Clínica y tratamiento de las alergias oculares

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1 J. Bartra-Tomàs a, E. Arrondo-Murillo b, A. Valero-Santiago a y J. Torras-Sanvicens b a Unitat d Al lèrgia. Servei de Pneumologia i Al lèrgia Respiratòria. Institut del Tòrax. Hospital Clínic. Barcelona. b Servei d Oftalmologia. Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España. Puntos clave Las formas clínicas de la alergia ocular son: conjuntivitis alérgica, queratoconjuntivitis vernal y atópica, conjuntivitis papilar gigante y dermatoconjuntivitis de contacto. En todos los casos de alergia ocular, el prurito es el síntoma princeps. La conjuntivitis alérgica es una inflamación conjuntival bilateral recurrente causada por la exposición directa de aeroalergenos. La queratoconjuntivitis vernal es una inflamación alérgica crónica que involucra a la conjuntiva además de la córnea. Puede ser amenazante para la visión. La queratoconjuntivitis atópica provoca síntomas incapacitantes. Se trata de una patología de la superficie ocular mucho más grave, ya que puede amenazar la visión al involucrarse la córnea. La conjuntivitis papilar gigante representa una alergia de contacto reversible, causada por alergenos que se adhieren a un material extraño. La dermatoconjuntivitis de contacto es un cuadro alérgico que afecta a la piel del párpado y la conjuntiva bulbar. Hay distintos fármacos tópicos para el tratamiento: vasoconstrictores, antihistamínicos H 1, estabilizadores de membrana mastocitaria y antiinflamatorios. La alergia ocular supone un importante problema de salud pública debido a su alta morbilidad. Actualmente se considera que su prevalencia se sitúa en torno al 20-25% en los países desarrollados o industrializados. Cuáles son los tipos de alergia ocular? La conjuntiva es la estructura de la superficie ocular que más frecuentemente se afecta en la alergia ocular; por ello, los términos conjuntivitis alérgica y alergia ocular se pueden considerar erróneamente como sinónimos, a pesar de que también se pueden afectar otras partes de la superficie ocular. Éstas incluyen la córnea, el limbo, los párpados con afección tarsal y cutánea, etc. Los diferentes tipos de alergia ocular se clasifican en conjuntivitis alérgica aguda, conjuntivitis alérgica estacional y perenne, queratoconjuntivitis vernal, queratoconjuntivitis atópica, conjuntivitis papilar gigante y dermatoconjuntivitis de contacto Conjuntivitis alérgica aguda La conjuntivitis alérgica aguda (CAA) es una inflamación conjuntival unilateral o bilateral, brusca e intensa, normalmente autolimitada, debido al contacto del alergeno con la conjuntiva bulbar y/o tarsal de un paciente sensibilizado. Se presenta con prurito intenso, eritema y quemosis conjuntival (fig. 1) y edema palpebral que puede ser tan agudo que sea imposible la apertura palpebral 1. Los síntomas aparecen pocos minutos después del contacto con el alergeno; el cuadro es autolimitado y normalmente se resuelve en unas horas. Figura 1. Conjuntivitis alérgica aguda con quemosis conjuntival. El antihistamínico H 1 oral también es beneficioso para algunos procesos alérgicos extraoculares concomitantes. El tratamiento con inmunoterapia específica con alergeno va dirigido a pacientes con un proceso alérgico IgE mediado subyacente. La inmunoterapia específica es el único tratamiento, avalado por la Organización Mundial de la Salud, capaz de cambiar el curso natural de la enfermedad JANO 31 MARZO-6 ABRIL N.º

2 J. Bartra-Tomàs, E. Arrondo-Murillo, A. Valero-Santiago y J. Torras-Sanvicens Conjuntivitis alérgica estacional y perenne La conjuntivitis alérgica estacional (CAE) y la perenne (CAP) se pueden definir, ambas, como una inflamación conjuntival bilateral recurrente, causadas por la exposición directa de la superficie mucosa ocular a alergenos presentes en el medio ambiente. La CAE y la CAP suponen las formas más frecuentes de alergia ocular, y la primera de ellas representa la mitad de todos los casos de alergia ocular. Como en todos los casos de alergia ocular, el prurito es el síntoma princeps de este tipo de conjuntivitis 2,3. Una inflamación conjuntival, bilateral, recurrente y con picor importante sugiere claramente una conjuntivitis alérgica. En la exploración