Anexo I INFORME DE CONDICIONES DE SALUD

Transcripción

1 Anexo I Motivo de solicitud del Informe de Condiciones de Salud Valorar la situación de dependencia (Cumplimentar el informe en cualquiera de los dos casos y firmar) Solicitud inicial Solicitante no localizado anteriormente Revisar grado y nivel de dependencia de oficio (Cumplimentar en todo caso el informe y firmar) Revisar grado y nivel de dependencia a instancia de parte Existe agravamiento en las condiciones de salud que puedan afectar a la situación de dependencia respecto al último informe emitido? SI (Cumplimentar el informe y firmar) NO (Firmar directamente este documento) Datos de la persona solicitante del reconocimiento de la situación de dependencia Apellidos: Nombre: DNI/NIE: NUSS: Calle: Nº: Blq: Piso: Esc: Puerta: Población: C.P: Provincia: Teléfono: Motivo de Informe no realizado: (1) Incidencias a destacar: La persona solicitante rechaza la realización del Informe Fecha: Firma de la persona solicitante: (1) Situaciones que impiden la realización del informe, a registrar en el primer recuadro: Exitus, Paciente no localizable o No pertenece a SSPA y completar en incidencias a destacar fecha y hora de llamada, visita y fecha de exitus. Página 1

2 1. Indique los diagnósticos de las enfermedades, trastornos u otras condiciones de salud, enfermedad mental, discapacidad intelectual o problemas relacionados con el desarrollo, de CARÁCTER PERMANENTE, que presenta la persona y puedan contribuir a su dependencia. Diagnóstico Médico Tiempo de evolución Código (CIE9 ó 10) (2) 2. Si entre los diagnósticos médicos descritos alguno cursa en brotes, indíquelo: Patología Frecuencia (en los últimos 12 meses) Duración Gravedad (3) 3. Indique los diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA relacionados con la dependencia que puedan contribuir a la mejor valoración de la persona Diagnóstico Enfermero Código NANDA Puntuación en el Test de Barthel: Puntuación en el Test de Pfeiffer: (2) El código CIE se incluirá cuando esté recogido en la historia, cuando no sea así se registrará No consta (3) Indicar la gravedad de los brotes: Leve, moderado y grave, si se dispone de esta información. Página 2

3 4. Indique si actualmente sigue alguno de los siguientes tratamientos. Tipo de tratamiento SI NO Persona Polimedicada (4) Rehabilitación física Rehabilitación psíquica en centro o domicilio Dispositivos técnicos de alimentación Dispositivos técnicos de eliminación 5. Indique la posible evolución de la situación actual de salud en los próximos meses. Mejoría Estable Progresiva 6. Indique, si conoce esta información, si la persona dispone de: Ayudas técnicas Órtesis Prótesis externa SI NO Especificar 7. En caso de niños entre 0 y 6 meses, indique el peso al nacimiento en gramos: 8. Por favor, indique aquí los datos de domicilio y teléfono en caso de que no coincidan con los recuperados desde la Base de Datos de Usuarios: (4) Se considera polimedicada la persona que consume 5 o más fármacos durante 6 o más meses. Página 3

4 Informe emitido por: D./a... CNP del profesional firmante... Centro A. Primaria... Población... Provincia... Fecha y firma: (5) Entidad aseguradora... Instrucciones para el cumplimiento del Informe de Condiciones de Salud: A. Los campos de diagnóstico médico y enfermero son de cumplimentación obligatoria. B. No se dejarán espacios en blanco, que puedan inducir la duda de que están incompletos, en su caso, cuando haya un número de diagnósticos inferior al número de filas, las filas en blanco se cumplimentarán con la siguiente leyenda: No se halla otro diagnóstico relacionado con la dependencia C. En todo caso, la enfermera realizará los informes con letra legible, no utilizando siglas, ni abreviaturas y sin tachaduras. D. La enfermera firmará cada uno de los informes realizados (5) Sólo para los ciudadanos que no pertenezcan al SSPA Página 4

5 Página 5