BORRADOR ACUERDO SOBRE PLAN MÉDICO DE SOCIOS

Transcripción

1 ACUERDO SOBRE PLAN MÉDICO DE SOCIOS En Santiago de Chile, a [ ] de [ ] de 2016, EMPRESAS MASVIDA S.A., rol único tributario número [ ], representada por don [ ], cédula nacional de identidad número [ ], ambos con domicilio para estos efectos en [ ], comuna de [ ], en adelante también EM ; MV CLINICAL S.A., rol único tributario número [ ], representada por don [ ], cédula nacional de identidad número [ ], ambos con domicilio para estos efectos en [ ], comuna de [ ], en adelante también MVC ; e ISAPRE MASVIDA S.A., rol único tributario número [ ], representada por don [ ], cédula nacional de identidad número [ ], ambos con domicilio para estos efectos en [ ], comuna de [ ], en adelante también la Isapre ; han convenido en el documento que dan cuenta las cláusulas siguientes: ANTECEDENTES A esta fecha, existen los planes de salud grupales detallados en la cláusula primera de este instrumento, los cuales son utilizados por los Médicos Socios y sus Beneficiarios, según estos términos se definen en la Cláusula Primera siguiente. En virtud del presente documento, la Isapre asume una serie de obligaciones, especialmente en lo referido a la política de reajustabilidad de los precios de los planes de salud ya mencionados, las que representan beneficios para los Médicos Socios y sus Beneficiarios, superiores a los contemplados en los planes de salud grupales vigentes. Por otra parte, EM y MVC, como accionistas de [Newco] 1, propietaria de la Isapre, se comprometen a actuar en todas las instancias corporativas correspondientes de tal forma que la Isapre pueda cumplir con todas las obligaciones asumidas en este instrumento. 1 Podrían variar las contrapartes de este documento según estructura que finalmente se acuerde para constitución de NEWCO. {C /MPP/v.2} 1

2 PRIMERO: Planes Médicos Socios y Beneficio Especial Médico Socio. A esta fecha, los médicos accionistas de las sociedades propietarias de Empresas Masvida S.A. y MV Clinical S.A. (los Médicos Socios ) son a su vez cotizantes de la Isapre a través de los planes de salud MAS 2012, MAS 2005, MAS 2005 Gold, ALT90 y ALT2000 (los Planes Médicos Socios o en conjunto el Plan Médico Socio ). Como tales, tienen derecho al uso y beneficios de los Planes Médicos Socios, sus cotizantes titulares (esto es los Médicos Socios), sus cargas legales y cónyuges con aporte de cotización (los Beneficiarios ). Es condición esencial para la permanencia de los Beneficiarios en los Planes Médicos Socios que el titular o su cónyuge mantengan la propiedad de al menos una acción de alguna de las sociedades propietarias de EM o MVC, sociedades que se individualizan en el Anexo 1 de este instrumento. Además, existe también un seguro complementario de los Planes Médicos Socios denominado Beneficio Especial Médico Socio, en las modalidades Forma 2013 GOLD, Mas 2003 Gold y MAS 2000 Gold (el Beneficio Especial Médico Socio ). Este seguro es contratado en forma individual y voluntaria, a través de una postulación del cotizante y aprobación posterior por parte de la Isapre. En el Anexo 2 de este instrumento se incluyen los formatos de los Planes Médicos Socios, sus características, coberturas y bonificaciones. Asimismo, en este mismo anexo se incluye una descripción del Beneficio Especial Médico Socio. Por otra parte, el Anexo 3 de este instrumento contiene el listado de los Médicos Socios y los demás Beneficiarios asociados a los Médicos Socios, conjuntamente con el número de acciones de algunas de las sociedades indicadas en el Anexo 1 de que son titulares. SEGUNDO: Beneficios. Los Planes Médicos Socios tienen asociados dos tipos de beneficios (en conjunto los Beneficios ): {C /MPP/v.2} 2

