La técnica laparoscópica en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

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1 LA TÉCNICA LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO monográfico urología femenina 4 Arch. Esp. Urol., 55, 9 ( ), 2002 La técnica laparoscópica en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. CARLOS HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ, ANDRÉS DE PALACIO ESPAÑA, GREGORIO ESCRIBANO PATIÑO Y DAVID SUBIRÁ RÍOS. Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Resumen.- OBJETIVO: Valorar en nuestra experiencia la utilidad de la laparoscopia como técnica correctora de la incontinencia urinaria de esfuerzo. MÉTODO: Presentamos en este trabajo la revisión efectuada a un total de 72 pacientes diagnosticadas de incontinencia urinaria de esfuerzo y que fueron tratadas con técnica de colposuspensión laparoscópica durante los meses trascurridos entre abril de 1996 y diciembre de RESULTADOS: El tiempo medio de cirugía fue menor de 40 minutos y la estancia media postoperatoria de 1,6 días. Con un seguimiento medio de 32 meses la tasa de continencia es del 82 %. De las 12 pacientes cuya incontinencia recidivó en 7 la pérdida de orina se presentó en los primeros dos meses después de realizada la técnica quirúrgica. CONCLUSIÓN: Los resultados de corrección de la incontinencia con esta técnica laparoscópica parecen satisfactorios a medio plazo, aunque es preciso que trascurran al menos cinco años de seguimiento para poderla equiparar a las técnicas ya consolidadas y que se consi- deran el "gold standard" del tratamiento de esta patología. Palabras clave: Laparoscopia. Incontinencia. Summary.- OBJECTIVES: To evaluate the usefulness of laparoscopy as a corrective technique for urinary stress incontinence in our experience. METHODS: We review 72 cases of urinary stress incontinence who were treated by laparoscopic bladder neck suspension between April 1996 and December RESULTS: Average operative time was less than 40 minutes and mean hospital stay was 1.6 days. The continence rate was 82% after a mean follow up of 32 months. From the 12 patients with incontinence recurrence, 7 had the urinary incontinence recurrence within 2 months from surgery. CONCLUSIONS: The results of laparoscopic correction in urinary stress incontinence seem to be satisfactory in the midterm, although it is necessary to have at least 5 years of follow up to be able to compare it with consolidated techniques considered the gold standard in the treatment of this disease. Keywords: Urinary stress incontinence. Laparoscopy. Correspondencia Carlos Hernández Fernández Servicio de Urología Hospital Universitario Gregorio Marañón Dr. Esquerdo, Madrid. España. INTRODUCCIÓN La incontinencia urinaria de esfuerzo es una de las patologías donde se han introducido múltiples alternativas de tratamiento (1-5).

2 1.076 C. HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ, A. DE PALACIO ESPAÑA, G. ESCRIBANO PATIÑO Y COLS. En las últimas décadas además de alternativas quirúrgicas convencionales se han desarrollado técnicas con agujas, cabestrillos con o sin tensión, nuevos materiales de oclusión uretral y en ese sentido también la vía laparoscópica ha aportado posibilidades a la curación de los escapes miccionales en este tipo de patología. La incontinencia urinaria de esfuerzo la entendemos como la pérdida involuntaria de la orina, a través de la uretra, y que se produce por un aumento de la presión abdominal, asociada a cualquier actividad física, que secundariamente condiciona el aumento de la presión intravesical y que no se acompaña de una contracción del detrusor. La laparoscopia reproduce, con algunas variaciones, la técnica de Burch y ofrece una vía de abordaje mínimamente invasiva, una correcta visualización y disección de las estructuras anatómicas, cuello vesical, alerones vaginales y ligamentos de Cooper. Las primeras técnicas laparoscópicas descritas lo fueron mediante puntos intra o extracavitarios. Para realizarlos se precisa de un buen entrenamiento previo y, aún así, la tensión que se consigue y el mantenimiento de dicha tensión no es bueno. Todo ello debido al poco espacio en el que se trabaja y al pequeño tamaño de las agujas utilizadas. Con la idea de facilitar la técnica y mejorar los resultados, Ou en 1993 (6) describió una modificación con la que se consigue, a