ADAPTACIÓN DE HERRAMIENTAS EN EL PROCESO DE ATENCIÓN A LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE. Rosa María Piñeiro Albero

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1 ADAPTACIÓN DE HERRAMIENTAS EN EL PROCESO DE ATENCIÓN A LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Rosa María Piñeiro Albero

2 DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA ADAPTACION DE HERRAMIENTAS EN EL PROCESO DE ATENCION A LA ALIMENTACION DEL LACTANTE Rosa María Piñeiro Albero 2015

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4 FACULTAD DE ENFERMERIA Departamento de Enfermería ADAPTACION DE HERRAMIENTAS EN EL PROCESO DE ATENCION A LA ALIMENTACION DEL LACTANTE Tesis doctoral de: Rosa Maria Piñeiro Albero Dirigida por: Miguel Richart Martinez Antonio Pablo Velandrino Nicolás Alicante, 2015

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6 A MI MADRE

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8 Í NDICE Autorizaciones... VI Dedicatoria.... IX Agradecimientos 1 CAP. I. INTRODUCCIÓN 3 I.1. Estado actual del tema: La Lactancia Materna. 5 I.2. Implicaciones personales... 9 I.3. Justificación de este trabajo. 13 I.4. Contextualización de este trabajo: está dentro de un proyecto financiado y del HQTQ 16 CAP. II. MARCO TEÓRICO 21 II. 1. Conceptos funfamentales II Breve historia de la lactancia materna. 23 II Conceptos relacionados y universalización de terminología 23 II. 2. Epidemiologia de la lactancia materna y factores relacionados.. 29

9 II. 3. Beneficios de la lactancia II. 4. Prevalencia de la lactancia. 37 II. 5. Factores influyentes en el inicio y cese de lactancia. 39 II Efecto de unas practicas adecuadas en lactancia.. 42 II. 6. Perdida de la cultura de la lactancia 45 II La incorporación de la mujer al trabajo. 49 II. 7. Recomendaciones siglo XX y XXI 51 II Otras estructuras y Organizaciones 57 II. 8. Estrategia IHAN: estado actual de nuestro hospital.. 61 II. 9. Fundamentación teorica de las escalas.. 67 II PBSES: Prenatal Breastfeeding Selfefficacy Scale. 67 II MBFES: Maternal Breastfeeding Evaluation Scale.. 83 II. 10. Definiciones terminológicas. 97 CAP. III. OBJETIVOS.. 99 III.1. Finalidad global del estudio 101 III.2. Objetivo 1: Adaptación al castellano de la escala de Autoeficacia prenatal: PBFES III. 3. Objetivo 2: Adaptación al castellano de la escala de Satisfacción: MBFES. 103 III. 4. Tipo de estudio según clasificación de León y Montero CAP. IV. MÉTODO IV. 1. Proceso de traducción IV. 2. Entrevistas cognitivas 110 V.2.1. Entorno de la reunión. 110 V.2.2. Objetivos V.2.3. Formato cuestionarios 111 V Instrucciones V ítems. 112 V.2.4. Proceso recogida de cuestionarios V.2.5. Percepción general de las madres V.2.6. Evaluación comprensión y legibilidad. 115 IV. 3. Formato y Logotipo De Nuestras Herramientas 115

10 IV. 4. Cuestionario empleado: las escalas + un corpus de ítems socio-sanitarios 118 IV. 5. Estudio piloto de las escalas 120 IV Estudio piloto de la escala PBFES IV Estudio piloto de la escala MBFES IV: 6. Muestra definitiva IV. 7. Trabajo de campo IV. 8. Cálculos estadísticos. 133 CAP. V. ANÁLISIS Y RESULTADOS V.1. Codificación y Depuración de los datos V.2. Descripción de la muestra V.2.1. Variables sociodemográficas. 138 V Variables relacionadas con la lactancia V.3. Validación de la escala PBFES V.3.1. Análisis de ítems y Fiabilidad. 145 V.3.2. Validez V Validez de contenido V Validez de constructo. 147 V. 4. Analisis factorial confirmatorio de la PBSES. 157 V. 5. Validación de la escala MBFES 159 V.4.1. Análisis de ítems y Fiabilidad. 159 V.4.2. Validez V Validez de contenido V Validez de constructo. 161

11 CAP. VI. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. 165 VI.1.1. Resultados alcanzados VI Principales resultados obtenidos 167 VI Significacion y aportación al estado actual del conocimiento 171 VI. 2. Limitaciones de nuestro estudio VI.2.1. Limitaciones metodológicas VI.2.2. Dificultades en el desarrollo del estudio: muestra, estudio, cuestionarios 172 V. 3. Utilidad. 173 VI.3.1. Aplicación práctica 173 VI.3.2. Implicaciones para enfermería VI. 4. Propuestas de continuidad CAP. VII. BIBLIOGRAFÍA 181 CAP. VIII. ANEXOS VIII. 1. Anexo 1: Ítems Originales de las Escalas : Ítems originales de la escala PBFES : ítems originales de la escala MBFES VIII. 2. Anexo 2. Traducción Del Ingles Al Español De Las Escalas Traducción de la PBFES del inglés al castellano Traducción de la MBFES del inglés al castellano. 218 VIII.3. Anexo 3: Evaluación grado de dificultad de los ítems en la traducción VIII. 4. Anexo 4: Valoración y equivalencias de los ítems por parte de los traductores PBFES MBFES VIII.5. Anexo 5: Versiones traducidas al castellano consensuadas Versión traducida al castellano de la escala PBFES Versión traducida al castellano de la escala MBFES 234 VIII. 6. Anexo 6: Retrotraducción ciega 235