clínica los hallazgos pueden ser escasos, o incluso estar ausentes, en proporción a la intensidad de los síntomas, dado que este tipo de patología puede aparecer y desaparecer, y es por ello que la historia clínica es tan importante. La conjuntiva suele estar congestionada y edematosa, lo que le confiere un aspecto lechoso o rosa claro. Pueden aparecer papilas en la conjuntiva tarsal inferior y/o superior. El exudado conjuntival será claro o acuoso en las formas agudas, y mucoso o espeso en las crónicas. La quemosis conjuntival puede en algunos casos ser muy intensa y suele asociarse con edema palpebral. No se detectan alteraciones corneales ni alteraciones permanentes de la conjuntiva, por lo que no hay riesgo de pérdida de visión 4. Queratoconjuntivitis vernal La queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una inflamación alérgica crónica, bilateral, de la superficie ocular, que involucra la conjuntiva, tanto palpebral como bulbar, además de la córnea. En su forma más leve sólo causa una irritación leve y la consiguiente molestia para el paciente. Sin embargo, en algunos casos produce síntomas graves, y en los casos más extremos puede amenazar la visión. La causa es desconocida, pero se incluye dentro de la alergia ocular porque tiene muchos rasgos alérgicos 5. Normalmente se trata de una enfermedad autolimitada de entre 2-10 años de duración que se resuelve entre la pubertad y el comienzo de la edad adulta, aunque a veces puede persistir durante décadas. En algunos casos puede convertirse en una queratoconjuntivitis atópica en la edad adulta. Figura 2. Queratoconjuntivitis vernal con puntos de Horner-Trantas. Los síntomas son bilaterales, y el más frecuente es el picor. Otros síntomas habituales son: lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y quemazón. Los síntomas se intensifican con el parpadeo y la oclusión ocular, y los pacientes presentan una secreción mucosa espesa. En los casos más graves de la enfermedad, sobre todo si existe patología corneal, el paciente presenta fotofobia y blefarospasmo intensos, junto con el deterioro visual que conlleva la afectación corneal. La apertura palpebral puede verse también reducida por la reacción inflamatoria intensa de los párpados, que, por el peso, puede producir ptosis mecánica. Conforme la enfermedad avanza, el signo clínico más característico, en la forma palpebral de la patología, son las papilas gigantes, de más de 1 mm de diámetro, presentes en la conjuntiva tarsal superior y visibles por simple inspección. Existe una forma límbica de QCV, más frecuente en la raza negra y en el sexo femenino, que se caracteriza por la afectación en forma de limbitis. La conjuntiva está hiperémica, lechosa, edematosa y engrosada, y la progresión del cuadro conduce a la formación de papilas en el limbo que tienen un aspecto gelatinoso y opaco. Se puede afectar cualquier parte del limbo, o incluso su circunferencia completa. En la superficie de estas papilas aparecen unos puntos blanquecinos llamados puntos de Horner-Trantas (fig. 2). En ocasiones la córnea puede afectarse secundariamente. Queratoconjuntivitis atópica El término queratoconjuntivitis atópica (QCA) designa el conjunto de manifestaciones oculares asociadas a la dermatitis atópica. La QCA es una queratoconjuntivitis bilateral crónica que provoca síntomas incapacitantes y que involucra más frecuentemente la conjuntiva tarsal inferior. Se trata de una patología de la superficie ocular mucho más grave, ya que puede amenazar la visión al afectarse la córnea. Los pacientes casi siempre presentan una historia personal de atopia 2,3. Esta patología se presenta entre el final de la segunda década de la vida o al principio de la tercera, y puede persistir durante décadas, con mayor tendencia a ser perenne que estacional. La forma grave de QCA se observa en el 40% de los pacientes mayores, con un pico de incidencia entre los 30 y 50 años. Los síntomas más frecuentes son: picor, lagrimeo, enrojecimiento, quemazón, visión borrosa, fotofobia y dolor. Hay una secreción mucosa extensa que puede dificultar la apertura palpebral por la mañana y cuando el paciente se encuentra al aire libre. Los síntomas suelen ser perennes. Los signos son bilaterales y aproximadamente simétricos. La