 1 MO GC 66 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

67 CADUET TABS 10MG; 10MG, 4 ST MO 10MG; 20MG, 10MG; 40MG, 10MG; 80MG, 5MG; 10MG, 5MG; 20MG, 5MG; 40MG, 5MG; 80MG CALAN SR 4 MO CALAN TABS 120MG, 80MG 4 MO CARDIZEM CD CP24 120MG, 4 MO 240MG, 360MG CARDIZEM LA 4 MO CARDIZEM TABS 120MG, 30MG, 4 MO 60MG cartia xt 2 GC dilt-xr cp24 180mg, 240mg 2 GC dilt-xr cp24 120mg 2 MO GC diltiazem cd cp24 180mg 2 GC diltiazem cd cp24 120mg, 240mg, 2 MO GC 300mg diltiazem cd cp24 360mg 2 MO GC diltiazem hcl er 2 MO GC diltiazem hcl immediate release 2 MO GC tabs diltiazem hcl inj 100mg, 4 125mg/25ml, 25mg/5ml, 50mg/10ml felodipine er 4 MO isradipine 2 MO GC LOTREL CAPS 10MG; 20MG, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 10MG; 40MG, 5MG; 10MG, 5MG; 20MG matzim la 4 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nisoldipine er 4 MO NORVASC 4 MO PROCARDIA XL 4 MO PROCARDIA CAPS 10MG 4 PA MO SULAR TB24 17MG, 34MG, 8.5MG 4 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 67

68 taztia xt 2 GC TIAZAC 4 MO verapamil hcl er tabs, caps 2 MO GC verapamil hcl sr cp24 120mg, 2 MO GC 180mg, 240mg verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO GC verapamil hcl tabs 1 MO GC verapamil hcl inj 4 MO VERELAN 4 MO VERELAN PM 4 MO Cardiovascular Agents, Other CORLANOR 4 ST MO DEMSER 5 MO digitek 3 digox 3 DIGOXIN ORAL SOLN 3 MO digoxin inj 0.25mg/ml 4 MO digoxin tabs 125mcg, 250mcg 3 MO ENTRESTO 3 MO LANOXIN PEDIATRIC 4 LANOXIN INJ 4 MO GC LANOXIN TABS 125MCG, 4 MO GC 187.5MCG, 250MCG, 62.5MCG pentoxifylline cr 2 MO GC pentoxifylline er 2 MO GC RANEXA 3 MO TEKTURNA 4 QL (30 EA per 30 days) MO TEKTURNA HCT 4 QL (30 EA per 30 days) MO Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO DIAMOX SEQUELS ER CAPS 4 MO methazolamide 4 MO Diuretics, Loop bumetanide tabs 3 MO bumetanide inj 4 MO 68 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

69 DEMADEX TABS 10MG, 20MG 4 MO furosemide oral soln, tabs 1 MO GC furosemide inj 4 MO LASIX TABS 4 MO GC torsemide tabs 2 MO GC Diuretics, Potassium-sparing ALDACTONE 4 MO amiloride tabs 3 MO amiloride/hydrochlorothiazide 2 MO GC DYAZIDE 4 MO DYRENIUM 4 MO eplerenone 4 MO INSPRA 4 MO MAXZIDE 4 MO MAXZIDE-25 4 MO spironolactone/ 3 MO hydrochlorothiazide spironolactone tabs 1 MO GC triamterene/hydrochlorothiazide 1 MO GC Diuretics, Thiazide chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg, 50mg 2 MO GC DIURIL SUSP 4 MO hydrochlorothiazide caps, tabs 1 MO GC indapamide tabs 2 MO GC methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO MICROZIDE 4 MO Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives ANTARA CAPS 30MG, 90MG 4 MO fenofibrate micronized 3 MO fenofibrate caps 130mg, 150mg, 3 MO 43mg, 50mg fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 3 MO 48mg, 54mg fenofibrate tabs 120mg, 40mg 4 MO fenofibric acid dr caps 4 MO FENOFIBRIC ACID TABS 105MG 4 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 69

70 fenofibric acid tabs 35mg 4 MO FENOGLIDE 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO GC LIPOFEN 4 MO LOFIBRA CAPS 134MG, 67MG 4 MO LOPID TABS 4 MO TRICOR TABS 145MG, 48MG 4 MO TRIGLIDE TABS 160MG 4 MO TRILIPIX 4 MO Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC CRESTOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO fluvastatin caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO LESCOL XL 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO LIPITOR 4 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) MO lovastatin 1 MO GC PRAVACHOL TABS 20MG, 40MG, 4 QL (30 EA per 30 days) MO GC 80MG pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC rosuvastatin calcium 3 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC ZOCOR 4 QL (30 EA per 30 days) MO GC Dyslipidemics, Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack, powd 4 MO COLESTID FLAVORED GRAN 5GM 4 MO COLESTID GRAN, TABS 4 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibe/simvastatin 4 QL (30 EA per 30 days) ST JUXTAPID 5 PA LA KYNAMRO 5 PA LOVAZA 4 QL (120 EA per 30 days) MO 70 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

71 niacin er tabs 500mg, 750mg, 4 MO 1000mg NIACOR 4 MO NIASPAN TBCR 1000MG, 500MG, 4 ST MO 750MG omega-3-acid ethyl esters caps 4 QL (120 EA per 30 days) MO 1gm PRALUENT 5 PA prevalite 4 MO QUESTRAN PACK, POWD 4 MO VASCEPA 4 MO VYTORIN 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO WELCHOL 3 MO ZETIA 3 MO Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG, 4 MO 5MG isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO GC isosorbide dinitrate tabs 10mg, 3 MO 20mg, 30mg, 5mg isosorbide mononitrate 1 MO GC isosorbide mononitrate er 2 MO GC minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR 4 MO nitroglycerin lingual spray 4 MO nitroglycerin transdermal 3 MO nitroglycerin inj 5mg/ml 2 GC nitroglycerin subl 0.3mg, 0.4mg, 4 MO 0.6mg NITROLINGUAL PUMPSPRAY 4 MO NITROMIST 4 MO NITROSTAT SUBL 3 MO Vasodilators, Direct-acting Arterial hydralazine hcl tabs 2 MO GC hydralazine hcl inj 4 MO minoxidil tabs 2 MO GC * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 71

72 CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines ADDERALL XR 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ADDERALL TABS 5MG, 7.5MG, 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO 10MG, 12.5MG, 15MG, 30MG ADDERALL TABS 20MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO amphetamine/dextroamphetamine 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO 24hr er caps amphetamine/dextroamphetamine 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO tabs 5mg, 7.5mg, 10mg, 12.5mg, 15mg, 30mg amphetamine/dextroamphetamine 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tabs 20mg DEXEDRINE SPANSULE CP24 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dexedrine tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA dextroamphetamine sulfate er 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO caps dextroamphetamine sulfate 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO immediate release tabs dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO PROCENTRA 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO VYVANSE CHEW 4 QL (30 EA per 30 days) PA VYVANSE CAPS 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ZENZEDI TABS 15MG 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO ZENZEDI TABS 2.5MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO ZENZEDI TABS 7.5MG 4 QL (240 EA per 30 days) PA MO ZENZEDI TABS 30MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO ZENZEDI TABS 20MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg, 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines APTENSIO XR 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO atomoxetine caps 10mg, 18mg, 4 QL (120 EA per 30 days) MO 25mg atomoxetine caps 100mg, 60mg, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 80mg atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO 72 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

73 clonidine hcl er 4 MO CONCERTA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FOCALIN 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FOCALIN XR 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO guanfacine er 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO INTUNIV 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO KAPVAY 4 MO METADATE CD CAPS 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO metadate er tabs 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA METHYLIN SOLN 5MG/5ML 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO METHYLIN SOLN 10MG/5ML 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO 50mg, 60mg methylphenidate hcl er (la) caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl er caps 24hr 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO (generic Ritalin LA) 20mg, 40mg methylphenidate hcl er caps 24hr 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO (generic Ritalin LA) 30mg methylphenidate hcl er cpcr 20mg, 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO 30mg, 40mg methylphenidate hcl er tab 24hr 4 QL (30 EA per 30 days) PA methylphenidate hcl er tbcr 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO (generic Concerta) 18mg, 27mg, 36mg, 54mg methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO 20mg methylphenidate hcl immediate 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO release tabs methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hydrochloride soln 5mg/5ml methylphenidate hydrochloride soln 10mg/5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO QUILLICHEW ER 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO QUILLICHEW ER 30MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 73

74 QUILLICHEW ER 20MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO QUILLIVANT XR 4 PA MO RITALIN 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO RITALIN LA CP24 10MG, 20MG, 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO 40MG RITALIN LA CP24 30MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 4 QL (120 EA per 30 days) MO 25MG STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 80MG STRATTERA CAPS 40MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO Central Nervous System, Other GRALISE 4 MO GRALISE STARTER 4 QL (156 EA per 365 days) MO NUEDEXTA 4 PA MO RILUTEK 5 MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 12.5mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA XENAZINE TABS 12.5MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA Fibromyalgia Agents SAVELLA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO SAVELLA TITRATION PACK 4 QL (110 EA per 365 days) PA MO Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA COPAXONE INJ 40MG/ML 5 QL (12 ML per 28 days) PA COPAXONE INJ 20MG/ML 5 QL (30 ML per 30 days) PA GILENYA 5 QL (28 EA per 28 days) PA TYSABRI 5 PA LA DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO GC clinpro MO dentagel 4 MO 74 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

75 EVOXAC 4 MO oralone 4 paroex 1 GC periogard 1 GC phos-flur gel 4 pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 7.5mg 4 MO SALAGEN 4 MO sf gel 1.1% 4 MO triamcinolone acetonide pste 0.1% 4 MO triamcinolone in orabase 4 MO DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents acitretin 3 PA MO ACZONE 4 MO adapalene crea, gel 4 PA MO ALDARA 4 MO ammonium lactate crea, lotn 3 MO ATRALIN 4 PA MO GC AVITA CREA 4 PA AVITA GEL 4 PA MO BACTROBAN CREA 4 MO calcipotriene 4 MO calcipotriene/betamethasone 4 QL (400 GM per 28 days) MO dipropionate oint calcitrene 4 MO calcitriol oint 3mcg/gm 4 MO CARAC 5 MO claravis 4 CLEOCIN-T 4 MO GC CLINDACIN ETZ 3 MO clindacin etz pledgets kit 3 MO CLINDACIN PAC KIT 1% 3 MO clindacin-p pad 1% 3 MO CLINDAGEL 4 MO clindamycin phosphate foam 1% 4 MO clindamycin phosphate gel 1% 3 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 75

76 clindamycin phosphate lotn 1% 4 MO clindamycin phosphate external 3 MO soln 1% clindamycin phosphate swab 1% 3 MO clindamycin/benzoyl peroxide 4 MO CONDYLOX GEL 4 MO CORTISPORIN TOPICAL CREA, 4 MO OINT diclofenac sodium gel 1% 3 QL (1000 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 3% 4 MO DOVONEX CREA 4 MO doxepin hydrochloride 5% crea 4 MO DUAC 4 MO EFUDEX CREA 4 MO ELIDEL 4 QL (60 GM per 30 days) ST MO ery pad 2% 4 MO ERYGEL 4 MO GC erythromycin/benzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2% 2 MO GC erythromycin pads 2% 4 MO erythromycin soln 2% 2 MO GC EVOCLIN 4 MO FINACEA 4 MO fluocinolone acetonide body 4 MO fluocinolone acetonide scalp 4 MO fluorouracil crea 0.5%, 5% 4 MO fluorouracil external soln 2%, 5% 4 MO gentamicin sulfate crea 0.1% 3 MO gentamicin sulfate external oint 3 MO 0.1% imiquimod crea 3 MO KLARON 4 MO methoxsalen caps 5 MO METROCREAM 4 MO GC METROGEL 1% TOPICAL GEL 4 MO METROLOTION 4 MO metronidazole crea 0.75% 4 MO 76 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

77 metronidazole topical gel 0.75%, 4 MO 1% metronidazole lotn 0.75% 4 MO mupirocin oint 2 MO GC mupirocin crea 4 MO myorisan 4 neuac gel 1.2; 5% 4 MO NORITATE 4 MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO PICATO GEL 0.05% 5 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0.015% 5 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO PROTOPIC 4 QL (60 GM per 30 days) ST MO PRUDOXIN 4 MO RECTIV 4 MO REGRANEX 5 PA MO RETIN-A MICRO GEL 4 PA MO GC RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.04%, 0.1% 4 PA MO RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.08% 4 PA MO GC RETIN-A CREA, GEL 4 PA MO GC rosadan 0.75% crea, gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO GC SILVADENE 4 MO silver sulfadiazine 3 MO sodium sulfacetamide lotn 10% 4 MO SOLARAZE 5 MO SORILUX 4 ST MO SSD 1% CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10% 4 MO SULFAMYLON CREA 4 MO SULFAMYLON PACK 5% SOLN 5 MO TACLONEX OINT 0.064%; 0.005% 4 QL (400 GM per 28 days) ST MO tacrolimus oint 0.03%, 0.1% 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 4 MO TAZORAC 4 PA MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 77

78 TOLAK 4 MO tretinoin microsphere gel 4 PA MO tretinoin microsphere pump gel 4 PA MO tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% 4 PA MO tretinoin gel 0.01%, 0.025%, 0.05% 4 PA MO VECTICAL 4 MO zenatane 4 ZONALON 4 MO ZYCLARA CREA 4 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP CREA 2.5% 4 QL (15 GM per 28 days) MO ZYCLARA PUMP CREA 3.75% 4 QL (30 GM per 28 days) MO ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS Electrolyte/Mineral Replacement AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 4 B/D GC AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES 4 B/D AMINOSYN II 8.5%/ 4 B/D ELECTROLYTES AMINOSYN II INJ 7%, 8.5%, 10% 4 B/D GC AMINOSYN M INJ 4 B/D GC AMINOSYN-HBC 4 B/D GC AMINOSYN-PF 10% 4 B/D GC AMINOSYN-PF 7% 4 B/D GC AMINOSYN-RF 4 B/D GC AMINOSYN INJ 8.5%, 10% 4 B/D GC CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 4 B/D GC CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% 4 B/D GC CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% 4 B/D GC CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 4 B/D GC CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 4 B/D GC CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 4 B/D GC CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 4 B/D GC CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 4 B/D GC clinisol sf 15% 4 B/D DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 4 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE 3 #48 VIAFLEX dextrose 10% 3 78 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

79 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% 4 dextrose 2.5%/nacl 0.45% 4 DEXTROSE 20% 3 B/D DEXTROSE 25% 3 B/D DEXTROSE 30% 3 B/D DEXTROSE 40% 3 B/D dextrose 5% 3 MO dextrose 5%/lactated ringers 4 dextrose 5%/nacl 0.2% 4 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% 4 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 4 dextrose 5%/nacl 0.33% 4 dextrose 5%/nacl 0.45% 4 dextrose 5%/nacl 0.9% 4 MO dextrose 50% 3 B/D dextrose 70% 3 B/D EFFERVESCENT POT CHLORIDE 3 MO fluor-a-day soln 2 GC fluoride chew 0.5mg (1.1mg), 1mg 1 MO GC (2.2mg) fluoritab chew 0.5mg (1.1mg), 1mg 1 GC (2.2mg) FREAMINE HBC 6.9% 4 B/D GC HEPATAMINE 4 B/D INTRALIPID INJ 20GM/100ML 3 B/D INTRALIPID INJ 30GM/100ML 4 B/D GC IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 4 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 4 GC ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% 4 GC ISOLYTE-S INJ 4 GC K-TAB 4 MO GC kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 4 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 4 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% INJ 4 5%; 20MEQ/L; 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% inj 5%; 4 20meq/l; 0.45% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 4 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 79

80 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 4 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 4 klor-con 10 3 MO klor-con 8 3 MO klor-con m10 2 MO GC KLOR-CON M15 4 MO klor-con m20 2 MO GC KLOR-CON POW 20MEQ 3 MO klor-con sprinkle 2 MO GC klor-con/ef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 1 MO GC magnesium sulfate inj 50% 4 MO NEPHRAMINE 4 B/D GC NORMOSOL-R IN D5W 4 GC NORMOSOL-R INJ PH GC NUTRILIPID 3 B/D PLASMA-LYTE A 4 GC PLASMA-LYTE GC plenamine 4 B/D potassium chloride 0.15% d5w/ 4 nacl 0.45% potassium chloride 0.22% d5w/ 4 nacl 0.45% potassium chloride 0.224%d5w/ 4 nacl 0.45% viaflex potassium chloride cr tbcr 20meq 2 MO GC potassium chloride cr tbcr 10meq 3 MO potassium chloride er cpcr 8meq, 2 MO GC 10meq potassium chloride er tbcr 10meq, 2 MO GC 20meq, 8meq potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO GC POTASSIUM CHLORIDE/ 3 DEXTROSE/LACTATED RINGERS potassium chloride/dextrose/ sodium chloride 4 80 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