12 6.1. Traducción al inglés de la versión PBFES traducida Traducción al inglés de la versión MBFES traducida. 236 VIII. 7: Anexo 7: Valoración y equivalencias de los ítems por parte de los traductores Escala PBFES Prenatal Breastfeeding Self-Efficacy Scale Escala MBFES Maternal Breastfeeding Evaluation Scale VIII.8. Anexo 8: Entrevistas cognitivas Reunión con gestantes en su tercer trimestre de embarazo Reunión Con Las Madres De Bebés De 5 Meses. 261 VIII.9. Anexo 9: Comprobación de la adaptación cultural VIII.10.Anexo 10: Cuestionario definitivo de la escala PBFES VIII.11.Anexo 11: Cuestionario definitivo de la escala MBFES. 266 VIII.12. Anexo 12: Estudio Piloto De Las Escalas : Validación al castellano de una escala de autoeficacia prenatal: PBSES. Versión inicial : Validación al castellano de una escala con la satisfacción de la lactancia: MBFES. Versión inicial VIII. 13. Anexo 13: Consentimientos Informados 274 VIII. 14. Anexo 14: Llamadas de seguimiento al mes. 275 IX CERTIFICADOS.. Protocolo quirúrgico del proceso: Implantación del contacto precoz en las cesáreas no generales.. Participación y parte comité del PN Curso sensibilización y humanización en la atención al nacimiento. Cursos en la región

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14 AGRADECIMIENTOS A GRADECIMIENTOS Al término de este trabajo, me siento obligada a agradecer preferentemente, por su inestimable ayuda y su constante apoyo a mis directores de tesis: Al Doctor Miguel Richart Martinez, difícilmente encontraré mayor capacidad de trabajo y dedicación docente, ni mayor capacidad de expandir afán de superación. Responsable de mi formación en la Universidad de Alicante y, fundamentalmente, amigo. En él encontré una persona sensible, humilde, agradecida, vital y terriblemente atractiva. Gracias a él, conocí a mi codirector de tesis. Al Doctor Antonio Pablo Velandrino Nicolás, un apoyo indispensable desde un punto de vista personal e innovador. Mi director en cursos de doctorado y suficiencia investigadora, responsable de estos 3 años de esfuerzos y recompensas. Con quien he compartido momentos entrañables y donde hubo sangre, sudor y lágrimas. Que difícil es conjugar al maestro, guía y camino correcto. Gracias por darme tranquilidad de pensar que hay gente sensible ahí fuera. Por divulgar ciencia y pensamiento a mi ignorante cerebro. A mi antiguo director del hospital, José Mª Olivares Morales, le debo toda la organización para hacer llegar los cuestionarios a todas las madres del área que quisieron participar y su plena confianza en mis proyectos, por un cariño especial, por todos mis años de enfermera asistencial en dicho hospital. A Ricardo Garcia de León, pediatra innovador, entusiasmado y encariñado con los proyectos HQTQ del Area de mi hospital y agradecerle su empuje y apoyo para introducirme y hacerme participe en ellos. A Antonio Oliver Roig, quien me ayudó con la elección de los cuestionarios y por su apoyo totalmente entregado formando parte del equipo que media desde la Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 1

15 AGRADECIMIENTOS universidad de Alicante. A Veronica Muñoz Soler por la colaboración enla obtncion de datos clínicos. A los más de cincuenta profesionales que desinteresadamente colaboraron para la consecución de este trabajo, compañeros de Atención Primaria, compañeros de Paritorio, compañeras en formación de la Planta de Maternidad y a todo el grupo HQTQ. A todos mis compañeros de Quirófano y Reanimación que día tras día crean un ambiente muy especial de estudio y trabajo; en especial a mis compañeros Mª Agueda Ferrando y Martín Palao que han disfrutado de mi tesis tanto o más que yo, por su ayuda continua en mi mayor rendimiento, siendo partícipes en todo momento ofreciéndome su punto de vista en el formato y en la aplicación de su gran fondo. A mis amigas enfermeras, Mª Remedios Yáñez y Raimunda Montejano que son líderes para mí y con quienes comparto experiencias de doctorandos y son incombustibles en suma, por la importancia que compartimos hacia enfermería. A todos mis samurais, que con la propia filosofía zen, han asegurado equilibrio, conciencia, trascendencia, voluntad, sacrificio, acción, fortaleza, respeto, valor y honor, esencia y reflexión. A ellos que saben quién son mis más humildes gracias. En penúltimo lugar, pero no por ello menos importante, a todas las madres que participaron con ganas de aprender y mejorar los cuidados, a las madres que decidieron no participar pero respetaron todo el proceso con calma y esperanza, y en general a todas las madres que fueron, han sido y que en un futuro van a ser; mi más profundo reconocimiento porque sin ellas, las protagonistas no hubiese podido realizar este estudio. A toda mi familia, que han logrado apoyarme con paciencia y cariño. Con toda la pasión y quietud con la cual, me animaron a embarcarme en este proyecto en el que he querido aprender de su fuerza y tesón para trabajar cada día. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 2

16 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 3

17 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 4

18 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN I. LA LACTANCIA MATERNA Somos mamíferos aunque lo hayamos olvidado- porque tenemos mamas. Y todas las mamíferas hembras estamos diseñadas para amamantar a nuestra cría. Por lo tanto, todas somos capaces de nutrir a nuestro recién nacido con la leche que surge de forma natural del interior de nuestro cuerpo. Es verdad que el concepto natural está completamente manipulado por la cultura y la sociedad actual, por eso detenernos en lo que es o no natural puede resultarnos bastante complejo. Los resultados de todos los estudios de calidad publicados en las dos últimas décadas han aportado sólidas evidencias en cuanto a la lactancia materna, de forma que, actualmente, existe unanimidad respecto a que la leche materna es el mejor alimento que puede recibir un bebé en las primeras etapas de su vida y que la lactancia materna reduce la morbilidad y mortalidad durante el primer año de vida en los países desarrollados de América del Norte y Europa (Lawrence, 2002). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 5

