Solicitud Ejemplar para la entidad. NIF/NIE. Idioma Nombre. Sexo País de nacimiento. Nacionalidad

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1 Solicitud Ejemplar para la entidad Dentalmedic Núm. sol. online Emitida Sí No Datos de producto Fecha de efecto Fecha de cumplimentación de la solicitud Denominación Código comercial Mod /16 Núm. Nombre y apellidos Sexo NIF / NIE Fecha de nacimiento Entidad de procedencia Datos del Tomador Es también asegurado: Sí No Apellidos NIF/NIE Idioma Nombre Estudios Sexo País de nacimiento Nacionalidad Núm de persona Fecha de nacimiento Residente en España Sí No Telf. fijo / móvil / Actividad Profesional Periodicidad de pago Dirección de residencia: C.P. Asegurados Población Garantías aseguradas Cobertura odontológica (según anexo de coberturas de cada año). Accidente dental grave (hasta ) Prima total con impuestos Promociones Forma de pago Campañas Correos electrónicos:, de de 20 El tomador consiente expresamente el tratamiento de los datos personales proporcionados voluntariamente a través del presente documento así como durante la vigencia del contrato de seguro, ya se obtengan vía conversaciones telefónicas mantenidas con la entidad aseguradora (las cuales consiente que puedan ser grabadas), correo electrónico, sms o medios equivalentes, con las siguientes finalidades: garantizar el pleno desenvolvimiento del contrato de seguro y el cumplimiento de las obligaciones establecidas en la normativa de seguros vigente en cada momento - valoración del riesgo y alcance de las coberturas de las distintas pólizas - enviarle las claves personales e intransferibles de acceso que, en su caso, le correspondan para que pueda consultar, a través de cualquier medio que la entidad ponga a su disposición, informaciones de todo tipo relacionadas con los contratos de seguro suscritos con la entidad aseguradora, incluso los datos bancarios o financieros y, en su caso, los relativos a la salud, o para poder suscribir o modificar productos, cumpliendo los correspondientes requisitos - ofrecerle, a través de cualquier medio (incluso telefónico, correo electrónico, SMS o medio equivalente) ofertas comerciales, servicios y productos de la entidad aseguradora, de las empresas del Grupo Crédit Mutuel-CIC (consultables en y de terceras empresas de los sectores asegurador, financiero, gran consumo, ocio, telecomunicaciones, tecnología y automoción con las que la entidad aseguradora concluya acuerdos de colaboración en beneficio de sus asegurados. Asimismo, el tomador autoriza que sus datos personales puedan ser cedidos a otras entidades aseguradoras u organismos públicos o privados relacionados con el sector asegurador con fines de colaboración estadístico-actuarial o para prevención del fraude, así como a las empresas del Grupo Crédit Mutuel-CIC con todas las finalidades antes indicadas. Los datos personales facilitados se incluirán en ficheros que se conservarán de forma confidencial y de acuerdo con la normativa vigente sobre protección de datos de carácter personal por AGRUPACIÓN AMCI DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. (Carretera de Rubí, número 72-74, Edificio Horizon, Sant Cugat del Vallès; Fax ). El tomador autoriza que dichos datos sean conservados por la entidad aseguradora y por Grupo Crédit Mutuel-CIC aun cuando la póliza no llegue a formalizarse o una vez extinguida la relación contractual. El titular de los datos podrá ejercer sus derechos de acceso, de rectificación, oposición y cancelación, previa identificación, mediante escrito dirigido a la entidad aseguradora a la dirección postal indicada o a través de lopd@gacm.es. El tomador manifiesta expresamente haber recibido la información a que se refiere el art. 96 de la Ley 20/2015, de 14 de julio, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras y el art. 122 de su Reglamento de desarrollo, con arreglo a la nota informativa completa sobre la aseguradora, legislación aplicable, mecanismos de resolución de conflictos y solvencia. Asimismo, el tomador manifiesta expresamente haber recibido la información a que se refiere los artículos 42 y 43 de la Ley 26/2006, de mediación y seguros y reaseguros privados, por el que se establece la información mínima que el mediador debe proporcionar a sus clientes. En caso que los datos proporcionados se refieran a persona físicas distintas al Tomador, éste deberá, con carácter previo a su inclusión en el presente documento, informarles de los extremos contenidos en los apartados anteriores. Marque esta casilla si no desea que sus datos sean tratados con fines comerciales. Firma 1 de 9 Agrupación AMCI de Seguros y Reaseguros, S.A., Crta. de Rubí, 72-74, Edif. Horizon, Sant Cugat del Vallès RM Barcelona F.171, H.B , T , Ins. 10ª NIF A

2 SALUD Referencia de la orden de domiciliación Mandate reference Identificador 1 del acreedor (extractos) Creditor Identifier 1 Identificador 2 del acreedor (actos médicos) Creditor Identifier 2 Identificador 3 del acreedor (recibos) Creditor Identifier 3 Nombre del acreedor Creditor s name Dirección del acreedor Creditor s address Nombre del deudor/es (Titular de la cuenta de cargo) Debtor s name Dirección del deudor Dirección Debtor s address M Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA SEPA Direct Debit Mandate Agrupación AMCI de Seguros y Reaseguros, S.A. CP Población Provincia País P Carretera Rubí, núm , Edificio Horizon, Sant Cugat del Vallès ES A ES A ES A Identificador 1 (Identifier 1): Extractos (Health Statements) Identificador 2 (Identifier 2): Actos médicos a precios especiales (Medical interventions at especial prices) Identificador 3 (Identifier 3): Recibos (Accounts) España Swift BIC (puede contener 8/11 posiciones) Swift BIC (up to 8 or 11 characters) Número de cuenta - IBAN Account number - IBAN E S Tipo de pago / Type of payment Pago recurrente / Recurrent payment O Or Pago único / One-off payment Mediante el presente documento o en comunicación posterior por medio que acredite su consentimiento expreso el deudor da su consentimiento, de forma expresa, a fin de autorizar al acreedor y a su entidad financiera, a enviar a la cuenta del deudor, los adeudos y abonos derivados de todas las obligaciones y derechos económicos, de las relaciones mantenidas