ADAPTACIÓN DE HERRAMIENTAS EN EL PROCESO DE ATENCIÓN A LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE. Rosa María Piñeiro Albero

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1 ADAPTACIÓN DE HERRAMIENTAS EN EL PROCESO DE ATENCIÓN A LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Rosa María Piñeiro Albero

2 DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA ADAPTACION DE HERRAMIENTAS EN EL PROCESO DE ATENCION A LA ALIMENTACION DEL LACTANTE Rosa María Piñeiro Albero 2015

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4 FACULTAD DE ENFERMERIA Departamento de Enfermería ADAPTACION DE HERRAMIENTAS EN EL PROCESO DE ATENCION A LA ALIMENTACION DEL LACTANTE Tesis doctoral de: Rosa Maria Piñeiro Albero Dirigida por: Miguel Richart Martinez Antonio Pablo Velandrino Nicolás Alicante, 2015

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6 A MI MADRE

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8 Í NDICE Autorizaciones... VI Dedicatoria.... IX Agradecimientos 1 CAP. I. INTRODUCCIÓN 3 I.1. Estado actual del tema: La Lactancia Materna. 5 I.2. Implicaciones personales... 9 I.3. Justificación de este trabajo. 13 I.4. Contextualización de este trabajo: está dentro de un proyecto financiado y del HQTQ 16 CAP. II. MARCO TEÓRICO 21 II. 1. Conceptos funfamentales II Breve historia de la lactancia materna. 23 II Conceptos relacionados y universalización de terminología 23 II. 2. Epidemiologia de la lactancia materna y factores relacionados.. 29

9 II. 3. Beneficios de la lactancia II. 4. Prevalencia de la lactancia. 37 II. 5. Factores influyentes en el inicio y cese de lactancia. 39 II Efecto de unas practicas adecuadas en lactancia.. 42 II. 6. Perdida de la cultura de la lactancia 45 II La incorporación de la mujer al trabajo. 49 II. 7. Recomendaciones siglo XX y XXI 51 II Otras estructuras y Organizaciones 57 II. 8. Estrategia IHAN: estado actual de nuestro hospital.. 61 II. 9. Fundamentación teorica de las escalas.. 67 II PBSES: Prenatal Breastfeeding Selfefficacy Scale. 67 II MBFES: Maternal Breastfeeding Evaluation Scale.. 83 II. 10. Definiciones terminológicas. 97 CAP. III. OBJETIVOS.. 99 III.1. Finalidad global del estudio 101 III.2. Objetivo 1: Adaptación al castellano de la escala de Autoeficacia prenatal: PBFES III. 3. Objetivo 2: Adaptación al castellano de la escala de Satisfacción: MBFES. 103 III. 4. Tipo de estudio según clasificación de León y Montero CAP. IV. MÉTODO IV. 1. Proceso de traducción IV. 2. Entrevistas cognitivas 110 V.2.1. Entorno de la reunión. 110 V.2.2. Objetivos V.2.3. Formato cuestionarios 111 V Instrucciones V ítems. 112 V.2.4. Proceso recogida de cuestionarios V.2.5. Percepción general de las madres V.2.6. Evaluación comprensión y legibilidad. 115 IV. 3. Formato y Logotipo De Nuestras Herramientas 115

10 IV. 4. Cuestionario empleado: las escalas + un corpus de ítems socio-sanitarios 118 IV. 5. Estudio piloto de las escalas 120 IV Estudio piloto de la escala PBFES IV Estudio piloto de la escala MBFES IV: 6. Muestra definitiva IV. 7. Trabajo de campo IV. 8. Cálculos estadísticos. 133 CAP. V. ANÁLISIS Y RESULTADOS V.1. Codificación y Depuración de los datos V.2. Descripción de la muestra V.2.1. Variables sociodemográficas. 138 V Variables relacionadas con la lactancia V.3. Validación de la escala PBFES V.3.1. Análisis de ítems y Fiabilidad. 145 V.3.2. Validez V Validez de contenido V Validez de constructo. 147 V. 4. Analisis factorial confirmatorio de la PBSES. 157 V. 5. Validación de la escala MBFES 159 V.4.1. Análisis de ítems y Fiabilidad. 159 V.4.2. Validez V Validez de contenido V Validez de constructo. 161

11 CAP. VI. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. 165 VI.1.1. Resultados alcanzados VI Principales resultados obtenidos 167 VI Significacion y aportación al estado actual del conocimiento 171 VI. 2. Limitaciones de nuestro estudio VI.2.1. Limitaciones metodológicas VI.2.2. Dificultades en el desarrollo del estudio: muestra, estudio, cuestionarios 172 V. 3. Utilidad. 173 VI.3.1. Aplicación práctica 173 VI.3.2. Implicaciones para enfermería VI. 4. Propuestas de continuidad CAP. VII. BIBLIOGRAFÍA 181 CAP. VIII. ANEXOS VIII. 1. Anexo 1: Ítems Originales de las Escalas : Ítems originales de la escala PBFES : ítems originales de la escala MBFES VIII. 2. Anexo 2. Traducción Del Ingles Al Español De Las Escalas Traducción de la PBFES del inglés al castellano Traducción de la MBFES del inglés al castellano. 218 VIII.3. Anexo 3: Evaluación grado de dificultad de los ítems en la traducción VIII. 4. Anexo 4: Valoración y equivalencias de los ítems por parte de los traductores PBFES MBFES VIII.5. Anexo 5: Versiones traducidas al castellano consensuadas Versión traducida al castellano de la escala PBFES Versión traducida al castellano de la escala MBFES 234 VIII. 6. Anexo 6: Retrotraducción ciega 235

12 6.1. Traducción al inglés de la versión PBFES traducida Traducción al inglés de la versión MBFES traducida. 236 VIII. 7: Anexo 7: Valoración y equivalencias de los ítems por parte de los traductores Escala PBFES Prenatal Breastfeeding Self-Efficacy Scale Escala MBFES Maternal Breastfeeding Evaluation Scale VIII.8. Anexo 8: Entrevistas cognitivas Reunión con gestantes en su tercer trimestre de embarazo Reunión Con Las Madres De Bebés De 5 Meses. 261 VIII.9. Anexo 9: Comprobación de la adaptación cultural VIII.10.Anexo 10: Cuestionario definitivo de la escala PBFES VIII.11.Anexo 11: Cuestionario definitivo de la escala MBFES. 266 VIII.12. Anexo 12: Estudio Piloto De Las Escalas : Validación al castellano de una escala de autoeficacia prenatal: PBSES. Versión inicial : Validación al castellano de una escala con la satisfacción de la lactancia: MBFES. Versión inicial VIII. 13. Anexo 13: Consentimientos Informados 274 VIII. 14. Anexo 14: Llamadas de seguimiento al mes. 275 IX CERTIFICADOS.. Protocolo quirúrgico del proceso: Implantación del contacto precoz en las cesáreas no generales.. Participación y parte comité del PN Curso sensibilización y humanización en la atención al nacimiento. Cursos en la región

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14 AGRADECIMIENTOS A GRADECIMIENTOS Al término de este trabajo, me siento obligada a agradecer preferentemente, por su inestimable ayuda y su constante apoyo a mis directores de tesis: Al Doctor Miguel Richart Martinez, difícilmente encontraré mayor capacidad de trabajo y dedicación docente, ni mayor capacidad de expandir afán de superación. Responsable de mi formación en la Universidad de Alicante y, fundamentalmente, amigo. En él encontré una persona sensible, humilde, agradecida, vital y terriblemente atractiva. Gracias a él, conocí a mi codirector de tesis. Al Doctor Antonio Pablo Velandrino Nicolás, un apoyo indispensable desde un punto de vista personal e innovador. Mi director en cursos de doctorado y suficiencia investigadora, responsable de estos 3 años de esfuerzos y recompensas. Con quien he compartido momentos entrañables y donde hubo sangre, sudor y lágrimas. Que difícil es conjugar al maestro, guía y camino correcto. Gracias por darme tranquilidad de pensar que hay gente sensible ahí fuera. Por divulgar ciencia y pensamiento a mi ignorante cerebro. A mi antiguo director del hospital, José Mª Olivares Morales, le debo toda la organización para hacer llegar los cuestionarios a todas las madres del área que quisieron participar y su plena confianza en mis proyectos, por un cariño especial, por todos mis años de enfermera asistencial en dicho hospital. A Ricardo Garcia de León, pediatra innovador, entusiasmado y encariñado con los proyectos HQTQ del Area de mi hospital y agradecerle su empuje y apoyo para introducirme y hacerme participe en ellos. A Antonio Oliver Roig, quien me ayudó con la elección de los cuestionarios y por su apoyo totalmente entregado formando parte del equipo que media desde la Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 1

15 AGRADECIMIENTOS universidad de Alicante. A Veronica Muñoz Soler por la colaboración enla obtncion de datos clínicos. A los más de cincuenta profesionales que desinteresadamente colaboraron para la consecución de este trabajo, compañeros de Atención Primaria, compañeros de Paritorio, compañeras en formación de la Planta de Maternidad y a todo el grupo HQTQ. A todos mis compañeros de Quirófano y Reanimación que día tras día crean un ambiente muy especial de estudio y trabajo; en especial a mis compañeros Mª Agueda Ferrando y Martín Palao que han disfrutado de mi tesis tanto o más que yo, por su ayuda continua en mi mayor rendimiento, siendo partícipes en todo momento ofreciéndome su punto de vista en el formato y en la aplicación de su gran fondo. A mis amigas enfermeras, Mª Remedios Yáñez y Raimunda Montejano que son líderes para mí y con quienes comparto experiencias de doctorandos y son incombustibles en suma, por la importancia que compartimos hacia enfermería. A todos mis samurais, que con la propia filosofía zen, han asegurado equilibrio, conciencia, trascendencia, voluntad, sacrificio, acción, fortaleza, respeto, valor y honor, esencia y reflexión. A ellos que saben quién son mis más humildes gracias. En penúltimo lugar, pero no por ello menos importante, a todas las madres que participaron con ganas de aprender y mejorar los cuidados, a las madres que decidieron no participar pero respetaron todo el proceso con calma y esperanza, y en general a todas las madres que fueron, han sido y que en un futuro van a ser; mi más profundo reconocimiento porque sin ellas, las protagonistas no hubiese podido realizar este estudio. A toda mi familia, que han logrado apoyarme con paciencia y cariño. Con toda la pasión y quietud con la cual, me animaron a embarcarme en este proyecto en el que he querido aprender de su fuerza y tesón para trabajar cada día. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 2

16 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 3

17 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 4

18 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN I. LA LACTANCIA MATERNA Somos mamíferos aunque lo hayamos olvidado- porque tenemos mamas. Y todas las mamíferas hembras estamos diseñadas para amamantar a nuestra cría. Por lo tanto, todas somos capaces de nutrir a nuestro recién nacido con la leche que surge de forma natural del interior de nuestro cuerpo. Es verdad que el concepto natural está completamente manipulado por la cultura y la sociedad actual, por eso detenernos en lo que es o no natural puede resultarnos bastante complejo. Los resultados de todos los estudios de calidad publicados en las dos últimas décadas han aportado sólidas evidencias en cuanto a la lactancia materna, de forma que, actualmente, existe unanimidad respecto a que la leche materna es el mejor alimento que puede recibir un bebé en las primeras etapas de su vida y que la lactancia materna reduce la morbilidad y mortalidad durante el primer año de vida en los países desarrollados de América del Norte y Europa (Lawrence, 2002). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 5

19 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN En los últimos años, multitud de estudios han demostrado las innumerables ventajas que la lactancia materna presenta para los niños y sus madres, no sólo desde el punto de vista de su salud, sino también desde el punto de vista de su bienestar psicológico y afectivo (Bick, 1999; Drane, 1995; Gdavelich, 2001; Kramer, 2005; Hanson, 2003; Heining, 2002). Por su elevado aporte de nutrientes, anticuerpos y sustancias biológicamente activas, que favorecen el proceso de crecimiento y el desarrollo inmunológico del lactante, la leche materna, administrada de forma exclusiva, es el alimento ideal para el bebé durante los seis primeros meses y después, conjuntamente con otros alimentos de calidad, hasta los dos años o hasta que la madre y el hijo quieran (OMS, 2003). Esta propuesta de la OMS es considerada una recomendación de Salud Pública mundial, para lograr un crecimiento, un desarrollo y una salud óptimos. Se ha demostrado el efecto protector de la leche materna contra infecciones gastrointestinales (diarrea), del tracto urinario, respiratorias, otitis media, enterocolitis necrotizante, síndrome de muerte súbita en el lactante y la enfermedad atópica, los cánceres de la infancia, y comienzo en la infancia de diabetes (Davis, 2001; Labbok, 2001). Algunos estudios sugieren la relación de la lactancia materna con una aceleración del desarrollo neurocognitivo durante la infancia (Drane, 2000); prolongándose dichos beneficios en la época de adulto (Likke, 2002) y una protección contra trastornos y enfermedades crónicas a largo plazo como la obesidad, la enfermedad de Crohn y el linfoma (Kramer, 2004). Además, varios investigadores han sugerido que los bebés alimentados con lactancia materna tienen un desarrollo más avanzado que sus homólogos alimentados con biberón (Reynolds, 2001). La lactancia materna también es beneficiosa a corto y largo plazo para la salud física y psicológica de la madre. El amamantamiento favorece la contracción del útero, disminuyendo el sangrado tras el parto y facilitando que éste recupere su tamaño y tono anteriores. En esta fase, se consumen las reservas de grasa que el cuerpo de la mujer acumuló durante el embarazo preparándose a tal fin. La disminución del sangrado postparto, junto con la inhibición de la ovulación que la lactancia trae aparejada, contribuye a la Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 6

20 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN recuperación de la anemia del embarazo. En cuanto a los efectos a largo plazo, se ha demostrado que existe una relación inversa entre la lactancia materna y el riesgo de padecer cáncer de mama y de ovarios (Lancet, 2002). La lactancia materna configura, por tanto, una fase imprescindible como complemento fisiológico del ciclo reproductor de la mujer (Aguayo Maldonado, 2005). Las mujeres que han lactado con éxito definen esta experiencia como algo placentero y muy satisfactorio, que repercute positivamente en su confianza como madres y en el bienestar de sus hijos, lo que establece un especial vínculo de unión entre ambos. El contacto piel con piel que favorece la lactancia proporciona al recién nacido un sentimiento de calor y seguridad que va más allá de su mera función nutritiva. La bondad de este contacto entre madre e hijo y de la succión al pecho está en la base de los protocolos de Cuidados Canguro que se aplican, cada vez más, en el cuidado de recién nacidos de bajo peso en las unidades de neonatología de todo el mundo (Anderson, 2003; Conde-Agudelo, 2003) y es proceso pionero desde diciembre del 2008 en las cesáreas no generales de nuestro hospital de la Región de Murcia (Ver certificados). Finalmente, hay que resaltar que la lactancia materna es una fuente de alimentación ecológica y económica puesto que no necesita fabricarse, envasarse, ni transportarse, con lo que se ahorra energía y se evita contaminación del medio ambiente. Además, debido a la menor incidencia de enfermedades, los niños amamantados ocasionan menos gasto a sus familias y a la sociedad en medicamentos y utilización de Servicios Sanitarios y originan menos pérdidas por absentismo laboral de sus padres (Lasarte, 2003). Sin embargo, a pesar de estas evidencias, sólo una minoría de niños son amamantados según estas recomendaciones en Europa (Cattaneo, 2005). Los datos proporcionados por la OMS ponen de manifiesto un panorama en el que las bajas tasas de lactancia materna y el abandono temprano son una Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 7

21 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN constante, tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. En España, los datos correspondientes a la encuesta nacional de salud de 2006 (Ministerio de Sanidad y Consumo), muestran una prevalencia de lactancia materna a los tres meses de 63`31% y a los seis meses de 38`75%. lo que supone una ligera mejoría respecto a los datos de otra encuesta realizada 10 años antes y dirigida por el Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría, donde se recogía una prevalencia de lactancia materna de alrededor del 20% a los 4 meses y una duración media de lactancia de 3 2 meses. Las ca usas de las diferentes tasas de lactancia materna entre las diferentes regiones europeas, pueden explicarse por diferencias en los determinantes sociales y culturales, así como la existencia de políticas sanitarias adecuadas o inadecuadas y el diferente apoyo ofrecido por los sistemas de cuidado de la salud. Por último, y analizando las motivaciones que llevan a la mujer a iniciar y mantener la lactancia materna, debemos tener presente que en el ser humano, las fronteras entre lo biológico y lo cultural se desdibujan y difuminan hasta el punto de que resulta difícil distinguir entre el componente instintivo de una conducta y el aprendido a través del proceso de socialización. El amamantamiento tiene un componente instintivo, fundamentalmente en lo que se refiere al recién nacido. El reflejo de búsqueda y de succión y deglución es muy potente las primeras horas después del nacimiento. Si el bebé es separado de la madre después del parto (recordemos que no hay motivo para separarlo, a menos que existan estrictas razones de riesgo para la salud), a medida que van pasando las horas, el reflejo se va atenuando lentamente. Los bebés separados varios días de sus madres pueden recuperar la capacidad de succionar, pero necesitan mucha paciencia, voluntad y deseos de amamantar por parte de las madres. Además del componente instintivo, también se precisa de un aprendizaje de la técnica concreta, que venía dado por la transmisión de Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 8

22 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN conocimiento de madres a hijas, o a través de la experiencia compartida en el grupo de madres. Tal vez éste sea el punto clave que hay que tener en cuenta para garantizar la continuidad de la lactancia. La mayoría de las mujeres modernas pasan horas a solas con el niño en brazos, encerradas en un pequeño piso en la ciudad, lejos de sus madres, sus amigas y sus redes sociales. La soledad, la falta de referentes externos y la pérdida de los lugares y actividades de identidad, tales como el trabajo, el estudio o el tiempo libre, las dejan aisladas y fuera de su contexto habitual. La soledad y la falta de apoyo son las principales causas de abandono de la lactancia. I. 2. IMPLICACIONES PERSONALES Mis primeras palabras son para agradecer a todas aquellas personas que, independientemente de su profesión y responsabilidad, (enfermeras, auxiliares, profesores, investigadores, médicos, directivos ) han sido unos verdaderos compañeros y siempre han estado dispuestos a colaborar conmigo y ayudarme a solventar cualquier duda. Siempre he tenido la gran suerte de que las personas con quien me he cruzado en el camino, han creído y confiado en mis ideas y mis proyectos. Comenzar un trabajo de esta envergadura siempre es una tarea difícil, pero si has recibido una formación y apoyo adecuados, muestras el interés necesario y cuentas con la suerte de estar rodeado de compañeros que te integran en su equipo, todo resulta mucho más fácil y fructífero. Soy enfermera desde junio de En aquellos momentos las salidas laborales en mi entorno eran complicadas, por lo que opté por vivir durante un año en Southampton (Reino Unido), lugar en el que trabajé en un Centro Geriátrico y perfeccioné mis estudios de idiomas, obteniendo el First Certificate. Al regresar a Alicante retomé mis estudios universitarios, realizando los cursos de postgrado, concluyendo en 2001 el 2ª Grado de Enfermería. A nivel laboral, por aquel entonces, ya pertenecía al Servicio de Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 9

23 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Quirófano y Reanimación del Hospital Virgen del Castillo de Yecla, y ciertamente, no existía entre mis compañeros motivación e interés para seguir estudiando y formándose en las funciones enfermeras de gestión, investigación y docencia. Dejándome llevar por mi intuición y mi inquietud de aprender e investigar, junto con mi compañera y amiga Raimunda Montejano, continuamos por la senda universitaria y nos integramos, desde su inicio, en el Proyecto Hasta que tú quieras (HQTQ 1 y 2), formando grupos de trabajo y discusión con el objetivo de adecuar y adaptar todos los servicios del hospital al proceso del nacimiento, poniendo en marcha estrategias de calidad y mejora continua en ese ámbito. Desde un principio representé el Área Quirúrgica, que era y sigue siendo el entorno de mayor dificultad para la puesta en marcha de estas iniciativas, con dificultad en la asunción de los distintos roles y funciones profesionales y donde mayor número de fallos en el proceso se concentraban. Esta realidad constatada nos llevó a elaborar un Protocolo de Actuación para la mejora del Proceso de Contacto piel con piel en las cesáreas no generales de madre y recién nacido (ver Certificado 1), motivado por el alarmante incremento de cesáreas que se produjo desde 2004, año en el que conseguimos el galardón de la IHAN (Estrategia de Humanización en el Proceso de Atención al Nacimiento) que veremos detalladamente más adelante. A pesar de los esfuerzos realizados, en la evaluación que realizamos en el año 2007 en el Área Quirúrgica detectamos una muy baja adherencia al Proceso de Cesáreas, que fue vivido como un fracaso de esta intervención. A partir de ahí retomamos la estrategia, implicando a la Dirección del Hospital de Área V (Certificado 2) y buscamos el compromiso e implicación de todos los profesionales de cumplir el 4º punto de la IHAN en nuestros quirófanos: Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la media hora inmediatamente después del parto. Tras la implantación en Yecla, de la IHAN, se inició en toda el área de salud el proyecto financiado por la Región de Murcia Hasta Que Tú Quieras Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 10

24 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN (PIEMCA05-13). El contacto precoz durante las cesáreas es un criterio de calidad tanto de la IHAN como de la estrategia del parto normal (EPN). Sin embargo este criterio es el que mayor número de incumplimientos observábamos a pesar del compromiso de nuestro hospital con la IHAN y EPN. El objetivo de este trabajo fue describir el proceso de diseño de implantación a través de los indicadores de resultado y de proceso presentando los resultados de la implantación de la EPN en nuestro hospital, concretamente en lo relativo al contacto precoz en las cesáreas no generales. La metodología que seguimos fue una búsqueda bibliográfica y consulta de documentos clave relacionados con la IHAN y EPN, como guía para diseñar el proceso y establecer los indicadores de proceso y resultado. Se emplearon una serie de técnicas para estructurar la información en formato: qué, quien, donde, como y cuando y de graficación como flujogramas. Se lograron consolidar unos grupos de discusión y consenso con el equipo directivo y responsables de los diferentes servicios implicados. Todo ello fue acompañado por un diseño concurrente del sistema de información adaptado para monitorizar los indicadores de proceso y resultado de esta actividad. Nuestros resultados fueron un documento consensuado donde se reflejaron todas las actividades y procedimientos necesarios para implantar el proceso; un flujograma para obtener una visión global del proceso y se logró el consenso de todos los servicios implicados, estableciendo una serie de indicadores que nos permitían evaluar el grado de implantación. Desde 09/12/ /04/2009 con un total de 256 partos y 60 cesáreas, % contactos piel-piel cesáreas no generales: 76,47% (39 de 51); % de no contacto: 15,23% (39 de 256); % inicio de la 1ª toma (1ª hora): 76,95% (197 de 256); % de madres informadas: 88,28% (226 de 256). La implantación de este tipo de actividades, que afectan a varias unidades y servicios, requirió una activa implicación de todos los responsables de las unidades clínicas, así como un claro posicionamiento del equipo directivo. El diseño concurrente con el sistema de información junto con la utilización de diferentes técnicas de graficación facilitó la puesta en marcha de estas actividades y su control. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 11

25 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Siguiendo el proceso, formé parte del comité del Parto Normal en el hospital (Certificado 3) y creé un plan formativo para profesionales sobre Humanización y Sensibilización del Nacimiento, en las cesáreas (Certificado 4), que durante 2010 se desarrolló por todos los hospitales de la Región de Murcia y se presentó nuestra experiencia en todos y cada uno de ellos (Certificado 5). Implicada en el proceso desde tantos años atrás, el tema me motivó como mujer, como buena profesional y como futura madre y tras conocer personalmente a profesionales de la materia en diversos aspectos, Isabel Aler, socióloga reconocida por tanto trabajo en la implicación madre-sociedad; un gran conocedor de la materia en Investigación Salud Primal, Michel Odent, autor de un gran número de libros, traducidos en varios idiomas, en el que se defiende al ser humano desde la perspectiva, espiritual, física, mamífera y de forma integral, desde su creación; Susie Ludington que es una enfermera investigadora que trabaja el contacto piel con piel y estudia e investiga las relaciones con los neurotransmisores y los cuidados que el recién nacido precisa: NIDCAP Neonatal Individualized Developmental Care Assessment and Progam by Als, También dirigí mi formación en shiatsu hacia el embarazo, parto y lactancia formándome en Barcelona con mi profesora Suzanne Yates (Ver certificado 5). Por todos ellos y más, me motivé a medir de forma válida y fiable, que nos está pasando a las mujeres, que cuándo llega el momento de ser madre y más concretamante, dar el pecho, logremos tomar el control de todas nuestras habilidades y nuestra autoeficacia en superar este cambio que es único, unipersonal e irrepetible para vivir una maternidad y embarazo en plenitud y sin complejos. Siguiendo con nuestro enfoque, nos planteamos la pregunta de cuan satisfechas están nuestras madres. La mayoría de las cuales tienen dificultades en la lactancia y se sienten preocupadas por saber cómo hacer las cosas correctamente. En lugar de buscar el silencio interior, las raíces Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 12