81 POTASSIUM CHLORIDE/ 4 DEXTROSE INJ 5%; 40MEQ/L potassium chloride/dextrose inj 4 5%; 20meq/l potassium chloride/sodium 4 chloride inj 20meq/l; 0.45%, 40meq/l; 0.9% potassium chloride/sodium 4 MO chloride inj 20meq/l; 0.9% POTASSIUM CHLORIDE INJ 3 10MEQ/50ML potassium chloride inj 2meq/ml 2 MO GC potassium chloride inj 3 20meq/100ml, 40meq/100ml potassium chloride inj 0.4meq/ml, 3 MO 10meq/100ml POTASSIUM CHLORIDE ORAL 4 MO SOLN 20% potassium chloride oral soln 10% 4 MO potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10% 4 B/D premasol inj 6% 4 B/D PROCALAMINE 4 B/D GC PROSOL 4 B/D GC ringers injection 4 sodium chloride 0.45% inj 3 sodium chloride inj 4meq/ml 2 MO GC (23.4%) sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ 3 MO ml, 3%, 5% sodium fluoride chew 0.5 mg 1 MO GC (1.1mg) sodium fluoride soln 0.5mg/ml 2 MO GC (1.1mg/ml) sterile water irrigation 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 B/D TRAVASOL INJ 10% 4 B/D GC TROPHAMINE INJ 10% 4 B/D GC UROCIT-K 10 4 MO GC * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 81

82 UROCIT-K 15 4 MO GC UROCIT-K 5 4 MO GC Electrolyte/Mineral/Metal Modifiers CARNITOR 4 MO CARNITOR SF 4 MO CHEMET 4 MO DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA LA fomepizole 5 KAYEXALATE 4 MO GC kionex powd 3 kionex susp 3 MO levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 2 MO GC sodium bicarbonate partial fill 2 MO GC 4.2% sodium polystyrene sulfonate 2 GC rectal susp sodium polystyrene sulfonate 3 MO powd, oral susp sps oral susp 15gm/60ml 3 SYPRINE 5 MO Phosphate Binders AURYXIA 5 MO calcium acetate caps 667mg 4 MO calcium acetate tabs 667mg 4 MO ELIPHOS 4 MO PHOSLYRA 4 MO RENAGEL TABS 4 ST MO RENVELA 3 MO Vitamins BAL-CARE DHA 3 MO CALCIUM PNV 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO 82 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

83 CONCEPT OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO EXTRA-VIRT PLUS DHA 3 MO FOCALGIN 90 DHA 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO multi-vitamin/fluoride chew 0.5mg 2 GC multi vitamin/fluoride chew 1mg 2 MO GC multi-vit/fluoride drops 0.25 mg/ml 2 MO GC multi-vit/iron/fluoride drops MO GC mg/ml multi-vitamin/fluoride/iron drops 2 MO GC 0.25 mg/ml multi-vitamin/fluoride drops MO GC mg/ml multivitamin with fluoride chew 2 MO GC 0.25mg mvc-fluoride 2 MO GC NATACHEW CHEW 120MG; 3 MO 2700UNIT; 400UNIT; 12MCG; 0; 0; 1MG; 28MG; 20MG; 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT NATELLE ONE CAPS 30MG; 3 MO 102MG; 250MG; 0.625MG; 28MG; 1MG; 25MG; 30UNIT NESTABS TABS 65MG; 155MG; 3 MO 450UNIT; 55MG; 10MCG; 32MG; 1000MCG; 100MCG; 50MG; 3MG; 120MG; 3MG; 30UNIT; 10MG NEXA PLUS CAPS 28MG; 0; 3 MO 250MCG; 660MG; 160MG; 0; 800UNIT; 350MG; 55MG; 29MG; 1.25MG; 25MG; 30UNIT NIVA-PLUS 3 MO O-CAL PRENATAL 3 MO OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 83

84 OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETE/DHA 3 MO PNV FERROUS FUMARATE/ 3 MO DOCUSATE/FOLIC ACID PNV PRENATAL PLUS 3 MO MULTIVITAMIN PNV PRENATAL PLUS 3 MO MULTIVITAMIN + DHA PNV TABS MO PNV-DHA 3 MO PNV-SELECT 3 MO PNV-VP-U 3 MO poly-vitamin/fluoride drops 2 GC PREFERA OB TABS 30MCG; 3 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 10UNIT; 1MG; 34MG; 0; 17MG; 0; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 4.5MG PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG; 3 MO 1000UNIT; 200MG; 7MG; 400UNIT; 12MCG; 29MG; 1MG; 15MG; 20MG; 3MG; 3MG; 30UNIT; 20MG PRENATAL 19 TABS 100MG; 3 MO 1000UNIT; 200MG; 7MG; 400UNIT; 12MCG; 25MG; 29MG; 1MG; 15MG; 20MG; 3MG; 3MG; 30UNIT; 20MG PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 1MG; 29MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22UNIT; 4000UNIT; 25MG 3 MO 84 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

85 PRENATAL PLUS TABS 120MG; 0; 3 MO 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG PRENATE 3 MO PRENATE AM 3 MO PRENATE DHA CAPS 90MG; 3 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; 50MG; 26MG; 10UNIT PRENATE ELITE TABS 75MG; UNIT; 330MCG; 100MG; 6MG; 450UNIT; 1.5MG; 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG; 600MCG; 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 15MG PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 3 280MCG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 29MG; 0; 400MCG; 600MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE ESSENTIAL CAPS 3 MO 600MCG; 90MG; 280MCG; 155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 18MG; 400MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE MINI CAPS 600MCG; 3 MO 60MG; 280MCG; 80MG; 1000UNIT; 13MCG; 350MG; 0; 400MCG; 18MG; 0; 25MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT; 25MG PRENATE PIXIE 3 MO PREPLUS TABS 120MG; 0; 3 MO 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG PREQUE 10 3 PRETAB 3 PROVIDA DHA 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 85

86 SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 3 MO 400UNIT; 5MCG; 0.4MG; 0.6MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO TRI-VIT/FLUORIDE/IRON 4 MO tri-vit/fluoride soln 0.5mg/ml 2 MO GC tri-vitamin/fluoride soln 0.25mg/ml 2 MO GC TRIADVANCE 3 TRICARE PRENATAL DHA ONE 3 MO TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRICARE PRENATAL CHEW 3 TRINATAL GT 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRIVEEN-PRX RNF 3 MO ULTIMATECARE ONE NF 3 MO VEMAVITE-PRX 2 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-ADVANCE 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG; 3 MO 140MG; 200UNIT; 12MCG; 300MG; 27MG; 400MCG; 600MCG; 45MG; 25MG; 10UNIT VIRT-PN PLUS 3 MO VIRT-SELECT 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RX/ 3 MO QUATREFOLIC vitamins a/d/c/fluoride 2 GC 86 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

87 VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-CH-PNV 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-CH 3 ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics, Gastrointestinal ATROPINE SULFATE INJ MG/5ML BENTYL CAPS 4 MO BENTYL INJ 4 MO GC CUVPOSA 4 QL (1350 ML per 30 days) MO dicyclomine hcl caps, tabs 1 MO GC dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 glycopyrrolate tabs 3 MO glycopyrrolate inj 0.4mg/2ml 4 glycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 4 MO 1mg/5ml, 4mg/20ml methscopolamine bromide tabs 4 MO ROBINUL FORTE 4 MO ROBINUL TABS 4 MO Gastrointestinal Agents, Other ACTIGALL 4 MO cromolyn sodium conc oral soln 4 MO 100mg/5ml diphenatol 3 diphenoxylate/atropine 3 MO GASTROCROM CONC 4 MO GATTEX 5 PA LA gavilyte-h 3 LOMOTIL TABS 4 MO loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl tabs 2 MO GC metoclopramide hcl inj, oral soln 4 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 87

88 metoclopramide odt 4 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 12.5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO REGLAN TABS 5MG 4 MO REGLAN TABS 10MG 4 MO GC RELISTOR INJ 5 PA MO URSO MO URSO FORTE 4 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl oral soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 4 20mg/50ml famotidine inj 200mg/20ml, 4 40mg/4ml famotidine inj 20mg/2ml 4 MO famotidine susr 40mg/5ml 3 MO famotidine tabs 20mg, 40mg 2 MO GC nizatidine 4 MO PEPCID SUSR 4 MO ranitidine hcl caps, syrp 2 MO GC ranitidine hcl inj 150mg/6ml 4 ranitidine hcl inj 50mg/2ml 4 MO ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg 1 MO GC ZANTAC TABS 150MG, 300MG 4 MO ZANTAC INJ 25MG/ML 4 ZANTAC INJ 50MG/2ML 4 MO Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS CAPS 290MCG 3 QL (30 EA per 30 days) MO LINZESS CAPS 145MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LOTRONEX 5 QL (60 EA per 30 days) ST MO Laxatives constulose 2 GC 88 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

89 enulose 2 GC gavilyte-c 2 MO GC gavilyte-g 2 MO GC gavilyte-n/flavor pack 2 GC generlac 2 MO GC GOLYTELY 3 MO KRISTALOSE 4 MO lactulose soln 2 MO GC MOVIPREP 4 MO GC NULYTELY/FLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO GC peg-3350/electrolytes 2 MO GC peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 2 MO GC polyethylene glycol 3350 pack, 2 MO GC powd PREPOPIK 4 MO GC SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO GC trilyte 2 GC Protectants CARAFATE 4 MO CYTOTEC 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 3 MO sucralfate tabs 2 MO GC Proton Pump Inhibitors ACIPHEX TABS 4 ST MO DEXILANT 3 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 lansoprazole caps dr 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole/sodium bicarbonate 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 10mg, 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC PREVACID SOLUTAB 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 89

90 PREVACID CAPS DR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO PRILOSEC POWDER PACK 10MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST MO PRILOSEC POWDER PACK 2.5MG 4 QL (90 EA per 30 days) ST MO PROTONIX PACK 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO PROTONIX INJ 4 ST PROTONIX TBEC 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO PROTONIX TBEC 40MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO rabeprazole sodium tabs 4 ST MO ZEGERID 5 QL (30 EA per 30 days) ST MO GENETIC OR ENZYME DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder: Replacement, Modifiers, Treatment ADAGEN 5 PA LA ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP INJ 1000MG 5 PA ARALAST NP INJ 500MG 5 PA LA BUPHENYL TABS 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA CERDELGA 5 PA CEREZYME 5 PA LA CREON CPEP UNIT; 3 MO 24000UNIT; 76000UNIT, 15000UNIT; 3000UNIT; 9500UNIT, UNIT; 36000UNIT; UNIT, 30000UNIT; 6000UNIT; 19000UNIT, 60000UNIT; 12000UNIT; 38000UNIT CYSTADANE 5 LA CYSTAGON 4 PA LA GC FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 20MG 5 PA ORFADIN CAPS 10MG, 2MG, 5MG 5 PA LA PROLASTIN-C 5 PA LA MO RAVICTI 5 PA sodium phenylbutyrate powd 5 PA 90 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

91 ZAVESCA 5 PA LA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP 4 MO GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics, Urinary darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO DETROL LA CAPS 4 QL (30 EA per 30 days) MO DETROL TABS 4 QL (60 EA per 30 days) MO DITROPAN XL TB24 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO DITROPAN XL TB24 10MG, 15MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO ENABLEX 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO GELNIQUE GEL 10% 4 QL (30 GM per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg, 3 QL (60 EA per 30 days) MO 15mg oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO GC OXYTROL 4 QL (8 EA per 28 days) MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO tolterodine tartrate tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO AVODART 4 QL (30 EA per 30 days) MO CARDURA XL 4 QL (60 EA per 30 days) MO dutasteride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride/tamsulosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO hydrochloride finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC FLOMAX 4 QL (60 EA per 30 days) MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 91

92 JALYN 4 QL (30 EA per 30 days) MO PROSCAR 4 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hcl 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC UROXATRAL 4 QL (30 EA per 30 days) MO Genitourinary Agents, Other acetic acid 0.25% irrigation soln 3 MO bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 0.9% irrigation 3 MO soln URECHOLINE TABS 4 MO HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) ALA SCALP 4 MO ala-cort cream 1 GC alclometasone dipropionate 4 MO ANUSOL-HC CREA 4 MO APEXICON E 4 MO augmented betamethasone 3 MO dipropionate crea augmented betamethasone 4 MO dipropionate gel, lotn, oint betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea, 4 MO oint betamethasone valerate crea, lotn, 3 MO oint betamethasone valerate foam 4 MO budesonide cpep 3mg 5 MO CAPEX 4 MO clobetasol propionate emollient 4 MO crea clobetasol propionate emollient 4 MO foam clobetasol propionate crea, foam, 4 MO gel, spray, lotn, oint, sham, soln CLOBEX 4 MO 92 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

93 clodan shampoo 4 CLODERM 4 MO CLODERM PUMP 4 MO colocort 2 GC CORDRAN TAPE 4 MO cormax scalp application 4 CORTEF TABS 4 MO GC cortisone acetate tabs 25mg 4 MO CUTIVATE LOTN 4 MO deltasone tabs 20mg 1 GC DEPO-MEDROL 4 MO GC DESONATE 4 MO desonide crea, lotn, oint 4 MO DESOWEN CREA, LOTN 4 MO desoximetasone crea, gel, oint 4 MO dexamethasone intensol oral soln 4 MO conc dexamethasone sodium phosphate 4 inj 10mg/ml dexamethasone sodium phosphate 4 MO inj 100mg/10ml, 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml dexamethasone elix, soln 2 MO GC dexamethasone tabs 0.5mg, 2 MO GC 0.75mg, 1.5mg, 1mg, 2mg, 4mg, 6mg DEXPAK 13 DAY TBPK 4 MO diflorasone diacetate 4 MO ELOCON CREA, OINT 4 MO ENTOCORT EC 5 MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO GC fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025% 4 MO fluocinolone acetonide oint 0.025% 4 MO fluocinolone acetonide topical soln 4 MO 0.01% fluocinonide emulsified base crea 4 MO fluocinonide crea 0.05% 4 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 93

94 fluocinonide gel, oint, soln 4 MO flurandrenolide crea 4 MO fluticasone propionate crea 0.05% 3 MO fluticasone propionate lotn 0.05% 4 MO fluticasone propionate oint 0.005% 3 MO halobetasol propionate crea, oint 4 MO HALOG OINT 4 MO GC HALOG CREA 0.1% 4 MO GC hydrocortisone butyrate (lipophilic) 4 MO crea hydrocortisone butyrate crea, oint, 4 MO soln hydrocortisone in absorbase oint 1 MO GC hydrocortisone valerate crea, oint 4 MO hydrocortisone crea 1%, 2.5% 1 MO GC hydrocortisone enem 2 MO GC hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone lotn 2.5% 2 MO GC hydrocortisone oint 1%, 2.5% 1 MO GC KENALOG-10 4 MO GC KENALOG-40 4 MO GC KENALOG AERS 4 MO LOCOID CREAM 4 MO lokara 4 MEDROL DOSEPAK 4 MO GC MEDROL TABS 16MG, 2MG, 4 MO GC 32MG, 4MG, 8MG methylprednisolone acetate inj 4 MO 40mg/ml, 80mg/ml methylprednisolone dose pack 2 MO GC tbpk methylprednisolone 4 MO sodiumsuccinate inj 1000mg, 125mg, 40mg methylprednisolone tabs 2 MO GC MILLIPRED TABS, SOLN SOLN 4 MILLIPRED TABS, SOLN TABS 4 MO mometasone furoate crea 0.1% 3 MO 94 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

95 mometasone furoate oint 0.1% 3 MO mometasone furoate lotn 0.1% 3 MO OLUX 4 MO ORAPRED ODT 4 MO GC prednicarbate oint, emollient crea 4 MO prednisolone sodium phosphate 4 MO odt prednisolone sodium phosphate 2 MO GC oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml prednisolone sodium phosphate 3 oral soln 10mg/5ml, 20mg/5ml prednisolone sodium phosphate 3 MO oral soln 5mg/5ml prednisolone oral soln 3 MO prednisolone oral syrp 15mg/5ml 3 MO prednisone intensol oral soln conc 3 B/D MO prednisone soln, tbpk 1 MO GC prednisone tabs 10mg, 1mg, 1 MO GC 2.5mg, 20mg, 50mg, 5mg procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO PSORCON CREA 4 MO RAYOS 5 MO SOLU-CORTEF INJ 250MG 4 MO GC SOLU-MEDROL INJ 2GM 4 GC SOLU-MEDROL INJ 125MG, 4 MO GC 500MG SYNALAR CREAM KIT 4 MO SYNALAR CREA 4 MO TACLONEX SUSP 0.064%; 0.005% 4 ST MO TEMOVATE OINT 4 MO TOPICORT 4 MO triamcinolone acetonide topical 4 MO spray 0.147mg/gm triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.1%, 0.5% 2 MO GC * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 95

96 triamcinolone acetonide lotn 3 MO 0.025%, 0.1% triamcinolone acetonide oint 2 MO GC 0.025%, 0.1%, 0.5% TRIANEX 4 MO triderm crea 4 UCERIS FOAM 4 MO UCERIS TABS 24HR 5 MO ULTRAVATE CREA, OINT 4 MO ULTRAVATE LOTN 5 QL (120 ML per 30 days) MO VANOS 4 MO VERIPRED 20 4 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) DDAVP NASAL SOLN, TABS 4 MO DDAVP INJ 4MCG/ML 4 MO GC desmopressin acetate nasal soln, 3 MO tabs desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 4 PA 0.2MG GENOTROPIN MINIQUICK INJ 5 PA 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG INCRELEX 5 PA LA NORDITROPIN FLEXPRO 5 PA STIMATE SOLN 4 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/ MODIFIERS) Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 2.5mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO Androgens ANDRODERM PATCH 2MG/24HR, 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO 4MG/24HR ANDROGEL PUMP GEL 1.62% 4 PA MO 96 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