con el acreedor, siguiendo las instrucciones de este último. El deudor puede obtener información desglosada sobre sus adeudos bancarios en su entidad aseguradora, AGRUPACIÓN AMCI DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. (Carretera Rubí, núm , Edificio Horizon, Sant Cugat del Vallès; Fax , teléfono , Through this document or further communication by stating their explicit consent the debtor expressly consents to authorize the creditor and its financial institution to send to the debtor s account the debits and credits resulting from all the obligations and economic rights from the contacts with the creditor, in accordance with the directions of the latter. The debtor can get detailed information on its bank debits through its insurance company, AGRUPACIÓN AMCI DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. (Carretera Rubí, núm , Edificio Horizon, Sant Cugat del Vallès; Fax , Phone number , Fecha / Date Localidad / Location Firma del deudor Debtor s Signature Mod /16 Las datos personales expresados en esta orden de domiciliación bancaria se proporcionan por el interesado de forma totalmente voluntaria, siendo necesarios para el mantenimiento y el cumplimiento de las relaciones mantenidas con AGRUPACIÓN AMCI DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. Estos datos se incluirán en ficheros personal y en especial en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, por AGRUPACIÓN AMCI DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. (Carretera Rubí, núm , Edificio Horizon, Sant Cugat del Vallès; Fax , www. agrupacio.es), autorizándose de forma expresa que puedan ser recabados y tratados por la misma. El solicitante podrá dirigirse a la entidad para pedir su consulta y actualización, o ejercer sus derechos de rectificación, oposición o cancelación, si así lo desea. Esta orden de domiciliación será custodiada por el Acreedor. Personal information expressed in this direct form is provided totally coluntarily by the applicant, being necessary for the maintenance and fulfillment of the contacts eith AGRUPACIÓN AMCI DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. The data shall be included in files that will be kept confidential and in accordance with the current dispositions in force with respect to personal data protection, and specifically to that of Law 15/1999, of december, by AGRUPACIÓN AMCI DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. (Carretera Rubí, núm , Edificio Horizon, Sant Cugat del Vallès; Fax , Fax , Phone number , expressly authorizing the company to collect and handle the personal information. If requested by the applicant, he/she may address the company to consult and update the information or exercise the right of rectification, opposition or cancellatio. This direct debit form will be guarded by the creditor. TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE. UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA. ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO CREDITOR FOR STORAGE. 2 de 9

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4 DENTALMEDIC SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA ODONTO- ESTOMATOLÓGICA CONDICIONES GENERALES (MOD. DM0001) ARTÍCULO PRELIMINAR.- REGULACIÓN DEL CONTRATO Esta póliza de seguro se rige por lo que dispone la Ley 50/80, de 8 de octubre, del Contrato de seguro (BOE 17/10/1980) y demás disposiciones que pudieran serle de aplicación y por lo convenido en las presentes Condiciones Generales y, en su caso, condiciones particulares y especiales. ARTÍCULO 1º.- DEFINICIONES Accidente. Lesión corporal debida a una causa externa, violenta, súbita y ajena a la voluntad del asegurado. No se considerarán accidentes las enfermedades o secuelas de cualquier tipo que no sean consecuencia directa de una lesión orgánica derivada de un accidente y en particular las enfermedades cardiovasculares y las lesiones relacionadas con dichas afecciones. Acto médico. A los efectos previstos en la presente póliza y en especial a la franquicia a aplicar por acto odonto- estomatológico, tendrá esta consideración cualquier visita médica, prueba de diagnóstico, acto terapéutico, visita de urgencia, traslado en ambulancia, sesión de rehabilitación, intervención quirúrgica, acto anestésico y cualquier otro acto asimilable. Anexo de coberturas. Documento complementario e integrado en el de Condiciones Generales, en el cual se describen las prestaciones odontológicas incluidas en la cobertura de la póliza y las franquicias establecidas. Este documento puede ser actualizado anualmente. Asegurado. Persona o personas físicas sobre las que se establece el seguro y beneficiario de la prestación de la asistencia sanitaria odonto- estomatológica. Beneficiario. La persona que tiene el derecho a percibir, en su caso, la prestación derivada de la póliza. En esta modalidad de seguro, este derecho corresponde al asegurado. Carencia. Período de tiempo durante el cual no están en vigor algunas de las garantías de la póliza, contado a partir de la fecha de efecto de alta del asegurado en la póliza. Cirugía Maxilofacial. Cirugía propia de los huesos maxilares, mandíbula y huesos de la cara. Cuadro médico odontológico. Conjunto de profesionales y centros sanitarios propios o concertados por la entidad aseguradora donde se prestan los servicios objeto de la cobertura de esta póliza. Enfermedad o lesión. Toda alteración del estado de salud, cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido, y que haga precisa la asistencia facultativa. Enfermedad congénita. Aquélla que existe desde el nacimiento y es consecuencia de factores hereditarios o adquiridos durante la gestación, haya dado o no sintomatología. Enfermedad preexistente. Aquélla que existía y se manifestó con anterioridad al momento de entrada en vigor de la póliza. Entidad aseguradora. AGRUPACIÓN AMCI DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A., en adelante la entidad, quien asume la cobertura de los riesgos establecidos en la presente póliza. La actividad aseguradora de la entidad queda sometida a la normativa vigente del Estado Español, ejerciendo el control de su actividad el Ministerio de Economía a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, organismo competente en