26 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN profundas, los vestigios de la feminidad y un apoyo en el hombre, en la familia o en la comunidad que favorezca el encuentro con la propia esencia con el proceso de maternidad y lactancia y cómo mujer (su imagen corporal, ayuda en casa, cuidados y salud de recién nacido, cuidados percibidos y recibidos por nosotros los profesionales ). Todos los resultados anteriores, de estudios, propuestas a nivel hospitalario y la presentación de artículos, en revistas de alto impacto fue todo posible, por la colaboración de modo incondicional de un equipo de trabajo, creado en la Universidad de Alicante. El cual está completamente entregado y pionero en el desarrollo de esta materia. Por todos ellos, ha sido posible haber terminado también este maravilloso proyecto. I. 3. JUSTIFICACIÓN DE ESTE TRABAJO La lactancia materna, que en condiciones apropiadas, es la opción más saludable para la alimentación de los lactantes (Gartner, 2005) y la OMS (2003) la recomienda de forma exclusiva durante los seis primeros meses de vida y con alimentos complementarios hasta los dos años de edad, o más tarde. La bibliografía existente sugiere que la duración de la lactancia materna depende de numerosos aspectos relacionados con la madre, el niño o el apoyo de su entorno. Se ha identificado la influencia sobre la duración de la lactancia materna de factores sociodemográficos como la edad materna (Scott, 2006), el nivel de estudios (Raventós, 2006; Scott, 2006), el trabajo (Scott, 2006) o el país de origen (Raventós, 2006), biomédicos como el peso del recién nacido (Aguilar, 2004), el tipo de parto (Aguilar, 2004) o el dolor de la madre (Slusser, 1997) y psicosociales como la experiencia previa (Meyerink, 2002) y las actitudes de la madre hacia la lactancia (Scott, 2006). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 13

27 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Tras el parto, la aparición de problemas (Scott, 2005), el hábito tabáquico (Anderson, 1995; Di Napoli, 2006), la toma de alcohol (Amir, 2002; AAP, 2005) el estilo de amamantamiento (Hörnel, 2001) y la confianza de las madres (Blyth, 2001; Dennis, 2006) se han relacionado también con el abandono de la LM. Son determinantes del inicio y duración de la LM aspectos estructurales como la existencia de intervenciones de apoyo profesionales (Britton, 2008), el apoyo del entorno familiar o de otras madres (Britton, 2008; Sullivan, 2004) y el parto en hospitales que cumplen los criterios propuestos por la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños de OMS/UNICEF (Aguilar, 2004; Kramer, 2001), entre los que se encuentran disponer de una política clara relativa a la lactancia natural, formación en lactancia del personal sanitario, información y apoyo práctico a las madres, inicio precoz de la lactancia y cohabitación durante el ingreso, evitar el uso innecesario de suplementos de leche de fórmula, evitar el uso de tetinas o chupetes y el fomento de la lactancia a demanda. La confianza materna se puede describir a partir del concepto de autoeficacia, que se define como la creencia en la capacidad propia de organizar y ejecutar el curso de la acción requerida para alcanzar una meta (Bandura, 1982). La expectativa de autoeficacia en la lactancia materna está influenciada por cuatro fuentes principales de información (Dennis, 1999): 1. Los logros obtenidos en experiencias de lactancias pasadas, 2. Contacto con otras madres que han ofrecido lactancia materna, 3. Animo de familiares, amigos, asesores de lactancia o profesionales sanitarios y 4. El estado físico de la madre durante la lactancia. Uno de los objetivos de la gestión por procesos es identificar grupos homogéneos de población sobre los que definir una serie de actuaciones específicas. La medición prenatal de la autoeficacia sobre lactancia materna puede utilizarse para identificar y proveer los recursos adecuados a la población de madres con mayores dificultades para la lactancia materna. Para el contexto cultural español, actualmente no existe ningún instrumento validado y fiable que pueda ser utilizado por los servicios sanitarios. La escala Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 14

28 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN prenatal de autoeficacia, Prenatal Breast-feeding Self-efficacy Scale (PBSES), es una escala de 20 ítems que ha demostrado ser un instrumento válido y fiable para medir el nivel de autoeficacia materna antes del parto, lo que puede ser útil en la provisión de recursos de apoyo a madres con menor percepción de autoeficacia. Una de las limitaciones de estas intervenciones en los sistemas sanitarios es la de considerar como resultado último el aumento de las tasas poblacionales de la lactancia materna. El proyecto HQTQ en el área V, adoptó una perspectiva centrada, además de en la mejora de las tasas de lactancia, en las necesidades y expectativas de las madres y familias. La obtención de datos sobre la evaluación de las madres de su proceso de lactancia, está estrechamente relacionada con las actividades de apoyo profesional y puede constituir uno de los indicadores finales de calidad del proceso de atención a la alimentación del lactante en el área de salud V de la Región de Murcia. La escala de Evaluación Materna de la Lactancia, Maternal Breastfeeding Evaluation Scale (MBFES), se desarrolló para evaluar la percepción de la madre sobre los diferentes aspectos relacionados con en el éxito de la lactancia materna como el crecimiento y salud de los niños amamantados, la percepción de saciedad de los bebes, las respuestas físicas y emocionales de la madre, la habilidad de las madres para cumplir los objetivos de su rol maternal y la influencia sobre el estilo de vida familiar. No existe una versión española de este instrumento. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 15

29 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN I. 4. CONTEXTUALIZACIÓN DE ESTE TRABAJO: ESTA DENTRO DEL PROYECTO FINANCIADO (PIEMCA- 14_08) Y DEL HQTQ. Las intervenciones que se plantean para recuperar las tasas de lactancia materna se han definido en el Proyecto de la Unión Europea (2004), como una prioridad de la salud pública en toda Europa importantes implicaciones adversas sociales y sanitarias para las mujeres, los niños, la comunidad y el medio ambiente, resultando un gasto mayor en disposición de cuidados de salud nacional y un aumento de las desigualdades en salud. El abordaje más adecuado, en este mismo Proyecto Europeo de 2004, es a través de acciones concertadas y coordinadas que permitan desarrollar programas adecuados de calidad para dar una respuesta adecuada a este importante problema de salud. Los objetivos de estos programas son producir cambios en la organización de los servios de salud orientados a la maternidad, reducir la influencia de los intereses comerciales y el refuerzo de la cultura del amamantamiento frente a las incursiones de la llamada cultura del biberón. En Murcia se presenta en 2006 el plan Regional de Protección, Promoción y Apoyo a la lactancia materna. Estas directrices y recomendaciones descritas de ámbito mundial se completan en España con la Estrategia de Atención al Parto Normal en el Sistema Nacional de Salud (2007). Este documento se ha marcado como objetivo la implantación de iniciativas para la promoción de la lactancia materna desde el respeto a las decisiones informadas de las mujeres. La naturaleza del problema de la lactancia es compleja. En él confluyen elementos de calidad científico técnica, aspectos culturales, éticos y sociales y la responsabilidad en cuanto a las deficiencias programadas de la calidad recae sobre todo en los responsables del diseño y gestión de los servicios de salud, y no sólo en los profesionales sanitarios. La gestión de la calidad total incluye todos los niveles y todos los componentes, procesos y relaciones y es el marco más eficaz para abordar este problema. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 16

30 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN El área de Salud V de la Región de Murcia ha adoptado el modelo europeo de excelencia EFQM (European Foundation for Quality Management) como herramienta de diagnóstico y mejora de la calidad. La protección, promoción y apoyo a la lactancia materna es un objetivo estratégico del Área, que se viene desarrollando desde el inicio de la implantación de la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños en el Hospital Virgen del Castillo de Yecla, en el año En el año 2004, el hospital consiguió la acreditación como Hospital Amigo de los Niños de OMS/UNICEF y posteriormente inició un proyecto: Hasta Que Tú Quieras (HQTQ-1), siguiendo el enfoque de la calidad total, con el objetivo de adecuar todos los servicios del área para que la mujer pueda amantar a su bebé todo el tiempo que desee. La perspectiva de la calidad total de HQTQ-1 permitió ampliar la perspectiva de la IHAN. Por una parte se pasó de un ámbito preferente hospitalario a otro comunitario y por otra se adoptó una perspectiva centrada, además de en la mejora de las tasas de lactancia materna, en las necesidades y expectativas de las madres y familias. Las intervenciones se concretaron en: una mayor accesibilidad para el apoyo profesional a la lactancia materna, mejora de la calidad científico-técnica de los cuidados, proyección social del programa y la mejora en el clima organizacional y continuidad de cuidados. El proyecto HQTQ-1 permitió describir y analizar los cambios de la lactancia con las intervenciones enfocadas a la promoción, protección y apoyo a la lactancia materna en el área, tanto en sus aspectos cuantitativos como cualitativos. Entre otros aspectos, se describió un aumento de la mediana de duración de la lactancia materna de 3 a 6 meses con la implantación de la IHAN y hasta los 7 meses tras las intervenciones de HQTQ-1. Pero quizá, el resultado más valorado desde nuestra perspectiva, fue el conocimiento de las necesidades y expectativas de las madres y la comprensión de su vivencia, así como de los sentimientos de las madres que no consiguen o no desean amamantar. Esto nos ha llevado a ampliar los límites del proceso, anteriormente centrado en la madre lactante, a todo el Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 17

31 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN proceso de atención a la alimentación del lactante (PAAL). De esta forma damos respuesta a un problema que nos planteaba problemas de equidad. Tras el proyecto HQTQ-1 nos planteamos continuar desplegando los objetivos de la calidad total, desarrollando el enfoque en procesos como sistema de gestión (quinto criterio del modelo europeo de excelencia EFQM), adoptado por la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia y el Servicio Murciano de Salud como herramienta de diagnóstico y mejora de la calidad. El objetivo principal del proyecto (HQTQ-2) es el diseño del PAAL como primer paso para la implantación de la gestión por procesos en este campo de la salud. Una atención centrada en la madre y la familia con el propósito de proteger, promover y apoyar una alimentación saludable para el lactante. Desde este nuevo escenario nos planteamos abordar un nuevo proyecto de calidad avalado por el Servicio de Calidad Asistencial (EMCA) y financiado por la Fundación para la Formación e Investigación Sanitaria del SMS, como continuidad y extensión de la IHAN a toda el área de salud. Un proyecto, Hasta Que Tú Quieras (HQTQ) que implica a toda la sociedad, pero especialmente a los servicios de salud en su función integradora y coordinadora de todos los servicios socio-sanitarios, para que la mujer pueda planificar libremente y sin miedo al fracaso su lactancia. Tras el proyecto HQTQ-1 y HQTQ-2 sobre fomento de la lactancia materna, se plantea, en el área de salud V de la Región de Murcia desarrollar el enfoque en procesos como sistema de gestión. Dos de los aspectos a desarrollar en el proceso de atención a la alimentación del lactante son identificar grupos de población con mayor necesidad de apoyo profesional y desarrollar indicadores finales de resultado desde la perspectiva materna. La Prenatal Breast-feeding Self-efficacy Scale (PBSES) y la Maternal Breastfeeding Evaluation Scale (MBFES) sirven para estos propósitos y son instrumentos válidos y fiables para los que no existe una versión adaptada a nuestro país. Nuestro estudio es un proyecto de calidad avalado por el Servicio de Calidad Asistencial (EMCA), Proyecto financiado competitivamente por el Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 18

32 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN programa EMCA de la Conserjería de Sanidad de la Carm y la Universidad de Alicante y Murcia-(Proyecto PIEMCA 08_14) del que soy IP para el desarrollo de herramientas en el proceso de atención a la alimentación del lactante (PAAL). Vinculado a otros proyectos en desarrollo como puede ser: 1. (proyecto PIEMCA Nº08_13): HASTA QUE TU QUIERAS-2 2. forma parte de un estudio FFIS (PI09/90899): Adaptación de herramientas para el desarrollo y evaluación de intervenciones de promoción, protección y apoyo a la lactancia materna. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 19

33 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 20

34 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II. MARCO TEÓRICO Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 21

35 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 22

36 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II. 1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES II.1.1 Breve historia de la lactancia materna La historia de la lactancia materna tiene la misma antigüedad que la historia de la humanidad. Lleva milenios siendo el único método de alimentación en el recién nacido, por ser una práctica puramente fisiológica, instintiva y propia de los mamíferos, que ha permitido la supervivencia de las especies mamíferas bajo durísimas condiciones. Aun así, desde las civilizaciones más antiguas, algunas clases altas han utilizado las nodrizas para criar a sus hijos (Geijo, 2007). Así hasta alrededor del siglo XIX, los niños recién nacidos han sido alimentados de forma exclusiva (o casi exclusiva) con leche humana. La lactancia materna es el fenómeno bio-cultural por excelencia (Stuart-Macadam y Dettwyler, 1995) porque además de construir un proceso biológico natural, se contextualiza como una conducta integrada en la cultura. A nivel cultural dentro de la especie humana, el arte de amamantamiento y la crianza natural, es un legado que sabiamente ha pasado de madres a hijas y que forma parte del acervo cultural de la Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 23

37 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO humanidad. Según el Informe Mundial sobre el Estado de la Infancia (UNICEF, 2003), existen grandes diferencias en cuanto a iniciación y mantenimiento de la lactancia materna en los distintos países. Esto evidencia la importancia de las medidas políticas gubernamentales en materia de promoción de la lactancia materna y la carga antropológica de cada cultura respecto al proceso de amamantamiento. Entre los siglos XIX y XX, se produce un cambio en la alimentación infantil que ha sido certificado por la ONU como el mayor experimento sin comprobaciones previas y controles realizado en una especie animal (Vahlquist, 1981). Se trata de la consecuencia de una serie de situaciones que ponen en peligro el proceso de lactancia. Hasta este momento, la lm constituye la principal fuente de alimentación en el recién nacido y aquellas madres que no pueden o no quieren amamantar, recurren principalmente a la leche humana de otras mujeres, y son escasa y con mal pronóstico, aquellas situaciones donde la leche procede de otros mamíferos distintos a la especie humana. En el siglo XX comienza una campaña mundial en el ámbito nutricional neonatal sin precedentes, con la llegada de sucedáneos de leche materna elaborados industrialmente a partir de leche de vaca (Geijo, 2007). Se instaura así la lactancia artificial. En la sociedad actual, el aspecto cultural conferido a la lactancia es el que refiere una mayor vulnerabilidad debido: a los avances científicos (investigación de nuevas leches artificiales con una composición inocua), a los cambios sociológicos (sociedad de bienestar donde se eliminan las dificultades y las molestias físicas y psíquicas), el desinterés de algunos profesionales sanitarios (ya sea por desconocimiento o por el desbordamiento asistencial) y a la presión de las grandes multinacionales comerciales en los sucedáneos de la leche materna (con campañas de marketing específicas para la captación de madres dudosas). Esta vulnerabilidad en el aspecto cultural debilita el proceso biológico de amamantamiento, ya que si todo en la alimentación infantil fuese instinto (como en el caso de los animales), no habría mayor problema, pero en el momento en que el patrón cultural no acompaña al proceso de lactancia, este decae estrepitosamente. Todo ello lleva a la pérdida de la lactancia materna y el auge de la cultura del biberón (Paricio, 2004). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 24

38 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Las recientes investigaciones unidas a la situación actual de abandono de dicha práctica, han causado un gran interés por su conocimiento científico y, en la actualidad, la lactancia materna es motivo de estudio para muchos expertos en ciencias médicas, enfermería, puericultura y otros ámbitos afines. Así, la protección y el apoyo a la lactancia se han considerado un ámbito de trabajo clave en salud pública y es una de las líneas estratégicas en salud reproductiva en Europa (European Comissión, 2004). II.1.2. Conceptos relacionados con la lactancia materna y la universalización de la terminología Con el objeto de conseguir un mayor conocimiento sobre la lactancia materna a la hora de apoyar este hábito de alimentación infantil, es necesario profundizar en un primer momento en los conceptos y clasificaciones categóricas relacionadas con el tema. Una primera clasificación molar, utilizada hasta los años 90, reconoce dos conceptos básicos que son lactancia natural y artificial. En 1991, la OMS publica un documento denominado Indicadores para la Evaluación de las Practicas en Lactancia Materna (WHO,1991) en el que se identifican una serie de conceptos que pretenden ser universales y comunes a todos los países para evaluar la alimentación infantil y medir el efecto de las estrategias de promoción de la lactancia materna en el mundo. Entonces se amplían a seis los conceptos relacionados con la lactancia que son: lactancia materna exclusiva (lme), lactancia materna predominante, lactancia materna completa, alimentación complementaria, lactancia materna y lactancia de biberón. (WHO, 1991). Por un lado, la OMS recomienda la lme de 4 a 6 meses, con la introducción de la alimentación complementaria a partir de ese momento (WHO, 1995). Mientras UNICEF, prefiere recomendar la lme hasta los 6 meses de vida (UNICEF, 1993). Este conflicto queda resuelto en 2001, cuando Kramer y Kakuma, trabajan en una revisión sistemática (publicada en 2002) que concluye que la lme hasta los 6 meses: queda indicada tanto para países Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 25

39 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO industrializados como en desarrollo, cubre los requerimientos energéticos de los niños y presenta incluso efectos beneficiosos para la salud de la madre y del hijo. A partir de este estudio, queda legitimada la lme hasta os 6 meses y la alimentación complementaria hasta los 2 años, como recomendaciones universales para todos los niños del mundo (Kramer y Kuakuma, 2002; WHO, 2001). De este modo, el indicador central para la Lactancia Materna Exclusiva desarrollado en 1991 (que establece el límite de edad para la lme en 4 meses o 120 dias) queda obsoleto e inadecuado a las circunstancias actuales. Otro de los hitos importantes se produce entre los años y está relacionado con el estudio de la introducción de la alimentación complementaria. La OMS en 2002, publica la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño, en el que se determina de forma explícita las características que debe presentar la alimentación complementaria. Los alimentos han de ser oportunos (se deben introducir cuando las necesidades de energía son superiores a la ingesta de leche humana), adecuados, inocuos, y han de darse de forma adecuada a su edad. En 2003, la OMS/PAHO, publican los Principios de Orientación para la Alimentación Complementaria del Niño Amamantado, en el que se define un ajuste en la cantidad necesaria de alimento complementario, la consistencia de los alimentos, la frecuencia de las comidas y densidad energética y el uso de suplementos de vitaminas, minerales o productos fortificados para niños y madres. En 2005, la OMS publica una guía igual que la anterior, pero indicada para niños no amamantados, denominada Principios de Orientación para la Alimentación de Niños no Amamantados entre los 6 y 24 meses de edad y Dewey, Cohen y Rollins en 2004 trabajan en la misma línea en países en desarrollo. Por último, todos estos avances amplían el rango de conocimiento en la alimentación complementaria y exige la aceptación de otros indicadores centrales para la evaluación de las prácticas en alimentación del lactante y del niño pequeño con el fin de optimizar la recogida de datos a nivel mundial y la elaboración de unas categorías conceptuales universales. Con todo lo anterior y ante la imposibilidad de llevar a la práctica los indicadores desarrollados en 1991, tiene lugar en Washington, DC, en el año Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 26

40 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO 2007 una reunión de expertos en la que se establecen unas conclusiones sobre los nuevos Indicadores para la Evaluación de las Practicas en la alimentación Infantil y del Niño Pequeño (WHO, 2008a). Estas conclusiones cuentan con el consenso de distintas agencias y fundaciones internacionales (UNICEF, IFPRI, UCDAVIS y AED). El propósito principal para la elaboración de estas conclusiones era fundamentalmente las prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño, entre 0-23 meses, que es el periodo crítico para trabajar en la nutrición, salud y desarrollo del niño, ya que después de los 2 años de edad es muy difícil revertir la falta de crecimiento acontecido anteriormente (Martorell, Kettel Khan y Schroeder, 1994). En definitiva, el principal objetivo de los Indicadores para la Evaluación de las Practicas en Alimentación en el Lactante y el Niño pequeño es universalizar el lenguaje categórico con respecto a la alimentación infantil con el fin de monitorizar la información y así ofrecer unos datos fiables y validos sobre la epidemiologia de a lactancia materna en el mundo. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 27

41 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 28

42 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II. 2. EPIDEMIOLOGIA DE LA LACTANCIA MATERNA Y FACTORES RELACIONADOS La OMS y UNICEF (WHO, 1991; UNICEF, 2003; WHO, 2008a) recomiendan la monitorización periódica de datos sobre lactancia con el fin de conocer el estado general dela misma en el mundo, su evolución y la efectividad de las diversas iniciativas de apoyo. En 2003, UNICEF en su Informe sobre el Estado Mundial de la Infancia, describe en las páginas , la información sobre el estado de nutrición de cada país, correspondiente a los descriptores lactancia Materna Exclusiva hasta los 6 meses, Lactancia Complementaria entre 6-9 meses. En 2003, Carol Huotari compila para el Centro de Información de la Lactancia Materna (disponible en dentro de la Leche League International (LLLI), los porcentajes de cada país correspondientes a la iniciación y a la prevalencia de la lactancia materna a los 4-6 meses, y los agrupa por regiones geográficas (LLLI, 2003). Según los datos adquiridos en dichos documentos (UNICEF, 2003; y LLLI, 2003) y en comparación con las recomendaciones de Salud Pública Mundial (WHO; 2001; OMS, 2002; OMS/ PAHO, 2003; OMS, 2005), se puede Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 29

43 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO verificar que las tasas de lactancia materna son mucho más bajas de lo deseado en todo el mundo. Es habitual, sobre todo en países industrializados que no exista mucha información referente a las tasas de lactancia materna y cuando esta información está disponible es difícil de interpretar. Realizar una comparación en alimentación infantil entre distintos países constituye una ardua tarea, en la medida en que los estudios epidemiológicos llevados a cabo en cada zona geográfica presentan una metodología particular y especifica. Cada país presenta unos indicadores propios para evaluar las prácticas en lactancia, además existen una amplia variedad de patrones de crecimiento según la región geográfica que determina si la alimentación recibida es adecuada o no. Estas característica metodológicas intrínsecas de cada país ponen en riesgo la fiabilidad de un estudio comparativo intergrupo (Cattaneo, Davanzo y Ronfani, 2000). La única forma de asegurar la metodología universal en lactancia materna (indicadores centrales y opcionales disponibles en WHO, 2008ª) y a través de unos patrones de crecimiento comunes para todos los países (industrializados y en desarrollo). El nuevo patrón confirma que todos los niños del mundo, si reciben una atención adecuada desde el comienzo de sus vidas, tienen el mismo potencial de crecimiento, y que las diferencias en el crecimiento infantil hasta los 5 años dependen más de la nutrición, el medio ambiente y la atención sanitaria que de factores genéticos o étnicos (Lozano de la Torre, 2007). El nuevo patrón se basa en el niño alimentado con leche materna como pilar esencial para el crecimiento y el desarrollo, lo que asegura una coherencia entre los instrumentos utilizados para evaluar el crecimiento, y las directrices sobre alimentación infantil que recomiendan la leche materna como fuente optima de nutrición durante el periodo de lactancia. Con el objeto de universalizar las líneas de crecimiento mundial en torno a la leche humana, el nuevo patrón de la OMS constituye un medio de protección, fomento y apoyo a la lactancia materna y contribuye a la aplicación de la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 30

44 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II. 3. BENEFICIOS DELA LACTANCIA MATERNA En el siglo XIX se consiguen aislar las primeras moléculas de la leche humana, que son los anticuerpos, y esta da lugar a la conceptualización de que la leche humana podría presentar una influencia positiva sobre la inmunidad del recién nacido (Bernt y Walker, 1999). Uno de los estudios más precoces en demostrar una asociación entre la lactancia materna y una baja incidencia de la morbilidad y mortalidad durante el primer año de vida, implicaba la participación de niños sanos nacidos en el Hospital General de Massachusetts en 1932 (Grulee, Sandord y Schwartz, 1935). A partir de este momento, aparecieron ciertos estudios que reportaban una reducción en la incidencia o gravedad de la enfermedad, sobre todo infecciosas y particularmente infecciones gastrointestinales, en lactantes comparados con niños que no fueron amamantados (Arifeen, Black, Antelman, Baqui, Caulfield y Becker, 2001; Beaudry, Dufour y Marcoux, 1995; Duffy, Faden, Wasielewsky, Wolf y Krystofik, 1997; Duncan, Ey, Holberg, Wright, Martínez y Taussing, 1993; Feachem y Koblinsky, 1984; Howie, Forsyth, Ogston, Clark y Florey, 1990; Kramer, Chalmers, Hodnett, Sevkovskaya, Dzikovich, Shapiro, et al., 2001; Morrow, Guerrero, Shults, Calva, Lutter, Bravo, et al.,1999; Palti, Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 31

45 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Mansbach, Pridam, Adler y Palti, 1984; Wilson, Forsyth, Greene, Irvine, Hau y Hoview, 1998; Yoon, Black, Moulton y Becker, 1996). El papel beneficioso de la lactancia materna sobre la función inmunológica en la infancia está bien establecido y ha constituido la pieza fundamental a la hora de recomendar la lactancia materna exclusiva desde la primera hora del nacimiento (León- Cava, Lutter, Ross y Martin, 2002; Morrow y Rangel, 2004) hasta los primeros meses de vida y de forma complementaria hasta el segundo año para todas las mujeres sanas, por parte de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2001; Kramer y Kakuma, 2002). La leche humana es un conjunto sinérgico de nutrientes esenciales y componentes bioactivos. Los estudios epidemiológicos han demostrado que su consumo está asociado con numerosos beneficios para la salud, a nivel inmunológico. En definitiva, la leche materna contiene componentes que presentan propiedades antimicrobianas y factores que influyen en el desarrollo del sistema inmunológico (Hanson y Korotkova, 2002). La inmunoglobina IgA (Koenig, de Alburqueque, Barbosa y Vaz, 2005) y la mayor concentración es durante el calostro, y a partir del primer mes va decreciendo progresivamente hasta conseguir una estabilidad a lo largo de la lactancia (Hanson y Korotkova, 2002; Morrow y Rangel, 2004). La leche materna siempre ha sido considerada la primera vacuna que recibe el bebé, ya que aporta la protección inmunitaria necesaria ante posibles infecciones. La IgA proporciona una defensa microbiana actuando de tres formas distintas: por un lado previene que las bacterias y los virus se adhieran a las superficies mucosas, en segundo lugar neutraliza las toxinas microbianas y por ultimo incrementa la excreción del virus (Van de Perre, 2003). Además de los anticuerpos, las proteínas importantes del suero de la leche humana como son lactoferrina (Teraguchi, Shin, Fukuwatari, y Shimammura, 1996) con numerosas propiedades microbicidas (León-Sicarios, López- Soto, Reyes Lopez, Godínez Vargas y Ordaz Pichardo, 2006) y lisozimas con alta concentración en el calostro (Lonnerdal, 2003). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 32