97 ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 40.5MG/2.5GM ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 50MG/5GM 4 PA MO 4 QL (300 GM per 30 days) PA MO AXIRON 3 QL (440 ML per 30 days) PA MO danazol caps 4 MO DEPO-TESTOSTERONE INJ 4 PA MO 100MG/ML, 200MG/ML FORTESTA 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO NATESTO 4 QL (24 GM per 30 days) PA MO STRIANT 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO TESTIM 4 QL (300 GM per 30 days) PA MO testosterone cypionate inj 4 MO testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 12.5mg/act pump 4 QL (300 GM per 30 days) PA MO testosterone gel pump 10mg/act 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO testosterone gel 25mg/2.5gm, 50mg/5gm 4 QL (300 GM per 30 days) PA MO VOGELXO 4 QL (300 GM per 30 days) PA MO VOGELXO PUMP 4 QL (300 GM per 30 days) PA MO Estrogens ACTIVELLA 4 PA MO ALORA 4 QL (8 EA per 28 days) PA MO alyacen 1/35 3 alyacen 7/7/7 3 amabelz 3 PA MO amethia 3 AMETHIA LO 3 ANGELIQ 4 PA MO apri 3 aranelle 3 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 97

98 ashlyna 3 aubra 3 aviane 3 azurette 3 balziva 3 bekyree 3 blisovi 24 fe 3 MO blisovi fe 1.5/30 3 blisovi fe 1/20 3 briellyn 3 CAMRESE 3 CAMRESE LO 3 caziant 3 chateal 3 CLIMARA 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO COMBIPATCH 4 QL (8 EA per 28 days) PA MO cryselle-28 3 MO cyclafem 1/35 3 MO cyclafem 7/7/7 3 MO cyred 3 dasetta 1/35 3 dasetta 7/7/7 3 daysee 3 MO DELESTROGEN 4 MO GC delyla 3 DEPO-ESTRADIOL INJ 5MG/ML 4 MO desogestrel/ethinyl estradiol 3 MO DIVIGEL 4 MO drospirenone/ethinyl estradiol 3 MO drospirenone/ethinyl estradiol/ 3 MO levomefolate calcium ELESTRIN 4 MO elinest 3 emoquette 3 enpresse-28 3 enskyce 3 MO estarylla 3 98 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

99 ESTRACE CREA 4 MO ESTRACE TABS 4 PA MO estradiol valerate inj 20mg/ml, 4 MO 40mg/ml estradiol/norethindrone acetate 3 PA MO 1mg-0.5mg, 0.5mg-0.1mg. estradiol tabs 2 PA MO GC estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetate/ethinyl 3 MO estradiol EVAMIST 4 QL (16.2 ML per 30 days) MO falmina 3 fayosim 3 MO FEMHRT LOW DOSE 4 PA MO femynor 3 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 gildagia 3 introvale 3 JEVANTIQUE LO 3 PA jinteli 3 PA MO JOLESSA 3 juleber 3 junel 1.5/30 3 junel 1/20 3 junel fe 1.5/30 3 MO junel fe 1/20 3 MO junel fe 24 3 kaitlib fe 3 MO kariva 3 kelnor 1/35 3 MO kimidess 3 kurvelo 3 larin 1.5/30 3 larin 1/20 3 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 99

100 larin 24 fe 3 larin fe 1.5/30 3 larin fe 1/20 3 larissia 3 LAYOLIS FE 3 LEENA 3 MO lessina 3 levonest 3 levonorgestrel/ethinyl estradiol 3 MO levora 0.15/ lomedia 24 fe 3 lopreeza 3 PA loryna 3 MO low-ogestrel 3 lutera 3 marlissa 3 MO MENOSTAR 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO mibelas 24 fe 3 MO MICROGESTIN 1.5/30 3 MO MICROGESTIN 1/20 3 MICROGESTIN 24 FE 3 MICROGESTIN FE 1.5/30 3 MICROGESTIN FE 1/20 3 mimvey 3 PA mimvey lo 3 PA MO MINIVELLE 4 QL (8 EA per 28 days) PA MO mono-linyah 3 MONONESSA 3 myzilra 3 MO necon 0.5/ necon 1/35 3 NECON 10/ NECON 7/7/7 3 nikki 3 norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate 3 MO 100 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

101 norethindrone acetate/ethinyl 3 MO estradiol tabs 20mcg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl 3 PA MO estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg, 5mcg; 1mg norethindrone/ethinyl estradiol/ ferrous fumarate 3 MO norgestimate/ethinyl estradiol tabs 3 MO nortrel 0.5/35 (28) 3 MO nortrel 1/35 3 nortrel 7/7/7 3 NUVARING 4 MO GC OCELLA 3 orsythia 3 ORTHO TRI-CYCLEN LO 4 MO philith 3 pimtrea 3 pirmella 1/35 3 pirmella 7/7/7 3 MO portia-28 3 PREMARIN CREA 4 MO PREMPHASE 4 PA MO PREMPRO 4 PA MO previfem 3 MO quasense 3 rajani 3 reclipsen 3 RIVELSA 3 SEASONIQUE 4 MO setlakin 3 sprintec 28 3 sronyx 3 MO syeda 3 tarina fe 1/20 3 TILIA FE 3 tri-estarylla 3 tri-legest fe 3 MO tri-linyah 3 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 101

102 tri-lo-estarylla 3 tri-lo-marzia 3 tri-lo-sprintec 3 MO tri-previfem 3 tri-sprintec 3 MO TRINESSA 3 TRINESSA LO 3 trivora-28 3 VAGIFEM TABS 10MCG 4 MO velivet 3 MO vestura 3 vienva 3 viorele 3 MO VIVELLE-DOT 4 QL (8 EA per 28 days) PA MO vyfemla 3 MO wera 3 wymzya fe 3 MO XULANE 3 MO YASMIN 28 4 MO yuvafem 3 MO zarah 3 zenchent 3 zenchent fe 3 zovia 1/35e 3 zovia 1/50e 3 MO Progestins AYGESTIN 4 MO camila 3 MO CRINONE 4 PA MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 150MG/ML 4 MO GC VIAL DEPO-PROVERA INJ 400MG/ML 4 B/D GC DEPO-SUBQ PROVERA MO GC errin 3 heather * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

103 hydroxyprogesterone caproate inj 5 PA 1.25gm/5ml jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO GC medroxyprogesterone acetate inj 4 MO MEGACE ES ORAL SUSP 4 PA MO 625MG/5ML MEGACE ORAL SUSP 40MG/ML 4 PA MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mg/ml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg/5ml 4 PA MO nora-be 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO GC norethindrone tabs 0.35mg 3 MO norlyroc 3 progesterone caps, inj 3 MO PROMETRIUM 4 MO PROVERA 4 MO GC sharobel 3 Selective Estrogen Receptor Modifying Agents raloxifene hydrochloride 3 MO HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) CYTOMEL 4 MO LEVOTHYROXINE SODIUM INJ 4 MO levothyroxine sodium tabs 1 MO GC LEVOXYL TABS 100MCG, 3 MO 112MCG, 125MCG, 137MCG, 150MCG, 175MCG, 200MCG, 25MCG, 50MCG, 75MCG, 88MCG liothyronine sodium tabs 3 MO liothyronine sodium inj 5 SYNTHROID TABS 4 MO TIROSINT 4 MO TRIOSTAT 5 UNITHROID 3 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 103

104 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3 MO HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) cabergoline 4 MO ELIGARD 4 PA FIRMAGON INJ 80MG 4 PA FIRMAGON INJ 120MG 5 PA leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) 5 PA LUPRON DEPOT (3-MONTH) 5 PA LUPRON DEPOT (4-MONTH) 5 PA LUPRON DEPOT (6-MONTH) 5 PA LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) 5 PA INJ 11.25MG, 15MG LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) 5 PA INJ 11.25MG, 30MG octreotide acetate 4 PA SANDOSTATIN LAR DEPOT 5 PA SIGNIFOR 0.3MG/ML, 0.6MG/ML, 5 PA LA 0.9MG/ML. SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR 5 PA TRELSTAR MIXJECT 5 PA ZOLADEX 4 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents methimazole tabs 10mg, 5mg 2 MO GC propylthiouracil tabs 3 MO TAPAZOLE 4 MO IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents CINRYZE 5 PA LA FIRAZYR 5 PA 104 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

105 Immune Suppressants ASTAGRAF XL 4 B/D MO AZASAN 4 B/D MO azathioprine tabs 3 B/D MO azathioprine inj 4 B/D cyclosporine modified caps, soln 4 B/D MO cyclosporine inj 3 B/D cyclosporine caps 4 B/D MO ENBREL SURECLICK 5 QL (7.84 ML per 28 days) PA ENBREL INJ 25MG/0.5ML 5 QL (4.08 ML per 28 days) PA ENBREL INJ 50MG/ML 5 QL (7.84 ML per 28 days) PA ENBREL INJ 25MG/VIAL 5 QL (8 EA per 28 days) PA ENVARSUS XR 4 B/D MO gengraf caps 4 B/D gengraf soln 4 B/D MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS 5 PA DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 5 QL (2 EA per 28 days) PA 20MG/0.4ML HUMIRA INJ 40MG/0.8ML 5 QL (6 EA per 28 days) PA IMURAN TABS 4 B/D MO methotrexate sodium inj 2 GC 100mg/4ml, 1gm/40ml, 1gm, 200mg/8ml, 25mg/ml methotrexate sodium inj 2 MO GC 250mg/10ml, 50mg/2ml methotrexate tabs 2 MO GC mycophenolate mofetil caps, tabs 3 B/D MO mycophenolate mofetil inj 4 B/D mycophenolate mofetil susr 5 B/D MO mycophenolic acid dr 4 B/D MO MYFORTIC 4 B/D MO NEORAL 3 B/D MO NULOJIX 5 B/D * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 105

106 OTREXUP 4 PROGRAF INJ 4 B/D PROGRAF CAPS 0.5MG, 1MG 4 B/D MO PROGRAF CAPS 5MG 5 B/D MO RAPAMUNE TABS 4 B/D MO RAPAMUNE SOLN 5 B/D MO RASUVO 4 REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 B/D MO SANDIMMUNE INJ 4 B/D SANDIMMUNE CAPS 100MG, 4 B/D MO 25MG SIMULECT 5 B/D sirolimus tabs 4 B/D MO tacrolimus caps 0.5mg, 1mg, 5mg 4 B/D MO TREXALL 4 B/D MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS TABS 0.25MG 3 B/D MO ZORTRESS TABS 0.5MG, 0.75MG 5 B/D MO Immunizing Agents, Passive ATGAM 5 B/D BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 5 PA 12GM, 6GM FLEBOGAMMA DIF INJ 5% 5 PA 0.5GM/10ML, 5% 2.5GM/50ML, 5% 5GM/100ML, 5% 10GM/200ML, 10% 5GM/50ML, 10% 10GM/100ML, 10% 20GM/200ML GAMASTAN S/D 3 B/D GAMMAGARD LIQUID INJ 5 PA 1GM/10ML, 2.5GM/25ML GAMMAGARD S/D INJ 5GM, 5 PA 10GM GAMMAKED INJ 1GM/10ML, 2.5GM/25ML 5 PA 106 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

107 GAMMAPLEX INJ 5% 5GM/100ML, 5 PA 5% 10GM/200ML, 10% 20GM/200ML, 10% 5GM/50ML, 10% 10GM/100ML GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML, 5 PA 2.5GM/25ML OCTAGAM INJ 10GM/100ML, 5 PA 20GM/200ML, 2GM/20ML, 5GM/50ML OCTAGAM INJ 10GM/200ML, 5 PA MO 1GM/20ML, 2.5GM/50ML, 5GM/100ML PRIVIGEN INJ 10GM/100ML, 5 PA 20GM/200ML, 5GM/50ML THYMOGLOBULIN 5 B/D Immunomodulators ACTIMMUNE 5 PA LA ARCALYST 5 PA BENLYSTA 5 PA leflunomide tabs 3 MO RIDAURA 5 MO SYLVANT 5 PA SYNAGIS 5 XOLAIR 5 PA LA Vaccines ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 bcg vaccine 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL 3 diphtheria/tetanus toxoids 4 adsorbed pediatric ENGERIX-B 3 B/D GARDASIL 3 GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELU/ML, 3 720ELU/0.5ML HIBERIX 3 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 107

108 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 3 INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENHIBRIX 3 MENOMUNE-A/C/Y/W GC MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 7.5MCG/0.5ML 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 RECOMBIVAX HB 3 B/D ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 TENIVAC 3 B/D tetanus/diphtheria toxoidsadsorbed 3 TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days) INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates APRISO 3 MO ASACOL HD 4 MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO COLAZAL 4 MO DELZICOL 4 MO DIPENTUM 5 MO 108 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

109 GIAZO 5 MO LIALDA 4 MO mesalamine dr tbec 800mg 4 MO mesalamine enem, kit 4 MO PENTASA 4 MO Sulfonamides AZULFIDINE EN-TABS 4 MO AZULFIDINE TABS 4 MO sulfasalazine tabs, dr tabs 3 MO METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents ACTONEL TABS 150MG 4 QL (1 EA per 28 days) ST MO ACTONEL TABS 35MG 4 QL (12 EA per 84 days) ST MO ACTONEL TABS 30MG, 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO alendronate sodium soln 1 MO GC alendronate sodium tabs 10mg, 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC 40mg, 5mg alendronate sodium tabs 35mg, 1 QL (4 EA per 28 days) MO GC 70mg ATELVIA 4 QL (4 EA per 28 days) ST MO BINOSTO 4 QL (4 EA per 28 days) ST MO BONIVA INJ 4 QL (3 ML per 90 days) MO GC BONIVA TABS 150MG 4 QL (1 EA per 30 days) MO calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 0.25mcg, 0.5mcg 2 MO GC calcitriol inj 1mcg/ml 4 calcitriol oral soln 1mcg/ml 4 MO doxercalciferol caps, inj 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG/2.4ML 5 QL (2.4 ML per 28 days) PA FOSAMAX PLUS D 4 QL (4 EA per 28 days) ST MO GC FOSAMAX TABS 70MG 4 QL (4 EA per 28 days) ST MO GC HECTOROL CAPS 4 MO HECTOROL INJ 2MCG/ML 4 HECTOROL INJ 4MCG/2ML 4 MO ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 109

110 ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO MIACALCIN NASAL SOLN 4 MO MIACALCIN INJ 5 B/D MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol caps 4 MO paricalcitol inj 2mcg/ml 4 paricalcitol inj 5mcg/ml 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 180 days) RECLAST 4 risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 5mg ROCALTROL 4 MO GC SENSIPAR TABS 30MG 3 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA ZEMPLAR INJ 5MCG/ML, 2MCG/ 4 MO ML ZEMPLAR CAPS 1MCG, 2MCG 4 MO zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4 5mg/100ml MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 3 MO BD INSULIN SYRINGE 3 MO SAFETYGLIDE/1ML/ 29G X 1/2 BD INSULIN SYRINGE 3 MO ULTRAFINE/0.3ML/ 31G X 5/16 BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/ 30G X 1/2 3 MO 110 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

111 BD INSULIN SYRINGE 3 MO ULTRAFINE/1ML/ 31G X 5/16 BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/ 3 MO 29G X 12.7M BOTOX INJ 200UNIT 4 QL (2 EA per 70 days) PA BOTOX INJ 100UNIT 4 QL (4 EA per 70 days) PA CURITY GAUZE PADS 2 X2 3 MO INSUPEN 33GX4MM 3 MO methergine tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MG/ML 5 PA LA SARAFEM TABS 20MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SARAFEM TABS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO GC LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO XALATAN 4 MO ZIOPTAN 4 ST MO Ophthalmic Agents, Other ATROPINE SULFATE 4 MO OPHTHALMIC SOLN 1% AZASITE 4 MO GC bacitracin/neomycin/polymyxin 3 MO ophthalmic oint bacitracin/polymyxin b ophthalmic 2 MO GC oint bacitracin ophthalmic oint 4 MO 500unit/gm BESIVANCE 3 MO BLEPH-10 SOLN 4 MO BLEPHAMIDE 4 MO GC BLEPHAMIDE S.O.P. OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO CILOXAN SOLN 4 MO GC ciprofloxacin hcl soln 0.3% 2 MO GC * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 111

112 CYSTARAN 5 PA LA erythromycin oint 5mg/gm 2 MO GC gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO GC gentamicin sulfate ophthalmic oint 2 MO GC 0.3% gentamicin sulfate ophthalmic soln 2 MO GC 0.3% levofloxacin ophthalmic soln 0.5% 3 MO MAXITROL 4 MO GC MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO GC neo-polycin 3 neomycin/bacitracin/polymyxin 3 MO ophthalmic oint neomycin/polymyxin/bacitracin/ 4 MO hydrocortisone ophthalmic oint neomycin/polymyxin/ 2 MO GC dexamethasone neomycin/polymyxin/gramicidin 3 MO neomycin/polymyxin/ 3 MO hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml OCUFLOX 4 MO ofloxacin ophthalmic soln 0.3% 3 MO polycin 2 GC polymyxin b sulfate/trimethoprim 1 MO GC sulfate proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (64 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (64 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide soln 10% 3 MO sulfacetamide sodium/ 2 MO GC prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln sulfacetamide sodium oint 10% 3 MO sulfacetamide sodium soln 10% 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO TOBRADEX OINT 3 MO 112 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