19 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN En los últimos años, multitud de estudios han demostrado las innumerables ventajas que la lactancia materna presenta para los niños y sus madres, no sólo desde el punto de vista de su salud, sino también desde el punto de vista de su bienestar psicológico y afectivo (Bick, 1999; Drane, 1995; Gdavelich, 2001; Kramer, 2005; Hanson, 2003; Heining, 2002). Por su elevado aporte de nutrientes, anticuerpos y sustancias biológicamente activas, que favorecen el proceso de crecimiento y el desarrollo inmunológico del lactante, la leche materna, administrada de forma exclusiva, es el alimento ideal para el bebé durante los seis primeros meses y después, conjuntamente con otros alimentos de calidad, hasta los dos años o hasta que la madre y el hijo quieran (OMS, 2003). Esta propuesta de la OMS es considerada una recomendación de Salud Pública mundial, para lograr un crecimiento, un desarrollo y una salud óptimos. Se ha demostrado el efecto protector de la leche materna contra infecciones gastrointestinales (diarrea), del tracto urinario, respiratorias, otitis media, enterocolitis necrotizante, síndrome de muerte súbita en el lactante y la enfermedad atópica, los cánceres de la infancia, y comienzo en la infancia de diabetes (Davis, 2001; Labbok, 2001). Algunos estudios sugieren la relación de la lactancia materna con una aceleración del desarrollo neurocognitivo durante la infancia (Drane, 2000); prolongándose dichos beneficios en la época de adulto (Likke, 2002) y una protección contra trastornos y enfermedades crónicas a largo plazo como la obesidad, la enfermedad de Crohn y el linfoma (Kramer, 2004). Además, varios investigadores han sugerido que los bebés alimentados con lactancia materna tienen un desarrollo más avanzado que sus homólogos alimentados con biberón (Reynolds, 2001). La lactancia materna también es beneficiosa a corto y largo plazo para la salud física y psicológica de la madre. El amamantamiento favorece la contracción del útero, disminuyendo el sangrado tras el parto y facilitando que éste recupere su tamaño y tono anteriores. En esta fase, se consumen las reservas de grasa que el cuerpo de la mujer acumuló durante el embarazo preparándose a tal fin. La disminución del sangrado postparto, junto con la inhibición de la ovulación que la lactancia trae aparejada, contribuye a la Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 6

20 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN recuperación de la anemia del embarazo. En cuanto a los efectos a largo plazo, se ha demostrado que existe una relación inversa entre la lactancia materna y el riesgo de padecer cáncer de mama y de ovarios (Lancet, 2002). La lactancia materna configura, por tanto, una fase imprescindible como complemento fisiológico del ciclo reproductor de la mujer (Aguayo Maldonado, 2005). Las mujeres que han lactado con éxito definen esta experiencia como algo placentero y muy satisfactorio, que repercute positivamente en su confianza como madres y en el bienestar de sus hijos, lo que establece un especial vínculo de unión entre ambos. El contacto piel con piel que favorece la lactancia proporciona al recién nacido un sentimiento de calor y seguridad que va más allá de su mera función nutritiva. La bondad de este contacto entre madre e hijo y de la succión al pecho está en la base de los protocolos de Cuidados Canguro que se aplican, cada vez más, en el cuidado de recién nacidos de bajo peso en las unidades de neonatología de todo el mundo (Anderson, 2003; Conde-Agudelo, 2003) y es proceso pionero desde diciembre del 2008 en las cesáreas no generales de nuestro hospital de la Región de Murcia (Ver certificados). Finalmente, hay que resaltar que la lactancia materna es una fuente de alimentación ecológica y económica puesto que no necesita fabricarse, envasarse, ni transportarse, con lo que se ahorra energía y se evita contaminación del medio ambiente. Además, debido a la menor incidencia de enfermedades, los niños amamantados ocasionan menos gasto a sus familias y a la sociedad en medicamentos y utilización de Servicios Sanitarios y originan menos pérdidas por absentismo laboral de sus padres (Lasarte, 2003). Sin embargo, a pesar de estas evidencias, sólo una minoría de niños son amamantados según estas recomendaciones en Europa (Cattaneo, 2005). Los datos proporcionados por la OMS ponen de manifiesto un panorama en el que las bajas tasas de lactancia materna y el abandono temprano son una Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 7

21 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN constante, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. En España, los datos correspondientes a la encuesta nacional de salud de 2006 (Ministerio de Sanidad y Consumo), muestran una prevalencia de lactancia materna a los tres meses de 63`31% y a los seis meses de 38`75%. lo que supone una ligera mejoría respecto a los datos de otra encuesta realizada 10 años antes y dirigida por el Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría, donde se recogía una prevalencia de lactancia materna de alrededor del 20% a los 4 meses y una duración media de lactancia de 3 2 meses. Las ca usas de las diferentes tasas de lactancia materna entre las diferentes regiones europeas, pueden explicarse por diferencias en los determinantes sociales y culturales, así como la existencia de políticas sanitarias adecuadas o inadecuadas y el diferente apoyo ofrecido por los sistemas de cuidado de la salud. Por último, y analizando las motivaciones que llevan a la mujer a iniciar y mantener la lactancia materna, debemos tener presente que en el ser humano, las fronteras entre lo biológico y lo cultural se desdibujan y difuminan hasta el punto de que resulta difícil distinguir entre el componente instintivo de una conducta y el aprendido a través del proceso de socialización. El amamantamiento tiene un componente instintivo, fundamentalmente en lo que se refiere al recién nacido. El reflejo de búsqueda y de succión y deglución es muy potente las primeras horas después del nacimiento. Si el bebé es separado de la madre después del parto (recordemos que no hay motivo para separarlo, a menos que existan estrictas razones de riesgo para la salud), a medida que van pasando las horas, el reflejo se va atenuando lentamente. Los bebés separados varios días de sus madres pueden recuperar la capacidad de succionar, pero necesitan mucha paciencia, voluntad y deseos de amamantar por parte de las madres. Además del componente instintivo, también se precisa de un aprendizaje de la técnica concreta, que venía dado por la transmisión de Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 8