materia de seguros. Estomatólogo. Licenciado o Doctor en Medicina y Cirugía especialista en Estomatología. Profesional médico especializado en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades relacionadas con la cavidad bucal. Franquicia. Importe prefijado que asumirá el asegurado por cada uno de los actos o servicios odontológicos que, incluidos en la cobertura del seguro, se le presten al asegurado y que éste deberá abonar directamente al profesional sanitario o centro médico. Grupo asegurado. Conjunto de personas físicas aseguradas en una misma póliza contratada con la entidad por un mismo tomador. Grupo asegurable. Deberá estar delimitado por alguna característica común diferente al propósito de asegurarse. El grupo familiar constituye un caso particular de grupo asegurable. Grupo familiar. El formado por todas aquellas personas que convivan en el domicilio designado como residencia habitual en las Condiciones Particulares del contrato. Hospital. Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, provisto de los medios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. Dicho establecimiento debe estar atendido por un médico las 24 horas del día. A los efectos de la póliza no se considerarán hospitales, los hoteles, asilos, casas de reposo, balnearios, residencias y todo tipo de instalaciones o secciones dedicadas, principalmente, al cuidado y tratamiento de personas que padezcan enfermedades crónicas, terminales o de tipo degenerativo, aunque se hallen integradas en un hospital. Hospital de día. Supone el registro de entrada del paciente y su permanencia en hospital sin pernoctación. Hospitalización. Supone el registro de entrada del paciente y su permanencia en el hospital durante un mínimo de 24 horas. Intervención quirúrgica. Toda operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otra vía de abordaje interno, efectuada por un cirujano o equipo quirúrgico que, normalmente, requiere la utilización de un quirófano en un centro sanitario autorizado. Odontólogo. Licenciado en Odontología especializado en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades relacionadas con la cavidad bucal. Póliza. El presente documento contractual juntamente con el Anexo de Coberturas, las Condiciones Particulares y, si existiesen, las Condiciones Especiales, así como sus posibles cláusulas, suplementos o certificados individuales de seguro que sean emitidos para completarla o modificarla. Prestación. Asistencia sanitaria odonto estomatológica proporcionada dentro de los límites de la póliza que se deriva de la ocurrencia de un siniestro. Se entiende por asistencia el acto de atender o cuidar la salud de una persona. Prima. Es el precio del seguro. En la prima de recibo quedan incluidos los recargos e impuestos legalmente repercutibles. Primera visita. Aquella en que el profesional sanitario atiende por primera vez a un paciente e incluye, además de los actos propios de una visita, la recogida de los datos de filiación y todos aquellos antecedentes de interés que conforman la base esencial de la historia clínica. Prótesis. Los sustitutivos artificiales mediante los cuales se repara la falta de un órgano o parte de él. Siniestro. Todo hecho cuyas consecuencias están cubiertas por algunas de las garantías de la póliza. Tomador. Persona que suscribe esta póliza con la entidad y a quien corresponden las obligaciones que de ella se derivan, salvo aquéllas que correspondan expresamente al asegurado y beneficiario. Urgencia. Situación que requiere atención médica inmediata y de carácter necesario a fin de evitar un daño irreparable en la integridad física del paciente. ARTÍCULO 2º.- OBJETO DEL SEGURO Por el presente contrato, la entidad aseguradora asume, en los términos y con los límites que se expresan en las presentes Condiciones Generales, en las Particulares y en el Anexo de Coberturas, previo pago de la prima y las franquicias que en cada caso corresponda, la asistencia odonto- estomatológica, en régimen ambulatorio, de los servicios cubiertos por la póliza, prestados por los facultativos y centros sanitarios concertados por la entidad que figuran en el cuadro médico odontológico. Agrupación AMCI de Seguros y Reaseguros, SA / Carretera de Rubí, núm , Edif. Horizon, Sant Cugat del Vallès / RM Barcelona, F. 63, H. B , T / NIF A de 9

5 La entidad aseguradora cubre exclusivamente las prestaciones correspondientes a cada una de las garantías del seguro indicadas en las Condiciones Particulares. El tomador deberá suscribir obligatoriamente la garantía principal de Cobertura Odontológica. Asimismo, el tomador, podrá suscribir la garantía complementaria optativa de Accidente Dental Grave. En este caso, la cobertura del seguro se amplía a las intervenciones quirúrgicas y la hospitalización dentro de los límites establecidos para esta garantía en el apartado 2.2.A. de estas Condiciones Generales Garantía principal de COBERTURA ODONTOLÓGICA Esta garantía tiene por objeto garantizar unos servicios odonto- estomatológicos, de los que el asegurado podrá hacer uso sin coste y otros servicios específicos con un coste franquiciado. En esta garantía del seguro no podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico, ni reembolsarse cantidad alguna por servicios odontológicos no prestados, en sustitución de la prestación de la asistencia médica odontológica cubierta. A. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS La relación completa de prestaciones cubiertas por la póliza se especifica en el Anexo de Coberturas, que se incorpora a estas Condiciones Generales y que forma parte integrante de ellas. En dicho Anexo de Coberturas se especifican asimismo, el importe correspondiente a la franquicia de cada acto o servicio cubierto a cargo del asegurado. El importe de estas franquicias son precios fijados para el año en vigor, que podrán ser actualizados por la entidad aseguradora al inicio de cada año natural, poniendo a disposición de los asegurados el correspondiente Anexo de Coberturas vigente en su página web. B. FORMA DE PRESTAR LOS SERVICIOS El asegurado podrá elegir libremente el profesional o centro sanitario entre los que figuran en el cuadro médico odontológico concertado por la entidad. A estos efectos, la entidad pondrá a disposición de los asegurados dicho cuadro, que permanecerá siempre actualizado en su página web. Al requerir la prestación de asistencia, el asegurado deberá identificarse como asegurado de la entidad aseguradora y exhibir el DNI. El asegurado abonará directamente al profesional o centro sanitario concertado las franquicias dentales que correspondan de acuerdo con lo previsto en el Anexo de Coberturas. En los tratamientos protésicos, será necesaria la aceptación por el asegurado del presupuesto bucodental que realice el facultativo o centro sanitario del cuadro médico odontológico concertado por la entidad. Para recibir un servicio de urgencia, el asegurado deberá acudir al centro de urgencia que la entidad aseguradora tiene establecido, cuya dirección y teléfono figuran en el cuadro médico odontológico concertado por la entidad. Todos los tratamientos y actos cubiertos por el seguro se realizarán de forma ambulatoria, quedando por ello no cubiertas la hospitalización y la anestesia general. La entidad aseguradora no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos a su cuadro médico odontológico concertado, sea o no el prescriptor del cuadro médico odontológico concertado, ni de los servicios que dichos facultativos ajenos pudieran ordenar, aunque se realicen por facultativos del cuadro médico odontológico. A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el asegurado la prestación del servicio Garantía complementaria opcional de ACCIDENTE DENTAL GRAVE A. DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA Mediante la contratación de esta garantía complementaria, la entidad aseguradora se obliga al reembolso de las franquicias pagadas y otros gastos médicos satisfechos por el asegurado en el tratamiento bucal como consecuencia de un accidente dental grave hasta euros desde la fecha de ocurrencia del accidente y con un periodo máximo de un año, prestado según lo dispuesto en los párrafos posteriores. A efectos del seguro, se entiende por accidente dental grave aquel que, habiendo ocurrido con posterioridad a la fecha de efecto del seguro, o de la inclusión del asegurado en la póliza si es posterior, afecte a más de tres piezas dentales. Son objeto de cobertura, hasta el límite indicado en el primer párrafo de este apartado, el reembolso del coste de las facturas de los siguientes servicios y actos médicos del tratamiento bucal realizados al asegurado a consecuencia de un accidente dental grave: Las franquicias pagadas por el asegurado por cualquiera de los actos médicos relacionados en el Anexo de Coberturas a los profesionales y centros del cuadro médico odontológico concertados por la entidad aseguradora. El coste de los gastos médicos pagados por el asegurado a cualesquiera otros profesionales o centros de su elección, no incluidos en el cuadro médico odontológico, por los siguientes conceptos: - Cirugía maxilofacial. - Cirugía plástica si fuera necesaria para la reconstrucción dental. En ambos casos se incluirán los tratamientos y exploraciones derivadas de estas intervenciones. B. PAGO DE INDEMNIZACIONES Al objeto de que la entidad aseguradora reembolse al asegurado los gastos cubiertos por esta garantía, el asegurado, o cualquier otra persona en su nombre, deberá solicitar a la entidad aseguradora el reembolso de los gastos médicos, en el plazo de quince días a contar desde la fecha de la factura original acreditativa de los mismos. El tomador o el asegurado deberán entregar a la entidad aseguradora las facturas originales y los informes médicos que especifiquen el tratamiento realizado. Las facturas deberán contener los siguientes datos: Nº factura, nombre del asegurado, nombre del facultativo y número de colegiado o centro realizador con su NIF, sello de validación del centro o firma del facultativo y conceptos desglosados de los actos realizados con el importe de cada uno, así como el importe total. La entidad aseguradora, una vez recibidos todos los informes y documentos conforme a lo indicado en el párrafo anterior y constatado el derecho del asegurado al reembolso de los gastos incurridos conforme a lo establecido en la presente póliza, reembolsará tales gastos dentro de los cuarenta días siguientes a la recepción de la citada documentación. La entidad aseguradora reembolsará al asegurado las cantidades a las que tenga derecho de acuerdo con esta póliza, mediante su abono en la cuenta bancaria designada a estos efectos. C. OTROS SERVICIOS La contratación de esta garantía complementaria permite al asegurado acceder a los siguientes servicios ofrecidos por la entidad aseguradora: Segunda Opinión Médica. La entidad aseguradora garantiza la posibilidad de obtener una segunda opinión facilitada por un comité médico internacional, sobre un diagnóstico o tratamiento médico- quirúrgico, en casos que por su complejidad o gravedad la requieran o aconsejen (cáncer, enfermedades cardiovasculares, trasplante de órganos, enfermedades neurológicas, insuficiencia renal crónica y SIDA). Asimismo, la entidad aseguradora garantiza el acceso a un servicio personalizado de asesoramiento y apoyo si el asegurado decide viajar fuera de su país de residencia para recibir tratamiento médico. Los costes de desplazamiento y alojamiento correrán a cargo del asegurado. Servicio de Orientación Médica 24 horas. Es un servicio de atención telefónica 24 horas al día y todos los días del año. Agrupación AMCI de Seguros y Reaseguros, SA / Carretera de Rubí, núm , Edif. Horizon, Sant Cugat del Vallès / RM Barcelona, F. 63, H. B , T / NIF A de 9