113 TOBRADEX SUSP 4 MO GC tobramycin sulfate ophthalmic 2 MO GC soln 0.3% tobramycin/dexamethasone susp 4 MO TOBREX 4 MO GC trifluridine 3 MO trimethoprim sulfate/polymyxin b 1 MO GC sulfate triple antibiotic oint 400unit/gm; 3 5mg/gm; 10000unit/gm VIGAMOX 3 MO VIROPTIC 4 MO ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO ZYMAXID 4 MO GC Ophthalmic Anti-allergy Agents ALOCRIL 4 MO GC ALOMIDE 4 MO GC azelastine hcl ophthalmic soln 3 MO 0.05% BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 MO 4% ELESTAT 4 MO GC epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO GC olopatadine hcl ophthalmic soln 4 MO (generic pataday) 0.2% olopatadine hcl ophthalmic soln 4 MO (generic Patanol) 0.1% PATADAY 3 MO PATANOL 4 MO GC PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories ACULAR 4 ST MO GC ACULAR LS 4 ST MO GC ACUVAIL 4 MO GC ALREX 3 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 113

114 bromfenac 4 MO dexamethasone sodium phosphate 2 MO GC ophthalmic soln 0.1% diclofenac sodium ophthalmic soln 2 MO GC 0.1% DUREZOL 3 MO FLAREX 4 MO GC fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic 2 MO GC soln 0.03% FML 4 MO GC FML FORTE 4 MO GC FML LIQUIFILM 4 MO GC ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine 2 MO GC ophthalmic soln 0.4%, 0.5% LOTEMAX 3 MO MAXIDEX SUSP 3 MO NEVANAC 4 MO OCUFEN 4 ST MO OMNIPRED 4 MO GC PRED FORTE 4 MO GC PRED MILD 4 MO GC prednisolone acetate ophthalmic 2 MO GC soln 1% prednisolone sodium phosphate 3 MO ophthalmic soln 1% PROLENSA 3 MO Ophthalmic Antiglaucoma Agents ALPHAGAN P SOLN 0.1% 3 MO ALPHAGAN P SOLN 0.15% 4 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO BETAGAN SOLN 0.5% 4 MO betaxolol hcl soln 0.5% 3 MO BETIMOL 4 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO 114 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

115 carteolol hcl 2 MO GC COSOPT 4 MO COSOPT PF 4 dorzolamide hcl 1 MO GC dorzolamide hcl/timolol maleate 1 MO GC ISOPTO CARPINE SOLN 1%, 2%, 4 MO 4% ISTALOL 3 MO levobunolol hcl soln 0.5% 2 MO GC metipranolol 2 MO GC MIRVASO 4 MO PHOSPHOLINE IODIDE SOLR % pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4% 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel 4 MO forming soln timolol maleate ophthalmic soln 1 MO GC 0.25%, 0.5% TIMOPTIC 4 MO TIMOPTIC OCUDOSE 4 MO TIMOPTIC-XE 4 MO TRUSOPT 4 MO OTIC AGENTS Otic Agents acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO acetic acid/aluminum acetate soln 2 MO GC 2% CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO fluocinolone acetonide otic oil 4 MO 0.01% hydrocortisone/acetic acid 4 MO neomycin/polymyxin/ 4 MO hydrocortisone otic soln neomycin/polymyxin/ hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml 4 MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 115

116 ofloxacin otic soln 0.3% 4 MO RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO AEROSPAN 4 QL (17.8 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BECONASE AQ SUSP 4 QL (50 GM per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide nasal spray 4 QL (17.2 GM per 30 days) MO budesonide susp 0.25mg/2ml, 4 B/D MO 0.5mg/2ml, 1mg/2ml FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/ 3 QL (120 EA per 30 days) MO BLIST, 50MCG/BLIST FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/ 3 QL (240 EA per 30 days) MO BLIST FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT 3 QL (21.2 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCG/ 3 QL (24 GM per 30 days) MO ACT, 220MCG/ACT flunisolide soln 0.025% 3 MO fluticasone propionate susp 2 QL (16 GM per 30 days) MO GC 50mcg/act mometasone furoate susp 50mcg/ 3 QL (34 GM per 30 days) MO act NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO OMNARIS 4 QL (12.5 GM per 30 days) MO PULMICORT FLEXHALER 3 QL (2 EA per 30 days) MO PULMICORT INHALATION SUSP 4 B/D MO SYMBICORT 3 QL (10.2 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 4 MO 55mcg/act VERAMYST 4 QL (10 GM per 30 days) MO Antihistamines arbinoxa tabs 4 PA ASTEPRO SOLN 0.15% 4 QL (30 ML per 25 days) MO GC azelastine hcl nasal soln 0.1%, 3 QL (30 ML per 25 days) MO 0.15% carbinoxamine maleate soln, tabs 4 PA MO 116 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

117 cetirizine hcl syrp 1mg/ml 4 QL (300 ML per 30 days) MO CLARINEX TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO CLARINEX SYRP 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 2.68mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp, tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mg/ml 4 PA MO hydroxyzine hcl inj, syrp, tabs 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 0.6% 4 QL (30.5 GM per 30 days) MO PATANASE 4 QL (30.5 GM per 30 days) MO GC PHENERGAN INJ 25MG/ML, 4 PA MO 50MG/ML promethazine hcl inj 25mg/ml, 50mg/ml 4 PA MO promethazine hcl syrp 6.25mg/5ml 4 PA MO promethazine hcl tabs 12.5mg, 2 PA MO GC 25mg, 50mg promethazine vc plain syrp 4 PA MO promethazine/phenylephrine syrp 4 PA MO VISTARIL CAPS 25MG, 50MG 4 PA MO XYZAL TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO XYZAL SOLN 4 QL (300 ML per 30 days) MO Antileukotrienes ACCOLATE 4 QL (60 EA per 30 days) MO montelukast sodium chew, tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO SINGULAIR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO Bronchodilators, Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (25.8 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 117

118 ipratropium bromide/albuterol 2 B/D MO GC sulfate neb ipratropium bromide inhalation 2 B/D MO GC soln ipratropium bromide nasal soln 2 QL (30 ML per 30 days) MO GC 0.03% ipratropium bromide nasal soln 2 QL (45 ML per 30 days) MO GC 0.06% Bronchodilators, Sympathomimetic ADRENALIN INJ 30MG/30ML 4 QL (2 ML per 30 days) GC ADRENALIN INJ 1MG/ML 4 QL (2 ML per 30 days) MO GC albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate nebu 2 B/D MO GC albuterol sulfate syrp 2 MO GC albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (10.7 GM per 30 days) MO BROVANA 4 QL (120 ML per 30 days) B/D MO epinephrine junior inj 4 QL (2 EA per 30 days) 0.15mg/0.3ml epinephrine inj 0.15mg/0.15ml, 4 QL (2 EA per 30 days) MO 0.3mg/0.3ml EPIPEN 2-PAK 3 MO EPIPEN-JR 2-PAK 3 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml, 4 B/D MO 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 4 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 1.25mg/0.5ml 4 B/D MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO GC metaproterenol sulfate tabs 4 MO PERFOROMIST 4 QL (120 ML per 30 days) B/D MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj, tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO XOPENEX HFA 45MCG/ACT 3 QL (30 GM per 30 days) MO XOPENEX NEBU 0.31MG/3ML, 0.63MG/3ML, 1.25MG/3ML 4 B/D MO 118 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

119 Cystic Fibrosis Agents BETHKIS 5 QL (224 ML per 56 days) B/D LA CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA ORKAMBI 5 PA PULMOZYME 5 PA TOBI 5 QL (280 ML per 56 days) B/D LA TOBI PODHALER 5 QL (224 EA per 42 days) PA tobramycin nebu 300mg/5ml 3 QL (280 ML per 56 days) B/D Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg/2ml 2 B/D MO GC Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease aminophylline inj 4 MO DALIRESP 4 MO ELIXOPHYLLIN 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg, 3 MO 200mg theophylline er tab 12hr, tab 24hr 3 MO theophylline oral soln 80mg/15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives ADCIRCA 5 PA ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 PA LA REMODULIN 5 PA LA REVATIO INJ 5 QL (1125 ML per 30 days) PA REVATIO SUSR 10MG/ML 5 QL (224 ML per 30 days) PA REVATIO TABS 5 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA TRACLEER TABS 62.5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA UPTRAVI TITRATION PAK 5 PA LA UPTRAVI TABS 800MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 119

120 UPTRAVI TABS 600MCG 5 QL (150 EA per 30 days) PA LA UPTRAVI TABS 400MCG 5 QL (240 EA per 30 days) PA LA UPTRAVI TABS 200MCG 5 QL (480 EA per 30 days) PA LA UPTRAVI TABS 1200MCG, 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA 1400MCG, 1600MCG UPTRAVI TABS 1000MCG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA VENTAVIS 5 PA Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA Respiratory Tract Agents, Other acetylcysteine inhalation soln 3 B/D MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5 VIRAZOLE 5 SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators EDLUAR SUBL 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO EDLUAR SUBL 5MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO INTERMEZZO 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO LUNESTA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO SONATA CAPS 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO SONATA CAPS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO GC zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders, Other armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA 120 * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

121 modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO NUVIGIL 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mg/ 3 PA ml, 65mg/ml PROVIGIL TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO PROVIGIL TABS 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ROZEREM 4 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 121

122 Índice de medicamentos 122 Medicamento Pág. abacavir 53 abacavir sulfate/ 53 lamivudine/ zidovudine abacavir/lamivudine 53 ABELCET 35 ABILIFY MAINTENA 48 ABRAXANE 40 acamprosate calcium 18 dr acarbose 57 ACCOLATE 117 ACCUPRIL 64 ACCURETIC 64 acebutolol hcl 65 acetaminophen/ 14 codeine acetasol hc 115 acetazolamide er caps 68 acetazolamide tabs 68 acetic acid 0.25% 92 irrigation soln acetic acid otic soln 115 acetic acid/aluminum 115 acetate acetylcysteine 120 ACIPHEX TABS 89 acitretin 75 ACTHIB 107 ACTIGALL 87 ACTIMMUNE 107 ACTIVELLA 97 ACTONEL 109 ACTOPLUS MET 57 IMMEDIATE RELEASE TABS ACTOS 57 Medicamento Pág. ACULAR 113 ACULAR LS 113 ACUVAIL 113 acyclovir 55 acyclovir sodium 55 ACZONE 75 ADACEL 107 ADAGEN 90 ADALAT CC 66 adapalene 75 ADCIRCA 119 ADDERALL 72 ADDERALL XR 72 adefovir dipivoxil 52 ADEMPAS 119 ADRENALIN 118 adrucil 40 ADVAIR DISKUS 116 ADVAIR HFA 116 AEROSPAN 116 afeditab cr 66 AFINITOR 43 AFINITOR DISPERZ 43 AGGRENOX 61 ALA SCALP 92 ala-cort cream 92 ALBENZA 45 albuterol sulfate 118 albuterol sulfate er 118 tabs alclometasone 92 dipropionate ALCOHOL PREP 110 PADS ALDACTONE 69 ALDARA 75 Medicamento Pág. ALDURAZYME 90 ALECENSA 43 alendronate sodium 109 alfuzosin hcl er 91 ALIMTA 40 ALINIA 45 ALKERAN 39 allopurinol 37 almotriptan malate 37 ALOCRIL 113 ALOMIDE 113 ALORA 97 alosetron 88 hydrochloride ALPHAGAN P 114 alprazolam 55 alprazolam er 55 alprazolam intensol 55 oral soln conc alprazolam odt 55 ALREX 113 ALTACE 64 ALTOPREV 70 ALUNBRIG 43 alyacen 1/35 97 alyacen 7/7/7 97 amabelz 97 amantadine hcl 46 AMARYL 57 AMBISOME 35 AMERGE 37 amethia 97 AMETHIA LO 97 amikacin sulfate 18 amiloride hcl 69

123 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. amiloride/ 69 hydrochlorothiazide aminophylline 119 AMINOSYN 78 AMINOSYN 7%/ 78 ELECTROLYTES AMINOSYN 8.5%/ 78 ELECTROLYTES AMINOSYN II 78 AMINOSYN II 8.5%/ 78 ELECTROLYTES AMINOSYN M 78 AMINOSYN-HBC 78 AMINOSYN-PF 10% 78 AMINOSYN-PF 7% 78 AMINOSYN-RF 78 amiodarone hcl 65 AMITIZA 88 amitriptyline hcl 34 amlodipine besylate 66 amlodipine besylate/ 66 atorvastatin calcium amlodipine 66 besylate/benazepril hydrochloride amlodipine besylate/ 62 valsartan amlodipine/ 62 olmesartan medoxomil amlodipine/valsartan/ 62 hctz ammonium lactate 75 amoxapine 34 amoxicillin 23 amoxicillin/ 23 clavulanate potassium amoxicillin/ 23 clavulanate potassium er amphetamine/ 72 dextroamphetamine amphotericin b 35 ampicillin 23 ampicillin sodium 23 ampicillin-sulbactam 23 AMPYRA 74 ANADROL ANAFRANIL 34 anagrelide 60 hydrochloride ANAPROX DS 11 anastrozole 43 ANDRODERM 96 ANDROGEL 97 ANDROGEL PUMP 96 ANGELIQ 97 ANORO ELLIPTA 120 ANTABUSE 18 ANTARA 69 ANUSOL-HC 92 APEXICON E 92 APOKYN 46 apraclonidine 114 aprepitant 34 apri 97 APRISO 108 APTENSIO XR 72 APTIOM 26 APTIVUS 54 ARALAST NP 90 aranelle 97 ARANESP ALBUMIN 60 FREE arbinoxa 116 ARCALYST 107 ARICEPT 30 ARIMIDEX 43 aripiprazole 48 aripiprazole odt 48 ARISTADA 48 armodafinil 120 ARNUITY ELLIPTA 116 AROMASIN 43 ARRANON 40 ARTHROTEC ARTHROTEC ARZERRA 45 ASACOL HD 108 ascomp/codeine 11 ashlyna 98 aspirin/dipyridamole 61 ASTAGRAF XL 105 ASTEPRO 116 ATACAND 62 ATACAND HCT 62 ATELVIA 109 atenolol 65 atenolol/ 65 chlorthalidone ATGAM 106 atomoxetine 72 atorvastatin calcium 70 atovaquone 46 atovaquone/proguanil 46 hcl ATRALIN 75 ATRIPLA 52 ATROPINE SULFATE 111 ATROPINE SULFATE 87 ATROVENT HFA 117 aubra 98 augmented 92 betamethasone dipropionate AUGMENTIN 23 AUGMENTIN ES AURYXIA

124 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. AVALIDE 63 AVANDIA 57 AVAPRO 63 AVASTIN 40 AVELOX 25 AVELOX ABC PACK 25 aviane 98 AVITA 75 AVODART 91 AXERT 37 AXIRON 97 AYGESTIN 102 azacitidine 61 AZACTAM IN ISO- 23 OSMOTIC DEXTROSE AZASAN 105 AZASITE 111 azathioprine 105 azelastine hcl 113 azelastine hcl 116 AZILECT 47 AZITHROMYCIN 24 AZOPT 114 AZOR 63 aztreonam 23 AZULFIDINE 109 AZULFIDINE EN-TABS 109 azurette 98 baciim 19 bacitracin 111 bacitracin 19 bacitracin/neomycin/ 111 polymyxin ophthalmic oint bacitracin/polymyxin 111 b ophthalmic oint baclofen 51 BACTRIM 25 BACTRIM DS 25 BACTROBAN CREA 75 BACTROBAN NASAL 19 BAL-CARE DHA 82 balsalazide disodium 108 caps balziva 98 BANZEL 29 BARACLUDE 52 BAVENCIO 45 bcg vaccine 107 BD INSULIN SYRINGE 110 SAFETYGLIDE/1ML/ 29G X 1/2 BD INSULIN SYRINGE 110 ULTRAFINE/0.3ML/ 31G X 5/16 BD INSULIN SYRINGE 110 ULTRAFINE/0.5ML/ 30G X 1/2 BD INSULIN SYRINGE 111 ULTRAFINE/1ML/ 31G X 5/16 BD PEN NEEDLE/ 111 ULTRAFINE/ 29G X 12.7M BECONASE AQ 116 bekyree 98 BELEODAQ 43 benazepril hcl 64 benazepril hcl/ 64 hydrochlorothiazide BENDEKA 39 BENICAR 63 BENICAR HCT 63 BENLYSTA 107 BENTYL 87 benztropine mesylate 46 BEPREVE 113 BESIVANCE 111 BETAGAN 114 betamethasone 92 dipropionate betamethasone 92 valerate BETASERON 74 betaxolol hcl 65 betaxolol hcl 114 bethanechol chloride 92 BETHKIS 119 BETIMOL 114 BETOPTIC-S 114 BEVESPI 118 AEROSPHERE bexarotene 45 BEXSERO 107 BIAXIN 24 bicalutamide 40 BICILLIN L-A 23 BICNU 40 BIDIL 71 BILTRICIDE 45 BINOSTO 109 bisoprolol fumarate 65 bisoprolol fumarate/ 65 hydrochlorothiazide BIVIGAM 106 BLEO 15K 40 bleomycin sulfate 40 BLEPH BLEPHAMIDE 111 BLEPHAMIDE S.O.P. 111 OINT BLINCYTO 45 blisovi 24 fe 98 blisovi fe 1.5/30 98 blisovi fe 1/20 98 BONIVA 109 BOOSTRIX 107 BOSULIF