22 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN conocimiento de madres a hijas, o a través de la experiencia compartida en el grupo de madres. Tal vez éste sea el punto clave que hay que tener en cuenta para garantizar la continuidad de la lactancia. La mayoría de las mujeres modernas pasan horas a solas con el niño en brazos, encerradas en un pequeño piso en la ciudad, lejos de sus madres, sus amigas y sus redes sociales. La soledad, la falta de referentes externos y la pérdida de los lugares y actividades de identidad, tales como el trabajo, el estudio o el tiempo libre, las dejan aisladas y fuera de su contexto habitual. La soledad y la falta de apoyo son las principales causas de abandono de la lactancia. I. 2. IMPLICACIONES PERSONALES Mis primeras palabras son para agradecer a todas aquellas personas que, independientemente de su profesión y responsabilidad, (enfermeras, auxiliares, profesores, investigadores, médicos, directivos ) han sido unos verdaderos compañeros y siempre han estado dispuestos a colaborar conmigo y ayudarme a solventar cualquier duda. Siempre he tenido la gran suerte de que las personas con quien me he cruzado en el camino, han creído y confiado en mis ideas y mis proyectos. Comenzar un trabajo de esta envergadura siempre es una tarea difícil, pero si has recibido una formación y apoyo adecuados, muestras el interés necesario y cuentas con la suerte de estar rodeado de compañeros que te integran en su equipo, todo resulta mucho más fácil y fructífero. Soy enfermera desde junio de En aquellos momentos las salidas laborales en mi entorno eran complicadas, por lo que opté por vivir durante un año en Southampton (Reino Unido), lugar en el que trabajé en un Centro Geriátrico y perfeccioné mis estudios de idiomas, obteniendo el First Certificate. Al regresar a Alicante retomé mis estudios universitarios, realizando los cursos de postgrado, concluyendo en 2001 el 2ª Grado de Enfermería. A nivel laboral, por aquel entonces, ya pertenecía al Servicio de Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 9

23 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Quirófano y Reanimación del Hospital Virgen del Castillo de Yecla, y ciertamente, no existía entre mis compañeros motivación e interés para seguir estudiando y formándose en las funciones enfermeras de gestión, investigación y docencia. Dejándome llevar por mi intuición y mi inquietud de aprender e investigar, junto con mi compañera y amiga Raimunda Montejano, continuamos por la senda universitaria y nos integramos, desde su inicio, en el Proyecto Hasta que tú quieras (HQTQ 1 y 2), formando grupos de trabajo y discusión con el objetivo de adecuar y adaptar todos los servicios del hospital al proceso del nacimiento, poniendo en marcha estrategias de calidad y mejora continua en ese ámbito. Desde un principio representé el Área Quirúrgica, que era y sigue siendo el entorno de mayor dificultad para la puesta en marcha de estas iniciativas, con dificultad en la asunción de los distintos roles y funciones profesionales y donde mayor número de fallos en el proceso se concentraban. Esta realidad constatada nos llevó a elaborar un Protocolo de Actuación para la mejora del Proceso de Contacto piel con piel en las cesáreas no generales de madre y recién nacido (ver Certificado 1), motivado por el alarmante incremento de cesáreas que se produjo desde 2004, año en el que conseguimos el galardón de la IHAN (Estrategia de Humanización en el Proceso de Atención al Nacimiento) que veremos detalladamente más adelante. A pesar de los esfuerzos realizados, en la evaluación que realizamos en el año 2007 en el Área Quirúrgica detectamos una muy baja adherencia al Proceso de Cesáreas, que fue vivido como un fracaso de esta intervención. A partir de ahí retomamos la estrategia, implicando a la Dirección del Hospital de Área V (Certificado 2) y buscamos el compromiso e implicación de todos los profesionales de cumplir el 4º punto de la IHAN en nuestros quirófanos: Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la media hora inmediatamente después del parto. Tras la implantación en Yecla, de la IHAN, se inició en toda el área de salud el proyecto financiado por la Región de Murcia Hasta Que Tú Quieras Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 10

24 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN (PIEMCA05-13). El contacto precoz durante las cesáreas es un criterio de calidad tanto de la IHAN como de la estrategia del parto normal (EPN). Sin embargo este criterio es el que mayor número de incumplimientos observábamos a pesar del compromiso de nuestro hospital con la IHAN y EPN. El objetivo de este trabajo fue describir el proceso de diseño de implantación a través de los indicadores de resultado y de proceso presentando los resultados de la implantación de la EPN en nuestro hospital, concretamente en lo relativo al contacto precoz en las cesáreas no generales. La metodología que seguimos fue una búsqueda bibliográfica y consulta de documentos clave relacionados con la IHAN y EPN, como guía para diseñar el proceso y establecer los indicadores de proceso y resultado. Se emplearon una serie de técnicas para estructurar la información en formato: qué, quien, donde, como y cuando y de graficación como flujogramas. Se lograron consolidar unos grupos de discusión y consenso con el equipo directivo y responsables de los diferentes servicios implicados. Todo ello fue acompañado por un diseño concurrente del sistema de información adaptado para monitorizar los indicadores de proceso y resultado de esta actividad. Nuestros resultados fueron un documento consensuado donde se reflejaron todas las actividades y procedimientos necesarios para implantar el proceso; un flujograma para obtener una visión global del proceso y se logró el consenso de todos los servicios implicados, estableciendo una serie de indicadores que nos permitían evaluar el grado de implantación. Desde 09/12/ /04/2009 con un total de 256 partos y 60 cesáreas, % contactos piel-piel cesáreas no generales: 76,47% (39 de 51); % de no contacto: 15,23% (39 de 256); % inicio de la 1ª toma (1ª hora): 76,95% (197 de 256); % de madres informadas: 88,28% (226 de 256). La implantación de este tipo de actividades, que afectan a varias unidades y servicios, requirió una activa implicación de todos los responsables de las unidades clínicas, así como un claro posicionamiento del equipo directivo. El diseño concurrente con el sistema de información junto con la utilización de diferentes técnicas de graficación facilitó la puesta en marcha de estas actividades y su control. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 11

