Formulary / Formulario

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1 2015 Formulary / Formulario List of Covered s Lista de Medicamentos Cubiertos PLEASE READ: This document contains information about the drugs we cover in this plan. This formulary was updated on 10/1/2015. For more recent information or other questions, please contact Simply Healthcare Plans, Member Services Department toll-free at (TTY 711). From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. - 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. - 8 p.m., or visit mysimplymedicare.com FAVOR LEER: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 10/1/2015. Para obtener información más reciente o para preguntas, por favor llame a Simply Healthcare Plans, Servicios al Afiliado sin cargo al (TTY 711). Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 dias a la semana de 8 a.m. - 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero de lunes a viernes de 8 a.m. - 8 p.m., o visite mysimplymedicare.com H5471_SHPM01K2146 Accepted Formulary ID: ver. 24

2 Simply Healthcare Plans, Inc Formulary (List of Covered s) PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take. When this drug list (formulary) refers to we, us, or our, it means Simply Healthcare Plans, Inc. When it refers to plan or our plan, it means Simply Healthcare Plans, Inc. This document includes a list of the drugs (formulary) for our plan which is current as of October 1, For an updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2016 and from time to time during the year. Simply Healthcare Plans, Inc. is a Medicare-contracted coordinated care plan that has a Medicaid contract with the State of Florida Agency for Health Care Administration to provide benefits or arrange for benefits to be provided to enrollees. Enrollment in Simply Healthcare Plans, Inc. depends on contract renewal. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. If you use a TTY device, please call 711. From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m., Eastern. From February 15 we are open Monday through Friday, 8 a.m.to 8 p.m. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro departamento de Servicios para Afiliados al para obtener información adicional. Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711. Desde el 1 octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero, atendemos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. El Departamento de Servicios para Afiliados también ofrece servicios de intérprete gratis para las personas que no hablan inglés. Formulary ID: Version 24 i

3 What is the Simply Healthcare Plans, Inc. Formulary? A formulary is a list of covered drugs selected by Simply Healthcare Plans, Inc. in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Simply Healthcare Plans, Inc. will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Simply Healthcare Plans, Inc. network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage. Can the Formulary (drug list) change? Generally, if you are taking a drug on our 2015 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2015 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have continued access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our formulary, or add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The enclosed formulary is current as of October 1, To get updated information about the drugs covered by Simply Healthcare Plans, Inc., please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages. In the event of a mid-year non-maintenance formulary change such as changing a preferred or non-preferred formulary drug, adding an additional requirement or limit to a drug, remove a dosage form, or exchanging therapeutic alternatives by adding or deleting a drug or changing a tier as a result of a therapeutic alternative, we will notify you by providing you with a written notice of the non-maintenance formulary change. How do I use the Formulary? There are two ways to find your drug within the formulary: Medical Condition The formulary begins on page 2. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart condition are listed under the category, Cardiovascular Agents. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page number 2. Then look under the category name for your drug. ii

4 Alphabetical Listing If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on page 120. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list. What are generic drugs? Simply Healthcare Plans, Inc. covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs. Are there any restrictions on my coverage? Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include: Prior Authorization: Simply Healthcare Plans, Inc. requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Simply Healthcare Plans, Inc. before you fill your prescriptions. If you don t get approval, Simply Healthcare Plans, Inc. may not cover the drug. Quantity Limits: For certain drugs, Simply Healthcare Plans, Inc. limits the amount of the drug that Simply Healthcare Plans, Inc. will cover. For example, Simply Healthcare Plans, Inc. provides 30 tablets per prescription for LIPITOR 10 MG TABLETS. This may be in addition to a standard one month or three month supply. Step Therapy: In some cases, Simply Healthcare Plans, Inc. requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if A and B both treat your medical condition, Simply Healthcare Plans, Inc. may not cover B unless you try A first. If A does not work for you, Simply Healthcare Plans, Inc. will then cover B. You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page 2. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted on line documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception to these restrictions or limits. See the section, How do I request an exception to the Simply Healthcare Plans, Inc. s formulary? on page iv for information about how to request an exception. iii

5 What if my drug is not on the Formulary? If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member Services and ask if your drug is covered. If you learn that Simply Healthcare Plans, Inc. does not cover your drug, you have two options: You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by Simply Healthcare Plans, Inc. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Simply Healthcare Plans, Inc. You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception. How do I request an exception to the Simply Healthcare Plans, Inc. Formulary? You can ask Simply Healthcare Plans, Inc. to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make. You can ask us to cover your drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level. You can ask us to cover a formulary drug at a lower cost-sharing level if this drug is not on the specialty tier. If approved this would lower the amount you must pay for your drug. You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Simply Healthcare Plans, Inc. limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount. Generally, Simply Healthcare Plans, Inc. will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan s formulary, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects. You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tiering or utilization restriction exception. When you request a formulary, tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber. iv

6 What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an exception? As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan. For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days. If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with a 93-day transition supply, consistent with the dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary exception. For current members who are changing from one treatment setting to another, for example entering a long- term care facility from a hospital or being discharged from a hospital to home, the member and provider will need to utilize our exception and appeals process should the drugs not be on our formulary. Members entering or being discharged from a long-term care facility will be allowed a onetime 31-day emergency supply of medications for which the member has not already received a transition supply. In addition, the dispensing pharmacist will need to call the Pharmacy Help Desk to receive appropriate directions to dispense a prescription required due to a level of care change. For more information For more detailed information about your Simply Healthcare Plans, Inc. prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials. If you have questions about Simply Healthcare Plans, Inc., please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages. If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at MEDICARE ( ) 24 hours a day/7 days a week. TTY/TDD users should call Or visit v

7 Simply Healthcare Plans, Inc. Formulary The formulary below provides coverage information about the drugs covered by Simply Healthcare Plans, Inc. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 120. The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., LIPITOR 10 MG) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., pravastatin sodium 10 mg). The information in the Requirements/Limits column tells you if Simply Healthcare Plans, Inc. has any special requirements for coverage of your drug. Note: For plans in Orange, Osceola, and Seminole counties Tiering does not apply. Please see your Evidence of Coverage for more detailed information. vi

8 Simply Healthcare Plans, Inc. Formulario del 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota a los afiliados existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (Formulario) dice nosotros o nuestro, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Este documento incluye una lista de medicamentos (Formulario) de nuestro plan que esta vigente el día 1 de Octubre del Para obtener una copia de nuestro formulario más corriente, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de actualización más corriente de nuestro formulario, aparece en la primera y la última página de este documento. Debe usar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentos recetados. El 1 de enero del 2016 y de vez en cuando durante el año podría haber cambios en los beneficios, el formulario, la red de farmacias, los copagos o el coseguro. Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. If you use a TTY device, please call 711. From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. 8 p.m. Member Servicea also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al para obtener información adicional. Si usted usa un dispositivo TTY, por favor llame al 711. Desde el 1 de octubre, hasta el 14 de febrero, atendemos los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero atendemos de lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m. El Departamento de Servicios para Afiliados también ofrece servicios de interprete gratis para las personas que no hablan inglés. vii

9 Qué es el Formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.? El formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Simply Healthcare Plans, Inc. en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias farmacológicas consideradas como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Simply Healthcare Plans, Inc. cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre y cuando se necesiten por razones médicas, el medicamento sea surtido en una farmacia de la red de Simply Healthcare Plans, Inc., y se hayan seguido otras reglas de cobertura. Si desea más información sobre cómo hacer para que le surtan sus medicamentos recetados, consulte su Evidencia de Cobertura. Es posible que cambie el formulario (la lista de medicamentos)? Por lo general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario del 2015 que estaba cubierto al principio del año, no lo descontinuaremos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2015, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso se ponga a disposición, o cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como el retiro de un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los afiliados que están tomando actualmente el medicamento. Seguirá estando disponible con la misma participación de costos para aquellos afiliados que lo están tomando durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que pueda ahorrar dinero o podamos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario o añadimos autorizaciones previas, límites en las cantidades o restricciones en la terapia por fases en un medicamento, o trasladamos un medicamento a un nivel con distribución de costos más alta, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio cuando menos con 60 días de anticipación a que entre en vigencia. Alternativamente, daremos notificación cuando el afiliado solicite la repetición de la receta del medicamento, momento en el cual el afiliado recibirá un surtido de 60 días del medicamento en cuestión. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro, o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros eliminaremos inmediatamente dicho medicamento de nuestro formulario y daremos aviso a los afiliados que lo usan. El formulario adjunto fue actualizado el 1 de Octubre del Si desea información actualizada de los medicamentos cubiertos por Simply Healthcare Plans, Inc., pofavor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada de este documento. En caso de que se haga un cambio en el formulario de un medicamento que no sea de mantenimiento a mitad de año, como el cambio de un medicamento preferido o no preferido del formulario, añadir un requisito adicional o poner un límite a un medicamento, retirar una forma de dosis, o intercambiar alternativas terapéuticas agregando o eliminando un medicamento o cambiando un nivel como resultado de una alternativa terapéutica, se lo notificaremos mediante aviso por escrito del cambio en el formulario del medicamento que no es de mantenimiento. viii

10 Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Afección El formulario comienza en la página 2. Los medicamentos en este formulario se agrupan en categorías en función del tipo de afecciones que tratan habitualmente. Por ejemplo, los medicamentos para tratar afecciones cardiacas se incluyen en la categoría Agentes Cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 2. Despues busque su medicamento en dicha categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe a qué categoría corresponde su medicamento, deberá buscarlo en el Índice que comienza en la página 120. El Índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. El Índice incluye tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice para encontrar su medicamento. Junto al medicamento, verá el número de la página que contiene la información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Simply Healthcare Plans, Inc. cubre medicamentos genéricos y de marca. Un medicamento genérico esta aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o limitaciones en lacobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa. Simply Healthcare Plans, Inc. requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener aprobación de Simply Healthcare Plans, Inc. antes de que pueda surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubra el medicamento. Límites en la Cantidad. Para ciertos medicamentos, Simply Healthcare Plans, Inc. limita la cantidad del medicamento que Simply Healthcare Plans, Inc. va a cubrir. Por ejemplo, Simply Healthcare Plans, Inc. proporciona 30 tabletas por receta del medicamento LIPITOR EN TABLETAS DE 10 MG. Esto puede ser adicional al suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia por Fases. En algunos casos, Simply Healthcare Plans, Inc. requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que demos cobertura a otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, Simply Healthcare Plans, Inc. cubrirá el Medicamento B. ix

11 Usted puede consultar el formulario que comienza en la página 2 para determinar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos si visita nuestro sitio web. Tenemos documentos disponibles en nuestro sitio web que explican los requisitos de autorización previa y terapia por fases. Puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de actualización más corriente de nuestro formulario, aparece en la portada de este documento. Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección Cómo solicito una excepción en el formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.? en la pagina xi para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si su medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero con el Departamento de Servicios para Afiliados para confirmar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Simply Healthcare Plans, Inc. no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Afiliados para solicitar una lista de los medicamentos similares que cubre Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Simply Healthcare Plans, Inc. Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la sección que sigue para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción en el formulario de Simply Healthcare Plans, Inc.? Puede solicitar a Simply Healthcare Plans, Inc. que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedir. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si es aprobado, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y no podrá pedirnos que sea cubierto a un nivel de costo compartido más bajo. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido mas bajo si dicho medicamento no esta en el nivel de medicamentos especializados. Si es aprobado, bajaría la cantidad que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que cancelemos las restricciones o limitaciones en la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, en algunos medicamentos, Simply Healthcare Plans, Inc. limita la cantidad que tendrá cobertura. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitarnos que cancelemos dicha limitación y cubramos una mayor cantidad. x

12 Por lo general, Simply Healthcare Plans, Inc. solo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de nivel más bajo o las restricciones de uso adicional no son tan eficaces para tratar su afección o pueden ocasionar efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción en el formulario, el nivel o la limitación en el uso. Cuando solicite una excepción en el formulario, el nivel o la limitación en el uso, debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas a partir del momento en el que hayamos recibido la declaración de respaldo de su médico tratante o de quien le receta. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que una espera de 72 horas para una decisión puede perjudicar gravemente su salud. Si se concede acelerar su solicitud, debemos otorgarle una decisión mas tardar 24 horas a partir del momento en que recibamos la declaración de respaldo de su médico tratante o de quien le receta. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o la solicitud de una excepción? Si usted es afiliado nuevo o continúa en nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte para poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción en el formulario para que podamos cubrir el medicamento que está tomando. Mientras habla con su médico para determinar el mejor modo de actuar para usted, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para adquirir sus medicamentos es limitada, daremos cobertura a un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, nosotros no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha estado afiliado al plan menos de 90 días. Si reside en un establecimiento de atención médica prolongada, le permitiremos que surta su receta hasta que hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, consistente con el incremento en el suministro, (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Daremos cobertura a más de un surtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para adquirir sus medicamentos es limitada, pero han pasado los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, daremos cobertura a un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que tenga una receta escrita para menos días) mientras busca una excepción en el formulario. xi

13 Para los afiliados actuales que están cambiando de un lugar de tratamiento a otro, por ejemplo, si después de estar en un hospital ingresan a un establecimiento de atención médica prolongada, o que regresan a su hogar después de ser dados de alta de un hospital, el afiliado y el proveedor deberán utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones en caso de que los medicamentos no estén en nuestro formulario. Los afiliados que ingresan a un establecimiento de atención médica prolongada, o que salen de él, tendrán permitido un suministro único de emergencia de 31 días de los medicamentos para los cuales no hayan recibido aún un suministro de transición. Adicionalmente, el farmacéutico que surte la receta deberá comunicarse con el Centro de Ayuda para Farmacias con el fin de recibir instrucciones apropiadas para surtir una receta requerida debido a un cambio en el nivel de la atención. Si desea más información Si desea información detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Simply Healthcare Plans, Inc., consulte su Evidencia de Cobertura y demás documentos del plan. Si tiene preguntas sobre Simply Healthcare Plans, Inc., por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de actualización más corriente de nuestro formulario, aparece en la portada de este documento. Si tiene alguna pregunta general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese con Medicare llamando al MEDICARE ( ). Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas con impedimentos auditivos pueden llamar al o visitar la página Formulario de Simply Healthcare Plans, Inc. El formulario que se ofrece a continuación proporciona información de cobertura de los medicamentos cubiertos por Simply Healthcare Plans, Inc. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al Índice que comienza en la página 120. En la primera columna del diagrama se incluye el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están con letras mayúsculas (por ejemplo, LIPITOR 10 MG), y los medicamentos genéricos se incluyen con letras minúsculas en itálica (por ejemplo, pravastatin sodium 10 mg). La información en la columna de requisitos y límites indica si Simply Healthcare Plans, Inc. tiene algún requisito especial para dar cobertura a su medicamento. Nota: Para los planes en los condados de Orange, Osceola, y Seminole no aplican los niveles de los medicamentos. Por favor consulte su Evidencia de Cobertura para información más detallada. xii

14 Formulary: Simply Health Care 2015 Formulary ID: Version: 24 Date generated: September 22, 2015 List of Abbreviations B/D: This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. CB: This prescription drug has a capped benefit limit. DP: Dual Demonstration Plan. This item is covered under your Medicaid benefits. The DP next to a drug means the drug is not a "Part D drug." The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). These drugs also have different rules for appeals. An appeal is a formal way of asking us to review a decision we made about your coverage and to change it if you think we made a mistake. For example, we might decide that a drug that you want is not covered or is no longer covered by Medicare or Medicaid. If you or your doctor disagrees with our decision, you can appeal. If you ever have a question, call Member Services. You can also read the Member Handbook to learn how to appeal a decision. EA: Each. ED: This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. FF: Free First Fill. This prescription drug will be provided at <zero>/<reduced> cost-sharing the first time you fill it. GC: Gap Coverage. We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. HI: Home Infusion. This prescription drug <is>/<may be> covered under our medical benefit. For more information, call Member Services at <toll-free number>, <days and hours of operation>. TTY/TDD users should call <toll-free TTY number> B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 1

15 LA: Limited Availability. This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Pharmacy Directory or call Member Services at <toll-free number>, <days and hours of operation>. TTY/TDD users should call <toll-free TTY number>. MO: Mail Order. This prescription drug is available through a mail-order service. PA: Prior Authorization. <Plan name> requires you [or your physician] to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from <plan name> before you fill your prescriptions. If you don't get approval, <plan name> may not cover the drug. QL: Quantity Limit. For certain drugs, <plan name> limits the amount of the drug that <plan name> will cover. For example, <plan name> provides <number of units> per prescription for <drug name>. This may be in addition to a standard one month or three month supply. ST: Step Therapy. In some cases, <plan name> requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if A and B both treat your medical condition, <plan name> may not cover drug B unless you try A first. If A does not work for you, <plan name> will then cover B. B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 2

16 Tier Name Requirements/Limits (94:00) Devices (94:00) Devices INSUPEN 33GX4MM MISC 3 QL (200 EA per 30 days) Analgesics Analgesics butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg 1 butalbital/acetaminophen tabs 325mg; 50mg 1 marten-tab tabs 325mg; 50mg 1 MO repan tabs 325mg; 50mg; 40mg 1 MO tencon tabs 325mg; 50mg 1 MO Nonsteroidal Anti-inflammatory s CELEBREX CAPS 100MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO CELEBREX CAPS 200MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO CELEBREX CAPS 400MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO CELEBREX CAPS 50MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO celecoxib caps 100mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA celecoxib caps 200mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA celecoxib caps 400mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA celecoxib caps 50mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA diclofenac potassium tabs 50mg 1 MO diclofenac sodium dr tbec 25mg 1 MO diclofenac sodium dr tbec 50mg 1 MO diclofenac sodium dr tbec 75mg 1 MO diclofenac sodium er tb24 100mg 1 MO diclofenac sodium/misoprostol tbec 50mg; 200mcg 2 MO diclofenac sodium/misoprostol tbec 75mg; 200mcg 2 MO diflunisal tabs 500mg 1 MO etodolac er tb24 400mg 2 MO etodolac er tb24 500mg 2 MO etodolac er tb24 600mg 2 MO etodolac caps 200mg 1 MO etodolac caps 300mg 1 MO etodolac tabs 400mg 1 MO etodolac tabs 500mg 1 MO fenoprofen calcium caps 400mg 2 fenoprofen calcium tabs 600mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 3

17 FLECTOR PTCH 1.3% 4 QL (28 EA per 14 days) PA flurbiprofen tabs 100mg 1 MO flurbiprofen tabs 50mg 1 MO ibuprofen susp 100mg/5ml 1 MO ibuprofen tabs 400mg 1 MO ibuprofen tabs 600mg 1 MO ibuprofen tabs 800mg 1 MO ketoprofen er cp24 200mg 2 MO ketoprofen caps 50mg 1 MO ketoprofen caps 75mg 1 MO ketorolac tromethamine inj 15mg/ml 1 PA MO ketorolac tromethamine inj 30mg/ml 1 PA MO ketorolac tromethamine tabs 10mg 1 QL (20 EA per 5 days) PA MO meclofenamate sodium caps 100mg 2 MO MECLOFENAMATE SODIUM CAPS 50MG 4 mefenamic acid caps 250mg 2 MO meloxicam susp 7.5mg/5ml 2 MO meloxicam tabs 15mg 1 MO meloxicam tabs 7.5mg 1 MO nabumetone tabs 500mg 1 MO nabumetone tabs 750mg 1 MO NALFON CAPS 400MG 4 naproxen dr tbec 375mg 1 MO naproxen dr tbec 500mg 1 MO naproxen kit tabs 500mg 1 MO naproxen sodium tabs 275mg 1 MO naproxen sodium tabs 550mg 1 MO naproxen susp 125mg/5ml 1 MO naproxen tabs 250mg 1 MO naproxen tabs 375mg 1 MO naproxen tabs 500mg 1 MO oxaprozin tabs 600mg 1 MO oxycodone/ibuprofen tabs 400mg; 5mg 2 MO piroxicam caps 10mg 1 MO piroxicam caps 20mg 1 MO sulindac tabs 150mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 4

18 sulindac tabs 200mg 1 MO Opioid Analgesics, Long-acting EXALGO T24A 32MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA fentanyl pt72 100mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) MO fentanyl pt72 12mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) MO fentanyl pt72 25mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) MO fentanyl pt mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) fentanyl pt72 50mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) MO fentanyl pt mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) fentanyl pt72 75mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) MO fentanyl pt mcg/hr 2 QL (10 EA per 30 days) hydromorphone hcl er t24a 12mg 2 QL (150 EA per 30 days) PA hydromorphone hcl er t24a 16mg 2 QL (120 EA per 30 days) PA hydromorphone hcl er t24a 32mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA hydromorphone hcl er t24a 8mg 2 QL (240 EA per 30 days) PA methadone hcl inj 10mg/ml 1 MO methadone hcl soln 10mg/5ml 1 MO methadone hcl soln 5mg/5ml 1 MO methadone hcl tabs 10mg 1 MO methadone hcl tabs 5mg 1 MO morphine sulfate er cp24 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 120mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er cp24 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 30mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 30mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er cp24 45mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er cp24 50mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 60mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 60mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er cp24 75mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er cp24 80mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 90mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO morphine sulfate er tbcr 100mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er tbcr 15mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er tbcr 200mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate er tbcr 30mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 5

19 morphine sulfate er tbcr 60mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 1 MO morphine sulfate tabs 30mg 1 MO NUCYNTA ER TB12 100MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA NUCYNTA ER TB12 150MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA NUCYNTA ER TB12 200MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA NUCYNTA ER TB12 250MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA NUCYNTA ER TB12 50MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA oxycodone hcl er t12a 10mg 2 PA oxycodone hcl er t12a 20mg 2 PA oxycodone hcl er t12a 40mg 2 PA oxycodone hcl er t12a 80mg 2 PA OXYCONTIN T12A 10MG 4 PA OXYCONTIN T12A 15MG 4 PA OXYCONTIN T12A 20MG 4 PA OXYCONTIN T12A 30MG 4 PA OXYCONTIN T12A 40MG 4 PA OXYCONTIN T12A 60MG 4 PA OXYCONTIN T12A 80MG 5 PA oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 15mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 30mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 5mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride er tb12 7.5mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO tramadol hcl er tb24 100mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO tramadol hcl er tb24 200mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO tramadol hcl er tb24 300mg 2 MO Opioid Analgesics, Short-acting ABSTRAL SUBL 100MCG 4 QL (120 EA per 30 days) PA ABSTRAL SUBL 200MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA ABSTRAL SUBL 800MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA acetaminophen/caffeine/dihydrocodeine bitartrate tabs 2 QL (150 EA per 30 days) MO 712.8mg; 60mg; 32mg acetaminophen/codeine #3 tabs 300mg; 30mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 6