3 (1) Beneficios Contractuales. Considera los beneficios que se obtienen por la suscripción del contrato de salud con la Isapre y que incluyen las bonificaciones de atenciones en salud, hospitalarias, ambulatorias, otras coberturas (prótesis, órtesis, etc.) y la cobertura internacional. Así también, se agregan a las anteriores las siguientes coberturas complementarias incorporadas por ley y/o normativa, que actúan adicionalmente a los planes: (i) coberturas con Garantías Explícitas en Salud (GES), (ii) cobertura de enfermedades catastróficas (CAEC) y (iii) coberturas GES-CAEC (que se aplican en circunstancias especiales cuando una parte es atendible por GES y la otra por CAEC). Incluye también, en caso que corresponda, la bonificación por extensión de bonificación y cobertura del Beneficio Especial Médico Socio y el pago del subsidio por incapacidad laboral o licencia médica. (2) Beneficios Extracontractuales. Son beneficios adicionales que tienen los Médicos Socios en relación con el Plan Médico Socio y que no forman parte del mismo (los Beneficios Extracontractuales ). Estos beneficios son: (2.a) Extensión para los Beneficiarios hijos -de mantenerse en el plan de salud en calidad de carga legal del Médico Socio-, desde los 24 y hasta los 27 años, siempre que se acredite con certificado de estudios la calidad de alumno regular en un programa de pregrado de una universidad chilena. No considera estudios de post grado. (2.b) En caso de fallecimiento del cotizante titular, el o la cónyuge y sus cargas legales (con sus restricciones), pueden permanecer en el plan de salud mientras mantengan en su propiedad al menos una acción de algunas de las sociedades individualizadas en el Anexo 1. {C /MPP/v.2} 3

4 A partir del 31 de Junio de 2016 y salvo por el caso que se estipula en el párrafo siguiente, ni el Plan Médico Socio ni el Beneficio Especial Médico Socio ni los Beneficios Extracontractuales incorporarán nuevos médicos distintos de los indicados en el Anexo 3 del presente instrumento. Sin embargo, se deja expresa constancia que el Plan Médico Socio puede incluir como Beneficiarios en el futuro a nuevas cargas legales o cónyuges de los actuales Médicos Socios, los cuales también serán considerados para estos efectos dentro del concepto de Beneficiarios. En el evento que en el futuro un Médico Socio, o su sucesión en caso de fallecimiento de éste, y en la medida que ellos ya no participen del Plan Médico Socio, enajene a un médico no socio una acción emitida a esta fecha por alguna de las sociedades individualizadas en el Anexo 1, el médico adquirente, cumpliendo con los requisitos aplicables para que la Isapre pueda aceptarlo, podrá optar por ingresar al Plan Médico Socio que esté vigente a esa fecha. Lo anterior no obstante, no podrá bajo concepto alguno implicar que el número de Médicos Socios supere la cantidad de [_] 2. TERCERO: Reajustabilidad de los Planes Médicos Socios y Beneficio Especial Médico Socio. La Isapre se obliga a mantener la política de reajustabilidad que hasta ahora se ha venido aplicando a los Planes Médicos Socios y al Beneficio Especial Médico Socio. Eventuales cambios a dicha política de reajustabilidad estarán sujetos, en los términos estipulados en la cláusula Cuarta siguiente, a la Siniestralidad Promedio Anual conjunta de los Planes Médicos Socios, del Beneficio Especial Médico Socio y de los Beneficios Extracontractuales ( Spm ). Para estos efectos, la Spm se calculará conforme a la siguiente fórmula: Spm = 100* S i /12 septiembre, octubre, noviembre y diciembre) (i = enero, febrero, marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto, 2 Número de cotizantes al 31 de Junio de {C /MPP/v.2} 4