125 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. BOTOX 111 BREO ELLIPTA 116 briellyn 98 BRILINTA 61 brimonidine tartrate 114 BRIVIACT 26 bromfenac 114 bromocriptine 46 mesylate BROVANA 118 budesonide 92 budesonide 116 budesonide nasal 116 spray bumetanide 68 bupap 11 BUPHENYL 90 buprenorphine 13 buprenorphine hcl 18 buprenorphine hcl/ 18 naloxone hcl bupropion hcl 31 bupropion hcl sr 18 bupropion hcl sr 31 bupropion hcl xl 31 buspirone hcl 55 busulfan 39 BUSULFEX 39 butalbital/ 11 acetaminophen/ caffeine butalbital/ 11 acetaminophen/ caffeine/codeine butalbital/aspirin/ 11 caffeine butalbital/aspirin/ 11 caffeine/codeine butorphanol tartrate 15 BUTRANS 13 BYDUREON 57 BYDUREON PEN 57 BYETTA 57 BYSTOLIC 65 cabergoline 104 CABOMETYX 43 CADUET 67 CAFERGOT 37 CALAN 67 CALAN SR 67 calcipotriene 75 calcipotriene/ 75 betamethasone dipropionate oint calcitonin-salmon 109 calcitrene 75 calcitriol 75 calcitriol 109 calcium acetate 82 CALCIUM PNV 82 CAMBIA 11 camila 102 CAMRESE 98 CAMRESE LO 98 CANASA 108 CANCIDAS 35 candesartan cilexetil 63 candesartan cilexetil/ 63 hydrochlorothiazide capacet 11 CAPASTAT SULFATE 38 CAPEX 92 CAPRELSA 43 captopril 64 captopril/ 64 hydrochlorothiazide CARAC 75 CARAFATE 89 CARBAGLU 90 carbamazepine 29 carbamazepine er 29 CARBATROL 29 carbidopa 47 carbidopa/levodopa 47 er carbidopa/levodopa 47 odt carbidopa/levodopa 47 tabs carbidopa/levodopa/ 47 entacapone carbinoxamine 116 maleate carboplatin 40 CARDIZEM 67 CARDIZEM CD 67 CARDIZEM LA 67 CARDURA 62 CARDURA XL 91 CARIMUNE 106 NANOFILTERED CARNITOR 82 CARNITOR SF 82 carteolol hcl 115 cartia xt 67 carvedilol 66 CASODEX 40 CATAPRES TABS 62 CATAPRES-TTS-1 62 PATCHES CATAPRES-TTS-2 62 PATCHES CATAPRES-TTS-3 62 PATCHES CAYSTON 119 caziant 98 cefaclor 21 cefaclor er 21 cefadroxil

126 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. CEFAZOLIN 21 cefazolin sodium 21 CEFAZOLIN SODIUM/ 21 DEXTROSE cefdinir 21 CEFEPIME 21 CEFEPIME/ 21 DEXTROSE cefixime 21 cefotaxime sodium 21 cefotetan 22 CEFOTETAN/ 22 DEXTROSE CEFOXITIN SODIUM 22 cefpodoxime proxetil 22 cefprozil 22 ceftazidime 22 CEFTAZIDIME/ 22 DEXTROSE CEFTIN 22 ceftriaxone in isoosmotic dextrose 22 ceftriaxone sodium 22 CEFTRIAXONE/ 22 DEXTROSE cefuroxime axetil 22 cefuroxime sodium 22 CELEBREX 11 celecoxib 11 CELEXA 31 CELONTIN 27 cephalexin 22 CERDELGA 90 CEREZYME 90 cetirizine hcl 117 cevimeline hcl 74 CHANTIX 18 CHANTIX 18 CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING 18 MONTH PAK chateal 98 CHEMET 82 chloramphenicol 19 sodium succinate chlordiazepoxide hcl 55 chlordiazepoxide/ 34 amitriptyline chlorhexidine 74 gluconate chloroquine 46 phosphate chlorothiazide tabs 69 chlorpromazine hcl 48 chlorthalidone 69 chlorzoxazone 120 cholestyramine 70 cholestyramine light 70 ciclodan 35 ciclopirox 35 ciclopirox nail lacquer 35 ciclopirox olamine 35 cilostazol 62 CILOXAN 111 cimetidine 88 cimetidine hcl 88 CINRYZE 104 CIPRO 25 CIPRO HC OTIC SUSP 115 CIPRO I.V.-IN D5W 25 CIPRODEX 115 CIPROFLOXACIN 25 ciprofloxacin er 25 ciprofloxacin hcl 25 ciprofloxacin hcl 111 ciprofloxacin i.v.-in 25 d5w cisplatin 41 citalopram 31 hydrobromide CITRANATAL 90 DHA 82 CITRANATAL B-CALM 82 CITRANATAL RX 82 cladribine 41 claravis 75 CLARINEX 117 clarithromycin 24 clarithromycin er 24 clemastine fumarate 117 CLEOCIN CAPS, 2% 19 VAGINAL CREAM AND 100MG SUPPOSITORY CLEOCIN 19 PHOSPHATE CLEOCIN-T 75 CLIMARA 98 CLINDACIN ETZ 75 clindacin etz pledgets 75 kit CLINDACIN PAC KIT 75 1% clindacin-p pad 1% 75 CLINDAGEL 75 clindamycin hcl 19 clindamycin inj mg/60ml clindamycin palmitate 19 hcl 75mg/5ml clindamycin 19 phosphate clindamycin 75 phosphate clindamycin 19 phosphate in d5w clindamycin/benzoyl 76 peroxide CLINDESSE

127 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. CLINIMIX 2.75%/ 78 DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/ 78 DEXTROSE 10% CLINIMIX 4.25%/ 78 DEXTROSE 20% CLINIMIX 4.25%/ 78 DEXTROSE 25% CLINIMIX 4.25%/ 78 DEXTROSE 5% CLINIMIX 5%/ 78 DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/ 78 DEXTROSE 20% CLINIMIX 5%/ 78 DEXTROSE 25% clinisol sf 15% 78 clinpro clobetasol propionate 92 clobetasol propionate 92 emollient clobetasol propionate 92 emollient crea CLOBEX 92 clodan shampoo 93 CLODERM 93 CLODERM PUMP 93 clofarabine 40 CLOLAR 41 clomipramine hcl 34 clonazepam 27 clonazepam odt 27 clonidine hcl 62 clonidine hcl er 73 clopidogrel 62 clorazepate 56 dipotassium clotrimazole 35 clotrimazole/ 35 betamethasone dipropionate clozapine 51 clozapine odt 51 CLOZARIL 51 COARTEM 46 codeine sulfate 15 COGENTIN 46 COLAZAL 108 colchicine 37 COLCRYS 37 COLESTID 70 COLESTID FLAVORED 70 colestipol hcl 70 colistimethate sodium 19 colocort 93 COMBIGAN 111 COMBIPATCH 98 COMBIVENT 117 RESPIMAT COMETRIQ 43 COMPLERA 53 COMPLETENATE 82 compro 48 COMTAN 46 CONCEPT DHA 82 CONCEPT OB 83 CONCERTA 73 CONDYLOX 76 constulose 88 CONZIP 13 COPAXONE 74 COPEGUS 52 CORDRAN 93 COREG 66 COREG CR 66 CORGARD 66 CORLANOR 68 cormax scalp 93 application CORTEF 93 cortisone acetate 93 CORTISPORIN 76 TOPICAL CREA, OINT COSMEGEN 41 COSOPT 115 COSOPT PF 115 COTELLIC 43 COUMADIN 60 COZAAR 63 CREON 90 CRESTOR 70 CRINONE 102 CRIXIVAN 54 cromolyn sodium 113 cromolyn sodium 119 cryselle CUBICIN 20 CUBICIN RF 20 CURITY GAUZE PADS X2 CUTIVATE 93 CUVPOSA 87 cyclafem 1/35 98 cyclafem 7/7/7 98 cyclobenzaprine hcl 120 cyclophosphamide 39 cycloserine 38 CYCLOSET 57 cyclosporine 105 cyclosporine modified 105 caps, soln CYMBALTA 32 cyproheptadine hcl 117 CYRAMZA 43 cyred 98 CYSTADANE 90 CYSTAGON 90 CYSTARAN

128 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. cytarabine aqueous 41 CYTOMEL 103 CYTOTEC 89 dacarbazine 41 DALIRESP 119 danazol 97 dantrolene sodium 51 dapsone 38 DAPTACEL 107 daptomycin 20 darifenacin 91 hydrobromide er DARZALEX 45 dasetta 1/35 98 dasetta 7/7/7 98 daunorubicin hcl 41 DAYPRO 12 daysee 98 DDAVP 96 deblitane 102 decitabine 41 DELESTROGEN 98 deltasone 93 delyla 98 DELZICOL 108 DEMADEX 69 DEMEROL 15 DEMSER 68 DENAVIR 55 dentagel 74 DEPAKENE 28 DEPAKOTE 28 DEPAKOTE ER 28 DEPAKOTE 28 SPRINKLES DEPEN TITRATABS 82 DEPOCYT 40 DEPO-ESTRADIOL 98 DEPO-MEDROL 93 DEPO-PROVERA 102 DEPO-PROVERA INJ MG/ML VIAL DEPO-SUBQ 102 PROVERA 104 DEPO- 97 TESTOSTERONE DESCOVY 53 desipramine hcl 34 desloratadine odt 117 tabs desloratadine tabs 117 desmopressin acetate 96 desogestrel/ethinyl 98 estradiol DESONATE 93 desonide 93 DESOWEN 93 desoximetasone 93 DESVENLAFAXINE ER 32 DETROL LA CAPS 91 DETROL TABS 91 dexamethasone 93 dexamethasone 93 intensol oral soln conc dexamethasone 93 sodium phosphate dexamethasone 114 sodium phosphate DEXEDRINE 72 DEXILANT 89 dexmethylphenidate 73 hcl er dexmethylphenidate 73 hcl tabs DEXPAK 13 DAY 93 dexrazoxane 41 dextroamphetamine 72 sulfate dextroamphetamine 72 sulfate er caps DEXTROSE 10%/ 78 NACL 0.45% DEXTROSE 5% / 78 ELECTROLYTE #48 VIAFLEX dextrose 10% 78 DEXTROSE 10%/ 79 NACL 0.2% dextrose 2.5%/nacl % DEXTROSE 20% 79 DEXTROSE 25% 79 DEXTROSE 30% 79 DEXTROSE 40% 79 dextrose 5% 79 dextrose 5%/lactated 79 ringers dextrose 5%/nacl % DEXTROSE 5%/NACL % DEXTROSE 5%/NACL % dextrose 5%/nacl % dextrose 5%/nacl % dextrose 5%/nacl % dextrose 50% 79 dextrose 70% 79 DIAMOX 68 DIASTAT ACUDIAL 28 DIASTAT PEDIATRIC 28 diazepam 28 diazepam 56 diazepam intensol 56 oral soln conc 5mg/ml diclofenac potassium

129 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. diclofenac sodium 12 diclofenac sodium 76 diclofenac sodium 114 diclofenac sodium dr 12 diclofenac sodium er 12 diclofenac sodium/ 12 misoprostol dicloxacillin sodium 23 dicyclomine hcl 87 didanosine 53 DIFICID 24 diflorasone diacetate 93 DIFLUCAN 35 diflunisal 12 digitek 68 digox 68 DIGOXIN 68 dihydroergotamine 37 mesylate DILANTIN 29 DILANTIN INFATABS 29 DILANTIN DILAUDID 15 diltiazem cd 67 diltiazem hcl 67 diltiazem hcl er 67 dilt-xr 67 DIOVAN 63 DIOVAN HCT 63 DIPENTUM 108 diphenatol 87 diphenhydramine hcl 117 diphenoxylate/ 87 atropine diphtheria/tetanus 107 toxoids adsorbed pediatric dipyridamole 62 disopyramide 65 phosphate disulfiram 18 DITROPAN XL 91 DIURIL 69 divalproex sodium 28 divalproex sodium dr 28 divalproex sodium er 28 DIVIGEL 98 docetaxel 41 dofetilide 65 DOLOPHINE 13 donepezil hcl 30 DORYX 25 dorzolamide hcl 115 dorzolamide hcl/ 115 timolol maleate DOVONEX 76 doxazosin mesylate 62 doxazosin mesylate 62 tabs 4mg doxepin hcl 34 doxepin hydrochloride 76 5% crea doxercalciferol caps, 109 inj doxorubicin hcl 41 doxorubicin hcl 41 liposome doxy doxycycline 26 doxycycline hyclate 26 doxycycline hyclate dr 26 doxycycline 26 monohydrate dronabinol 34 drospirenone/ethinyl 98 estradiol drospirenone/ethinyl 98 estradiol/levomefolate calcium DROXIA 40 DUAC 76 DUETACT 57 DUEXIS 12 duloxetine hcl 32 DUOPA 47 DURAMORPH 15 DUREZOL 114 DURLAZA 62 dutasteride 91 dutasteride/ 91 tamsulosin hydrochloride DYAZIDE 69 DYRENIUM 69 E.E.S E.E.S. GRANULES 24 EC-NAPROSYN 12 econazole nitrate 35 EDARBI 63 EDLUAR 120 EDURANT 53 EFFERVESCENT POT 79 CHLORIDE EFFEXOR XR 32 EFFIENT 62 EFUDEX 76 ELAVIL 34 ELDEPRYL 47 ELESTAT 113 ELESTRIN 98 ELIDEL 76 ELIGARD 104 ELIMITE 46 elinest 98 ELIPHOS

130 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. 130 ELIQUIS 60 ELITEK 45 ELIXOPHYLLIN 119 ELMIRON 92 ELOCON 93 EMCYT 40 EMEND 35 EMEND TRIPACK 35 emoquette 98 EMPLICITI 45 EMSAM 31 EMTRIVA 53 EMVERM 45 ENABLEX 91 enalapril maleate 64 enalapril maleate/ 64 hydrochlorothiazide ENBRACE HR 83 ENBREL 105 ENBREL SURECLICK 105 endocet 15 ENGERIX-B 107 enoxaparin sodium 60 enpresse enskyce 98 entacapone 46 entecavir 52 ENTOCORT EC 93 ENTRESTO 68 enulose 89 ENVARSUS XR 105 EPCLUSA 52 epinastine hcl 113 epinephrine 118 EPIPEN 2-PAK 118 EPIPEN-JR 2-PAK 118 epirubicin hcl 41 epitol 29 EPIVIR 53 EPIVIR HBV 52 eplerenone 69 epoprostenol sodium 119 eprosartan mesylate 63 EPZICOM 53 EQUETRO 56 ERBITUX 41 ergoloid mesylates 30 ergotamine tartrate/ 37 caffeine ERIVEDGE 44 errin 102 ERTACZO 35 ERWINAZE 41 ery pad 2% 76 ERYGEL 76 ERYPED ERYPED ERY-TAB 24 ERYTHROCIN 24 LACTOBIONATE ERYTHROCIN 24 STEARATE erythromycin 24 erythromycin 76 erythromycin 112 erythromycin base 24 erythromycin 24 ethylsuccinate erythromycin stearate 24 erythromycin/benzoyl 76 peroxide ESBRIET 120 escitalopram oxalate 32 esgic caps 11 esomeprazole 89 magnesium caps esomeprazole sodium 89 inj estarylla 98 ESTRACE 99 estradiol 99 estradiol valerate 99 estradiol/ 99 norethindrone acetate 1mg-0.5mg, 0.5mg- 0.1mg. ESTRING 99 estropipate 99 eszopiclone 120 ethambutol hcl 38 ethosuximide 27 ethynodiol diacetate/ 99 ethinyl estradiol etidronate disodium 109 etodolac 12 etodolac er 12 etoposide 43 EURAX 46 EVAMIST 99 EVOCLIN 76 EVOMELA 39 EVOTAZ 54 EVOXAC 75 EXALGO 13 EXELON 30 exemestane 43 EXFORGE 63 EXFORGE HCT 63 EXJADE 82 EXTINA 35 EXTRA-VIRT PLUS 83 DHA ezetimibe 70 ezetimibe/simvastatin 70 FABRAZYME 90 falmina 99 famciclovir 55

131 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. famotidine 88 famotidine premixed 88 inj 20mg/50ml FAMVIR 55 FANAPT 49 FANAPT TITRATION 49 PACK FARESTON 40 FARXIGA 57 FARYDAK 44 FASLODEX 41 fayosim 99 FAZACLO 51 felbamate 29 FELBATOL 29 FELDENE 12 felodipine er 67 FEMARA 43 FEMHRT LOW DOSE 99 femynor 99 fenofibrate 69 fenofibrate 69 micronized FENOFIBRIC ACID 69 fenofibric acid dr caps 69 FENOGLIDE 70 fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate oral 15 transmucosal fentanyl transdermal 13 patches FENTORA 15 FETZIMA 32 FETZIMA TITRATION 32 PACK FINACEA 76 finasteride 91 FIORICET 11 FIORICET/CODEINE 11 FIORINAL 11 FIRAZYR 104 FIRMAGON 104 FLAGYL 20 FLAREX 114 flavoxate hcl 91 FLEBOGAMMA DIF 106 flecainide acetate 65 FLECTOR 12 FLOMAX 91 FLOVENT DISKUS 116 FLOVENT HFA 116 fluconazole 36 fluconazole in 35 dextrose fluconazole in nacl inj 35 flucytosine 36 fludarabine 41 phosphate fludrocortisone 93 acetate flunisolide 116 fluocinolone 115 acetonide fluocinolone 93 acetonide fluocinolone 76 acetonide body fluocinolone 76 acetonide scalp fluocinonide 93 fluocinonide 93 emulsified base crea fluor-a-day 79 fluoride 79 fluoritab 79 fluorometholone 114 fluorouracil 40 fluorouracil 41 fluorouracil 76 fluoxetine dr caps 32 90mg fluoxetine hcl 32 fluphenazine 48 decanoate fluphenazine hcl 48 flurandrenolide 94 flurazepam hcl 56 flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 114 ophthalmic soln 0.03% flutamide 40 fluticasone propionate 94 fluticasone propionate 116 fluvastatin 70 fluvoxamine maleate 32 er caps fluvoxamine maleate 32 tabs FML 114 FML FORTE 114 FML LIQUIFILM 114 FOCALGIN 90 DHA 83 FOCALIN 73 FOCALIN XR 73 FOLET ONE 83 FOLIVANE-OB 83 FOLOTYN 41 fomepizole 82 fondaparinux sodium 60 FORFIVO XL 31 FORTAMET 57 FORTAZ 22 FORTEO 109 FORTESTA 97 FOSAMAX 109 FOSAMAX PLUS D 109 fosinopril sodium

