Conjuntivitis Alérgica Diagnostico Diferencial Tratamiento

Transcripción

1 Diagnostico Diferencial Tratamiento Dra Mariola Navarro Guerrero Sección Alergología H.U. Virgen de la Arrixaca. Murcia (España) 1 CONJUNTIVITIS ALÉRGICA. Concepto Fisiopatología Clínica Aproximación diagnóstica Diagnóstico Diferencial Tratamiento Dra Navarro Guerrero 2 1

2 Concepto Proceso inflamatorio BILATERAL,RECIDIVANTE,CRONICO. Conjuntiva : membrana mucosa transparente que recubre la parte anterior de la esclerótica (conjuntiva bulbar) superficie interna de ambos párpados (conjuntiva tarsal). Muy vascularizada Papilas de tejido linfoide Dra Navarro Guerrero 3 Mecanismo mediado por Ig E mastocito IgE Histamina Leucotrienos Prostaglandinas Etc. Alergeno Linfocito T (mastocito) IL-4 Linfocito B Hipersensibilidad retardada tipo celular SINTOMAS Y SIGNOS Dra Navarro Guerrero 4 2

3 Clínica Prurito intenso Lagrimeo Edema e hiperemia conjuntival Secreción seromucosa Escozor y sensación de quemazón No afectación agudeza visual Dra Navarro Guerrero 5 Tipos Aguda Intermitente Persistente Queratoconjuntivitis Atópica Queratoconjuntivitis Vernal Conjuntivitis Papilar Gigante Dermatoconjuntivitis alérgica por contacto Dra Navarro Guerrero 6 3

4 Aguda Constituyen el 90% de las afecciones oculares alérgicas Cualquier edad (sobre todo jóvenes) Expl: Reacción papilar LEVE en la conjuntiva tarsal Raramente por si misma produce secuelas Dra Navarro Guerrero 7 Aguda (Cont..) Mecanismo de HSB tipo Ig E (neumoalergenos - pólenes, epitelio,esporas de hongos, etc.). Es común encontrar antecedentes personales y/o familiares de atopia (rinitis y/o asma alérgico y/o dermatitis atópica). NO afectación corneal. Si no existe historia de síntomas nasales hay que dudar en el diagnóstico. Empeora con el calor y ambiente seco. Tipos : Intermitente Persistente Dra Navarro Guerrero 8 4

5 Intermitente/Estacional (reacción papilar leve en conjuntiva tarsal) Persistente/Perenne (reacción papilar mas intensa) Dra Navarro Guerrero 9 Conj. Alérgica Aguda Diagnostico diferencial Conjuntivitis Virales : sin prurito, se palpan adenopatías preauriculares, en la secreción ocular hay células mononucleares en lugar de eosinófilos. Conj. Bacterianas: Ausencia de prurito, secreción purulenta en lugar de serosa, en el frotis conjuntival se objetivan polimorfonucleares y bacterias. Queratoconjuntivitis Vernal : La secreción es espesa y pegajosa, se objetiva hipertrofia papilar marcada. Conjuntivitis por c.extraño / abrasión :se excluyen tiñendo el ojo con fluoresceína. Dermatoconjuntivitis de contacto : hay afectación palpebral (eczema). Dra Navarro Guerrero

6 Conjuntivitis Papilar Gigante Uso de lentes de contacto (blandas), prótesis oculares, suturas posquirúrgica, etc. Mecanismo de acción desconocido: respuesta alérgica o irritativa a depósitos (antígenos y/o irritantes) acumulados en las lentes (?). timerosal utilizado en algunas soluciones antisépticas para las lentes de contacto. Cierta predisposición en pacientes atópicos. Pueden producir cicatrices corneales y afectar la visión (erosiones corneales, queratitis puntacta). Ligero punteado de la cornea que se evidencia con una gota de fluoresceína Dra Navarro Guerrero 11 Conjuntivitis Papilar Gigante (Continiación) Síntomas suelen comenzar de 3 a 36 meses de haber iniciado el uso de lentes de contacto. Expl: Hipertrofia papilar en conjuntiva tarsal Dx Diferencial: Queratoconjuntivitis Vernal : síntomas estacionales que no remiten al quitar las lentes. Dra Navarro Guerrero

7 Conjuntivitis Alergica Queratoconjuntivitis Vernal Mas frecuente en niños y adolescentes (2-25 años) con pico incidencia entre años. Autolimitada (se resuelve en la pubertad siendo rara después de los 30 años). Típicamente cursa en brotes en primavera-otoño. Empeora luz y climas cálidos. Puede afectar cornea. Dra Navarro Guerrero 13 Queratoconjuntivitis Vernal (Cont. ). Signo característico: Papilas gigantes poligonales de aspecto empedrado. Diagnóstico Diferencial: Conj. Alérgica Aguda : no hipertrofia papilar ni afectación corneal. C. Papilar Gigante : sin carácter estacional, mejora al quitar lentes. Conj. Víricas : síntomas sistémicos, no prurito. Dra Navarro Guerrero

8 Queratoconjuntivitis Alérgica Atópica 15 al 40% D. Atópica. 20 a 50 años (principalmente a hombres). Enfermedad perenne grave que se agudiza en invierno. Puede existir afectación corneal importante (queratitis periférica superficial, ulceras corneales con neovascularización periférica). Exploración: Prurito mas intenso que Aguda. Eccema palpebral con lesiones de rascado Dra Navarro Guerrero 15 Queratoconjuntivitis Alérgica Atópica Dra Navarro Guerrero

