INTRODUCCIÓN. 1.1 Antecedentes y contexto Fundamentos de las directrices unificadas Objetivos Público destinatario 39

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN Antecedentes y contexto Fundamentos de las directrices unificadas Objetivos Público destinatario Alcance y componentes Capítulos introductorios Orientaciones clínicas Orientaciones operacionales y relacionadas con la prestación de servicios Orientaciones para los gestores de programas Monitorización y evaluación 41

2 38 Directrices unificadas sobre el uso de los antirretrovirales en el tratamiento y la prevención de la infección por VIH 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Antecedentes y contexto La OMS publicó sus primeras directrices sobre el uso del TAR para la infección por VIH en adultos y adolescentes en 2002 (1), y sobre el uso de ARV para la PTMI en 2001 y 2004 (2). Con la actualización de esas directrices en 2006 (3 5), se introdujo el concepto de enfoque de salud pública y se empezó a apostar por regímenes ARV simplificados y armonizados ( ). Las citadas publicaciones han venido representando, junto con sus actualizaciones (las más recientes se editaron en 2010 (7 9), una importante herramienta de orientación para los países que en el pasado decenio han optado por ampliar sus programas nacionales de ARV. Ahora, en 2013, tras revisar estos documentos y combinarlos con otros también relacionados con los ARV, la OMS publica por primera vez un conjunto único de directrices unificadas que aborda el uso terapéutico y profiláctico de los ARV en todos los grupos de edad y de población, y en la totalidad del amplio proceso asistencial relacionado con el VIH. Las presentes directrices han sido actualizadas entre finales de 2012 y principios de Los regímenes de TAR ahora disponibles, incluso en los países más pobres, son más seguros, sencillos, eficaces y asequibles de lo que han sido nunca. Existen nuevas estrategias y enfoques de las pruebas que están posibilitando un diagnóstico más precoz del VIH, en una mayor variedad de entornos, y se está empezando a disponer de nuevas tecnologías, más asequibles, para monitorizar a los pacientes que reciben TAR. Los países están avanzando hacia la implantación de regímenes con tres fármacos y una programación simplificada de la PTMI, con hincapié en la salud a largo plazo de las embarazadas y madres con VIH y sus hijos. Hay nuevas evidencias de peso que demuestran que el uso de ARV ofrece importantes beneficios en cuanto a la prevención de la transmisión del virus (10). Aunque los países se encuentran en diferentes etapas en lo que atañe a la cobertura del TAR y la aplicación de las directrices de 2010 (7 9), y aunque subsisten importantes lagunas en materia de investigación, se observa a nivel mundial una tendencia constante a ampliar el acceso al tratamiento y asegurar su inicio más precoz. Al ampliar los criterios para recibir TAR y las opciones de uso de los ARV, se crean nuevas oportunidades para salvar vidas y reducir la transmisión del VIH, aunque ello también puede plantear importantes desafíos de orden técnico, operacional, programático y ético a los responsables de la formulación y ejecución de políticas en muchos países de ingresos bajos y medios. Uno de los retos consiste en aplicar una combinación estratégica de enfoques que permita lograr un diagnóstico más precoz de la infección por VIH, tanto en los centros sanitarios como en el ámbito comunitario. También es necesario asegurar vínculos y sistemas de derivación eficaces entre los establecimientos asistenciales; enfoques innovadores y descentralizados en relación con la prestación de servicios de TAR; y servicios de apoyo a la observancia del tratamiento e intervenciones conexas que sean eficientes y promuevan la permanencia de los pacientes en los programas de atención crónica. Es asimismo primordial disponer de instrumentos fiables y asequibles, de calidad garantizada, para la monitorización de laboratorio, de una capacidad adecuada en materia de recursos humanos sanitarios y de un suministro ininterrumpido de fármacos. A nivel programático, los países a menudo encuentran dificultades para llegar a las personas que más necesitan los ARV. Puede ocurrir que tengan que adoptar decisiones difíciles para asignar los limitados recursos disponibles y determinar las prioridades programáticas de un modo que favorezca un uso óptimo de los ARV con fines terapéuticos y profilácticos, en combinación con otros métodos de prevención del VIH. Por otro lado, es probable que los programas nacionales de sida tengan que justificar el incremento de las inversiones en programas de ARV evaluando los costos y beneficios y demostrando su impacto en la morbilidad, mortalidad e incidencia de la infección por VIH.