través de un abordaje mínimamente invasivo, la creación con balón de un espacio prevesical y la colposuspensión con una correcta tensión, ayudándonos de pequeñas tiras de malla de polipropileno que grapamos en los alerones vaginales primero y en los ligamentos de Cooper después. TECNICA QUIRÚRGICA La paciente se coloca en posición de semilitotomía y ligero Trendelemburg, con preparación del campo vaginal y abdominal Se cateteriza la vejiga con una sonda Foley 18F hinchando el balón con 15cc de suero salino, lo que nos permitirá delimitar correctamente el cuello vesical. La intervención consta de cinco pasos fundamentales: 1. Dilatación del espacio retropúbico Se realiza una incisión de dos centímetros en la línea media, a mitad de camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Se diseca el tejido celular subcutáneo descubriéndose la fascia anterior de los rectos, que se abre con bisturí. Traccionamos con dos puntos de Prolene en dicha aponeurosis y la abrimos entre ambos. Con los separadores en "S" separamos en la línea media los vientres musculares de los rectos lo que nos permite identificar la vaina posterior de la aponeurosis. Con el dedo índice se labra un camino por encima de la vaina posterior hasta llegar a la sínfisis del pubis. Por este trayecto hacemos pasar el balón de dilatación prevesical que dejamos apoyado en su punta contra la sínfisis del pubis. Insuflamos aire en el balón mediante emboladas (30 a 40), pudiendo al mismo tiempo tener una visión directa de la creación del espacio retropúbico a través del laparoscopio introducido en el propio balón dilatador. 2. Creación del retroneumoperitoneo y colocación de los trócares Vaciamos el balón y lo retiramos, colocando en el orificio practicado un trocar atraumático de 10 mm, clausurando la cavidad al hinchar el pequeño globo que lleva en la punta. A este trocar conectamos el CO2 ajustando la presión a un máximo de 12 mm Hg. Ya bajo visión directa con el laparoscopio se inspecciona la cavidad creada e introducimos 2 trócares de 5 mm, estos se ubican bilateralmente en las fosas ilíacas, a la altura de la espina ilíaca anterosuperior, lateral a los rectos y evitando por transiluminación y visión directa lesionar los vasos epigástricos. 3. Liberación de la fascia endopélvica y los ligamentos de Cooper Ayudados de una torunda laparoscópica y con la introducción de un dedo en la vagina de la paciente se liberan los alerones vaginales parauretrales, siendo importante el realizar una correcta disección roma de todo el tejido graso para poder anclar con seguridad la malla al tejido firme de la pared vaginal. De igual forma y ayudados de la torunda se disecan y descubren los ligamentos de Cooper. 4. Introducción y fijación de la malla A través del trócar de 10 mms introducimos la

3 LA TÉCNICA LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO primera tira de malla de polipropileno de aproximadamente 3 cm de largo por 1.5 de ancho. Con la ayuda de una pinza de agarre laparoscópico la llevamos en uno de sus extremos a contactar con la pared vaginal a la altura de la fascia endopélvica fijándola a ese nivel con la menos tres grapas heliciodales de fijación de la endograpadora. El ayudante tracciona de la malla, sirviéndose de la pinza de agarre, mientras que el dedo índice del cirujano, introducido en la vagina, hace elevarse en dirección a dicho ligamento la pared vaginal. Con las misma endograpadora antes citada se fija entonces el otro extremo de la malla al ligamento de Cooper. El mismo procedimiento se realiza en el lado contralateral. 5. Salida del espacio retropúbico Una vez inspeccionada la cavidad, tras vaciar parcialmente el CO2, se comprueba la correcta hemostasia y se procede a retirar los trócares bajo visión directa. Se cierra el defecto aponeurótico a nivel del primer puerto de entrada así como la piel de los tres orificios. La sonda vesical se retira dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio, la paciente es dada de alta una vez realizada la primera micción, reincorporándose a su actividad habitual de forma muy precoz. EXPERIENCIA DEL GRUPO Desde Abril de 1996 hasta Diciembre de fueron operadas un total de 72 pacientes diagnosticadas de incontinencia urinaria de esfuerzo, mediante colposuspensión laparoscópica con malla. La edad media fue de 54 años con un rango comprendido entre los 32 y 73 años. El diagnostico