132 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. fosinopril sodium/ 64 hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium 29 FRAGMIN 60 FREAMINE HBC 6.9% 79 FROVA 37 frovatriptan succinate 37 FURADANTIN 20 furosemide 69 FUSILEV 41 FUZEON 54 fyavolv 99 FYCOMPA 26 gabapentin 28 GABITRIL 28 GABLOFEN 51 galantamine 30 hydrobromide galantamine 30 hydrobromide er GAMASTAN S/D 106 GAMMAGARD 106 LIQUID GAMMAGARD S/D 106 INJ 5GM, 10GM GAMMAKED 106 GAMMAPLEX 107 GAMUNEX-C 107 ganciclovir 52 GARDASIL 107 GARDASIL GASTROCROM 87 gatifloxacin soln 112 GATTEX 87 gavilyte-c 89 gavilyte-g 89 gavilyte-h 87 gavilyte-n/flavor pack 89 GAZYVA 45 GELNIQUE 91 gemcitabine 41 gemfibrozil 70 generlac 89 gengraf 105 GENOTROPIN 96 GENOTROPIN 96 MINIQUICK gentak 112 gentamicin sulfate 19 gentamicin sulfate 76 gentamicin sulfate 112 gentamicin sulfate 18 pediatric gentamicin 18 sulfate/0.9% sodium chloride GENVOYA 52 GEODON 49 GIANVI 99 GIAZO 109 gildagia 99 GILENYA 74 GILOTRIF 44 GLEEVEC 44 GLEOSTINE 39 glimepiride 57 glipizide 57 glipizide er 57 glipizide xl 57 glipizide/metformin 57 hcl GLUCAGEN HYPOKIT 59 GLUCAGON 59 EMERGENCY KIT GLUCOPHAGE 57 GLUCOPHAGE XR 57 GLUCOTROL 57 GLUCOTROL XL 57 GLUCOVANCE 57 GLUMETZA 57 glyburide 57 glyburide micronized 57 glyburide/metformin 57 hcl glycopyrrolate 87 GLYNASE 57 GOLYTELY 89 GRALISE 74 GRALISE STARTER 74 granisetron hcl 35 GRANIX 61 griseofulvin microsize 36 griseofulvin 36 ultramicrosize guanfacine er 73 guanfacine hcl 62 GUANIDINE HCL 38 HALAVEN 41 HALCION 56 HALDOL 48 HALDOL 48 DECANOATE 100 INJ HALDOL 48 DECANOATE 50 INJ halobetasol 94 propionate crea, oint HALOG 94 haloperidol 48 haloperidol decanoate 48 haloperidol lactate inj 48 HARVONI 52 HAVRIX 107 heather 102 HECTOROL 109 HEMENATAL OB 83 HEMENATAL OB + 83 DHA 132

133 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. heparin sodium 60 HEPARIN SODIUM/ 60 D5W HEPARIN SODIUM/ 60 NACL 0.45% HEPATAMINE 79 HERCEPTIN 41 HETLIOZ 120 HEXALEN 39 HIBERIX 107 HIPREX 20 HUMALOG 59 HUMALOG KWIKPEN 59 HUMALOG MIX 59 75/25 HUMALOG MIX 59 75/25 KWIKPEN HUMIRA 105 HUMIRA PEDIATRIC 105 CROHNS DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN 105 HUMIRA PEN- 105 CROHNS DISEASESTARTER HUMIRA PEN- 105 PSORIASIS STARTER HUMULIN R U (CONCENTRATED) HUMULIN R U KWIKPEN hydralazine hcl 71 HYDREA 40 hydrochlorothiazide 69 hydrocodone 15 bitartrate/ acetaminophen hydrocodone/ 15 acetaminophen hydrocodone/ 15 ibuprofen hydrocortisone 94 hydrocortisone 94 butyrate hydrocortisone 94 butyrate (lipophilic) crea hydrocortisone in 94 absorbase oint hydrocortisone 94 valerate crea, oint hydrocortisone/acetic 115 acid hydromorphone hcl 15 hydromorphone hcl er 13 hydromorphone hcl er 13 t24a 32mg hydroxychloroquine 46 sulfate hydroxyprogesterone 103 caproate hydroxyurea 40 hydroxyzine hcl 117 hydroxyzine pamoate 117 HYZAAR 63 ibandronate sodium 109 IBRANCE 44 ibudone 16 ibuprofen 12 ICLUSIG 44 idarubicin hcl 41 IFOSFAMIDE 41 ILEVRO 114 imatinib mesylate 44 IMBRUVICA 44 IMFINZI 45 imipenem/cilastatin 23 imipramine hcl 34 imipramine pamoate 34 caps imiquimod 76 IMITREX 37 IMITREX STATDOSE 37 REFILL IMITREX STATDOSE 37 SYSTEM IMOVAX RABIES 108 (H.D.C.V.) IMURAN 105 INCRELEX 96 INCRUSE ELLIPTA 117 indapamide 69 INDERAL LA 66 INDOCIN 12 indomethacin 12 indomethacin er 12 INFANRIX 108 INLYTA 44 INNOPRAN XL 66 INSPRA 69 INSUPEN 33GX4MM 111 INTELENCE 53 INTERMEZZO 120 INTRALIPID 79 INTRON A 41 INTRON A 52 INTRON A W/ 41 DILUENT introvale 99 INTUNIV 73 INVANZ 23 INVEGA 49 INVEGA SUSTENNA 49 INVEGA TRINZA 49 INVIRASE 54 INVOKAMET 58 INVOKAMET XR 57 INVOKANA 58 IONOSOL-B/ 79 DEXTROSE 5% 133

134 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. 134 IONOSOL-MB/ 79 DEXTROSE 5% IPOL INACTIVATED 108 IPV ipratropium bromide 118 ipratropium bromide/ 118 albuterol sulfate neb irbesartan 63 irbesartan/ 63 hydrochlorothiazide IRESSA 44 irinotecan 41 ISENTRESS 52 ISENTRESS HD 54 ISOLYTE-P/ 79 DEXTROSE 5% ISOLYTE-S INJ 79 isoniazid 38 ISOPROPYL 20 ALCOHOL WIPES ISOPTO CARPINE 115 ISORDIL TITRADOSE 71 isosorbide dinitrate 71 isosorbide dinitrate er 71 tabs 40mg isosorbide 71 mononitrate isosorbide 71 mononitrate er isotonic gentamicin 19 isradipine 67 ISTALOL 115 ISTODAX (OVERFILL) 42 itraconazole 36 ivermectin 45 IXEMPRA KIT 42 IXIARO 108 JAKAFI 44 JALYN 92 jantoven 60 JANUMET 58 JANUMET XR 58 JANUVIA 58 jencycla 103 JENTADUETO 58 JENTADUETO XR 58 JEVANTIQUE LO 99 JEVTANA 44 jinteli 99 JOLESSA 99 JOLIVETTE 103 juleber 99 junel 1.5/30 99 junel 1/20 99 junel fe 1.5/30 99 junel fe 1/20 99 junel fe JUXTAPID 70 KADCYLA 42 KADIAN 13 kaitlib fe 99 KALETRA 54 KALYDECO 119 KAPVAY 73 kariva 99 KAYEXALATE 82 kcl 0.075%/d5w/nacl % kcl 0.15%/d5w/nacl % KCL 0.15%/D5W/ 79 NACL 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl % kcl 0.15%/d5w/nacl % kcl 0.3%/d5w/nacl % KCL 0.3%/D5W/NACL % kelnor 1/35 99 KENALOG 94 KENALOG KENALOG KEPPRA 27 KEPPRA XR 27 ketoconazole 36 ketoprofen 12 ketoprofen er 12 ketorolac 12 tromethamine ketorolac 114 tromethamine KEYTRUDA 45 kimidess 99 KINRIX 108 kionex 82 KISQALI 42 KISQALI 200MG 39 FEMARA CO-PACK KISQALI 400MG 39 FEMARA CO-PACK KISQALI 600MG 39 FEMARA CO-PACK KLARON 76 KLONOPIN 28 klor-con klor-con 8 80 klor-con m10 80 KLOR-CON M15 80 klor-con m20 80 KLOR-CON POW 80 20MEQ klor-con sprinkle 80 klor-con/ef tabs 80 KORLYM 58 KRISTALOSE 89 K-TAB 79 kurvelo 99

135 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. KUVAN 90 KYNAMRO 70 KYPROLIS 43 labetalol hcl 66 lactated ringers 80 viaflex inj lactulose 89 LAMICTAL 29 LAMICTAL 29 CHEWABLE DISPERSIBLE LAMICTAL ODT 29 LAMICTAL STARTER 29 BLUE (35) LAMICTAL STARTER 29 GREEN (98) LAMICTAL STARTER 29 ORANGE (49) LAMICTAL XR 29 LAMISIL 36 lamivudine 52 lamivudine 53 lamivudine/ 53 zidovudine lamotrigine 29 lamotrigine er 29 lamotrigine odt 29 LANOXIN 68 LANOXIN PEDIATRIC 68 lansoprazole 89 lansoprazole/ 20 amoxicillin/ clarithromycin LANTUS 59 LANTUS SOLOSTAR 59 larin 1.5/30 99 larin 1/20 99 larin 24 fe 100 larin fe 1.5/ larin fe 1/ larissia 100 LARTRUVO 45 LASIX 69 LASTACAFT 113 latanoprost 111 LATUDA 49 LAYOLIS FE 100 LEENA 100 leflunomide 107 LENVIMA 10 MG 44 DAILY DOSE LENVIMA 14 MG 44 DAILY DOSE LENVIMA 18 MG 44 DAILY DOSE LENVIMA 20 MG 44 DAILY DOSE LENVIMA 24 MG 44 DAILY DOSE LENVIMA 8 MG 44 DAILY DOSE LESCOL XL 70 lessina 100 LETAIRIS 119 letrozole 43 leucovorin calcium 42 LEUKERAN 39 leuprolide acetate 104 levalbuterol 118 levalbuterol hcl 118 LEVALBUTEROL 118 TARTRATE HFA LEVAQUIN 25 LEVEMIR 59 LEVEMIR 59 FLEXTOUCH levetiracetam 27 levetiracetam er 27 levobunolol hcl 115 levocarnitine 82 levocetirizine 117 dihydrochloride levofloxacin 25 levofloxacin 112 levofloxacin in d5w 25 LEVOLEUCOVORIN 42 levonest 100 levonorgestrel/ethinyl 100 estradiol levora 0.15/ LEVOTHYROXINE 103 SODIUM LEVOXYL 103 LEXAPRO 32 LEXIVA 54 LIALDA 109 lidocaine 17 lidocaine hcl 17 lidocaine hcl 65 lidocaine hcl in d5w 65 lidocaine viscous 17 lidocaine/prilocaine 17 LIDODERM 18 lindane 46 linezolid 20 LINZESS 88 LIORESAL 51 INTRATHECAL liothyronine sodium 103 LIPITOR 70 LIPOFEN 70 lisinopril 64 lisinopril/ 64 hydrochlorothiazide lithium carbonate 56 lithium carbonate er 56 tabs lithium oral soln 56 LITHOBID

136 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. 136 LIVALO 70 LOCOID CREAM 94 LODOSYN 47 LOFIBRA 70 lokara 94 lomedia 24 fe 100 LOMOTIL 87 LONSURF 42 loperamide hcl 87 LOPID 70 lopinavir/ritonavir 54 lopreeza 100 LOPRESSOR 66 LOPROX 36 LOPROX SHAMPOO 36 lorazepam 56 lorazepam intensol 56 oral soln conc lorcet 16 lorcet hd 16 lorcet plus 16 loryna 100 losartan potassium 63 losartan potassium/ 63 hydrochlorothiazide LOTEMAX 114 LOTENSIN 64 LOTREL 67 LOTRISONE 36 LOTRONEX 88 lovastatin 70 LOVAZA 70 LOVENOX 60 low-ogestrel 100 loxapine succinate 48 ludent 80 LUMIGAN 111 LUMIZYME 90 LUNESTA 120 LUPRON DEPOT 104 (1-MONTH) LUPRON DEPOT 104 (3-MONTH) LUPRON DEPOT 104 (4-MONTH) LUPRON DEPOT 104 (6-MONTH) LUPRON DEPOT-PED 104 (1-MONTH) LUPRON DEPOT- 104 PED (3-MONTH) INJ 11.25MG, 30MG lutera 100 LYNPARZA 44 LYRICA 27 LYSODREN 104 LYSTEDA 61 lyza 103 MACROBID 20 MACRODANTIN 20 magnesium sulfate 80 malathion 46 maprotiline hcl 33 MARINOL 35 marlissa 100 MARPLAN 31 MARQIBO 42 MATULANE 39 matzim la 67 MAVIK 64 MAXALT 37 MAXALT-MLT 37 MAXIDEX 114 MAXIPIME 22 MAXITROL 112 MAXZIDE 69 MAXZIDE meclizine hcl 34 MEDROL 94 MEDROL DOSEPAK 94 medroxyprogesterone 103 acetate mefloquine hcl 46 MEGACE ES ORAL 103 SUSP 625MG/5ML MEGACE ORAL SUSP MG/ML megestrol acetate 103 MEKINIST 44 meloxicam 12 melphalan 39 hydrochloride memantine hcl 30 memantine hcl 30 titration pak memantine 31 hydrochloride MENACTRA 108 MENHIBRIX 108 MENOMUNE-A/C/ 108 Y/W-135 MENOSTAR 100 MENVEO 108 meperidine hcl 16 meprobamate 55 MEPRON 46 mercaptopurine 40 meropenem vial 23 MEROPENEM/ 23 SODIUM CHLORIDE mesalamine 109 mesalamine dr 109 mesna 45 MESNEX 45 MESTINON 38 MESTINON 38 TIMESPAN METADATE CD CAPS 73

137 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. metadate er 73 metaproterenol 118 sulfate metformin hcl 58 metformin hcl er 58 methadone hcl 13 methazolamide 68 methenamine 20 hippurate methergine 111 methimazole 104 methotrexate 105 methotrexate sodium 105 methoxsalen 76 methscopolamine 87 bromide methyclothiazide 69 methyldopa 62 METHYLIN 73 methylphenidate hcl 73 methylphenidate hcl 73 cd methylphenidate hcl 73 er methylphenidate hcl 73 er (la) caps methylphenidate 73 hydrochloride methylprednisolone 94 methylprednisolone 94 acetate methylprednisolone 94 dose pack methylprednisolone 94 sodiumsuccinate metipranolol 115 metoclopramide hcl 87 metoclopramide odt 88 metolazone 69 metoprolol succinate 66 er metoprolol tartrate 66 metoprolol/ 66 hydrochlorothiazide METROCREAM 76 METROGEL 1% 76 TOPICAL GEL METROGEL-VAGINAL 20 METROLOTION 76 metronidazole 77 metronidazole 76 metronidazole in nacl % metronidazole vaginal 20 mexiletine hcl 65 MIACALCIN 110 mibelas 24 fe 100 MICARDIS 63 MICARDIS HCT 63 miconazole 3 36 MICROGESTIN 1.5/ MICROGESTIN 1/ MICROGESTIN 24 FE 100 MICROGESTIN FE /30 MICROGESTIN FE 100 1/20 MICROZIDE 69 midodrine hcl 62 MIGRANAL 37 MILLIPRED TABS, 94 SOLN mimvey 100 mimvey lo 100 MINIPRESS 62 minitran 71 MINIVELLE 100 MINOCIN 26 minocycline hcl 26 minocycline hcl er 26 minoxidil 71 MIRAPEX 46 MIRAPEX ER 46 mirtazapine 31 mirtazapine odt 31 MIRVASO 115 misoprostol 89 mitomycin 42 mitoxantrone hcl 42 M-M-R II 108 MOBIC 12 modafinil 121 moderiba 52 moexipril hcl 64 moexipril/ 64 hydrochlorothiazide molindone 48 hydrochloride mometasone furoate 95 mometasone furoate 116 mono-linyah 100 MONONESSA 100 montelukast sodium 117 MONUROL 20 morgidox 1x100mg 26 morgidox 1x50mg 26 caps morgidox 2x100mg 26 morphine sulfate 16 morphine sulfate er 14 MOVANTIK 88 MOVIPREP 89 MOXEZA 112 moxifloxacin hcl 25 MOZOBIL 61 MS CONTIN 14 MULTAQ 65 multi vitamin/fluoride 83 multi-vit/fluoride