20 acetaminophen/codeine soln 120mg/5ml; 12mg/5ml 1 QL (4950 ML per 30 days) MO acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO ascomp/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 30mg 2 MO aspirin-caffeine-dihydrocodeine caps 356.4mg; 30mg; 16mg 2 astramorph inj 0.5mg/ml 1 MO astramorph inj 1mg/ml 1 MO butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 2 MO 30mg butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 2 MO 30mg butalbital/aspirin/caffeine/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 2 MO 30mg butorphanol tartrate inj 1mg/ml 2 MO butorphanol tartrate inj 2mg/ml 2 MO butorphanol tartrate soln 10mg/ml 2 QL (10 ML per 30 days) MO co-gesic tabs 500mg; 5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO codeine sulfate tabs 15mg 2 MO codeine sulfate tabs 30mg 2 MO CODEINE SULFATE TABS 60MG 3 MO DILAUDID LIQD 1MG/ML 4 duramorph inj 0.5mg/ml 1 MO duramorph inj 1mg/ml 1 MO endocet tabs 325mg; 10mg 2 QL (360 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg; 2.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg; 5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) MO endocet tabs 500mg; 7.5mg 2 QL (240 EA per 30 days) MO endocet tabs 650mg; 10mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO endodan tabs 325mg; 4.835mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO EXALGO T24A 12MG 4 QL (150 EA per 30 days) PA EXALGO T24A 16MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA EXALGO T24A 8MG 4 QL (240 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1200mcg 5 QL (120 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1600mcg 5 QL (120 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 200mcg 5 QL (120 EA per 30 days) PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 7

21 fentanyl citrate oral transmucosal lpop 400mcg 5 QL (120 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 600mcg 5 QL (120 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 800mcg 5 QL (120 EA per 30 days) PA FENTORA TABS 100MCG 5 QL (112 EA per 28 days) PA FENTORA TABS 200MCG 5 QL (112 EA per 28 days) PA FENTORA TABS 400MCG 5 QL (112 EA per 28 days) PA FENTORA TABS 600MCG 5 QL (112 EA per 28 days) PA FENTORA TABS 800MCG 5 QL (112 EA per 28 days) PA hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 325mg/15ml; 1 MO 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 5mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 7.5mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg 1 QL (360 EA per 30 days) hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 750mg; 10mg 1 QL (150 EA per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 10mg/15ml 1 QL (5550 ML per 30 days) hydrocodone/acetaminophen soln 500mg/15ml; 7.5mg/15ml 1 QL (3600 ML per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 10mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 2.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 7.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen tabs 650mg; 10mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen tabs 650mg; 7.5mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen tabs 660mg; 10mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO hydrocodone/acetaminophen tabs 750mg; 7.5mg 1 QL (150 EA per 30 days) MO hydrocodone/ibuprofen tabs 10mg; 200mg 1 MO hydrocodone/ibuprofen tabs 7.5mg; 200mg 1 MO hydromorphone hcl inj 500mg/50ml 1 MO hydromorphone hcl liqd 1mg/ml 2 hydromorphone hcl tabs 2mg 1 MO hydromorphone hcl tabs 4mg 1 MO hydromorphone hcl tabs 8mg 1 MO LAZANDA SOLN 100MCG/ACT 4 QL (30 EA per 30 days) PA B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 8

22 LAZANDA SOLN 400MCG/ACT 4 QL (1 EA per 4 days) PA lorcet hd tabs 325mg; 10mg 2 QL (360 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) lorcet tabs 325mg; 5mg 2 QL (360 EA per 30 days) lortab tabs 325mg; 10mg 2 QL (360 EA per 30 days) lortab tabs 325mg; 5mg 2 QL (360 EA per 30 days) lortab tabs 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 50mg 2 meperitab tabs 100mg 2 meperitab tabs 50mg 2 morphine sulfate inj 0.5mg/ml 1 morphine sulfate inj 1mg/ml 1 morphine sulfate soln 10mg/5ml 1 MO morphine sulfate soln 20mg/5ml 1 MO morphine sulfate soln 20mg/ml 1 MO nalbuphine hcl inj 10mg/ml 1 MO nalbuphine hcl inj 20mg/ml 1 MO NUCYNTA TABS 100MG 4 QL (180 EA per 30 days) NUCYNTA TABS 50MG 4 QL (180 EA per 30 days) NUCYNTA TABS 75MG 4 QL (180 EA per 30 days) ONSOLIS FILM 1200MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA ONSOLIS FILM 200MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA ONSOLIS FILM 400MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA ONSOLIS FILM 600MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA ONSOLIS FILM 800MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA oxycodone hcl caps 5mg 1 MO oxycodone hcl conc 100mg/5ml 2 MO oxycodone hcl soln 5mg/5ml 1 oxycodone hcl tabs 10mg 1 MO oxycodone hcl tabs 15mg 1 MO oxycodone hcl tabs 20mg 1 MO oxycodone hcl tabs 30mg 1 MO oxycodone hcl tabs 5mg 1 MO oxycodone/acetaminophen caps 500mg; 5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg 2 QL (360 EA per 30 days) MO oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 9

23 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) MO oxycodone/acetaminophen tabs 500mg; 7.5mg 2 QL (240 EA per 30 days) MO oxycodone/acetaminophen tabs 650mg; 10mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone/aspirin tabs 325mg; 4.835mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride tabs 10mg 2 MO oxymorphone hydrochloride tabs 5mg 2 MO reprexain tabs 10mg; 200mg 1 MO ROXICET SOLN 325MG/5ML; 5MG/5ML 3 QL (1800 ML per 30 days) MO roxicet tabs 325mg; 5mg 1 QL (360 EA per 30 days) MO SYNALGOS-DC CAPS 356.4MG; 30MG; 16MG 4 tramadol hcl tabs 50mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride/acetaminophen tabs 325mg; 37.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO verdrocet tabs 325mg; 2.5mg 1 QL (360 EA per 30 days) vicodin es tabs 300mg; 7.5mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO vicodin hp tabs 300mg; 10mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO vicodin tabs 300mg; 5mg 1 QL (390 EA per 30 days) MO xylon tabs 10mg; 200mg 1 zamicet soln 325mg/15ml; 10mg/15ml 1 QL (5550 ML per 30 days) Anesthetics Local Anesthetics glydo gel 2% 1 lidocaine hcl jelly gel 2% 1 MO lidocaine hcl jelly gel 2% 1 MO lidocaine hcl jelly gel 2% 1 MO lidocaine hcl viscous soln 2% 1 lidocaine hcl gel 2% 1 MO lidocaine hcl inj 0.5% 1 MO lidocaine hcl inj 1% 1 lidocaine hcl inj 1% 1 lidocaine hcl inj 1% 1 lidocaine hcl inj 1% 1 lidocaine hcl inj 1% 1 MO lidocaine hcl inj 1% 1 lidocaine hcl inj 2% 2 lidocaine hcl soln 4% 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 10

24 lidocaine viscous soln 2% 1 MO lidocaine/prilocaine crea 2.5%; 2.5% 2 MO lidocaine/prilocaine kit 2.5%; 2.5% 2 MO lidocaine oint 5% 1 MO lidocaine ptch 5% 2 PA LIDODERM PTCH 5% 4 PA livixil pak kit 2.5%; 2.5% 2 MO premium lidocaine oint 5% 1 MO relador pak kit 2.5%; 2.5% 2 MO Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr tbec 333mg 2 CAMPRAL TBEC 333MG 4 disulfiram tabs 250mg 2 MO disulfiram tabs 500mg 2 MO Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 2mg; 0.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 8mg; 2mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hcl subl 2mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hcl subl 8mg 2 QL (240 EA per 30 days) PA MO BUTRANS PTWK 10MCG/HR 4 QL (4 EA per 28 days) PA BUTRANS PTWK 15MCG/HR 4 QL (4 EA per 28 days) PA BUTRANS PTWK 20MCG/HR 4 QL (4 EA per 28 days) PA BUTRANS PTWK 5MCG/HR 4 QL (4 EA per 28 days) PA BUTRANS PTWK 7.5MCG/HR 4 QL (4 EA per 28 days) PA naltrexone hcl tabs 50mg 2 MO SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG 4 QL (360 EA per 30 days) PA SUBOXONE FILM 4MG; 1MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA SUBOXONE FILM 8MG; 2MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 1mg/ml 1 MO Smoking Cessation Agents buproban tb12 150mg 1 QL (540 EA per 365 days) MO bupropion hcl sr tb12 150mg 1 QL (540 EA per 365 days) bupropion hcl sr tb12 150mg 1 QL (540 EA per 365 days) B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 11

25 bupropion hcl sr tb12 150mg 1 QL (540 EA per 365 days) bupropion hcl sr tb12 150mg 1 QL (540 EA per 365 days) CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS 1MG 4 QL (504 EA per 365 days) CHANTIX STARTING MONTH PAK TABS 0 4 QL (159 EA per 365 days) CHANTIX TABS 0.5MG 4 QL (504 EA per 365 days) CHANTIX TABS 1MG 4 QL (504 EA per 365 days) NICOTROL NS SOLN 10MG/ML 3 QL (360 ML per 365 days) MO Anti-infective Agents Antibacterials ORBACTIV INJ 400MG 5 ORBACTIV INJ 400MG 5 ORBACTIV INJ 400MG 5 ORBACTIV INJ 400MG 5 Anti-inflammatory Agents Nonsteroidal Anti-inflammatory s diclofenac sodium gel 3% 2 tolmetin sodium caps 400mg 2 MO tolmetin sodium tabs 200mg 2 MO tolmetin sodium tabs 600mg 2 MO Antibacterials Aminoglycosides amikacin sulfate inj 500mg/2ml 1 MO garamycin oint 0.3% 1 MO garamycin soln 0.3% 1 MO gentak oint 0.3% 1 MO gentamicin sulfate pediatric inj 10mg/ml 1 gentamicin sulfate pediatric inj 10mg/ml 1 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ml; 0.9% 1 MO gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.4mg/ml; 0.9% 1 MO gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.6mg/ml; 0.9% 1 MO gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1mg/ml; 0.9% 1 MO gentamicin sulfate crea 0.1% 1 MO gentamicin sulfate inj 10mg/ml 1 gentamicin sulfate inj 10mg/ml 1 MO gentamicin sulfate inj 40mg/ml 1 MO gentamicin sulfate oint 0.1% 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 12

26 gentamicin sulfate oint 0.3% 1 gentamicin sulfate soln 0.3% 1 MO isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% 1 MO isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9% 1 MO neomycin sulfate tabs 500mg 1 MO paromomycin sulfate caps 250mg 1 MO streptomycin sulfate inj 1gm 1 MO tobramycin sulfate inj 10mg/ml 1 MO tobramycin sulfate inj 80mg/2ml 1 MO tobramycin sulfate soln 0.3% 1 MO TOBREX OINT 0.3% 4 ZYLET SUSP 0.5%; 0.3% 4 Antibacterials, Other alcohol prep pads pads 70% 2 MO ALTABAX OINT 1% 4 bacitracin/polymyxin b oint 500unit/gm; 10000unit/gm 1 MO bacitracin oint 500unit/gm 2 MO BACTROBAN NASAL OINT 2% 4 chloramphenicol sodium succinate inj 1gm 1 MO CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES SOLR 75MG/5ML 4 CLEOCIN SUPP 100MG 4 clindacin etz pledgets swab 1% 1 clindamax gel 1% 1 MO clindamax lotn 1% 1 MO clindamycin hcl caps 150mg 1 MO clindamycin hcl caps 300mg 1 MO clindamycin hcl caps 75mg 1 MO clindamycin palmitate hcl solr 75mg/5ml 1 clindamycin phosphate add-vantage inj 150mg/ml 1 MO clindamycin phosphate in d5w inj 300mg/50ml; 5% 1 MO clindamycin phosphate in d5w inj 600mg/50ml; 5% 1 MO clindamycin phosphate in d5w inj 900mg/50ml; 5% 1 MO clindamycin phosphate crea 2% 1 MO colistimethate sodium inj 150mg 2 B/D MO CORTISPORIN OINT 400UNIT/GM; 1%; 0.5%; 5000UNIT/GM 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 13

27 CUBICIN INJ 500MG 5 DALVANCE INJ 500MG 5 lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin misc 0; 0; 0 2 LINCOCIN INJ 300MG/ML 3 MO linezolid inj 2mg/ml 2 linezolid tabs 600mg 5 QL (60 EA per 30 days) MACRODANTIN CAPS 25MG 4 QL (360 EA per 365 days) mafenide acetate pack 5% 2 MO methenamine hippurate tabs 1gm 2 MO METROGEL GEL 1% 4 metronidazole in nacl 0.79% inj 500mg/100ml; 0.79% 2 MO metronidazole vaginal gel 0.75% 1 MO metronidazole caps 375mg 1 metronidazole crea 0.75% 2 MO metronidazole gel 0.75% 1 MO metronidazole gel 1% 1 metronidazole lotn 0.75% 2 MO metronidazole tabs 250mg 1 MO metronidazole tabs 500mg 1 MO MONUROL PACK 5.631GM 4 mupirocin crea 2% 1 MO mupirocin oint 2% 1 MO neo-polycin hc oint 400unit/gm; 1%; 3.5mg/gm; 10000unit/gm 2 MO neomycin/bacitracin/polymyxin oint 400unit/gm; 5mg/gm; 1 MO 10000unit/gm neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone oint 2 MO 400unit/gm; 1%; 0.5%; 10000unit/gm neomycin/polymyxin/gramicidin soln 0.025mg/ml; 1.75mg/ml; 1 MO 10000unit/ml neomycin/polymyxin/hydrocortisone susp 1%; 3.5mg/ml; 2 MO 10000unit/ml nitrofurantoin macrocrystals caps 100mg 2 QL (360 EA per 365 days) nitrofurantoin macrocrystals caps 50mg 2 QL (360 EA per 365 days) MO nitrofurantoin monohydrate caps 100mg 2 QL (180 EA per 365 days) MO nitrofurantoin susp 25mg/5ml 2 QL (7200 ML per 365 days) MO PHISOHEX LIQD 3% 3 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 14

28 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate soln 10000unit/ml; 1 MO 0.1% PREVPAC MISC 500MG; 500MG; 30MG 4 rosadan crea 0.75% 2 MO rosadan gel 0.75% 1 silver sulfadiazine crea 1% 1 MO SIVEXTRO INJ 200MG 5 QL (6 EA per 30 days) SIVEXTRO TABS 200MG 5 QL (6 EA per 30 days) ssd crea 1% 1 MO SULFAMYLON CREA 85MG/GM 4 SYNERCID INJ 350MG; 150MG 5 trimethoprim tabs 100mg 1 MO TYGACIL INJ 50MG 4 vancomycin hcl caps 125mg 5 vancomycin hcl caps 250mg 5 vancomycin hcl inj 1000mg 2 MO vancomycin hcl inj 10gm 2 MO vancomycin hcl inj 500mg 2 MO vandazole gel 0.75% 1 MO vitazol crea 0.75% 2 MO XIFAXAN TABS 200MG 4 PA XIFAXAN TABS 550MG 5 PA ZYVOX INJ 2MG/ML 5 ZYVOX SUSR 100MG/5ML 5 QL (2400 ML per 30 days) ZYVOX TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor caps 250mg 1 MO cefaclor caps 500mg 1 MO cefaclor susr 125mg/5ml 2 cefaclor susr 250mg/5ml 2 cefaclor susr 375mg/5ml 2 cefadroxil caps 500mg 2 MO cefadroxil susr 250mg/5ml 2 MO cefadroxil susr 500mg/5ml 2 MO cefadroxil tabs 1gm 2 MO cefazolin sodium inj 10gm 2 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 15

29 cefazolin sodium inj 1gm 2 MO cefazolin sodium inj 500mg 2 MO cefdinir caps 300mg 2 MO cefdinir susr 125mg/5ml 2 MO cefdinir susr 250mg/5ml 2 MO cefepime inj 1gm/50ml; 5% 2 cefepime inj 1gm 2 MO cefepime inj 2gm/50ml; 5% 2 cefepime inj 2gm 2 MO cefixime susr 100mg/5ml 2 cefixime susr 200mg/5ml 2 cefotaxime sodium inj 10gm 2 MO cefoxitin sodium inj 10gm 2 MO cefoxitin sodium inj 1gm 2 MO cefoxitin sodium inj 1gm; 4% 2 MO cefoxitin sodium inj 2gm 2 MO cefoxitin sodium inj 2gm; 2.2% 2 MO cefpodoxime proxetil susr 100mg/5ml 2 MO cefpodoxime proxetil susr 50mg/5ml 2 MO cefpodoxime proxetil tabs 100mg 2 MO cefpodoxime proxetil tabs 200mg 2 MO cefprozil susr 125mg/5ml 2 MO cefprozil susr 250mg/5ml 2 MO cefprozil tabs 250mg 2 MO cefprozil tabs 500mg 2 MO ceftazidime inj 1gm 2 MO ceftazidime inj 2gm 2 MO ceftazidime inj 6gm 2 MO ceftriaxone sodium inj 10gm 2 MO ceftriaxone sodium inj 1gm 2 MO ceftriaxone sodium inj 250mg 2 MO ceftriaxone sodium inj 2gm 2 MO ceftriaxone sodium inj 500mg 2 MO cefuroxime axetil tabs 250mg 2 MO cefuroxime axetil tabs 500mg 2 MO cefuroxime sodium inj 1.5gm 2 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 16

30 cefuroxime sodium inj 7.5gm 2 cefuroxime sodium inj 7.5gm 2 MO cefuroxime sodium inj 750mg 2 MO cephalexin caps 250mg 1 MO cephalexin caps 500mg 1 MO cephalexin susr 125mg/5ml 1 MO cephalexin susr 250mg/5ml 1 MO SUPRAX CAPS 400MG 4 SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 SUPRAX SUSR 100MG/5ML 4 SUPRAX SUSR 500MG/5ML 4 SUPRAX TABS 400MG 4 tazicef inj 1gm 2 tazicef inj 2gm 2 tazicef inj 6gm 2 TEFLARO INJ 400MG 4 TEFLARO INJ 600MG 4 Beta-lactam, Other aztreonam inj 1gm 2 MO cefotetan inj 10gm 2 MO cefotetan inj 1gm 2 MO cefotetan inj 2gm 2 MO DORIBAX INJ 500MG 4 imipenem/cilastatin inj 250mg; 250mg 2 MO imipenem/cilastatin inj 500mg; 500mg 2 MO INVANZ INJ 1GM 4 meropenem inj 500mg 2 MO Beta-lactam, Penicillins amoxicillin/clavulanate potassium er tb mg; 62.5mg 2 MO amoxicillin/clavulanate potassium chew 200mg; 28.5mg 2 MO amoxicillin/clavulanate potassium chew 400mg; 57mg 2 MO amoxicillin/clavulanate potassium susr 200mg/5ml; 2 MO 28.5mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium susr 250mg/5ml; 62.5mg/5ml 2 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 17

31 amoxicillin/clavulanate potassium susr 400mg/5ml; 57mg/5ml 2 MO amoxicillin/clavulanate potassium susr 600mg/5ml; 2 MO 42.9mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium tabs 250mg; 125mg 2 MO amoxicillin/clavulanate potassium tabs 500mg; 125mg 2 MO amoxicillin/clavulanate potassium tabs 875mg; 125mg 2 MO amoxicillin caps 250mg 1 MO amoxicillin caps 500mg 1 MO amoxicillin chew 125mg 1 MO amoxicillin chew 250mg 1 MO amoxicillin susr 125mg/5ml 1 MO amoxicillin susr 200mg/5ml 1 MO amoxicillin susr 250mg/5ml 1 MO amoxicillin susr 400mg/5ml 1 MO amoxicillin tabs 500mg 1 MO amoxicillin tabs 875mg 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 1 ampicillin sodium inj 10gm 1 MO ampicillin sodium inj 125mg 1 MO ampicillin sodium inj 1gm 1 MO ampicillin-sulbactam inj 10gm; 5gm 2 MO ampicillin-sulbactam inj 1gm; 0.5gm 2 ampicillin-sulbactam inj 2gm; 1gm 2 MO ampicillin caps 250mg 1 MO ampicillin caps 500mg 1 MO BICILLIN C-R INJ UNIT/ML; UNIT/ML 4 BICILLIN C-R INJ UNIT/2ML; UNIT/2ML 4 BICILLIN L-A INJ UNIT/2ML 4 BICILLIN L-A INJ UNIT/4ML 4 BICILLIN L-A INJ UNIT/ML 4 dicloxacillin sodium caps 250mg 1 MO dicloxacillin sodium caps 500mg 1 MO nafcillin sodium inj 10gm 1 MO nafcillin sodium inj 1gm 1 MO nafcillin sodium inj 2gm 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 18

32 PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC 3 MO DEXTROSE INJ 0; 40000UNIT/ML PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC 3 MO DEXTROSE INJ 0; 60000UNIT/ML penicillin g potassium inj unit 1 MO penicillin g sodium inj unit 1 MO penicillin v potassium solr 125mg/5ml 1 MO penicillin v potassium solr 250mg/5ml 1 MO penicillin v potassium tabs 250mg 1 MO penicillin v potassium tabs 500mg 1 MO piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm 2 MO piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 4gm; 0.5gm 2 MO piperacillin/tazobactam inj 3gm; 0.375gm 2 MO piperacillin/tazobactam inj 4gm; 0.5gm 2 MO Macrolides AKNE-MYCIN OINT 2% 4 AZASITE SOLN 1% 4 azithromycin inj 500mg 2 MO azithromycin pack 1gm 2 azithromycin susr 100mg/5ml 2 MO azithromycin susr 200mg/5ml 2 MO azithromycin tabs 250mg 2 MO azithromycin tabs 500mg 2 MO azithromycin tabs 600mg 2 MO clarithromycin er tb24 500mg 2 MO clarithromycin susr 125mg/5ml 2 MO clarithromycin susr 250mg/5ml 2 MO clarithromycin tabs 250mg 2 MO clarithromycin tabs 500mg 2 MO DIFICID TABS 200MG 4 QL (20 EA per 10 days) ST e.e.s. 400 tabs 400mg 1 MO E.E.S. GRANULES SUSR 200MG/5ML 3 MO ERY-TAB TBEC 250MG 3 MO ERY-TAB TBEC 333MG 3 MO ERY-TAB TBEC 500MG 3 MO ery pads 2% 2 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 19

33 ERYPED 200 SUSR 200MG/5ML 3 MO ERYPED 400 SUSR 400MG/5ML 3 MO ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG 4 ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG 3 MO erythromycin base tabs 250mg 1 erythromycin base tabs 500mg 1 erythromycin ethylsuccinate tabs 400mg 1 MO erythromycin gel 2% 1 MO erythromycin oint 5mg/gm 1 MO erythromycin pads 2% 2 MO erythromycin soln 2% 1 MO ilotycin oint 5mg/gm 1 romycin oint 5mg/gm 1 MO ZITHROMAX PACK 1GM 4 Quinolones AVELOX ABC PACK TABS 400MG 4 AVELOX INJ 400MG/250ML; 0.8% 4 AVELOX TABS 400MG 4 BESIVANCE SUSP 0.6% 4 CILOXAN OINT 0.3% 4 CIPRO HC SUSP 0.2%; 1% 4 CIPRODEX SUSP 0.3%; 0.1% 4 ciprofloxacin er tb mg; 0 2 QL (14 EA per 14 days) MO ciprofloxacin er tb24 500mg; 0 2 QL (3 EA per 3 days) MO ciprofloxacin hcl soln 0.3% 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 500mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 750mg 1 MO ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% 1 MO ciprofloxacin inj 400mg/40ml 2 MO ciprofloxacin susr 250mg/5ml 2 ciprofloxacin susr 500mg/5ml 2 CIPRO SUSR 500MG/5ML 4 gatifloxacin soln 0.5% 2 levofloxacin in d5w inj 5%; 500mg/100ml 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 20