se realizó mediante historia clínica, haciendo hincapié en los escapes urinarios a pequeños, medianos y grandes esfuerzos, la no existencia de incontinencia en reposo y la no evidencia de infecciones urinarias de repetición. La exploración física evidenció en todas ellas un test de Bonney-Marshall positivo y el cultivo de orina descarto la existencia de infección urinaria concurrente. Sólo en aquellas pacientes en donde la historia clínica y la exploración hicieron sospechar la existencia de inestabilidad vesical indicamos estudio urodinámico, descartando de entrada para la intervención a aquellas mujeres en las que encontramos contracciones no inhibidas del detrusor. El 62% referían incontinencia urinaria de esfuerzo de mas de 5 años de evolución siendo solo el 18% las que habían presentado este tipo de incontinencia en los últimos 2 años. El 21% (15 pacientes) presentaban algún antecedente de cirugía abdominal o ginecológica. En todas las pacientes se empleo anestesia general y el tiempo medio de la intervención fue inferior a los 40 minutos, exceptuando dos pacientes en las que se produjo durante la creación del espacio preperitoneal un desgarro vesical que se reparó laparoscópicamente mediante puntos intracavitarios. En el primer caso la intervención tuvo una duración de 70 minutos y de 90 minutos en el segundo. Ambas pacientes presentaban antecedentes de cirugía abdominal, la primera había sido sometida a una cesárea y la segunda a una histerectomía por vía abdominal. En tres enfermas fue necesaria la reconversión a cirugía abierta. En un caso debido a la gran cantidad de tejido adiposo encontrado en el espacio de Retzius, dada la obesidad mórbida de la paciente, que impidió la identificación de las estructuras anatómicas y por tanto la realización del procedimiento por vía laparoscópica. En el otro caso durante la dilatación del espacio de Retzius se produjo un desgarro peritoneal que impidió la creación de un correcto espacio de trabajo extraperitoneal; dicha paciente había sido sometida años atrás a una apendicectomía mediante una incisión pararrectal. En la última paciente una isquemia miocárdica hizo suspender el procedimiento. La analgesia postoperatoria fue Ketorolaco IV dos dosis a las 6 y 12 horas de finalizada la cirugía. Al día siguiente de la intervención se retiraron los sueros y la sonda vesical a todas las pacientes a excepción de las dos en las que fue preciso suturar la vejiga. La estancia media postoperatoria fue de 1.6 días (rango 1 a 5). En una enferma se produjo una recidiva precoz de su incontinencia y en el estudio realizado mediante cistografía con cadena se evidenció la presencia de una grapa helicoidal de fijación que atravesaba la pared vesical. Dicho hallazgo se confirmó mediante la realización de un estudio cistoscópico. A los tres meses de la técnica laparoscópica, y en base al mal control de la

4 1.078 C. HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ, A. DE PALACIO ESPAÑA, G. ESCRIBANO PATIÑO Y COLS. continencia así como a la constatación de la grapa fija en el detrusor fue sometida a una colposuspensión retropúbica mediante la técnica de Burch, procediendo a la extracción de la grapa que se anclaba en la pared vesical. Actualmente se encuentra continente y asintomática. En una ocasión constatamos la presencia de un hematoma en pelvis menor que se trató de forma conservadora no precisando transfusión sanguínea. Como se ha mencionado previamente de las 72 pacientes en las que se indicó una intervención laparoscópica para tratamiento de su incontinencia urinaria de esfuerzo, se finalizó el procedimiento por vía laparoscópica en 69 pacientes, de las cuales el 82% (57 pacientes) se encuentra continente en el momento actual. El seguimiento medio es de 31 meses (rango 3-54 meses). De las 12 pacientes que recidivaron 7 lo hicieron en los dos primeros meses de seguimiento, las cinco restantes volvieron a presentar pérdidas diarias de orina entre los 12 y los 26 meses. DISCUSIÓN La incontinencia urinaria es un síntoma que aparece en múltiples situaciones patológicas del aparato urinario. La que conocemos como incontinencia de esfuerzo es aquella que se asocia a un aumento de la presión abdominal sin contracción del detrusor, pudiendo objetivarse con un correcto estudio urodinámico (7). Ese tipo de incontinencia es el que va a beneficiarse de las distintas