Original Sensibilización a ácaros del género Blomia en el área urbana de Cartagena de Levante

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1 Alergol Inmunol Clin 2004; 19: A. J. Huertas Amorós 1, J. R. Lavín Alonso 1, A. M. García-Cervantes García 1, J. M. Negro Álvarez 2 1 Servicio de Alergología. Hospital General Básico de la Defensa. Cartagena (Murcia). 2 Sección de Alergología. H.U. "Virgen de la Arrixaca". Murcia. Profesor Asociado de Alergología. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Correspondencia: Ángel Julio Huertas Amorós Servicio de Alergología. Hospital General Básico de la Defensa en Cartagena. Carretera de Tentegorra, s/n Cartagena. Murcia jnegroa@meditex.es Original Sensibilización a ácaros del género Blomia en el área urbana de Cartagena de Levante Introducción: Algunas especies del género Blomia están implicadas en la aparición de alergias respiratorias en regiones tropicales y subtropicales cuyo clima húmedo y caluroso es idóneo para su crecimiento; en estas áreas geográficas se encuentra una incidencia elevada de sensibilización mediante estudios en vivo y de laboratorio. Estudios realizados en España han encontrado pacientes sensibilizados a Blomia no sólo en Canarias sino en pacientes que residen en la península. Objetivos: El objetivo principal de nuestro trabajo fue estudiar la prevalencia de sensibilización cutánea a Blomia kulagini y Blomia tropicalis en una población alérgica a Dermatophagoides pteronyssinus residente desde hacía más de dos años en el área urbana del municipio de Cartagena. Los objetivos secundarios fueron correlacionar la posible sensibilización a Blomia con la sensibilización a Lepidoglyphus destructor y Tyrophagus putrescentiae. Material y métodos: Hemos realizado un estudio prospectivo observacional con los siguientes criterios para su inclusión: residir habitualmente en el área urbana del municipio de Cartagena desde hace más de dos años, presentar síntomas compatibles con padecer rinitis o asma bronquial y tener pruebas cutáneas positivas frente a D. pteronyssinus. Se realizaron pruebas cutáneas con extractos comerciales de L. destructor, T. putrescentiae, B. tropicalis y B. kulagini. Todos los pacientes respondieron a un cuestionario donde se recogieron cuatro variables en relación con las características de su domicilio. Resultados: Se incluyeron en el estudio 166 pacientes, 89 varones (53,61%) y 77 mujeres (46,39%), con una edad media de 21,12 años (rango: 3-71). Las pruebas cutáneas, con alguna de las dos especies de Blomia estudiadas, fueron positivas en 76 pacientes (45,78%) y negativas en 90 (54,22%). La población sensibilizada a Blomia se distribuía del siguiente modo: 43 pacientes (56,57%) tenían pruebas positivas con las dos especies y 33 solamente con una de ellas: 21 (27,63%) con B. kulagini y 12 (15,78%) con B. tropicalis. Las pruebas cutáneas con L. destructor fueron positivas en 109 pacientes (65,7%), mientras que con T. putrescentiae fueron positivas en 78 (47%). La mayoría de pacientes sensibilizados a Blomia tenían también pruebas cutáneas positivas frente a L. destructor y/o T. putrescentiae. La población sensibilizada a Blomia vivía en domicilios antiguos y húmedos en un porcentaje mayor que la no sensibilizada. Conclusiones: Es preciso realizar estudios más complejos con el fin de dilucidar si la sensibilización cutánea a los ácaros del género Blomia no es más que una expresión de la reactividad cruzada entre distintas especies de ácaros; o si, por el contrario, se trata de una sensibilización primaria a estos ácaros y, por consiguiente, deberían incluirse en nuestra batería diagnóstica habitual. Palabras clave: Alergia. Asma. Rinitis. Ácaros. Blomia kulagini. Blomia tropicalis. Lepidoglyphus destructor. Tyrophagus putrescentiae. 231

2 A.J. Huertas Amorós, et al Sensitization to mites of the genus Blomia in the urban area of Cartagena in Levante Introduction: Several species of genus Blomia are involved in the development of respiratory allergies in tropical and subtropical areas where humid and hot climate are ideal to them; there we find a high incidence of in vivo and in vitro sensitization. Investigations conducted in Spain have found Blomia-sensitized patients not only in Canary islands but in subjects living in Iberian peninsula. Objectives: The main objective of our work was studying the prevalence of cutaneous sensitization to Blomia kulagini and Blomia tropicalis in a population allergic to Dermatophagoides pteronyssinus living in the