34 levofloxacin inj 25mg/ml 1 MO levofloxacin soln 0.5% 1 MO levofloxacin soln 25mg/ml 1 MO levofloxacin tabs 250mg 1 MO levofloxacin tabs 500mg 1 MO levofloxacin tabs 750mg 1 MO MOXEZA SOLN 0.5% 4 moxifloxacin hcl inj 400mg/250ml 2 moxifloxacin hcl tabs 400mg 2 ofloxacin soln 0.3% 1 MO ofloxacin soln 0.3% 1 MO ofloxacin tabs 200mg 2 MO ofloxacin tabs 300mg 2 MO ofloxacin tabs 400mg 2 MO VIGAMOX SOLN 0.5% 4 ZYMAXID SOLN 0.5% 4 Sulfonamides BLEPHAMIDE S.O.P. OINT 0.2%; 10% 4 BLEPHAMIDE SUSP 0.2%; 10% 4 sodium sulfacetamide soln 10% 1 MO sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate soln 1 MO 0.23%; 10% sulfacetamide sodium oint 10% 1 MO sulfadiazine tabs 500mg 1 MO sulfamethoxazole/trimethoprim ds tabs 800mg; 160mg 1 MO sulfamethoxazole/trimethoprim inj 400mg/5ml; 80mg/5ml 1 MO sulfamethoxazole/trimethoprim susp 200mg/5ml; 40mg/5ml 1 MO sulfamethoxazole/trimethoprim tabs 400mg; 80mg 1 MO sulfatrim pediatric susp 200mg/5ml; 40mg/5ml 1 MO Tetracyclines avidoxy tabs 100mg 2 demeclocycline hcl tabs 150mg 2 MO demeclocycline hcl tabs 300mg 2 MO doxy 100 inj 100mg 2 doxycycline hyclate dr tbec 100mg 2 MO doxycycline hyclate dr tbec 150mg 2 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 21

35 doxycycline hyclate dr tbec 75mg 2 MO doxycycline hyclate caps 100mg 1 MO doxycycline hyclate caps 50mg 1 MO doxycycline hyclate inj 100mg 2 doxycycline hyclate tabs 100mg 1 MO doxycycline hyclate tabs 20mg 2 MO doxycycline monohydrate caps 100mg 2 doxycycline monohydrate caps 50mg 2 doxycycline monohydrate tabs 100mg 2 doxycycline monohydrate tabs 150mg 2 MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 2 MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 2 MO doxycycline monohydrate tabs 75mg 2 MO doxycycline caps 75mg 2 MO doxycycline susr 25mg/5ml 1 MO minocycline hcl caps 100mg 1 MO minocycline hcl caps 50mg 1 MO minocycline hcl caps 75mg 1 MO morgidox 1x100mg caps 100mg 1 morgidox 2x100mg caps 100mg 1 tetracycline hcl caps 250mg 1 tetracycline hcl caps 500mg 1 Anticonvulsants Anticonvulsants, Other APTIOM TABS 200MG 4 APTIOM TABS 400MG 4 APTIOM TABS 600MG 4 APTIOM TABS 800MG 4 FYCOMPA TABS 10MG 4 FYCOMPA TABS 12MG 4 FYCOMPA TABS 2MG 4 FYCOMPA TABS 4MG 4 FYCOMPA TABS 6MG 4 FYCOMPA TABS 8MG 4 levetiracetam er tb24 500mg 2 MO levetiracetam er tb24 750mg 2 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 22

36 levetiracetam inj 1000mg/100ml; 750mg/100ml 2 levetiracetam inj 1500mg/100ml; 540mg/100ml 2 levetiracetam inj 500mg/100ml; 820mg/100ml 2 levetiracetam inj 500mg/5ml 2 MO levetiracetam soln 100mg/ml 1 MO levetiracetam tabs 1000mg 1 MO levetiracetam tabs 250mg 1 MO levetiracetam tabs 500mg 1 MO levetiracetam tabs 750mg 1 MO phenobarbital elix 20mg/5ml 1 MO phenobarbital tabs 100mg 1 MO phenobarbital tabs 15mg 1 MO phenobarbital tabs 16.2mg 1 MO phenobarbital tabs 30mg 1 MO phenobarbital tabs 32.4mg 1 MO phenobarbital tabs 60mg 1 MO phenobarbital tabs 64.8mg 1 MO phenobarbital tabs 97.2mg 1 MO POTIGA TABS 200MG 5 POTIGA TABS 300MG 4 POTIGA TABS 400MG 4 POTIGA TABS 50MG 4 Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 ethosuximide caps 250mg 2 MO ethosuximide soln 250mg/5ml 2 MO LYRICA CAPS 100MG 3 MO LYRICA CAPS 150MG 3 MO LYRICA CAPS 200MG 3 MO LYRICA CAPS 225MG 3 MO LYRICA CAPS 25MG 3 MO LYRICA CAPS 300MG 3 MO LYRICA CAPS 50MG 3 MO LYRICA CAPS 75MG 3 MO LYRICA SOLN 20MG/ML 3 MO zonisamide caps 100mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 23

37 zonisamide caps 25mg 1 MO zonisamide caps 50mg 1 MO Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tbdp 0.125mg 2 MO clonazepam odt tbdp 0.25mg 2 MO clonazepam odt tbdp 0.5mg 2 MO clonazepam odt tbdp 1mg 2 MO clonazepam odt tbdp 2mg 2 MO clonazepam tabs 0.5mg 1 MO clonazepam tabs 1mg 1 MO clonazepam tabs 2mg 1 MO DIASTAT ACUDIAL GEL 10MG 4 DIASTAT ACUDIAL GEL 20MG 4 DIASTAT PEDIATRIC GEL 2.5MG 4 DIAZEPAM GEL 10MG 4 DIAZEPAM GEL 2.5MG 4 DIAZEPAM GEL 20MG 4 divalproex sodium dr tbec 125mg 1 MO divalproex sodium dr tbec 250mg 1 MO divalproex sodium dr tbec 500mg 1 MO divalproex sodium er tb24 250mg 1 MO divalproex sodium er tb24 500mg 2 MO divalproex sodium cpsp 125mg 1 MO gabapentin caps 100mg 1 MO gabapentin caps 300mg 1 MO gabapentin caps 400mg 1 MO gabapentin soln 250mg/5ml 1 MO gabapentin tabs 600mg 1 MO gabapentin tabs 800mg 1 MO GABITRIL TABS 12MG 4 GABITRIL TABS 16MG 4 ONFI SUSP 2.5MG/ML 4 ONFI TABS 10MG 4 ONFI TABS 20MG 4 ONFI TABS 5MG 4 primidone tabs 250mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 24

38 primidone tabs 50mg 1 MO SABRIL PACK 500MG 5 SABRIL TABS 500MG 4 LA STAVZOR CPDR 125MG 4 STAVZOR CPDR 250MG 4 STAVZOR CPDR 500MG 4 tiagabine hydrochloride tabs 2mg 2 MO tiagabine hydrochloride tabs 4mg 2 MO valproate sodium inj 500mg/5ml 1 MO valproic acid syrp 250mg/5ml 1 MO Glutamate Reducing Agents felbamate susp 600mg/5ml 2 MO felbamate tabs 400mg 2 MO felbamate tabs 600mg 2 MO LAMICTAL ODT TBDP 100MG 4 LAMICTAL ODT TBDP 200MG 4 LAMICTAL ODT TBDP 25MG 4 LAMICTAL ODT TBDP 50MG 4 LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE 4 KIT 0 LAMICTAL STARTER/TAKING CARBAMAZEPINE/NOT 4 TAKING VALPROATE KIT 0 LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE KIT 25MG 4 lamotrigine er tb24 100mg 2 MO lamotrigine er tb24 200mg 2 MO lamotrigine er tb24 250mg 2 MO lamotrigine er tb24 25mg 2 MO lamotrigine er tb24 300mg 2 MO lamotrigine er tb24 50mg 2 MO lamotrigine odt tbdp 100mg 2 lamotrigine odt tbdp 200mg 2 lamotrigine odt tbdp 25mg 2 lamotrigine odt tbdp 50mg 2 lamotrigine chew 25mg 1 MO lamotrigine chew 5mg 1 MO lamotrigine tabs 100mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 25

39 lamotrigine tabs 150mg 1 MO lamotrigine tabs 200mg 1 MO lamotrigine tabs 25mg 1 MO topiragen tabs 100mg 1 MO topiragen tabs 200mg 1 MO topiragen tabs 25mg 1 MO topiragen tabs 50mg 1 MO topiramate cpsp 15mg 1 MO topiramate cpsp 25mg 1 MO topiramate tabs 100mg 1 MO topiramate tabs 200mg 1 MO topiramate tabs 25mg 1 MO topiramate tabs 50mg 1 MO TROKENDI XR CP24 100MG 4 TROKENDI XR CP24 200MG 4 TROKENDI XR CP24 25MG 4 TROKENDI XR CP24 50MG 4 Sodium Channel Agents BANZEL SUSP 40MG/ML 5 BANZEL TABS 200MG 4 BANZEL TABS 400MG 5 carbamazepine er cp12 100mg 2 MO carbamazepine er cp12 200mg 2 MO carbamazepine er cp12 300mg 2 MO carbamazepine er tb12 200mg 2 MO carbamazepine er tb12 400mg 2 MO carbamazepine chew 100mg 1 MO carbamazepine susp 100mg/5ml 1 MO carbamazepine tabs 200mg 1 MO CARBATROL CP12 100MG 4 CARBATROL CP12 200MG 4 CARBATROL CP12 300MG 4 CEREBYX INJ 500MG PE/10ML 4 DILANTIN INFATABS CHEW 50MG 4 DILANTIN-125 SUSP 125MG/5ML 4 DILANTIN CAPS 100MG 4 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 26

40 DILANTIN CAPS 30MG 4 epitol tabs 200mg 1 MO EQUETRO CP12 100MG 4 EQUETRO CP12 200MG 4 EQUETRO CP12 300MG 4 fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml 2 oxcarbazepine susp 300mg/5ml 1 MO oxcarbazepine tabs 150mg 1 MO oxcarbazepine tabs 300mg 1 MO oxcarbazepine tabs 600mg 1 MO PEGANONE TABS 250MG 4 PHENYTEK CAPS 200MG 4 PHENYTEK CAPS 300MG 4 phenytoin sodium extended caps 100mg 1 MO phenytoin sodium extended caps 200mg 1 MO phenytoin sodium extended caps 300mg 1 MO phenytoin chew 50mg 1 MO phenytoin susp 125mg/5ml 1 MO TEGRETOL-XR TB12 100MG 4 TEGRETOL-XR TB12 200MG 4 TEGRETOL-XR TB12 400MG 4 TEGRETOL SUSP 100MG/5ML 4 TEGRETOL TABS 200MG 4 VIMPAT INJ 200MG/20ML 4 VIMPAT SOLN 10MG/ML 4 VIMPAT TABS 100MG 4 VIMPAT TABS 150MG 4 VIMPAT TABS 200MG 4 VIMPAT TABS 50MG 4 Antidementia Agents Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates tabs 1mg 2 PA Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl tabs 10mg 1 MO donepezil hcl tabs 23mg 1 donepezil hcl tabs 5mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 27

41 donepezil hcl tbdp 10mg 1 MO donepezil hcl tbdp 5mg 1 MO EXELON PT MG/24HR 3 MO EXELON PT24 4.6MG/24HR 3 MO EXELON PT24 9.5MG/24HR 3 MO EXELON SOLN 2MG/ML 4 galantamine hydrobromide cp24 16mg 2 MO galantamine hydrobromide cp24 24mg 2 MO galantamine hydrobromide cp24 8mg 2 MO galantamine hydrobromide soln 4mg/ml 2 MO galantamine hydrobromide tabs 12mg 2 MO galantamine hydrobromide tabs 4mg 2 MO galantamine hydrobromide tabs 8mg 2 MO rivastigmine tartrate caps 1.5mg 2 MO rivastigmine tartrate caps 3mg 2 MO rivastigmine tartrate caps 4.5mg 2 MO rivastigmine tartrate caps 6mg 2 MO N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl titration pak tabs 0 2 memantine hcl tabs 10mg 2 memantine hcl tabs 5mg 2 MO NAMENDA TITRATION PAK TABS 0 3 MO NAMENDA XR TITRATION PACK CP QL (56 EA per 365 days) NAMENDA XR CP24 14MG 4 QL (30 EA per 30 days) NAMENDA XR CP24 21MG 4 QL (30 EA per 30 days) NAMENDA XR CP24 28MG 4 QL (30 EA per 30 days) NAMENDA XR CP24 7MG 4 QL (30 EA per 30 days) NAMENDA SOLN 10MG/5ML 3 MO NAMENDA TABS 10MG 3 MO NAMENDA TABS 5MG 3 MO Antidepressants Antidepressants, Other APLENZIN TB24 174MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST APLENZIN TB24 348MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST APLENZIN TB24 522MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST BRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 28

42 BRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST BRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST budeprion sr tb12 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO budeprion sr tb12 150mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO bupropion hcl sr tb12 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO bupropion hcl sr tb12 150mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO bupropion hcl sr tb12 200mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO bupropion hcl xl tb24 150mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO bupropion hcl xl tb24 300mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO bupropion hcl tabs 100mg 1 MO bupropion hcl tabs 75mg 1 MO FORFIVO XL TB24 450MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST maprotiline hcl tabs 25mg 2 MO maprotiline hcl tabs 50mg 2 MO maprotiline hcl tabs 75mg 2 MO mirtazapine odt tbdp 15mg 1 MO mirtazapine odt tbdp 30mg 1 MO mirtazapine odt tbdp 45mg 1 MO mirtazapine tabs 15mg 1 MO mirtazapine tabs 30mg 1 MO mirtazapine tabs 45mg 1 MO mirtazapine tabs 7.5mg 1 MO nefazodone hcl tabs 100mg 2 MO nefazodone hcl tabs 150mg 2 MO nefazodone hcl tabs 200mg 2 MO nefazodone hcl tabs 250mg 2 MO nefazodone hcl tabs 50mg 2 MO trazodone hcl tabs 100mg 1 MO trazodone hcl tabs 150mg 1 MO trazodone hcl tabs 300mg 2 MO trazodone hcl tabs 50mg 1 MO Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PT24 12MG/24HR 5 QL (30 EA per 30 days) PA EMSAM PT24 6MG/24HR 4 QL (30 EA per 30 days) PA EMSAM PT24 9MG/24HR 4 QL (30 EA per 30 days) PA MARPLAN TABS 10MG 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 29

43 phenelzine sulfate tabs 15mg 1 MO tranylcypromine sulfate tabs 10mg 2 MO SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor citalopram hydrobromide soln 10mg/5ml 1 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 100MG 4 QL (30 EA per 30 days) DESVENLAFAXINE ER TB24 100MG 4 QL (30 EA per 30 days) DESVENLAFAXINE ER TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) DESVENLAFAXINE ER TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) duloxetine hcl cpep 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) duloxetine hcl cpep 30mg 2 QL (90 EA per 30 days) duloxetine hcl cpep 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) duloxetine hcl cpep 60mg 2 QL (60 EA per 30 days) escitalopram oxalate soln 5mg/5ml 2 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK C4PK 0 4 QL (56 EA per 365 days) ST FETZIMA CP24 120MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST FETZIMA CP24 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST FETZIMA CP24 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST FETZIMA CP24 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST fluoxetine hcl caps 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl soln 20mg/5ml 1 QL (600 ML per 30 days) MO fluoxetine hcl tabs 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl tabs 20mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl tabs 60mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate er cp24 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate er cp24 150mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 100mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 25mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 30

44 fluvoxamine maleate tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO irenka cpep 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 12mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 3mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 6mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO olanzapine/fluoxetine caps 50mg; 12mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine/fluoxetine caps 50mg; 6mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 25mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 10MG/5ML 4 QL (900 ML per 30 days) PEXEVA TABS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST PEXEVA TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST PEXEVA TABS 30MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST PEXEVA TABS 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST PRISTIQ TB24 100MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST PRISTIQ TB24 25MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST PRISTIQ TB24 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST sertraline hcl conc 20mg/ml 1 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 75mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 150mg 2 QL (90 EA per 30 days) VENLAFAXINE HCL ER TB24 225MG 4 QL (30 EA per 30 days) venlafaxine hcl er tb mg 2 venlafaxine hcl er tb24 75mg 2 venlafaxine hcl tabs 100mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 25mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 37.5mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 31

45 venlafaxine hcl tabs 50mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 75mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO VIIBRYD KIT 0 4 QL (30 EA per 30 days) ST VIIBRYD TABS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST VIIBRYD TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST VIIBRYD TABS 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 1 PA MO amitriptyline hcl tabs 10mg 1 PA MO amitriptyline hcl tabs 150mg 1 PA MO amitriptyline hcl tabs 25mg 1 PA MO amitriptyline hcl tabs 50mg 1 PA MO amitriptyline hcl tabs 75mg 1 PA MO amoxapine tabs 100mg 1 MO amoxapine tabs 150mg 1 MO amoxapine tabs 25mg 1 MO amoxapine tabs 50mg 1 MO chlordiazepoxide/amitriptyline tabs 12.5mg; 5mg 2 PA MO chlordiazepoxide/amitriptyline tabs 25mg; 10mg 2 PA MO clomipramine hcl caps 25mg 1 PA MO clomipramine hcl caps 50mg 1 PA MO clomipramine hcl caps 75mg 1 PA MO desipramine hcl tabs 100mg 2 MO desipramine hcl tabs 10mg 2 MO desipramine hcl tabs 150mg 2 MO desipramine hcl tabs 25mg 2 MO desipramine hcl tabs 50mg 2 MO desipramine hcl tabs 75mg 2 MO doxepin hcl caps 100mg 1 PA MO doxepin hcl caps 10mg 1 PA MO doxepin hcl caps 150mg 1 PA MO doxepin hcl caps 25mg 1 PA MO doxepin hcl caps 50mg 1 PA MO doxepin hcl caps 75mg 1 PA MO doxepin hcl conc 10mg/ml 1 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 1 PA MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 32

46 imipramine hcl tabs 25mg 1 PA MO imipramine hcl tabs 50mg 1 PA MO imipramine pamoate caps 100mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 125mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 150mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 75mg 2 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 1 MO nortriptyline hcl caps 25mg 1 MO nortriptyline hcl caps 50mg 1 MO nortriptyline hcl caps 75mg 1 MO nortriptyline hcl soln 10mg/5ml 1 perphenazine/amitriptyline tabs 10mg; 2mg 1 PA MO perphenazine/amitriptyline tabs 10mg; 4mg 1 PA MO perphenazine/amitriptyline tabs 25mg; 2mg 1 PA MO perphenazine/amitriptyline tabs 25mg; 4mg 1 PA MO perphenazine/amitriptyline tabs 50mg; 4mg 1 PA MO protriptyline hcl tabs 10mg 2 MO protriptyline hcl tabs 5mg 2 MO SURMONTIL CAPS 100MG 4 SURMONTIL CAPS 25MG 4 SURMONTIL CAPS 50MG 4 trimipramine maleate caps 100mg 2 MO trimipramine maleate caps 25mg 2 MO trimipramine maleate caps 50mg 2 MO Antiemetics Antiemetics, Other meclizine hcl tabs 12.5mg 1 MO meclizine hcl tabs 25mg 1 MO morphine sulfate er cp24 100mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO phenadoz supp 12.5mg 1 PA MO phenadoz supp 25mg 1 PA phenergan supp 12.5mg 1 PA MO phenergan supp 25mg 1 PA MO phenergan supp 50mg 1 PA MO promethazine hcl supp 12.5mg 1 PA MO promethazine hcl supp 25mg 1 PA MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 33

47 promethazine hcl supp 50mg 1 PA MO promethegan supp 12.5mg 1 PA promethegan supp 25mg 1 PA MO promethegan supp 50mg 1 PA MO TRANSDERM-SCOP PT72 1MG/3DAYS 4 trimethobenzamide hcl caps 300mg 1 PA MO Emetogenic Therapy Adjuncts ALOXI INJ 0.25MG/5ML 4 dronabinol caps 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA dronabinol caps 2.5mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA MO dronabinol caps 5mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND CAPS 0 3 QL (6 EA per 30 days) B/D MO EMEND CAPS 125MG 3 QL (2 EA per 30 days) B/D MO EMEND CAPS 40MG 3 QL (1 EA per 30 days) B/D MO EMEND CAPS 80MG 3 QL (8 EA per 30 days) B/D MO granisetron hcl inj 1mg/ml 2 QL (60 ML per 30 days) granisetron hcl tabs 1mg 2 QL (30 EA per 30 days) B/D MO ondansetron hcl inj 4mg/2ml 2 QL (144 ML per 28 days) ondansetron hcl inj 4mg/2ml 2 QL (144 ML per 28 days) ondansetron hcl soln 4mg/5ml 2 QL (450 ML per 30 days) B/D MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 QL (14 EA per 28 days) B/D MO ondansetron hcl tabs 4mg 2 QL (45 EA per 30 days) B/D MO ondansetron hcl tabs 8mg 2 QL (45 EA per 30 days) B/D MO ondansetron odt tbdp 4mg 2 QL (45 EA per 30 days) B/D MO ondansetron odt tbdp 8mg 2 QL (45 EA per 30 days) B/D MO SANCUSO PTCH 3.1MG/24HR 5 QL (4 EA per 30 days) Antifungals Antifungals ABELCET INJ 5MG/ML 4 B/D AMBISOME INJ 50MG 4 B/D amphotericin b inj 50mg 2 B/D MO CANCIDAS INJ 70MG 5 ciclodan crea 0.77% 1 MO ciclodan soln 8% 1 MO ciclopirox nail lacquer soln 8% 1 MO ciclopirox olamine crea 0.77% 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 34

48 ciclopirox gel 0.77% 1 MO ciclopirox sham 1% 1 MO ciclopirox susp 0.77% 1 MO clotrimazole soln 1% 1 MO clotrimazole troc 10mg 1 MO CRESEMBA CAPS 186MG 5 CRESEMBA INJ 372MG 5 econazole nitrate crea 1% 1 MO EXELDERM CREA 1% 4 EXELDERM SOLN 1% 4 fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml 1 MO fluconazole susr 10mg/ml 1 MO fluconazole susr 40mg/ml 1 MO fluconazole tabs 100mg 1 MO fluconazole tabs 150mg 1 MO fluconazole tabs 200mg 1 MO fluconazole tabs 50mg 1 MO flucytosine caps 250mg 2 MO flucytosine caps 500mg 2 MO griseofulvin microsize susp 125mg/5ml 2 MO griseofulvin microsize tabs 500mg 2 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 2 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 250mg 2 MO itraconazole caps 100mg 2 PA MO ketoconazole crea 2% 1 MO ketoconazole foam 2% 2 MO ketoconazole sham 2% 1 MO ketoconazole tabs 200mg 1 MO ketodan foam 2% 2 MENTAX CREA 1% 4 ST miconazole 3 supp 200mg 1 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 4 naftifine hcl crea 1% 2 NAFTIN CREA 1% 4 NAFTIN CREA 2% 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 35