técnicas quirúrgicas a las que nos hemos referido en la introducción. La aparición en la década de los 90 de la cirugía laparoscopia ha supuesto el desarrollo de nuevas alternativas en las técnicas de colposuspensión (8, 9, 10), tanto por vía trans como extraperitoneal. En un primer momento y con series relativamente pequeñas y corto seguimiento la mayor parte de los autores que optaron por la laparoscopia como alternativa al tratamiento de la incontinencia de esfuerzo obtuvieron unos resultados, en cuanto al porcentaje de continencia obtenida, muy alentadores (11), aunque con el paso del tiempo las recidivas fueron cada vez más frecuentes, McDougall en su revisión publicada en 1999 comunica que sólo el 30% de sus pacientes están secas a los 45 meses de seguimiento (12). Ahora bien, al igual que a la hora de analizar los resultados en las técnicas convencionales, se diferencia entre una y otra (Burch, Marshall-Marchetti, etc) (13, 14), la evidencia en la cirugía laparoscópica debe seguir la misma metodología, no debiendo incluir todas las técnicas por vía laparoscópica en el mismo grupo. La serie que analiza la Dra. McDougall está realizada con puntos intracorpóreos, lo que supone una mayor dificultad en su realización así como una menor tensión al anudarlos, siendo por ello relativamente fácil que la colposuspensión no sea todo lo correcta que debiera. Además utiliza una aguja relativamente pequeña (endo-stich) lo que aumenta la posibilidad de que la tensión obtenida no se mantenga fácilmente con el paso del tiempo, ya que la mordida que consigue en los tejidos (Cooper y vagina) es escasa. La técnica de colposuspensión laparoscópica con malla, aún siguiendo los mismos principios de colposuspensión, aporta ventajas en relación a la que utiliza puntos laparoscópicos, siendo relativamente pocos y poco importantes los inconvenientes. La tensión conseguida es mayor así como la estabilidad que se da a los alerones vaginales. La contraindicación más evidente sería la de pacientes a las que se ha realizado ya otra técnica de colposuspensión y ello debido a que la disección del espacio prevesical se ve enormemente limitado por la fibrosis que ha podido condicionar la cirugía previa. Como consecuencia de ello es mucho más difícil identificar estructuras, elevar las paredes vaginales y es también más fácil el que puedan producirse desgarros peritoneales, vesicales, etc. (15). No podemos considerar una contraindicación la histerectomía previa, ya sea por vía vaginal o abdominal, aunque no es menos cierto que es en estos casos donde la técnica se hace algo mas laboriosa porque, aunque pocas, si existen adherencias y en nuestra serie las dos pacientes en las que se abrió la vejiga durante la disección tenían una histerectomía y una cesárea como antecedente quirúrgico previo. La obesidad mórbida es también una contraindicación por dos motivos fundamentales, el grosor de la pared abdominal puede ser mayor que la longitud de los trócares y la excesiva cantidad de grasa impide una correcta identificación y liberación de los planos anatómicos.

5 LA TÉCNICA LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO La técnica quirúrgica puede realizarse tanto bajo anestesia general como bajo raquianestesia. Nuestra serie fue operada con anestesia general y ello debido a que en el caso de producirse paso de CO2 al peritoneo podría condicionar una irritación frénica que es mal tolerada si la paciente no está dormida. La técnica exige un tiempo quirúrgico corto, Hannah (15) en el 89% de sus pacientes tarda menos de 30 minutos y en nuestro caso, con excepción de las dos veces que nos vimos obligados a cerrar con puntos laparoscópicos la apertura vesical, el tiempo medio fue de 40 minutos. La visualización tanto del cuello vesical, alerones vaginales parauretrales y ligamentos de Cooper es magnífica, de hecho en mujeres no muy obesas pueden identificarse ya en el momento que estamos hinchando el balón de dilatación e introducimos en él la óptica laparoscópica. La bolsa peritoneal al quedar indemne evita que las asas intestinales se interpongan en ninguno de los pasos de la cirugía. El anclaje de los tensores, malla de polipropileno, es muy estable ya que por un lado se fija a la pared vaginal y por otro lado al ligamento de Cooper que no va a debilitarse, con el paso de los años, de forma tan importante como la aponeurosis de los