9 Dermatoconjuntivitis Alérgica de contacto Reacción de Hipersensibilidad retardada (linfocitaria). Tras exposiciones repetidas del alergeno (periodo de sensibilización) aparecen la sintomatología. Uso de cosméticos (lacas de uñas, barra de labios, jabones, cremas, lociones), fármacos (anestésicos tópicos, neomicina, atropina, timerosal). Diagnostico diferencial: por Irritantes : se produce al estar en contacto con detergentes, jabones al frotarse los párpados. D. Seborreica : falta prurito y presenta otras localizaciones. Dra Navarro Guerrero 17 Aproximación Diagnóstica Historia clínica detallada destacando: Uso de lentes de contacto, cosméticos, fármacos, etc. Antecedentes familiares de atopia. Examen ocular: conjuntiva tarsal, eczemas palpebrales, afectación corneal o no. Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata. Parches (D. de contacto). Determinación de Ig E sérica especifica. Prueba de provocación conjuntival. Raspado conjuntival (eosinofília, sobre todo en QC y Papilar Gigante). Dra Navarro Guerrero

10 Infiltrado celular en conjuntiva Conj. Alérgica Aguda INTERMITENTE/PESRTISTENTE MASTOCITOS EOSINOFILOS NEITROFILOS QC (VERNAL Y ATOPICA) PAPILAR GIGANTE CELULAS T EOSINOFILOS MASTOCITOS NEUTROFILOS Dra Navarro Guerrero 19 *Si prurito alergia *Si quemazón probable ojo seco *Si párpados con gran secreción Espesa por la mañana bacteriana Dra Navarro Guerrero

11 Actitud Terapéutica Antihistamínicos Cromoglicato sodico Evitar alergeno ALERGENO mastocito Anti Ig E Ig E Célula B Histamina Leucotrienos Prostaglandinas Corticoterapia SINTOMAS INMEDIATOS picor, enrojecimiento, edema, aumento permeabilidad vascular Estimulación nerviosa, dolor, edema, enrojecimiento Linfocito T (mastocito) IL-4 GM-CSF EOSINÓFILOS SINTOMAS CRONICOS Destruccion celular Destruccion superficie celular Inmunoterapia Dra Navarro Guerrero 21 Tratamiento Medidas Físicas: Barreras físicas : recomendar uso de gafas, sombreros, etc. Compresas frías. Lagrimas artificiales. Farmacológico: Tópico Sistémico Preventivo Dra Navarro Guerrero

12 Farmacológico TOPICO Vasoconstrictores (fenilefrina, nafazolina, oximetazolina): Siempre como complemento del tratamiento causal. No recomendable su uso de forma regular (fenómeno de vaso dilatación de rebote). Anti- H1 tópicos: Azelastina : agonista selectivo de los Rc H1 de acción prolongada, inhibe la síntesis y liberación de mediadores de los mastocitos, previene la activación de células inflamatorias (basófilos, neutrófilos, eosinófilos). Dra Navarro Guerrero 23 Levocabastina Emedastina Combinación anti-h1 y Vasoconstrictores tópicos: Antazolina-nafazolina, Cetirizina - pseudoefedrina, Feniramina - nafazolina TRATAMIENTO SISTÉMICO Antihistamínicos no sedantes (loratadina, cetirizina, fexofenadina, mizolastina, desloratadina, rupatadina, levocetirizina) Menos efectivo que tratamiento tópico Dra Navarro Guerrero

13 TRATAMIENTO PREVENTIVO Estabilizadores Mastocitarios Tópicos: Nedocromil sódico : acción prolongada. 2 veces al día. Lodaxamida : muy potente, alivio rápido, efecto antieosinofilico adicional. Pemirolast: mejora prurito ocular. 2-3 veces al día. Doble acción : antihistamínica + estabilizador mastocitario Olapatadina: alta efectividad 2 a 4 veces al día. Ketotifeno: mejora prurito. Azelastina : mejora prurito. Dra Navarro Guerrero 25 Conj. Alérgica Aguda Estacional PASO 1 ANTI H1 TOPICO PASO 2 ANTI H1 TOPICO + VC TOPICO PASO 3 ANTI H1 + ESTABILIZADORES MASTOCITARIOS Dra Navarro Guerrero

14 Conj. Alérgica Aguda Persistente PASO 2 PASO 1 INMUNOTERAPIA ESPECIFICA ESTABILIZADORES MASTOCITARIOS Ó ANTI H1 + ESTABILIZADORES MASTOCITARIOS Dra Navarro Guerrero 27 Rasgos Diferenciales Prevalencia Patrón Mec HSB Atopia /eosinofília local Curso Queratopatía CA Estacional Muy frecuente Estacional Neumoalerge nos Tipo 1 Si Leve No CA Perenne común Perenne Neumoalerge nos Tipo 1 Si No serio Común QC Vernal Infrecuente Estacional o perenne alergenos? tipo 1 (Ig E o Ig G) y Tipo 4? Si. Hª Fliar Atopia Serio, resolución a largo plazo Si QC Atópica rara Perenne Alergenos? tipo 1 o tipo 4? Si. Dermatitis Atópica Serio y progresivo Si Papilar Gigante infrecuente Relación exposición Lentes de contacto, protesis, inm unologico? No Reversible Infrecuente De Contacto Bastante frecuente Relación exposición Colirios, cosméticos No Resolución Ocasional, muy leve Dra Navarro Guerrero

15 En estudio TTO con anti-ig E OMALIZUMAB : Estudios en tratamiento de queratopatía atópica?. Estudios que demuestran mejoría clínica de síntomas nasales y oculares en Rinitis Alérgica Estacional y Perenne en los que se valora la respuesta de la conjuntivitis. Dra Navarro Guerrero