49 NAFTIN GEL 1% 4 NAFTIN GEL 2% 3 NATACYN SUSP 5% 4 NOXAFIL INJ 300MG/16.7ML 5 PA NOXAFIL SUSP 40MG/ML 5 PA NOXAFIL TBEC 100MG 5 PA nyamyc powd unit/gm 1 MO nystatin/triamcinolone crea unit/gm; 0.1% 2 MO nystatin/triamcinolone oint unit/gm; 0.1% 1 MO nystatin crea unit/gm 1 MO nystatin oint unit/gm 1 MO nystatin powd unit/gm 1 MO nystatin susp unit/ml 1 MO nystatin tabs unit 1 MO nystop powd unit/gm 1 MO ONMEL TABS 200MG 4 PA OXISTAT CREA 1% 4 OXISTAT LOTN 1% 4 pedi-dri powd unit/gm 1 MO SPORANOX SOLN 10MG/ML 5 PA terbinafine hcl tabs 250mg 1 QL (84 EA per 168 days) MO terconazole crea 0.4% 1 MO terconazole crea 0.8% 1 MO terconazole supp 80mg 2 MO voriconazole inj 200mg 2 MO voriconazole susr 40mg/ml 1 voriconazole tabs 200mg 2 VORICONAZOLE TABS 50MG 3 zazole crea 0.4% 1 MO zazole crea 0.8% 1 MO zazole supp 80mg 2 Antigout Agents Antigout Agents allopurinol sodium inj 500mg 2 allopurinol tabs 100mg 1 MO allopurinol tabs 300mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 36

50 colchicine tabs 0.6mg 2 COLCRYS TABS 0.6MG 3 MO probenecid/colchicine tabs 0.5mg; 500mg 1 MO probenecid tabs 500mg 1 MO ULORIC TABS 40MG 4 ST ULORIC TABS 80MG 4 ST Antimigraine Agents Ergot Alkaloids dihydroergotamine mesylate inj 1mg/ml 2 MO DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE SOLN 4MG/ML 5 QL (8 ML per 28 days) MIGERGOT SUPP 100MG; 2MG 4 MIGRANAL SOLN 4MG/ML 5 QL (8 ML per 28 days) Prophylactic timolol maleate tabs 10mg 1 MO timolol maleate tabs 20mg 1 MO timolol maleate tabs 5mg 1 MO valproic acid caps 250mg 1 MO Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists almotriptan malate tabs 12.5mg 2 QL (12 EA per 30 days) almotriptan malate tabs 6.25mg 2 QL (12 EA per 30 days) AXERT TABS 12.5MG 4 QL (12 EA per 30 days) ST AXERT TABS 6.25MG 4 QL (12 EA per 30 days) ST FROVA TABS 2.5MG 4 QL (12 EA per 30 days) ST IMITREX SOLN 20MG/ACT 4 QL (18 EA per 30 days) IMITREX SOLN 5MG/ACT 4 QL (18 EA per 30 days) naratriptan hcl tabs 1mg 1 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl tabs 2.5mg 1 QL (9 EA per 30 days) MO RELPAX TABS 20MG 4 QL (9 EA per 30 days) ST RELPAX TABS 40MG 4 QL (9 EA per 30 days) ST rizatriptan benzoate odt tbdp 10mg 2 QL (18 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt tbdp 5mg 2 QL (18 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 10mg 2 QL (18 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 5mg 2 QL (18 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml 2 QL (8 ML per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml 2 QL (8 ML per 30 days) MO sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 2 QL (8 ML per 30 days) B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 37

51 sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 2 QL (8 ML per 30 days) MO sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 2 QL (8 ML per 30 days) MO sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml 2 QL (8 ML per 30 days) MO sumatriptan succinate tabs 100mg 1 QL (18 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate tabs 25mg 1 QL (18 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate tabs 50mg 1 QL (18 EA per 30 days) MO sumatriptan soln 20mg/act 2 QL (18 EA per 30 days) sumatriptan soln 5mg/act 2 QL (18 EA per 30 days) zolmitriptan odt tbdp 2.5mg 2 QL (12 EA per 30 days) zolmitriptan odt tbdp 5mg 2 QL (12 EA per 30 days) zolmitriptan tabs 2.5mg 2 QL (12 EA per 30 days) zolmitriptan tabs 5mg 2 QL (12 EA per 30 days) ZOMIG NASAL SPRAY SOLN 5MG 4 QL (18 EA per 30 days) ST ZOMIG SOLN 2.5MG 4 QL (18 EA per 30 days) ST Antimyasthenic Agents Parasympathomimetics guanidine hcl tabs 125mg 1 MO MESTINON TIMESPAN TBCR 180MG 4 MESTINON SYRP 60MG/5ML 4 pyridostigmine bromide tabs 60mg 1 MO pyridostigmine bromide tbcr 180mg 2 Antimycobacterials Antimycobacterials, Other dapsone tabs 100mg 2 MO dapsone tabs 25mg 2 MO MYCOBUTIN CAPS 150MG 4 rifabutin caps 150mg 2 Antituberculars CAPASTAT SULFATE INJ 1GM 4 ethambutol hcl tabs 100mg 1 MO ethambutol hcl tabs 400mg 1 MO isoniazid tabs 100mg 1 MO isoniazid tabs 300mg 1 MO paser pack 4gm 2 PRIFTIN TABS 150MG 4 pyrazinamide tabs 500mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 38

52 rifampin caps 150mg 1 MO rifampin caps 300mg 1 MO rifampin inj 600mg 1 MO RIFATER TABS 50MG; 300MG; 120MG 4 SIRTURO TABS 100MG 5 TRECATOR TABS 250MG 4 Antineoplastics Alkylating Agents cyclophosphamide caps 25mg 2 B/D cyclophosphamide caps 50mg 2 B/D cyclophosphamide tabs 25mg 2 B/D MO cyclophosphamide tabs 50mg 2 B/D MO HEXALEN CAPS 50MG 5 PA LEUKERAN TABS 2MG 4 lomustine caps 100mg 1 lomustine caps 10mg 1 lomustine caps 40mg 1 MATULANE CAPS 50MG 5 MUSTARGEN INJ 10MG 4 TREANDA INJ 100MG 5 TREANDA INJ 180MG/2ML 5 TREANDA INJ 45MG/0.5ML 5 VALCHLOR GEL 0.016% 5 PA Antiandrogens bicalutamide tabs 50mg 1 MO flutamide caps 125mg 1 MO NILANDRON TABS 150MG 4 XTANDI CAPS 40MG 5 PA ZYTIGA TABS 250MG 5 PA Antiangiogenic Agents CAPRELSA TABS 100MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA CAPRELSA TABS 300MG 5 PA LA REVLIMID CAPS 10MG 5 PA LA REVLIMID CAPS 15MG 5 PA LA REVLIMID CAPS 2.5MG 5 PA REVLIMID CAPS 20MG 5 PA LA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 39

53 REVLIMID CAPS 25MG 5 PA LA REVLIMID CAPS 5MG 5 PA LA THALOMID CAPS 100MG 5 PA THALOMID CAPS 150MG 5 PA THALOMID CAPS 200MG 5 PA THALOMID CAPS 50MG 5 PA Antiestrogens/Modifiers EMCYT CAPS 140MG 4 FARESTON TABS 60MG 4 FASLODEX INJ 250MG/5ML 4 SOLTAMOX SOLN 10MG/5ML 4 tamoxifen citrate tabs 10mg 1 MO tamoxifen citrate tabs 20mg 1 MO Antimetabolites adrucil inj 2.5gm/50ml 2 B/D adrucil inj 2.5gm/50ml 2 B/D adrucil inj 500mg/10ml 2 B/D cytarabine aqueous inj 100mg/ml 2 B/D MO cytarabine aqueous inj 20mg/ml 2 B/D MO DROXIA CAPS 200MG 4 DROXIA CAPS 300MG 4 DROXIA CAPS 400MG 4 fluorouracil inj 2.5gm/50ml 2 B/D MO fluorouracil inj 500mg/10ml 2 B/D gemcitabine hcl inj 1gm 5 hydroxyurea caps 500mg 1 MO mercaptopurine tabs 50mg 1 MO PURIXAN SUSP 2000MG/100ML 5 TABLOID TABS 40MG 4 Antineoplastics, Other adriamycin inj 2mg/ml 2 B/D MO ALIMTA INJ 500MG 5 amifostine inj 500mg 1 MO ARRANON INJ 5MG/ML 5 AZACITIDINE INJ 100MG 5 PA BELEODAQ INJ 500MG 5 PA B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 40

54 carboplatin inj 150mg/15ml 2 MO COMETRIQ KIT 0 5 PA COMETRIQ KIT 0 5 PA COMETRIQ KIT 20MG 5 PA DACOGEN INJ 50MG 5 PA DAUNOXOME INJ 2MG/ML 4 decitabine inj 50mg 5 PA dexrazoxane inj 250mg 5 DOCETAXEL INJ 200MG/20ML 5 docetaxel inj 80mg/4ml 5 DOCETAXEL INJ 80MG/8ML 5 DOXIL INJ 2MG/ML 5 B/D doxorubicin hcl liposome inj 2mg/ml 5 B/D doxorubicin hcl inj 2mg/ml 2 B/D MO ELOXATIN INJ 100MG/20ML 5 ERIVEDGE CAPS 150MG 5 PA ERWINAZE INJ 10000UNIT 5 PA FARYDAK CAPS 10MG 5 QL (6 EA per 21 days) PA FARYDAK CAPS 15MG 5 QL (6 EA per 21 days) PA FARYDAK CAPS 20MG 5 QL (6 EA per 21 days) PA GILOTRIF TABS 20MG 5 PA GILOTRIF TABS 30MG 5 PA GILOTRIF TABS 40MG 5 PA IBRANCE CAPS 100MG 5 PA IBRANCE CAPS 125MG 5 PA IBRANCE CAPS 75MG 5 PA ICLUSIG TABS 45MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA irinotecan inj 100mg/5ml 2 MO IXEMPRA KIT INJ 45MG 5 PA JAKAFI TABS 10MG 3 PA MO JAKAFI TABS 15MG 3 PA MO JAKAFI TABS 20MG 3 PA MO JAKAFI TABS 25MG 3 PA MO JAKAFI TABS 5MG 3 PA MO JEVTANA INJ 60MG/1.5ML 5 PA leucovorin calcium inj 100mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 41

55 leucovorin calcium inj 350mg 1 MO leucovorin calcium tabs 10mg 1 MO leucovorin calcium tabs 15mg 1 MO leucovorin calcium tabs 25mg 1 MO leucovorin calcium tabs 5mg 1 MO levoleucovorin calcium inj 175mg/17.5ml 5 lipodox 50 inj 2mg/ml 5 B/D lipodox inj 2mg/ml 5 B/D LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA MEKINIST TABS 0.5MG 5 PA MEKINIST TABS 2MG 5 PA MENEST TABS 0.3MG 4 PA MENEST TABS 0.625MG 4 PA MENEST TABS 1.25MG 4 PA MENEST TABS 2.5MG 4 PA mesna inj 100mg/ml 2 MO MESNEX TABS 400MG 5 mitomycin inj 20mg 2 MO mitoxantrone hcl inj 2mg/ml 1 PA MO ONCASPAR INJ 750UNIT/ML 5 oxaliplatin inj 100mg/20ml 5 paclitaxel inj 300mg/50ml 2 MO POMALYST CAPS 1MG 5 PA POMALYST CAPS 2MG 5 PA POMALYST CAPS 3MG 5 PA POMALYST CAPS 4MG 5 PA PROLEUKIN INJ UNIT 5 SYLATRON INJ 200MCG 5 PA SYLATRON INJ 300MCG 5 PA SYLATRON INJ 600MCG 5 PA SYNRIBO INJ 3.5MG 5 PA TAXOTERE INJ 80MG/4ML 5 VELCADE INJ 3.5MG 5 PA VIDAZA INJ 100MG 5 PA vincasar pfs inj 1mg/ml 2 B/D MO vincristine sulfate inj 1mg/ml 2 B/D MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 42

56 ZALTRAP INJ 100MG/4ML 5 PA ZOLINZA CAPS 100MG 5 PA Aromatase Inhibitors, 3rd Generation anastrozole tabs 1mg 1 MO exemestane tabs 25mg 2 MO letrozole tabs 2.5mg 1 MO Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg/5ml 2 etoposide inj 100mg/5ml 2 etoposide inj 100mg/5ml 2 etoposide inj 500mg/25ml 2 MO toposar inj 100mg/5ml 2 toposar inj 1gm/50ml 2 MO toposar inj 500mg/25ml 2 topotecan hcl inj 4mg 5 ZYDELIG TABS 100MG 5 PA ZYDELIG TABS 150MG 5 PA Molecular Target Inhibitors AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 PA AFINITOR TABS 10MG 5 PA AFINITOR TABS 2.5MG 5 PA AFINITOR TABS 5MG 5 PA AFINITOR TABS 7.5MG 5 PA BOSULIF TABS 100MG 5 PA BOSULIF TABS 500MG 5 PA GLEEVEC TABS 100MG 5 PA GLEEVEC TABS 400MG 5 PA ICLUSIG TABS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA IMBRUVICA CAPS 140MG 5 PA INLYTA TABS 1MG 5 PA INLYTA TABS 5MG 5 PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE CPPK 10MG 5 PA LENVIMA 14MG DAILY DOSE CPPK 0 5 PA LENVIMA 20MG DAILY DOSE CPPK 10MG 5 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 43

57 LENVIMA 24MG DAILY DOSE CPPK 0 5 PA NEXAVAR TABS 200MG 5 PA LA SPRYCEL TABS 100MG 5 PA SPRYCEL TABS 140MG 5 PA SPRYCEL TABS 20MG 5 PA SPRYCEL TABS 50MG 5 PA SPRYCEL TABS 70MG 5 PA SPRYCEL TABS 80MG 5 PA STIVARGA TABS 40MG 5 PA SUTENT CAPS 12.5MG 5 PA SUTENT CAPS 25MG 5 PA SUTENT CAPS 37.5MG 5 PA SUTENT CAPS 50MG 5 PA TAFINLAR CAPS 50MG 5 PA TAFINLAR CAPS 75MG 5 PA TARCEVA TABS 100MG 5 PA TARCEVA TABS 150MG 5 PA TARCEVA TABS 25MG 5 PA TASIGNA CAPS 150MG 5 PA TASIGNA CAPS 200MG 5 PA TYKERB TABS 250MG 5 PA LA VOTRIENT TABS 200MG 5 PA XALKORI CAPS 200MG 5 PA XALKORI CAPS 250MG 5 PA ZELBORAF TABS 240MG 5 PA Monoclonal Antibodies ARZERRA INJ 1000MG/50ML 5 PA ARZERRA INJ 100MG/5ML 5 PA AVASTIN INJ 100MG/4ML 5 PA AVASTIN INJ 400MG/16ML 5 PA CYRAMZA INJ 100MG/10ML 5 PA CYRAMZA INJ 500MG/50ML 5 PA ERBITUX INJ 100MG/50ML 5 PA HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA KADCYLA INJ 100MG 5 PA KEYTRUDA INJ 100MG/4ML 5 PA B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 44

58 KEYTRUDA INJ 50MG 5 PA OPDIVO INJ 40MG/4ML 5 PA PERJETA INJ 420MG/14ML 5 PA RITUXAN INJ 10MG/ML 5 PA SYLVANT INJ 100MG 5 PA SYLVANT INJ 400MG 5 PA VECTIBIX INJ 100MG/5ML 5 PA YERVOY INJ 50MG/10ML 5 PA Retinoids bexarotene caps 75mg 5 PA PANRETIN GEL 0.1% 5 TARGRETIN CAPS 75MG 5 PA TARGRETIN GEL 1% 5 PA tretinoin caps 10mg 2 MO Antiparasitics Anthelmintics ALBENZA TABS 200MG 3 MO BILTRICIDE TABS 600MG 3 MO ivermectin tabs 3mg 2 STROMECTOL TABS 3MG 3 MO Antiprotozoals ALINIA TABS 500MG 4 atovaquone/proguanil hcl tabs 250mg; 100mg 2 MO atovaquone/proguanil hcl tabs 62.5mg; 25mg 2 atovaquone susp 750mg/5ml 5 chloroquine phosphate tabs 250mg 1 MO chloroquine phosphate tabs 500mg 1 MO COARTEM TABS 20MG; 120MG 4 DARAPRIM TABS 25MG 4 hydroxychloroquine sulfate tabs 200mg 1 MO mefloquine hcl tabs 250mg 2 MO MEPRON SUSP 750MG/5ML 5 NEBUPENT SOLR 300MG 4 B/D PENTAM 300 INJ 300MG 4 PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 26.3MG 4 quinine sulfate caps 324mg 2 PA MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 45

59 tinidazole tabs 250mg 2 MO tinidazole tabs 500mg 2 MO Pediculicides/Scabicides acticin crea 5% 1 MO EURAX CREA 10% 4 EURAX LOTN 10% 4 lindane lotn 1% 2 MO lindane sham 1% 2 MO malathion lotn 0.5% 2 MO permethrin crea 5% 1 MO SKLICE LOTN 0.5% 4 Antiparkinson Agents Anticholinergics benztropine mesylate inj 1mg/ml 1 benztropine mesylate tabs 0.5mg 1 PA MO benztropine mesylate tabs 1mg 1 PA MO benztropine mesylate tabs 2mg 1 PA MO trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 1 PA MO trihexyphenidyl hcl tabs 5mg 1 PA MO Antiparkinson Agents, Other entacapone tabs 200mg 2 MO NEUPRO PT24 1MG/24HR 4 ST NEUPRO PT24 2MG/24HR 4 ST NEUPRO PT24 3MG/24HR 4 ST NEUPRO PT24 4MG/24HR 4 ST NEUPRO PT24 6MG/24HR 4 ST NEUPRO PT24 8MG/24HR 4 ST TASMAR TABS 100MG 5 tolcapone tabs 100mg 5 Dopamine Agonists APOKYN INJ 10MG/ML 5 PA LA bromocriptine mesylate caps 5mg 2 MO bromocriptine mesylate tabs 2.5mg 2 MO MIRAPEX ER TB MG 4 MIRAPEX ER TB MG 4 MIRAPEX ER TB24 1.5MG 4 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 46

60 MIRAPEX ER TB MG 4 MIRAPEX ER TB MG 4 MIRAPEX ER TB24 3MG 4 MIRAPEX ER TB24 4.5MG 4 pramipexole dihydrochloride er tb mg 2 pramipexole dihydrochloride er tb mg 2 pramipexole dihydrochloride er tb24 1.5mg 2 pramipexole dihydrochloride er tb24 4.5mg 2 pramipexole dihydrochloride tabs 0.125mg 1 MO pramipexole dihydrochloride tabs 0.25mg 1 MO pramipexole dihydrochloride tabs 0.5mg 1 MO pramipexole dihydrochloride tabs 0.75mg 1 MO pramipexole dihydrochloride tabs 1.5mg 1 MO pramipexole dihydrochloride tabs 1mg 1 MO ropinirole er tb24 12mg 2 MO ropinirole er tb24 2mg 2 MO ropinirole er tb24 4mg 2 MO ropinirole er tb24 6mg 2 MO ropinirole er tb24 8mg 2 MO ropinirole hcl tabs 0.25mg 1 MO ropinirole hcl tabs 0.5mg 1 MO ropinirole hcl tabs 1mg 1 MO ropinirole hcl tabs 2mg 1 MO ropinirole hcl tabs 3mg 1 MO ropinirole hcl tabs 4mg 1 MO ropinirole hcl tabs 5mg 1 MO Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopa/levodopa er tbcr 25mg; 100mg 1 MO carbidopa/levodopa er tbcr 50mg; 200mg 1 MO carbidopa/levodopa/entacapone tabs 12.5mg; 200mg; 50mg 2 MO carbidopa/levodopa/entacapone tabs 18.75mg; 200mg; 75mg 2 MO carbidopa/levodopa/entacapone tabs 25mg; 200mg; 100mg 2 MO carbidopa/levodopa/entacapone tabs 31.25mg; 200mg; 125mg 2 MO carbidopa/levodopa/entacapone tabs 37.5mg; 200mg; 150mg 2 MO carbidopa/levodopa/entacapone tabs 50mg; 200mg; 200mg 2 MO carbidopa/levodopa tabs 10mg; 100mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 47

61 carbidopa/levodopa tabs 25mg; 100mg 1 MO carbidopa/levodopa tabs 25mg; 250mg 1 MO carbidopa tabs 25mg 2 LODOSYN TABS 25MG 4 STALEVO 100 TABS 25MG; 200MG; 100MG 4 STALEVO 125 TABS 31.25MG; 200MG; 125MG 4 STALEVO 150 TABS 37.5MG; 200MG; 150MG 4 STALEVO 200 TABS 50MG; 200MG; 200MG 4 STALEVO 50 TABS 12.5MG; 200MG; 50MG 4 STALEVO 75 TABS 18.75MG; 200MG; 75MG 4 Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors AZILECT TABS 0.5MG 4 AZILECT TABS 1MG 4 selegiline hcl caps 5mg 2 MO selegiline hcl tabs 5mg 2 MO ZELAPAR TBDP 1.25MG 4 Antipsychotics 1st Generation/Typical chlorpromazine hcl inj 25mg/ml 1 MO chlorpromazine hcl tabs 100mg 1 MO chlorpromazine hcl tabs 10mg 1 MO chlorpromazine hcl tabs 200mg 2 MO chlorpromazine hcl tabs 25mg 1 MO chlorpromazine hcl tabs 50mg 1 MO compazine supp 25mg 1 MO compro supp 25mg 1 MO fluphenazine decanoate inj 25mg/ml 1 MO fluphenazine hcl elix 2.5mg/5ml 1 MO fluphenazine hcl inj 2.5mg/ml 1 MO fluphenazine hcl tabs 10mg 1 MO fluphenazine hcl tabs 1mg 1 MO fluphenazine hcl tabs 2.5mg 1 MO fluphenazine hcl tabs 5mg 1 MO haloperidol decanoate inj 100mg/ml 1 MO haloperidol decanoate inj 50mg/ml 1 MO haloperidol lactate inj 5mg/ml 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 48