urban area of Cartagena for a minimum of two years. Secondary objectives were to correlate potential sensitization to Blomia with sensitization to Lepidoglyphus destructor and Tyrophagus putrescentiae. Material and Methods: We have conducted an observational prospective study being the criteria for inclusion: living habitually in urban area of Cartagena for a minimum of two years, suffering symptoms compatible with rhinitis and/or bronchial asthma, and showing positive skin tests with D. pteronyssinus. Skin tests were performed using commercial extracts of L. destructor, T. putrescentiae, B. tropicalis and B. kulagini. All patients filled a questionnaire with four variables related with home characteristics. Results: One hundred and sixty six patients, 89 males (53,61%) and 77 females (46,39%), with a mean age of 21,12 years (range: 3-71) were included. Skin tests with some of the two studied species of Blomia were positives in 76 patients (45,78%) and negatives in 90 (54,22%). The sensitized population to Blomia was distributed in the following way: 43 patients (56,57%) showed positives skin tests with the two species and 33 with only one of them: 21 (27,63%) with B. kulagini and 12 (15,78%) with B. tropicalis. Skin tests with L. destructor were positives in 109 patients (65,7%) and with T. putrescentiae in 78 patients (47%). The majority of Blomia-sensitized patients also showed positives skin tests with L. destructor and/or T. putrescentiae. A higher number of Blomia-sensitized patients lived in old and humid homes than non sensitized patients. Conclusions: More sophisticated studies are needed to elucidate if cutaneous sensitization to mites of genus Blomia is only an expression of cross-reactivity among several mites species; or, by opposite, it is a primary sensitization to theses mites and then they should be included in our routine diagnostic battery. Key words: Allergy. Asthma. Rhinitis. Mites. Blomia kulagini. Blomia tropicalis. Lepidoglyphus destructor. Tyrophagus putrescentiae. INTRODUCCIÓN La importancia de los ácaros parásitos del polvo doméstico como una causa de enfermedades alérgicas respiratorias está ampliamente demostrada en el caso de las especies Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae, incluidas en la familia Pyroglyphidae 1,2. Pero no se ha estudiado la función que otros ácaros pueden desempeñar en la etiología de estas enfermedades, aunque cada vez más datos indican que podría ser importante, incluso en pacientes residentes en áreas urbanas 3-5. Por ello algunos autores han propuesto desechar el término de "ácaros de almacén", con el que se conoce a los ácaros no Pyroglyphidae 6, y englobarlos dentro de los "ácaros domésticos", o simplemente denominar "ácaros del polvo" al conjunto de ácaros microscópicos que viven en el polvo y pueden ser responsables de enfermedades alérgicas 7. Entre los ácaros no Pyroglyphidae, algunas especies del género Blomia, perteneciente a la familia Echymiopodidae incluida en la superfamilia Glycyphagoidea, tienen importancia en la aparición de alergias respiratorias en regiones tropicales y subtropicales, cuyo clima húmedo y caluroso es idóneo para su crecimiento. En esas áreas geográficas se encuentra una incidencia elevada de sensibilización, tanto en vivo como en el laboratorio, a distintas especies de este género de ácaros Estudios realizados en España han encontrado pacientes sensibilizados a Blomia no sólo en Canarias 14-16, donde el clima subtropical del archipiélago podría favorecer el desarrollo de estos ácaros, sino también en pacientes que residen en la península Se desconocen aún las repercusiones clínicas que podrían tener estas observaciones. El objetivo principal de nuestro trabajo fue estudiar la prevalencia de sensibilización cutánea a dos especies de Blomia: Blomia kulagini y Blomia tropicalis en una población alérgica a Dermatophagoides pteronyssinus residente en el área urbana del municipio de Cartagena de 232