exploración clínica de los pacientes revela la presencia de eccema de los párpados superiores e inferiores, con induración, eritema, costras y grietas. Se pueden observar cambios cicatriciales en los márgenes palpebrales y los puntos lacrimales. La piel del párpado inferior muestra frecuentemente un surco simple o doble conocidos como líneas de Dennie-Morgan, causadas por edema o engrosamiento. Puede haber también otros estigmas alérgicos: por ejemplo, el signo de Hertoghe (ausencia de la cola de las cejas) puede estar presente en muchos pacientes mayores como consecuencia del rascado continuo. La conjuntiva tarsal, tanto superior como inferior, presenta finas papilas difusas, aunque en ocasiones pueden llegar a ser gigantes. La conjuntiva, en cambio, puede aparecer pálida, aunque en las exacerbaciones puede verse hiperémica e incluso observarse quemosis. 46 JANO 31 MARZO-6 ABRIL N.º

3 Hay 2 complicaciones especialmente frecuentes en estos pacientes: la aparición de cataratas subcapsulares y el queratocono. Otras complicaciones asociadas incluyen: queratitis por herpes simple, que puede ser bilateral; queratitis micóticas de gran tamaño; glaucoma como consecuencia del tratamiento prolongado con corticosteroides, y desprendimiento de retina. El diagnóstico correcto es imprescindible para controlar la evolución crónica de la enfermedad y para evitar las complicaciones corneales que tienen un pronóstico malo. Conjuntivitis papilar gigante La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es una afectación ocular que se describió en primer lugar en portadores de lentes de contacto. Se caracteriza por el desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, acompañado de picor y aumento de la secreción mucosa. La incidencia aumenta tras más de 10 meses de uso de lentes de contacto. Se trata de una alergia de contacto reversible, causada por alergenos que se adhieren a un material extraño como puede ser una lente de contacto, prótesis oculares, etc. 6. Los síntomas varían en intensidad en los distintos pacientes, pero los más frecuentes son: prurito, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, secreción mucosa e intolerancia a las lentes de contacto. Los síntomas más precoces son el prurito tras la extracción de la lentilla y una ligera secreción mucosa, que es mucho más llamativa a la mañana siguiente. Si el cuadro evoluciona, pueden aparecer dolor y prurito cuando la lente se encuentra en el ojo. En algunos pacientes los síntomas mejoran tras retirar las lentes de contacto, pero en otros empeoran, dado que aumenta el contacto entre las papilas y la córnea. Los hallazgos conjuntivales suelen aparecer después de los síntomas. Se observan papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, que pueden desarrollar fibrosis subepitelial si el cuadro se cronifica. Es criterio diagnóstico la presencia de papilas de al menos 0,3 mm de diámetro asociadas a los síntomas clínicos de picor, cubrimiento de la lente de contacto por moco, intolerancia a la lente de contacto, visión borrosa, aumento de la producción de moco e inyección conjuntival. Dermatoconjuntivitis de contacto Es un cuadro integrado en una dermatitis de contacto que afecta a la piel de los párpados. Los síntomas son picor, fotofobia, escozor, lagrimeo e inflamación palpebral con escozor. Los signos son párpados con eritema, edema e incluso ulceración, e hiperemia conjuntival con quemosis característica asociada frecuentemente a epiteliopatía punteada superficial en la mitad inferior de la córnea. Pueden aparecer papilas y secreción mucosa o mucopurulenta. Primero se produce la afectación conjuntival y secundariamente la palpebral, y no al revés. Las secuelas de esta patología incluyen hiperpigmentación, cicatrización dérmica y entropión del párpado inferior. Las lesiones aparecen h tras el contacto con el alergeno. Las características clínicas de las diferentes formas de alergia ocular 7 se resumen en la tabla I. Cómo se tratan las alergias oculares? En el tratamiento de la alergia ocular hay que tener en cuenta los distintos aspectos etiológicos y fisiopatogénicos de cada forma clínica de la alergia ocular. Medidas ambientales de evitación a alergenos Una vez diagnosticados el o los alergenos responsables (en los pacientes afectos de conjuntivitis alérgica es frecuente la polisensibilización), puede aplicarse una serie de medidas encaminadas a evitar su exposición y, consecuentemente, la aparición de síntomas, sobre todo en aquellas formas clínicas, como la conjuntivitis alérgica y la dermatoconjuntivitis, en que la etiopatogenia depende exclusivamente de un mecanismo puramente alergénico. Según el alergeno implicado, las medidas ambientales de evitación tendrán una mayor eficacia por su mayor facilidad de aplicación 8. Tratamiento tópico en la alergia ocular La vía tópica es la forma de administración de fármacos más frecuentemente utilizada en patologías oftalmológicas, entre las que figuran las distintas formas de alergia ocular. Consiste en acceder directamente a la superficie ocular (principalmente el epitelio corneoconjuntival) mediante soluciones/suspensiones (colirios) o pomadas. Las principales ventajas de esta vía de administración son el fácil y rápido acceso al lugar de acción y el escaso riesgo de efectos adversos sistémicos. Dado que resulta difícil evitar el estímulo alergénico, la primera medida terapéutica que debe realizarse es la sintomática, mediante la aplicación de compresas frías, instilación de lágrimas artificiales o suero fisiológico frío, con la finalidad de diluir y arrastrar los diferentes alergenos. Hay varios principios activos farmacológicos adecuados para el tratamiento y, en menor grado, para la profilaxis de la alergia ocular. Según su actividad farmacológica principal se agrupan en vasoconstrictores, antihistamínicos, estabilizadores de membrana mastocitaria y antiinflamatorios 9-12 (tabla II). La elección de unos u otros depende de la forma clínica, del uso de lentes de contacto y de la dosificación, y este último es un factor determinante de cumplimiento terapéutico. Hay que puntualizar que los vasoconstrictores están contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado o predisposición a presentarlo (es decir, cuando la cámara anterior del ojo es Tabla I. Características clínicas de las diferentes formas de alergia ocular CAE y CAP QCV QCA CPG Prurito Lagrimeo Quemosis Fotofobia Secreción mucosa Hiperemia Queratopatía Papilas gigantes Ptosis Blefaritis Eccema atópico CAA: conjuntivitis alérgica aguda; CAE: conjuntivitis alérgica estacional; CAP: conjuntivitis alérgica perenne; QCV: queratoconjuntivitis vernal; QCA: queratoconjuntivitis atópica; CPG: conjuntivitis papilar gigante. -: ausente; +: leve; ++: moderado; +++: intenso. JANO 31 MARZO-6 ABRIL N.º

4 J. Bartra-Tomàs, E. Arrondo-Murillo, A. Valero-Santiago y J. Torras-Sanvicens Tabla II. Fármacos usados por vía tópica (colirios) con sus mecanismos de acción más conocidos, efectos secundarios oculares importantes y nombres comerciales en el mercado espanyol Efecto Farmacológico Antialérgicos Anti-H 1 Estabilizador Bloqueador Efecto Efec. secund. ocula. Comercialización de mastocitos de eosinófilos antiinflamatorio (catarata, glaucoma) en España Levocabastina Sí No No No No Bilina Livocab Emedastina Si No No No No Emadine Epinastina Si No No No No Relestat Azelastina Si No No Sí No Afluon, Corifina Ketotifeno Si Sí Si Sí No Zaditén Olopatadina Si Sí Si Sí No Opatanol Cromoglicato No Si No No No Cusicrom, Cromoftol Nedocromil No Si?? No Tilavist Lodoxamida No Sí Si No No Alomide Ácido espaglúmico No Si No Sí No Naaxia Vasoconstrictores Fenilefrina No No No No Si Visadron, Vistafrin Nafazolina No No No No No Zolina Tetrizolina No No No No Si Vispring Oximetazolina No No No No Si Alerfrin Antiinflamatorios no esteroideos Diclofenaco No No No Si No Dicl-lepori, Voltarén Flurbiprofeno No No No Si No Ocuflur Ketarolaco No No No Si No Acular Pranoprofeno No No No Sí No Oftalar Corticosteroides Fluorometolona No No No Si Menos FML Dexametasona No No No Sí Si Colircusi dexa, Maxidex Prednisona No No No Si Sí Pred-forte Rimexolona No No No Si Menos No Loteprednol No No No Sí Menos No estrecha), y que los corticosteroides administrados por vía tópica, aunque constituyen el antiinflamatorio más potente de que se dispone, tiene efectos adversos en el ojo bien conocidos por su larga experiencia de utilización; pueden enmascarar infecciones oculares, especialmente víricas, retrasar la