62 haloperidol conc 2mg/ml 1 MO haloperidol tabs 0.5mg 1 MO haloperidol tabs 10mg 1 MO haloperidol tabs 1mg 1 MO haloperidol tabs 20mg 1 MO haloperidol tabs 2mg 1 MO haloperidol tabs 5mg 1 MO loxapine succinate caps 10mg 2 MO loxapine succinate caps 25mg 2 MO loxapine succinate caps 50mg 2 MO loxapine succinate caps 5mg 2 MO ORAP TABS 1MG 3 MO ORAP TABS 2MG 3 MO perphenazine tabs 16mg 1 MO perphenazine tabs 2mg 1 MO perphenazine tabs 4mg 1 MO perphenazine tabs 8mg 1 MO prochlorperazine edisylate inj 5mg/ml 1 MO prochlorperazine maleate tabs 10mg 1 MO prochlorperazine maleate tabs 5mg 1 MO prochlorperazine supp 25mg 1 MO thioridazine hcl tabs 100mg 1 PA MO thioridazine hcl tabs 10mg 1 PA MO thioridazine hcl tabs 25mg 1 PA MO thioridazine hcl tabs 50mg 1 PA MO thiothixene caps 10mg 1 MO thiothixene caps 1mg 1 MO thiothixene caps 2mg 1 MO thiothixene caps 5mg 1 MO trifluoperazine hcl tabs 10mg 1 MO trifluoperazine hcl tabs 1mg 1 MO trifluoperazine hcl tabs 2mg 1 MO trifluoperazine hcl tabs 5mg 1 MO 2nd Generation/Atypical ABILIFY DISCMELT TBDP 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST ABILIFY DISCMELT TBDP 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) ST B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 49

63 ABILIFY MAINTENA INJ 300MG 5 ST ABILIFY MAINTENA INJ 300MG 5 ST ABILIFY MAINTENA INJ 400MG 5 ST ABILIFY INJ 9.75MG/1.3ML 4 ABILIFY SOLN 1MG/ML 4 QL (900 ML per 30 days) ST ABILIFY TABS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST ABILIFY TABS 15MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST ABILIFY TABS 20MG 5 QL (30 EA per 30 days) ST ABILIFY TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST ABILIFY TABS 30MG 5 QL (30 EA per 30 days) ST ABILIFY TABS 5MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST aripiprazole soln 1mg/ml 2 QL (900 ML per 30 days) ST aripiprazole tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) ST aripiprazole tabs 15mg 2 QL (30 EA per 30 days) ST aripiprazole tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) ST aripiprazole tabs 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) ST aripiprazole tabs 30mg 2 QL (30 EA per 30 days) ST aripiprazole tabs 5mg 2 QL (60 EA per 30 days) ST FANAPT TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST FANAPT TABS 12MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST FANAPT TABS 1MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST FANAPT TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST FANAPT TABS 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST FANAPT TABS 6MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST FANAPT TABS 8MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST GEODON INJ 20MG 4 INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML 5 INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML 5 INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML 5 INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML 4 INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML 4 INVEGA TB24 1.5MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST INVEGA TB24 3MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST INVEGA TB24 6MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST INVEGA TB24 9MG 5 QL (30 EA per 30 days) ST LATUDA TABS 120MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 50

64 LATUDA TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST LATUDA TABS 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST LATUDA TABS 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST LATUDA TABS 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST olanzapine odt tbdp 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine odt tbdp 15mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine odt tbdp 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine odt tbdp 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 10mg 2 MO olanzapine tabs 10mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine tabs 15mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine tabs 2.5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine tabs 7.5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 200mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 400mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 50mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 0.25MG 5 QL (30 EA per 30 days) ST REXULTI TABS 0.5MG 5 QL (30 EA per 30 days) ST REXULTI TABS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) ST REXULTI TABS 2MG 5 QL (30 EA per 30 days) ST REXULTI TABS 3MG 5 QL (30 EA per 30 days) ST REXULTI TABS 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) ST RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG 4 RISPERDAL CONSTA INJ 25MG 4 RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG 5 RISPERDAL CONSTA INJ 50MG 5 risperidone odt tbdp 0.25mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 0.5mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 3mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 51

65 risperidone odt tbdp 4mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone soln 1mg/ml 1 QL (240 ML per 30 days) MO risperidone tabs 0.25mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 0.5mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 2mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 3mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 4mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST SAPHRIS SUBL 2.5MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST SEROQUEL XR TB24 150MG 4 QL (30 EA per 30 days) SEROQUEL XR TB24 200MG 4 QL (30 EA per 30 days) SEROQUEL XR TB24 300MG 4 QL (60 EA per 30 days) SEROQUEL XR TB24 400MG 4 QL (60 EA per 30 days) SEROQUEL XR TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) ziprasidone hcl caps 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO ziprasidone hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO ziprasidone hcl caps 60mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO ziprasidone hcl caps 80mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 Treatment-Resistant clozapine odt tbdp 100mg 2 QL (270 EA per 30 days) MO clozapine odt tbdp 12.5mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO clozapine odt tbdp 150mg 2 QL (180 EA per 30 days) clozapine odt tbdp 200mg 2 QL (120 EA per 30 days) clozapine odt tbdp 25mg 2 QL (270 EA per 30 days) MO clozapine tabs 100mg 2 QL (270 EA per 30 days) MO clozapine tabs 200mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO clozapine tabs 25mg 2 QL (270 EA per 30 days) MO clozapine tabs 50mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO FAZACLO TBDP 100MG 4 QL (270 EA per 30 days) FAZACLO TBDP 12.5MG 4 QL (90 EA per 30 days) FAZACLO TBDP 150MG 4 QL (180 EA per 30 days) FAZACLO TBDP 200MG 4 QL (120 EA per 30 days) FAZACLO TBDP 25MG 4 QL (270 EA per 30 days) B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 52

66 VERSACLOZ SUSP 50MG/ML 5 Antispasticity Agents Antispasticity Agents baclofen tabs 10mg 1 MO baclofen tabs 20mg 1 MO dantrolene sodium caps 100mg 2 MO dantrolene sodium caps 25mg 2 MO dantrolene sodium caps 50mg 2 MO tizanidine hcl caps 2mg 2 MO tizanidine hcl caps 4mg 2 MO tizanidine hcl caps 6mg 2 MO tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hcl tabs 4mg 1 MO Antivirals Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents cidofovir inj 75mg/ml 5 foscavir inj 24mg/ml 2 B/D ganciclovir inj 500mg 2 B/D MO VALCYTE TABS 450MG 5 valganciclovir tabs 450mg 5 ZIRGAN GEL 0.15% 4 Anti-hepatitis B (HBV) Agents ADEFOVIR DIPIVOXIL TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA BARACLUDE SOLN 0.05MG/ML 4 QL (630 ML per 30 days) PA BARACLUDE TABS 0.5MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA BARACLUDE TABS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA entecavir tabs 0.5mg 5 QL (30 EA per 30 days) PA entecavir tabs 1mg 5 QL (30 EA per 30 days) PA HEPSERA TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA INTRON A W/DILUENT INJ 10MU 4 PA INTRON A W/DILUENT INJ 18MU 4 PA INTRON A W/DILUENT INJ 50MU 5 PA INTRON A INJ 10MU 4 PA INTRON A INJ 18MU 4 PA INTRON A INJ 50MU 5 PA INTRON A INJ UNIT/ML 4 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 53

67 TYZEKA TABS 600MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA Anti-hepatitis C (HCV) Agents HARVONI TABS 90MG; 400MG 5 QL (168 EA per 365 days) PA INCIVEK TABS 375MG 5 PA MODERIBA 1200 DOSE PACK TABS 600MG 5 moderiba 800 dose pack tabs 400mg 2 moderiba tabs 200mg 2 MO OLYSIO CAPS 150MG 5 PA PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 INJ 120MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 INJ 150MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 INJ 50MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 INJ 80MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN INJ 120MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN INJ 150MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN INJ 50MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON REDIPEN INJ 80MCG/0.5ML 5 PA PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 135MCG/0.5ML 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG/0.5ML 5 PA PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML 5 PA PEGASYS INJ 180MCG/ML 5 PA PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML 5 PA PEGINTRON INJ 150MCG/0.5ML 5 PA PEGINTRON INJ 50MCG/0.5ML 5 PA PEGINTRON INJ 80MCG/0.5ML 5 PA RIBASPHERE RIBAPAK TABS 400MG 4 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600MG 5 ribasphere caps 200mg 2 MO ribasphere tabs 200mg 2 MO RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 RIBATAB TABS 400MG 4 ribavirin caps 200mg 2 MO ribavirin tabs 200mg 2 MO SOVALDI TABS 400MG 5 PA VICTRELIS CAPS 200MG 5 PA B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 54

68 VIEKIRA PAK TBPK 250MG; 12.5MG; 75MG; 50MG 5 QL (672 EA per 365 days) PA VIRAZOLE SOLR 6GM 5 Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA TABS 600MG; 200MG; 300MG 5 QL (30 EA per 30 days) ISENTRESS CHEW 100MG 3 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS PACK 100MG 3 ISENTRESS TABS 400MG 5 QL (60 EA per 30 days) TIVICAY TABS 50MG 5 VITEKTA TABS 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) VITEKTA TABS 85MG 5 QL (30 EA per 30 days) Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA TABS 200MG; 25MG; 300MG 5 QL (30 EA per 30 days) EDURANT TABS 25MG 5 INTELENCE TABS 100MG 5 QL (120 EA per 30 days) INTELENCE TABS 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) INTELENCE TABS 25MG 4 nevirapine er tb24 400mg 2 nevirapine susp 50mg/5ml 2 nevirapine tabs 200mg 2 MO RESCRIPTOR TABS 100MG 4 RESCRIPTOR TABS 200MG 3 MO STRIBILD TABS 150MG; 150MG; 200MG; 300MG 5 QL (30 EA per 30 days) SUSTIVA CAPS 200MG 4 SUSTIVA CAPS 50MG 4 SUSTIVA TABS 600MG 4 VIRAMUNE XR TB24 100MG 4 VIRAMUNE XR TB24 400MG 4 VIRAMUNE SUSP 50MG/5ML 4 Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine tabs 300mg; 150mg; 5 QL (60 EA per 30 days) 300mg abacavir tabs 300mg 2 MO didanosine cpdr 125mg 2 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 55

69 didanosine cpdr 200mg 2 MO didanosine cpdr 250mg 2 MO didanosine cpdr 400mg 2 MO EMTRIVA CAPS 200MG 4 EMTRIVA SOLN 10MG/ML 4 EPIVIR HBV SOLN 5MG/ML 4 EPIVIR HBV TABS 100MG 4 EPIVIR SOLN 10MG/ML 4 EPZICOM TABS 600MG; 300MG 5 lamivudine/zidovudine tabs 150mg; 300mg 5 lamivudine soln 10mg/ml 2 lamivudine tabs 100mg 2 lamivudine tabs 150mg 2 MO lamivudine tabs 300mg 2 MO RETROVIR IV INFUSION INJ 10MG/ML 4 stavudine caps 15mg 2 MO stavudine caps 20mg 2 MO stavudine caps 30mg 2 MO stavudine caps 40mg 2 MO stavudine solr 1mg/ml 2 MO TRIUMEQ TABS 600MG; 50MG; 300MG 5 TRIZIVIR TABS 300MG; 150MG; 300MG 5 QL (60 EA per 30 days) TRUVADA TABS 200MG; 300MG 5 QL (30 EA per 30 days) VIDEX PEDIATRIC SOLR 2GM 4 VIREAD POWD 40MG/GM 4 VIREAD TABS 150MG 5 VIREAD TABS 200MG 5 VIREAD TABS 250MG 5 VIREAD TABS 300MG 5 ZIAGEN SOLN 20MG/ML 4 zidovudine caps 100mg 1 MO zidovudine syrp 50mg/5ml 1 MO zidovudine tabs 300mg 1 MO Anti-HIV Agents, Other FUZEON INJ 90MG 5 QL (60 EA per 30 days) SELZENTRY TABS 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 56

70 SELZENTRY TABS 300MG 5 QL (120 EA per 30 days) TYBOST TABS 150MG 4 Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors APTIVUS CAPS 250MG 5 QL (120 EA per 30 days) APTIVUS SOLN 100MG/ML 5 CRIXIVAN CAPS 200MG 3 MO CRIXIVAN CAPS 400MG 3 MO EVOTAZ TABS 300MG; 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) INVIRASE CAPS 200MG 4 INVIRASE TABS 500MG 5 KALETRA SOLN 400MG/5ML; 100MG/5ML 5 KALETRA TABS 100MG; 25MG 4 KALETRA TABS 200MG; 50MG 5 LEXIVA SUSP 50MG/ML 4 LEXIVA TABS 700MG 5 NORVIR CAPS 100MG 4 NORVIR SOLN 80MG/ML 4 NORVIR TABS 100MG 4 PREZCOBIX TABS 150MG; 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) PREZISTA SUSP 100MG/ML 4 PREZISTA TABS 150MG 4 PREZISTA TABS 400MG 5 PREZISTA TABS 600MG 5 PREZISTA TABS 75MG 4 PREZISTA TABS 800MG 5 REYATAZ CAPS 150MG 5 REYATAZ CAPS 200MG 5 REYATAZ CAPS 300MG 5 REYATAZ PACK 50MG 4 VIRACEPT TABS 250MG 5 VIRACEPT TABS 625MG 5 Anti-influenza Agents amantadine hcl caps 100mg 1 MO amantadine hcl syrp 50mg/5ml 1 MO amantadine hcl tabs 100mg 1 MO RELENZA DISKHALER AEPB 5MG/BLISTER 4 QL (112 EA per 365 days) B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 57

71 rimantadine hcl tabs 100mg 2 MO TAMIFLU CAPS 30MG 4 QL (112 EA per 365 days) TAMIFLU CAPS 45MG 4 QL (56 EA per 365 days) TAMIFLU CAPS 75MG 4 QL (112 EA per 365 days) Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mg/ml 1 B/D MO acyclovir caps 200mg 1 MO acyclovir oint 5% 2 MO acyclovir susp 200mg/5ml 1 MO acyclovir tabs 400mg 1 MO acyclovir tabs 800mg 1 MO DENAVIR CREA 1% 4 famciclovir tabs 125mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO trifluridine soln 1% 2 MO valacyclovir hcl tabs 1000mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 500mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO ZOVIRAX CREA 5% 4 Anxiolytics Anxiolytics, Other buspirone hcl tabs 10mg 1 MO buspirone hcl tabs 15mg 1 MO buspirone hcl tabs 30mg 1 MO buspirone hcl tabs 5mg 1 MO buspirone hcl tabs 7.5mg 2 MO meprobamate tabs 200mg 2 meprobamate tabs 400mg 2 Benzodiazepines alprazolam er tb24 0.5mg 2 MO alprazolam er tb24 1mg 2 MO alprazolam er tb24 2mg 2 MO alprazolam er tb24 3mg 2 MO alprazolam intensol conc 1mg/ml 2 MO alprazolam odt tbdp 0.25mg 2 MO alprazolam odt tbdp 0.5mg 2 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 58

72 alprazolam odt tbdp 1mg 2 MO alprazolam odt tbdp 2mg 2 MO alprazolam xr tb24 0.5mg 2 MO alprazolam xr tb24 1mg 2 MO alprazolam xr tb24 2mg 2 MO alprazolam xr tb24 3mg 2 MO alprazolam tabs 0.25mg 2 MO alprazolam tabs 0.5mg 2 MO alprazolam tabs 1mg 2 MO alprazolam tabs 2mg 2 MO chlordiazepoxide hcl caps 10mg 2 MO chlordiazepoxide hcl caps 25mg 2 MO chlordiazepoxide hcl caps 5mg 2 MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 2 MO clorazepate dipotassium tabs 3.75mg 2 MO clorazepate dipotassium tabs 7.5mg 2 MO diazepam soln 1mg/ml 1 MO diazepam tabs 10mg 1 MO diazepam tabs 2mg 1 MO diazepam tabs 5mg 1 MO lorazepam intensol conc 2mg/ml 2 MO lorazepam conc 2mg/ml 2 lorazepam conc 2mg/ml 2 lorazepam conc 2mg/ml 2 lorazepam conc 2mg/ml 2 lorazepam tabs 0.5mg 2 MO lorazepam tabs 1mg 2 MO lorazepam tabs 2mg 2 MO temazepam caps 15mg 2 MO temazepam caps 30mg 2 MO temazepam caps 7.5mg 1 MO triazolam tabs 0.125mg 1 MO Bipolar Agents Mood Stabilizers lithium carbonate er tbcr 300mg 1 MO lithium carbonate er tbcr 450mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 59

73 lithium carbonate caps 150mg 1 MO lithium carbonate caps 300mg 1 MO lithium carbonate caps 600mg 1 MO lithium carbonate tabs 300mg 1 MO lithium soln 8meq/5ml 1 MO Blood Glucose Regulators Antidiabetic Agents acarbose tabs 100mg 1 MO acarbose tabs 25mg 1 MO acarbose tabs 50mg 1 MO ACTOPLUS MET XR TB MG; 15MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO GC ACTOPLUS MET XR TB MG; 30MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO GC AVANDAMET TABS 1000MG; 2MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO GC AVANDAMET TABS 1000MG; 4MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO GC AVANDAMET TABS 500MG; 2MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO GC AVANDAMET TABS 500MG; 4MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO GC AVANDARYL TABS 1MG; 4MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO GC AVANDARYL TABS 2MG; 4MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO GC AVANDARYL TABS 2MG; 8MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO GC AVANDARYL TABS 4MG; 4MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO GC AVANDARYL TABS 4MG; 8MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO GC AVANDIA TABS 2MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO GC AVANDIA TABS 4MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO GC AVANDIA TABS 8MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO GC BYDUREON INJ 2MG 3 ST BYDUREON INJ 2MG 3 ST MO BYETTA INJ 10MCG/0.04ML 4 ST BYETTA INJ 5MCG/0.02ML 4 ST CYCLOSET TABS 0.8MG 4 glimepiride tabs 1mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO glimepiride tabs 2mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO glimepiride tabs 4mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO glipizide er tb24 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO glipizide er tb24 2.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO glipizide er tb24 5mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO glipizide xl tb24 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 60

74 glipizide xl tb24 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO glipizide xl tb24 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO glipizide xl tb24 2.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO glipizide xl tb24 2.5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO glipizide xl tb24 5mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO glipizide xl tb24 5mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO glipizide/metformin hcl tabs 5mg; 500mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO glipizide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO glipizide tabs 5mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO glyburide tabs 5mg 1 QL (120 EA per 30 days) PA MO GLYSET TABS 100MG 4 GLYSET TABS 25MG 4 GLYSET TABS 50MG 4 INVOKAMET TABS 150MG; 1000MG 3 PA INVOKAMET TABS 150MG; 500MG 3 PA INVOKAMET TABS 50MG; 1000MG 3 PA INVOKAMET TABS 50MG; 500MG 3 PA JANUMET XR TB MG; 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB MG; 50MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 500MG; 50MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET TABS 1000MG; 50MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET TABS 500MG; 50MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO JANUVIA TABS 100MG 3 MO GC JANUVIA TABS 25MG 3 MO GC JANUVIA TABS 50MG 3 MO GC JARDIANCE TABS 10MG 3 PA JARDIANCE TABS 25MG 3 PA JENTADUETO TABS 2.5MG; 1000MG 3 QL (60 EA per 30 days) ST MO JENTADUETO TABS 2.5MG; 500MG 3 QL (60 EA per 30 days) ST MO JENTADUETO TABS 2.5MG; 850MG 3 QL (60 EA per 30 days) ST MO JUVISYNC TABS 10MG; 100MG 4 JUVISYNC TABS 20MG; 100MG 4 JUVISYNC TABS 40MG; 100MG 4 KOMBIGLYZE XR TB MG; 2.5MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 61

75 KOMBIGLYZE XR TB MG; 5MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST KOMBIGLYZE XR TB24 500MG; 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST metformin hcl er tb mg 2 MO metformin hcl er tb24 500mg 1 QL (60 EA per 30 days) metformin hcl er tb24 500mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO metformin hcl er tb24 750mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO metformin hcl tabs 1000mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO metformin hcl tabs 500mg 1 QL (150 EA per 30 days) MO metformin hcl tabs 850mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide tabs 120mg 1 MO nateglinide tabs 60mg 1 MO ONGLYZA TABS 2.5MG 3 ST MO GC ONGLYZA TABS 5MG 4 ST GC pioglitazone hcl-glimepiride tabs 2mg; 30mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl-glimepiride tabs 4mg; 30mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl/metformin hcl tabs 500mg; 15mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl/metformin hcl tabs 850mg; 15mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 15mg 1 QL (60 EA per 60 days) MO pioglitazone hcl tabs 30mg 1 QL (45 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO PRANDIMET TABS 500MG; 1MG 4 QL (150 EA per 30 days) PRANDIN TABS 0.5MG 4 PRANDIN TABS 1MG 4 PRANDIN TABS 2MG 4 repaglinide tabs 0.5mg 1 repaglinide tabs 1mg 1 repaglinide tabs 2mg 1 SYMLINPEN 120 INJ 2700MCG/2.7ML 4 PA SYMLINPEN 60 INJ 1500MCG/1.5ML 4 PA tolazamide tabs 250mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO tolazamide tabs 500mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO tolbutamide tabs 500mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO TRADJENTA TABS 5MG 3 MO VICTOZA INJ 18MG/3ML 4 ST Glycemic Agents B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 62

76 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% INJ 37MEQ/L; 3 B/D MO 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 20GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% INJ 42MEQ/1000ML; 3 B/D MO 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 20MEQ/1000ML; 15GM/100ML; 515MG/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 200MG/100ML; 280MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% INJ 42MEQ/L; 3 B/D MO 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 20MEQ/L; 20GM/100ML; 515MG/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 200MG/100ML; 280MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% INJ 570MG/100ML; 3 B/D MO 316MG/100ML; 33MG/100ML; 10GM/100ML; 132MG/100ML; 165MG/100ML; 201MG/100ML; 159MG/100ML; 51MG/100ML; 110MG/100ML; 454MG/100ML; 154MG/100ML; 261MG/100ML; 187MG/100ML; 138MG/100ML; 217MG/100ML; 112MG/100ML; 116MG/100ML; 50MG/100ML; 11MG/100ML; 160MG/100ML B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 63

77 CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% INJ 570MG/100ML; 316MG/100ML; 33MG/100ML; 5GM/100ML; 132MG/100ML; 165MG/100ML; 201MG/100ML; 159MG/100ML; 51MG/100ML; 110MG/100ML; 454MG/100ML; 154MG/100ML; 261MG/100ML; 187MG/100ML; 138MG/100ML; 217MG/100ML; 112MG/100ML; 116MG/100ML; 50MG/100ML; 11MG/100ML; 160MG/100ML CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% INJ 880MG/100ML; 489MG/100ML; 33MG/100ML; 25GM/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 51MG/100ML; 170MG/100ML; 702MG/100ML; 238MG/100ML; 261MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 297MG/100ML; 77MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% INJ 880MG/100ML; 489MG/100ML; 33MG/100ML; 5GM/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 51MG/100ML; 170MG/100ML; 702MG/100ML; 238MG/100ML; 261MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 297MG/100ML; 77MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% INJ 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 33MG/100ML; 15GM/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 51MG/100ML; 200MG/100ML; 826MG/100ML; 280MG/100ML; 261MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 340MG/100ML; 59MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML 3 B/D MO 3 B/D MO 3 B/D MO 3 B/D MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 64