46 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO También contiene oligosacáridos que constituyen un tercio de los componentes de la leche (Morrow y Rangel, 2004; Newburg; 2000). Recientemente, Coppa, Zampani, Galeazzi, Facinelli, Ferrante, Capretti et al. (2006) probraron diferentes fracciones de oligosacáridos in vitro y demostraron que la acidez y el peso molecular de los mismos determinan su eficacia contra determinados agentes patógenos. El contenido en materia grasa de la leche materna es de 3-4 g/litro, en el que un 93-97% de los lípidos se encuentran en forma de triglicéridos (German y Dillard, 2006). Se ha demostrado que además de aportar beneficios nutritivos y para el desarrollo, proporciona una actividad antimicrobiana en el intestino del niño (German y Dillard, 2006). El efecto que proporciona la lactancia materna sobre la salud y bienestar del niño, madre y la comunidad puede ser clasificado en función de un criterio cronológico en beneficios a corto y largo plazo. Los beneficios a corto plazo son aquellos que se observan durante los primeros meses de vida y en la mayoría de los casos presenta una correspondencia temporal con el proceso de amamantamiento, por ejemplo, la baja incidencia de otitis media aguda (OMA) en niños mientras lactan. Vogazinos y colaboradores en 2007, en su estudio retrospectivo de caso- control identifican el periodo de lactancia hasta los 11 meses, como el parámetro básico para garantizar la prevención de la OMA en niños pequeños. En 2001, Kramer, Chalmers, Hodnett, Sevkovskaya, Dzikovich, Sahpiro et al, desarrollaron el proyecto PROBIT, con el objetivo de evaluar los efectos de la promoción de la lactancia materna: sobre la duración y exclusividad de la misma, sobre las infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinal y sobre el eczema atópico y con el que se concluye que un incremento en la duración y exclusividad de la lactancia materna se corresponde con una disminución de éstas en el primer año de vida. Respecto a los beneficios a corto plazo sobre la madre encontramos en un reciente estudio de Yim, Glynn, Dunkel- Schetter, Hobel, Chiez- DeMet y Sandman en 2009, se ha encontrado una relación entre los niveles de la hormona corticotropina y la depresión postparto. Esta probabilidad es más Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 33

47 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO alta en aquellas mujeres que presentaron episodios anteriores de depresión, falta de apoyo familiar, baja autoestima o un embarazo estresante. Otro de los beneficios de la lactancia materna sobre la madre sería el de la recuperación del peso anterior al embarazo, deseable debido a que la retención de peso postparto es un posible factor de riesgo para la obesidad y complicaciones derivadas (Smith, Lewis y Caveny, 1994). En 2001 Ball y Bennett, publican un estudio en el que concluyen que la lactancia materna constituye un valor económico y medico alto que reduce el gasto de forma directa sobre los padres e indirectamente sobre el resto de la sociedad. También resalta el papel de la promoción y apoyo de la lme en el ahorro económico comunitario. Son varias publicaciones las que analizan la relación entre la nutrición temprana y las condiciones pre y postnatales, sobre los problemas de salud como la hipertensión, enfermedades degenerativas, diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer y la función cognitiva (Lever y Harrap, 1992; Barker 1992a; Barker, 1992b; Barker, Gluckman, Godfrey, Harding, Owens y Robinson, 1993; Lucas, 1994). La lactancia materna además de ser un alimento para los niños que favorece el desarrollo y crecimiento, juega un papel fundamental en nuestro ecosistema, ya que a través de ella, se logra reducir el consumo de fórmulas infantiles evitando la acumulación de sus latas y por ende la contaminación de nuestro medio. La producción industrial de leche artificial conlleva un importante gasto energético y de recursos, además la fabricación de envases empleados para esta alimentación a base de formula (biberones, tetinas, otros ) libera toxinas y gases impuros a la atmosfera (Renato de Carvalho, 2005). También se ha demostrado tener un efecto beneficioso en la relación afectiva madre-niño que es esencial para la correcta evolución física y emocional de los niños. (Duran, Valligas, Sobrado et al, 1999). Huffman et al en 2001, han determinado que el amamantamiento natural de forma temprana y exclusiva reduce el riesgo de mortalidad Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 34

48 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO neonatal, sobre todo, tras la primera semana de vida. Es más, existe evidencia científica de que el abandono de la lactancia materna incrementa el riesgo de mortalidad temprana y sepsis neonatal tardía. En el estudio de Sastre et al en 2003, se ha podido confirmar que la morbilidad en los recién nacidos que son alimentados con lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro meses de vida es más baja, lo que constata las ventajas y beneficios de este sistema natural. No obstante, en esta investigación, la totalidad de los niños que recibieron lactancia mixta tuvieron una mayor morbilidad. Asimismo, se ha establecido que la prolongación del periodo de lactancia materna puede salvar la vida a un millón de niños menores de un año en los países en desarrollo, y estos beneficios se incrementan cuando el lactante es alimentado de forma exclusiva con leche natural de la madre durante los 6 primeros meses de vida, y con posterior periodo de amamantamiento combinado con alimentaciones complementarias (Mamabolo, Alberts, Mbenyane et al, 2004). Teniendo en cuenta algunos datos publicados por UNICEF, al año fallecen 1.5 millones de neonatos por no haber recibido suficiente amamantamiento. Fomentar la lactancia materna exclusiva se ha convertido en una tarea a nivel mundial y de todos los miembros de las comunidades, con inicio hallado en la Convención de los Derechos del Niño, y ratificado en la Asamblea General de la Organización de Naciones Unidas (Del Sol MM, 2002) Así, la promoción de la lactancia materna es una estrategia importante para el control de la morbilidad y la mortalidad en los más pequeños. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 35

49 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 36

50 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II. 4. PREVALENCIA DE LA LACTANCIA MATERNA En 2003, UNICEF, en su Informe sobre el Estado Mundial de la Infancia, describe información sobre el estado de nutrición de cada país y no obtiene ningún tipo de registro sobre lactancia en ninguno de los países industrializados (UNICEF, 2003). Así como en casi todos los países industrializados, las definiciones y los métodos usados para estimar estas tasas no quedan suficientemente evidentes. En Estados Unidos en 2001, las tasas de iniciación a la lactancia materna y de prevalencia a los 6 meses eran del 69,5 y del 32,5%, respectivamente. Las tasas de lme eran también para ambas mediciones del 46 y el 17% (Ryan, Wenjun y Acosta, 2002; Hamlyn, Brooker, Oleinokova et al, 2002). En Canadá en el año 1999, la tasa de inicio era del 75% y descendía al 50% a los 3 meses, llegando al 30% a los 6 meses (Health Canada, 1999). Según el informe de Astralian Bureau of Statistics en 2003, se mantiene los datos desde 1995, siendo el 87% de los niños menores de 3 años Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 37

51 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO amamantados. Cuya tasa de inicio de lme fue del 83%, a los 6 meses solo el 48% seguían lactando, llegando al 23% de las madres que aun lactaban al año. Las tasa en Nueva Zelanda en 2001, solo el 66% fue lactancia completa (lme unida lmp) las primeras 6 semanas. El 51% a los 3 meses y alrededor del 20% a los 6 meses. (New Zeland, 2002). En el año 1999 en Japón, la tasa de iniciación lme fue del 92%, siendo a los 4 meses una cifra reducida a un 28% (WHO/PRO, 2003). En Europa, Cattaneo, Yngve, Koletzko y Guzman, en 2005 sintetizan la información más reciente que aporta el informe enviado a la Comisión Europea (European Comission, Directorate Public Health and Risk, 2004) y que forma parte del proyecto Promoción de la Lactancia Materna en Europa. Se puede observar que existen a países con una iniciación de casi un 100% (Alemania, 96%, Austria 96%, Bulgaria 97%, Dinamarca 98%, Lituania 98% y Noruega 99%) mientras que España con un 71%, Bélgica 70%, Reino Unido con 69% cuentan con tasas más bajas. Según estos datos expuestos anteriormente, evidencian que tanto Europa y en el resto de países industrializados no se cumplen las recomendaciones de lactancia materna de los organismos mundiales sobre la Salud Pública, como se han mencionado en apartados anteriores. En 94 países menos desarrollados, la OMS estima que los niños menores de 12 meses, estiman una tasa de lme del 35% hasta los 4 meses de edad. Estos datos proceden de países pobres y cuya información es obtenida de las encuestas de salud (Calverton, 1999). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 38

52 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II. 5. FACTORES INFLUYENTES EN EL INICIO Y CESE TEMPRANO DE LA LACTANCIA Como se ha nombrado anteriormente en el apartado II. 1. por Stuart- Macadam y Dettwyler, 1995, la lactancia materna es uno de los fenómenos más influenciados por la cultura (proceso bio-cultural), lo que explica las grandes variaciones que se observan a lo largo del tiempo en una misma población o entre diferentes poblaciones en un mismo momento temporal. Existe evidencia disponible sobre los factores protectores y desfavorecedores de la lactancia materna en cuanto a iniciación y duración (Riquelme, Villegas, López, 1992). Estos autores ya señalan como factores protectores el haber tomado la decisión de lactar antes del embarazo y las madres que a su vez fueron lactadas. Como factores desfavorecedores resaltan el evitar lactar en público y no alimentar a demanda como se puede observar en la tabla 2.1 Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 39

53 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO TABLA 2.1. FACTORES PROTECTORES Y DESFAVORECEDORES DE LA LACTANCIA (Riquelme,Villegas y López, 1992) Factores protectores Factores desfavorecedores Decisión materna de amamantar durante más de 6 meses Haber tomado la decisión antes del embarazo Haber sido amamantada Haber tenido experiencias previas satisfactorias en relación con la lactancia materna La madre cree que no debe dar el pecho cuando el niño llora El considerar que el reflejo de succión del niño es un signo de quedarse con hambre El no alimentar a demanda El evitar amamantar en público Opiniones familiares desfavorables El fracaso con un niño anterior La prematuridad del recién nacido El bajo peso al nacer En Hernández Aguilar, 2004 se identifican factores que influyen sobre el establecimiento de la lactancia materna, tal y como aparece en la tabla 2.2: TABLA2.2.FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA (Hernández Aguilar, 2004) Factores favorecedores Mayor edad materna Nivel de estudios materno Decisión materna y confianza Apoyo familiar Control del embarazo en centro de salud Ausencia de factores de riesgo social Vivencia favorable del embarazo Factores desfavorecedores Madre adolescente Trabajo materno Regalos de la industria Practicas hospitalaria erróneas Hijos previos Embarazo no controlado por matronas Etnia gitana Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 40

54 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Hospital pequeño Practicas hospitalarias adecuadas Parto eutócico Rooming in (alojamiento conjunto) Multiparidad Educación maternal Hospital grande Biberones en hospital, chupetes Cesárea Enfermedad maternal o neonatal Prematuriedad Bajo peso al nacimiento Cabe señalar como factor protector muy influyente, la adecuada formación de los profesionales, ya que continúan siendo una pieza clave y favorable en la promoción, protección y apoyo a la lactancia materna. La acción conjunta de los profesionales de la salud junto con los trabajadores comunitarios (consultores y asesores de lactancia) aseguran un apoyo completo hacia las madres y sus hijos (WHO, 2008b). Algunos autores examinan notorias deficiencias en la actitud y la práctica profesional de algunos pediatras y obstetras sobre la lactancia materna (Freed, Clark, Lohr y Sorenson 1995; Eden, Mir y Srinivasan, 2000). En la 55ª Asamblea Mundial de la Salud y siguiendo la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño (OMS, 2002), ya se regula una correcta formación de los agentes de salud dirigida a la alimentación a través de lactancia materna. También el Plan Estratégico de la Unión Europea para la Protección, Promoción y Apoyo a la Lactancia en Europa en 2004, presentó la propuesta de un cambio en los programas universitarios (pregrado) y que el profesional este informado y con una educación actualizada, libres de cualquier presión comercial (European Comission, 2004). Los estudios de Rea, Venancio, Marines y Savage, 1999 y Moran, Bramwell, Dykes y Dinwoodie, 2000 demuestran que influir en los profesionales es eficaz como resultado del factor protector de la lactancia materna. Así, Cattaneo y Aguilar en 2005, concluyen que para lograr esta Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 41

55 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO capacitación de los profesionales es necesario que la duración de los cursos sean entre horas, e incluyan en su formación asesoramiento para los profesionales y técnicas de comunicación En la actualidad, gracias al trabajo de numerosos grupos de apoyo y protección a la lactancia materna (Liga de la Leche, IBFAN), organismos (OMS, UNICEF, WABA) y la actividad de expertos y profesionales en la materia (Comité de Lactancia Materna de la AEP), algunos países están viendo incrementadas sus tasas en relación a la práctica de la lactancia materna (Geijo, 2007). Ante este panorama, los esfuerzos de grupos, profesionales y expertos siguen incrementándose en forma de intervenciones a nivel mundial. II.5.1. Efecto de unas prácticas adecuadas en lactancia materna Las practicas inadecuadas en lactancia materna están inequívocamente relacionadas con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad infantil tanto en países en desarrollo como en industrializados. El incremento en las tasas de lactancia materna es una importante iniciativa que puede promover el decremento de la morbi-mortalidad infantil. En países en desarrollo los datos sn alarmantes y se estima que desde 1.3 (Jones, Steketee, Black, Bhutta y Morris, 2003) hasta 1.45 millones (Lauer, Beltran, Barros y de Onis, 2006) de muertes infantiles don atribuidas a prácticas inadecuadas en lactancia. Actualmente existe unanimidad respecto a que la leche materna es el mejor alimento que puede recibir un neonato en las primeras etapas de vida. En los últimos años, multitud de estudios han demostrado las innumerables ventajas que la lactancia materna presenta para los niños y sus madres, no solo desde el punto de vista de su salud, sino también desde el punto de vista de su bienestar psicológico y afectivo (Heinig, 2002; Kramer y kakuma, 2002; Gdalevich, Mimouni, 2001; Gdalevich, Mimouni, David y Mimouni, 2001; Hanson, Korotkova y Telemo, 2003; Drane, 1997; Convert, Barman y Comanico, 1995; Bick, 1999). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 42

56 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Por su elevado aporte de nutrientes anticuerpos y sustancias biológicamente activas, que favorecen el crecimiento y desarrollo inmunológico del lactante, la leche materna, administrada de forma exclusiva, es el alimento ideal para el bebe durante los seis primeros meses y después, conjuntamente con otros alimentos de calidad hasta los dos años o hasta que la madre y el hijo quieran. Se ha demostrado que la lactancia disminuye el riesgo de padecer infecciones y enfermedades crónicas y favorece el desarrollo cognitivo durante la infancia (Cunningham, Jelliffey Jelliffe, 1991; Drane y Logemann, 2000) prolongándose dichos beneficios en la edad adulta (Lykke Mortensen, Fleischer Michaelsen, Sanders y Reinisch, 2002). En conclusión, tal y como se ha visto, las propiedades de la leche humana la convierten en el alimento de elección en el niño y no solo eso, sino que unas prácticas alimentarias inadecuadas en el lactante y niño pequeño no son inocuas sino perjudiciales para la salud del niño y de la madre. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 43

57 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 44

58 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II. 6. PÉRDIDA DE LA CULTURA DE LA LACTANCIA La lactancia materna es un acto fisiológico e instintivo, que forma parte de la biología natural de los mamíferos. Se trata de la mejor alternativa alimentaria para los neonatos, y a pesar de ello, actualmente está sufriendo el abandono de su práctica en el ser humano (Gutiérrez, Barbosa, González y Martínez, 2001). En el año 1900, el 90% de los recién nacidos no alimentados con leche materna fallecían. En ese momento, las mujeres amamantaban o bien contrataban los servicios de una nodriza. Con la Primera Guerra Mundial, los hombres tuvieron que ausentarse de sus puestos de trabajo para combatir, así que las mujeres con pocos recursos económicos fueron enviadas a las fábricas y, en consecuencia, fue desapareciendo la posibilidad de amamantar (Thirion, 2006). La tendencia creciente es el destete cada día más precoz (Calzado, Rodríguez, Vargas et al, 2000). Es más, a pesar de que buena parte de las Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 45

59 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO madres disponen de una adecuada situación sociodemográfica que ayuda al desarrollo del amamantamiento natural, muchas la abandonan antes del cuarto mes de vida del niño. Durante las últimas décadas, las tasas de incidencia y prevalencia de lactancia materna han disminuido de forma drástica a nivel mundial, sobre todo en los países más desarrollados (Wolf, 2003). Además, se han reportado dificultades para la interpretación de resultados en estudios sobre lactancia materna en diferentes países, como previamente he comentado en el apartado anterior. En España, el tiempo de duración de esta práctica ha decrecido de forma importante, especialmente a partir de la década de los 60, llegando a valores mínimos en los años 70. Posteriormente, a partir de 1990, se ha iniciado un ligero incremento de la duración del amamantamiento; sin embargo, algunos datos sugieren que el 61% de los neonatos no recibe leche materna a partir del sexto mes de vida (Color, Sánchez, Tornero, et al 2011).Otros estudios señalan que el 63.31% y el 38.75% de los lactantes reciben leche materna a los 3 y 6 meses, respectivamente (Llopis et al, 2011). Por lo tanto, como cita Oliver et al, 2006, a pesar de las recomendaciones nacionales e internacionales y los esfuerzos de expertos y profesionales médicos, sólo una minoría de niños son amamantados en España y Europa. En la misma situación se encuentran América y África, cuyas tasas de incidencia de lactancia materna exclusiva siguen siendo bajas (Mamabolo, Alberts, Mbenyance et al, 2004). Existen numerosas investigaciones que tratan de despejar dudas y aportar un conocimiento más profundo sobre este fenómeno social y sanitario. Recientemente, se ha podido demostrar que el desuso de la lme se está produciendo tanto en países desarrollados como en aquellos en vía de desarrollo. Ante este panorama, la mayoría de los países han establecido programas encaminados a promover la lactancia materna natural y sus múltiples beneficios. En conclusión, los factores más influyentes en el cese de la lactancia materna son los referentes a los factores socio demográficos y al apoyo social. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 46

60 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Dentro de los sociodemográficos, muy estudiados han sido los factores referentes a la desventaja social, nivel educativo bajo y la edad joven de la madre (Redman, Booth, Smith y Paul, 1992; Ford, Mitchell, Scragg, Stewart, Taylor y Allen, 1994; Michaelsen, Larsen, Thomsen, Samualson, 1994; Piper y Parks, 1996; Barber, Abernathy, Steinmetz y Charlebois, 1997; Bourgoin, Lahaie y Rheaume, 1997; Evers, Doran y Schellenberg, 1998; Scott, Aitkin, Binns, y Aroni, 1999; Donath y Amir, 2000). Los estudios que detallan el apoyo social insuficiente como cese temprano de la lactancia materna son los de Barber, Abernathy, Steinmetz y Chalebois en 1997 y por Raj y Plichta en En esta línea de investigación, autores como Carballo et al en 1999, han señalado la elevada tendencia al abandono precoz del amamantamiento y principalmente de la lme. En México, Delgado, Arroyo, Díaz et al en 2006, han determinado una prevalencia de lactancia materna exclusiva del 67.6%, con causa principal de abandono por hipogalactia o producción baja de leche. En España, en la encuesta realizada en la Comunidad Valencia sobre incidencia y prevalencia de lactancia materna, se ha determinado que se practica con una frecuencia muy por debajo de las recomendaciones de la OMS y que son los estratos sociales más desfavorecidos y los niños con problemas al nacimiento, los que tienen las tasas más bajas de lme. Por ello, los investigadores recomiendan necesario instaurar un modelo de monitorización de la lactancia materna a nivel nacional, que disponga de los medios económicos y del personal cualificado (Hernández, Muñoz, Lasarte et al., 2004). Actualmente, se ha sugerido que el desuso de esta antigua práctica constituye un problema de salud con origen multifactorial; muchas madres abandonan el amamantamiento natural antes del cuarto mes, se han reportado múltiples factores implicados. Por otro lado, todo el personal sanitario, de forma más o menos insistente, tiene parte de responsabilidad del presente estado de desinformación general en relación con la lactancia. Muy frecuentemente, se ofrecen a las madres suplementos, con lo cual, ni la madre ni el niño dispone de tiempo suficiente para adaptarse a la práctica de amamantar ni a que ésta fluya con normalidad. Esta situación provoca sensación de insuficiencia en Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 47

61 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO las mujeres, que ven como su leche no es completamente válida para la alimentación de su hijo (Thirion, 2006). Teniendo en cuenta datos recientes publicados en la literatura científica actual, se definen a continuación en la Tabla 2.3., los principales factores relacionados con el abandono precoz de la lactancia materna (Duran, Villegas, Sobrado et al 1999; Auerbach, 2000; Wambach, Campbell, Gill, et al 2005; Delgado, Arroyo, Diaz, 2006; Scott, Binns, Oddy, et al 2006; Dennis, 2006;Moore, Anderson, Bergman, 2007; Hoddinott, Tappin, Wrigth, 2008; Thulier, Mercer, 2009; Meedya, Fahy, Kable, 2010). Tabla 2.3..FACTORES INFLUYENTES EN EL CESE TEMPRANO DE LA LACTANCIA Nivel personal Nivel relaciones y comunidad Nivel social y cultural -Intención personal de -Déficit en la formación de los -Creencias que influyen de amamantar poco tiempo. -Decisión tardía de dar el pecho. -Experiencia previa negativa. -Juventud de la madre. -No tener una relación profesionales de la salud. -Malas prácticas en el entorno hospitalario. -Falta de apoyo del entorno familiar. -Poco interés por la lactancia por forma negativa a la lactancia Cultura del biberón. -Desaprobación de la lactancia en público. -Estilos de vida y que hacen difícil la lactancia. sentimental estable. parte de los organismos -Dificultades económicas. -Bajo nivel académico. públicos. -Incorporación precoz al trabajo. -Inicio de la producción láctea tardía. -Percepción personal de leche insuficiente. -Empleo de leches artificiales como alternativa. -Técnica de succión poco efectiva. -Enfermedades en el niño. -Insatisfacción de la madre ante la lactancia. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 48

62 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO En los países en vías de desarrollo, con un porcentaje de muertes infantiles relacionadas con la malnutrición del 35%, las consecuencias de la suplementación de la leche artificial y, sobre todo, del destete precoz, son peores que en los países desarrollados (Bahl, Frost, Kirkwood et al, 2005). II La incorporación de la mujer al trabajo Como uno de los factores desfavorecedores más notorio y que contempla especial mención es como los progresos en la sociedad de finales del siglo XX e inicios del siglo XXI, y la integración de la mujer al mercado laboral a partir de la Primera Guerra Mundial, han llevado a la subvaloración del papel de la maternidad y de prácticas naturales como el amamantamiento; en concreto se ha aceptado como buena, la creencia que contempla los métodos de alimentación artificial en el recién nacido. Aunque la mujer deba incorporarse al trabajo, la lactancia materna exclusiva sigue siendo primordial para el desarrollo del recién nacido. Es por ello que mantener la lactancia después de la reinserción laboral materna, pasa a ser un desafío para la madre y los profesionales sanitarios. Los sustitutos de la leche materna permiten la rápida integración de la mujer a las actividades sociales y profesionales, sin predecir ni valorar posibles efectos e inconvenientes, tanto para el desarrollo y crecimiento del niño, como en la unión maternofilial. Uno de los aspectos señalados en la literatura internacional como causa del creciente abandono de la LME es la incorporación de la mujer al mundo laboral (Scott, Binns y Oddy, 2006) El hecho de que las leyes laborales de algunos países no estén protegiendo ni favoreciendo de forma firme el descanso y las condiciones adecuadas para que se dé de forma exitosa la lactancia natural, ha originado situaciones de destete precoz por una incorporación precipitada de las mujeres a sus puestos de trabajo. Este fenómeno puede ser la causa de Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 49

63 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO algunas tasas elevadas de abandono del amamantamiento de ciertos países (Durán, Villegas y Sobrado, 1999). Sin duda alguna, ofrecer apoyo a las madres en su lugar de trabajo, con el fin de facilitarles la lactancia materna exclusiva, es también un elemento esencial para la protección de la lactancia. Así, entornos laborales favorables son aquellos que permiten el desarrollo de esta necesaria práctica, proporcionan facilidades para la extracción de leche, tienen en cuenta la flexibilidad horaria e incluso la permiten la posibilidad de dar el pecho en el mismo puesto de trabajo. Además, es importante ampliar la prestación por maternidad. Asimismo, todas estas medidas positivas pueden incrementar de forma significativa las tasas de LME (Baron, Escribá y Ferrero, 2009). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 50

64 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II. 7. RECOMENDACIONES NACIONALES E INTERNACIONALES DEL SIGLO XX Y XXI Recientemente se ha confirmado que sólo una minoría de lactantes en Europa es amamantada según las recomendaciones de organismos internacionales y las organizaciones de expertos en la materia (Cattaneo, Yngve, Kolettzko et al, 2005) Los métodos de alimentación neonatal inadecuados constituyen uno de los problemas a los que se enfrentan los sistemas de salud de todo el mundo. Por ello, las intervenciones que promueven prácticas adecuadas de alimentación y nutrición, están entre las intervenciones más efectivas que se pueden desarrollar para mejorar la salud de los niño (WHO, 2003). En un recorrido histórico por los principales hitos relacionados con la protección, promoción y apoyo de la lactancia materna es necesario resaltar los siguientes acontecimientos: Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 51

