FONDO CONCURSABLE APOYO ENGIE ENERGÍA CHILE A INICIATIVAS LOCALES 2017 DOCUMENTOS DE POSTULACIÓN ANEXO: Documentos de Postulación

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1 FONDO CONCURSABLE APOYO ENGIE ENERGÍA CHILE A INICIATIVAS LOCALES 2017 DOCUMENTOS DE ANEXO: Documentos de Postulación Carta de Postulación Formulario Declaración Otros Documentos a Anexar Para completar el formulario utilice letra clara y legible. Preferentemente use tinta negra 1 FONDO CONCURSABLE APOYO ENGIE ENERGÍA CHILE A INICIATIVAS LOCALES 2017 DOCUMENTOS DE

2 Carta de Postulación Yo,., RUT., en representación de la organización, RUT, Vengo a postular al Fondo Concursable de proyectos, Apoyo ENGIE Energía Chile Iniciativas Locales año 2017, manifestando mi voluntad de aceptación de las bases que rigen el concurso, y manifestando asimismo no encontrarme afecto a las incompatibilidades y/o prohibiciones señaladas en las presentes bases o en la legislación chilena Reconozco el derecho que asiste a la organización convocante para solicitar por cualquier medio, toda aquella información que se relacione con la ejecución del proyecto. En caso de resultar asignatario de los fondos, me comprometo a facilitar en forma expedita la información que se me solicite sobre los recursos, avances y resultados del proyecto y daré las facilidades para el control de las actividades contenidas en la planificación, sin que pueda mediar previo aviso para ello. Por último, informaré oportunamente sobre cualquier cambio de fecha de las actividades programadas en el proyecto.. Firma y timbre del representante legal Nota Importante: Firma obligatoria Para completar el formulario utilice letra clara y legible. Preferentemente utilice tinta negra. 2 FONDO CONCURSABLE APOYO ENGIE ENERGÍA CHILE A INICIATIVAS LOCALES 2017 DOCUMENTO DE

3 FORMULARIO DE I.ANTECEDENTES DEL POSTULANTE Ingreso N (espacio reservado a la Empresa) (Todos los datos solicitados deben ser debidamente completados, el no cumplimiento de este ítem puede ser causal de rechazo del proyecto). 1.1 nombre de la organización postulante 1.2 Rol Único Tributario (RUT) 1.3 Dirección 1.4 Teléfono 1.5 Nombre y apellido del representante 1.6 Cargo del representante 1.7 RUT del representante Coordinador(a) del proyecto Nombre y apellido RUT coordinador Domicilio particular Teléfono celular Teléfono fijo II. Antecedentes del proyecto 2.1 Nombre del proyecto 3

4 FONDO CONCURSABLE APOYO ENGIE ENERGÍA CHILE A INICIATIVAS LOCALES 2017 DOCUMENTO DE 2.2 Ámbito al que postula (marque con una X sólo una categoría) Cultura Deporte Recreación Infraestructura Comunitaria Otro (especificar): 2.3 Lugar de ejecución del proyecto (señalar de la manera más precisa posible) 2.4 Número de beneficiarios (señalar de la manera más precisa posible) 2.5 Diagnóstico sobre el cual se elaboró el proyecto (señalar las principales necesidades del público objetivo y/o del sector) 4

5 FONDO CONCURSABLE APOYO ENGIE ENERGÍA CHILE A INICIATIVAS LOCALES 2017 DOCUMENTO DE 2.6 Objetivos y beneficiarios del proyecto Para completar el formulario utilice letra clara y legible. Preferentemente use tinta negra. 2.7 Descripción del proyecto y sus etapas (si en el diseño, financiamiento o ejecución de la iniciativa están involucrados terceros, especificar quienes son y cuál es su rol) 2.8 Plazos (adjunte carta Gantt detallada) Etapa Actividad Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Para completar el formulario utilice letra clara y legible. Preferentemente use tinta negra. 5

6 FONDO CONCURSABLE APOYO ENGIE ENERGÍA CHILE A INICIATIVAS LOCALES 2017 DOCUMENTO DE 2.9 resumen de costo del proyecto (adjunte presupuesto detallado por etapas; señalar si el proyecto cuenta con financiamiento privado de terceros, especificando origen y cantidad de recursos comprometidos; declarar si el proyecto cuenta o puede postular a recursos públicos y si es intención del postulante recurrir a estos, proporcionando el detalle correspondiente de ello al siguiente punto 3.1) CANTIDAD IMPLEMENTOS VALOR UNITARIO TOTAL TOTAL Para completar el formulario utilice letra clara y legible. Preferentemente use tinta negra. 6

7 FONDO CONCURSABLE APOYO ENGIE ENERGÍA CHILE A INICIATIVAS LOCALES 2017 DOCUMENTOS DE 2.10 Resultados esperados 3.1 Otro (agregue cualquier otro elemento que estime pertinente para argumentar las fortalezas y alcances de la iniciativa) 7

8 FONDO CONCURSABLE APOYO ENGIE ENERGÍA CHILE A INICIATIVAS LOCALES 2017 DOCUMENTOS DE 3.2 Anexos (indique los eventuales anexos que acompañan la presente postulación) 8

9 FONDO CONCURSABLE ENGIE ENERGÍA CHILE APOYO INICIATIVAS LOCALES 2017 DOCUMENTOS DE DECLARACIÓN El abajo firmante, representante de la organización: Declara: 1) Conocer las bases del Fondo Concursable de apoyo a iniciativas locales ENGIE Energía Chile 2017; 2) Que toda información proporcionada se ajusta a la verdad. Nombre y Firma Timbre de la organización Nota Importante: Firma Obligatoria Para completar el formulario utilice letra clara y legible. Preferentemente tinta negra 9

10 FONDO CONCURSABLE APOYO ENGIE ENERGÍA CHILE A INICIATIVAS LOCALES 2017 DOCUMENTOS DE OTROS DOCUMENTOS A ANEXAR Certificado emitido por la Autoridad correspondiente, correspondiente, referente a la institución u organización postulante y del cual resulte: 1. El otorgamiento de la personalidad Jurídica; 2. La vigencia de la institución u organización 3. El periodo de vigencia de la Directiva y la nómina de los 4. integrantes de la misma. 5. Fotocopia del Rol Único Tributario; 6. Fotocopia libreta de ahorro bancaria a nombre de la organización (Libreta de ahorro vigente y actualizada al momento de postulación, el no cumplimiento de este ítem es causal de rechazo del proyecto); 7. Croquis o dibujo, si corresponde; Para completar el formulario utilice letra clara y legible. Preferentemente tinta negra 10

11 FORMULARIO DE RENDICIÓN FONDO CONCURSABLE Nombre Agrupación Postulante RUT de la Agrupación Fecha de Rendición Nombre del proyecto Coordinador del proyecto RUT coordinador proyecto Fono coordinador proyecto coordinador proyecto Fecha Descripción del Gasto N Dcto. Monto Total Detalles de Gastos Proyecto Total Gastos Monto asignado Proyecto Remanente Firma Coordinador Proyecto Firma Secretario Mesa de trabajo Nombre: Fecha: Nombre: Fecha: Nota importante: Este documento debe ser presentado al momento de la rendición de recursos, con el detalle de boletas y facturas giradas al nombre de la organización con motivo de la realización del proyecto.