138 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. 138 multi-vit/iron/fluoride 83 multivitamin with 83 fluoride multi-vitamin/fluoride 83 multi-vitamin/ 83 fluoride/iron mult-vitamin/fluoride 83 mupirocin 77 MUSTARGEN 39 mvc-fluoride 83 MYAMBUTOL 39 MYCAMINE 36 mycophenolate 105 mofetil mycophenolic acid dr 105 MYFORTIC 105 myorisan 77 MYRBETRIQ 91 MYSOLINE 28 myzilra 100 nabumetone 12 nadolol 66 nadolol/ 66 bendroflumethiazide nafcillin sodium 23 naftifine hcl 36 NAFTIN 36 NAGLAZYME 90 nalbuphine hcl 16 naloxone hcl 18 naltrexone hcl 18 NAMENDA 31 NAMENDA 31 TITRATION PAK NAMENDA XR 31 NAMENDA XR 31 TITRATION PACK NAMZARIC 30 NAPRELAN 12 NAPROSYN 13 naproxen 13 naproxen dr 13 naproxen sodium 13 naratriptan hcl 38 NASONEX 116 NATACHEW 83 NATACYN 112 nateglinide 58 NATELLE ONE 83 NATESTO 97 NATPARA 110 NEBUPENT 46 necon 0.5/ necon 1/ NECON 10/ NECON 7/7/7 100 nefazodone hcl 33 neomycin sulfate 19 neomycin/bacitracin/ 112 polymyxin ophthalmic oint neomycin/polymyxin/ 112 bacitracin/ hydrocortisone ophthalmic oint neomycin/polymyxin/ 112 dexamethasone neomycin/polymyxin/ 112 gramicidin neomycin/polymyxin/ 112 hydrocortisone neomycin/polymyxin/ 115 hydrocortisone neomycin/polymyxin/ 115 hydrocortisone otic soln neo-polycin 112 NEORAL 105 NEPHRAMINE 80 NESTABS 83 neuac gel 1.2; 5% 77 NEULASTA INJ 61 NEUPOGEN 61 NEUPRO 46 NEURONTIN 28 NEVANAC 114 nevirapine 53 nevirapine er 53 NEXA PLUS 83 NEXAVAR 44 niacin er tabs 500mg, mg, 1000mg NIACOR 71 NIASPAN 71 nicardipine hcl 67 NICOTROL INHALER 18 NICOTROL NS 18 nifedical xl 67 nifedipine 67 nifedipine er 67 nikki 100 nilutamide 40 NINLARO 42 NIPENT 42 nisoldipine er 67 NITRO-BID 71 NITRO-DUR 71 nitrofurantoin 20 nitrofurantoin 20 macrocrystals nitrofurantoin 20 monohydrate nitroglycerin 71 nitroglycerin lingual 71 spray nitroglycerin 71 transdermal NITROLINGUAL 71 PUMPSPRAY

139 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. NITROMIST 71 NITROSTAT 71 NIVA-PLUS 83 nizatidine 88 NIZORAL 36 nora-be 103 NORCO 16 NORDITROPIN 96 FLEXPRO norethindrone 103 norethindrone acetate 103 norethindrone 101 acetate/ethinyl estradiol norethindrone 100 acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate norethindrone/ethinyl 101 estradiol/ferrous fumarate norgestimate/ethinyl 101 estradiol NORITATE 77 norlyroc 103 NORMOSOL-R IN 80 D5W NORMOSOL-R INJ PH NORPACE 65 NORPACE CR 65 NORPRAMIN 34 NORTHERA 62 nortrel 0.5/35 (28) 101 nortrel 1/ nortrel 7/7/7 101 nortriptyline hcl 34 NORVASC 67 NORVIR 54 NOVOLIN 70/30 59 NOVOLIN N 59 NOVOLIN R 59 NOVOLOG 59 NOVOLOG FLEXPEN 59 NOVOLOG MIX 70/30 59 NOVOLOG MIX 70/30 60 PREFILLED FLEXPEN NOVOLOG PENFILL 60 NOXAFIL 36 NUCYNTA 16 NUCYNTA ER 14 NUEDEXTA 74 NULOJIX 105 NULYTELY/FLAVOR 89 PACKS NUPLAZID 49 NUTRILIPID 80 NUVARING 101 NUVESSA 20 NUVIGIL 121 nyamyc 36 nyata 36 nystatin 36 nystatin/ 36 triamcinolone nystop 36 OB COMPLETE GOLD 83 OB COMPLETE ONE 83 OB COMPLETE 84 PETITE OB COMPLETE 84 PREMIER OB COMPLETE/DHA 84 O-CAL PRENATAL 83 OCELLA 101 OCTAGAM 107 octreotide acetate 104 OCUFEN 114 OCUFLOX 112 ODEFSEY 53 ODOMZO 44 OFEV 120 ofloxacin 25 ofloxacin 112 ofloxacin 116 olanzapine 49 olanzapine odt 49 olanzapine/fluoxetine 33 olmesartan 63 medoxomil olmesartan 63 medoxomil/ amlodipine/ hydrochlorothiazide olmesartan 63 medoxomil/ hydrochlorothiazide olopatadine hcl 113 olopatadine hcl 117 olopatadine hcl 113 ophthalmic soln (generic Pataday) 0.2% OLUX 95 omega-3-acid ethyl 71 esters caps 1gm omeprazole 89 omeprazole/sodium 89 bicarbonate OMNARIS 116 OMNIPRED 114 ONCASPAR 42 ondansetron hcl 35 ondansetron odt 35 ONFI 28 ONIVYDE 42 ONMEL 36 ONZETRA XSAIL 38 OPANA 16 OPANA ER (CRUSH 14 RESISTANT) 139

140 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. OPDIVO 45 OPSUMIT 119 ORACEA 77 oralone 75 ORAPRED ODT 95 ORAVIG 36 ORFADIN 90 ORFADIN 111 ORKAMBI 119 orsythia 101 ORTHO TRI-CYCLEN 101 LO oseltamivir phosphate 55 OSMOPREP 89 OTREXUP 106 OVIDE 46 oxacillin sodium 23 oxaliplatin 42 oxandrolone 96 oxaprozin 13 oxazepam 56 oxcarbazepine 30 oxiconazole nitrate 36 OXISTAT 36 OXTELLAR XR 30 oxybutynin chloride 91 oxybutynin chloride er 91 oxycodone hcl 16 oxycodone hcl er 14 oxycodone/ 16 acetaminophen oxycodone/aspirin 17 oxycodone/ibuprofen 17 OXYCONTIN 14 oxymorphone 17 hydrochloride oxymorphone 14 hydrochloride er OXYTROL 91 pacerone 65 paclitaxel 42 paliperidone er 49 PAMELOR 34 pamidronate 110 disodium PANRETIN 45 pantoprazole sodium 89 paricalcitol 110 paroex 75 paromomycin sulfate 19 paroxetine hcl 33 paroxetine hcl er 33 PASER 39 PATADAY 113 PATANASE 117 PATANOL 113 PAXIL 33 PAXIL CR 33 PAZEO 113 PCE 24 PEDIARIX 108 PEDVAX HIB 108 peg-3350/electrolytes 89 peg-3350/nacl/na 89 bicarbonate/kcl PEGANONE 30 PEGASYS 52 PEGASYS PROCLICK 52 penicillin g potassium 24 penicillin g procaine 24 penicillin g sodium 24 penicillin v potassium 24 PENNSAID 13 PENTAM PENTASA 109 pentazocine/naloxone 17 hcl pentoxifylline cr 68 pentoxifylline er 68 PEPCID 88 PERCOCET 17 PERFOROMIST 118 perindopril erbumine 64 periogard 75 PERJETA 42 permethrin 46 perphenazine 48 perphenazine/ 34 amitriptyline phenadoz 34 phenelzine sulfate 31 phenergan 34 PHENERGAN 117 phenobarbital 28 phenobarbital sodium 121 PHENYTEK 30 phenytoin 30 phenytoin sodium 30 phenytoin sodium 30 extended philith 101 phos-flur gel 75 PHOSLYRA 82 PHOSPHOLINE 115 IODIDE PICATO 77 pilocarpine hcl 75 pilocarpine hcl 115 pilocarpine hcl tabs 75 5mg pimozide 48 pimtrea 101 pindolol 66 pioglitazone hcl 58 pioglitazone hcl/ 58 metformin hcl 140

141 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. pioglitazone hclglimepiride 58 piperacillin sodium/ 24 tazobactam sodium inj 2gm-0.25gm, 3gm gm, 36gm-4.5gm piperacillin/ 24 tazobactam pirmella 1/ pirmella 7/7/7 101 piroxicam 13 PLAQUENIL 46 PLASMA-LYTE A 80 PLASMA-LYTE PLAVIX 62 plenamine 80 PNV FERROUS 84 FUMARATE/ DOCUSATE/FOLIC ACID PNV PRENATAL PLUS 84 MULTIVITAMIN PNV PRENATAL PLUS 84 MULTIVITAMIN + DHA PNV TABS PNV-DHA 84 PNV-SELECT 84 PNV-VP-U 84 podofilox 77 polycin 112 polyethylene glycol polymyxin b sulfate/ 112 trimethoprim sulfate poly-vitamin/fluoride 84 POMALYST 40 portia PORTRAZZA 42 POTASSIUM 81 CHLORIDE potassium chloride % d5w/nacl 0.45% potassium chloride % d5w/nacl 0.45% potassium chloride %d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride cr 80 potassium chloride er 80 potassium chloride sr 80 POTASSIUM 81 CHLORIDE/ DEXTROSE POTASSIUM 80 CHLORIDE/ DEXTROSE/ LACTATED RINGERS potassium chloride/ 80 dextrose/sodium chloride potassium chloride/ 81 sodium chloride potassium citrate er 81 tabs POTIGA 27 PRADAXA 60 PRALUENT 71 pramipexole 46 dihydrochloride er pramipexole 47 dihydrochloride immediate release tabs PRANDIN 58 PRAVACHOL 70 pravastatin sodium 70 prazosin hcl 62 PRECOSE 58 PRED FORTE 114 PRED MILD 114 prednicarbate oint, 95 emollient crea prednisolone 95 prednisolone acetate 114 ophthalmic soln 1% prednisolone sodium 95 phosphate prednisolone sodium 114 phosphate prednisolone sodium 95 phosphate odt prednisone 95 prednisone intensol 95 oral soln conc PREFERA OB 84 PREFERAOB +DHA 84 PREFERAOB ONE 84 PREMARIN 101 PREMASOL 81 PREMPHASE 101 PREMPRO 101 PRENAISSANCE 84 PRENAISSANCE PLUS 84 PRENATA 84 PRENATAL PRENATAL PLUS 85 PRENATAL PLUS 84 IRON PRENATE 85 PRENATE AM 85 PRENATE DHA 85 PRENATE ELITE 85 PRENATE ESSENTIAL 85 PRENATE MINI 85 PRENATE PIXIE 85 PREPLUS 85 PREPOPIK 89 PREQUE PRETAB 85 PREVACID 90 PREVACID SOLUTAB

142 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. 142 prevalite 71 previfem 101 PREVPAC 20 PREZCOBIX 54 PREZISTA 54 PRIFTIN 39 PRILOSEC 90 primaquine 46 phosphate primidone 28 PRINIVIL 64 PRISTIQ 33 PRIVIGEN 107 probenecid 37 probenecid/colchicine 37 PROCALAMINE 81 PROCARDIA 67 PROCARDIA XL 67 PROCENTRA 72 prochlorperazine 48 prochlorperazine 48 edisylate prochlorperazine 48 maleate PROCRIT 61 procto-med hc 95 procto-pak 95 proctosol hc topical 95 crea proctozone-hc 95 progesterone 103 PROGLYCEM 59 PROGRAF 106 PROLASTIN-C 90 PROLENSA 114 PROLEUKIN 42 PROLIA 110 PROMACTA 61 promethazine hcl 34 promethazine hcl 117 promethazine vc plain 117 syrp promethazine/ 117 phenylephrine syrp promethegan 34 PROMETRIUM 103 propafenone hcl er 65 caps propafenone hcl tabs 65 proparacaine hcl 112 propranolol hcl 66 propranolol hcl er 66 caps propranolol/ 66 hydrochlorothiazide propylthiouracil 104 PROQUAD 108 PROSCAR 92 PROSOL 81 PROTONIX 90 PROTOPIC 77 protriptyline hcl 34 PROVERA 103 PROVIDA DHA 85 PROVIGIL 121 PROZAC 33 PROZAC WEEKLY 33 PRUDOXIN 77 PSORCON 95 PULMICORT 116 FLEXHALER PULMICORT 116 INHALATION SUSP PULMOZYME 119 PUREFE OB PLUS 85 PURIXAN 40 pyrazinamide 39 pyridostigmine 38 bromide pyridostigmine 38 bromide er QUADRACEL 108 QUALAQUIN 46 quasense 101 QUDEXY XR 29 QUESTRAN 71 quetiapine fumarate 50 quetiapine fumarate 50 er QUILLICHEW ER 74 QUILLIVANT XR 74 quinapril 64 quinapril/ 64 hydrochlorothiazide quinidine gluconate cr 65 tabs quinidine gluconate er 65 tabs quinidine sulfate 65 quinine sulfate 46 RABAVERT 108 rabeprazole sodium 90 tabs rajani 101 raloxifene 103 hydrochloride ramipril 64 RANEXA 68 ranitidine hcl 88 RAPAFLO 92 RAPAMUNE 106 rasagiline mesylate 47 RASUVO 106 RAVICTI 90 RAYOS 95 RAZADYNE 30 RAZADYNE ER 30 REBETOL 52 RECLAST 110

143 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. reclipsen 101 RECOMBIVAX HB 108 RECTIV 77 REGLAN 88 REGRANEX 77 RELENZA DISKHALER 55 RELISTOR 88 RELNATE DHA 85 RELPAX 38 REMERON 31 REMERON SOLTAB 31 REMICADE 106 REMODULIN 119 RENAGEL 82 RENVELA 82 repaglinide 58 repaglinide/ 58 metformin hydrochloride reprexain 17 REQUIP 47 REQUIP XL 47 RESCRIPTOR 53 RESTASIS 112 RESTASIS 112 MULTIDOSE RESTORIL 56 RETIN-A 77 RETIN-A MICRO GEL 77 RETIN-A MICRO 77 PUMP RETROVIR 53 RETROVIR IV 53 INFUSION REVATIO 119 REVLIMID 40 REXULTI 50 REYATAZ 54 ribasphere 52 RIBASPHERE 52 RIBAPAK ribavirin 120 ribavirin 52 RIDAURA 107 rifabutin 38 RIFADIN 39 rifampin 39 RIFATER 39 RILUTEK 74 riluzole 74 rimantadine hcl 55 ringers injection 81 RIOMET 59 risedronate sodium 110 risedronate sodium dr 110 tabs 35mg RISPERDAL 50 RISPERDAL CONSTA 50 RISPERDAL M-TAB 50 risperidone 50 risperidone odt 50 RITALIN 74 RITALIN LA 74 RITUXAN 45 rivastigmine tartrate 30 caps rivastigmine 30 transdermal system RIVELSA 101 rizatriptan benzoate 38 odt rizatriptan benzoate 38 tabs ROBINUL 87 ROBINUL FORTE 87 ROCALTROL 110 ropinirole er 47 ropinirole hcl 47 immediate release tabs rosadan 0.75% crea, 77 gel rosuvastatin calcium 70 ROTARIX 108 ROTATEQ 108 roweepra 27 ROXICODONE 17 ROZEREM 121 RUBRACA 42 RYDAPT 42 RYTARY 47 RYTHMOL SR 65 SABRIL 28 SALAGEN 75 SANCUSO 35 SANDIMMUNE 106 SANDOSTATIN LAR 104 DEPOT SANTYL 77 SAPHRIS 51 SARAFEM 111 SAVELLA 74 SAVELLA TITRATION 74 PACK SEASONIQUE 101 SECTRAL 66 SELECT-OB 86 selegiline hcl 47 selenium sulfide 77 SELZENTRY 54 SE-NATAL SENSIPAR 110 SEREVENT DISKUS 118 sertraline hcl 33 setlakin 101 sf gel 1.1%

144 Medicamento Pág. sharobel 103 SIGNIFOR 0.3MG/ 104 ML, 0.6MG/ML, 0.9MG/ML. sildenafil 119 SILENOR 121 SILVADENE 77 silver sulfadiazine 77 SIMBRINZA 115 SIMULECT 106 simvastatin 70 SINEMET 47 SINEMET CR 47 SINGULAIR 117 sirolimus 106 SIRTURO 39 SIVEXTRO 20 sodium bicarbonate 82 inj sodium bicarbonate 82 partial fill 4.2% sodium chloride 81 sodium chloride % sodium chloride 0.9% 92 irrigation soln sodium fluoride 81 sodium 90 phenylbutyrate sodium polystyrene 82 sulfonate sodium sulfacetamide 77 sodium sulfacetamide 112 SOLARAZE 77 SOLODYN 26 SOLTAMOX 40 SOLU-CORTEF 95 SOLU-MEDROL 95 SOMATULINE DEPOT 104 SOMAVERT 104 Medicamento Pág. SONATA 120 SORILUX 77 sorine 65 sotalol af 65 sotalol hcl 65 SOVALDI 52 spironolactone 69 spironolactone/ 69 hydrochlorothiazide SPORANOX 36 SPORANOX 36 PULSEPAK sprintec SPRITAM 27 SPRYCEL 44 sps oral susp 82 15gm/60ml sronyx 101 SSD 1% CREA 77 STALEVO STALEVO STALEVO STALEVO STARLIX 59 stavudine 53 sterile water irrigation 81 STIMATE 96 STIVARGA 44 STRATTERA 74 streptomycin sulfate 19 STRIANT 97 STRIBILD 53 STROMECTOL 45 SUBOXONE 18 SUCRALFATE 89 SULAR 67 sulfacetamide sodium 77 sulfacetamide sodium 112 Medicamento Pág. sulfacetamide 112 sodium/prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln sulfadiazine 25 sulfamethoxazole/ 25 trimethoprim sulfamethoxazole/ 25 trimethoprim ds SULFAMYLON 77 sulfasalazine 109 SULFATRIM 25 PEDIATRIC sulindac 13 sumatriptan 38 sumatriptan succinate 38 sumatriptan succinate 38 refill SUMAVEL DOSEPRO 38 SUPRAX 22 SUPREP BOWEL 89 PREP KIT SUSTIVA 53 SUTENT 44 syeda 101 SYLATRON 52 SYLVANT 107 SYMBICORT 116 SYMBYAX 33 SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS 107 SYNALAR 95 SYNALAR CREAM KIT 95 SYNAREL 104 SYNERCID 20 SYNRIBO 42 SYNTHROID 103 SYPRINE 82 TABLOID