6 Servicio de Orientación Social. Consultas relativas a todo tipo de problemáticas sociales derivadas de enfermedades o situaciones relacionadas con: la infancia, adolescencia, adultos, vejez, temas de dependencia, etc. ARTÍCULO 3º.- ÁMBITO TERRITORIAL La asistencia odonto - estomatológica se prestará en toda la red asistencial del cuadro médico odontológico concertada por la entidad aseguradora. En la garantía complementaria opcional de ACCIDENTE DENTAL GRAVE, el asegurado podrá acudir a facultativos y hospitales establecidos en cualquier parte del territorio español, únicamente para la asistencia consistente en cirugía maxilofacial y cirugía plástica, si fuera necesaria para la reconstrucción dental. ARTÍCULO 4º.- RIESGOS NO CUBIERTOS No son objeto de cobertura de este seguro de asistencia sanitaria odonto - estomatológica: a) Daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guardan relación directa o indirecta con la radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). b) La asistencia sanitaria en lesiones producidas por embriaguez, agresión, riña (salvo en el caso de legítima defensa), intento de suicidio o auto lesiones, así como por enfermedades o accidentes sufridos por dolo, negligencia o imprudencia del asegurado. c) La cirugía maxilofacial y los actos quirúrgicos que requieren la utilización de quirófano y/o hospitalización, salvo en el caso de la prestación de la garantía complementaria de accidente dental grave cuando esta garantía opcional haya sido contratada. d) Las preexistencias y demás coberturas que se determinen expresamente como excluidas en las Condiciones Particulares. e) Asimismo, aquellas derivadas de los servicios no contemplados expresamente en el Anexo de Coberturas. ARTÍCULO 5º.- PLAZOS DE CARENCIA La cobertura que la entidad garantiza a los asegurados entrará en vigor en la fecha indicada en las Condiciones Particulares, una vez haya sido satisfecha por el tomador la prima correspondiente a excepción de los siguientes actos médico dentales, para los asegurados a partir de 16 años, que tendrán los siguientes plazos de carencia: 4. Dos meses Obturaciones Endodoncias. Estas carencias son aplicables a todos los actos dentales del Anexo de Coberturas que se encuentran encuadrados dentro de los epígrafes de Obturaciones y Endodoncias ARTÍCULO 6º.- FORMALIZACIÓN Y VALIDEZ DEL SEGURO La entidad otorgará las coberturas de la presente póliza basándose en las declaraciones realizadas por el tomador del seguro y/o asegurados. Las declaraciones del tomador y de los asegurados en la solicitud de seguro y en cualquier otra declaración escrita, deberán ser verídicas y exactas, puesto que de ello depende la validez del contrato. El seguro y sus modificaciones entrarán en vigor en la fecha indicada en las Condiciones Particulares, una vez firmada la póliza o suplemento y haya sido satisfecha por el tomador la prima correspondiente. En caso de demora en el cumplimiento de cualquiera de estos requisitos, las obligaciones de la entidad comenzarán a las 24 horas del día en que hubieren sido cumplidos. Cuando se constate un error en la póliza, el tomador y/o asegurado disponen del plazo de un mes (a contar desde la entrega de la misma), para reclamar a la entidad que subsane la divergencia existente. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, el contenido de la póliza se considerará totalmente válido. ARTÍCULO 7º.- PERSONAS ASEGURADAS Podrán obtener las coberturas de este seguro todas las personas físicas en cuyo favor se establezcan, siempre que concurran las condiciones de asegurabilidad que la entidad tenga establecidas. Cuando un asegurado deje de formar parte del grupo familiar por no convivencia en el mismo domicilio, cesarán para él las garantías de la póliza. Siempre que comunique este hecho a la entidad con antelación a la fecha del cambio de domicilio, será admitido en otra póliza, sin carencias ni sometimiento a nuevo cuestionario de salud, adecuando ésta a la nueva situación. ARTÍCULO 8º.- PERÍODO DE VIGENCIA DEL SEGURO La presente póliza se contrata por el período de tiempo indicado en las Condiciones Particulares y, a su vencimiento, se prorrogará tácitamente año por año, siempre que la póliza se mantenga en vigor mediante el pago de la prima correspondiente. Las partes pueden oponerse a la prórroga del contrato mediante una notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de dos meses de anticipación a la conclusión del período del seguro en curso. ARTÍCULO 9º.- PAGO DE PRIMAS Los recibos de prima deberán hacerse efectivos por el tomador del seguro en los correspondientes vencimientos pactados, por anticipado. La prima se determina por períodos anuales. No obstante, la forma de pago de las primas será la establecida en las Condiciones Particulares. El pago de la prima se hará en el domicilio de la entidad, si no se especifica nada en contra en las Condiciones Particulares. Si se pacta la domiciliación bancaria de los recibos de prima, se aplicarán las normas siguientes: a) El obligado al pago de la prima entregará a la entidad carta dirigida al establecimiento bancario dando orden oportuna al efecto. b) La prima se entenderá satisfecha a su vencimiento salvo que, intentado el cobro en el mismo, y de nuevo, dentro del plazo de un mes a partir de dicha fecha (plazo de gracia), el recibo de prima, resultase incobrado por cualquier motivo. c) Durante la vigencia de la póliza, el tomador podrá cambiar libremente la cuenta bancaria donde desea domiciliar los recibos de prima, siendo necesario que lo comunique a la entidad a la vez que le facilite la orden de domiciliación, dirigida al establecimiento bancario, de los recibos de prima en la nueva cuenta. Las consecuencias del impago de la prima son: a) Si por culpa del tomador del seguro o del asegurado, la primera prima no ha sido pagada a su vencimiento, la entidad aseguradora tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida vía ejecutiva con base en la póliza. En todo caso, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, la entidad aseguradora quedará liberada de su obligación. b) En caso de falta de pago de una de las primas siguientes, la cobertura queda suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si la entidad aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima, se entenderá que el contrato queda extinguido. La entidad aseguradora pasado el mes de gracia, en caso de persistir el impago de prima, podrá instar la resolución de la póliza. En cualquier caso, la entidad aseguradora, cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso. c) Si el contrato no hubiere sido resuelto o extinguido conforme a los párrafos anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el tomador del seguro pagó su prima. ARTÍCULO 10º.- ACTUALIZACIÓN DE PRIMAS Y FRANQUICIAS En cada renovación anual, la prima se determinará, en su caso, de acuerdo con la edad alcanzada y la zona geográfica correspondiente al domicilio de los Agrupación AMCI de Seguros y Reaseguros, SA / Carretera de Rubí, núm , Edif. Horizon, Sant Cugat del Vallès / RM Barcelona, F. 63, H. B , T / NIF A de 9