65 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO En 1974, se desarrolla la 27ª Asamblea Mundial de la salud en la que se notifica el descenso significativo de las prácticas de la lactancia materna en la mayor parte del mundo. Este decremento se relaciona con distintos factores socioculturales, así como la forma de promocionar los sustitutos de la la leche materna por parte de la industria. La 31ª Asamblea Mundial de la Salud, en su resolución WHA de 1978 identifica la prevención de la malnutrición infantil como una prioridad de salud pública y la lactancia materna como vía para conseguir dicho objetivo. La OMS y UNICEF (1979), en una reunión conjunta sobre alimentación infantil establecen la necesidad de apoyar y promover la lactancia materna y de fortalecer la educación y la formación en esta área. Asimismo, recomiendan promover unas prácticas apropiadas de publicidad y comercialización de sucedáneos de la leche materna. Como resultado de esta recomendación conjunta, la totalidad de los participantes en la asamblea Mundial de la Salud, con la excepción de EEUU, adoptaron en 1981 el Código Internacional de Comercialización de Sucédanos de la Leche Materna de la OMS/UNICEF. Este código tiene como objetivo asegurar el uso correcto de los sucedáneos de leche materna y controlarlas practicas inadecuadas de comercialización de alimentos infantiles, y además prohíbela publicidad directa, la entrega de muestras gratuitas de cualquier sucedáneo o útiles para su administración y obliga a los profesionales sanitarios, fabricantes y gobierno a cumplirlos. Esta asamblea reconoce que el código debería ser clarificado y revisado con una frecuencia bianual. En 1989, la Convención sobre los Derechos del Niño establece, en su artículo 24.2, la obligación de los estados miembros de garantizar el nivel más alto de salud de los niños, tomando medidas que aseguren que todos los sectores y en particular las familias, conozcan los principios básicos de la salud y al nutrición de los niños, las ventajas de la lactancia materna, la higiene, el saneamiento ambiental y las medidas de prevención de la accidentes, y que tengan acceso a la educación pertinente y reciban apoyo en la aplicación de esos conocimiento. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 52

66 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO La reunión conjunta OMS/UNICEF de 1990 en Florencia sobre La lactancia materna en el decenio de 1990: una iniciativa a nivel mundial surge la Declaración de Innocenti, que reconoce la superioridad de la alimentación al pecho sobre la lactancia artificial y supone el impulso definitivo en el marco político para la promoción, protección y apoyo a la lactancia materna. En 1991, OMS y UNICEF lanzan una de las intervenciones más relevantes es la Baby-friendly Hospital Initiative (BFHI) se trata de un amplio programa que nace con el objetivo de incrementar las tasas de lactancia en el mundo y de incitar a los profesionales de la salud a mejorar y coordinar sus prácticas relativas a la práctica de la lactancia materna (WHO, 2009). La BFHI en español fue nombrada Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN), y posteriormente se le cambió el nombre por Asistencia al Nacimiento y la Lactancia, con las mismas siglas. Esta iniciativa da contenido a la meta operativa de la Declaración de Innocenti, de convertir los servicios de maternidad en centros de promoción de la lactancia natural Así, un centro hospitalario puede ser considerado como IHAN cuando por lo menos el 75% de las madres dan el pecho, con carácter exclusivo a sus hijos, desde el momento del nacimiento hasta el alta de posparto y cuando además, cumple los criterios de evaluación Diez Pasos Para una Lactancia Exitosa o Criterios Globales de la BFHI, junto con el manejo de las normas generales del Código (IHAN, 2011). Estos criterios de calidad son los que las mujeres de todo el mundo tienen derecho a exigir en un servicio de maternidad (Thirión, 2006). A continuación se definen los Diez Pasos Para una Lactancia Exitosa, recuperado de (IHAN-Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia (2011). Recuperado en: Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 53

67 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO TABLA 2.4. LOS PASOS DE UNA LACTANCIA FELIZ Paso 1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de salud. Paso 2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner practica esa política. Paso 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y a forma deponerla en práctica. Paso 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. Paso 5. Mostrar a las madres como se debe dar de mamar al niño y como mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos Paso 6. No dar a los recién nacidos más que lactancia materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que estén medicamente indicados. Paso 7. Facilitar el alojamiento conjunto de las madres y los niños durante las 24 horas del dia. Paso 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite. Paso 9. No dar a los niños alimentados al pecho, chupadores o chupetes artificiales. Paso 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital. Esta iniciativa que se presentó en Ankara en 1991, en el Congreso Mundial de Pediatría para la recuperación de la práctica de amamantamiento que podría aplicarse en todo el mundo (WHO, 1989; WHO, 1999). Desde entonces se ha ido extendiendo, progresivamente, con mayor o menor éxito por todos los países del mundo. La IHAN ha escogido las maternidades para centrar sus acciones de promoción y apoyo a la lactancia materna por varias razones: La mayoría de los nacimientos tienen lugar en los hospitales y, por lo tanto, el inicio de la lactancia, habitualmente, se realiza también en las maternidades. Las actitudes y consejos dados por los agentes de salud que les atienden en el hospital son muy importantes para reforzar la elección de las madres sobre la forma de alimentar a sus bebes. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 54

68 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO En los hospitales, médicos, matronas y enfermeras durante su formación pre y postgrado pueden adquirir una preparación específica en técnicas de apoyo a las madres lactantes. Todos los hospitales están invitados a participar en el proyecto. En la actualidad hay más de hospitales embarcados en el proyecto de transformación de la IHAN, que en 2005 contabilizaba más de hospitales evaluados y declarados Hospitales Amigos de los Niños en 150 países. Cabe destacar que en España, hay actualmente, más de 100 hospitales ajustando sus prácticas y protocolos a las exigencias de la IHAN, cuyo galardón han recibido hasta el momento tan sólo 14 hospitales (Ansotegui, 2004), siendo uno nuestro Hospital Virgen del Castillo, en Yecla que posteriormente será detallado. Siguiendo a estas iniciativas, una década más tarde, en el año 2001, tras la creación del documento de la OMS Indicadores para Evaluar las Prácticas de Lactancia Materna, se desarrollan importantes recomendaciones, entre las que destacan el consejo de seguir con lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses. Esto significó un cambio en cuanto a la recomendación anterior de introducir alimentación complementaria entre los 4 y 6 meses (WHO, 1991). En 2002, se declara el marco normativo más completo a nivel internacional y lo conforma la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y Niño Pequeño en la Asamblea Mundial de la Salud. Este mismo año, la OMS y UNICEF, recomiendan que la lactancia materna sea exclusiva en los primeros seis meses, y que forme parte importante de la alimentación de los niños durante los dos primeros años (WHO, 1991; Kramer y Kakuma, 2002). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 55

69 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO La estrategia mundial está basada en una revisión extensa de datos científicos y epidemiológicos y renueva el compromiso para continuar con los instrumentos que se han demostrado eficaces en el pasado para el apoyo a la lactancia materna: en concreto, la Iniciativa Hospitales amigos de los Niños, el código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y la Declaración de Innocenti. En definitiva se trata de un instrumento global que recoge las intervenciones esenciales para proteger, promover y apoyar la alimentación del lactante y el niño pequeño, dirigidas a todos los sectores sociales implicados (gobiernos, familias, medios de comunicación, empresarios, empresas, comerciales, etc.). En Junio del 2004, se presenta el documento Protección, Promoción y Apoyo a la Lactancia Materna en Europa: un Plan Estratégico para la Acción, resultado de un proyecto financiado por la Unión Europea en el que participan 28 países. En este documento se concluye que la prevalencia y la duración de la lactancia materna en Europa están muy por debajo de las recomendaciones de la OMS y UNICEF. Asimismo, el informe remarca la evidencia de una falta de uniformidad en los métodos y definiciones empleados en la recogida de datos sobre lactancia que permita la comparación entre los distintos países miembros. Por otro lado, se constata la distancia de la mayoría de los países europeos respecto de las metas y objetivos propuestos por el marco normativo internacional a través de iniciativas como la Declaración de Innocenti, la IHAN, el Código Internacional de Comercialización o los Convenios de Protección a la Maternidad en el entorno laboral de la Organización Internacional del Trabajo. Con el motivo del 15º aniversario de la Declaración de Innocenti, en Noviembre de 2005, se lleva a cabo otra declaración sobre la Alimentación del Lactante y el Niño Pequeño. Tiene como objetivo el establecimiento de las funciones y responsabilidades de las principales partes interesadas y hace hincapié en la necesidad de formar a las madres, familias y otras personas a cargo del cuidado de los niños para que puedan tomar decisiones con conocimiento de causa acerca de la manera óptima de alimentar a sus hijos. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 56

70 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO En septiembre del 2009, la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños pasa a denominarse Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia. La situación actual de la alimentación infantil en el mundo es el resultado de todos estos acontecimientos históricos relacionados con la protección, promoción y apoyo de la lactancia materna. II Otras estructuras y Organizaciones Existen otras organizaciones y estructuras que velan por la protección y promoción de la lactancia materna. En 1956 se crea La Liga de la Leche, de la mano de un grupo de mujeres de Chicago. En la actualidad se trata del grupo internacional de apoyo a la lactancia de mayor prestigio (Geijo, 2007). Una de las intervenciones más importantes a nivel internacional es la citada en el apartado II.7, la Baby-friendly Hospital Initiative (BFHI). Adoptada en 1991, se trata de un programa que nace con el objetivo de incrementar las tasas de lactancia en el mundo. Hoy en día, esta intervención tiene influencia a nivel internacional con recomendaciones, materiales y recursos en comunidades y países de todo el mundo, y se realiza tanto países desarrollados como en vías de desarrollo, siendo más efectiva en zonas con un nivel socioeconómico medio-bajo (WHO, 2009). También se han mencionado acciones y recomendaciones del Fondo de naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), muy vinculada a la OMS en sus actividades. Es la principal organización internacional que trabaja para promover los derechos de los niños y que busca conseguir cambios reales en las vidas de los más pequeños. Toda su labor está basada en la Convención sobre los derechos del Niño, el tratado de derechos humanos más ratificado a nivel mundial (UNICEF, 2013). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 57

71 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO The World Alliance for Breastfeeding Action (WABA) es una alianza a nivel mundial pro- lactancia. Se trata de una red global de individuos y organizaciones interesadas en la protección, promoción y apoyo de la lactancia materna. Está basada en la Declaración de Innocenti, la Estrategia para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño y los Diez Pasos para una Lactancia Exitosa. Una de sus acciones y campañas más populares es la Semana Mundial de la Lactancia Materna (WABA, 2014). En España, según los datos de la Asociación Española de Bancos de Leche Humana en 2014, como en muchos otros países, existen los bancos de leche, dispositivos sanitarios que tienen como objetivo favorecer todas las actividades relacionadas con la obtención, conservación, manipulación y dispensación de leche humana para su posterior administración a seres humanos. Por otro lado, los bancos de leche no están hechos para contradecirse con la práctica natural de la lactancia materna, sino que intentan incrementar su éxito y efectividad. En España se dispone de esta asociación, una entidad no lucrativa que garantiza la eficacia de estos dispositivos. En cuanto a la situación de España, el cuidado del amamantamiento natural es una de las líneas de estudio de salud reproductiva. En 2009, el Ministerio de Sanidad y Política Social, añade la recomendación de realizar prácticas más efectivas en el apoyo a la lactancia natural entre los estándares y sugerencias del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, en el que cabe destacar, el trabajo de centenar de grupos y asociaciones pro-lactancia de todo el país, que apoyan a madres a resolver dudas y a facilitar esta práctica. Sus principales objetivos son la promoción de la lactancia materna y el respeto hacia la figura de la madre. También prestan algunos servicios como la consulta telefónica, vía mail o en persona y el ofrecimiento de consejos e información para solucionar problemas relativos a la lactancia. Acciones más innovadoras son las del equipo de Turnbull et al en 2006, que han buscado redes sociales que apoyaran la lme y otras que la impidieran. Del análisis comparativo se extrae que las diversas plataformas tienen usos similares, pues, los mismos individuos que ayudaron a las madres a lactar Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 58

72 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO fueron quienes contribuyeron a que posteriormente dejara de hacerlo. Por lo tanto, los investigadores señalan que deben potenciarse y mejorarse algunos conocimientos e inhibir otros entre las personas que tratan temas sobre la lactancia en medios de comunicación masivos como Internet. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 59

73 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 60

74 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II. 8. ESTRATEGIA IHAN: ESTADO ACTUAL DE NUESTRO HOSPITAL En Murcia se presenta, en 2006, el plan Regional de Protección, Promoción y Apoyo a la LM, estableciendo como objetivo principal extender la IHAN a todos los hospitales del SMS, incorporando para ello las acciones oportunas en el Contrato Programa de los hospitales. Así, el día 2 de octubre de 2006 se presentó el PROGRAMA REGIONAL PARA EL FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA. Este programa se basa en las recomendaciones de la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño de la OMS, el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y la Declaración de Innocenti sobre la protección, el fomento y el apoyo de la lactancia natural.(who,2006; AEP, 1999). Desde el año 2000, se venían realizando diferentes acciones para el fomento de la lactancia materna en la región, especialmente en el área de la formación a profesionales. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 61

75 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO En 2004, tras un proceso de mejora y adecuación de la actividad asistencial iniciado unos años antes, el Hospital Virgen del Castillo de Yecla recibió de UNICEF/OMS el galardón Hospital Amigo de los Niños. El desarrollo de los diez pasos de la IHAN en la Comarca del Altiplano de la región de Murcia ha significado un profundo cambio en los cuidados y promoción de la lactancia con resultados sorprendentes en la mejora de los indicadores poblacionales de lactancia materna, además de constatar una evidente mejora en términos de satisfacción de madres, padres y familia. Estos resultados explican por qué el primer objetivo del Programa Regional Para El Fomento De La Lactancia Materna es la extensión de la IHAN a todos los Centros Sanitarios Públicos de la CARM. Siguiendo los diez pasos de la IHAN, que ejercen un efecto positivo sobre los indicadores poblacionales de lactancia materna y para los que existe sobrada evidencia científica (tanto aplicados de forma individual como en intervenciones combinadas) (ops/oms 1998) y cuyo objetivo es animar a los hospitales y servicios de salud a adoptar las prácticas que protejan, promuevan y apoyen la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento. Para facilitar su comprensión, podemos clasificar los diez pasos de la IHAN según el destinatario al que van dirigidos: Equipo Directivo y Profesionales sanitarios o Política de lactancia: Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de salud (Paso 1). o Formación: Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa política (Paso 2). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 62

76 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Recién Nacido o Contacto precoz: Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. (Paso 4). o Cohabitación: Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas del día (Paso 7). o Alimentación a demanda del RN: Fomentar la lactancia materna a demanda (Paso 8). o Control sucedáneos: No dar a los recién nacidos mas que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que esté médicamente indicado (Paso 6). o Evitar confusión: No dar a los niños alimentados al pecho tetinas o chupetes artificiales (Paso 9). Madres o Información: Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica (Paso 3). o Apoyo: Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactación incluso si han de separarse de sus hijos (Paso 5). o Grupos de apoyo a la LM: Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellas a la salida del hospital (Paso 10). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 63

77 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO La implantación de la IHAN en nuestra área de salud, iniciada en el año 2000, supuso un importante cambio en la atención y cuidados a la mujer y el niño lactante. Como programa de acreditación, nos planteamos como objetivo el cumplimiento de una serie de requisitos previamente establecidos a través de los estándares. Para controlar y evaluar el desarrollo de la implantación, se llevaron hemos a cabo una serie de evaluaciones a lo largo de todo el periodo: al inicio, en 2000, como autoevaluación para el diagnóstico inicial, en 2002, pre auditoría externa; en 2004, auditoria externa para acreditarnos; y en 2007, dentro de las acciones planteadas en el Plan Regional de lactancia materna para evaluar todos los hospitales de la región, reacreditación como Hospital Amigo de los Niños. Paralelamente se han medido, a lo largo de todo el proceso de implantación, los principales índices de lactancia permitiéndonos valorar, así, la eficacia de esta intervención. Estas evaluaciones han puesto de manifiesto la necesidad de gestionar un plan de evolución y mejora en esta importante área de los cuidados materno-infantiles. Pero esta evaluación, se complementa con la comprensión del proceso de amamantamiento, de las dificultades de las madres para lograr una lactancia exitosa y el conocimiento sobre la compleja naturaleza del amamantamiento, en que confluyen, elementos de calidad científico técnica, aspectos culturales y éticos que condicionan las actitudes y aptitudes de los profesionales responsables de la atención al niño y de la madre, son una realidad documentada en los diferentes documentos de este proceso. Desde esta nuevo escenario se plantea, en la línea de la evaluación y mejora de la calidad de la atención a la madre y niño lactante, un nuevo proyecto de calidad Hasta Qué Tú Quieras (HQTQ), en el marco de la calidad total, centrado no sólo en las tasas de lactancia materna sino en las necesidades y expectativas de las madres. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 64

78 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Para acercarnos a la meta de nuestro estudio dentro de este mismo proyecto hubo que: adecuar todos los servicios del área para que la mujer pueda amantar a su bebé todo el tiempo que desee, se plantearon unas líneas estratégicas que siguiendo todo este enfoque y por la necesidad de que en nuestro contexto no existen herramientas válidas y fiables nuestro proyecto se introduce en el Desarrollo de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante que nos permitiesen la búsqueda de autoeficacia en el periodo prenatal y la satisfacción de madres en el proceso de lactancia, maternidad y crianza; la implicación activa de los profesionales así como estrategias dirigidas a la mejora continua. 1. Perspectiva centrada en la madre y su familia, orientando los servicios para a ofrecer cuidados atendiendo a la situación particular de cada familia, para el apoyo en la toma de decisiones y dar respuesta a sus necesidades y expectativas. 2. Asistencia integral, que implica la coordinación y continuidad de cuidados para ofrecer servicios de calidad a la madre y su familia con la calidad científico-técnica necesaria para resolver las posibles dificultades de las madres durante su proceso de amamantamiento. 3. Implicar y favorecer la participación los profesionales en todos los ámbitos y niveles de la organización. 4. Facilitar la incorporación del conocimiento a la práctica clínica. 5. Proyección social para promover el reconocimiento de la mujer como clave para la salud global y la recuperación de la cultura de la alimentación natural del lactante. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 65

79 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 66

80 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II.9. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA DE LAS ESCALAS PBFES Y MBFES II.9.1 PBFES: Prenatal Breastfeeding Selfefficay Scale. (Wells et al, 2006) La bibliografía existente sugiere que la duración de la lactancia materna depende de numerosos aspectos relacionados con la madre, el niño o el apoyo de su entorno. Se ha identificado la influencia sobre la duración de la lactancia materna de factores sociodemográficos como la edad materna (Scott, 2006) el nivel de estudios (Scott, 2006; Raventos, 2006), el trabajo (Scott, 2007) o el país de origen (Raventos, 2006), biomédicos como el peso del recién nacido el tipo de parto (Lasarte, 2004) o el dolor de la madre (Slusser, 1997) y psicosociales como la experiencia previa (Meyerink, 2002) y las actitudes de la madre hacia la lactancia (Scott, 2006). Tras el parto, la aparición de problemas (Scott, 2006), el hábito tabáquico (Di Napoli, 2006) el estilo de amamantamiento (Hörnell, 2001), y las actitudes frente dar el pecho que pueden verse influenciadas por el acceso en lugares privados (Hannon, 2000; McIntyre, 1999 y De la Mora, 1999) y exposición a la adversidad que la alimentación artificial conlleva (Howard, Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 67

81 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO 2000) y la confianza de la madre (Blyth, 2004; Dennis, 2006) se han relacionado también con el abandono de la lactancia materna. La confianza materna se puede describir a partir del concepto de autoeficacia, que se define como la creencia en la capacidad propia de organizar y ejecutar el curso de la acción requerida para alcanzar una meta en su propio ambiente (Bandura, 1982). En otras palabras, según Ordoñez, la autoeficacia puede definirse como el conjunto de creencias en las propias capacidades, para organizar los cursos de acción requeridos para producir determinados logros o resultados (Ordoñez, 2009). Se trata de una variable psicológica que influye en la efectividad de un sujeto de cara a afrontar un procedimiento estresante (Schwarzer y Jerusalem, 1995; Lusz-czynska, Gibbons, Piko & Tekosel, 2004; Choi, 2004; Luszczynska, Scholz y Schwarzer, 2005); así, cuanto mayor sea el grado de autoeficacia percibida, más motivado se encontrará un individuo a la hora de iniciar y perpetuar una actividad o práctica. Por ello, unos niveles elevados de autoeficacia condicionan múltiples ventajas para el funcionamiento personal y el bienestar de los sujetos y su entorno (Grembowski, Patrick, Diehr, Durham, Beresford, Kay y Hetcht, 1993; Klein-Hessling, Lohaus y Ball, 2005). Respecto a los sentimientos, un bajo sentido de autoeficacia está asociado con depresión, ansiedad y desamparo (Bandura, 2001). La autoeficacia se ha desarrollado en la literatura de la psicología social para explicar la teoría de la motivación y el aprendizaje (Bandura, 1997; Bandura, 1999; Bandura, 1982). Este concepto ha sido adaptado a la psicología y la enfermería como un importante predictor de conductas de salud (Kear, 2000). De hecho, frente a lo difícil que puede ser el motivar a la adopción de conductas que promuevan la salud o el detener conductas nocivas para ésta, la autoeficacia ha mostrado consistentemente ser un factor de gran importancia (Bandura, 1997). Se ha sugerido que este factor está íntimamente relacionado con el comportamiento de los individuos, ya sea para adoptar conductas positivas, como para abandonarlas (Olivari y Urra, 2007). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 68

82 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO La autoeficacia es considerada un predictor de las conductas de salud física y mental, se relaciona con comportamientos promotores de la salud (Navarro, 2006), con la adhesividad al tratamiento, con el apoyo social (Salvareza, 2000), con habilidades sociales y con la asertividad. Además, este modelo permite entender el nivel de motivación de las personas a la hora de alcanzar su salud óptima, por lo que está dotado de características útiles que ofrecen una guía para el desarrollo de intervenciones de enfermería, que tienen como objetivo la adopción de conductas de salud (Sakroida, 2007). Por lo tanto, la autoeficacia se refiere al grado de confianza que tienen los sujetos en relación a sus capacidades para alcanzar metas, lo que también condiciona su nivel de esfuerzo invertido. Una vez que se ha iniciado un curso de acción, las personas con alta autoeficacia invierten más esfuerzo, son más persistentes y mantienen mayor compromiso con sus metas frente a las dificultades, que aquellos que tienen menor autoeficacia (Bandura, 1997). En el Modelo de Promoción de la Salud de Nola Pender, se señala que la autoeficacia percibida es el juicio de la capacidad personal de organizar y ejecutar una conducta promotora de salud. Así mismo, la autoeficacia que una persona percibe tiene influencia sobre las barreras de acción percibida y una mayor eficacia, da lugar a menores percepciones de barreras para el desarrollo de la actividad en cuestión. Entendiendo por barreras a los bloqueos anticipados, imaginados por el sujeto o reales, que interfieren en el desarrollo de una determinada conducta. Mostrando el comportamiento entendido como una acción dinámica que depende de los aspectos de la persona, el entorno y la actitud consigo mismo. Cada uno de estos factores (comportamiento, persona y medio ambiente) influye a los otros simultáneamente y los factores interactúan constantemente (Baranowski, 1997). Algunas investigaciones centradas en el estudio de las variables implicadas en la autoeficacia materna en la lactancia, han planteado la influencia de cuatros elementos clave en la información que recibe la madre (Sakroida, 2007; Molina, Dávila, Parrilla y Dennis, 2003): Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 69

83 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO 1) Logros durante la práctica de la lactancia materna previa (en el caso de haber tenido otros hijos). 2) Experiencias indirectas (observación de otras madres que dan el pecho). 3) Persuasión verbal y niveles de ánimo proveniente de otras personas. 4) Respuestas fisiológicas como fatiga, estrés. La experiencia previa a la lactancia ha mostrado ser un importante predictor positivo de intención para amamantar (Humphreys, 1998; Bourgoin, 1997) y asociado con la mayor duración de lactancia (DiGirolamo, 2005; Nagy, 2001). Al parecer, los factores psicológicos de la madre, el deseo de dar el pecho y la satisfacción en el momento de amamantar, tienen un importante valor predictivo en la duración del tiempo de la lactancia natural (O-Brien, Buikstra y Hegney, 2008); siendo las variables que representan los puntos de mayor seguridad en las madres que ofrecen una respuesta positiva a la práctica de la lactancia (Basadre, Bello, Benavides, Bravo et al, 2013). También, la asociación entre paridad y elevadas puntuaciones en la BSES-SF (Escala de Autoeficacia postnatal, la versión reducida que será detallada posteriormente), pueden explicarse a partir de la teoría de la autoeficacia materna, cuyo planteamiento destaca que las experiencias personales previas en la lactancia materna influyen en la percepción y autoeficacia de la mujer. Si la experiencia anterior fue positiva, la madre estará más segura y con una mentalidad abierta de cara a afrontar esta nueva situación de lactancia. Por tanto, existirán menos posibilidades de que las mujeres multíparas tengan desconfianza con su capacidad de amamantar (Dodt, 2008). Las teorías sobre la autoeficacia de la lactancia materna sugieren la influencia de experiencias indirectas, como la observación de dar el pecho durante la infancia que, de ser asimilada como un hecho completamente natural y de integración familiar, podría influir de forma muy positiva en las mujeres (Tavares, Aire, Sodt et al, 2010). Un estudio cualitativo dirigido por Hoddinott y Pill en 1999, se encontró que las mujeres que regularmente han estado expuestas a una pariente o amiga para la cual fue satisfactoria su lactancia y describe la experiencia como muy positiva, mostraron mayor confianza y compromiso para dar el pecho y fue más exitosa su lactancia. Una encuesta de 83 mujeres blancas con ingresos medios encontró que mujeres Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 70