5 Donde S i, siniestralidad mensual será calculada mensualmente según: S i = (GPS+ GBEMS+ GSL) / (Ingresos Plan Médico Socios + Ingresos BEMS) GPS: Gastos mes i por bonificación en atenciones de salud para los Beneficiarios de los Planes Médicos Socios. Incluye todas las atenciones bonificadas según cobertura de los Planes Médicos, cobertura GES, CAEC y GES-CAEC señaladas en el número (1) de la cláusula Segunda precedente, incluidos los Beneficiarios a que se extienda por aplicación de los Beneficios Extracontractuales. GBEMS: Gastos mes i por usos del Beneficio Especial Médico Socio. GSL: Gastos mes i por subsidios laborales de los cotizantes del Plan Médico Socio y Beneficiarios a que se extienda por aplicación de los Beneficios Extracontractuales, además de gastos derivados de la implementación de Acciones Preventivas y gastos de funcionamiento de la Comisión Técnica de Médicos, según estos términos se definen más adelante. No considera gastos por subsidios o uso de licencias médicas asociadas a pre y post natal, post natal parental, enfermedades profesionales ni accidentes laborales. Ingresos Plan Médico Socio: Ingresos mes i provenientes del pago de los aranceles de los Planes Médicos Socios. No considera excesos por cotizaciones. Incluye también ingresos provenientes del cobro de la prima GES por beneficiario de estos mismos Planes Médicos Socios (cotizantes y Beneficiarios). Ingresos BEMS: Ingresos mes i provenientes del pago mensual del Beneficio Especial Médico Socio. El cálculo del Spm de los Planes Médicos Socios, Beneficio Especial Médico Socio y Beneficios Extracontractuales se realizará al término de cada año calendario y dentro de los primeros 90 días del año siguiente. {C /MPP/v.2} 5

6 Se deja constancia que la condición de vigencia denominada número de cotizantes mínimo incorporada en los Planes Médicos Socios no será considerada por la Isapre para efectos de revisión y/o alza de aranceles de los Planes Médicos Socios. CUARTO: Límite de Siniestralidad y Procedimiento de Adecuación. En el evento que la Spm calculada en la forma indicada en la cláusula anterior, en un año cualquiera, supere el 100%, la Isapre tendrá la opción de efectuar, conforme a las regulaciones aplicables, adecuaciones a los precios y/o beneficios de los Planes Médicos Socios y adecuaciones a los precios del Beneficio Especial Médico Socio, de modo de rebajar tal indicador a un valor que no exceda a 97% (considerándose para este último porcentaje un rango de variabilidad de 0,5%). El procedimiento a llevar a cabo por la Isapre para la adecuación de los Planes Médicos Socios se sujetará a la normativa legal vigente y las reglas impartidas por la Superintendencia de Salud. Con todo, para realizar cualquier adecuación de precio y/o beneficios de un Plan Médico Socios en particular, sin perjuicio de la adecuación general ya indicada, se deberá cumplir con la condición de siniestralidad del plan específico. En consecuencia, en el evento que se excediere en un año en particular la Spm según lo antes indicado, la Isapre aplicará las adecuaciones a los Planes Médicos Socios a prorrata del exceso de siniestralidad de cada uno de ellos, sin considerar para estos efectos aquellos Planes Médicos Socios que no tuvieren exceso de siniestralidad según lo indicado en el plan específico. Con lo anterior en todo caso, siempre la adecuación que se efectúe a los Planes Médicos Socios que corresponda deberá permitir alcanzar nuevamente la Spm exigida. {C /MPP/v.2} 6