rectos donde se anclan las suturas de otras técnicas quirúrgicas (16, 17). La tasa de curaciones de la incontinencia al menos en los primeros dos años es similar a la técnica de Burch 85% - 91% (18), 82% en nuestra serie con 31 meses de seguimiento medio (3 a 54 meses). Es pronto todavía para contestar a la pregunta de si estos resultados se mantendrán a los cinco y diez años de seguimiento, pero al menos ya podemos hacer alguna reflexión interesante en relación a esta técnica, por un lado la curva de aprendizaje es corta, la técnica es sencilla y con una agresión pequeña y rápida recuperación de las pacientes conseguimos unos resultados más que aceptables. A ello podemos añadir que es una vía que tiene nuestra especialidad para acercarse a las técnicas laparoscópicas e iniciar con ello un aprendizaje cada vez más necesario en nuestra especialidad. El paso del tiempo podrá confirmar estas apreciaciones, pero es probable que a partir del tercer año de seguimiento los fracasos, si aparecen, sean debidos más a la mala calidad de los tejidos, esfuerzos mantenidos, aumento importante de peso en algunas pacientes, etc. Ya que la fibrosis creada por la propia utilización de la malla de polipropileno dificultaría la pérdida de la tensión previamente conseguida. La tensión no se ejerce en un solo eje, como en las técnicas con agujas y sería excepcional el desgarro de los tejidos. Por tanto y como conclusión creemos que la colposuspensión laparoscópica con malla es una técnica sencilla de aprender, fácil de realizar, con una estancia hospitalaria mínima, con una reincorporación al medio casi inmediata, con resultados a medio plazo satisfactorios y que puede ser la puerta de entrada para facilitar la curva de aprendizaje para otras técnicas laparoscópicas en nuestra especialidad. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. CARDOZO, L.; STANTON, S.L.: "Biofeedback, a 5 years review." Br. J. Urol., 56: 220, SALINAS, J.; VIRSEDA, M.: "La estimulación eléctrica en el tratamiento de la incontinencia urinaria." En: Salinas J., Romero J. Urodinámica Clinica. Jarpyo Editores. Madrid. Pag.32-36, STEWART, B.H.; BANOWSKY, L.H.W.; MONTAGUE, D.K.: "Stress incontinence: conservative therapy with simpathomimetic drugs." J. Urol., 115: 558, PEREYRA, A.J.; LEGHERZ, T.B.: "Combined urethrovesical suspension and vaginourethroplasty for correction of urinary stress incontinence." Obstet. Gynecol., , STAMEY, T.A.: "Endoscopic suspension of the the vesical neck for urinary incontinence." Surg. Obstet. Gynecol., 136: 547, **6. OU, C.S.; PRESTHUS, J.; BEADLE, E.: "Laparoscopic bladder neck suspenson using hernia mesh and surgical stapler." J. Laparoendosc. Surg., 3: 563, ESCUDERO, A.; TALLADA, M.; ROMERO, J. y cols.: "Incontinencia urinaria." Ponencia al XLVII Congreso de la AEU. Mejico VANCAILLE, T.G.; SCHUESSLER, W.: "Laparoscopic bladder neck suspension." J. Laparoendosc. Surg., 7: 319, HAREWOOD, L.M.: "Laparoscopic needle colposuspension for genuine stress incontinence." J. Endourol., 7: 319, KNAPP, P.M.; SIEGEL, Y.I.; LINGEMAN, J.E.: "Laparoscopic retroperitoneal neddle suspension uretropexy." J. Endourol., 8: 279, McDOUGALL, E.M.; KLUTKE, C.G.; CORNELL, T.: "Comparison of transvaginal verus laparoscopic bladder neck suspension for stress urinary incontinence." Urology, 45: 641, 1995.

6 1.080 C. HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ, C. A. HERNÁNDEZ PALACIO FERNÁNDEZ, ESPAÑA Y COLS. A. DE PALACIO ESPAÑA, G. ESCRIBANO PATIÑO Y COLS. **12. McDOUGALL, E.M.; HEIDORN, C.A.; KLUTKE, C.G.: "Laparoscopic bladder neck suspension fails the test of time." J. Urol.,162: 2078, *13. BURCH, J.C.: "Cooper's ligament urethrovesical suspension for stress incontinence." Am. J. Obstet. Gynecol., 100: 764, MARSHALL, V.F.; MARCHETTI, A.A.; KRANTZ, K.E.: "The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension." Surg. Obstet. Gynecol., 88: 509, HANNAH, S.L.; CHIN, A.: "Laparoscopic bladder neck suspension." J. Laparoendosc. Surg., 4: 47, RAZ, S.: "Modified bladder neck suspension for female stress incontinence." Urology, 17: 82, GITTES, R.F.; LONGHLIN, K.R.: "No incision pubovaginal suspension for stress incontinence." J. Urol., 138: 568, BERGMAN, A.; BALLARD, C.A.; KOONINGS, P.P.: "Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incontinence. Prospective randomizeed study." Am. J. Obstet. Gynecol., 160: 1102, 1989.