3 Sensibilización a ácaros del género Blomia en el área urbana de Cartagena de Levante Levante. Situado en España a orillas del mar mediterráneo en el sureste de la península Ibérica, donde las condiciones climatológicas, con una temperatura media de 23,3ºC en el sureste cálido y 19,3ºC en el frío y una humedad relativa media del 75,2% a lo largo de todo el año 20, podrían, teóricamente, favorecer el crecimiento de estas especies. Otros objetivos secundarios fueron correlacionar la posible sensibilización a Blomia con la sensibilización a otros ácaros no Pyroglyphidae, concretamente a Lepidoglyphus destructor y Tyrophagus putrescentiae, dos especies de ácaros a las que suelen estar sensibilizados los pacientes alérgicos a los ácaros de nuestro área, y con las características de las viviendas donde habitaban los pacientes MATERIAL Y MÉTODOS Hemos realizado un estudio prospectivo observacional en el que los pacientes se recogieron en la consulta externa del Servicio de Alergología del Hospital General Básico de la Defensa en Cartagena (Murcia). Los criterios de inclusión fueron: haber residido durante los dos últimos años habitualmente en el área urbana del municipio de Cartagena, presentar síntomas compatibles con padecer rinitis o asma bronquial continuo según los criterios establecidos por los consensos ARIA y GINA, respectivamente, y tener pruebas cutáneas positivas con D. pteronyssinus. En todos los casos, tras obtener el consentimiento por escrito del paciente, se realizaron pruebas cutáneas mediante la técnica de la punción tradicional con extractos comerciales de L. destructor (CBF Leti S.A.), T. putrescentiae (CBF Leti S.A.), B. tropicalis (CBF Leti S.A.) y B. kulagini (Bial-Arístegui S.A). La lectura se realizó a los 15 minutos y se consideró positiva una pápula 3 mm de diámetro respecto al control negativo. Como control positivo usamos una solución de histamina a una concentración de 10 mg/ml y como negativo solución salina. Todos los pacientes incluidos en el estudio respondieron a un cuestionario, donde se recogieron cuatro variables en relación con las características de su domicilio: 1) edificios construidos hacía más o menos 20 años; 2) presencia o ausencia de zonas de humedad en la vivienda; 3) convivencia o no con animales domésticos y 4) utilización o no de alfombras en los dormitorios y zonas de estar de la casa. La población incluida en el protocolo de trabajo se dividió en dos subgrupos, dependiendo de que las pruebas cutáneas hubiesen sido positivas o negativas con alguna de las dos especies de Blomia probadas. Para el manejo y procesamiento de los resultados se utilizaron paquetes comercializados con una base de datos ACCES y un paquete estadístico integral SPSS para Windows. Los resultados obtenidos en los dos subgrupos, en relación con las características del domicilio, se expresaron en porcentajes y se compararon usando la prueba de la χ 2, considerándose las diferencias estadísticamente significativas cuando se obtuvo un valor de p < 0,05. RESULTADOS Se incluyeron en el estudio 166 pacientes, 89 varones (53,61%) y 77 mujeres (46,39%), con una edad media de 21,12 años (rango: 3-71). Las pruebas cutáneas, con alguna de las dos especies de Blomia estudiadas, fueron positivas en 76 pacientes (45,78%) y negativas en 90 (54,22%). La población sensibilizada a Blomia se distribuía del siguiente modo: 43 pacientes (56,57%) tenían pruebas positivas con las dos especies y 33 solamente con una de ellas: 21 (27,63%) con B. kulagini y 12 (15,78%) con B. tropicalis. En conjunto fue más frecuente la sensibilización a B. kulagini, con un 38,55% (64 pacientes), que la sensibilización a B. tropicalis, observada sólo en 55 pacientes (33,13%). Las pruebas cutáneas con L. destructor fueron positivas en 109 pacientes (65,7%) y negativas en 57 (34,3%), mientras que con T. putrescentiae fueron positivas en 78 pacientes (47%) y negativas en 88 (53%). Los resultados de las pruebas cutáneas con estas dos especies de ácaros, dependiendo de que los pacientes estuviesen o no sensibilizados a alguna de las especies de Blomia probadas, se muestran en la Tabla I. Pudiendo observarse que la mayoría de los pacientes sensibilizados a Blomia también tenían pruebas cutáneas positivas con L. destructor, T. putrescentiae o ambos. En la tabla II se recogen los resultados de las características de las viviendas de los dos grupos obtenidos. La población sensibilizada a Blomia vivía en domicilios antiguos y húmedos en mayor porcentaje que la no sensibilizada. Estas dos variables mostraron diferencias que fueron estadísticamente significativas. Respecto al uso de alfombras y la presencia de animales en las casas de los pacientes los porcentajes encontrados fueron semejantes en los dos subgrupos, no encontrando diferencias estadísticamente significativas. 233