25 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Siguiendo el proceso, formé parte del comité del Parto Normal en el hospital (Certificado 3) y creé un plan formativo para profesionales sobre Humanización y Sensibilización del Nacimiento, en las cesáreas (Certificado 4), que durante 2010 se desarrolló por todos los hospitales de la Región de Murcia y se presentó nuestra experiencia en todos y cada uno de ellos (Certificado 5). Implicada en el proceso desde tantos años atrás, el tema me motivó como mujer, como buena profesional y como futura madre y tras conocer personalmente a profesionales de la materia en diversos aspectos, Isabel Aler, socióloga reconocida por tanto trabajo en la implicación madre-sociedad; un gran conocedor de la materia en Investigación Salud Primal, Michel Odent, autor de un gran número de libros, traducidos en varios idiomas, en el que se defiende al ser humano desde la perspectiva, espiritual, física, mamífera y de forma integral, desde su creación; Susie Ludington que es una enfermera investigadora que trabaja el contacto piel con piel y estudia e investiga las relaciones con los neurotransmisores y los cuidados que el recién nacido precisa: NIDCAP Neonatal Individualized Developmental Care Assessment and Progam by Als, También dirigí mi formación en shiatsu hacia el embarazo, parto y lactancia formándome en Barcelona con mi profesora Suzanne Yates (Ver certificado 5). Por todos ellos y más, me motivé a medir de forma válida y fiable, que nos está pasando a las mujeres, que cuándo llega el momento de ser madre y más concretamante, dar el pecho, logremos tomar el control de todas nuestras habilidades y nuestra autoeficacia en superar este cambio que es único, unipersonal e irrepetible para vivir una maternidad y embarazo en plenitud y sin complejos. Siguiendo con nuestro enfoque, nos planteamos la pregunta de cuan satisfechas están nuestras madres. La mayoría de las cuales tienen dificultades en la lactancia y se sienten preocupadas por saber cómo hacer las cosas correctamente. En lugar de buscar el silencio interior, las raíces Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 12

26 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN profundas, los vestigios de la feminidad y un apoyo en el hombre, en la familia o en la comunidad que favorezca el encuentro con la propia esencia con el proceso de maternidad y lactancia y cómo mujer (su imagen corporal, ayuda en casa, cuidados y salud de recién nacido, cuidados percibidos y recibidos por nosotros los profesionales ). Todos los resultados anteriores, de estudios, propuestas a nivel hospitalario y la presentación de artículos, en revistas de alto impacto fue todo posible, por la colaboración de modo incondicional de un equipo de trabajo, creado en la Universidad de Alicante. El cual está completamente entregado y pionero en el desarrollo de esta materia. Por todos ellos, ha sido posible haber terminado también este maravilloso proyecto. I. 3. JUSTIFICACIÓN DE ESTE TRABAJO La lactancia materna, que en condiciones apropiadas, es la opción más saludable para la alimentación de los lactantes (Gartner, 2005) y la OMS (2003) la recomienda de forma exclusiva durante los seis primeros meses de vida y con alimentos complementarios hasta los dos años de edad, o más tarde. La bibliografía existente sugiere que la duración de la lactancia materna depende de numerosos aspectos relacionados con la madre, el niño o el apoyo de su entorno. Se ha identificado la influencia sobre la duración de la lactancia materna de factores sociodemográficos como la edad materna (Scott, 2006), el nivel de estudios (Raventós, 2006; Scott, 2006), el trabajo (Scott, 2006) o el país de origen (Raventós, 2006), biomédicos como el peso del recién nacido (Aguilar, 2004), el tipo de parto (Aguilar, 2004) o el dolor de la madre (Slusser, 1997) y psicosociales como la experiencia previa (Meyerink, 2002) y las actitudes de la madre hacia la lactancia (Scott, 2006). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 13

27 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Tras el parto, la aparición de problemas (Scott, 2005), el hábito tabáquico (Anderson, 1995; Di Napoli, 2006), la toma de alcohol (Amir, 2002; AAP, 2005) el estilo de amamantamiento (Hörnel, 2001) y la confianza de las madres (Blyth, 2001; Dennis, 2006) se han relacionado también con el abandono de la LM. Son determinantes del inicio y duración de la LM aspectos estructurales como la existencia de intervenciones de apoyo profesionales (Britton, 2008), el apoyo del entorno familiar o de otras madres (Britton, 2008; Sullivan, 2004) y el parto en hospitales que cumplen los criterios propuestos por la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños de OMS/UNICEF (Aguilar, 2004; Kramer, 2001), entre los que se encuentran disponer de una política clara relativa a la lactancia natural, formación en lactancia del personal sanitario, información y apoyo práctico a las madres, inicio precoz de la lactancia y cohabitación durante el ingreso, evitar el uso innecesario de suplementos de leche de fórmula, evitar el uso de tetinas o chupetes y el fomento de la lactancia a demanda. La confianza materna se puede describir a partir del concepto de autoeficacia, que se define como la creencia en la capacidad propia de organizar y ejecutar el curso de la acción requerida para alcanzar una meta (Bandura, 1982). La expectativa de autoeficacia en la lactancia materna está influenciada por cuatro fuentes principales de información (Dennis, 1999): 1. Los logros obtenidos en experiencias de lactancias pasadas, 2. Contacto con otras madres que han ofrecido lactancia materna, 3. Animo de familiares, amigos, asesores de lactancia o profesionales sanitarios y 4. El estado físico de la madre durante la lactancia. Uno de los objetivos de la gestión por procesos es identificar grupos homogéneos de población sobre los que definir una serie de actuaciones específicas. La medición prenatal de la autoeficacia sobre lactancia materna puede utilizarse para identificar y proveer los recursos adecuados a la población de madres con mayores dificultades para la lactancia materna. Para el contexto cultural español, actualmente no existe ningún instrumento validado y fiable que pueda ser utilizado por los servicios sanitarios. La escala Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 14