7 asegurados, así como por las nuevas condiciones de riesgo eventualmente adquiridas, aplicando las tarifas que la entidad haya establecido. A tales efectos, la entidad tendrá en consideración la siniestralidad causada por cada asegurado a título individual. Asimismo, la prima correspondiente a cada asegurado quedará determinada por la composición del grupo asegurado según el número de asegurados y, en su caso, sus edades. Cualquier modificación en la composición del grupo asegurado dará lugar a la consiguiente e inmediata adecuación de la prima a la nueva entidad del riesgo respecto al nuevo grupo asegurado. La entidad podrá modificar las primas, así como las franquicias previstas en el Anexo de Coberturas, tomando en consideración los cálculos técnico- actuariales sobre siniestralidad, la modificación de los costes asistenciales y las innovaciones tecnológicas que sea necesario incorporar. ARTÍCULO 11º.- MODIFICACIONES EN EL RIESGO El tomador del seguro o el asegurado deberán, durante el curso del contrato, comunicar a la entidad, tan pronto como les sea posible, todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubiesen sido conocidas por ésta en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas. Se considerarán modificaciones en el riesgo los cambios de domicilio del asegurado, debiendo ser notificados a la entidad aseguradora de forma inmediata. ARTÍCULO 12º.- SUBROGACIÓN El asegurado debe facilitar la subrogación a la entidad aseguradora, quien podrá ejercitar los derechos y las acciones que por razón del siniestro correspondieran al asegurado frente a las personas responsables del mismo. La entidad aseguradora no podrá ejercitar en perjuicio del asegurado los derechos en que se haya subrogado. El asegurado será responsable de los perjuicios que, con sus actos u omisiones, pueda causar a la entidad en su derecho a subrogarse. La entidad no tendrá derecho a la subrogación contra ninguna de las personas cuyos actos u omisiones den origen a responsabilidad del asegurado, de acuerdo con la ley, ni contra el causante del siniestro que sea, respecto del asegurado, pariente en línea directa o colateral dentro del tercer grado civil de consanguinidad, padre adoptante o hijo adoptivo que convivan con el asegurado. Esta norma no tendrá efecto si la responsabilidad proviene de dolo o si la responsabilidad está amparada mediante un contrato de seguro. En este caso, la subrogación estará limitada en su alcance de acuerdo con los términos de dicho contrato. Si la entidad y el asegurado concurren frente a tercero responsable, el recobro obtenido se repartirá entre ambos en proporción a su respectivo interés. ARTÍCULO 13º.- INDICACIÓN INEXACTA DE LA EDAD En el supuesto de indicación inexacta de la edad del asegurado, la entidad sólo podrá impugnar el contrato si la verdadera edad del asegurado en el momento de entrada en vigor del contrato excede de los límites de admisión establecidos por la entidad. ARTÍCULO 14º.- COMUNICACIONES Las comunicaciones de la entidad al tomador del seguro y, si procede, al asegurado y beneficiario/s se realizarán en el domicilio de éstos que conste en la póliza o en el que hubiese sido notificado fehacientemente con posterioridad a la entidad. Agrupación AMCI de Seguros y Reaseguros, S.A. La Aseguradora: Las comunicaciones que efectúe el tomador del seguro al agente de seguros que medie o haya mediado en el contrato surtirán los mismos efectos que si se hubiesen realizado directamente a la entidad aseguradora. Las comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros en nombre del tomador tendrán los mismos efectos que si los hubiera realizado el propio tomador siempre que sean corroboradas por éste último. El pago del importe de la prima efectuado por el tomador del seguro al correspondiente mediador de seguros no se entenderá realizado a la entidad aseguradora, salvo que, a cambio, éste entregue al tomador del seguro el recibo de prima de dicha entidad aseguradora. ARTÍCULO 15º.- PRESCRIPCIÓN El plazo de prescripción de las acciones derivadas de la presente póliza es de cinco años contados desde el día en el cual pudiesen ejercitarse. ARTÍCULO 16º.- COMPETENCIA DE JURISDICCIÓN Será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato de seguro el del domicilio del asegurado. ARTÍCULO 17º.- INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN Las acciones derivadas del contrato de seguro se resolverán a través de las siguientes instancias de reclamación internas y externas: a) Reclamación por escrito ante los órganos de la propia entidad aseguradora. b) Reclamación ante el Servicio de Atención al Cliente y ante el defensor del cliente, en su caso, instancias cuya función es tutelar y salvaguardar los derechos y los intereses de los asegurados y cuyo funcionamiento se rige por su reglamento específico. c) Procedimiento administrativo de reclamación ante el Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones, de conformidad con lo que se establece en el artículo 62 y concordantes de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados. Para la admisión y tramitación de reclamaciones ante este organismo, será imprescindible acreditar haberlas formulado previamente al Servicio de Atención al Cliente o, en su caso, al defensor del cliente y que haya sido desestimada, no admitida o que haya transcurrido el plazo de dos meses desde su presentación sin que se haya resuelto. d) Finalmente, de conformidad con lo que se establece en el artículo 24 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, las acciones derivadas del mismo siempre podrán plantearse ante los juzgados de primera instancia de la jurisdicción civil correspondientes al domicilio del asegurado. En el supuesto que el asegurado tenga el domicilio en el extranjero deberá designar, a estos efectos, un domicilio en España. ARTÍCULO 18º.