Formulario de solicitud A (POR FAVOR EN LETRA DE IMPRENTA)

Transcripción

1 Formulario de solicitud A (POR FAVOR EN LETRA DE IMPRENTA) Para uso administrativo Titular del seguro Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4 Prima total de todos los solicitantes arriba mencionados USD Por favor continuar en la página 2

2 Página 2 Información general sobre todos los solicitantes Inicio de la póliza & Forma de pago Solicito/solicitamos admisión desde el: 0 1 Pago: Anual q Semestral q Dirección residencial (sólo residentes fuera de los EE.UU. pueden solicitar) Dirección Ciudad Código postal Estado/Provincia País Teléfono Fax Atención: Si la dirección de cualquiera de los solicitantes cambiase después de firmada la solicitud y antes de que la compañía aceptase dicha solicitud, la Compañía deberá ser inmediatamente notificada de tal cambio. Dirección postal sólo para fines de correo (p. o. box o c/o) Nombre completo registrado en esta dirección postal Dirección Ciudad Código postal Estado/Provincia País Nombre del Asesor de seguros De ser asistido por un asesor de seguros, por favor escriba su nombre completo: Firma del titular del seguro Declaro que yo y todos los solicitantes he/hemos recibido y leido las Condiciones de la Póliza y que yo/nosotros, soy/somos conscientes de que las Condiciones de la Póliza, junto a las Condiciones Especiales y la Solicitud (Formulario de Solicitud A y Declaración de Salud B), representarán el contrato de seguro con la Compañía, en caso de ser aceptada mi/ nuestra solicitud. Fecha (Día/Mes/Año) Nombre en letra de imprenta Firma

3 Declaración de Salud B (POR FAVOR EN LETRA DE IMPRENTA) Toda persona mayor de 10 años que solicite cobertura, así como los hijos menores de 10 años que no gocen de buena salud o padezcan de una condición pre-existente debe completar una Declaración de Salud. De haber más de dos niños menores de 10 años, se deberá completar una Declaración de Salud por cada niño sujeto a pago de prima. Todas las Declaraciones de Salud B, deberán enviarse a la compañía, junto con el Formulario de Solicitud A y el pago de la Prima. Para uso administrativo: Solicitante (Escriba su nombre como desee que quede indicado en su tarjeta de seguro, máx. 29 carácteres) Ocupación Nacionalidad Edad Sexo (M/F) Altura (cm) Peso (kg) Otro seguro médico Por favor complete lo siguiente, si desea continuar con un seguro médico de otra compañía: Nombre de la compañía Número de póliza Alguna vez le ha sido rechazada una solicitud de seguro, aceptada pero sujeta a exclusiones o con sobreprima sobre las tarifas estándar del asegurador? SÍ q NO q En caso afirmativo, por favor dar detalles: Historial médico Por favor, marque con una X su respuesta y subraye la enfermedad/condición en cuestión. Por favor responda a todas las preguntas. Sufre Ud., está o ha estado en tratamiento por o ha sufrido de: SÍ NO a) Tumores: benignos / malignos... b) Migraña / desórdenes neurológicos / epilepsia... c) Enfermedades mentales... d) Enfermedades oculares... e) Asma / alergia / enfermedades pulmonares... f) Enfermedades cardiovasculares / hipertensión arterial... g) Enfermedades del hígado / páncreas / del estómago / de los intestinos... h) Diabetes u otras enfermedades hormonales... i) Enfermedades de las vías urinarias y de los riñones / de los órganos genitales... j) Reumatismo / enfermedades de los músculos, de las articulaciones o de los huesos... k) Enfermedades o molestias del dorso... l) Enfermedades de la piel... m) Operaciones estéticas... n) Otras enfermedades / desórdenes / accidentes... o) Ha sido sometido alguna vez a un tratamiento de fertilidad?... p) Ha sido examinado/a de HIV-anticuerpos?... En caso afirmativo, cuál fue el resultado? HIV-Positivo HIV-Negativo Por favor continuar en la página 2

4 Página 2 1. Toma Ud. o ha tomado regularmente alguna medicina? SÍ q NO q En caso afirmativo, por favor indique el tipo y dósis diaria: Gasto mensual: 2. Está o ha estado Ud.d en tratamiento por alguna enfermedad? SÍ NO En caso afirmativo, por favor indicar el nombre del hospital/médico: Año: 3. Ha estado Ud. hospitalizado alguna vez? SÍ NO En caso afirmativo, por favor indicar el nombre del hospital: Año: 4. Sufre Ud. de algún efecto secundario o de secuelas por las condiciones citadas? SÍ q NO q En caso afirmativo, por favor incluya información médica completa. 5. Utiliza Ud. gafas o lentes de contacto - en caso afirmativo, por favor indicar la graduación: 6. En caso de estar embarazada, por favor marque con una X el casillero SÍ q 7. Médico de cabecera: Nombre: 8. Dispone Ud. de información médica adicional? SÍ q NO q Si es afirmativo y en caso de cualquier condición médica pre-existente, adjunte toda la información médica relevante. De tener comentarios adicionales, por favor marque con una X el casillero y utilize el formulario de detalles adicionales. SÍ q 9. Firma del solicitante: Yo, el abajo firmante, declaro solemnemente que yo y aquellos solicitantes menores de 10 años, gozamos de excelente salud y no sufrimos otra debilidad física o condición médica pre-existente que las indicadas en esta solicitud (Formulario de Solicitud A y Declaración de Salud B). Autorizo a International Health Insurance danmark a/s (la Compañía) para que obtenga de médicos y hospitales, cualquier información que se considere necesaria respecto a nuestro estado de salud. Declaro que, en caso que mi estado de salud cambiase después de haber firmado la Solicitud y antes de la aceptación de la cobertura por parte de la Compañía, lo notificaré a la Compañía inmediatamente. Declaro que yo y los solicitantes del seguro he/hemos recibido y leido las Condiciones de la Póliza y que éstas junto a las Condiciones Especiales y la solicitud, serán el contrato de seguro con la Compañía, en caso de ser aceptada nuestra solicitud. Declaro igualmente que ni yo, ni ninguna de las personas a asegurarse en esta póliza somos residentes en los EE. UU. Declaro además, para nuestro mejor entendimiento y conocimiento, que toda la información en la Solicitud es conforme a la verdad. Soy consciente de que cualquier falsificación y/u omisión de información requerida, puede resultar en una cancelación de la cobertura o modificación de la cobertura de la póliza. Yo soy consciente y me doy por enterado que la aceptación de esta solicitud por parte de la Compañía está basada en una relación de confianza, en buena fe y sobre la exactitud de la información presentada en la Solicitud. El padre o la persona con la patria potestad del menor, deberá firmar de parte de cualquier solicitante menor de 18 años de edad. Fecha (Día/Mes/Año) Nombre en letra de imprenta Firma

5 Detalles adicionales (POR FAVOR EN LETRA DE IMPRENTA) Para uso administrativo: Solicitante Nombres: Detalles adicionales a la Declaración de Salud : Sólo para uso interno