145 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. TACLONEX 77 TACLONEX 95 tacrolimus 77 tacrolimus 106 TAFINLAR 44 TAGRISSO 44 TAMIFLU 55 tamoxifen citrate 40 tamsulosin hcl 92 TAPAZOLE 104 TARCEVA 44 TARGRETIN 45 tarina fe 1/ TARKA 64 TARON-PREX 86 TASIGNA 44 TAXOTERE 42 tazarotene 77 tazicef 22 TAZORAC 77 taztia xt 68 TECENTRIQ 45 TEFLARO 22 TEGRETOL 30 TEGRETOL-XR 30 TEKTURNA 68 TEKTURNA HCT 68 telmisartan 64 telmisartan/ 64 amlodipine telmisartan/ 64 hydrochlorothiazide temazepam 56 TEMODAR 39 TEMOVATE 95 TENEX 62 TENIVAC 108 TENORMIN 66 TERAZOL 7 36 terazosin hcl 62 terbinafine hcl 37 terbutaline sulfate 118 terconazole 37 TESTIM 97 testosterone 97 testosterone 97 cypionate testosterone 97 enanthate testosterone gel mg/act pump tetanus/diphtheria 108 toxoids-adsorbed tetrabenazine 74 tetracycline 26 hydrochloride THALOMID 40 THEO theophylline 119 theophylline cr 119 theophylline er 119 THERACYS 42 thioridazine hcl 48 thiotepa 39 thiothixene 48 THRIVITE RX 86 THYMOGLOBULIN 107 tiagabine 28 hydrochloride TIAZAC 68 TICE BCG 42 TIGAN 34 tigecycline 20 TIKOSYN 65 TILIA FE 101 timolol maleate 115 timolol maleate 66 timolol maleate 115 ophthalmic gel forming soln TIMOPTIC 115 TIMOPTIC OCUDOSE 115 TIMOPTIC-XE 115 tinidazole 20 TIROSINT 103 TIVICAY 53 TIVORBEX 13 tizanidine hcl 51 TL-SELECT 86 TOBI 119 TOBI PODHALER 119 TOBRADEX 112 TOBRADEX ST SUSP 112 tobramycin nebu mg/5ml tobramycin sulfate 19 tobramycin sulfate 113 tobramycin/ 113 dexamethasone susp TOBREX 113 TOFRANIL 34 TOLAK 78 tolazamide 59 tolbutamide 59 tolterodine tartrate er 91 caps tolterodine tartrate 91 tabs TOPAMAX 29 TOPAMAX SPRINKLE 29 TOPICORT 95 topiramate 29 topiramate er 29 toposar 43 topotecan hcl 43 TOPROL XL

146 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. 146 TORISEL 44 torsemide 69 TOUJEO SOLOSTAR 60 TOVIAZ 91 TPN ELECTROLYTES 81 INJ TRACLEER 119 TRADJENTA 59 tramadol hcl 17 tramadol hcl er 14 tramadol 17 hydrochloride/ acetaminophen trandolapril 64 trandolapril/ 64 verapamil hcl er tranexamic acid 61 TRANSDERM-SCOP 34 TRANXENE T 56 tranylcypromine 31 sulfate TRAVASOL 81 TRAVATAN Z 111 trazodone hcl 33 TREANDA 39 TRECATOR 39 TRELSTAR 104 TRELSTAR MIXJECT 104 TRESIBA FLEXTOUCH 60 tretinoin 45 tretinoin 78 tretinoin microsphere 78 gel tretinoin microsphere 78 pump gel TREXALL 106 TREXIMET 38 TRIADVANCE 86 triamcinolone 95 acetonide triamcinolone 75 acetonide triamcinolone 116 acetonide triamcinolone in 75 orabase triamterene/ 69 hydrochlorothiazide TRIANEX 96 triazolam 56 TRIBENZOR 64 TRICARE PRENATAL 86 TRICARE PRENATAL 86 DHA ONE TRICARE PRENATAL 86 TABS TRICOR 70 triderm crea 96 tri-estarylla 101 trifluoperazine hcl 48 trifluridine 113 TRIGLIDE 70 trihexyphenidyl hcl 46 tri-legest fe 101 TRILEPTAL 30 tri-linyah 101 TRILIPIX 70 tri-lo-estarylla 102 tri-lo-marzia 102 tri-lo-sprintec 102 trilyte 89 trimethobenzamide 34 hcl trimethoprim 20 trimethoprim sulfate/ 113 polymyxin b sulfate trimipramine maleate 34 TRINATAL GT 86 TRINATAL RX 1 86 TRINESSA 102 TRINESSA LO 102 TRINTELLIX 31 TRIOSTAT 103 triple antibiotic 113 tri-previfem 102 TRISENOX 42 tri-sprintec 102 TRISTART DHA 86 TRIUMEQ 53 TRIVEEN-PRX RNF 86 tri-vit/fluoride 86 TRI-VIT/FLUORIDE/ 86 IRON tri-vitamin/fluoride 86 soln 0.25mg/ml trivora TROKENDI XR 29 TROPHAMINE INJ 81 10% trospium chloride er 91 caps trospium chloride 91 tabs TRULICITY 59 TRUMENBA 108 TRUSOPT 115 TRUVADA 54 TWINRIX 108 TWYNSTA 64 TYBOST 54 TYGACIL 20 TYKERB 44 TYLENOL/CODEINE 17 #3 TYPHIM VI 108 TYSABRI 74 UCERIS 96 ULORIC 37 ULTIMATECARE ONE 86 NF

147 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. ULTRACET 17 ULTRAM 17 ULTRAVATE 96 UNITHROID 103 UPTRAVI 119 URECHOLINE 92 UROCIT-K UROCIT-K UROCIT-K 5 82 UROXATRAL 92 URSO URSO FORTE 88 ursodiol 88 UVADEX 42 VAGIFEM 102 valacyclovir hcl 55 VALCHLOR 39 VALCYTE 52 valganciclovir 52 hydrochloride soln valganciclovir tabs 52 VALIUM 56 valproate sodium 29 valproic acid 29 valsartan 64 valsartan/ 64 hydrochlorothiazide VALSTAR 42 VALTREX 55 VANCOCIN HCL 20 VANCOMYCIN 21 vancomycin hcl 21 VANCOMYCIN HCL 20 IN DEXTROSE VANDAZOLE 21 VANOS 96 VAQTA 108 VARIVAX 108 VASCEPA 71 VASOTEC 65 VECTIBIX 42 VECTICAL 78 VELCADE 43 velivet 102 VEMAVITE-PRX 2 86 VENA-BAL DHA 86 VENCLEXTA 44 VENCLEXTA 44 STARTING PACK venlafaxine hcl er 33 venlafaxine hcl tabs 33 VENTAVIS 120 VENTOLIN HFA 118 VERAMYST 116 verapamil hcl 68 verapamil hcl er tabs, 68 caps verapamil hcl sr 68 VERELAN 68 VERELAN PM 68 VERIPRED VERSACLOZ 51 VESICARE 91 vestura 102 VIBRAMYCIN 26 vicodin 17 vicodin es 17 vicodin hp 17 VICTOZA 59 VIDEX EC 54 VIDEX PEDIATRIC 54 vienva 102 VIGAMOX 113 VIIBRYD 33 VIIBRYD STARTER 33 PACK VIMOVO 13 VIMPAT 30 vinblastine sulfate 43 vincasar pfs 43 vincristine sulfate 43 vinorelbine tartrate 43 viorele 102 VIRACEPT 54 VIRAMUNE 53 VIRAMUNE XR 53 VIRAZOLE 120 VIREAD 54 VIROPTIC 113 VIRT-ADVANCE 86 VIRT-C DHA 86 VIRT-PN 86 VIRT-PN DHA 86 VIRT-PN PLUS 86 VIRT-SELECT 86 VISTARIL 117 VITAFOL FE+ 86 VITAFOL GUMMIES 86 VITAFOL-ONE 86 VITAMEDMD ONE 86 RX/QUATREFOLIC vitamins a/d/c/ 86 fluoride VIVELLE-DOT 102 VIVLODEX 13 VOGELXO 97 VOGELXO PUMP 97 VOL-NATE 87 VOL-PLUS 87 VOLTAREN 13 voriconazole 37 VOTRIENT 44 VP-CH-PNV 87 VP-HEME ONE 87 VP-PNV-DHA 87 VRAYLAR

148 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. vyfemla 102 VYTORIN 71 VYVANSE 72 warfarin sodium 60 WELCHOL 71 WELLBUTRIN SR 31 WELLBUTRIN XL 31 wera 102 wymzya fe 102 XALATAN 111 XALKORI 45 XANAX 56 XANAX XR 56 XELJANZ 106 XELJANZ XR 106 XENAZINE 74 XGEVA 110 XIFAXAN 21 XIGDUO XR 59 XODOL 17 XOLAIR 107 XOPENEX HFA MCG/ACT XOPENEX NEBU MG/3ML, 0.63MG/3ML, 1.25MG/3ML XTANDI 40 XULANE 102 XYLOCAINE 18 xylon 17 XYREM 121 XYZAL 117 YASMIN YERVOY 43 YF-VAX 108 YONDELIS 39 yuvafem 102 zafirlukast 117 zaleplon 120 ZALTRAP 43 zamicet 17 ZANAFLEX 51 ZANOSAR 43 ZANTAC 88 zarah 102 ZARONTIN 27 ZATEAN-CH 87 ZATEAN-PN DHA 87 ZATEAN-PN PLUS 87 ZAVESCA 91 zazole 37 zebutal 11 ZEGERID 90 ZEJULA 43 ZELAPAR 47 ZELBORAF 45 ZEMAIRA 91 ZEMBRACE 38 SYMTOUCH ZEMPLAR 110 zenatane 78 zenchent 102 zenchent fe 102 ZENPEP 91 ZENZEDI 72 ZERIT 54 ZESTORETIC 65 ZESTRIL 65 ZETIA 71 ZIAC 66 ZIAGEN 54 zidovudine 54 ZIOPTAN 111 ziprasidone hcl 51 ZIPSOR 13 ZIRGAN 113 ZITHROMAX 24 ZITHROMAX TRI-PAK 24 ZITHROMAX Z-PAK 24 ZMAX 24 ZOCOR 70 ZOFRAN 35 ZOFRAN ODT 35 ZOLADEX 104 zoledronic acid 110 ZOLINZA 43 zolmitriptan 38 zolmitriptan odt 38 ZOLOFT 33 zolpidem tartrate 120 ZOMIG 38 ZONALON 78 ZONEGRAN 27 zonisamide 27 ZONTIVITY 60 ZORTRESS 106 ZOSTAVAX 108 zovia 1/35e 102 zovia 1/50e 102 ZOVIRAX 55 ZYBAN 18 ZYCLARA CREA 78 ZYCLARA PUMP 78 ZYDELIG 45 ZYKADIA 45 ZYLET 113 ZYLOPRIM 37 ZYMAXID 113 ZYPREXA 51 ZYPREXA RELPREVV 51 ZYPREXA ZYDIS 51 ZYTIGA 40 ZYVOX

149 Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad ni sexo. Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Aetna: Brinda ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, tales como los siguientes: - Intérpretes de lenguaje de señas calificados - Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Brinda servicios de idiomas gratuitos a las personas cuya lengua materna no sea inglés, tales como los siguientes: - Intérpretes calificados - Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicio al cliente de Aetna Medicare al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro. Si considera que Aetna no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de alguna otra manera por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante: Aetna Medicare Grievance Department, P.O. Box 14067, Lexington, KY También puede presentar una queja por teléfono llamando al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro (TTY: 711). Si necesita ayuda para presentar una queja, el Departamento de Servicio al cliente de Aetna Medicare está disponible para ayudarlo. También puede presentar un reclamo sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos por vía electrónica a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o bien, puede hacerlo por correo o por teléfono: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Los formularios de reclamos están disponibles en También puede comunicarse con el coordinador de derechos civiles de Aetna por teléfono al , por correo electrónico a [email protected] o por escrito a Aetna Medicare Grievance Department, ATTN: Civil Rights Coordinator, P.O. Box 14067, Lexington, KY Aetna es la marca que se utiliza para los productos y servicios proporcionados por uno o más de los grupos de compañías subsidiarias de Aetna, incluidos los planes Aetna Life Insurance Company, Coventry Health Care y sus filiales (Aetna). TTY: 711 If you speak a language other than English, free language assistance services are available. Visit our website or call the phone number on your member identification card. (English) Si habla un idioma que no sea inglés, se encuentran disponibles servicios gratuitos de asistencia de idiomas. Visite nuestro sitio web o llame al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro. (Spanish) 如果您使用英文以外的語言, 我們將提供免費的語言協助服務 請瀏覽我們的網站或撥打您會員卡上的電話號碼 (Traditional Chinese) Kung hindi Ingles ang wikang inyong sinasalita, may maaari kayong kuning mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Bisitahin ang aming website o tawagan ang numero ng telepono na nasa inyong identification card bilang miyembro. (Tagalog) Si vous parlez une autre langue que l'anglais, des services d'assistance linguistique gratuits vous sont proposés. Visitez notre site Internet ou appelez le numéro figurant sur votre carte d'identification de membre. (French) Nếu quý vị nói một ngôn ngữ khác với Tiếng Anh, chúng tôi có dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí. Xin vào trang mạng của chúng tôi hoặc gọi số điện thoại trên thẻ hội viên của quý vị. (Vietnamese)

150 Wenn Sie eine andere Sprache als Englisch sprechen, stehen Ihnen kostenlose Sprachdienste zur Verfügung. Besuchen Sie unsere Website oder rufen Sie die Telefonnummer auf Ihrem Mitgliederausweis an. (German) 영어가아닌언어를쓰시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 저희웹사이트를방문하시거나귀하의 ID 카드에기재되어있는번호로전화해주십시오. (Korean) Nel caso Lei parlasse una lingua diversa dall'inglese, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Visiti il nostro sito web oppure chiami il numero di telefono presente sul Suo tesserino identificativo. (Italian) Caso você seja falante de um idioma diferente do inglês, serviços gratuitos de assistência a idiomas estão disponíveis. Acesse nosso site ou ligue para o número de telefone presente em seu cartão de identificação de membros. (Portuguese) Si ou pale yon lòt lang ki pa Anglè, wap jwenn sèvis asistans pou lang gratis ki disponib. Vizite sitwèb nou an oswa rele nan nimewo telefòn ki sou kat idantifikasyon manm ou an. (Haitian Creole) Jeżeli nie posługują się Państwo językiem angielskim, dostępne są bezpłatne usługi wsparcia językowego. Proszę odwiedzić naszą witrynę lub zadzwonić pod numer podany na Państwa karcie członkowskiej. (Polish) Nëse nuk flisni gjuhën angleze, shërbime ndihmëse gjuhësore pa pagesë janë në dispozicionin tuaj. Vizitoni faqen tonë në internet ose merrni në telefon numrin e telefonit në kartën tuaj identifikuese të anëtarit. (Albanian) Yoo afaan Ingiilifa allati affan birraa dubbattan tajaajili garggarsa afaani(qooqqa) biliissan niarggama. Kannafu websitti keenya illala hookan telefoona waarraqa miseensa irra jirran bilbilla. (Cushite-Oromo) Ako govorite neki jezik koji nije engleski, dostupne su besplatne jezičke usluge. Posetite našu internet stranicu ili nazovite broj telefona na vašoj članskoj identifikacijskoj kartici. (Serbo-Croatian)

151 Nem ɣöt tɛn internet tɛdë ke yï cɔl akuën cɔtmec biäk kak anyuth duyic. Na ye jam thuɔŋdɛt tënë thoŋ ë Dïŋlïth, ke kuɔɔny luilooi ë thok ë path aa tɔ thïn. Nem ɣöt tɛn internet tɛdë ke yï cɔl akuën cɔtmec biäk kak anyuth duyic. (Dinka) Als u een andere taal spreekt dan Engels, is er gratis taalondersteuning beschikbaar. Bezoek onze website of bel naar het telefoonnummer op uw lidkaart. (Dutch) Yog hais tias koj hais ib hom lus uas tsis yog lus Askiv, muaj cov kev pab cuam txhais lus dawb pub rau koj. Mus saib peb lub website los yog hu rau tus xov tooj nyob rau saum koj tus kheej daim npav tswv cuab. (Hmong) (Navajo) Wann du en Schprooch anners as Englisch schwetzscht, Schprooch Helfe mitaus Koscht iss meeglich. Bsuch unsere Website odder ruf die Nummer uff dei Member Identification Kaard uff. (Pennsylvania Dutch) Dacă vorbiți o altă limbă decât engleza, aveți la dispoziție servicii gratuite de asistență lingvistică. Vizitați siteul nostru sau sunați la numărul de telefon de pe cartela de identificare a membrului. (Romanian)

152 Este formulario se actualizó el 10/01/2017. Para obtener información más reciente o si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de First Health Part D al o para usuarios de TTY: 711, durante las 24 horas, los 7 días de la semana, o bien visite Contrato/PBP: S , 176, 177, 180, 181, 182, 184, 185, 190, 191, 192, 193, 195, Aetna Inc FH (10/17) 18061A