28 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN prenatal de autoeficacia, Prenatal Breast-feeding Self-efficacy Scale (PBSES), es una escala de 20 ítems que ha demostrado ser un instrumento válido y fiable para medir el nivel de autoeficacia materna antes del parto, lo que puede ser útil en la provisión de recursos de apoyo a madres con menor percepción de autoeficacia. Una de las limitaciones de estas intervenciones en los sistemas sanitarios es la de considerar como resultado último el aumento de las tasas poblacionales de la lactancia materna. El proyecto HQTQ en el área V, adoptó una perspectiva centrada, además de en la mejora de las tasas de lactancia, en las necesidades y expectativas de las madres y familias. La obtención de datos sobre la evaluación de las madres de su proceso de lactancia, está estrechamente relacionada con las actividades de apoyo profesional y puede constituir uno de los indicadores finales de calidad del proceso de atención a la alimentación del lactante en el área de salud V de la Región de Murcia. La escala de Evaluación Materna de la Lactancia, Maternal Breastfeeding Evaluation Scale (MBFES), se desarrolló para evaluar la percepción de la madre sobre los diferentes aspectos relacionados con en el éxito de la lactancia materna como el crecimiento y salud de los niños amamantados, la percepción de saciedad de los bebes, las respuestas físicas y emocionales de la madre, la habilidad de las madres para cumplir los objetivos de su rol maternal y la influencia sobre el estilo de vida familiar. No existe una versión española de este instrumento. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 15

29 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN I. 4. CONTEXTUALIZACIÓN DE ESTE TRABAJO: ESTA DENTRO DEL PROYECTO FINANCIADO (PIEMCA- 14_08) Y DEL HQTQ. Las intervenciones que se plantean para recuperar las tasas de lactancia materna se han definido en el Proyecto de la Unión Europea (2004), como una prioridad de la salud pública en toda Europa importantes implicaciones adversas sociales y sanitarias para las mujeres, los niños, la comunidad y el medio ambiente, resultando un gasto mayor en disposición de cuidados de salud nacional y un aumento de las desigualdades en salud. El abordaje más adecuado, en este mismo Proyecto Europeo de 2004, es a través de acciones concertadas y coordinadas que permitan desarrollar programas adecuados de calidad para dar una respuesta adecuada a este importante problema de salud. Los objetivos de estos programas son producir cambios en la organización de los servios de salud orientados a la maternidad, reducir la influencia de los intereses comerciales y el refuerzo de la cultura del amamantamiento frente a las incursiones de la llamada cultura del biberón. En Murcia se presenta en 2006 el plan Regional de Protección, Promoción y Apoyo a la lactancia materna. Estas directrices y recomendaciones descritas de ámbito mundial se completan en España con la Estrategia de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud (2007). Este documento se ha marcado como objetivo la implantación de iniciativas para la promoción de la lactancia materna desde el respeto a las decisiones informadas de las mujeres. La naturaleza del problema de la lactancia es compleja. En él confluyen elementos de calidad científico técnica, aspectos culturales, éticos y sociales y la responsabilidad en cuanto a las deficiencias programadas de la calidad recae sobre todo en los responsables del diseño y gestión de los servicios de salud, y no sólo en los profesionales sanitarios. La gestión de la calidad total incluye todos los niveles y todos los componentes, procesos y relaciones y es el marco más eficaz para abordar este problema. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 16

30 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN El área de Salud V de la Región de Murcia ha adoptado el modelo europeo de excelencia EFQM (European Foundation for Quality Management) como herramienta de diagnóstico y mejora de la calidad. La protección, promoción y apoyo a la lactancia materna es un objetivo estratégico del Área, que se viene desarrollando desde el inicio de la implantación de la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños en el Hospital Virgen del Castillo de Yecla, en el año En el año 2004, el hospital consiguió la acreditación como Hospital Amigo de los Niños de OMS/UNICEF y posteriormente inició un proyecto: Hasta Que Tú Quieras (HQTQ-1), siguiendo el enfoque de la calidad total, con el objetivo de adecuar todos los servicios del área para que la mujer pueda amantar a su bebé todo el tiempo que desee. La perspectiva de la calidad total de HQTQ-1 permitió ampliar la perspectiva de la IHAN. Por una parte se pasó de un ámbito preferente hospitalario a otro comunitario y por otra se adoptó una perspectiva centrada, además de en la mejora de las tasas de lactancia materna, en las necesidades y expectativas de las madres y familias. Las intervenciones se concretaron en: una mayor accesibilidad para el apoyo profesional a la lactancia materna, mejora de la calidad científico-técnica de los cuidados, proyección social del programa y la mejora en el clima organizacional y continuidad de cuidados. El proyecto HQTQ-1 permitió describir y analizar los cambios de la lactancia con las intervenciones enfocadas a la promoción, protección y apoyo a la lactancia materna en el área, tanto en sus aspectos cuantitativos como cualitativos. Entre otros aspectos, se describió un aumento de la mediana de duración de la lactancia materna de 3 a 6 meses con la implantación de la IHAN y hasta los 7 meses tras las intervenciones de HQTQ-1. Pero quizá, el resultado más valorado desde nuestra perspectiva, fue el conocimiento de las necesidades y expectativas de las madres y la comprensión de su vivencia, así como de los sentimientos de las madres que no consiguen o no desean amamantar. Esto nos ha llevado a ampliar los límites del proceso, anteriormente centrado en la madre lactante, a todo el Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 17