78 CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% INJ 1035MG/100ML; 3 B/D MO 575MG/100ML; 33MG/100ML; 25GM/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 51MG/100ML; 200MG/100ML; 826MG/100ML; 280MG/100ML; 261MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 340MG/100ML; 59MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML dextrose 10%/nacl 0.45% inj 10%; 0.45% 1 MO dextrose 10% flex container inj 10% 1 MO dextrose 10%/nacl 0.2% inj 10%; 0.2% 1 MO dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% inj 2.5%; 0.45% 1 MO dextrose 5%/nacl 0.2% inj 5%; 0.2% 1 MO dextrose 5%/nacl 0.225% inj 5%; 0.225% 1 MO dextrose 5%/nacl 0.33% inj 5%; 0.33% 1 MO dextrose 5%/nacl 0.45% inj 5%; 0.45% 1 MO dextrose 5%/nacl 0.9% inj 5%; 0.9% 1 MO dextrose 5% inj 5% 1 MO GLUCAGEN HYPOKIT INJ 1MG 4 GLUCAGON EMERGENCY KIT INJ 1MG 3 MO IONOSOL-B/DEXTROSE 5% INJ 49MEQ/L; 5%; 25MEQ/L; 4 5MEQ/L; 13MEQ/L; 25MEQ/L; 57MEQ/L kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% inj 5%; 10meq/l; 0.45% 1 MO KCL 0.15%/D5W/LR INJ 3MEQ/L; 149MEQ/L; 5%; 4 28MEQ/L; 24MEQ/L; 130MEQ/L kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% inj 5%; 20meq/l; 0.2% 1 MO kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% inj 5%; 20meq/l; 0.225% 1 MO kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% inj 5%; 20meq/l; 0.9% 1 MO kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% inj 5%; 40meq/l; 0.45% 1 MO KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% INJ 5%; 40MEQ/L; 0.9% 4 normosol-r in d5w inj 27meq/l; 98meq/l; 5%; 23meq/l; 3meq/l; 1 MO 5meq/l; 140meq/l potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% inj 5%; 20meq/l; 1 MO 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% inj 5%; 20meq/l; 0.45% 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 65

79 potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% inj 5%; 30meq/l; 1 MO 0.45% PROGLYCEM SUSP 50MG/ML 4 Insulins APIDRA SOLOSTAR INJ 100UNIT/ML 3 MO GC APIDRA INJ 100UNIT/ML 3 MO GC HUMALOG KWIKPEN INJ 100UNIT/ML 3 MO HUMALOG KWIKPEN INJ 100UNIT/ML 3 MO HUMALOG KWIKPEN INJ 200UNIT/ML 3 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN INJ 50UNIT/ML; 3 MO GC 50UNIT/ML HUMALOG MIX 50/50 INJ 50UNIT/ML; 50UNIT/ML 3 MO GC HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN INJ 25UNIT/ML; 3 MO GC 75UNIT/ML HUMALOG MIX 75/25 INJ 25UNIT/ML; 75UNIT/ML 3 MO GC HUMALOG INJ 100UNIT/ML 3 MO HUMALOG INJ 100UNIT/ML 3 HUMULIN 70/30 KWIKPEN INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 MO HUMULIN 70/30 INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 MO GC HUMULIN N KWIKPEN INJ 100UNIT/ML 3 MO GC HUMULIN N INJ 100UNIT/ML 3 MO GC HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) INJ 500UNIT/ML 3 MO GC HUMULIN R INJ 100UNIT/ML 3 MO GC LANTUS SOLOSTAR INJ 100UNIT/ML 3 MO GC LANTUS INJ 100UNIT/ML 3 MO GC LEVEMIR FLEXTOUCH INJ 100UNIT/ML 3 MO LEVEMIR INJ 100UNIT/ML 3 MO NOVOLIN 70/30 RELION INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 NOVOLIN 70/30 INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 MO GC NOVOLIN N RELION INJ 100UNIT/ML 3 NOVOLIN N INJ 100UNIT/ML 3 MO GC NOVOLIN R RELION INJ 100UNIT/ML 3 NOVOLIN R INJ 100UNIT/ML 3 MO GC NOVOLOG FLEXPEN INJ 100UNIT/ML 3 MO GC NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 MO GC B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 66

80 NOVOLOG MIX 70/30 INJ 30UNIT/ML; 70UNIT/ML 3 MO GC NOVOLOG PENFILL INJ 100UNIT/ML 3 NOVOLOG INJ 100UNIT/ML 3 MO GC RELION R INJ 100UNIT/ML 3 MO Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Anticoagulants COUMADIN TABS 10MG 3 MO COUMADIN TABS 1MG 3 MO COUMADIN TABS 2.5MG 3 MO COUMADIN TABS 2MG 3 MO COUMADIN TABS 3MG 3 MO COUMADIN TABS 4MG 3 MO COUMADIN TABS 5MG 3 MO COUMADIN TABS 6MG 3 MO COUMADIN TABS 7.5MG 3 MO ELIQUIS TABS 2.5MG 4 QL (60 EA per 30 days) ELIQUIS TABS 5MG 4 QL (60 EA per 30 days) enoxaparin sodium inj 100mg/ml 5 QL (35 ML per 90 days) enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml 5 QL (28 ML per 90 days) enoxaparin sodium inj 150mg/ml 5 QL (35 ML per 90 days) enoxaparin sodium inj 300mg/3ml 2 QL (105 ML per 90 days) MO enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml 2 QL (10.5 ML per 90 days) MO enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml 2 QL (14 ML per 90 days) MO enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml 2 QL (21 ML per 90 days) MO enoxaparin sodium inj 80mg/0.8ml 2 QL (28 ML per 90 days) MO fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml 5 QL (28 ML per 90 days) fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml 2 QL (17.5 ML per 90 days) MO fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml 5 QL (14 ML per 90 days) fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml 5 QL (21 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 10000UNIT/ML 5 QL (35 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 12500UNIT/0.5ML 5 QL (17.5 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 15000UNIT/0.6ML 5 QL (21 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 18000UNT/0.72ML 5 QL (25.3 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 25000UNIT/ML 5 QL (11.4 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 2500UNIT/0.2ML 4 QL (7 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 5000UNIT/0.2ML 4 QL (7 ML per 90 days) B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 67

81 FRAGMIN INJ 7500UNIT/0.3ML 5 QL (22.8 ML per 90 days) FRAGMIN INJ 95000UNIT/3.8ML 5 QL (22.8 ML per 90 days) heparin sodium/d5w inj 5%; 100unit/ml 1 MO heparin sodium/d5w inj 5%; 50unit/ml 1 MO heparin sodium/nacl 0.9% inj 2unit/ml; 0.9% 1 MO heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix inj 2unit/ml; 1 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix inj 2unit/ml; 1 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix inj 2unit/ml; 1 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix inj 2unit/ml; 1 0.9% heparin sodium inj 10000unit/ml 1 MO heparin sodium inj 1000unit/ml 1 MO heparin sodium inj 20000unit/ml 1 MO heparin sodium inj 5000unit/ml 1 MO jantoven tabs 10mg 1 MO jantoven tabs 1mg 1 MO jantoven tabs 2.5mg 1 MO jantoven tabs 2mg 1 MO jantoven tabs 3mg 1 MO jantoven tabs 4mg 1 MO jantoven tabs 5mg 1 MO jantoven tabs 6mg 1 MO jantoven tabs 7.5mg 1 MO PRADAXA CAPS 150MG 4 QL (60 EA per 30 days) PRADAXA CAPS 75MG 4 QL (60 EA per 30 days) warfarin sodium tabs 10mg 1 MO warfarin sodium tabs 1mg 1 MO warfarin sodium tabs 2.5mg 1 MO warfarin sodium tabs 2mg 1 MO warfarin sodium tabs 3mg 1 MO warfarin sodium tabs 4mg 1 MO warfarin sodium tabs 5mg 1 MO warfarin sodium tabs 6mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 68

82 warfarin sodium tabs 7.5mg 1 MO XARELTO STARTER PACK TBPK 0 3 QL (51 EA per 365 days) XARELTO TABS 10MG 3 QL (35 EA per 90 days) MO XARELTO TABS 15MG 3 QL (42 EA per 30 days) MO XARELTO TABS 20MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride caps 0.5mg 1 MO anagrelide hydrochloride caps 1mg 2 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML 5 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML 5 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML 4 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML 5 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML 5 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/ML 5 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML 4 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/ML 4 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML 5 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/ML 5 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/0.4ML 4 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/ML 4 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML 5 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/0.3ML 4 PA ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/ML 4 PA EPOGEN INJ 10000UNIT/ML 4 PA EPOGEN INJ 20000UNIT/ML 4 PA EPOGEN INJ 2000UNIT/ML 4 PA EPOGEN INJ 3000UNIT/ML 4 PA EPOGEN INJ 4000UNIT/ML 4 PA LEUKINE INJ 250MCG 5 PA MOZOBIL INJ 24MG/1.2ML 5 QL (9.6 ML per 30 days) PA NEULASTA DELIVERY KIT INJ 6MG/0.6ML 5 PA NEULASTA INJ 6MG/0.6ML 5 PA NEUMEGA INJ 5MG 5 PA NEUPOGEN INJ 300MCG/0.5ML 5 PA NEUPOGEN INJ 300MCG/ML 5 PA NEUPOGEN INJ 480MCG/0.8ML 5 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 69

83 NEUPOGEN INJ 480MCG/1.6ML 5 PA PROCRIT INJ 10000UNIT/ML 4 PA PROCRIT INJ 20000UNIT/ML 5 PA PROCRIT INJ 2000UNIT/ML 4 PA PROCRIT INJ 3000UNIT/ML 4 PA PROCRIT INJ 40000UNIT/ML 5 PA PROCRIT INJ 4000UNIT/ML 4 PA PROMACTA TABS 12.5MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA Coagulants tranexamic acid inj 100mg/ml 2 MO tranexamic acid tabs 650mg 2 MO Platelet Modifying Agents AGGRENOX CP12 25MG; 200MG 4 aspirin/dipyridamole cp12 25mg; 200mg 2 BRILINTA TABS 90MG 4 cilostazol tabs 100mg 1 MO cilostazol tabs 50mg 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 MO clopidogrel tabs 75mg 1 MO EFFIENT TABS 10MG 4 EFFIENT TABS 5MG 4 ticlopidine hcl tabs 250mg 1 PA MO Cardiovascular Agents Alpha-adrenergic Agonists clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr 2 MO clonidine hcl ptwk 0.2mg/24hr 2 MO clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr 2 MO clonidine hcl tabs 0.1mg 1 MO clonidine hcl tabs 0.2mg 1 MO clonidine hcl tabs 0.3mg 1 MO CLORPRES TABS 15MG; 0.1MG 4 CLORPRES TABS 15MG; 0.2MG 4 guanfacine hcl tabs 1mg 1 PA MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 70

84 guanfacine hcl tabs 2mg 1 PA MO midodrine hcl tabs 10mg 2 MO midodrine hcl tabs 2.5mg 2 MO midodrine hcl tabs 5mg 2 MO Alpha-adrenergic Blocking Agents DIBENZYLINE CAPS 10MG 4 phenoxybenzamine hydrochloride caps 10mg 2 prazosin hcl caps 1mg 1 MO prazosin hcl caps 2mg 1 MO prazosin hcl caps 5mg 1 MO reserpine tabs 0.1mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO reserpine tabs 0.25mg 2 PA MO Angiotensin II Receptor Antagonists BENICAR HCT TABS 12.5MG; 20MG 3 ST MO BENICAR HCT TABS 12.5MG; 40MG 3 ST MO BENICAR HCT TABS 25MG; 40MG 3 ST MO BENICAR TABS 20MG 3 ST MO BENICAR TABS 40MG 3 ST MO BENICAR TABS 5MG 3 ST MO candesartan cilexetil tabs 16mg 1 candesartan cilexetil tabs 32mg 1 candesartan cilexetil tabs 4mg 1 candesartan cilexetil tabs 8mg 1 EDARBI TABS 40MG 4 ST EDARBI TABS 80MG 4 ST eprosartan mesylate tabs 600mg 1 MO irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg 2 MO irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg 1 MO irbesartan tabs 150mg 1 MO irbesartan tabs 300mg 1 MO irbesartan tabs 75mg 1 MO losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg 1 MO losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg 1 MO losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg 1 MO losartan potassium tabs 100mg 1 MO losartan potassium tabs 25mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 71

85 losartan potassium tabs 50mg 1 MO MICARDIS HCT TABS 12.5MG; 40MG 4 ST MICARDIS HCT TABS 12.5MG; 80MG 4 ST MICARDIS HCT TABS 25MG; 80MG 4 ST telmisartan/amlodipine tabs 10mg; 40mg 2 telmisartan/amlodipine tabs 10mg; 80mg 2 telmisartan/amlodipine tabs 5mg; 40mg 2 telmisartan/amlodipine tabs 5mg; 80mg 2 telmisartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 40mg 1 telmisartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 80mg 1 telmisartan/hydrochloroth tabs 25mg; 80mg 1 telmisartan tabs 20mg 1 telmisartan tabs 40mg 1 telmisartan tabs 80mg 1 valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 160mg 1 MO valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 320mg 1 MO valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 80mg 1 MO valsartan/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 160mg 1 MO valsartan/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 320mg 1 MO valsartan tabs 160mg 1 valsartan tabs 320mg 1 valsartan tabs 40mg 1 valsartan tabs 80mg 1 Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg 1 MO benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg 1 MO benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 25mg 1 MO benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 6.25mg 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 1 MO benazepril hcl tabs 20mg 1 MO benazepril hcl tabs 40mg 1 MO benazepril hcl tabs 5mg 1 MO captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg 1 MO captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg 1 MO captopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 15mg 1 MO captopril/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 25mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 72

86 captopril tabs 100mg 1 MO captopril tabs 12.5mg 1 MO captopril tabs 25mg 1 MO captopril tabs 50mg 1 MO enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 25mg 1 MO enalapril maleate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 12.5mg 1 MO enalapril maleate tabs 10mg 1 MO enalapril maleate tabs 2.5mg 1 MO enalapril maleate tabs 20mg 1 MO enalapril maleate tabs 5mg 1 MO fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg 1 MO fosinopril sodium/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg 1 MO fosinopril sodium tabs 10mg 1 MO fosinopril sodium tabs 20mg 1 MO fosinopril sodium tabs 40mg 1 MO lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg 1 MO lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg 1 MO lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg 1 MO lisinopril tabs 10mg 1 MO lisinopril tabs 2.5mg 1 MO lisinopril tabs 20mg 1 MO lisinopril tabs 30mg 1 MO lisinopril tabs 40mg 1 MO lisinopril tabs 5mg 1 MO moexipril hcl tabs 15mg 1 MO moexipril hcl tabs 7.5mg 1 MO moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 15mg 1 MO moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 7.5mg 1 MO moexipril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg 1 MO perindopril erbumine tabs 2mg 1 MO perindopril erbumine tabs 4mg 1 MO perindopril erbumine tabs 8mg 1 MO quinapril hcl tabs 10mg 1 MO quinapril hcl tabs 20mg 1 MO quinapril hcl tabs 40mg 1 MO quinapril hcl tabs 5mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 73

87 quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg 1 MO quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg 1 MO quinapril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg 1 MO ramipril caps 1.25mg 1 MO ramipril caps 10mg 1 MO ramipril caps 2.5mg 1 MO ramipril caps 5mg 1 MO TARKA TBCR 1MG; 240MG 4 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 1mg; 240mg 2 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 2mg; 180mg 2 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 2mg; 240mg 2 trandolapril/verapamil hcl er tbcr 4mg; 240mg 2 trandolapril/verapamil hcl tbcr 1mg; 240mg 2 trandolapril/verapamil hcl tbcr 2mg; 180mg 2 trandolapril/verapamil hcl tbcr 2mg; 240mg 2 trandolapril/verapamil hcl tbcr 4mg; 240mg 2 trandolapril tabs 1mg 1 MO trandolapril tabs 2mg 1 MO trandolapril tabs 4mg 1 MO Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 100mg 1 amiodarone hcl tabs 200mg 1 MO amiodarone hcl tabs 400mg 1 MO disopyramide phosphate caps 100mg 1 PA MO disopyramide phosphate caps 150mg 1 PA MO flecainide acetate tabs 100mg 1 MO flecainide acetate tabs 150mg 1 MO flecainide acetate tabs 50mg 1 MO mexiletine hcl caps 150mg 1 MO mexiletine hcl caps 200mg 1 MO mexiletine hcl caps 250mg 1 MO MULTAQ TABS 400MG 4 pacerone tabs 100mg 1 pacerone tabs 200mg 1 MO pacerone tabs 400mg 1 MO propafenone hcl er cp12 225mg 2 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 74

88 propafenone hcl er cp12 325mg 2 MO propafenone hcl er cp12 425mg 2 MO propafenone hcl tabs 150mg 1 MO propafenone hcl tabs 225mg 1 MO propafenone hcl tabs 300mg 1 MO quinidine gluconate cr tbcr 324mg 1 MO quinidine gluconate er tbcr 324mg 1 quinidine sulfate er tbcr 300mg 1 MO quinidine sulfate tabs 200mg 1 MO quinidine sulfate tabs 300mg 1 MO sorine tabs 120mg 1 MO sorine tabs 160mg 1 MO sorine tabs 240mg 1 MO sorine tabs 80mg 1 MO sotalol hcl (af) tabs 120mg 1 MO sotalol hcl tabs 120mg 1 MO sotalol hcl tabs 120mg 1 MO sotalol hcl tabs 120mg 1 MO sotalol hcl tabs 120mg 1 MO sotalol hcl tabs 120mg 1 MO sotalol hcl tabs 120mg 1 MO sotalol hcl tabs 160mg 1 MO sotalol hcl tabs 240mg 1 MO sotalol hcl tabs 80mg 1 MO TIKOSYN CAPS 125MCG 4 TIKOSYN CAPS 250MCG 4 TIKOSYN CAPS 500MCG 4 Beta-adrenergic Blocking Agents acebutolol hcl caps 200mg 1 MO acebutolol hcl caps 400mg 1 MO atenolol/chlorthalidone tabs 100mg; 25mg 1 MO atenolol/chlorthalidone tabs 50mg; 25mg 1 MO atenolol tabs 100mg 1 MO atenolol tabs 25mg 1 MO atenolol tabs 50mg 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 75

89 betaxolol hcl tabs 20mg 1 MO bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 6.25mg 1 MO bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 2.5mg; 6.25mg 1 MO bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 6.25mg 1 MO bisoprolol fumarate tabs 10mg 1 MO bisoprolol fumarate tabs 5mg 1 MO BYSTOLIC TABS 10MG 3 MO BYSTOLIC TABS 2.5MG 3 MO BYSTOLIC TABS 20MG 3 MO BYSTOLIC TABS 5MG 3 MO carvedilol tabs 12.5mg 1 MO carvedilol tabs 25mg 1 MO carvedilol tabs 3.125mg 1 MO carvedilol tabs 6.25mg 1 MO COREG CR CP24 10MG 4 COREG CR CP24 20MG 4 COREG CR CP24 40MG 4 COREG CR CP24 80MG 4 DUTOPROL TB MG; 100MG 4 DUTOPROL TB MG; 25MG 4 DUTOPROL TB MG; 50MG 4 INDERAL XL CP24 120MG 4 INDERAL XL CP24 120MG 4 INDERAL XL CP24 80MG 4 INDERAL XL CP24 80MG 4 INNOPRAN XL CP24 120MG 4 INNOPRAN XL CP24 80MG 4 labetalol hcl tabs 100mg 1 MO labetalol hcl tabs 200mg 1 MO labetalol hcl tabs 300mg 1 MO LEVATOL TABS 20MG 4 metoprolol succinate er tb24 100mg 1 MO metoprolol succinate er tb24 200mg 1 MO metoprolol succinate er tb24 25mg 1 MO metoprolol succinate er tb24 50mg 1 MO metoprolol tartrate tabs 100mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 76

90 metoprolol tartrate tabs 25mg 1 MO metoprolol tartrate tabs 50mg 1 MO metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg 1 MO metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 50mg 1 MO metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 100mg 1 MO nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 40mg 2 MO nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 80mg 2 MO nadolol tabs 20mg 2 MO nadolol tabs 40mg 2 MO nadolol tabs 80mg 2 MO pindolol tabs 10mg 1 MO pindolol tabs 5mg 1 MO propranolol hcl er cp24 120mg 1 MO propranolol hcl er cp24 160mg 1 MO propranolol hcl er cp24 60mg 1 MO propranolol hcl er cp24 80mg 1 MO propranolol hcl tabs 10mg 1 MO propranolol hcl tabs 20mg 1 MO propranolol hcl tabs 40mg 1 MO propranolol hcl tabs 60mg 1 MO propranolol hcl tabs 80mg 1 MO propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 40mg 1 MO propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 80mg 1 MO Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr tb24 30mg 1 MO afeditab cr tb24 60mg 1 MO amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 10mg 2 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 20mg 2 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 40mg 2 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 80mg 2 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 10mg 2 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 20mg 2 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 40mg 2 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 10mg 2 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 20mg 2 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 40mg 2 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 77

91 amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 80mg 2 amlodipine besylate/benazepril hcl caps 10mg; 40mg 1 MO amlodipine besylate/benazepril hcl caps 5mg; 40mg 1 MO amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 10mg; 1 MO 20mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 2.5mg; 1 MO 10mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 10mg 1 MO amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 20mg 1 MO amlodipine besylate/valsartan tabs 10mg; 160mg 2 amlodipine besylate/valsartan tabs 10mg; 320mg 2 amlodipine besylate/valsartan tabs 5mg; 160mg 2 amlodipine besylate/valsartan tabs 5mg; 320mg 2 amlodipine besylate tabs 10mg 1 MO amlodipine besylate tabs 2.5mg 1 MO amlodipine besylate tabs 5mg 1 MO amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 12.5mg; 160mg 2 amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 25mg; 160mg 2 amlodipine/valsartan/hctz tabs 10mg; 25mg; 320mg 2 amlodipine/valsartan/hctz tabs 5mg; 12.5mg; 160mg 2 amlodipine/valsartan/hctz tabs 5mg; 25mg; 160mg 2 AZOR TABS 10MG; 20MG 3 MO AZOR TABS 10MG; 40MG 3 MO AZOR TABS 5MG; 20MG 3 MO AZOR TABS 5MG; 40MG 3 MO CARDIZEM LA TB24 120MG 4 cartia xt cp24 120mg 1 MO cartia xt cp24 180mg 1 MO cartia xt cp24 240mg 1 MO cartia xt cp24 300mg 1 MO dilt-cd cp24 120mg 1 dilt-cd cp24 120mg 1 dilt-cd cp24 180mg 1 dilt-cd cp24 240mg 1 dilt-cd cp24 240mg 1 dilt-cd cp24 300mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 78