84 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO que dieron el pecho 6 semanas después del parto refieren tener más amigas quienes dan el pecho cuando se compararon las mujeres que no lo dieron durante ese mismo periodo (Switzky, 1979; Wells, 2006). Este aprendizaje observacional que puede tener un poderoso impacto sobre la autoeficacia percibida, especialmente ante ausencia de experiencias previas (Dennis, 1999). La tercera fuente de autoeficacia se refiere a la persuasión verbal (persuasión social). Es decir, la mujer embarazada crea y desarrolla su autoeficacia como resultado de lo que le dicen sus profesionales, madres, abuelas y amigas. La retroalimentación positiva: "Tú puedes hacerlo", "Confío en que lo lograrás", por parte de ellas puede aumentar la autoeficacia de la mujer embarazada, pero este incremento puede ser sólo temporal, si los esfuerzos que realiza la embarazada para realizar sus tareas no llegan a tener el éxito esperado. La persuasión verbal influye menos en la creación y desarrollo de la autoeficacia que las dos fuentes anteriores. De acuerdo con Maddux (1995), la efectividad de la persuasión verbal depende de factores tales como qué tan experta, digna de confianza y atractiva es percibida las persona que trata de persuadir. Humphreys et al (1998), encontraron asociación positiva entre intención de amamantar y el juicio público de los beneficios de la lactancia materna procedente de los miembros de la familia, el padre del bebé, y los profesionales que apoyan la decisión de dar el pecho de todas los participantes del estudio. Todavía, los resultados de los estudios que examinan como los profesionales de la salud han influido en las decisiones de las madres para alimentar a sus niños con lactancia materna, están sin concluir (Bloom, 1982; Giugliani, 1994; Humphreys, 1998; Wells, 2006). Por último, las mujeres embarazadas pueden recibir información relacionada con su autoeficacia a partir de las reacciones fisiológicas que éstas experimentan cuando se ven enfrentadas a la ejecución de determinadas tareas. El estado fisiológico conceptualizado como una ansiedad despertada en respuesta de las amenazas percibidas (Bandura, 1977). Los estados fisiológicos tales como la ansiedad, el estrés, la fatiga, etc., ejercen alguna influencia sobre las cogniciones de las futuras madres, ya que sensaciones de ahogo, aumento del latido cardiaco, sudar, etc., se asocian con un desempeño Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 71

85 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO pobre, o una percepción de incompetencia o de posible fracaso. Las embarazadas calibran su autoeficacia al observar su estado emocional cuando están contemplando la realización de alguna actividad. Aunque no ha habido ninguna investigación publicada que guarde relación entre los miedos y la lactancia natural, el estado fisiológico ha estado asociado y vinculado con la finalización temprana de la lactancia por el dolor en los pezones (Bailey, 1992; Tait, 2000) y la percepción de producir leche insuficiente (Tait, 2000). Un estudio realizado en Barbados encontró que las puntuaciones más altas en depresión y ansiedad, como medida en la escala Zung Depresión and Anxeity Scales fue asociado a una preferente reducción en la lactancia a las 6 semanas (Galler, 1999; Wells, 2006). Para Bandura (1997), la autoeficacia percibida para afrontar eventos amenazantes juega un rol central en las reacciones de estrés. Así, se ha observado, que un bajo nivel de eficacia percibida en el control de estresores psicológicos está acompañado por elevados niveles de estrés subjetivo, activación autonómica y secreción de catecolaminas plasmáticas (Bandura et al, 1982; Wiendelfeld, 1990). La relación entre autoeficacia y tolerancia al dolor ha sido demostrada en algunos estudios (Litt, 1998; Rokke, 2004). Por otro lado, se han encontrado que en situaciones que son dolorosas, la autoeficacia y las expectativas de resultado están altamente correlacionadas (Baker, 1991). Mientras más dolor esperado por una persona, menor es su autoeficacia para hacer acciones relacionadas con disminuir el dolor (Baker, 1991), y a más temor esperado por una persona, menor será su autoeficacia para acercarse a los estímulos temidos (Baker, 1991). La información que la mujer embarazada recibe por medio de las fuentes ya mencionadas no influyen automáticamente en su propia autoeficacia, sino que necesita ser apreciada cognitivamente (Bandura, 1986). Esto quiere decir, de acuerdo con Schunk en 1995, que para apreciar su autoeficacia, la mujer tiene que sopesar y combinar las percepciones que sostiene acerca de su capacidad, la dificultad de la tarea, la cantidad de esfuerzo implicado, la cantidad de ayuda externa recibida, el número y las Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 72

86 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO características de las experiencias de éxito o de fracaso, la semejanza del modelo, y la credibilidad que tiene la persona que pretende persuadir. Factores que afectan la autoeficacia. Cuan alta o baja sea la eficacia de la embarazada depende de cómo éste se ve afectado por factores tales como (Schunk, 1995): (a) el establecimiento de metas; (b) el procesamiento de la información; (c) los modelos; (d) la retroalimentación, y (e) los premios. El establecimiento de metas parece ser un proceso cognitivo importante que afecta los logros alcanzados (Bandura, 1988; Locke, 1990; Schunk, 1989). En las mujeres embarazadas, la autoeficacia se asocia al sentimiento de poder ser capaces de participar en la solución de conflictos que surgen en la vida diaria en el momento del nacimiento del bebé y de generar soluciones que les permitan crear las estrategias de afrontamiento necesarias para hacer frente a dichas situaciones. La autoeficacia se produce cuando la embarazada se da cuenta de que está logrando lo que se había propuesto, lo que le lleva a pensar que está convirtiéndose en una persona capaz (Elliot, 1988). Es importante que enfermería ayude a la embarazada acerca del progreso que está realizando para alcanzar su meta, ya que esto eleva su autoeficacia. Como se ha ido mencionando, una autoeficacia elevada sostiene la motivación y promueve el aprendizaje (Schunk, 1995). En luz de la poca proporción de inicio en la lactancia nos resulta importante evaluar factores de conocimiento y actitudes que influyan en las decisiones de las madres en la lactancia. Así, el empleo de métodos para la valoración de la autoeficacia en la lactancia, pueden ser de gran utilidad para el desarrollo y evaluación de intervenciones encaminadas a promover la lactancia natural. La importancia de la confianza en relación de los resultados en lactancia ha sido frecuentemente citada (Dennis,1999; Libbus et al, 1997; Loughlin, 1985; Lockling, ). Muchos predictores no modificables son Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 73

87 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO conocidos de las variables demográficas, como la edad de la madre, estado civil, nivel educativo, y socioeconómicos (Dennis, 2002). Para mejorar las tasas de duración de lactancia materna de una manera eficaz, es necesario que los profesionales de salud evalúen a las mujeres de riesgo que predisponen a identificar de forma fiable los factores susceptibles de intervención (Dennis y Faux, 1999). Una variable modificable es la confianza en la lactancia materna. Para promover el desarrollo conceptual de la confianza en la lactancia materna, ya Cindy-Lee Dennis en 1999, en la Universidad de Toronto, utilizó la Teoría Cognitiva Social de Bandura (1977) para desarrollar el concepto de autoeficacia y planteó la teoría de la autoeficacia en la confianza materna, en su habilidad para decidir la lactancia natural. Esta teoría trata de predecir si una madre elegirá la lactancia materna o no, cuánto esfuerzo le dedicará, su grado de automotivación o su respuesta emocional ante las adversidades relacionadas con dicha práctica (O Leary, 1985; Dennis y Faux, 1999). A partir de la escala desarrollada, la Dra. Dennis elaboró en el año 1999, la escala de Autoeficacia para la Lactancia Materna (BSES), con el objetivo de medir el grado de seguridad de las madres para tener éxito en la lactancia. Usando al final una escala de 32 ítems, Dennis (2006) en la identificación de predictores de autoeficacia de la lactancia materna en el periodo postparto inmediato han encontrado pruebas de que la autoeficacia es una variable importante que influye significativamente en las tasas de iniciación y de duración. El objetivo de este estudio fue desarrollar un modelo multifactorial de predicción de la autoeficacia en la lactancia materna en la primera semana después del parto. Como parte de un estudio longitudinal, una muestra poblacional de 522 madres lactantes en una región de salud, cerca de Vancouver, efectuada por correo a la semana después del parto. Reveló ocho variables que explicaban el 54% de la varianza en la Escala de Autoeficacia Postnatal (BSES) que marca a la semana tras del parto: la educación materna, el apoyo de otras mujeres con niños, el tipo de la entrega, la satisfacción con el alivio del dolor, la satisfacción con la atención prestada tras Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 74

88 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO el parto, la percepción de progreso la lactancia materna, el método de alimentación infantil, y la ansiedad materna. La BSES puede ser usada para identificar factores de riesgo, permite a los profesionales de la salud mejorar la calidad de la atención de las madres lactantes y encontraron que las mujeres que han dieron pecho a un niño previamente tuvieron mayor autoeficacia en la lactancia que las mujeres que no habían tenido la experiencia previa de amamantar. También, puntuaciones más altas en la escala de autoeficacia en lactancia fueron asociadas con la lactancia exclusiva a las 6 semanas después del parto. Dennis y Faux (1999) desarrollaron y aportaron evidencia para la fiabilidad y validez de sus escalas de estimación sobre la autoeficacia en la lactancia seguidas al nacimiento del niño. Posteriormente, debido a que algunos análisis sugirieron ciertas redundancias en los ítems de la escala original, se aprobó y validó su versión modificada; esta nueva versión resultó más corta y de más fácil manejo en la práctica clínica, y además mantuvo su capacidad psicométrica y predictiva (BSES-Short Form o BSES-SF) (Dennis y Faux, 1999; Oriá, Ximenez y Almeidas et al, 2009). De este modo, dicho instrumento sirve para detectar de forma anticipada aquellas madres con mayor tendencia a la interrupción precoz de la lactancia materna. El equipo de Molina et al, ha confirmado la utilidad de esta escala en la práctica clínica actual, como método de identificación que ayuda a reconocer aquellas mujeres que van a tener éxito en la lactancia materna, así como aquellas madres con alto riesgo de destete precoz (Dennis y Faux, 1999). De este modo, facilita posibles intervenciones educativas y asistenciales dirigidas a incrementar el nivel de autoeficacia percibida y, por consiguiente, el porcentaje de mujeres que deciden dar el pecho y mantener la práctica de forma exclusiva hasta como mínimo, los seis primeros meses desde el nacimiento y, de forma complementaria, hasta los doce primeros meses de vida del niño. En un estudio realizado en Canadá sobre 110 madres Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 75

89 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO primíparas, se confirmó que las mujeres que asistieron a un curso de aprendizaje de autoeficacia en la lactancia, desarrollaron la lactancia materna exclusiva durante más tiempo que las que no realizaron el taller (Noel, Rupp, Cragg, Bassett y Woodend, 2006). Así, la escala BSES-SF cuenta con dos vertientes o dominios conceptuales relativos a la lactancia materna exitosa (Dennis y Faux, 1999): La técnica de la lactancia materna: tareas que debe desarrollar la madre en el proceso de dar el pecho. Pensamientos y creencias intrapersonales: percepciones de la mujer relacionados con la práctica de la lactancia materna, que incluyen tanto las actitudes como las creencias que llevan al éxito de dicha actividad. Tabla.9.1. ÍTEMS DE LA ESCALA BREASTFEEDING SELF-EFFICACY SCALE-SHORT FORM (Dennis y Faux,1999) 1 I can always determine that my baby getting enough milk 2 I can always successfully cope with breastfeeding like I have with other challenging tasks 3 I can always breastfeed my baby without using formula as a supplement 4 I can always ensure that my baby is properly latched on for the whole feeding 5 I can always manage the breastfeeding situation to my satisfaction 6 I can always manage to breastfeed even if my baby is crying 7 I can always keep wanting to breastfeed 8 I can always comfortably breastfeed with my family members present 9 I can always be satisfied with my breastfeeding experience 10 I can always deal with the fact that breastfeeding can be time consuming 11 I can always finish feeding my baby on one breast before switching to the other breast 12 I can always continue to breast feed on one breast before switching to the other breast 13 I can always manage to keep up with my baby s breastfeeding demands 14 I can always tell when my baby is finished breastfeeding En el estudio de Basadre et al, los niveles alcanzados en la escala BSES-SF por la muestra estudiada fueron en su mayoría altos. Ser menor de 20 años, soltera, primípara y menor número de control prenatal, incrementarían el riesgo de cara a conseguir un amamantamiento exitoso. Por el contrario, el nivel de escolaridad, embarazo planificado, ocupación, tipo de Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 76

90 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO parto y edad gestacional no tuvieron implicación en los resultados (Basadre, Bello, Benavides, Bravo et al, 2013). Sin embargo, la escala de autoeficacia en la lactancia desarrollada por Dennis y Faux (1999) no es apropiada para mujeres embarazadas, porque muchos ítems evalúan la confianza en la mujer en las tareas logradas que requieren interacción actual con su bebe. Por ello, los ítems yo puedo siempre sentir que mi bebé succiona correctamente en mi pecho no es aplicable a las mujeres embarazadas quienes no han amamantado previamente. Determina que estas madres corren un riesgo particular de experimentar baja autoeficacia con la lactancia materna. Es importante estudiar la autoeficacia prenatal hacia la lactancia porque investiga que indicaciones tienden a las mujeres para decidir en sus métodos de alimentación a sus niños, previo al alumbramiento (Bailey, 1992; Dix, 1991; Howard, 2000; Nagy, 2001; Switzky, 1979;). La autoeficacia en la lactancia materna se refiere a la confianza de una madre en su capacidad de amamantar a su hijo (Dennis, 2006; Dennis & Faux,1999). O Campo (1992) en sus recomendaciones para las intervenciones prenatales encontró que la confianza materna fue el más significante de los 11 factores psicosociales y demográficos que influyen en la duración del lactancia; mujeres con poca confianza obtuvieron un 3.1 (95% CI= ) más riesgo de abandono prematuro de la lactancia comparadas a mujeres con mayor autoeficacia. De forma similar, Buxton et al (1991) encontraron que 27% de las madres con baja confianza en el periodo prenatal no siguen dando el pecho en la primera semana después del parto en comparación al 5% de las mujeres con confianza elevada. En este estudio, la interrupción de lactancia fue 4 o 5 veces más en las mujeres con menor confianza. La confianza en la lactancia ha sido demostrada con una relación significativa con las percepciones de escasa subida leche materna, como la mayor razón de abandono prematuro de lactancia (Hill, 1997; Segura, 1994). Estos estudios sugirieron que la confianza en la lactancia materna, tanto prenatal (Dennis, 2006), como la confianza medida postnatal por la escala de Dennis, (1999) están asociadas positivamente con los predictores de la Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 77

91 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO duración de la lactancia. Siendo la confianza materna un factor predictivo y modificable sobre la lactancia materna y siguiendo la propuesta que Wells et al (2006) presentaron el desarrollo psicométrico de las propiedades de la escala de autoeficacia prenatal a una muestra de 279 mujeres embarazadas de bajos ingresos y cuyo análisis factorial es el que más se ajusta a nuestro contexto cultural: 1)habilidades de lactancia materna; 2) buscar información; 3) sentimientos que produce dar el pecho en compañía; 4) amamantar aunque otros lo desaprueben. Su estudio (Wells et al, 2006) proporciona al profesional de salud un marco conceptual para el desarrollo de intervenciones educativas y asistenciales orientadas a la estimulación y reforzamiento de las conductas de autocuidado optimo en maternidades y en técnicas relacionadas con la lactancia materna exitosa. Las razones que argumentan Wells et al (2006), autoras de la escala PBSES: Prenatal Breasfeeding Selfefficacy Scale. Descubrieron que la tasa de inicio de lactancia en madres con bajos ingresos es considerablemente menor (42% durante el periodo postparto inmediato). Con estos resultados de la baja tasa de inicio, particularmente en mujeres con bajos ingresos, es importante evaluar los factores que influyen en las decisiones de las madres con la alimentación de sus hijos. Un elevado número de teorías han sido estudiadas para explorar éstas decisiones maternas (Dennis, ; Humphreys et al, 1998; Kloeblen, 1999; Manstead, 1983; Wells, 2002). Estas investigaciones originales ya han sido adaptadas y validadas en otros estudios metodológicos, realizados en Polonia (Wutke, 2007), Canadá (Dennis, 2003), Australia (Blyth es al, 2002, 2004; Creedy et al, 2003), China (Dai y Dennis, 2003), y Puerto Rico (Molina Torres, Dávila, Torres, Rodríguez Parrilla, y Dennis, 2003). En estos estudios, los resultados BSES en el postparto inmediato siempre ha existido una relación significativa entre BSES y la duración de la lactancia a las 4, 6,8 y 16 semanas después del parto y con la lactancia exclusiva (Blyth et al., 2002, 2004; Creedy et al., 2003; Day & Dennis; Dennis, 2003; Molina Torres et al, 2003). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 78

92 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO En la actualidad, nuestro grupo de investigación estamos desarrollando mediante un proyecto financiado por el Ministerio cuyo expediente es PI09/90899, la adaptación de la escala PBSES en nuestro contexto. Se lleva a cabo un estudio multicéntrico para la futura evidencia de fiabilidad y validez junto con el desarrollo psicométrico de un instrumento nuevo que mida también, en unión con éste, la autoeficacia en este caso postnatal de las madres lactantes y su relación con la duración de la lactancia. Aunque no es tan predecible como los resultados después del parto, una relación entre las puntuaciones BSES antes del parto y los resultados en el inicio y la duración de la lactancia materna también se ha demostrado (Creedy et al., 2003). Esta investigación sugiere que la BSES podría utilizarse en el período posparto inmediato como una herramienta de identificación para distinguir entre las madres que tienen probabilidades de éxito en la lactancia materna y los que requieren más intervención para garantizar su continuidad (Dennis, 2002). La ventaja de la medida de autoeficacia en lactancia materna antes o durante el embarazo es para proporcionar el tiempo adecuado para la intervención a priori del nacimiento del niño. De esta manera, la propuesta del estudio de Kristen J. Wells fue para desarrollar la primera escala de medida sobre la autoeficacia para ofrecer lactancia materna antes del alumbramiento y un ensayo de sus propiedades psicométricas (Wells, 2006). La PBSES, es una escala de 20 ítems que ha demostrado ser un instrumento válido y fiable para medir el nivel de autoeficacia materna antes del parto, lo que puede ser útil en la provisión de recursos de apoyo a madres con menor percepción de autoeficacia (Wells et al, 2006). La estructura del instrumento desarrollado mide las dimensiones que valora esta escala planteadas en forma de capacidades, y las acciones en las que se centran son: conseguir información, obtener apoyo, organizarse el día, Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 79

93 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO preparar leche para que otros alimenten a su bebé, dar pecho rodeadas de gente, hablar sobre lactancia con otras personas y amamantar incluso cuando quienes las rodean no están de acuerdo. El formato de respuesta es una escala Likert de 5 puntos en la que el participante valora su nivel de seguridad con respecto a la situación que se plantea en el ítem (1 (NS): nada segura, 2 (PS): poco segura, 3 (S): segura, 4 (MS): muy segura, 5 (CS): completamente segura). De los 20 ítems 19 se articulan alrededor de 4 factores: habilidades y demandas de la lactancia (7 ítems), obtención de información sobre cómo amamantar (5 ítems), dar pecho rodeada de gente junto con los sentimientos que ello genera (5 ítems) y la presión social que siente la mujer que amamanta (2 ítems). El ítem independiente está referido a los profesionales y correlaciona tanto con el factor 2 como con el 4. La puntuación final, rango de 20 a 100 puntos, se calcula sumando los valores de todos los ítems, de modo que cuanta más alta es la puntuación, mayor es la percepción de autoeficacia de la madre. Paralelamente el instrumento distingue entre madres que quieren dar el pecho y aquellas que prefieren alimentar a su bebé con leche artificial. Este estudio describe el desarrollo y el examen psicométrico de un instrumento nuevo que mide la autoeficacia en el periodo prenatal sobre la lactancia natural. Donde dos expertos revisaron los ítems de la escala, y el cálculo de índice de la validez de contenido indicaron que los ítems tuvieron validez de contenido adecuado y suficiente. Adicionalmente, la escala total fue encontrada para tener una consistencia interna suficiente en la muestra de esta población minoritaria de estatus socioeconómico bajo. El hallazgo de que las mujeres quienes habían amamantado a un niño previamente tuvieron valores más altos en autoeficacia que aquellas que no tuvieron experiencia previa. En este caso, el comportamiento a priori hacia la lactancia natural fue asociado con la autoeficacia. Los resultados de este estudio son similares al estudio de Dusdieker et al. (1985), quienes encontraron que las mujeres que no habían sido madres anteriormente, tenían Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 80

94 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO mayor preocupación sobre la lactancia natural que fue uno de los predictores de la intención para dar el pecho. Las preocupaciones maternales sobre la lactancia natural están positivamente asociadas con la ansiedad maternal antes de empezar la misma. También, Dennis y Faux (1999) encontraron que madres de niños a quienes previamente tuvieron experiencia de amamantar tuvieron una media más alta significativamente después del alumbramiento en la puntuación de autoeficacia que las madres de niños que no tuvieron experiencia previa en amamantar (Wells, 2006). El instrumento resultó valido y fiable y fue capaz de distinguir diferencias entre autoeficacia para la mujer quien tiene intención de dar el pecho y mujeres que optaron por la alimentación artificial en esta población minoritaria de estatus socioeconómico bajo. El estudio representa una evaluación preliminar de las propiedades psicométricas de esta medida de autoeficacia prenatal hacia la lactancia natural. Además, puede ser usado para explorar el rol de la autoeficacia prenatal en predicción hacia la lactancia natural. Es importante examinar la autoeficacia en la lactancia natural antes del alumbramiento porque la investigación ha demostrado que las mujeres tienden a decidir sobre el método de como alimentar a sus hijos antes del alumbramiento. Si la autoeficacia se encuentra como un importante predictor del comportamiento hacia la lactancia natural, Bandura (1986) propuso muchos mecanismos por los que los profesionales de salud puede aumentar la autoeficacia antes del nacimiento del bebe, y por esa razón aumentar la iniciación en la lactancia natural, conduciendo a bebes saludables (Wells, 2006). En la actualidad no existen instrumentos españoles que permitan una valoración prenatal del grado de la autoeficacia en la lactancia materna. Sin embargo, en 2011 el sistema de Oliver-Roig permitió una adaptación al contexto español, aunque su desarrollo se centraría en la etapa de posparto. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 81

95 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Asimismo, algunos de los instrumentos internacionales que permiten una valoración de este concepto son: la anteriormente mencionada Breastfeeding Self-efficacy Scale con versión reducida (BSES-SF) (Dennis y Faux, 1999; Oriá, Ximenez y Almeidas et al, 2009), Prenatal Breastfeeding Self-efficacy Scale (PBSES) (Wells, Thompson y Kloeben, 2006) y Maternal Breastfeeding Evaluation Scale (MBFES) (Leff, Jefferis y Gagne, 1994). De fácil manejo y sistema de asequible método de puntuación, esta escala ha demostrado su eficacia y utilidad en el estudio de la población estadounidense, por lo que es considerada una herramienta efectiva para la identificación de mujeres embarazadas con riesgo de no iniciar la lactancia materna, o bien de destete precoz (Piñeiro, Ramos, Oliver, Velandrino, Richart, Garcia de León, 2013). Una de las limitaciones de estas intervenciones en los sistemas sanitarios es la de considerar como resultado último el aumento de las tasas poblacionales de lactancia materna. El proyecto HQTQ en el área V, adoptó una perspectiva centrada, además de en la mejora de las tasas de lactancia materna, en las necesidades y expectativas de las madres y familias. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 82

96 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II.9.2 MBFES: Maternal Breastfeeding Evaluation Scale. (Leff, 1996) El desarrollo del éxito de la lactancia materna ha sido a lo largo del tiempo un mayor foco de estudio de los cuidadores e investigadores. Sin embargo, nosotros no tenemos todavía definido de forma concisa el éxito de la lactancia materna pero un elemento clave en el grado de satisfacción de una madre es el bienestar del recién nacido, y en este aspecto, el factor alimenticio tiene una implicación determinante (Diaz, Catalán, Fernandez, Granados, 2011). Se entiende por satisfacción la acción o efecto de cumplir o lograr un deseo. En este caso, se trata del cumplimiento de la lactancia materna de forma exitosa y de los beneficios que ésta comporta. Generalmente, las madres refieren sentimientos positivos en relación a esta práctica natural. Es más, cuando el amamantamiento tiene lugar de forma exitosa, se cumplen prácticamente la totalidad de las expectativas de las madres. Asimismo, cuando una mujer abandona la lactancia materna, su nivel de satisfacción disminuye e incluso se muestra inquieta e impotente. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 83