3 1. Introducción Fundamentos de las directrices unificadas Las directrices unificadas ofrecen las ventajas previstas que se detallan a continuación. Las orientaciones sobre el uso de los ARV se presentan en el contexto del proceso asistencial integral relacionado con la prevención, la atención y el tratamiento del VIH. Además de facilitar recomendaciones sobre el uso clínico de los ARV con fines terapéuticos, las directrices abordan también otros aspectos importantes de la atención relacionada con el VIH. Las directrices abordan el uso de los ARV en todos los grupos de edad y de población. Las directrices, hasta ahora independientes, sobre el uso del TAR en adultos y adolescentes se han combinado con las centradas en los niños y la PTMI, en un intento de armonizar en la medida de lo posible los regímenes y enfoques terapéuticos con ARV para todos los grupos de edad y de población. Se asegura la armonización entre directrices nuevas y directrices ya existentes. El proceso de unificación ha permitido armonizar las recomendaciones nuevas con las directrices OMS ya vigentes en esta esfera. La unificación promueve la coherencia de enfoques y los vínculos entre los diferentes entornos. Las recomendaciones unificadas propician los vínculos y promueven la coherencia de enfoques entre los diferentes entornos en los que se pueden ofrecer servicios basados en el uso de ARV o conexos, como los servicios de atención especializada en relación con el VIH, atención primaria, atención comunitaria, salud maternoinfantil, control de la TB o atención a los consumidores de drogas. Las actualizaciones se harán de manera más oportuna y exhaustiva. Las directrices unificadas permiten examinar cada dos años de forma exhaustiva las principales implicaciones clínicas, operacionales y programáticas de los adelantos científicos y de las prácticas emergentes en lo tocante al uso de ARV en todas las poblaciones, grupos de edad y entornos. 1 Introducción 1.3 Objetivos Los objetivos de las directrices unificadas son: proporcionar recomendaciones clínicas basadas en evidencias y debidamente actualizadas que ayuden a concretar un enfoque de salud pública en relación con la administración de ARV para el tratamiento y la prevención del VIH en el contexto del proceso asistencial integral al paciente con VIH, con énfasis en los sistemas de salud con escasos recursos y capacidad; facilitar orientación sobre las principales cuestiones operacionales y de prestación de servicios que deben abordarse para ampliar el acceso a los servicios relacionados con el VIH, fortalecer el proceso asistencial integral al paciente con VIH y lograr una integración aún mayor del suministro de ARV en los sistemas de salud; y ofrecer orientación programática a las instancias decisorias y de planificación nacionales sobre la adaptación de las recomendaciones clínicas y operacionales, el establecimiento de prioridades en esa esfera y la aplicación práctica de las mismas, así como sobre la monitorización de su ejecución y su impacto. 1.4 Público destinatario Las directrices han sido concebidas principalmente para ser utilizadas por gestores de programas nacionales de control del VIH, aunque también serán de interés para: comités consultivos nacionales sobre tratamiento y prevención del VIH; gestores de programas nacionales de control de la TB; gestores de programas de salud de la madre, el recién nacido y el niño y programas de salud reproductiva; clínicos y otros profesionales sanitarios; gestores de servicios nacionales de laboratorio;

4 40 Directrices unificadas sobre el uso de los antirretrovirales en el tratamiento y la prevención de la infección por VIH personas con VIH y organizaciones comunitarias; y organismos y organizaciones internacionales y bilaterales que facilitan apoyo financiero y técnico a programas de control del VIH en entornos con escasos recursos. 1.5 Alcance y componentes Las directrices se centran en los aspectos clínicos, operacionales y programáticos relacionados con el uso de ARV en el tratamiento y la prevención del VIH (figura 1.1) Capítulos introductorios Las directrices incluyen varios capítulos introductorios. Capítulo 1: Se describen los antecedentes, el contexto, los fundamentos y los objetivos de las directrices y el público destinatario. Capítulo 2: Se resumen los principios rectores de las directrices. Capítulo 3: Se describen los métodos y el proceso empleados para elaborar las directrices. Capítulo 4: Se describe el formato utilizado para presentar las nuevas recomendaciones Orientaciones clínicas Las recomendaciones incluidas en los capítulos 5, 6 y 7 abordan los aspectos fundamentales relacionados con el uso terapéutico y profiláctico de los ARV en todos los grupos de edad y de población a lo largo de todo el proceso asistencial relacionado con el VIH, desde el diagnóstico, hasta la atención y el tratamiento. Capítulo 5: Se resumen los enfoques utilizados para las pruebas de detección del VIH y el correspondiente asesoramiento, con las oportunas remisiones a anteriores orientaciones de la OMS. El capítulo incluye además una sinopsis de los enfoques relativos al uso de ARV para prevenir la transmisión del VIH (profilaxis anterior y posterior a la exposición al VIH y uso de ARV con fines preventivos en parejas serodiscordantes) en el contexto de la prevención combinada integral del VIH, con las oportunas remisiones a directrices OMS ya existentes. Obsérvese que las directrices no abordan intervenciones preventivas conductuales, estructurales o biomédicas que no impliquen el uso de ARV. Capítulo 6: Se resumen los aspectos generales de la atención prestada al paciente con VIH desde el momento en que se le diagnostica la infección hasta que se comienza a administrarle TAR, con una breve descripción de las prácticas para vincular a las personas diagnosticadas como seropositivas con los servicios de atención y tratamiento del VIH, los componentes de un paquete de atención general y las estrategias empleadas para preparar a los afectados para el comienzo del TAR. Capítulo 7: Incluye recomendaciones sobre el TAR en adultos (incluidas las embarazadas y las mujeres lactantes), adolescentes y niños, tales como recomendaciones actualizadas aplicables a la mayoría de los grupos de población con respecto a la determinación del momento óptimo para iniciar el TAR (cuándo iniciar el TAR); recomendaciones actualizadas sobre los regímenes terapéuticos de primera y segunda línea más eficaces y viables (con qué regímenes iniciar el TAR y a qué régimen cambiar); recomendaciones actualizadas para supervisar la respuesta al TAR y su toxicidad; y un análisis del TAR de tercera línea. Capítulo 8: Incluye un resumen de los enfoques utilizados en la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas comunes en personas con VIH, otras coinfecciones y otras enfermedades concomitantes, con remisión a las oportunas directrices OMS ya existentes Orientaciones operacionales y relacionadas con la prestación de servicios Capítulo 9: Se hacen recomendaciones en relación con seis grandes esferas operacionales y de prestación de servicios en las que es primordial intervenir para proseguir la expansión de los programas de ARV y asegurar su eficacia y sostenibilidad en el conjunto del sistema de salud. Esas seis esferas son: la permanencia en el proceso asistencial; la observancia del TAR; los recursos humanos; los modelos de prestación de servicios, con énfasis en la descentralización del TAR hacia los servicios de atención primaria y su integración en los