92 dilt-cd cp24 300mg 1 MO dilt-xr cp24 120mg 1 MO dilt-xr cp24 180mg 1 MO dilt-xr cp24 240mg 1 MO diltiazem cd cp24 180mg 1 diltiazem cd cp24 180mg 1 diltiazem cd cp24 180mg 1 diltiazem cd cp24 180mg 1 diltiazem cd cp24 240mg 1 MO diltiazem cd cp24 300mg 1 diltiazem cd cp24 300mg 1 diltiazem cd cp24 300mg 1 diltiazem hcl cd cp24 360mg 1 diltiazem hcl er cp12 120mg 1 MO diltiazem hcl er cp12 60mg 1 MO diltiazem hcl er cp12 90mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 120mg 1 diltiazem hcl er cp24 120mg 1 diltiazem hcl er cp24 120mg 1 diltiazem hcl er cp24 120mg 1 diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 120mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 diltiazem hcl er cp24 180mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 180mg 1 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 79

93 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 240mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 240mg 1 diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 300mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 360mg 1 diltiazem hcl er cp24 360mg 1 diltiazem hcl er cp24 360mg 1 MO diltiazem hcl er cp24 420mg 1 MO diltiazem hcl er tb24 180mg 2 MO diltiazem hcl er tb24 180mg 2 MO diltiazem hcl er tb24 240mg 2 MO diltiazem hcl er tb24 240mg 2 MO diltiazem hcl er tb24 300mg 2 MO diltiazem hcl er tb24 300mg 2 MO diltiazem hcl er tb24 360mg 2 MO diltiazem hcl er tb24 360mg 2 MO diltiazem hcl er tb24 420mg 2 MO diltiazem hcl er tb24 420mg 2 MO diltiazem hcl tabs 120mg 1 MO diltiazem hcl tabs 30mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 80

94 diltiazem hcl tabs 60mg 1 MO diltiazem hcl tabs 90mg 1 MO diltzac cp24 120mg 1 MO diltzac cp24 120mg 1 MO diltzac cp24 180mg 1 MO diltzac cp24 180mg 1 MO diltzac cp24 240mg 1 MO diltzac cp24 240mg 1 MO diltzac cp24 300mg 1 MO diltzac cp24 300mg 1 MO diltzac cp24 360mg 1 MO diltzac cp24 360mg 1 MO EXFORGE HCT TABS 10MG; 12.5MG; 160MG 4 EXFORGE HCT TABS 10MG; 25MG; 160MG 4 EXFORGE HCT TABS 10MG; 25MG; 320MG 4 EXFORGE HCT TABS 5MG; 12.5MG; 160MG 4 EXFORGE HCT TABS 5MG; 25MG; 160MG 4 EXFORGE TABS 10MG; 160MG 4 EXFORGE TABS 10MG; 320MG 4 EXFORGE TABS 5MG; 160MG 4 EXFORGE TABS 5MG; 320MG 4 felodipine er tb24 10mg 1 MO felodipine er tb24 2.5mg 1 MO felodipine er tb24 5mg 1 MO isradipine caps 2.5mg 2 MO isradipine caps 5mg 2 MO matzim la tb24 180mg 2 MO matzim la tb24 240mg 2 MO matzim la tb24 300mg 2 MO matzim la tb24 360mg 2 MO matzim la tb24 420mg 2 MO nicardipine hcl caps 20mg 1 MO nicardipine hcl caps 30mg 1 MO nifediac cc tb24 30mg 1 nifediac cc tb24 30mg 1 nifediac cc tb24 30mg 1 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 81

95 nifediac cc tb24 30mg 1 nifediac cc tb24 60mg 1 nifediac cc tb24 90mg 1 MO nifedical xl tb24 30mg 1 MO nifedical xl tb24 60mg 1 MO nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 nifedipine er tb24 30mg 1 MO nifedipine er tb24 60mg 1 nifedipine er tb24 60mg 1 MO nifedipine er tb24 90mg 1 nifedipine er tb24 90mg 1 MO nimodipine caps 30mg 2 nisoldipine er tb mg 2 MO nisoldipine tb24 17mg 2 MO nisoldipine tb24 20mg 2 MO nisoldipine tb24 30mg 2 MO nisoldipine tb24 34mg 2 MO nisoldipine tb24 40mg 2 MO nisoldipine tb24 8.5mg 2 MO taztia xt cp24 120mg 1 MO taztia xt cp24 180mg 1 MO taztia xt cp24 240mg 1 MO taztia xt cp24 300mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 82

96 taztia xt cp24 360mg 1 MO TRIBENZOR TABS 10MG; 12.5MG; 40MG 3 MO TRIBENZOR TABS 10MG; 25MG; 40MG 3 MO TRIBENZOR TABS 5MG; 12.5MG; 20MG 3 MO TRIBENZOR TABS 5MG; 12.5MG; 40MG 3 MO TRIBENZOR TABS 5MG; 25MG; 40MG 3 MO TWYNSTA TABS 10MG; 40MG 3 MO TWYNSTA TABS 10MG; 80MG 3 MO TWYNSTA TABS 5MG; 40MG 3 MO TWYNSTA TABS 5MG; 80MG 3 MO verapamil hcl er cp24 100mg 1 MO verapamil hcl er cp24 120mg 1 MO verapamil hcl er cp24 180mg 1 MO verapamil hcl er cp24 200mg 1 MO verapamil hcl er cp24 240mg 1 MO verapamil hcl er cp24 300mg 1 MO verapamil hcl er tbcr 120mg 1 MO verapamil hcl er tbcr 180mg 1 MO verapamil hcl er tbcr 240mg 1 MO verapamil hcl sr cp24 360mg 1 MO verapamil hcl tabs 120mg 1 MO verapamil hcl tabs 40mg 1 MO verapamil hcl tabs 80mg 1 MO Cardiovascular Agents, Other AMTURNIDE TABS 150MG; 5MG; 12.5MG 4 AMTURNIDE TABS 300MG; 10MG; 12.5MG 4 AMTURNIDE TABS 300MG; 10MG; 25MG 4 AMTURNIDE TABS 300MG; 5MG; 12.5MG 4 AMTURNIDE TABS 300MG; 5MG; 25MG 4 DEMSER CAPS 250MG 4 digitek tabs 0.125mg 1 QL (30 EA per 30 days) digitek tabs 0.25mg 1 PA digoxin soln 0.05mg/ml 1 QL (2.5 ML per 30 days) PA MO digoxin tabs 125mcg 1 QL (30 EA per 30 days) MO digoxin tabs 250mcg 1 PA MO digox tabs 125mcg 1 QL (30 EA per 30 days) MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 83

97 digox tabs 125mcg 1 QL (30 EA per 30 days) MO digox tabs 250mcg 1 PA LANOXIN TABS 125MCG 4 QL (30 EA per 30 days) LANOXIN TABS 250MCG 4 PA LANOXIN TABS 62.5MCG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NORTHERA CAPS 100MG 5 PA NORTHERA CAPS 200MG 5 PA NORTHERA CAPS 300MG 5 PA pentoxifylline er tbcr 400mg 1 MO PRALUENT INJ 150MG/ML 5 QL (2 ML per 28 days) PA PRALUENT INJ 150MG/ML 5 QL (2 ML per 28 days) PA PRALUENT INJ 75MG/ML 5 QL (2 ML per 28 days) PA PRALUENT INJ 75MG/ML 5 QL (2 ML per 28 days) PA RANEXA TB MG 3 PA MO RANEXA TB12 500MG 3 PA MO TEKAMLO TABS 150MG; 10MG 4 TEKAMLO TABS 150MG; 5MG 4 TEKAMLO TABS 300MG; 10MG 4 TEKAMLO TABS 300MG; 5MG 4 TEKTURNA HCT TABS 150MG; 12.5MG 4 TEKTURNA HCT TABS 150MG; 25MG 4 TEKTURNA HCT TABS 300MG; 12.5MG 4 TEKTURNA HCT TABS 300MG; 25MG 4 TEKTURNA TABS 150MG 4 TEKTURNA TABS 300MG 4 Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide tabs 125mg 1 MO acetazolamide tabs 250mg 1 MO Diuretics, Loop bumetanide inj 0.25mg/ml 1 MO bumetanide tabs 0.5mg 1 MO bumetanide tabs 1mg 1 MO bumetanide tabs 2mg 1 MO EDECRIN TABS 25MG 4 furosemide inj 10mg/ml 1 MO furosemide inj 10mg/ml 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 84

98 furosemide soln 10mg/ml 1 MO furosemide soln 8mg/ml 1 MO furosemide tabs 20mg 1 MO furosemide tabs 40mg 1 MO furosemide tabs 80mg 1 MO torsemide tabs 100mg 1 MO torsemide tabs 10mg 1 MO torsemide tabs 20mg 1 MO torsemide tabs 5mg 1 MO Diuretics, Potassium-sparing ALDACTAZIDE TABS 50MG; 50MG 4 amiloride hcl tabs 5mg 1 MO amiloride/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 50mg 1 MO DYRENIUM CAPS 0; 100MG 4 DYRENIUM CAPS 50MG 4 eplerenone tabs 25mg 2 MO eplerenone tabs 50mg 2 MO spironolactone/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg 1 MO spironolactone tabs 100mg 1 MO spironolactone tabs 25mg 1 MO spironolactone tabs 50mg 1 MO triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 37.5mg 1 MO triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 50mg 1 MO triamterene/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 37.5mg 1 MO triamterene/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 75mg 1 MO Diuretics, Thiazide candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg 1 MO candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg 1 MO candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 25mg 1 MO chlorothiazide tabs 250mg 1 MO chlorothiazide tabs 500mg 1 MO chlorthalidone tabs 25mg 1 MO chlorthalidone tabs 50mg 1 MO hydrochlorothiazide caps 12.5mg 1 MO hydrochlorothiazide tabs 12.5mg 1 MO hydrochlorothiazide tabs 25mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 85

99 hydrochlorothiazide tabs 50mg 1 MO indapamide tabs 1.25mg 1 MO indapamide tabs 2.5mg 1 MO methyclothiazide tabs 5mg 1 MO metolazone tabs 10mg 1 MO metolazone tabs 2.5mg 1 MO metolazone tabs 5mg 1 MO Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives ANTARA CAPS 30MG 3 ST ANTARA CAPS 90MG 3 ST fenofibrate micronized caps 134mg 1 MO fenofibrate micronized caps 200mg 1 MO fenofibrate micronized caps 67mg 1 MO fenofibrate caps 130mg 1 MO fenofibrate caps 150mg 1 fenofibrate caps 43mg 1 MO fenofibrate caps 50mg 1 fenofibrate tabs 120mg 2 fenofibrate tabs 145mg 1 MO fenofibrate tabs 160mg 1 MO fenofibrate tabs 48mg 1 MO fenofibrate tabs 54mg 1 MO fenofibric acid dr cpdr 135mg 1 fenofibric acid dr cpdr 45mg 1 FENOGLIDE TABS 120MG 4 ST FENOGLIDE TABS 40MG 4 ST gemfibrozil tabs 600mg 1 MO LIPOFEN CAPS 150MG 3 ST MO LIPOFEN CAPS 50MG 3 ST MO ZYKADIA CAPS 150MG 5 PA Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors ADVICOR TB24 20MG; 1000MG 4 ST ADVICOR TB24 20MG; 500MG 4 ST ADVICOR TB24 20MG; 750MG 4 ST ADVICOR TB24 40MG; 1000MG 4 ST atorvastatin calcium tabs 10mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 86

100 atorvastatin calcium tabs 20mg 1 MO atorvastatin calcium tabs 40mg 1 MO atorvastatin calcium tabs 80mg 1 MO CRESTOR TABS 10MG 3 MO CRESTOR TABS 20MG 3 MO CRESTOR TABS 40MG 3 MO CRESTOR TABS 5MG 3 MO fluvastatin caps 20mg 1 MO fluvastatin caps 40mg 1 MO LESCOL XL TB24 80MG 4 ST LIVALO TABS 1MG 4 ST LIVALO TABS 2MG 4 ST LIVALO TABS 4MG 4 ST lovastatin tabs 10mg 1 MO lovastatin tabs 20mg 1 MO lovastatin tabs 40mg 1 MO pravastatin sodium tabs 10mg 1 MO pravastatin sodium tabs 20mg 1 MO pravastatin sodium tabs 40mg 1 MO pravastatin sodium tabs 80mg 1 MO SIMCOR TB MG; 20MG 4 SIMCOR TB MG; 40MG 3 MO SIMCOR TB24 500MG; 20MG 4 SIMCOR TB24 500MG; 40MG 3 MO SIMCOR TB24 750MG; 20MG 4 simvastatin tabs 10mg 1 MO simvastatin tabs 20mg 1 MO simvastatin tabs 40mg 1 MO simvastatin tabs 5mg 1 MO simvastatin tabs 80mg 1 PA MO Dyslipidemics, Other cholestyramine light pack 4gm 1 MO cholestyramine light powd 4gm/dose 1 MO cholestyramine light powd 4gm/dose 1 MO colestipol hcl gran 5gm 1 MO colestipol hcl tabs 1gm 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 87

101 JUXTAPID CAPS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA JUXTAPID CAPS 20MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA JUXTAPID CAPS 30MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA JUXTAPID CAPS 40MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA JUXTAPID CAPS 5MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA JUXTAPID CAPS 60MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA KYNAMRO INJ 200MG/ML 5 QL (4 ML per 28 days) PA LOVAZA CAPS 375MG; 465MG; 1GM 4 niacin er tbcr 1000mg 2 niacin er tbcr 500mg 2 niacin er tbcr 750mg 2 niacor tabs 500mg 1 MO NIASPAN TBCR 1000MG 3 MO NIASPAN TBCR 500MG 3 MO NIASPAN TBCR 750MG 3 MO omega-3-acid ethyl esters caps 375mg; 465mg; 1gm 2 prevalite pack 4gm 1 MO prevalite pack 4gm 1 MO prevalite pack 4gm 1 MO prevalite powd 4gm/dose 1 MO VASCEPA CAPS 1GM 3 MO VYTORIN TABS 10MG; 10MG 4 ST VYTORIN TABS 10MG; 20MG 4 ST VYTORIN TABS 10MG; 40MG 4 ST VYTORIN TABS 10MG; 80MG 4 ST PA WELCHOL PACK 3.75GM 3 MO WELCHOL TABS 625MG 3 MO ZETIA TABS 10MG 4 Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous DILATRATE SR CPCR 40MG 4 isoditrate er tbcr 40mg 1 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 4 isosorbide dinitrate er tbcr 40mg 1 MO isosorbide dinitrate subl 2.5mg 1 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 1 MO isosorbide dinitrate tabs 20mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 88

102 isosorbide dinitrate tabs 30mg 1 MO isosorbide dinitrate tabs 5mg 1 MO isosorbide mononitrate er tb24 120mg 1 MO isosorbide mononitrate er tb24 30mg 1 MO isosorbide mononitrate er tb24 60mg 1 MO isosorbide mononitrate tabs 10mg 1 MO isosorbide mononitrate tabs 20mg 1 MO minitran pt24 0.1mg/hr 1 MO minitran pt24 0.2mg/hr 1 MO minitran pt24 0.4mg/hr 1 MO minitran pt24 0.6mg/hr 1 MO NITRO-BID OINT 2% 3 MO NITRO-DUR PT24 0.2MG/HR 4 NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR 4 NITRO-DUR PT24 0.8MG/HR 4 nitroglycerin lingual aers 400mcg/spray 2 nitroglycerin lingual aers 400mcg/spray 2 nitroglycerin lingual soln 0.4mg/spray 2 nitroglycerin transdermal pt24 0.1mg/hr 1 MO nitroglycerin pt24 0.2mg/hr 1 MO nitroglycerin pt24 0.4mg/hr 1 MO nitroglycerin pt24 0.6mg/hr 1 MO NITROLINGUAL PUMPSPRAY SOLN 0.4MG/SPRAY 3 MO NITROMIST AERS 400MCG/SPRAY 4 NITROSTAT SUBL 0.3MG 3 MO NITROSTAT SUBL 0.4MG 3 MO NITROSTAT SUBL 0.6MG 3 MO RECTIV OINT 0.4% 3 MO Vasodilators, Direct-acting Arterial hydralazine hcl tabs 100mg 1 MO hydralazine hcl tabs 10mg 1 MO hydralazine hcl tabs 25mg 1 MO hydralazine hcl tabs 50mg 1 MO minoxidil tabs 10mg 1 MO minoxidil tabs 2.5mg 1 MO Central Nervous System Agents B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 89

103 Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines amphetamine/dextroamphetamine cp mg; 1.25mg; 2 QL (30 EA per 30 days) MO 1.25mg; 1.25mg amphetamine/dextroamphetamine cp24 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2 QL (30 EA per 30 days) MO 2.5mg amphetamine/dextroamphetamine cp mg; 3.75mg; 2 QL (30 EA per 30 days) MO 3.75mg; 3.75mg amphetamine/dextroamphetamine cp24 5mg; 5mg; 5mg; 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO amphetamine/dextroamphetamine cp mg; 6.25mg; 2 QL (30 EA per 30 days) MO 6.25mg; 6.25mg amphetamine/dextroamphetamine cp24 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 2 QL (30 EA per 30 days) MO 7.5mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1 QL (60 EA per 30 days) MO 1.25mg; 1.25mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.875mg; 1.875mg; 1 QL (60 EA per 30 days) MO 1.875mg; 1.875mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 1 QL (60 EA per 30 days) MO 2.5mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 3.125mg; 3.125mg; 1 QL (60 EA per 30 days) MO 3.125mg; 3.125mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 3.75mg; 3.75mg; 1 QL (60 EA per 30 days) MO 3.75mg; 3.75mg amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO amphetamine/dextroamphetamine tabs 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 1 QL (60 EA per 30 days) MO 7.5mg dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO dextroamphetamine sulfate soln 5mg/5ml 1 QL (1800 ML per 30 days) MO dextroamphetamine sulfate tabs 10mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO methamphetamine hcl tabs 5mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO procentra soln 5mg/5ml 1 QL (1800 ML per 30 days) MO zenzedi tabs 10mg 1 QL (180 EA per 30 days) zenzedi tabs 5mg 1 QL (90 EA per 30 days) B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 90

104 Tier Requirements/Limits Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines CONCERTA TBCR 18MG 4 QL (120 EA per 30 days) DAYTRANA PTCH 10MG/9HR 4 QL (30 EA per 30 days) ST DAYTRANA PTCH 15MG/9HR 4 QL (30 EA per 30 days) ST DAYTRANA PTCH 20MG/9HR 4 QL (30 EA per 30 days) ST DAYTRANA PTCH 30MG/9HR 4 QL (30 EA per 30 days) ST dexmethylphenidate hcl er cp24 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) dexmethylphenidate hcl er cp24 15mg 2 QL (30 EA per 30 days) dexmethylphenidate hcl er cp24 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) ST dexmethylphenidate hcl er cp24 30mg 2 QL (30 EA per 30 days) dexmethylphenidate hcl er cp24 40mg 2 QL (30 EA per 30 days) dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) dexmethylphenidate hcl tabs 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO dexmethylphenidate hcl tabs 2.5mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO dexmethylphenidate hcl tabs 5mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO FOCALIN XR CP24 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST FOCALIN XR CP24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST FOCALIN XR CP24 25MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST FOCALIN XR CP24 35MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST FOCALIN XR CP24 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST guanfacine er tb24 1mg 2 guanfacine er tb24 2mg 2 guanfacine er tb24 3mg 2 guanfacine er tb24 4mg 2 INTUNIV TB24 1MG 4 INTUNIV TB24 2MG 4 INTUNIV TB24 3MG 4 INTUNIV TB24 4MG 4 METADATE CD CPCR 30MG 4 QL (60 EA per 30 days) METADATE CD CPCR 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) metadate er tbcr 20mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO methylphenidate hcl cd cpcr 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO methylphenidate hcl cd cpcr 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) methylphenidate hcl cd cpcr 30mg 2 QL (60 EA per 30 days) methylphenidate hcl cd cpcr 40mg 2 QL (30 EA per 30 days) B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 91

105 methylphenidate hcl cd cpcr 50mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO methylphenidate hcl cd cpcr 60mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO methylphenidate hcl er tbcr 18mg 2 QL (120 EA per 30 days) methylphenidate hcl er tbcr 20mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO methylphenidate hcl er tbcr 27mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO methylphenidate hcl er tbcr 36mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO methylphenidate hcl er tbcr 54mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO methylphenidate hcl sr tbcr 20mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO methylphenidate hcl chew 10mg 2 QL (90 EA per 30 days) methylphenidate hcl chew 2.5mg 2 QL (720 EA per 30 days) methylphenidate hcl chew 5mg 2 QL (360 EA per 30 days) methylphenidate hcl tabs 10mg 1 QL (180 EA per 30 days) MO methylphenidate hcl tabs 20mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO methylphenidate hcl tabs 5mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO methylphenidate hydrochloride soln 10mg/5ml 2 MO methylphenidate hydrochloride soln 5mg/5ml 2 MO STRATTERA CAPS 100MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 10MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 18MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 25MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST STRATTERA CAPS 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST Central Nervous System, Other HETLIOZ CAPS 20MG 5 PA NUEDEXTA CAPS 20MG; 10MG 3 MO RILUTEK TABS 50MG 4 PA MO riluzole tabs 50mg 2 PA MO tetrabenazine tabs 12.5mg 5 PA LA tetrabenazine tabs 25mg 5 PA LA XENAZINE TABS 12.5MG 5 PA LA XENAZINE TABS 25MG 5 PA LA Fibromyalgia Agents SAVELLA TITRATION PACK MISC 0 3 QL (55 EA per 365 days) PA MO SAVELLA TABS 100MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO SAVELLA TABS 12.5MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 92