97 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Existen diversos factores que van a influir en la satisfacción de la madre ante el proceso de LM, tanto en el inicio como en el mantenimiento, y que son diferenciados entre positivos y negativos (Sacristán, Lozano, Gil, Costa, Vega; 2011): Tabla factores influyentes en el mantenimiento LM FACTORES POSITIVOS FACTORES NEGATIVOS Edad. Tabaquismo. Experiencia previa de lactancia. Incorporación de la madre al trabajo. Nivel educativo. Malas prácticas hospitalarias. Educación materna sobre las ventajas de Ofrecimiento prematuro de biberones. la LM. Cesárea. Enfermedades (madre o niño). Prematuridad. Bajo peso al nacer. Cabe destacar que durante el transcurso de la práctica de la lactancia materna, se produce la segregación de hormonas, tanto en el lactante como en la madre, y como resultado, se percibe esta actividad como algo positivo para ambos. También, se ha constatado que el neonato sano, colocado sobre el seno de su madre, puede tener mejor termorregulación corporal, además de calmarse e iniciar la succión de forma autónoma (Moraga, 2011; Mulder, Johnson, 2010). Rivara et al, ha afirmado que el contacto piel a piel puede disminuir los niveles de ansiedad y depresión en la madre a las 48 horas tras el parto, mejorando la conducta de adaptación neonatal del niño hacia el amamantamiento inmediato y aumentando los niveles de satisfacción materna sobre la percepción del nacimiento (Rivara, Cabrejos et al, 2007). La decisión de una madre de apostar por la lactancia materna es compleja e involucra varios factores sociales, emocionales y ambientales, como se ha detallado en los apartados anteriores. En esta línea de estudio, parece que las madres podrían tener dificultades para determinar los elementos ambientales y del contexto social que les influyen y que pueden ser considerados como habituales. Así, durante el transcurso de una encuesta de investigación, las madres podrían ser incapaces de resumir su Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 84

98 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO experiencia en relación a lo que para ellas es socialmente normal o aceptable en relación a la lactancia (Hector, King, Webb, Heywood, 2005). Los datos sugeridos de algunos estudios determinan que para llevar a cabo la lactancia materna de forma exitosa, es necesaria la obtención de satisfacción en las áreas cognitivas y afectivas y establecer una red de apoyo conductual que se fundamente en los conocimientos del proceso y apoyo médico (Cardalda, Martinez, Alcala et al, 2012). Sobre el apoyo a las madres en la lactancia materna, una síntesis cualitativa que muestra Chambers (2008) nos informa de las experiencias y percepciones de apoyo a la lactancia en madres y profesionales de la salud. A pesar del conocimiento cada vez mayor, las tasas de lactancia materna siguen siendo relativamente estáticas y las madres siguen insatisfechas con su experiencia de la lactancia materna. Una mayor comprensión de la lactancia materna se puede lograr a través de investigación cualitativa rigurosa, y ha habido un aumento reciente de dichos estudios. De la búsqueda de , han surgido cinco temas en apoyo de servicios de salud de la lactancia materna: la relación madre-profesional de la salud, la ayuda de los expertos, las presiones de tiempo, la medicalización de la lactancia materna y evitar dar el pecho en un lugar público. Las madres encuentran más importante el apoyo social que el apoyo de los profesionales de salud cuyas reflexiones describen de manera desfavorable con énfasis de las presiones de tiempo, falta de disponibilidad de profesionales de la salud o la orientación, promoción de prácticas inútiles y consejos contradictorios. Los cambios son necesarios dentro de los servicios de salud para atender las necesidades tanto de las madres y el personal (Chambers, 2007). Algunas madres valoran un buen apoyo social como esencial por el contacto continuo y las mujeres con una red de apoyo familiar, parece superar más las dificultades iniciales de alimentación y experimentan menos culpabilidad, confusión y dudas sobre ellas mismas. El apoyo puede ser práctico (por ejemplo, ayuda con las tareas domésticas o los niños mayores, o la resolución de problemas), de información (por ejemplo, de alguien con el Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 85

99 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO conocimiento de la lactancia materna) o emocional, empático (por ejemplo, la aprobación, la alabanza, o cuidado). Puede ser más valioso si viene de alguien que ha tenido la experiencia personal de la lactancia materna o visto como un modelo a seguir. En general, el apoyo viene de las mujeres miembros de la familia, especialmente la madre de la madre, y la pareja a menudo desempeña un papel menor. Aunque, cuando así lo disponga, la pareja suele ser valorada e incluida como apoyo práctico, físico y emocional, o compartir la carga o responsabilidad de ser padres (Chambers, 2007). La lactancia materna se ve afectada por prácticas clínicas (Renfrew et al, 2005), y la aplicación de la UNICEF para bebés de la Iniciativa Hospital Amigo se ha demostrado que aumentar las tasas de lactancia (Bartington et al, 2006; Broadfoot et al, 2005; Kramer et al, 2001). Son determinantes del inicio y duración de la lactancia materna aspectos estructurales como la existencia de intervenciones de apoyo profesionales (Britton, 2008), el apoyo del entorno familiar o de otras madres (Britton, 2008; Sullivan, 2004) y el parto en hospitales que cumplen los criterios propuestos por la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños de OMS/UNICEF (Aguilar, 2004; Kramer, 2001), entre los que se encuentran disponer de una política clara relativa a la lactancia natural, formación en lactancia del personal sanitario, información y apoyo práctico a las madres, inicio precoz de la lactancia y cohabitación durante el ingreso, evitar el uso innecesario de suplementos de leche de fórmula, evitar el uso de tetinas o chupetes y el fomento de la lactancia a demanda (OMS,1998). Mientras la educación maternal está bien establecida con las madres y sus parejas (Lumley, 1993), es importante reconocer que los factores sociales juegan un papel significativo en la influencia de la práctica de la lactancia materna. De hecho, la mayoría de mujeres que rodean a la embarazada, familiares y amigas son más efectivas en los cambios de conducta y en los comportamientos de estas futuras madres que los propios profesionales en las influencias de la lactancia (Giugliani et al, 1994; McLorg, 1989; Sheehan, 1999). En la sociedad occidental, la pareja es particularmente significativa en la influencia del comportamiento de la mujer hacia la lactancia (Bailey, 1993; Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 86

100 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Fetherston, 1995; Giugliani et al, 1994; Isabella, 1994; Kessler et al, 1995; Scout et al, 1997) y necesita de apoyo psicológico para el éxito de la lactancia materna (Bratt, 1995; Giugliani et al, 1994; Sheehan, 1999). Con todo, también hay muchos estudios sobre la promoción de lactancia materna por los consejeros o profesionales de salud, en los cuales se han observado efectos positivos en el inicio y duración de la lactancia (Locklin, 1995; Long et al. 1995; Myers et al, 1993; Kisten et al, 1994; Stock, 1992). El concepto de apoyo a la lactancia materna por una persona entendida no es nuevo. Históricamente las mujeres aprendían esta práctica desde la experiencia y el conocimiento acumulado de sus madres y de las abuelas, incluso de las madres que las rodeaban. Fue cuando se convirtió el nacimiento en más medicalizado cuando este conocimiento fue deteriorándose (Ehrenreich, 1978; Oakley, 1984), consecuentemente teniendo un efecto negativo en el inicio y la duración de la lactancia. Hoy todavía las mujeres valoran el conocimiento y la experiencia que otras madres guardan con la lactancia materna, e incluso requieren ver a otras madres cómo demuestran su práctica y tener la oportunidad de poder hablarlo con ellas en el periodo prenatal (Barclay et al, 1997; Belenky et al, 1986; Sheehan, 1999). Dennis et al, (2006) desarrollaron una escala COMFORTS que fue capaz de discriminar entre mujeres primíparas versus multíparas, y entre mujeres con cuidados en la misma habitación del nacimiento versus cuidadas en el postparto en una habitación separada al nacimiento. Esta escala, es una medida potencial de la satisfacción con los cuidados del nacimiento y contribuye en la investigación de la calidad en los cuidados prestados. El incremento de uso de tecnología, incluyendo el desarrollo de más cesáreas, un mayor número de inducciones, la analgesia epidural ha tenido importantes repercusiones alterando las experiencias de los cuidados en el nacimiento y su desacuerdo con la satisfacción en ellos. Así que increíblemente competitivos los cuidados de salud del entorno, los profesionales de salud, y gestores se presta atención a los cuidados de la maternidad que influyen en la satisfacción de las madres. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 87

101 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO A pesar de aumentar el conocimiento acerca de lo que pueden ayudar o dificultar la lactancia existe una disminución constante de la lactancia materna en las semanas siguientes al nacimiento, incluso en países con las altas tasas de iniciación, es común (Oficina Australiana de Estadísticas de 2001, Comisión Europea 2004). En una encuesta por Hamlyn et al, (2002), se constató que alrededor del 20% de madres inglesas que iniciaron la lactancia materna se detuvo en las primeras dos semanas, con el descenso más pronunciado que se produce en los primeros días, mientras la madre estaba en el hospital (Hamlyn et al, 2002). En la misma encuesta, el 32% de las madres informó problemas de la lactancia materna en el hospital, y las que no recibieron ayuda tuvieron más probabilidades de abandonar que los que recibieron ayuda. Aunque algunas mujeres decidirán amamantar a su hijo durante un período de tiempo limitado y otras ni siquiera comenzarán la lactancia, hay pruebas de que muchas mujeres están decepcionadas por no haber podido prolongar la lactancia materna durante más tiempo. Hamlyn en 2002, informa que el 87% de las madres que interrumpieron la lactancia en el transcurso de las seis semanas después del nacimiento habrían querido continuar la lactancia durante más tiempo. De las madres que amamantaron durante al menos seis meses, el 37% habría preferido continuar durante más tiempo. Las razones principales para dar información a las madres en las primeras semanas es concepto de que el bebé no chupa o se coge al pecho bien, no hay subida suficiente de leche, y / o la existencia de dolor en los senos, lo que sugiere la succión ineficaz. Entender a la madre desde la elección que elige la forma de alimentación de su bebé hasta el destete, puede ayudar a identificar más eficazmente las intervenciones de apoyo y también está en consonancia con las políticas que se recomiendan en los servicios de maternidad centradas en las mujeres y /o familia (NICE 2008). Con el fin de apoyar las intervenciones hacia una lactancia exitosa, hay una necesidad fundamental de información objetiva, y herramientas fiables, válidas, sensibles con todos los factores relacionados con la lactancia y el proceso de alimentación. Así el éxito de la lactancia es considerado la tarea Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 88

102 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO más compleja de la infancia, que requiere la integración de los elementos característicos clave, incluyendo maduración, estabilidad fisiológica, comportamiento y la succión-deglución-respiración (Bu Lock, 1990; Craig, 1999; McGrath, 2004; Medoff-Cooper, Mcgrath, 2000; Tsu- Hsin, 2008;). El éxito de la lactancia no es sólo un importante indicador de la maduración neurólogica, sino que también es un requisito para la ingesta oral adecuada. Es utilizado como uno de los criterios estándar de alta hospitalaria para los recién nacidos, además de la estabilidad fisiológica y aumento de peso constante (Merritt, 2003). Para determinar si un bebé es capaz de alimentarse correctamente, uno debe comenzar con una evaluación precisa de la alimentación y la progresión de la disposición reflexiva a la alimentación oral completa (Moran, 2000). Nuestra experiencia nos avala que el valor de un instrumento de evaluación en gran medida depende de su integridad científica, y una herramienta de evaluación con integridad científica debe demostrar buenas propiedades psicométricas, incluyendo la fiabilidad, validez y capacidad de respuesta (Tsu-Hsin, 2008; Sharrack, 1999). Estas medidas pueden ser aplicables con otras herramientas de lactancia para el desarrollo de una evaluación integral de la experiencia de amamantar. La duración de la lactancia ha sido frecuentemente estudiada como una medida de éxito en la lactancia materna. (Leff, 1996; Rentscheler, 1991; Ferris, 1987); también un criterio de lactancia exitosa, amamantar sin suplementos en un mes (Carty, 1990; Hellings, 1985) y un ítem exclusivo del autoinforme mide el éxito de la lactancia materna, ha sido valorado por (Hawkins, 1987; Hill, 1987; Wiles, 1984). Otros investigadores han desarrollado más herramientas integrales y precisas para medir la efectividad de la actitud y comportamiento del niño al ser amamantado y la evaluación de una toma, pero realmente ninguna cumple los criterios de validez y fiabilidad. A pesar de esto, es deseable familiarizarse con ellas para evaluar una toma o para identificar desviaciones o alteraciones del amamantamiento, evaluar factores de riesgo de abandono de la lactancia o Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 89

103 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO la necesidad de seguimiento inmediato tras el alta (Riordan et al, 2005 Walker, 2006). Jensen et al, en su estudio en 1994, desarrollaron una nueva herramienta LACTH (Lacth, Audible Swallowing, Type Of Nipple, Comfort, Hold) que evalúa la ayuda que necesita la madre para amamantar a su hijo, pero no deja clara la evaluación del agarre. La LATCH se diseñó para identificar las áreas que necesitaban intervención y para determinar las prioridades en la prestación de la atención al paciente, la formación y los cuidados asistenciales a los pacientes por parte de los profesionales. La letras LATCH representan los cinco componentes para la evaluación como son la capacidad de agarre correctamente al pecho, el trago audible en el pecho, el tipo de pezón de la madre, el nivel de comodidad de la madre cuando amamanta a su bebé y la cantidad de ayuda que necesita de los profesionales para un agarre correcto (Jensen et al. 1994). El rango de puntuaciones para cada componente es de 0 a 2, para un total posible de 0 a 10. Matthews en 1988, investigó con la herramienta de evaluación de lactancia en niños (IBFAT: Infant Breastfeeding Assessment Tool) que observa el estado del niño antes de la toma, la disposición para alimentarse, la posición, cogerse, fijarse y succionar, pero no valora específicamente la deglución o transferencia de la leche. La IBFAT fue diseñada para medir los cuatro componentes de comportamiento en la lactancia (Matthews, 1988). Los cuatro componentes son la disposición para alimentarse, la posición, cogerse, fijarse y succionar. El rango de puntuación para cada componente es de 0 a 3, resultando una puntuación total de 0 a 12, siendo la puntuación para una lactancia vigorosa y efectiva. Además de los cuatro componentes, incluidos en esta herramienta, se muestran dos de los ítems no puntuados en los que se mide el estado de satisfacción de la díada madre y niño con la experiencia previa con la lactancia materna (Matthews, 1988). Se ha usado varios estudios para describir patrones de lactancia en recién nacidos (Benson, 2001; Matthews, 1993; Tsu-Hsin, 2008) y en la experiencia previa materna de lactancia (Mattews, 1993; Tsu-Hsin, 2008) y como medidas de resultado (Crowell, 1994; Dewey, 2003; Hill, 1997; Matthews, 1989; Moore, 2007; Riordan, 2000; Tsu-Hsin, 2008). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 90

104 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Sharago y Bocar (1990) desarrollaron una herramienta de observación, la evaluación sistemática del niño amamantado (Systematic Assessment of the Infant at Breast) es fácil de usar y valora la posición, encaje y deglución que incluye: alineación, agarre, presión areolar, y trago audible. Se utiliza en nuestro hospital al alta de la madre y recién nacido. La SAIB diseñada para evaluar si el bebe es capaz de sacar la leche del pecho de forma efectiva, contribuyendo así a una lactancia exitosa (Sharago y Bocar, 1990) los autores observaron que la SAIB podía servir como una guía de enseñanza y podía ser utilizada tanto por madres como para los profesionales; aunque les falló. La observación de una toma que nos muestra tanto UNICEF como IBFAN, se utiliza como parte de la formación básica para el personal de enfermería en los cursos de Consejería de Lactancia. Se evalúan aspectos de la díada madre-hijo antes, durante y después de la toma, requiere tiempo para completarla pero ofrece mucha información. Así que la observación de una toma es siempre clínica y requiere la observación de la díada madre-hijo. La inclusión de algún método de evaluación en las maternidades, quirófano y reanimación evita problemas de destete precoz. Otro estudio, más general, considera los factores de ambos de la madre y del bebé. Muldford (1992) desarrolló una herramienta, (MBA) Mother-Baby Assessment, que evalúa cómo se desarrolla la habilidad de la madre para reconocer cuándo y cómo amamantar a su hijo. Esta herramienta fue diseñada para evaluar cinco secuencias del comportamiento con la lactancia, considera el progreso de la madre y del niño y cómo ellos aprenden y se adaptan con la lactancia y valora el esfuerzo mutuo (Mulford, 1992). Los cinco pasos de la lactancia las señales, la colocación, fijación, el paso de la leche y la finalización. La puntuación más alta es de 10. Un 5 para las conductas maternas y un cinco para las conductas del bebe en cada uno de los pasos que indican la alimentación de gran efectividad. Walter (1989), recomienda evaluar siete situaciones o problemas de la lactancia: 1) experiencia de inicio, 2) ganancia inadecuada del peso del niño o la baja toma de leche, 3) producción insuficiente de leche, 4) problemas en el Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 91

105 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO pezón, 5) abandono o desorden en las tomas, 6) situaciones de alto riesgo, 7) síndrome de niño bueno (Leff, 1994; Walter, 1989). Kearney et al (1990) midieron la duración de la lactancia materna como una evaluación de la lista de problemas maternales, los que incluyen la presencia de dolor, fatiga, y otros 21 problemas. Jones (1986) ya entrevistó a 649 mujeres sobre las actitudes en la lactancia materna, donde se incluye disfrute y satisfacción, placer, vergüenza, como ellas eligen la alimentación de sus próximos bebes, y como ellas motivan a sus amigas en la lactancia materna. Estas actitudes fueron íntimamente relacionadas con la duración de la lactancia (Leff, 1994). La Escala de Iowa sobre Actitudes hacia la Alimentación Infantil (De la Mora, 1999), Iowa Infant Feeding Attitude Scale (IIFAS). Instrumento ha sido ya adaptado a otros idiomas diferentes del original [Scott, 2004; Wallis, 2008) demostrando una fiabilidad y validez similares. La IIFAS (De la Mora, 1999) es una escala de 17 ítems cuya finalidad es la de ayudar a detectar aquellas actitudes que preceden al rechazo o al abandono precoz de la lactancia materna. Las dimensiones que se valoran son: coste económico, valor nutricional, conveniencia, sexualidad y creación de lazos efectivos. El formato de respuesta consiste en una escala tipo likert de 5 puntos en la que el participante valora en qué grado está de acuerdo con el enunciado del ítem (1 (MD): muy en desacuerdo, 2 (D): en desacuerdo, 3 (N): neutral o indiferente, 4 (A): de acuerdo, 5 (MA): muy de acuerdo). De los 17 ítems, 8 contienen enunciados a favor de la lactancia materna y 9 a favor de la leche artificial. Para el cálculo de la puntuación final, la valoración de los 9 ítems en contra de la lactancia se realiza de forma inversa, de modo que la interpretación del puntaje es que, en un rango entre 17 y 85 puntos, a mayor puntuación, más positiva es la actitud hacia la lactancia. Algunas definiciones prácticas que han sido usadas incluyen: duración de la lactancia (Sullivan, 2004), ausencia de problemas en la lactancia, o un único ítem de autoinforme maternal sobre la experiencia de la lactancia. Estas medidas no reflejan la complejidad del proceso de interacción con que se encuentran las necesidades psicológicas y psicosociales de la madre y niño. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 92

106 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO El estudio de Leff et al, en 1994, que desarrolló este instrumento y resultó válido y fiable para medir los aspectos de la lactancia que las madres identificaron como lo más importante en su definición para el éxito de la lactancia. Así, siguiendo las razones de Leff et al, autoras que argumentan la escala de MBFES y su análisis factorial coincide con la siguiente distribución: 1) Disfrute maternal y rol del logro materno. Este factor refleja sentimientos positivos sobre los aspectos emocionales y físicos de la experiencia de la lactancia. Otro grupo de ítems se relaciona con madre-hijo cariño y nutrición. El hecho de que estos grupos de ítems carguen sobre un simple factor, sugiere que los buenos sentimientos sobre la lactancia son cercanos y están relacionados con las creencias de la lactancia. Así, se consolida la relación madre-hijo y realza el bienestar del niño pero está compuesto por un mayor número de componentes de éxito de la lactancia desde el punto de vista de la madre. 2) La satisfacción del niño y crecimiento. Todos los ítems que cargan sobre este factor se refieren al niño y están relacionados con el entusiasmo del niño amamantado y la respuesta emocional de amamantar. Desde el punto de vista y la importancia que los profesionales de la salud colocan el crecimiento del niño en nuestro contexto es ampliamente demostrado. 3) Estilo de vida y la imagen corporal de la madre. Un grupo de ítems es relacionado con la imagen corporal. Otro grupo es relacionado con la lactancia natural como una tarea o sobrecarga o interferencia con otras actividades. Juntos, los ítems cargan sobre este factor descrito como prevención de la lactancia materna a las madres desde sentimientos como son los de volver física y funcionalmente a su estado de antes del embarazo lo más rápidamente después del nacimiento. Se le presta menos importancia a todos los factores relacionados con el dolor de pezón, congestión, suministro de leche, y la saciedad del niño. Quizás estos ítems, porque ellos tienden a presentar problemas en la experiencia temprana de lactancia, carece de importancia para las mujeres de la muestra que la mayoría consideraron meses del lactancia en sus respuestas, sólo el 13% de las mujeres amamantó solo hasta 4 semanas o menos. La mayoría de los ítems con carga describe la entera experiencia de la lactancia (Leff, 1994). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 93

107 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Esta Escala de Satisfacción Materna con la Lactancia (MBFES), está compuesta por 30 ítems cuya finalidad es evaluar los diversos aspectos que condicionan la percepción de la madre con respecto al éxito de la lactancia materna como son: crecimiento y estado de salud del bebé, saciedad del bebe con la lactancia, respuestas físicas y emocionales de la madre, habilidad para cumplir con el rol materno influencia de la lactancia sobre el estilo de vida familiar. El formato de respuesta consiste en una escala tipo likert de 5 puntos en la que el participante valora en qué grado está de acuerdo con el enunciado del ítem (1 (TD): totalmente desacuerdo, 2 (D): en desacuerdo, 3 (N): neutral o indiferente, 4 (A): de acuerdo, 5 (TA): totalmente de acuerdo). El análisis factorial de la escala desvela la presencia de tres factores: consecución y disfrute del rol materno (14 ítems: 1, 2, 6, 9, 11, 12, 16, 17, 18, 20, 21, 23, 25, y 30), satisfacción del niño y crecimiento (8 ítems: 3R, 4, 7R, 10, 15R, 19R, 24, 28R) e imagen corporal de la madre (8 ítems: 5R, 8R, 13, 14R, 22R, 26, 27R, 29R). El resultado final de la escala a partir de la suma de todos los valores, rango de 30 a 150, se interpreta de modo que a mayor puntuación, mayor es la satisfacción con la experiencia de la lactancia materna, teniendo en cuenta que en dicho resultado se refleja tanto la vivencia de la madre como la que manifiesta el bebé. Este mismo instrumento MBFES (Leff, 1994) fue usado en un estudio que comparaba dos métodos de educación en lactancia materna en el periodo prenatal por Sheehan (1999), en un hospital de Sydney, para evaluar la percepción del éxito de la lactancia y las tasas de duración de la lactancia sobre las 25 semanas después del nacimiento que fueron las medidas de resultado, porque como recomienda Riordan et al. (1994) porque cuatro meses después del nacimiento permite a la madre el suficiente tiempo capaz para evaluar la experiencia de la lactancia (p. 233). En este estudio no se encontraron diferencias entre los grupos que tuvieron un programa basado en Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 94

108 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO conceptos del apoyo de pareja (Tisdell, 1993) con el grupo control que recibió educación prenatal tradicional por una matrona (Wilson, 1993), en relación con la percepción del éxito de lactancia o la duración. La única diferencia observada en este estudio cuasi experimental fue en las cuestiones relacionadas con el apoyo a la lactancia y estos estudios se reportan a otros lugares (Sheehan, 1998). La escala MBFES se desarrolla para evaluar los diferentes aspectos de la lactancia materna como la percepción de la madre en el éxito, basada en los criterios identificados como importantes para las madres en la lactancia materna. La MBFES mide ambos aspectos positivos y negativos de la lactancia porque los investigadores han demostrado que las mujeres describen una lactancia muy exitosa, a la ausencia o alivio de dificultades cuando dan el pecho. Aspectos importantes descritos por las madres que amamantan son el crecimiento y la salud de los niños; el ansia y la saciedad de los bebes amamantados; respuestas físicas y emocionales de la madre en la lactancia; la habilidad de las madres para cumplir sus objetivos en el rol maternal; y el ataque de la experiencia de lactancia en lo relativo a la maternidad y al estilo de vida familiar. Para muchas madres, la calidad de la experiencia es más importante que la duración de la lactancia. Las madres describen amamantar con éxito como un resultado del complejo proceso interactivo de las mutuas necesidades de satisfacción de la madre y del bebe. Las madres que sienten que el resultado de la lactancia es adecuado y con éxito, consolidan la unión madre/ niño y aumentan la confianza en su rol maternal. Un instrumento de evaluación que mida factores que son importantes para las madres que amamantan ayuda a clínicos e investigadores en el desarrollo de intervenciones que promuevan/ impulsen más la prolongación de la experiencia de la lactancia libre de problemas. Este instrumento será favorable en la promoción de la experiencia de alimentación al bebe que realce el bienestar del niño y de la madre a través del proceso de satisfacción de las necesidades mutuas de la madre y del niño. La obtención de datos sobre la evaluación de las madres de su proceso de lactancia materna está Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 95