4 A.J. Huertas Amorós, et al Tabla I. Relación entre la sensibilización cutánea a los ácaros del género Blomia, L. destructor y T. putrescentiae Ld+/Tp+ Ld+/Tp- Ld-/Tp+ Ld-/Tp- N = 70 N = 39 N = 8 N = 49 Bk+/Bt+ 34 (79,07%) 7 (16,28%) 1 (2,32%) 1 (2,32%) N = 43 Bk+/Bt- 16 (76,20%) 5 (23,8%) N = 21 Bk-/Bt+ 9 (75%) 2 (16,67%) 1 (8,33%) --- N = 12 Bk-/Bt- 11 (12,22%) 25 (27,78%) 6 (6,67%) 48 (53,33%) N = 90 Bk: Blomia kulagini, Bt: Blomia tropicalis, Ld: Lepidoglyphus destructor, Tp: Tyrophagus putrescentiae Tabla II. Relación entre las características de las viviendas y la sensibilización a los ácaros del género Blomia Antigüedad Humedad Animales Alfombras + 20 años - 20 años SÍ NO SÍ NO SÍ NO Blomias N = 76 % (60,5) (39,5) (27,6) (72,4) (40,8) (59,2) (52,6) (47,4) Blomias N = 90 % (43,3) (56,7) (13,3) (86,7) (41,1) (58,9) (54,4) (45,6) p = 0,027 p = 0,021 p = 0,967 p = 0,815 DISCUSIÓN La prevalencia de sensibilización cutánea a los ácaros del género Blomia es alta, con cifras cercanas al 50%, en pacientes alérgicos a los ácaros residentes en Cartagena. Este resultado podría explicarse por el clima suave y húmedo de la ciudad, semejante al de las regiones subtropicales. En España se han hallado pacientes sensibilizados a B. kulagini en todas las regiones costeras del país 19, aunque su prevalencia, salvo en Canarias, apenas se ha estudiado. En los trabajos hechos en el archipiélago canario se encontró una prevalencia mediante pruebas cutáneas del 51,25% en los sujetos atópicos de la isla de Gran Canaria 14 y del 38,6% en los pacientes sensibilizados a los ácaros que habitan en Tenerife 16. Esta última cifra, aparentemente baja, podría deberse, según comentan los propios autores, a que los extractos empleados no estaban bien estandarizados, ya que en el 76,2% de estos mismos pacientes se encontró IgE específica utilizando técnicas de laboratorio 16. También se ha estudiado la sensibilización a B. kulagini en zonas de la meseta castellana y se ha encontrando que en Salamanca era del 65,64% en los pacientes alérgicos a los ácaros 18 y en la provincia de Valladolid del 34% en una población de granjeros 17. Los trabajos en nuestro país sobre la sensibilización a B. tropicalis son aún más escasos. Sólo se ha estudiado el tema mediante técnicas de laboratorio en Gran Canaria, donde se ha encontrado una incidencia del 56,25% en los sujetos atópicos 14 y del 37,6% en un grupo de pacientes sensibilizados a los ácaros 15. Si comparamos nuestros resultados con los de otros estudios españoles, vemos que, en líneas generales, el porcentaje de población sensibilizada a Blomia encontrado en Cartagena es menor que en Canarias. Posiblemente esta diferencia se deba a que en Levante hay una estación fría, mientras que en el archipiélago canario se mantienen a lo largo de todo año unas condiciones de humedad y tempe- 234

5 Sensibilización a ácaros del género Blomia en el área urbana de Cartagena de Levante raturas óptimas para el desarrollo de los ácaros. Sin embargo, las sensibilizaciones observadas en Salamanca, donde el clima es frío y seco, no parecen explicables por el clima de la zona, por lo que es más plausible que puedan deberse a la existencia de una comunidad antigénica entre las distintas especies de ácaros. Además de estar sensibilizados a Blomia en un alto porcentaje, nuestros pacientes también presentaban una incidencia alta de sensibilización cutánea a las otras especies de ácaros no Pyroglyphidae estudiadas. Especialmente a L. destructor, cuya prevalencia fue sensiblemente superior a la de Blomia, y en menor grado a T. putrescentiae, con un porcentaje de sensibilizaciones muy semejante al hallado para Blomia. Así, observamos que existía un grado elevado de correlación, con cifras cercanas al 80%, entre la sensibilización a Blomia y los otros dos ácaros no Pyroglyphidae probados, mientras que la mayoría de pacientes no sensibilizados a Blomia tampoco lo estaban a estos otros ácaros. A primera vista parece que la población alérgica a los ácaros estudiada se subdivide en dos grandes grupos bien diferenciados: uno donde las sensibilizaciones que se encuentran son exclusivamente a los ácaros Dermatophagoides y otro donde los pacientes están sensibilizados a varias especies de ácaros que pertenecen a su vez a distintas familias: Pyroglyphidae (D. pteronyssinus), Glycyphagidae (L. destructor, B. kulagini y B. tropicalis) y Acaridae (T. putrescentiae). La existencia de estos dos grupos podría estar condicionada por las características del hábitat de los pacientes o por el hecho de que los pacientes estuviesen sensibilizados a alergenos distintos con una expresión clínica diferente. Distintos trabajos han demostrado la existencia de reactividad cruzada entre B. tropicalis y D. pteronyssinus