FORMULARIO DE REGISTRO BANCO DE TUMORES

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1 DIR. FORM.024 Fecha: 19/05/2016 Versión: Página 1 FORMULARIO DE REGISTRO BANCO DE TUMORES DATOS GENERALES Dirección Ciudad Departamento Código Postal Fax Página Web PLANTA FÍSICA DE PROCESAMIENTO Superficie Dirección Ciudad Departamento Código Postal Fax Fecha de Inicio de la Actividad Nº Habilitación MSP Fecha TIPO DE TUMORES CON LOS QUE TRABAJA Tumores Hematopoyéticos Tumores Sólidos Todos Raros Específicos: ASOCIADO A ALGÚN PROGRMA ASISTENCIAL Nacional: Institucional: COMISIÓN DIRECTIVA Cargo mbre Nº Caja Prof. Repres. Instit. sede del Bco Médico Patólogo

2 Página 2 Médico Clínico RESPONSABLE TÉCNICO DEL BANCO mbre y Apellido RESPONSABILIDADES DEL DIRECTOR TÉCNICO Coordinación General. Coordinación con las Unidades Colectoras. Establecer POES (Procedimientos Operativos Estándar Sanitarios). Representar al banco frente a las autoridades. Contralor directo de los funcionarios. FUNCIONES DE LA COMISIÓN DIRECTIVA Velar por el cumplimiento de los cometidos planteados. Establecer criterios de selección de tipos de patologías tumorales a preservar. Ejercer la supervisión administrativa. Solicitar informes periódicos a las unidades operativas. Decidir la entrega de material donado al banco. UNIDAD DE PROCESAMIENTO Y BANQUEO DE LA MUESTRA RESPONSABLE TÉCNICO DE LA UNIDAD mbre y Apellido PERSONAL mbre y Apellido Nº Caja Profes. / C.I. Especialidad Función FUNCIONES DEL RESPONSABLE TÉCNICO Coordinar con las unidades colectoras la recolección de las muestras. Asesorar a las unidades colectoras sobre los procedimientos de recolección de

3 Página 3 muestras. Monitorear el cumplimiento de las normas de calidad en la toma y manipulación de muestras. Verificar la calidad de las muestras recibidas. Procesar y almacenar las muestras. Controlar y mantener el sistema de preservación. Instrumentar controles de calidad en forma periódica. Elevar informe periódico a la Comisión Directiva del Banco. UNIDAD DE INFORMACIÓN RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE INFORMACIÓN DEL BANCO mbre y Apellido Cédula de Identidad Antigüedad en el Cargo PERSONAL mbre y Apellido C.I. Especialidad Función FUNCIONES DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE INFORMACIÓN Coordinar con las unidades colectoras la recepción de los datos clínicopatológicos, de tratamiento y de evolución de los pacientes. Asignar una identificación de ingreso al Banco Tumores a cada paciente y muestra correspondiente. Mantener actualizada la base de datos de pacientes Procesar la información clínica que acompaña la muestra que ingresa al banco. Elevar informes periódicos a la Comisión Directiva del Banco INVENTARIO A LA FECHA Años Anteriores Total Nº consentimientos Nº unidades colectadas Nº de unidades procesadas

4 Página 4 Nº de unidades en banco Nº unidades registradas ante el INDT Fecha de la primer unidad colectada Fecha de la última unidad colectada Fecha de la primera unidad preservada Nº de Unidades CAPACIDAD DE PRESERVACION ACTUAL DEL BANCO ADEMAS DE TEJIDO TUMORAL, INDIQUE SI PRESERVA: Tejido normal Sangre ADN ARN Orina Materia Otros: Hay un área exclusiva para la preparación-almacenaje de reactivos y equipos? Lleva un registro de lotes y fechas de caducidad de los reactivos y los materiales utilizados? Cuentan con un equipo automático de descenso programado de temperatura? Capacidad de almacenamiento de los tanques criogénicos REGISTRO, MARCADO Y TRANSPORTE Cuenta el programa del banco con un sistema para registrar la detección, evaluación, documentación y comunicación de errores o accidentes? Indique la forma de registrar/etiquetar los datos de los tumores colectados Identificador numérico o alfanumérico. mbre o identificación del donante. Fecha y hora de extracción.

5 Página 5 Volumen aproximado de la extracción. mbre y volumen de los anticuagulantes. mbre y volumen de otros aditivos. Identificación de la unidad de extracción. Cuentan con un sistema de marcaje con código de barras? Cuántas unidades ha colectado por año el banco? Año Cantidad Colectada PERSONAL Permanente Eventual Nº de contratados Nº de contratados Nº personal propio Nº de incentivados Otro: Fijos Por productividad Número de personal técnico. Número de personal no técnico. Personal total. CENTROS DE COLECTA Se debe suministrar los datos de todos los centros de colecta asociados. FUNCIONES Captación de donantes de tumores entre los pacientes asistidos en la institución previo otorgamiento del consentimiento informado. Toma de la muestra tumoral siguiendo los procedimientos y controles de calidad. Coordinación con el Banco de Tumores para el traslado de la muestra tumoral. Registro de los pacientes que serán incorporados como donantes. Actualización de los registros pacientes-donantes ESTRUCTURA OPERATIVA

6 Página 6 Unidad de Recolección y Procesamiento Unidad Clínica mbre Dirección Ciudad DATOS DEL CENTRO C.P. Departamento Página Web RESPONSABLE TÉCNICO mbre y Apellido RESPONSABLE DE LA UNIDAD CLÍNICA mbre y Apellido Adjuntar copia del formulario donde se recoge el consentimiento informado. PERSONAL TÉCNICO DEL CENTRO DE COLECTA mbre y Apellido Nº Caja Profes./ C.I. Especialidad Función Persona que completa el formulario Firma del Director Técnico DATOS DEL REMITENTE Firma Fecha Tel: (+598) int Fax: (+598) int verificacion.normativa@indt.gub.uy Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela Av. Italia s/n piso 4 C.P Montevideo - Uruguay