109 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO estrechamente relacionada con las actividades de apoyo profesional y puede constituir uno de los indicadores finales de calidad del proceso de atención a la alimentación del lactante en el área de salud V de la Región de Murcia. La actitud materna hacia los métodos de alimentación infantil es el mejor predictor de la forma de alimentación de los lactantes más que las características demográficas de la madre, lo que justifica la adaptación de este instrumento a nuestro contexto. Este instrumento que mide la satisfacción de las madres en relación a la lactancia materna, con independencia de la duración o exclusividad de dicha práctica. Históricamente, la MBFES ha sido utilizada en países occidentales, y a partir de estudios como el de Herrero et al, ha conseguido validarse al español. Además, se trata de un instrumento perfectamente válido y fiable para la medición de la satisfacción materna, relativa a la práctica de la lactancia en mujeres españolas (Herrero, Serra, Oliver, Richart, 2014). En dicho estudio, también se señala que la reciente adaptación de la escala en inglés MBFES a la versión española MBFES-E, va a conseguir la integración de la percepción de las madres en relación al éxito en la LME. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 96

110 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO II.10. DEFINICIONES TERMINOLÓGICAS Destete: supresión de la lactancia materna natural. EMALNP: Estrategia Mundial de Alimentación del Lactante y el Niño Pequeño Hipogalactia: producción deficitaria de leche materna madura. IBFAN: International Baby Food Action Network Ig: Inmunoglobina IHAN: Iniciativa Hospital Amigo de los Niños Lactancia artificial (LA): proceso de alimentación en el que se sustituye la leche materna por otros métodos artificiales alimenticios. Lactancia materna (LM): es el proceso de alimentación de una madre a su hijo, utilizando la secreción procedente de las mamas. Lactancia materna exclusiva (LME): tipo de lactancia en la cual se ofrece únicamente el seno materno y su leche para alimentar a los recién nacidos, sin agregar ningún tipo extra de alimentación. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 97

111 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO Lactancia mixta: es la combinación alimentaria de leche materna y tomas suplementarias de otra clase de leche. LLLI: La Leche League International OMA: Otitis Media Aguda OMS: Organización Mundial de la Salud Sucedáneo de leche materna: se trata de cualquier producto alimenticio comercializado como reemplazo total o parcial de la leche materna, sea o no adecuado para ese objetivo. UNICEF: United Nations International Childrens Emergency Fund. WHO: World Health Organization Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 98

112 CAPITULO III: FINALIDADES Y OBJETIVOS III.OBJETIVOS Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 99

113 CAPITULO III: FINALIDADES Y OBJETIVOS Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 100

114 CAPITULO III: FINALIDADES Y OBJETIVOS III. 1. FINALIDAD GLOBAL DEL ESTUDIO Un requisito indispensable para llevar a cabo una adecuada vigilancia de salud perinatal y reproductiva es disponer de registros y de herramientas que recojan de manera eficaz y eficiente aquellas variables que la definen. (Klaucke, 1994). Tras el proyecto HQTQ-1 sobre fomento de la lactancia materna, se plantea en el Área de salud V de la Región de Murcia desarrollar el enfoque en procesos como sistema de gestión. Dos de los aspectos a desarrollar en el proceso de atención a la alimentación del lactante son identificar grupos de población con mayor necesidad de apoyo profesional y desarrollar indicadores finales de resultado desde la perspectiva materna. Ante esta necesidad un equipo de profesionales e investigadores en el ámbito de la lactancia hemos iniciado una línea de investigación con la finalidad de proporcionar instrumentos con que evaluar actitudes y conductas de las madres relativas al proceso de alimentación al lactante. Una de las actuaciones que estamos realizando es la de adaptar una de las escalas Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 101

115 CAPITULO III: FINALIDADES Y OBJETIVOS habituales en la valoración de la autoeficacia percibida por la madre en el periodo prenatal respecto a su capacidad de lactancia con su futuro bebé y otra acción que estamos llevando a cabo en la misma muestra es analizar y evaluar el nivel de satisfacción de las madres en el periodo del quinto mes postparto incluyendo su valoración de todo el proceso de cambio desde el nacimiento con sus cambios tanto físicos como emocionales, su estilo de vida e imagen corporal y los cambios, la percepción de salud y desarrollo de ambos. Este proyecto es financiado por el programa EMCA de la Consejeria de Sanidad de la CARM y la Universidad de Murcia y de Alicante- Proyecto nº 08_14. III. 2. OBJETIVO 1: ADAPTACIÓN AL CASTELLANO DE LA ESCALA DE AUTOEFICACIA PRENATAL: PBFES El objetivo principal es adaptar la escala PBSES, en inglés Prenatal Breastfeeding Self Efficacy Scale, sobre la autoeficacia materna en la lactancia durante el embarazo, al español y determinar sus características psicométricas en un grupo de madres seleccionadas en el Hospital Virgen del Castillo, con este instrumento somos capaces de distinguir diferencias entre autoeficacia para la mujer que tiene intención de amamantar y mujeres que tienen intención de ofrecer alimentación de fórmula en nuestra población. El desarrollo de una herramienta válida y fiable en nuestro contexto de esta medida de autoeficacia prenatal hacia la lactancia natural es importante para examinar la autoeficacia en el amamantamiento antes del alumbramiento porque, como se evidencia, que la autoeficacia se encuentra como un importante predictor del comportamiento hacia la lactancia natural, Bandura (1986) ya propuso muchos mecanismos por los que los profesionales de salud pueden aumentar la autoeficacia antes del nacimiento del bebe, y por esa razón aumentar la iniciación en la lactancia natural, conduciendo a bebes más saludables (Wells, 2006). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 102

116 CAPITULO III: FINALIDADES Y OBJETIVOS III. 3. OBJETIVO 2: ADAPTACIÓN AL CASTELLANO DE LA ESCALA DE SATISFACCIÓN: MBFES Otro de los objetivos principales es adaptar la escala MBFES, sobre la evaluación materna de la lactancia materna, al español y determinar sus características psicométricas en un grupo de madres seleccionadas en el Hospital Virgen del Castillo. La escala de Evaluación Materna de la Lactancia, en inglés Maternal Breastfeeding Evaluation Tool (MBFES), se desarrolló para evaluar la percepción de la madre sobre los diferentes aspectos relacionados con en el éxito de la LM como el crecimiento y salud de los niños amamantados, la percepción de saciedad de los bebes, las respuestas físicas y emocionales de la madre, la habilidad de las madres para cumplir los objetivos de su rol maternal y la influencia sobre el estilo de vida familiar. No existe una versión española de este instrumento. La actitud materna hacia los métodos de alimentación infantil es el mejor predictor de la forma de alimentación de los lactantes que las características demográficas de la madre, lo que justifica la adaptación de este instrumento a nuestro contexto. Un instrumento de evaluación que mida factores que son importantes para las madres que amamantan ayuda a clínicos e investigadores en el desarrollo de intervenciones que promuevan e impulsen más la prolongación de la experiencia de la lactancia libre de problemas. Este instrumento será favorable en la promoción de la experiencia de alimentar al bebé que realce el bienestar del niño y de la madre a través del proceso de satisfacción de las necesidades mutuas de la madre y del niño. La obtención de datos sobre la evaluación de las madres de su proceso de lactancia materna, está estrechamente relacionada con las actividades de apoyo profesional y puede constituir uno de los indicadores finales de calidad del proceso de atención a la alimentación del lactante en el área de salud V de la Región de Murcia. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 103

117 CAPITULO III: FINALIDADES Y OBJETIVOS III. 4. TIPO DE ESTUDIO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE LEÓN Y MONTERO Se trata de una investigación que, siguiendo a León y Montero (2007), se incluye en el bloque de estudios empíricos con metodología cuantitativa, y específicamente en el apartado 7 de este bloque denominado estudios instrumentales. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 104

118 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS IV. MÉTODO Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 105

119 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 106

120 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS El diseño seguido se desarrolló en dos etapas. En la primera se empleó los procedimientos estandarizados para la traducción-retrotraducción lingüística, en el que participaron entre otros dos traductores bilingües (Aqcuadro et al., 2004; Guillemin et al., 1993). En la segunda se procedió a la administración de los cuestionarios a una muestra reducida y no probabilística de madres cuya participación fue voluntaria siguiendo la metodología actual de encuestas por muestreo (De Leeuwi, 2008). IV.1.PROCESO DE TRADUCCIÓN: primera etapa proceso metodológico La traducción de un test no siendo una mera cuestión lingüística, conlleva una verdadera adaptación cultural en la que se quiere introducir. Esta labor de adaptar un test no es simple, articulándose en torno a cuatro grandes áreas las fuentes de error más habituales: el contexto sociocultural de las poblaciones implicadas, la propia construcción-adaptación del test, su aplicación, y la interpretación de las puntuaciones (Muñiz, 1996). En lo que corresponde al contexto, es central asegurarse que el constructor a evaluar es equivalente en las poblaciones de interés, lo cual está muy relacionado con la Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 107

121 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS distancia cultural entre unas y otras. Ya puestos a adaptar la prueba, la selección de un equipo multicultural de traductores es básica. Esos deben no sólo dominar los idiomas implicados, sino conocer los matices culturales y tener una base mínima de conocimientos acerca de la confección de los test. En nuestras escalas el proceso de adaptación cultural para la medida de la autoeficacia en el periodo prenatal (PBFES) y para medir la evaluación de la satisfacción materna en el proceso de la lactancia fue el seguido por Waltz, Strickland, and Lenz (1984) en el que muestra las directrices de la traducción de test. Tras conseguir la autorización por correo de nuestras autoras, y tener los ítems originales (Anexo 1) se seleccionaron dos traductores bilingües no asociados al proyecto ni al tema de la lactancia materna se encargaron de traducir las escalas del inglés al español (Anexo 2). Se les adjuntaba unas directrices de autoevaluación sobre el grado de dificultad de la traducción en cada ítem (1=nada de dificultad; 10= la máxima dificultad) y la clasificación del cambio según la escala (Anexo 3): o Cambios Tipo A: No ha sido necesario hacer cambios, y la oración conserva la misma estructura sintáctica. o Cambio Tipo B: La traducción presenta modificaciones para obtener una equivalencia semántica y conceptual. 1) B1: la traducción presenta cambios de tipo sintáctico (cambios de orden de los elementos de la frase) o semánticos (uso de palabras con significado diferente) 2) B2: la traducción incluye aspectos o expresiones culturales más adecuadas a nuestro contexto que no estaban en la original. o Cambio tipo C: alguni de los ítems no es aplicable a nuextro contexto cultural. En una primera reunión de consenso, el 10 de Febrero de 2009, los traductores e investigadores comparan los ítems de las traducciones y se integra en nuestro contexto cultural cada una de las traducciones hasta conseguir una versión traducida al español, adaptada a nuestras costumbres culturales. Se registra en el informe: Valoración y equivalencias de los ítems Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 108

122 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS por parte de los traductores, de la escala PBFES (Anexo 4.1) siguiendo las directrices para la Traducción y Adaptación de los Test (Muñiz & Hambleton, 1984). En una segunda reunión de consenso del equipo investigador, el investigador principal, con los expertos, se revisan las traducciones y observamos que hay un traductor Martín (filólogo inglés, profesor en la UNED) con dificultades en los ítems y en los que realiza algún tipo de cambio; una traductora Martine. (Inglesa nativa y vive en España desde 1999 y es profesora en el instituto de Villena en Alicante. Con menos dificultad y no coincidiendo en casi ninguno de los casos ni en cambios, ni en el grado de dificultad. El equipo nos fuimos centrando en la traducción de mayor grado de dificultad, debido a que se había meditado y ordenado mucho más finamente a la traducción de nuestro entorno cultural. Se mostraron algunos ítems con grado de dificultad de 4 y en algunos la traducción incluye aspectos o expresiones culturales más adecuadas a nuestro contexto que no estaban en la original. El resultado de la traducción consensuada queda de la siguiente manera: (ver Anexos 5.1 y 5.2). Posteriormente, durante el mes de marzo de 2009, otros dos traductores bilingües, en este segundo caso fueron la traductora Gills (inglesa nativa y profesora de inglés en un instituto. Residente en España más de 10 años); y el traductor José Manuel (Estudió filología inglesa en la Universidad de Alicante y forma parte de un equipo de exportación en una empresa privada). Ambos no conocían las versiones originales en inglés, tradujeron las versiones en español al inglés (retro-traducción ciega ) (Anexos 6.1 y 6.2). Se consiguión en una reunión de consenso, el día 8 de Abril de 2009, investigadores y traductores, comparamos las versiones traducidas y retrotraducidas con las versiones originales en inglés, y propusimos una versión española. (Anexos 7.1 y 7.2). en estas reuniones se evalúan ítem por ítem, y clas instrucciones se examinan para que incluyan a toda la muestra y sean de total comprensibilidad; así, con expertos en la materia, y el resto del equipo sumando los traductores, se consigue una única traducción. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 109

123 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS IV. 2. ENTREVISTAS COGNITIVAS Con las versiones españolas resultantes se realizaron entrevistas cognitivas en la Sala de Juntas del hospital, el día 28 de Abril de 2009, con un grupo de cinco madres embarazadas para comprobar la adecuada adaptación cultural de la PBFES (Anexo 8.1), y, el 24 de Abril de 2009, se le realizó la entrevista cognitiva a un grupo de cinco madres lactantes en el quinto mes postparto para la adaptación cultural a nuestro contexto de la escala traducida MBFES (Anexo 8.2). estuvo todo preparado por la investigadora principal que junto a dos miembros del equipo de expertos e investigadores grabaron dichas secuencias para su posterior análisis cualitativo. IV.2.1. Entorno de la reunión Se cuidó al detalle el ambiente cálido de la habitación, se ayudó con el aire acondicionado por el excesivo calor que el mes de abril nos dejó, con luz no muy alta y con sonorización perfecta para la correcta grabación. La distribución de los participantes fue en una mesa redonda con sillones de gran comodidad. Se les aportó a las participantes y equipo una botella de agua con un vaso, para el agrado de su estancia; además, se les administró una carpeta con unos folios y un bolígrafo para que redactaran o facilitaran la adecuación de alguno de los ítems. Una vez empezada la sesión por la investigadora principal que dio las órdenes de seguimiento, tras pedirles permiso para la grabación y firmando su consentimiento informado para participar en el estudio, se les entregó un sobre con la escala de gran similitud a la original y muy parecida a la futura entrega. IV.2.2.Objetivo El objetivo de estas reuniones fue evaluar la "escala de autoeficacia prenatal" y la escala de satisfacción materna con la lactancia mediante entrevistas cognitivas en grupo. La futura administración de este primer instrumento autocumplimentable que se entregaba en una reunión de madres Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 110

124 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS en el salón de actos del hospital cuando las madres son preparadas para la charla epidural por anestesistas de mi quirófano; por ello a cada uno de los asistentes se les facilitó un sobre con el cuestionario y la carta de presentación del estudio, tal y como se administraría en la fase definitiva. A lo largo del encuentro, la investigadora ha ido dirigiendo la atención de las participantes hacia la comprensibilidad, legibilidad y dificultad de respuesta de cada uno de los ítems. IV.2.3.Formato cuestionario Con este material en sus manos se procedió a la lectura de la carta de presentación que contenía: la descripción del instrumento y el objetivo del estudio, una breve indicación para su cumplimentación, información acerca de la confidencialidad y el tipo de tratamiento de los datos y unas señas de contacto en caso de duda o interés en obtener información adicional. Se les dejó unos minutos para deliberar: cómo las entendían ellas y que propuestas nos expresaban. Insistiendo en si se expresaba el significado que se quería medir. Se tomaron en cuenta todos los sentimientos de las madres en cada momento, incluso el que aportaron dos mujeres embarazadas de su no deseo de dar pecho a su bebé. Esta tarea supuso unos 5 minutos y la valoración general fue positiva, no hubo problemas de comprensión y no propusieron modificaciones ni semánticas ni gramaticales. Únicamente, y puesto que se les dió el cuestionario y la carta de presentación impresos en la misma hoja por cuestiones de ahorro de papel, pidieron que les gustaría que ambos documentos fueran por separado para poderse quedar con la carta tras entregar el cuestionario, porque en ella iban los datos de contacto. A esta observación se les contestó que en la versión definitiva serían dos hojas por separado. En lo referente a las cuestiones acerca del aspecto de la carta y del instrumento propusieron un formato más atractivo, tanto para la carta de presentación como para el cuestionario. Una de ellas propuso el uso de Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 111

125 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS ilustraciones relativas a la temática del estudio, pero finalmente, se consideraron que no serían adecuadas puesto que podrían incomodar a las gestantes que no deseban amamantar. V Instrucciones y formato respuesta Seguidamente se procedió a evaluar la hoja con el cuestionario. La investigadora fue leyendo los ítems y pidiendo a las participantes que expresaran su opinión respecto a la inteligibilidad y pertinencia de cada uno de ellos. Las participantes se mostraron de acuerdo con el formato de respuesta, es decir, la división en cinco categorías identificadas mediante las iniciales de la etiqueta a la que estaban referidas y que se enunciaba a texto completo en el encabezado de cada una de las columnas de opciones. No obstante, fue en la escala PBFES el contenido de estas etiquetas (nada segura, poco segura, segura, muy segura y completamente segura) lo que no les resultaba concordante con el formato de las preguntas. Por ello, propusieron que los enunciados de los ítems, deberían incluir el concepto de seguridad para que la respuesta en función de una graduación de su seguridad les resultase coherente. Con atención en el formato de respuestas la otra escala MBFES no dio problemática. IV Ítems En cuanto al estudio de los ítems como lo vamos a estructurar haciendo referencia a las dos escalas la primera siempre será mencionada la escala prenatal PBFES y la segunda hará mención a la escala MBFES. Siguiendo estas directrices, puesto que los tres primeros ítems de la PBFES se referían a la búsqueda de información, una de las participantes sugirió que le resultaban redundantes y favorecería su unión en un solo ítem; ante esta afirmación dos de sus compañeras se mostraron en desacuerdo puesto que ellas identificaban tres objetivos diferentes de pregunta Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 112

126 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS (información en caso de problemas, información básica de manejo y referentes que ellas identifican como fuentes de información) desestimándose finalmente el reducir las tres preguntas a una. En el caso de la MBFES los primero ítems, el número 1, respecto al que se sugirió que debería llevar asociado una especificación del intervalo temporal al que hace referencia dado que la satisfacción de las madres se incrementa con el tiempo, de forma inversamente proporcional a la evolución de los problemas asociados a la lactancia. El número 2 también requería una referencia temporal para ser respondido y, además, no se acabó de entender bien qué es lo que pretendía preguntar. Respecto a los siguientes ítems en la PBSES, los ítems número 4, 14 y 18 que hacen referencia a situaciones en las que puede intervenir la pareja frente a lo que una de las participantes, que era madre soltera, mencionó que ella no podría contestarlas. Esta situación hizo surgir la propuesta de incluir en estos casos una opción de respuesta con el formato de no sabe/no contesta.pero se les explicó a las madre que se retomaría la importancia de que toda la muestra estuviera reflejada en el apartado de las instrucciones, añadiendo así mayor explicación para aquellas madres solteras o sin pareja. Para la escala MBFES el ítem número 11, no se entendió bien, se percibía como gramaticalmente complejo e incorrecto y se sugirió su enunciación en términos positivos en vez de negativos. El número 13, no se entendió en absoluto y para ellas la toma de consciencia sobre su propio cuerpo fue un proceso que experimentaron más en el embarazo porque aunque consideran que "la lactancia es algo bonito", se aleja mucho de la magnitud de cambios físicos que se producen durante la gestación. Así el 17, se identificó como una repetición del ítem número 2 al que igualmente veían sujeto a matizaciones temporales a la hora de plantearse una opción de respuesta. Finalmente el ítem número 27 se entendió como asociado al físico y se evaluó como inapropiado el término "vaca" puesto que tiene connotaciones despectivas cuando se refiere al aspecto de una mujer. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 113

127 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS IV.2.4. Proceso de recogida de cuestionarios Respecto al resto de los contenidos no aparecieron dudas ni problemas de comprensión y se mostraron de acuerdo con los términos utilizados en castellano para sustituir aquellos provenientes del inglés que menos se adecuan a nuestro ámbito cultural. Aunque se mencionó el tema de cuál sería el modo de devolución de las escalas que les resultaría más cómodo, la respuesta se desvió hacia otros aspectos, pero quedó claro que las escalas las recogería la investigadora principal en mano de la PBFES en la misma reunión con las futuras madres en el Salón de Actos, en suma había dos puestos específicos para depositarlas en la consulta de Prenatal que tenía una bandeja para las supuestos cuestionarios. Se consensuó con los ginecólogos y con las enfermeras de la consulta para la recogida de los mismos y previas autorizaciones del supervisor de Consultas Externas que colaboró con entusiasmo. La recogida de la escala MBFES que este cuestionario sería entregado por correo a las participantes y ellas lo depositarían en un buzón en la entrada del hospital que tenían controlado los profesionales de admisión que colaboraron gratamente. IV.2.5. Percepción general de las madres La percepción general de la reunión es que las participantes se sintieron cómodas en su mayoría, puesto que las dos gestantes que habían manifestado su deseo de no amamantar permanecieron en silencio prácticamente todo el tiempo. Las otras tanto en una como en la otra escala se mostraron interesadas hacia el estudio aunque todas ellas coincidieron en que el mayor hincapié se debería hacer en el periodo posparto, puesto que según su propia experiencia este es el momento en que se les debe prestar mayor atención y en el que deben tener a su disposición una amplia oferta asistencial para ayudarlas a manejar su lactancia. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 114

128 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS IV.2.6. Evaluación comprensión y legibilidad Se les suministró a todas pas participantes en los dos procesos, tras dicha entrevista un formato para que rellenaran evaluando su comprensión y su legibilidad (Ver anexo 9) antes de establecer las versiones definitivas en español que se sometió al estudio psicométrico de la escala PBFES. (Anexo 10) y la versión definitiva del cuestionario de la escala MBFES (Anexo 11). Este procedimiento de traducción y retro-traducción aseguró equivalencia de contenido (cada ítem del instrumento es relevante en la cultura de destino), semántica (cada ítem tiene el mismo significado tras la traducción al lenguaje de destino) y técnica (la cumplimentación del test se realizará usando el método papel-y-lápiz de manera consistente con el estudio metodológico original) ya que una aplicación defectuosa puede echar por tierra toda la labor previa y atentar gravemente contra la validez del test se seleccionaron y se les ofreció entrenamiento previo al inicio de la captación de las mujeres, por parte de la investigadora principal, a los aplicadores en los distintos centros de salud de Yecla y Jumilla, como una tarea central para el uso correcto del test. Se desarrolló en dos reuniones celebradas en la sala de juntas del Hospital con la presentación de los cuestionarios definitivos y mostrándoles una serie de reglas a seguir en la aplicación de dichos cuestionarios. IV.3. FORMATO Y LOGOTIPO DE NUESTRAS HERRAMIENTAS Antes de las versiones definitivas y saldando las diferencias interculturales se preparó con unas reuniones del equipo de investigadores el formato ideal para la presentación, siguiendo al formato original y siguiendo los criterios que las autoras aplicaron. Para el desarrollo de los instrumentos se preparó un logotipo que representa el vinculo afectivo de la madre con su bebé, la búsqueda de alimentación, calor, bienestar, miradas, sonrisas, del Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 115

129 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS bebé como mamífero; porque un bebé necesita estar en medio de la vida de la persona activa, manteniendo un constante contacto físico y siendo estimulado por una gran parte de aquellas experiencias de las que el bebé participará en el futuro. El papel del bebé en brazos es pasivo, observa con todos sus sentidos. Sólo de vez en cuando disfruta de una atención directa, de besos, de que le hagan cosquillas, lo lancen al aire Pero su principal tarea es contemplar acciones, las interacciones y el entorno del adulto o del niño que lo cuida. Esta información prepara al bebé para ocupar su lugar entre su gente al haber comprendido lo que ésta hace. De diseño exclusivo, para nuestras herramientas que en el formato de la PBFES (Anexo 10.1) aparece al inicio de la página formando una secuencia de nuestro bombonet de leche le siguen las instrucciones que fueron retocadas para nuestra cultura debido a la existencia de los ítems 4 Puedo hablar con mi pareja sobre dar pecho a mí bebé, ítem 14 Puedo dar pecho a mi bebé cuando mi pareja está conmigo y ítem 18 Puedo elegir dar pecho a mi bebé incluso si mi pareja no quiere que lo haga, que son los ítems relacionados con nuestra pareja, en las entrevistas con las madres surgieron dudas y se mostraron afectadas en el caso de ser madres solteras o viudas. Se les presentó la opción de no contestarlas en este caso. Todos los ítems tienen como inicio de la frase: Estoy segura. y es una escala de 20 ítems que ha demostrado ser un instrumento válido y fiable para medir el nivel de autoeficacia materna antes del parto, lo que puede ser útil en la provisión de recursos de apoyo a madres con menor percepción de autoeficacia (Wells et al, 2006). La estructura y las dimensiones que valora esta escala están planteadas en forma de capacidades y las acciones en las que se centran han sido explicadas en el apartado II.5. Paralelamente el instrumento distingue entre madres que quieren dar el pecho y aquellas que prefieren alimentar a su bebé con leche artificial. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 116

130 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS Bombonet de leche En el formato de la MBFES (Anexo 10.2), fue nuestro Bombonet de leche colocado en la parte superior de la escala, integrada entre las instrucciones y los ítems. Las instrucciones en esta herramienta fueron también tratadas y estudiadas, en nuestro estudio, pues hace referencia esta medida al proceso de la lactancia en toda su plenitud promediando los momentos buenos y malos de los cuales ha sido partícipe madre y bebé. La Escala de Satisfacción Materna con la Lactancia, en inglés Maternal Breast Feeding Evaluation Scale (MBFES), está compuesta por 30 ítems cuya finalidad es evaluar los diversos aspectos que condicionan la percepción de la madre con respecto al éxito de la LM y han sido fundamentadas en el apartado II.5 de nuestro marco teórico teniendo en cuenta que el resultado de nuestra escala refleja tanto la vivencia de la madre como la que manifiesta el bebé. Esta escala se pasó a las madres por correo en el quinto mes postparto y en el sobre también se les adjuntó nuestro Bombonet de leche como referencia de nuestro estudio. Ambos sobre y escala se prepararon y se desarrollaron con un formato con un tono de color rosa pastel y enviados a todas las participantes por correo. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 117