31 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN proceso de atención a la alimentación del lactante (PAAL). De esta forma damos respuesta a un problema que nos planteaba problemas de equidad. Tras el proyecto HQTQ-1 nos planteamos continuar desplegando los objetivos de la calidad total, desarrollando el enfoque en procesos como sistema de gestión (quinto criterio del modelo europeo de excelencia EFQM), adoptado por la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia y el Servicio Murciano de Salud como herramienta de diagnóstico y mejora de la calidad. El objetivo principal del proyecto (HQTQ-2) es el diseño del PAAL como primer paso para la implantación de la gestión por procesos en este campo de la salud. Una atención centrada en la madre y la familia con el propósito de proteger, promover y apoyar una alimentación saludable para el lactante. Desde este nuevo escenario nos planteamos abordar un nuevo proyecto de calidad avalado por el Servicio de Calidad Asistencial (EMCA) y financiado por la Fundación para la Formación e Investigación Sanitaria del SMS, como continuidad y extensión de la IHAN a toda el área de salud. Un proyecto, Hasta Que Tú Quieras (HQTQ) que implica a toda la sociedad, pero especialmente a los servicios de salud en su función integradora y coordinadora de todos los servicios socio-sanitarios, para que la mujer pueda planificar libremente y sin miedo al fracaso su lactancia. Tras el proyecto HQTQ-1 y HQTQ-2 sobre fomento de la lactancia materna, se plantea, en el área de salud V de la Región de Murcia desarrollar el enfoque en procesos como sistema de gestión. Dos de los aspectos a desarrollar en el proceso de atención a la alimentación del lactante son identificar grupos de población con mayor necesidad de apoyo profesional y desarrollar indicadores finales de resultado desde la perspectiva materna. La Prenatal Breast-feeding Self-efficacy Scale (PBSES) y la Maternal Breastfeeding Evaluation Scale (MBFES) sirven para estos propósitos y son instrumentos válidos y fiables para los que no existe una versión adaptada a nuestro país. Nuestro estudio es un proyecto de calidad avalado por el Servicio de Calidad Asistencial (EMCA), Proyecto financiado competitivamente por el Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 18

32 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN programa EMCA de la Conserjería de Sanidad de la Carm y la Universidad de Alicante y Murcia-(Proyecto PIEMCA 08_14) del que soy IP para el desarrollo de herramientas en el proceso de atención a la alimentación del lactante (PAAL). Vinculado a otros proyectos en desarrollo como puede ser: 1. (proyecto PIEMCA Nº08_13): HASTA QUE TU QUIERAS-2 2. forma parte de un estudio FFIS (PI09/90899): Adaptación de herramientas para el desarrollo y evaluación de intervenciones de promoción, protección y apoyo a la lactancia materna. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 19

33 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 20

34 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II. MARCO TEÓRICO Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 21

35 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 22

36 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II. 1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES II.1.1 Breve historia de la lactancia materna La historia de la lactancia materna tiene la misma antigüedad que la historia de la humanidad. Lleva milenios siendo el único método de alimentación en el recién nacido, por ser una práctica puramente fisiológica, instintiva y propia de los mamíferos, que ha permitido la supervivencia de las especies mamíferas bajo durísimas condiciones. Aun así, desde las civilizaciones más antiguas, algunas clases altas han utilizado las nodrizas para criar a sus hijos (Geijo, 2007). Así hasta alrededor del siglo XIX, los niños recién nacidos han sido alimentados de forma exclusiva (o casi exclusiva) con leche humana. La lactancia materna es el fenómeno bio-cultural por excelencia (Stuart-Macadam y Dettwyler, 1995) porque además de construir un proceso biológico natural, se contextualiza como una conducta integrada en la cultura. A nivel cultural dentro de la especie humana, el arte de amamantamiento y la crianza natural, es un legado que sabiamente ha pasado de madres a hijas y que forma parte del acervo cultural de la Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 23

37 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO humanidad. Según el Informe Mundial sobre el Estado de la Infancia (UNICEF, 2003), existen grandes diferencias en cuanto a iniciación y mantenimiento de la lactancia materna en los distintos países. Esto evidencia la importancia de las medidas políticas gubernamentales en materia de promoción de la lactancia materna y la carga antropológica de cada cultura respecto al proceso de amamantamiento. Entre los siglos XIX y XX, se produce un cambio en la alimentación infantil que ha sido certificado por la ONU como el mayor experimento sin comprobaciones previas y controles realizado en una especie animal (Vahlquist, 1981). Se trata de la consecuencia de una serie de situaciones que ponen en peligro el proceso de lactancia. Hasta este momento, la lm constituye la principal fuente de alimentación en el recién nacido y aquellas madres que no pueden o no quieren amamantar, recurren principalmente a la leche humana de otras mujeres, y son escasa y con mal pronóstico, aquellas situaciones donde la leche procede de otros mamíferos distintos a la especie humana. En el siglo XX comienza una campaña mundial en el ámbito nutricional neonatal sin precedentes, con la llegada de sucedáneos de leche materna elaborados industrialmente a partir de leche de vaca (Geijo, 2007). Se instaura así la lactancia artificial. En la sociedad actual, el aspecto cultural conferido a la lactancia es el que refiere una mayor vulnerabilidad debido: a los avances científicos (investigación de nuevas leches artificiales con una composición inocua), a los cambios sociológicos (sociedad de bienestar donde se eliminan las dificultades y las molestias físicas y psíquicas), el desinterés de algunos profesionales sanitarios (ya sea por desconocimiento o por el desbordamiento asistencial) y a la presión de las grandes multinacionales comerciales en los sucedáneos de la leche materna (con campañas de marketing específicas para la captación de madres dudosas). Esta vulnerabilidad en el aspecto cultural debilita el proceso biológico de amamantamiento, ya que si todo en la alimentación infantil fuese instinto (como en el caso de los animales), no habría mayor problema, pero en el momento en que el patrón cultural no acompaña al proceso de lactancia, este decae estrepitosamente. Todo ello lleva a la pérdida de la lactancia materna y el auge de la cultura del biberón (Paricio, 2004). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 24