cicatrización, aumentar la presión intraocular y desarrollar catarata. Su uso se reserva para los casos más graves de la enfermedad alérgica, especialmente los que presentan afectación corneal, como la queratoconjuntivitis vernal, la queratoconjuntivitis atópica y la conjuntivitis papilar gigante, así como las blefaroconjuntivitis de contacto. Antihistamínicos orales Según lo referido, en la alergia ocular la vía de elección para la aplicación de un antihistamínico es la vía tópica. Pero no debe olvidarse que en la mayoría de las ocasiones el proceso oftalmológico alérgico se acompaña de otras manifestaciones atópicas, como una rinitis o una dermatitis atópica; entonces cabe indicar la administración de una antihistamínico oral, que también beneficiará al proceso alérgico ocular acompañante Actualmente se dispone de una nutrida gama de antihistamínicos H 1, tal como se refleja en la tabla III. Tabla III. Clasificación de los antihistamínicos H 1 orales Grupo químico Antihistamínicos Antihistamínicos de clásicos segunda generación Alquilaminas Dexclorfeniramina Acrivastina Etanolaminas Difenhidramina Dimenhidrinato Doxilamina Clemastina Etilendiaminas Pirilamina Fenotiacinas Prometazina Mequitazina Piperacinas Hidroxicina Oxatomida Cetitizina Levoterizina Piperidinas: Azatadina Loratadina derivados Ciproheptadina Desloratadina de azatadina Ketotifeno Piperidinas: Terfenadina derivados Fexofenadina de terfenadina Ebastina Piperidinas: Astemizol piperidín-benzimidazoles Mizolastina Otras Rupatadina 48 JANO 31 MARZO-6 ABRIL N.º

5 Tabla IV. Manejo terapeútico de la alergia ocular Patología Evitación Anti-Hm Anti-Hm AINE Inhib. Degranulado. Corticoesteroides Cirugía Medidas Inmunoterapia alergeno tópico sistémico mastocito tópicos de apoyo CAA CAE CAP + +/ QCV +/- - - Efec. dudoso + + Ocasionalmente + Efec. dudoso QCA +/- - + Efec. dudoso + + Ocasionalmente + Efec. dudoso CPG Efec. dudoso + + Ocasionalemente + - DC CAA: conjuntivitis alérgica aguda; CAE: conjuntivitis alérgica estacional; CAP: conjuntivitis alérgica perenne; QCV: queratoconjuntivitis vernal; QCA: queratoconjuntivitis atópica; CPG: conjuntivitis papilar gigante; DC: dermatoconjuntivits de contacto. +: aplicable; -: No aplicable; Anti-Hm: antihistamínico. Tratamiento hiposensibilizante mediante inmunoterapia específica El tratamiento con inmunoterapia específica con alergeno va dirigido a los pacientes con un proceso alérgico subyacente mediado por IgE, como es la conjuntivitis alérgica frente a determinados aeroaolergenos (ácaros, pólenes, epitelios y algunas especies de mohos) que, después de haberle indicado la aplicación de medidas ambientales de evitación, continúa presentando síntomas moderados o graves, por lo que precisa un tratamiento sintomático que no siempre logrará su desaparición. Por lo tanto, la inmunoterapia específica con alergeno debe reservarse para los pacientes que cumplan un perfil determinado por las características propias de la patología alérgica (fisiopatogenia y clínica) que padece, así como por el tipo de alergeno involucrado, siempre y cuando el paciente no presente una contraindicación para su administración, como indican las distintas guías y consensos sobre inmunoterapia específica. La inmunoterapia específica es el único tratamiento, avalado por la Organización Mundial de la Salud, capaz de cambiar el curso natural de la enfermedad alérgica 16. La finalidad de la inmunoterapia consiste en desensibilizar al paciente frente al aeroalergeno responsable de los síntomas alérgicos que presenta, como es el caso de la conjuntivitis alérgica, de modo que, aunque esté en contacto, no presente la sintomatología o ésta sea significativamente de menor intensidad 17. En resumen, el tratamiento de las distintas formas clínicas de la alergia ocular debe enfocarse desde distintos prismas, siempre que sea posible: el preventivo, el sintomático y el inmunomodulador, y, en casos excepcionales, el quirúrgico (tabla IV). J Bibliografía 1. Stahl JL, Barney NP. Ocular allergic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4: Bielory L, Bonini S, Bonini S. Allergic eye disorders. Clin Allergy immunol. 2002;16: Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. 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