- PROTECCIÓN DE LOS DATOS PERSONALES Los datos personales facilitados por el tomador y el asegurado se incluirán en ficheros privados que se conservan, de forma confidencial y de acuerdo con lo que dispone la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, por la entidad aseguradora. Ambos podrán dirigirse a ésta para ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. El tomador y el asegurado reconocen expresamente que los datos personales han sido facilitados de forma voluntaria, con la finalidad de poder gestionar las relaciones y poder dar cumplimiento al contrato de seguro, otorgando su consentimiento expreso para que dichos datos puedan ser cedidos a: a) Otras entidades aseguradoras u organismos públicos o privados relacionados con el sector asegurador con fines estadísticos y de lucha contra el fraude, así como por razones de coaseguro y reaseguro. b) Las entidades que forman parte del grupo de la entidad aseguradora para ofrecer al tomador y al asegurado servicios y productos que puedan ser de su interés. El tomador recibe y acepta la totalidad de las presentes Condiciones Generales que le son entregadas y constituyen, junto a la solicitud de contratación, y, en su caso, Condiciones Particulares y Especiales, el contrato de seguro. Asimismo el Tomador manifiesta haber recibido, con anterioridad, toda la información prevista en los artículos 104 a 106 del Reglamento de Ordenación de los Seguros Privados, de conformidad con el artículo 107 de dicho texto normativo. El tomador: Agrupación AMCI de Seguros y Reaseguros, SA / Carretera de Rubí, núm , Edif. Horizon, Sant Cugat del Vallès / RM Barcelona, F. 63, H. B , T / NIF A de 9

8 Dentalmedic Anexo coberturas aplicación desde hasta 15 años. Odontología Infantil* Primeras visitas y Odontología preventiva Primera visita Visita de revisión Visita de urgencia Primera visita para reconocer al paciente en tratamiento de ortodoncia Educación bucodental Enseñanza de técnicas de cepillado Fluorizaciones Selladores oclusales Limpieza de boca. Tartrectomía - (ambas arcadas) Cirugía oral Extracciones (excluidos cordales o piezas incluidas) que no precisen cirugía maxilofacial Retirar puntos Extracciones (excluidos cordales o piezas incluidas) que precisen cirugía maxilofacial Extracción de cordal o cualquier pieza incluida (una sola pieza) Extracción por odontosección Restos radiculares con cirugía Quistectomía (quistes maxilares) Cirugía periapical (apicectomía incluida) Diente incluido. Fenestración Frenillo lingual o labial. Frenectomía Amputación radicular terapéutica (hemisección) Reimplantación de piezas (por pieza) Toma de biopsia Torus maxilares Prótesis Mantenedor de espacio fijo y móvil Corona prefabricada pediátrica Recementado del mantenedor Radiología Radiografía de ATM Radiografías odontológicas (periapical, aleta, oclusal) Ortopantomografía (panorámica dental) Telerradiografía lateral o frontal de cráneo Obturaciones y Endodoncias Obturación provisional Obturación simple y compuesta Reconstrucción de ángulos Reconstrucción coronaria total Poste prefabricado o retención radicular Pins o espiga en dentina Reconstrucción coronaria total con postes de carbono o fibra de vidrio Reconstrucción de muñón Endodoncias mecanizadas con material rotatorio (suplemento) Endodoncias unirradiculares Endodoncias multirradiculares Reendodoncias unirradiculares Reendodoncias multirradiculares Curas Protección pulpar (recubrimiento pulpar) Apertura drenaje pulpar Apicoformación (por sesión) Endodoncia en diente temporal Patología articulación temporomandibular-atm Estudio articulación, anamnesis, exploración, toma de registros, montaje y análisis en articulador Tallado selectivo. Ajuste oclusal (incluye montaje de modelos en articulador semiajustable) (tratamiento completo) Colocación de botones y elásticos clase III (unidad) * Para la Ortodoncia Infantil, las tarifas son las indicadas en el cuadro de mayores a partir de 16 años, en el epígrafe Ortodoncia y Ortodoncia Invisible-Invisiling. A partir de 16 años. Actos odonto-estomatológicos Primeras visitas y Odontología preventiva Primera visita y entrega de presupuesto Visita de revisión Visita de urgencia Primera visita para reconocer al paciente en tratamiento de ortodoncia Estudio implantológico Educación bucodental Enseñanza de técnicas de cepillado Fluoraciones Selladores oclusales Limpieza de boca. Tartrectomía - (ambas arcadas) Tratamiento con férula blanda 60 Tratamiento con protector bucal (para deporte) 135 Obturaciones y Endodoncias Obturación provisional Obturación simple o compuesta Reconstrucción de ángulos Reconstrucción coronaria total Poste prefabricado o retención radicular Pins o espigas en dentina Reconstrucción coronaria total con postes de carbono o fibra de vidrio Reconstrucción de muñón Endodoncias mecanizadas con material rotatorio (suplemento) Endodoncias unirradiculares Endodoncias multirradiculares Reendodoncias unirradiculares Reendodoncias multirradiculares Curas Protección pulpar (recubrimiento pulpar) Apertura drenaje pulpar (sin tratamiento endodóncico) Apicoformación (por sesión) Endodoncia en diente temporal Radiología Radiografías odontológicas (periapical, aleta, oclusal) Ortopantomografía (panorámica dental) Telerradiografía lateral o frontal de cráneo Radiografía de ATM 31 Estudio tomográfico (TAC) una arcada 115 Estudio tomográfico (TAC) dos arcadas 150 Serie radiografica periodontal 43 Cirugía oral Extracciones que no precisen cirugía maxilofacial (excluidos cordales o piezas incluidas) Retirar puntos Extracción de cordal semiincluido Extracción por odontosección Quistectomía (quistes maxilares) Frenillo lingual o labial. Frenectomía Toma de biopsia Extracciones que precisen cirugía maxilofacial (excluidos cordales o piezas incluidas) 100 Extracción de cualquier pieza incluida (una sola pieza) 110 Cirugía periapical (apicectomía incluida) 106 Diente incluido. Fenestración 77 Restos radiculares con cirugía 70 Reimplantación de piezas (por pieza) 69 Regularización de bordes alveolares 55 Torus maxilares (cada uno) 45 Amputación radicular terapéutica (hemisección) 32 Patología articulación temporomandibular-atm Estudio articulación, anamnesis, exploración, toma de registros, montaje y análisis en articulador 85 Revisión periódica 35 Tallado selectivo. Ajuste oclusal (incluye montaje de modelos en articulador semiajustable) (tratamiento completo) 80 Tratamiento con férula de descarga neuromiorrelajante. Tipo Michigan 138 Tratamiento con férula de adelantamiento mandibular 270 Reparaciones, rebases y reajustes de férula 33 Colocación de botones y elásticos clase III (unidad) de 9