38 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Las recientes investigaciones unidas a la situación actual de abandono de dicha práctica, han causado un gran interés por su conocimiento científico y, en la actualidad, la lactancia materna es motivo de estudio para muchos expertos en ciencias médicas, enfermería, puericultura y otros ámbitos afines. Así, la protección y el apoyo a la lactancia se han considerado un ámbito de trabajo clave en salud pública y es una de las líneas estratégicas en salud reproductiva en Europa (European Comissión, 2004). II.1.2. Conceptos relacionados con la lactancia materna y la universalización de la terminología Con el objeto de conseguir un mayor conocimiento sobre la lactancia materna a la hora de apoyar este hábito de alimentación infantil, es necesario profundizar en un primer momento en los conceptos y clasificaciones categóricas relacionadas con el tema. Una primera clasificación molar, utilizada hasta los años 90, reconoce dos conceptos básicos que son lactancia natural y artificial. En 1991, la OMS publica un documento denominado Indicadores para la Evaluación de las Practicas en Lactancia Materna (WHO,1991) en el que se identifican una serie de conceptos que pretenden ser universales y comunes a todos los países para evaluar la alimentación infantil y medir el efecto de las estrategias de promoción de la lactancia materna en el mundo. Entonces se amplían a seis los conceptos relacionados con la lactancia que son: lactancia materna exclusiva (lme), lactancia materna predominante, lactancia materna completa, alimentación complementaria, lactancia materna y lactancia de biberón. (WHO, 1991). Por un lado, la OMS recomienda la lme de 4 a 6 meses, con la introducción de la alimentación complementaria a partir de ese momento (WHO, 1995). Mientras UNICEF, prefiere recomendar la lme hasta los 6 meses de vida (UNICEF, 1993). Este conflicto queda resuelto en 2001, cuando Kramer y Kakuma, trabajan en una revisión sistemática (publicada en 2002) que concluye que la lme hasta los 6 meses: queda indicada tanto para países Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 25

39 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO industrializados como en desarrollo, cubre los requerimientos energéticos de los niños y presenta incluso efectos beneficiosos para la salud de la madre y del hijo. A partir de este estudio, queda legitimada la lme hasta os 6 meses y la alimentación complementaria hasta los 2 años, como recomendaciones universales para todos los niños del mundo (Kramer y Kuakuma, 2002; WHO, 2001). De este modo, el indicador central para la Lactancia Materna Exclusiva desarrollado en 1991 (que establece el límite de edad para la lme en 4 meses o 120 dias) queda obsoleto e inadecuado a las circunstancias actuales. Otro de los hitos importantes se produce entre los años y está relacionado con el estudio de la introducción de la alimentación complementaria. La OMS en 2002, publica la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño, en el que se determina de forma explícita las características que debe presentar la alimentación complementaria. Los alimentos han de ser oportunos (se deben introducir cuando las necesidades de energía son superiores a la ingesta de leche humana), adecuados, inocuos, y han de darse de forma adecuada a su edad. En 2003, la OMS/PAHO, publican los Principios de Orientación para la Alimentación Complementaria del Niño Amamantado, en el que se define un ajuste en la cantidad necesaria de alimento complementario, la consistencia de los alimentos, la frecuencia de las comidas y densidad energética y el uso de suplementos de vitaminas, minerales o productos fortificados para niños y madres. En 2005, la OMS publica una guía igual que la anterior, pero indicada para niños no amamantados, denominada Principios de Orientación para la Alimentación de Niños no Amamantados entre los 6 y 24 meses de edad y Dewey, Cohen y Rollins en 2004 trabajan en la misma línea en países en desarrollo. Por último, todos estos avances amplían el rango de conocimiento en la alimentación complementaria y exige la aceptación de otros indicadores centrales para la evaluación de las prácticas en alimentación del lactante y del niño pequeño con el fin de optimizar la recogida de datos a nivel mundial y la elaboración de unas categorías conceptuales universales. Con todo lo anterior y ante la imposibilidad de llevar a la práctica los indicadores desarrollados en 1991, tiene lugar en Washington, DC, en el año Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 26

40 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO 2007 una reunión de expertos en la que se establecen unas conclusiones sobre los nuevos Indicadores para la Evaluación de las Practicas en la alimentación Infantil y del Niño Pequeño (WHO, 2008a). Estas conclusiones cuentan con el consenso de distintas agencias y fundaciones internacionales (UNICEF, IFPRI, UCDAVIS y AED). El propósito principal para la elaboración de estas conclusiones era fundamentalmente las prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño, entre 0-23 meses, que es el periodo crítico para trabajar en la nutrición, salud y desarrollo del niño, ya que después de los 2 años de edad es muy difícil revertir la falta de crecimiento acontecido anteriormente (Martorell, Kettel Khan y Schroeder, 1994). En definitiva, el principal objetivo de los Indicadores para la Evaluación de las Practicas en Alimentación en el Lactante y el Niño pequeño es universalizar el lenguaje categórico con respecto a la alimentación infantil con el fin de monitorizar la información y así ofrecer unos datos fiables y validos sobre la epidemiologia de a lactancia materna en el mundo. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 27

41 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 28