7 QUINTO: Comisión Técnica de Médicos. BORRADOR a) Objeto e integración. Se establecerá una comisión técnica con la finalidad de monitorear el cumplimiento de las normas del presente documento y velar por los intereses de los Médicos Socios, estando además facultada para proponer medidas que tiendan a mantener los Planes Médicos Socios, el Beneficio Especial Médico Socio y los Beneficios Extracontractuales dentro de límites razonables de siniestralidad ( Comisión Técnica de Médicos ). Con todo, sus propuestas no tendrán efecto vinculante para la Isapre. La Comisión Técnica de Médicos estará compuesta por cinco miembros, los que se designarán en la forma que se indica a continuación: (a) tres de ellos serán doctores que tengan la calidad de Médicos Socios y que serán elegidos a razón de dos integrantes por la junta de accionistas de EM, y un integrante por la junta de accionistas de MVC; y (b) los dos integrantes restantes serán doctores elegidos por la Isapre. Los miembros de la Comisión Técnica de Médicos durarán tres años en su cargo y podrán ser reelegidos en forma indefinida. En caso de ausencia, renuncia o incapacidad de algún miembro de la Comisión Técnica de Médicos, aquella entidad que lo hubiere designado deberá nombrar al reemplazante que durará hasta el término del período del miembro reemplazado. La Comisión Técnica de Médicos promoverá también acciones de medicina preventiva con el objeto de disminuir la siniestralidad del Plan Médico Socios (las Acciones Preventivas ). Para lo anterior, se destinará a los menos un 1% del gasto en prestaciones de salud en acciones o planes de medicina preventiva. Los costos asociados a las acciones o planes preventivos se incorporan en el cálculo de la siniestralidad (la Spm ) antes descrita. {C /MPP/v.2} 7

8 b) Funcionamiento Comisión Técnica de Médicos. La Comisión Técnica de Médicos se reunirá a lo menos tres veces al año con la misión de realizar un seguimiento del funcionamiento del Plan Médico Socio, del Beneficio Especial Médico Socio y de los Beneficios Extracontractuales, buscando elaborar una propuesta anual que, resguardando la calidad de los Beneficios, permita gestionar adecuadamente los costos de los mismos. Dichas propuestas podrán ser presentadas por los miembros de la Comisión Técnica de Médicos designados por EM y MVC a las sociedades indicadas en el Anexo 1 y/o sus accionistas, no cabiendo en todo caso responsabilidad alguna para la Isapre a este respecto. La Comisión Técnica de Médicos elegirá entre sus miembros un presidente y un secretario. En su primera reunión de constitución se fijarán las fechas o épocas de sus reuniones ordinarias y extraordinarias y los procedimientos para su funcionamiento, debiendo realizarse estas reuniones en Santiago de Chile, salvo acuerdo unánime de los integrantes de dicha comisión. La Comisión Técnica de Médicos levantará actas de lo tratado en sus reuniones y de los acuerdos que adopte debiendo siempre sus propuestas constar por escrito. Los miembros de la Comisión Técnica de Médicos no tendrán remuneración por el desempeño de sus funciones. Los gastos de operación de la Comisión Técnica de Médicos serán cubiertos por la Isapre y serán imputados a los gastos del Plan Médico Socio, del Beneficio Especial Médico Socio y de los Beneficios Extracontractuales, para efectos del cálculo de la Spm. SEXTO: Vigencia. El presente instrumento permanecerá vigente durante un período de 10 años a contar de esta fecha, el cual se renovará automáticamente por períodos iguales y sucesivos de 5 años cada uno. {C /MPP/v.2} 8

9 Lo anterior, en la medida que se cumplan las siguientes condiciones copulativas: A. Que la siniestralidad del Plan Médico Socio, Beneficio Especial Médico Socio y Beneficios Extracontractuales, calculada en la forma indicada en este instrumento, no haya sido en promedio superior a: (1) 103% en un período de 36 meses continuos dentro de los primeros 5 años contados desde esta fecha; (2) 103% por un período de 24 meses continuos a contar del sexto año desde la fecha de este instrumento; y (3) 100% durante todo el período inicial de vigencia de 10 años; y B. Que durante toda la vigencia del presente instrumento se hayan realizado las Acciones Preventivas sugeridas por la Comisión Técnica de Médicos. Se deja constancia que la vigencia de este instrumento y las obligaciones asumidas por la Isapre lo serán con independencia de quienes sean accionistas de la misma, estando en consecuencia obligados a respetar los términos convenidos en este instrumento por toda la vigencia del mismo. SÉPTIMO: Ejemplares. El presente acuerdo se firma en tres ejemplares del mismo tenor y fecha, quedando uno de ellos en poder de cada una de las partes. OCTAVO: Personerías. [ ] {C /MPP/v.2} 9