9 Dentalmedic Anexo coberturas aplicación desde A partir de 16 años. Actos odonto-estomatológicos Ortodoncia Estudio cefalométrico (incluye moldes) 45 Estudio fotográfico 23 Visitas periódicas de revisión ortodoncia 29 Tratamiento ortodóncico con aparatología fija (cada arcada) 275 Tratamiento ortodóncico con aparatología móvil (cada aparato) 210 Colocación de aparatos auxiliares (quad-helix, bi-helix, botón de Nance, barra palatina, mentoneras, anclajes extra orales, bumper, máscara facial...) (cada aparato) 81 Tratamiento ortodóncico con Brackets autoligables (cada arcada) 650 Reposición de Brackets (unidad) 3 Reposición de Brackets estéticos (unidad) 5 Reposición de Brackets autoligables (unidad) 10 Colocación placas de retención, férula o Hawley, (unidad) 98 Renovación aparatología móvil, cambio, pérdida o rotura 200 Compostura en aparatología móvil o fija 33 Recargo por Brackets de porcelana (por arcada) 410 Recargo por Brackets de fibra de vidrio (por arcada) 175 Ortodoncia invisible-invisaling (consultar disponibilidad) Tratamiento ortodóncico con Invisaling (entrada) Visitas periódicas de revisión ortodoncia Invisaling (por mes) 125 Estudio Invasaling 450 Renovación por pérdida de alineador (unidad) 160 Reinicio de tratamiento por interrupción (nuevo estudio) 450 Corrección durante el tratamiento (estudio y alineadores) 225 Fase de retención con retenedores Invisaling 440 Implantología Falso muñón de titanio 10 Tornillo de cicatrización 20 Tornillo de cementación 20 Férula quirúrgica 70 Férula radiológica 50 Colocación de un implante 600 Implante de carga inmediata (unidad) 875 Revisiones implantología 22 Mantenimiento y reajuste anual de prótesis e implante 22 Corona cerámica sobre implante 255 Corona provisional sobre implante 29 Corona provisional sobre implante inmediato 35 Aditamento protésico por implante (incluye pilar cementado, calcinable, tornillo retención y transepitelial) 110 Aditamento protésico sobre implante inmediato 169 Puente cerámica unidad en póntico o sobre implante 230 Dentadura híbrida / híbrida completa (2 arcadas) Sobredentadura sobre implantes 610 Mesoestructura en barra 555 Elevación de seno 350 Colocación de materiales biológicos (hueso liofilizado y otros biomateriales) 225 Regenaración tisular guiada con membrana reabsorbible 225 Obtención y aplicación de plasma rico en plaquetas 175 Prótesis mucosoportada sistema barra (incluye barras y caballitos) (por arcada) 800 Prótesis mucosoportada (por arcada) 800 Locators (cada uno) 285 Reposición de sistemas retención. (caballitos o teflones o hembras de sobredentadura) 49 Reposiciones de completas con caballitos sobre barra (caballitos o teflones) 365 Estética dental Incrustación porcelana 140 Carillas de porcelana (por pieza) 200 Corona cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress 330 Puente cerámica sin metal tipo in ceram, procera, empress (unidad) 330 Corona de zirconio 410 Puente fijo zirconio (por pieza) 410 Blanqueamiento en consulta (por arcada dental, sesiones incluidas) 135 Blanqueamiento dental por pieza cada sesión 45 Blanqueamiento dental en domicilio (férulas, kit y visitas incluidas). Total 170 Blanqueamiento dental combinado consulta más domicilio. Total 400 Carillas de composite (por pieza) 75 Prótesis fija Mantenedor de espacio fijo 60 Corona provisional acrílico 19 Corona parcial o incrustación 105 Casquillos de metal como provisional 10 Corona metal colada 92 Muñón colado multirradicular 63 Muñón colado unirradicular 50 Corona metal porcelana 190 Puente fijo porcelana (por pieza) 180 Puente Maryland (pieza y dos apoyos) 270 Barra Ackerman (corona aparte / por tramo) 59 Prótesis removible Composturas simples de prótesis removibles (por pieza a colocar o gancho no colado) Compostura soldadura (cada una) Soldar gancho o retenedor Rebase de prótesis removible Rebase con resina o similares acondicionadores de forma provisional, en las prótesis removibles Ajustes oclusales sin montaje en articulador para prótesis Ajustes oclusales con montaje en articulador con toma de impresiones estudio oclusal Añadir piezas nuevas en aparatos hechos (unidad) 31 Mantenedor de espacio móvil 45 Prótesis removible completa (superior o inferior) 260 Prótesis removible completa (superior más inferior) 440 Prótesis parcial removible acrílico (de 1 a 3 piezas) 126 Prótesis parcial removible acrílico (de 4 a 6 piezas) 201 Prótesis parcial removible acrílico (de 7 o más piezas) 251 Recargo resina hipoalérgica (cada arcada) 40 Prótesis Valplast o Flexite de 1 a 2 piezas 374 Prótesis Valplast o Flexite de 3 a 5 piezas 396 Prótesis Valplast o Flexite más de 6 piezas 428 Preparación y colocación de reparaciones o composturas 65 Por piezas añadidas (cada una) 65 Neobase (hasta 5 piezas) 72 Neobase (más de 5 piezas) 150 Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 1 a Valplast o Flexite incluyendo esquelético y piezas, de 6 o más 540 Esquelético (estructura base para una o varias piezas) 145 Esquelético (terminación en acrílico por pieza) 32 Soldar sochapas (cada una) 32 Piezas sochapadas (cada una) 32 Sujetadores precisión (attaches) (cada unidad) 60 Ganchos estéticos (resina acetálica) (cada uno) 76 Reposición de sistemas retención (caballitos o teflones) 46 Periodoncia Tallado selectivo 28 Análisis oclusal 40 Periodontograma 43 Injerto libre de encía (por pieza) 130 Curetaje por cuadrante 24 Raspaje y alisado radicular (por cuadrante) 45 Cirugía periodontal (curetaje quirúrgico por pieza) 18 Alargamiento coronario (por pieza) 130 Colgajo reposición apical (por cuadrante) 175 Widman modificado (por cuadrante) 218 Plastia mucogingival (por cuadrante) 218 Ferulización de dientes (por arcada) retención fija 140 Ferulización de dientes (por diente) 35 Mantenimiento periodontal (por cuadrante) 20 Mantenimiento periodontal postquirúrgico (sesión) 30 Cirugía a colgajo (por diente) 40 Gingivectomía (por cuadrante) 24 Colocación de materiales biológicos (hueso liofilizado y otros biomateriales) 225 Regeneración tisular guiada con membrana reabsorbible 225 Obtención y aplicación de plasma rico en plaquetas 175 Varios Recargos metal precioso o semiprecioso Según cotización 9 de 9