realizando inhibiciones de immunoblotting 13, y con L. destructor y, en menor medida, con D. farinae, mediante inhibición del RAST 21. Aunque la correlación entre los resultados de las pruebas cutáneas y las provocaciones nasales realizadas con B. tropicalis indican que esta especie tiene una alergenicidad específica 22, debida probablemente a la existencia de dos alergenos específicos de 14,3 kda y 27,3 kda 13, respectivamente. El primero de estos dos alergenos, denominado Blo t 5, es un marcador específico de las poblaciones expuestas a B. tropicalis, pues no se encuentra en pacientes que a pesar de tener pruebas cutáneas positivas con un extracto de B. tropicalis habitan en zonas en cuya fauna acarina no se halla este ácaro 23. También mediante inhibición del RAST se ha observado una cierta similitud antigénica entre B. kulagini y L. destructor, aunque cada una de estas dos especies tiene sus propios alergenos 5. Asimismo, se ha encontrado reactividad cruzada entre las distintas especies del género Blomia, especialmente entre B. kulagini y B. tropicalis 15. Con respecto a la reactividad cruzada entre D. pteronyssinus y las otras especies de ácaros no Pyroglyphidae estudiadas, se ha hallado un alto grado de inhibición mediante RAST entre los extractos de D. pteronyssinus y de ácaros de la familia Acaridae, como Acarus siro y Tyrophagus longior, y mucho más limitado entre L. destructor y D. pteronyssinus 4. La reactividad cruzada entre las diferentes especies de ácaros podría explicar porqué muchos de nuestros pacientes estaban sensibilizados a varios de los ácaros estudiados a pesar de pertenecer a distintas familias. Y además justificaría la correlación hallada entre la sensibilización a Blomia y otros ácaros no Pyroglyphidae, y entre las dos especies del género Blomia estudiadas. Pero no se puede descartar a priori la posibilidad de que en la fauna acarina de los domicilios cartageneros se hallen ácaros del género Blomia, ya que estos ácaros tienen sus propios alergenos específicos 5,13, que podrían ser los responsables de la sensibilización encontrada en un porcentaje elevado de pacientes a B. kulagini y B. tropicalis. La mayoría de la población sensibilizada a Blomia vivía en casas antiguas, y estos pacientes también habitaban en un mayor porcentaje en viviendas húmedas. Todo esto indica que en el polvo de estos domicilios podría encontrarse quizás un número y una variedad de ácaros mayor, incluidas especies del género Blomia y otras no Pyroglyphidae, pues una humedad alta favorece no sólo el crecimiento de los ácaros 24, sino también el desarrollo de los llamados "ácaros de almacén" 4,25, que requieren más humedad para mantener unas condiciones óptimas de vida 26. Esta hipótesis también serviría para explicar los resultados obtenidos en nuestro trabajo. Pensamos, por tanto, que deberían realizarse estudios más complejos con el fin de aclarar si la sensibilización cutánea a los ácaros del género Blomia, que observamos en Cartagena, no es más que una expresión de la reactividad cruzada entre distintas especies de ácaros; o si, por el contrario, se trata de una sensibilización primaria a estos ácaros, que podrían formar parte de la fauna acarina de la zona y por consiguiente deberían incluirse en nuestra batería diagnóstica habitual. Esta última cuestión es importante, ya que las condiciones climatológicas de Cartagena no difieren a grandes rasgos de las del resto de la costa medi- 235

6 A.J. Huertas Amorós, et al terránea española, donde la densidad de población es muy alta y se ubican las grandes áreas metropolitanas de Barcelona, Valencia y Málaga. CONCLUSIONES En la población estudiada hemos encontrado una incidencia elevada de sensibilizaciones a ácaros del género Blomia, especialmente en los pacientes que habitaban en viviendas antiguas y húmedas. Además, también hallamos una correlación importante entre la sensibilización a Blomia y a otras especies de ácaros no Pyroglyphidae. Estas observaciones nos plantean la necesidad de diseñar nuevos trabajos, en los que sería fundamental correlacionar los hallazgos de la fauna acarina de nuestro entorno con los resultados de los estudios de laboratorio realizados en pacientes sensibilizados a Blomia. Sólo así sería posible comprender qué relevancia clínica tiene la sensibilización a Blomia encontrada en nuestros pacientes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Platts-Mills TAE, de Weck AL. Dust mite allergens and asthma. 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