131 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS IV. 4. CUESTIONARIO EMPLEADO: LAS ESCALAS + UN CORPUS DE ÍTEMS SOCIO-SANITARIOS En la captación de la madre en la muestra, tras obtener el consentimiento informado, para participar en el estudio se cumplimentaba un formulario con los datos sociodemográficos, la intención de amamantar y la experiencia previa. Se pedía a la madre que completara la versión española de la PBSES. Al alta del hospital, se completaba mediante una entrevista un segundo formulario con los datos obstétricos y el tipo de lactancia materna al alta. A todas las participantes se les envió por correo la versión española del cuestionario de la MBFES a los cinco meses posparto. El cuestionario estaba impreso sobre un papel rosa claro, se envió con gastos de envió incluidos para ser devuelto. Tras dos semanas se reenviaba otro cuestionario de las que no se había recibido respuesta, siguiendo idéntico procedimiento. Se realizó un tercer envío para las madres que no hubiesen respondido con el cuestionario y una nota de agradecimiento por su participación. Un año después del parto, se realizará una entrevista telefónica para obtener datos sobre la duración total de la lactancia materna. Durante el embarazo se recogieron los datos, de la puntuación de la escala adaptada de la PBFES (Anexo 11), se incluía un ítem de la valoración general de auto eficacia materna. Se obtuvieron datos sobre las variables relacionadas con la auto eficacia materna en la LM y la duración de la LM identificadas en la bibliografía existente: edad materna, país nacimiento, estado civil, nivel educativo, ocupación de la madre y su pareja, ingresos familiares, momento previsto de incorporación al trabajo, experiencia anterior de lactancia, valoración de la experiencia anterior de la lactancia, asistencia a cursos de preparación al parto y la maternidad, contacto con grupos de apoyo de madres, tiempo de lactancia previsto y hábito tabáquico. Además se incluyó un ítem general sobre la satisfacción en el embarazo actual, sobre si el embarazo es deseado, y sobre la imagen corporal. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 118

132 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS El día del alta tras el parto se recogía información sobre las variables obstétricas como el tipo de parto, peso del bebé, el cumplimento de las rutinas hospitalarias relacionadas con la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN), el inicio de LM, el tipo de lactancia al alta, la aparición de problemas precoces de lactancia materna y la satisfacción materna con el apoyo profesional hospitalario a la lactancia. A los cinco meses postparto, además de la puntuación de la escala MBFES (Anexo 12), se obtenían datos sobre satisfacción con el apoyo profesional en atención primaria, hábito tabáquico, contacto con grupos de apoyo de madres, modelos de amamantamiento (limitación del tiempo y frecuencia de las tomas). Se incluyeron ítems generados ad hoc sobre la percepción de salud del niño y de la madre, sobre la imagen corporal, un ítem de satisfacción global en la lactancia y sobre la satisfacción con el soporte familiar, el grado de problemas con la incorporación al trabajo y la aparición de problemas tardíos de lactancia materna. En la entrevista de seguimiento al año se obtuvieron datos sobre la duración total de la lactancia materna y el momento de inicio de la lactancia materna Predominante y la lactancia materna Parcial (diferenciando si fue con leche artificial o alimentación complementaria. La descripción de la alimentación de los niños en este estudio está basada en las definiciones de la OMS: Lactancia Materna Exclusiva cuando el lactante recibe solamente leche materna (directamente al pecho o por otro método, de su madre o de otra mujer). Ningún otro alimento ni bebida, ni siquiera agua. Puede recibir también gotas o jarabes de vitaminas o medicinas; Lactancia Materna Predominante si el lactante recibe leche materna (directamente al pecho o por otro método, de su madre o de otra mujer) como principal fuente de alimento. Puede recibir agua, infusiones, zumos de fruta, sales de rehidratación oral, líquidos rituales y gotas o jarabes de vitaminas o medicinas. No recibe leche artificial ni ningún otro alimento; la Lactancia Materna Completa (LMC) Incluye el tiempo con lactancia materna exclusiva y la predominante; Lactancia Materna Parcial (LMP) cuando el lactante recibe leche artificial u otros alimentos además de la leche materna (para este estudio se definió que debía recibirlos diariamente, al menos una vez al día) y la Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 119

133 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS Lactancia Materna (LMT), que incluye la lactancia materna completa y la parcial. IV. 5. ESTUDIO PILOTO DE LAS ESCALAS Se realizó un pretest con 49 mujeres embarazadas desde la población de estudio quienes no fueron incluidas más tarde en la muestra total del estudio. Las mujeres del estudio piloto fueron mujeres en el tercer trimestre del embarazo y pertenecientes al centro de salud. La investigadora principal les entregaba en la consulta prenatal una carta con el cuestionario, el consentimiento informado para participar en el estudio piloto y las variables en el apartado IV.2 descritas. Una escala tipo Likert fue usada para los 30 ítems del cuestionario (Nada segura a completamente segura). A las mujeres se les preguntó por el tiempo y la dificultad de los ítems y si añadirían ítems que debieran ser incluidos. En base a los resultados del estudio piloto, todos los ítems fueron mantenidos pero muy pocos fueron redactados de nuevo. El diseño fue revisado para aportar claridad y para concluir que la mayoría de las mujeres necesitó minutos en completar el cuestionario. El diseño del cuestionario fue impreso tal cual se encuentra en el Anexo IV Estudio Piloto De La Escala Pbfes (Anexo 12.1) RESULTADOS PBFES Fiabilidad Fue realizada utilizando el habitual índice de consistencia interna α de Cronbach y el valor obtenido fue de 0,871, lo cual denota un grado de fiabilidad aceptable y en consonancia con este tipo de estudios. Este valor de consistencia interna también se aprecia en el hecho de que todos los ítems correlacionan con la escala total de forma positiva y con valores medios: entre 0,32 (para el ítem 5) y 0,70 (para el ítem 7). Además, la fortaleza de la escala Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 120

134 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS es aceptable puesto que la eliminación de cualquiera de los ítems no disminuye su fiabilidad a menos de 0,86. Validez La validez de constructo fue llevada a cabo desde una perspectiva factorial, realizando el tradicional Análisis Factorial Exploratorio (AFE), tal como hicieron los autores en su trabajo original. El AFE fue realizado con extracción por componentes principales y rotación varimax. El resultado de los factores rotados se presenta en la Tabla 1, y el gráfico de sedimentación en la Figura 1. Los resultados obtenidos en nuestra muestra de 98 mujeres, no confirman la composición factorial reportada por los autores de la PBSES. Aunque el número de factores sí es el mismo, la carga factorial de los ítems en ellos no coincide. Como se aprecia en la Figura 1, la composición factorial que hemos obtenido es la siguiente: FACTOR ÍTEMS I 1, 2, 3, 5, 6, 13 y 17 II 7, 8, 9, 16 y 20 III 4, 14, 15, 19 y 18 IV 10, 11 y 12 El factor que los autores interpretan como una dimensión referente a la capacidad búsqueda de información se ajusta bastante a nuestro factor I; difiere en los ítems 6 (Puedo organizar mi día dando pecho a mi bebe) y 13 (Puedo dar pecho a mi bebé sin sentir vergüenza). El resto de factores no cuadra con la propuesta de los autores. Si bien el porcentaje explicado por estos cuatro factores es alto, un 62,58% (como se aprecia en la Tabla 2), nuestro estudio necesita todavía continuarse mejorado, al menos, el tamaño de la muestra y volviendo a analizar el pilotaje cognitivo para comprobar la interpretación semántica de la traducción de los ítems. Tabla 1. AFE de la escala PBSES. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 121

135 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS Figura 1. Gráfico de sedimentación de la escala PBSES. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 122

136 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS Tabla 2. Porcentajes de varianza explicada para la escala PBFES. Conclusiones Se ha conseguido una adaptación lingüística satisfactoria de la PBFES, tras seguir escrupulosamente la normativa al respecto, y comprobar que la comprensión de los ítems no presentó ningún problema, como manifestó la entrevista realizada a las participantes tras contestar el cuestionario. Las propiedades psicométricas no han ofrecido los resultados deseables, excepto la fiabilidad (que sí arrojó valores adecuados), lo que atribuimos al reducido tamaño de la muestra. La versión definitiva de la escala podrá ser elaborada cuando se obtengan los datos definitivos con un tamaño muestral pertinente. Implicaciones Para La Práctica La escala PBFES adaptada al castellano permitirá disponer de una herramienta apta para proveer a los investigadores, gestores y profesionales clínicos españoles de instrumentos válidos y fiables que contribuyan con sus resultados a la orientación de las intervenciones de promoción, protección y apoyo a la lactancia materna. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 123

137 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS La adaptación cultural y posterior validación de esta escala de autoeficacia prenatal, permitirá evaluar el efecto de intervenciones de apoyo realizadas en el posparto precoz e inmediato sobre la seguridad materna frente a la lactancia. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 124

138 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS IV Estudio Piloto De La Escala MBFES (Anexo 12.2) El cuestionario fue probado con 49 madres lactantes de la población estudio que no fueron incluidas después en la muestra completa. El estudio piloto fueron 49 mujeres pre y postparto quienes amamantaron al menos a un hijo y que fueron pacientes en el hospital en la unidad de maternidad. Una carta sirvió para recuperar datos, se devolvía cuando se completaba el cuestionario conjunto al consentimiento informado para participar en el estudio piloto. La respuesta tenia formato de un escala Likert: puntuación de 5 (altamente en desacuerdo y altamente de acuerdo) usado en los 30 ítems de satisfacción maternal en la lactancia. Otros ítems midieron la satisfacción total con la lactancia con escala de 10 puntos (muy insatisfecho a muy satisfecho). Ítems demográficos incluyeron el número de niños amamantados y el tiempo de duración, como se explica en el apartado IV.2 en la descripción del corpus de variables estudiadas. Es base a los resultados del estudio piloto, todos los ítems fueron mantenidos pero unos pocos fueron redactados de nuevo. El diseño fue revisado como anteriormente se cita, para aportar claridad y para incluir que la mayoría de las mujeres necesitó minutos en completar el cuestionario. El cuestionario fue impreso sobre un papel rosa claro y enviado con gastos de envío incluidos para ser devuelto. El logotipo bombonet de leche fue colocado al principio, como se aprecia en el Anexo 10 y en el sobre para estimular la participación de las madres. RESULTADOS MBFES Fiabilidad Fue realizada utilizando el habitual índice de consistencia interna α de Cronbach y el valor obtenido fue de 0,932, lo cual denota un grado de fiabilidad aceptable y en consonancia con este tipo de estudios. Sin embargo, los ítems 15 (Mientras daba pecho, me preocupaba si mi bebé ganaba peso Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 125

139 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS suficiente) y 17 (Dar pecho, fue estimulante para mí) no se ajustaron a la escala ya que sus correlaciones con la escala total (-0,12 y -0,34, respectivamente) resultaron negativas. Una posible eliminación de estos ítems no afectaría, no obstante, la fiabilidad de la escala resultante de 28 ítems, siendo esta de 0,94 con la eliminación de ambos. Validez La validez de constructo fue llevada a cabo desde una perspectiva factorial, realizando el tradicional Análisis Factorial Exploratorio (AFE), tal como hicieron los autores en su trabajo original. El AFE fue realizado con extracción por componentes principales y rotación varimax. El resultado de los factores rotados se presenta en la Tabla 1, y el gráfico de sedimentación en la Figura 1. Contrariamente a los resultados reportados por los constructores de la escala, nuestros datos apuntan a la existencia de un solo factor o dimensión subyacente en las respuestas. En efecto, como se aprecia en la Tabla 2, el primer factor extraído explica casi el 40% de toda la varianza de los datos (con un eigenvalor de 11,719), mientras que los restantes factores se sitúan bastante por debajo de estos valores. Entre ellos, puede detectarse la presencia de un segundo factor, que los autores interpretaron genéricamente como de satisfacción del bebé, donde los ítems que cargan en él, en nuestros datos al igual que en el trabajo original-, fueron los ítems 3, 4 y 7. Y también un tercer factor, interpretado como de estilo de vida e imagen corporal, formado por nuestros ítems 5, 8, 14 y 29. Pero, para ambos factores, como se observa en la Tabla 2, los porcentajes de varianza explicada no llegan al 10%. Confirmando la posible inestabilidad o inadecuación de los ítems 15 y 17 encontrada en el análisis de la fiabilidad, también en los valores de las cargas factoriales (ambas negativas) estos ítems no se ajustan al sentido global de medición de la MBFES. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 126

140 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS Tabla 3. AFE de la escala MBFES Figura 2. Gráfico de sedimentación para la escala MBFES. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 127

141 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS Tabla 4. Porcentajes de varianza explicada para la escala MBFES. Conclusiones Como conclusión de este estudio piloto de la escala podemos afirmar lo siguiente. La escala presenta una aceptable fiabilidad y su estructura factorial no se ajusta a los factores propuestos originalmente, apuntando nuestros datos piloto hacia una única dimensión. En este momento no podemos explicar el comportamiento de los ítems 15 y 17 que se apartan del conjunto de la escala y que necesitan ser revisados de nuevo desde su traducción. Las propiedades psicométricas no han ofrecido los resultados deseables, excepto la fiabilidad (que sí arrojó valores adecuados), lo que atribuimos al reducido tamaño de la muestra. La versión definitiva de la escala podrá ser elaborada cuando se obtengan los datos definitivos con un tamaño muestral pertinente. Implicaciones Para La Práctica La escala MBFES adaptada al castellano permitirá disponer de una herramienta apta para la evaluación de la satisfacción materna. Lo que es fundamental para diseñar líneas de intervención con aquellas madres que evidencien dificultades con su proceso maternal. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 128

142 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS IV. 6. MUESTRA DEFINITIVA Los criterios para la inclusión de las mujeres en el estudio fueron poder leer y hablar español y tener la intención de ofrecer lactancia materna tras el parto. Se excluyeron de la muestra aquellas madres con parto múltiple, cuando existían condiciones médicas graves, maternas o del recién nacido que impiden la lactancia y cirugía mamaria o malformaciones del recién nacido que puedan afectar al proceso de amamantamiento. Siguiendo el criterio clásico de Nunnally (1987) del cálculo de tamaño muestral para la determinación de características psicométricas son necesarios 300 sujetos (10 por ítem). Considerando las posibles pérdidas en el seguimiento, se obtuvo una muestra final de 260 mujeres a partir de un muestreo aleatorio sistemático de toda el área de salud, seguiendo la proporción de partos que atienden anualmente que suelen ser alrededor de 600 relación Yecla (600 partos anuales; n=56). Para realizar el muestreo se calculó una constante de muestreo (k) para nuestro hospital, dividiendo el total de la muestra de mujeres esperada durante el periodo de observación entre la muestra necesaria. Se extrajo el primer caso al azar entre las primeras k mujeres que acudan en el periodo de observación y sucesivamente, se escogerán los casos sumando la constante hasta completar la muestra necesaria. IV.7. TRABAJO DE CAMPO: segunda etapa proceso metodológico Para un mayor entendimiento del proceso de recogida de datos se enumeran como he citado al principio, siendo la segunda etapa del diseño metodológico. Tras el proceso de traducción-retrotraducción que produjo la versión castellana consensuada por los investigadores y traductores, la PBFES se Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 129

143 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS plasmó en un cuestionario con formato similar al original siguiendo el mismo procedimiento que en el estudio piloto ya explicado en el apartado IV ) Para la captación de la muestra se contó con las matronas del centro quienes explicaron la finalidad del estudio y solicitaron su participación. 2) Se incluyeron todas las mujeres que voluntariamente deseaban participar, con intención de amamantar tras el parto y siguiendo los criterios de selección arriba mencionados; 3) Mujeres embarazadas en el tercer trimestre de embarazo controladas en las consultas de la matrona de los Centros de Salud de Yecla y Jumilla (Murcia) entre julio 2009 y diciembre ) En el salón de actos del Hospital Virgen del Castillo, todos los primeros martes de mes, la investigadora principal explicaba el estudio y de su libre inclusión entregándoles el consentimiento informado para participar (ver anexo ) Coincidiendo en el momento de la charla, que en nuestro hospital, se ofrece a todas las embarazadas en ese periodo sobre los beneficios y dificultades de la anestesia epidural 6) Se les recogía el consentimiento informado firmado para la inclusión y el mantenimiento secreto de sus dato. 7) Tras firmarlo las mujeres embarazadas ya conocían que iban a formar parte de un estudio prospectivo desde su captación y que en distintos momentos del proceso del parto-nacimientocrianza les serían entregados nuestros cuestionarios para el seguimiento. 8) Los datos recibidos por la investigadora examinaron un registro de una muestra aleatoria de 260 mujeres embarazadas en el periodo del tercer trimestre. 9) La muestra extensa se debe a la realización de entrevistas en el Salón de actos cuando los propios anestesistas al realizar la explicación de la anestesia epidural, coincidente en el periodo Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 130

144 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS del tercer trimestre del embarazo, que es cuando se pasaba nuestra escala. 10) La investigadora principal accedió a las madres en esa misma reunión y era entonces, cuando rellenaban el cuestionario de autoeficacia:pbfes y una serie de variables sociosanitarias mencionadas en el apartado IV.4. 11) En este momento de la captación la investigadora principal les ofreció un estuche para su recien nacido. Era en un tono plata y/o dorado que contenía un espejo y un pequeño peine, para agradecer su colaboración y su tiempo. 12) La recogida de todos los datos se realizó con el tradicional programa SPSS 15.0 para windows. La introducción de los datos en una base de datos para su posterior análisis se realizó semanalmente por la investigadora. Se realizó un análisis provisional de los datos que se incluyó en el informe parcial de este proyecto. Al final del seguimiento se realizó el análisis y el informe final. 13) De la totalidad de la muestra seguida, 260 mujeres, teníamos todos los datos del registro realizado en el hospital con una serie de variables recogidas al alta, en la planta de maternidad, por mis compañeras de enfermería que habían sido entrenadas previamente por la investigadora principal. El registro fue en el programa informaático SELENE que es el utilizado en toda la Región de Murcia. 14) Estas mismas madres tras el nacimiento se les recogían las variables citadas, consensuadas por el grupo de experto, y se les informaba de las llamadas de seguimiento de lactancia materna al mes (anexo 14). 15) En estas llamadas de seguimiento, la investigadora principal les informaba de que recibirían por correo una carta con un cuestionario que tendrían que devolver al hospital. 16) En el quinto mes postparto todas las madres tendrían que haber recibido la escala MBFES por correo con una serie de variables para completar el seguimiento de lactancia materna. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 131

145 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS 17) Para ello la investigadora principal preparó los cuestionarios definitivos de la citada escala con el mismo procedicimiento que se realizó para el estudio piloto (apartado IV.4.2) siguiendo las diresctrices del cuestionario original. 18) Cada sobre llevaba el logotipo de las escalas para la continuidad del formato y seriedad del proceso.en su interior la escala MBFES y un corpus de ítems sociosanitarios mencionados en el apartado IV.3, además de sellos y un sobre igual para ser entrgado en un buzón en el hospital. 19) A todas las participantes se les envió por correo la versión española del cuestionario de la MBFES a los cinco meses posparto. El cuestionario estuvo impreso sobre un papel rosa claro, se envió con gastos de envió incluidos para ser devuelto. 20) despues de este envío inicial se reenvió a las 3 semanas de nuevo el cuestionario de las que no se hubo recibido respuesta, siguiendo idéntico procedimiento. 21) Se realizó un tercer envío para las madres que no habían respondido, incluyendo el cuestionario y una nota de agradecimiento por su participación y por la dedicación de su valioso tiempo. 22) Desde la base de datos del hospital no se identifica que madres dieron pecho, así que madres que dieron biberón también recibieron el cuestionario por correo. 23) Los investigadores preguntaron a las madres quienes dieron pecho, incluso por unos pocos días, para completar y devolver el cuestionario, a pesar de ser enviado por correo con los gastos de envío incluidos para la devolución aproximadamente, en el 5º mes postparto sólo obtuvimos completados 136 cuestionarios (52,3%). 24) Con todos estos datos se realizó un estudio de validación psicométrico en le cual se sometió a los ítems de la escala PBSES y la escala MBFES a analisis descriptivo (tendencia central, dispersión, asimetría y apuntamiento) y a pruebas de normalidad uni y multivariante. Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 132

146 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS VI. 8. CALCULOS ESTADISTICOS. Para la descripción de las variables se utilizarán frecuencias, porcentajes, medias aritméticas y desviaciones típicas. El cálculo de asociaciones entre variables continuas se llevará a cabo mediante correlaciones Pearson. Para contrastar hipótesis estadísticas con más de tres grupos se realizará análisis de varianza de un solo factor. Para el cálculo de la fiabilidad se analizará el coeficiente alfa de Cronbach, correlaciones ítem-test y el cálculo alfa si el ítem es eliminado. Para conocer la estructura dimensional de las escalas se realizará un análisis factorial exploratorio con rotación Varimax. El análisis factorial confirmatorio, y dado que los ítems son ordinales se realizará el método LS, a partir de la matriz de covarianzas (Bentler, 2004). Para valorar el ajuste de los datos a los modelos se consideraran los índices GFI y CFI valores >0 9 indican un ajuste aceptable y >0 95 un buen ajuste- (Hu y Bentler, 1999); el RMSEA valores< 0 06 indican un buen ajuste y hasta 0 10 un ajuste aceptable- (Hu y Bentler, 1999); SRMR valor <0 08 indica un buen ajuste y entre este valor y 0 10 un ajuste aceptable (Hu y Bentler, 1999 y Kline, 2005); por último, se calculó X2/df considerando un valor <4 aceptable (Bentler, 2004; Kelloway, 1998). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 133

147 CAPITULO IV: MATERIAL Y MÉTODOS Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 134

148 CAPITULO V: RESULTADOS V. ANALISIS DE RESULTADOS Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 135

149 CAPITULO V: RESULTADOS Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 136

150 CAPITULO V: RESULTADOS V.1. DEPURACIÓN Y CODIFICACIÓN DE LOS DATOS Conforme se iba desarrollando el proceso de análisis se observaron pequeñas inconsistencias debidas pasaron inadvertidas en el momento de la administración de los cuestionarios, o bien porque fueron debidas a errores en la introducción de la información al ordenador. Estas inconsistencias fueron solucionándose en la medida que aparecían en los análisis. Por ejemplo, en las preguntas referidas a la intención de amamantar al futuro bebé, nos encontramos con que 32 mujeres contestaron que o bien no habían decido qué tipo de alimentación utilizarían (20), o bien afirmaron que alimentarían con biberón (12). Estas 32 mujeres contestaron indebidamente a la siguiente referida al tiempo que pensaban mantener la lactancia materna. Por tanto, fueron eliminadas del estudio de esta segunda variable, quedando un total de 227 mujeres (véase Tabla 5.7 y Gráfico 5.6). Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 137

151 CAPITULO V: RESULTADOS V.2. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA Iniciamos la descripción de las mujeres participantes en nuestro describiendo, en primer lugar, alguna de las principales características sociodemográficas y después algunas de las principales características relacionadas con la lactancia. De forma global, la muestra finalmente utilizada estuvo formada por 260 mujeres, todas ellas embarazadas en el tercer trimestre. Pertenecían al área V de salud de la CARM que incluye los Centro de Salud de las localidades de Jumilla y Yecla (Centro de Salud de Herratillas y el Centro de Salud de Mariano Yago). La participación estrictamente voluntaria; no fue posible el anonimato dadas las características del estudio, pero sola la investigadora principal conocía y guardaba escrupulosamente las identidades. V.2.1. Variables sociodemográficas La distribución de la variable Edad de las participantes puede verse en el Gráfico 5.1. La media fue de 30,84 años con una D.T. de 4,748. La distribución de esta variable ha resultado normal tal como evidencia la prueba de Kolmogorov-Smirnov, K-S = 0,031 (258), p = 0,200. Gráfico 5.1. Histograma de la Distribución de la Edad Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 138

152 CAPITULO V: RESULTADOS La distribución según el Nivel de Estudios de la madre se presenta en la Tabla 5.1 y en el Gráfico 5.2. Se aprecia en ellos que la mayoría de las madres de la muestra se sitúa en un nivel bajo de estudios, el 33,1% tan sólo llegó al Bachiller Elemental o equivalente. En cuánto a la distribución de la variable Estado Civil, tal como se aprecia en la Tabla 5.2 y en el Gráfico 5.3., la gran mayoría de las madres (78,5 + 14, 2 = 92,7%), están casadas o viven en pareja, lo que implica una vida en convivencia con otra persona. nivest1 Estudios de la entrevistada 1ª entrevista Válidos Perdidos Total 2 Estudios primarios, cultura general, leer y escribir 3 Bachiller elemental, comercio, graduado escolar, EGB, ESO 4 BUP, bachiller superior, Formación profesional, COU 5 Estudios técnicos de grado medio o diplomatura universitaria 6 Estudios universitarios superiores o estudios técnicos superiores Total 9 Frecuencia Porcentaje 41 15,8 16,0 16, ,1 33,5 49, ,8 21,0 70, ,2 16,3 86, ,1 13,2 100, ,8 100,0 3 1, ,0 Porcentaje válido Porcentaje acumulado Tabla 5.1. Distribución del Nivel de Estudios Gráfico 5.2. Barras de la distribución del Nivel de Estudios Adaptación de Herramientas en el Proceso de Atención a la Alimentación del Lactante, 139