5 1. Introducción 41 programas de tratamiento de la TB, de atención prenatal y maternoinfantil y los servicios de atención a los consumidores de drogas; los servicios de laboratorio; y los sistemas de gestión de suministros Orientaciones para los gestores de programas Capítulo 10: La finalidad que se persigue es ayudar a los países en los procesos de toma de decisiones y planificación de programas. La aplicación de estas orientaciones implicará diversas combinaciones de políticas según el contexto local, atendiendo a aspectos como: la prevalencia y dinámica de la infección por VIH; los modos de transmisión; la organización y la capacidad de los sistemas de salud; la renta relativa; y la cobertura actual de las intervenciones. En el capítulo 10 se propone una serie de medidas para asegurar procesos de toma de decisiones equitativos, integradores y transparentes en los países; se analizan diversos parámetros que conviene examinar a la hora de evaluar y adaptar las recomendaciones mundiales según el contexto de cada país; y se proponen algunas herramientas para el cálculo de costos y la planificación. Se incluyen asimismo diversas consideraciones sobre la aplicación relativas al sistema de salud y sobre la puesta en práctica de determinadas recomendaciones clave contenidas en las directrices. 1 Introducción Monitorización y evaluación Capítulo 11: Se facilita orientación sobre las repercusiones de las nuevas recomendaciones en la monitorización. Se propone una serie de indicadores que se pueden utilizar para seguir de cerca la aplicación de las nuevas recomendaciones, así como indicadores para supervisar el desempeño de los programas a lo largo de todo el proceso asistencial. En este capítulo se destacan asimismo las oportunidades que brindan las nuevas recomendaciones para revisar y fortalecer los sistemas de monitorización y evaluación. Figura 1.1 Componentes de las directrices unificadas Qué hacer Pruebas de detección y asesoramiento en relación con el VIH Prevención basada en el uso de ARV Atención general al paciente con VIH Cuándo iniciar el TAR (TAR de primera línea) Con qué regímenes iniciar el TAR Monitorización (de la respuesta al TAR y de la toxicidad de los ARV) A qué régimen cambiar (TAR de segunda línea) Manejo de coinfecciones y enfermedades concomitantes CLÍNICOS Cómo decidir qué hacer, dónde y cuándo oma de decisiones proceso, datos necesarios y parámetros fundamentales) onsideraciones sobre la aplicación Herramientas tiles para la plani cación y el cálculo de costos PROGRAMÁTICOS OPERACIONALES Cómo hacerlo Observancia del TAR Permanencia en el proceso asistencial Modelos innovadores de prestación de servicios (integración, descentralización y delegación de funciones) Recursos humanos Servicios de laboratorio y diagnóstico Sistemas de gestión de compras y suministros Monitorización y evaluación epercusiones de las nuevas recomendaciones en la monitorización onitori ación de los productos y resultados de la expansión del acceso a los ARV tras consideraciones relativas a la monitori ación (farmacorresistencia del VIH y farmacovigilancia de los ARV) ortalecimiento de los sistemas de monitori ación y evaluación

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