106 SAVELLA TABS 25MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO SAVELLA TABS 50MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO Multiple Sclerosis Agents AMPYRA TB12 10MG 5 QL (60 EA per 30 days) LA AUBAGIO TABS 14MG 5 QL (30 EA per 30 days) AUBAGIO TABS 7MG 5 QL (30 EA per 30 days) AVONEX PEN INJ 30MCG/0.5ML 5 QL (2 EA per 28 days) AVONEX INJ 30MCG/0.5ML 5 QL (2 EA per 28 days) AVONEX INJ 30MCG/VIAL 5 QL (2 EA per 28 days) BETASERON INJ 0.3MG 5 QL (15 EA per 30 days) COPAXONE INJ 20MG/ML 5 QL (30 ML per 30 days) COPAXONE INJ 40MG/ML 5 QL (12 ML per 28 days) EXTAVIA INJ 0.3MG 5 QL (15 EA per 30 days) GILENYA CAPS 0.5MG 5 QL (28 EA per 28 days) glatopa inj 20mg/ml 5 QL (30 ML per 30 days) PLEGRIDY STARTER PACK INJ 0 5 QL (2 ML per 365 days) PA PLEGRIDY STARTER PACK INJ 0 5 QL (2 ML per 365 days) PA PLEGRIDY INJ 125MCG/0.5ML 5 QL (2 ML per 28 days) PA PLEGRIDY INJ 125MCG/0.5ML 5 QL (2 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK INJ 0 5 QL (4.2 ML per 28 days) REBIF REBIDOSE INJ 22MCG/0.5ML 5 QL (6 ML per 28 days) REBIF REBIDOSE INJ 44MCG/0.5ML 5 QL (6 ML per 28 days) REBIF TITRATION PACK INJ 0 5 QL (4.2 ML per 28 days) REBIF INJ 22MCG/0.5ML 5 QL (6 ML per 28 days) REBIF INJ 44MCG/0.5ML 5 QL (6 ML per 28 days) TYSABRI INJ 300MG/15ML 5 QL (15 ML per 28 days) LA Dental and Oral Agents Dental and Oral Agents cevimeline hcl caps 30mg 2 MO chlorhexidine gluconate oral rinse soln 0.12% 1 MO chlorhexidine gluconate soln 0.12% 1 MO oralone pste 0.1% 2 MO paroex soln 0.12% 1 MO periogard soln 0.12% 1 MO pilocarpine hcl tabs 7.5mg 2 MO pilocarpine hydrochloride tabs 5mg 2 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 93

107 triamcinolone acetonide pste 0.1% 2 MO triamcinolone acetonide pste 0.1% 2 MO triamcinolone in orabase pste 0.1% 2 MO Dermatological Agents Dermatological Agents acitretin caps 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA acitretin caps 17.5mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA acitretin caps 25mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA ACZONE GEL 5% 4 adapalene crea 0.1% 2 PA MO adapalene gel 0.1% 2 PA MO adapalene gel 0.3% 2 PA ammonium lactate crea 12% 1 MO ammonium lactate lotn 12% 1 MO amnesteem caps 10mg 2 MO amnesteem caps 20mg 2 MO amnesteem caps 40mg 2 MO avita crea 0.025% 2 PA MO avita gel 0.025% 2 PA MO AZELEX CREA 20% 4 calcipotriene/betamethasone dipropionate oint 0.064%; 2 QL (400 GM per 30 days) 0.005% calcipotriene crea 0.005% 2 MO calcipotriene oint 0.005% 2 MO calcipotriene soln 0.005% 2 MO calcitrene oint 0.005% 2 MO calcitriol oint 3mcg/gm 2 CARAC CREA 0.5% 4 claravis caps 10mg 2 MO claravis caps 20mg 2 MO CLARAVIS CAPS 30MG 5 claravis caps 40mg 2 MO clindacin-p swab 1% 1 clindamycin phosphate foam 1% 2 MO clindamycin phosphate gel 1% 1 MO clindamycin phosphate lotn 1% 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 94

108 clindamycin phosphate soln 1% 1 MO clindamycin phosphate swab 1% 1 MO clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1% 2 MO clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1.2% 2 clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1.2% 2 CONDYLOX GEL 0.5% 4 COSENTYX SENSOREADY PEN INJ 150MG/ML 5 PA COSENTYX SENSOREADY PEN INJ 150MG/ML 5 PA curity gauze pads 2"x2" pads 2 MO DESONATE GEL 0.05% 4 diclofenac sodium soln 1.5% 2 ELIDEL CREA 1% 4 ST erythromycin/benzoyl peroxide gel 5%; 3% 2 MO FINACEA GEL 15% 4 fluorouracil crea 0.5% 2 fluorouracil crea 5% 2 MO fluorouracil soln 2% 2 MO fluorouracil soln 5% 2 MO imiquimod crea 5% 2 MO laclotion lotn 12% 1 MO laclotion lotn 12% 1 MO methoxsalen caps 10mg 1 myorisan caps 10mg 2 MO myorisan caps 20mg 2 MO myorisan caps 40mg 2 MO neuac kit kit 5%; 1.2% 2 neuac gel 5%; 1.2% 2 OXSORALEN ULTRA CAPS 10MG 4 PENNSAID SOLN 1.5% 4 PENNSAID SOLN 2% 4 PA podofilox soln 0.5% 2 MO PROTOPIC OINT 0.03% 4 ST PROTOPIC OINT 0.1% 4 ST prudoxin crea 5% 2 MO SANTYL OINT 250UNIT/GM 4 selenium sulfide lotn 2.5% 2 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 95

109 SOLARAZE GEL 3% 4 SORIATANE CAPS 10MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA SORIATANE CAPS 17.5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA SORIATANE CAPS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA STELARA INJ 45MG/0.5ML 5 PA STELARA INJ 90MG/ML 5 PA sulfacetamide sodium susp 10% 2 MO SYNALAR CREAM KIT KIT 0.025% 3 MO tacrolimus oint 0.03% 2 tacrolimus oint 0.1% 2 TAZORAC CREA 0.05% 4 QL (100 GM per 30 days) PA TAZORAC CREA 0.1% 4 QL (100 GM per 30 days) PA TAZORAC GEL 0.05% 4 QL (100 GM per 30 days) PA TAZORAC GEL 0.1% 4 QL (100 GM per 30 days) PA tretinoin microsphere pump gel 0.04% 2 PA MO tretinoin microsphere pump gel 0.1% 2 PA MO tretinoin microsphere gel 0.04% 2 PA MO tretinoin microsphere gel 0.1% 2 PA MO tretinoin crea 0.025% 2 PA MO tretinoin crea 0.05% 2 PA MO tretinoin crea 0.1% 2 PA MO tretinoin gel 0.01% 2 PA MO tretinoin gel 0.025% 2 PA MO VECTICAL OINT 3MCG/GM 4 VEREGEN OINT 15% 4 VOLTAREN GEL 1% 4 PA zenatane caps 10mg 2 zenatane caps 20mg 2 zenatane caps 30mg 2 zenatane caps 40mg 2 ZONALON CREA 5% 4 ZYCLARA PUMP CREA 2.5% 4 ZYCLARA CREA 3.75% 4 Enzyme Replacement/Modifiers Enzyme Replacement/Modifiers ADAGEN INJ 250UNIT/ML 4 PA B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 96

110 ALDURAZYME INJ 2.9MG/5ML 5 PA LA BUPHENYL TABS 500MG 5 CARBAGLU TABS 200MG 5 PA CERDELGA CAPS 84MG 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 4 PA CREON CPEP UNIT; 24000UNIT; 76000UNIT 3 MO CREON CPEP 15000UNIT; 3000UNIT; 9500UNIT 3 MO CREON CPEP UNIT; 36000UNIT; UNIT 3 MO CREON CPEP 30000UNIT; 6000UNIT; 19000UNIT 3 MO CREON CPEP 60000UNIT; 12000UNIT; 38000UNIT 3 MO FABRAZYME INJ 35MG 5 PA LA KUVAN PACK 100MG 5 PA KUVAN PACK 500MG 5 PA KUVAN TBSO 100MG 5 PA LUMIZYME INJ 50MG 5 PA MYOZYME INJ 50MG 5 PA NAGLAZYME INJ 1MG/ML 5 PA LA PANCREAZE CPEP 17500UNIT; 4200UNIT; 10000UNIT 4 PANCREAZE CPEP 43750UNIT; 10500UNIT; 25000UNIT 4 PANCREAZE CPEP 61000UNIT; 21000UNIT; 37000UNIT 4 PANCREAZE CPEP 70000UNIT; 16800UNIT; 40000UNIT 4 pancrelipase cpep 27000unit; 5000unit; 17000unit 2 MO PERTZYE CPEP 30250UNIT; 8000UNIT; 28750UNIT 4 PERTZYE CPEP 60500UNIT; 16000UNIT; 57500UNIT 4 SODIUM PHENYLBUTYRATE POWD 3GM/TSP 5 ULTRESA CPEP 27600UNIT; 13800UNIT; 27600UNIT 4 ULTRESA CPEP 41400UNIT; 20700UNIT; 41400UNIT 5 ULTRESA CPEP 46000UNIT; 23000UNIT; 46000UNIT 5 VIMIZIM INJ 5MG/5ML 5 PA VIOKACE TABS 39150UNIT; 10440UNIT; 39150UNIT 4 VIOKACE TABS 78300UNIT; 20880UNIT; 78300UNIT 4 ZAVESCA CAPS 100MG 5 PA ZENPEP CPEP UNIT; 20000UNIT; 68000UNIT 3 MO ZENPEP CPEP UNIT; 25000UNIT; 85000UNIT 3 MO ZENPEP CPEP 16000UNIT; 3000UNIT; 10000UNIT 3 MO ZENPEP CPEP UNIT; 40000UNIT; UNIT 3 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 97

111 ZENPEP CPEP 27000UNIT; 5000UNIT; 17000UNIT 3 MO ZENPEP CPEP 55000UNIT; 10000UNIT; 34000UNIT 3 MO ZENPEP CPEP 82000UNIT; 15000UNIT; 51000UNIT 3 MO Gastrointestinal Agents Antispasmodics, Gastrointestinal dicyclomine hcl caps 10mg 1 MO dicyclomine hcl soln 10mg/5ml 1 MO dicyclomine hcl tabs 20mg 1 MO ENTYVIO INJ 300MG 5 PA glycopyrrolate inj 4mg/20ml 1 MO glycopyrrolate tabs 1mg 2 MO glycopyrrolate tabs 2mg 2 MO HELIDAC MISC 0; 0; 0 4 methscopolamine bromide tabs 2.5mg 2 MO methscopolamine bromide tabs 5mg 2 MO Gastrointestinal Agents, Other CHENODAL TABS 250MG 5 diphenoxylate/atropine liqd 0.025mg/5ml; 2.5mg/5ml 1 MO diphenoxylate/atropine tabs 0.025mg; 2.5mg 1 MO GATTEX INJ 5MG 5 PA HALFLYTELY BOWEL PREP/FLAVOR PACKS KIT 5MG; 4 210GM; 0.74GM; 2.86GM; 5.6GM lofene tabs 0.025mg; 2.5mg 1 lofene tabs 0.025mg; 2.5mg 1 lonox tabs 0.025mg; 2.5mg 1 lonox tabs 0.025mg; 2.5mg 1 lonox tabs 0.025mg; 2.5mg 1 lonox tabs 0.025mg; 2.5mg 1 loperamide hcl caps 2mg 1 MO metoclopramide hcl inj 5mg/ml 1 MO metoclopramide hcl soln 5mg/5ml 1 MO metoclopramide hcl tabs 10mg 1 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO OSMOPREP TABS 0.398GM; 1.102GM 4 PYLERA CAPS 140MG; 125MG; 125MG 4 RELISTOR INJ 12MG/0.6ML 4 PA B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 98

112 ursodiol caps 300mg 1 MO ursodiol tabs 250mg 2 MO ursodiol tabs 500mg 2 MO Histamine2 (H2) Receptor Antagonists cimetidine hcl soln 300mg/5ml 1 MO cimetidine tabs 200mg 1 MO cimetidine tabs 300mg 1 MO cimetidine tabs 400mg 1 MO cimetidine tabs 800mg 1 MO famotidine inj 200mg/20ml 1 famotidine inj 200mg/20ml 1 famotidine inj 200mg/20ml 1 famotidine inj 200mg/20ml 1 famotidine inj 200mg/20ml 1 famotidine inj 200mg/20ml 1 famotidine inj 200mg/20ml 1 famotidine inj 200mg/20ml 1 famotidine inj 20mg/2ml 1 MO famotidine inj 40mg/4ml 1 famotidine inj 40mg/4ml 1 famotidine inj 40mg/4ml 1 famotidine inj 40mg/4ml 1 famotidine inj 40mg/4ml 1 famotidine inj 40mg/4ml 1 famotidine inj 40mg/4ml 1 famotidine inj 40mg/4ml 1 famotidine inj 500mg/50ml 1 famotidine susr 40mg/5ml 1 MO famotidine tabs 20mg 1 MO famotidine tabs 40mg 1 MO nizatidine caps 150mg 1 MO nizatidine caps 300mg 1 MO nizatidine soln 15mg/ml 1 MO ranitidine hcl caps 150mg 1 MO ranitidine hcl caps 300mg 1 MO ranitidine hcl syrp 15mg/ml 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 99

113 ranitidine hcl tabs 150mg 1 MO ranitidine hcl tabs 300mg 1 MO Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride tabs 0.5mg 2 alosetron hydrochloride tabs 1mg 2 AMITIZA CAPS 24MCG 4 QL (60 EA per 30 days) PA AMITIZA CAPS 8MCG 4 QL (60 EA per 30 days) PA LINZESS CAPS 145MCG 4 QL (30 EA per 30 days) PA LINZESS CAPS 290MCG 4 QL (30 EA per 30 days) PA LOTRONEX TABS 0.5MG 3 MO LOTRONEX TABS 1MG 3 MO Laxatives constulose soln 10gm/15ml 1 MO enulose soln 10gm/15ml 1 MO gavilyte-c solr 240gm; 2.98gm; 6.72gm; 5.84gm; 22.72gm 1 MO gavilyte-g solr 236gm; 2.97gm; 6.74gm; 5.86gm; 22.74gm 1 MO gavilyte-n/flavor pack solr 420gm; 1.48gm; 5.72gm; 11.2gm 1 MO generlac soln 10gm/15ml 1 MO GOLYTELY SOLR 227.1GM; 2.82GM; 6.36GM; 5.53GM; GM KRISTALOSE PACK 10GM 4 KRISTALOSE PACK 20GM 4 lactulose soln 10gm/15ml 1 lactulose soln 10gm/15ml 1 MO MOVIPREP SOLR 4.7GM; 100GM; 1.015GM; 5.9GM; GM; 7.5GM peg 3350/electrolytes solr 240gm; 2.98gm; 6.72gm; 5.84gm; gm peg-3350/electrolytes solr 236gm; 2.97gm; 6.74gm; 5.86gm; gm peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl solr 420gm; 1.48gm; gm; 11.2gm pegylax powd 0 1 MO polyethylene glycol 3350 powd 0 1 MO RELISTOR INJ 12MG/0.6ML 4 PA RELISTOR INJ 8MG/0.4ML 4 PA B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 100

114 SUPREP BOWEL PREP SOLN 1.6GM/180ML; GM/180ML; 17.5GM/180ML trilyte solr 420gm; 1.48gm; 5.72gm; 11.2gm 1 MO Protectants CARAFATE SUSP 1GM/10ML 4 misoprostol tabs 100mcg 1 MO misoprostol tabs 200mcg 1 MO sucralfate tabs 1gm 1 MO Proton Pump Inhibitors DEXILANT CPDR 30MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST DEXILANT CPDR 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST esomeprazole magnesium cpdr 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium cpdr 40mg 2 QL (30 EA per 30 days) esomeprazole sodium inj 20mg 2 esomeprazole sodium inj 40mg 2 lansoprazole cpdr 15mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO lansoprazole cpdr 30mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO NEXIUM I.V. INJ 20MG 4 NEXIUM I.V. INJ 40MG 4 NEXIUM CPDR 20MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST MO NEXIUM CPDR 40MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST MO NEXIUM PACK 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST MO NEXIUM PACK 2.5MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST MO NEXIUM PACK 20MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST MO NEXIUM PACK 40MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST MO NEXIUM PACK 5MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST MO omeprazole cpdr 10mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO Genitourinary Agents Antispasmodics, Urinary ENABLEX TB24 15MG 3 MO ENABLEX TB24 7.5MG 3 MO flavoxate hcl tabs 100mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 101

115 GELNIQUE GEL 10% 4 ST MYRBETRIQ TB24 25MG 4 MYRBETRIQ TB24 50MG 4 oxybutynin chloride er tb24 10mg 1 MO oxybutynin chloride er tb24 15mg 1 MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 1 MO oxybutynin chloride syrp 5mg/5ml 1 MO oxybutynin chloride tabs 5mg 1 MO OXYTROL PTTW 3.9MG/24HR 4 QL (8 EA per 28 days) ST tolterodine tartrate er cp24 2mg 2 tolterodine tartrate er cp24 4mg 2 tolterodine tartrate tabs 1mg 2 MO tolterodine tartrate tabs 2mg 2 MO TOVIAZ TB24 4MG 4 ST TOVIAZ TB24 8MG 4 ST trospium chloride er cp24 60mg 2 MO trospium chloride tabs 20mg 2 MO VESICARE TABS 10MG 4 ST VESICARE TABS 5MG 4 ST Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er tb24 10mg 2 MO AVODART CAPS 0.5MG 4 doxazosin mesylate tabs 1mg 1 MO doxazosin mesylate tabs 2mg 1 MO doxazosin mesylate tabs 4mg 1 MO doxazosin mesylate tabs 8mg 1 MO finasteride tabs 5mg 1 MO JALYN CAPS 0.5MG; 0.4MG 4 RAPAFLO CAPS 4MG 3 MO RAPAFLO CAPS 8MG 3 MO tamsulosin hcl caps 0.4mg 1 MO terazosin hcl caps 10mg 1 MO terazosin hcl caps 1mg 1 MO terazosin hcl caps 2mg 1 MO terazosin hcl caps 5mg 1 MO Genitourinary Agents, Other B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 102

116 bethanechol chloride tabs 10mg 2 MO bethanechol chloride tabs 25mg 2 MO bethanechol chloride tabs 50mg 2 MO bethanechol chloride tabs 5mg 2 MO cialis tabs 10mg 1 QL (4 EA per 30 days) MO GC ED cialis tabs 20mg 1 QL (4 EA per 30 days) MO GC ED ELMIRON CAPS 100MG 4 viagra tabs 100mg 1 QL (4 EA per 30 days) MO GC ED viagra tabs 25mg 1 QL (4 EA per 30 days) MO GC ED viagra tabs 50mg 1 QL (4 EA per 30 days) MO GC ED Phosphate Binders calcium acetate caps 667mg 1 MO calcium acetate tabs 667mg 2 eliphos tabs 667mg 2 MO FOSRENOL CHEW 1000MG 5 FOSRENOL CHEW 500MG 5 FOSRENOL CHEW 750MG 5 FOSRENOL PACK 1000MG 5 FOSRENOL PACK 750MG 5 PHOSLYRA SOLN 667MG/5ML 4 RENVELA PACK 0.8GM 5 RENVELA PACK 2.4GM 5 RENVELA TABS 800MG 4 sevelamer carbonate tabs 800mg 2 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) a-hydrocort inj 100mg 2 MO a-methapred inj 125mg 1 MO a-methapred inj 40mg 1 alclometasone dipropionate crea 0.05% 1 MO alclometasone dipropionate oint 0.05% 1 MO alphatrex gel 0.05% 1 MO amcinonide crea 0.1% 1 MO amcinonide lotn 0.1% 1 MO apexicon e crea 0.05% 2 augmented betamethasone dipropionate crea 0.05% 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 103

117 augmented betamethasone dipropionate gel 0.05% 1 MO augmented betamethasone dipropionate lotn 0.05% 1 MO augmented betamethasone dipropionate oint 0.05% 1 MO baycadron elix 0.5mg/5ml 1 betamethasone dipropionate crea 0.05% 1 MO betamethasone dipropionate lotn 0.05% 1 MO betamethasone dipropionate oint 0.05% 1 MO betamethasone valerate crea 0.1% 1 MO betamethasone valerate foam 0.12% 1 MO betamethasone valerate lotn 0.1% 1 MO betamethasone valerate oint 0.1% 1 MO CAPEX SHAM 0.01% 4 CELESTONE SOLN 0.6MG/5ML 4 clobetasol propionate e crea 0.05% 1 MO clobetasol propionate foam 0.05% 2 MO clobetasol propionate gel 0.05% 1 MO clobetasol propionate liqd 0.05% 1 clobetasol propionate lotn 0.05% 2 MO clobetasol propionate oint 0.05% 1 MO clobetasol propionate sham 0.05% 2 MO clobetasol propionate soln 0.05% 1 MO clodan sham 0.05% 2 MO clotrimazole/betamethasone dipropionate crea 0.05%; 1% 1 MO clotrimazole/betamethasone dipropionate lotn 0.05%; 1% 2 MO CORDRAN TAPE TAPE 4MCG/SQCM 4 cormax scalp application soln 0.05% 1 cortisone acetate tabs 25mg 2 MO CORTISPORIN CREA 0.5%; 0.5%; 10000UNIT/GM 4 desonide crea 0.05% 2 MO desonide lotn 0.05% 2 MO desonide oint 0.05% 2 MO desoximetasone crea 0.05% 2 MO desoximetasone crea 0.25% 2 MO desoximetasone gel 0.05% 2 MO desoximetasone oint 0.05% 2 MO desoximetasone oint 0.25% 2 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 104

118 dexamethasone intensol conc 1mg/ml 1 MO dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml 1 dexamethasone sodium phosphate inj 120mg/30ml 1 MO dexamethasone elix 0.5mg/5ml 1 MO dexamethasone tabs 0.5mg 1 MO dexamethasone tabs 0.75mg 1 MO dexamethasone tabs 1.5mg 1 MO dexamethasone tabs 1mg 1 MO dexamethasone tabs 2mg 1 MO dexamethasone tabs 4mg 1 MO dexamethasone tabs 6mg 1 MO diflorasone diacetate crea 0.05% 2 MO diflorasone diacetate oint 0.05% 2 MO fludrocortisone acetate tabs 0.1mg 1 MO fluocinolone acetonide ear drops oil 0.01% 2 fluocinolone acetonide crea 0.01% 1 MO fluocinolone acetonide crea 0.025% 1 MO fluocinolone acetonide oil 0.01% 2 MO fluocinolone acetonide oint 0.025% 1 MO fluocinolone acetonide soln 0.01% 1 MO fluocinonide-e crea 0.05% 1 MO fluocinonide crea 0.1% 1 fluocinonide gel 0.05% 1 MO fluocinonide oint 0.05% 1 MO fluocinonide soln 0.05% 1 MO fluticasone propionate crea 0.05% 1 MO fluticasone propionate oint 0.005% 1 MO halobetasol propionate crea 0.05% 1 MO halobetasol propionate oint 0.05% 2 MO HALOG CREA 0.1% 4 HALOG OINT 0.1% 4 hydrocortisone butyrate (lipid) crea 0.1% 2 hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea 0.1% 2 hydrocortisone butyrate crea 0.1% 2 MO hydrocortisone butyrate oint 0.1% 2 MO hydrocortisone butyrate soln 0.1% 2 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 105

119 hydrocortisone valerate crea 0.2% 2 MO hydrocortisone valerate oint 0.2% 2 MO hydrocortisone crea 2.5% 2 hydrocortisone lotn 2.5% 1 MO hydrocortisone oint 2.5% 2 MO hydrocortisone tabs 10mg 1 MO hydrocortisone tabs 20mg 1 MO hydrocortisone tabs 5mg 1 MO KENALOG AERS 0 4 LOCOID LIPOCREAM CREA 0.1% 4 lokara lotn 0.05% 2 MO methylprednisolone acetate inj 40mg/ml 1 MO methylprednisolone acetate inj 80mg/ml 1 MO methylprednisolone dose pack tabs 4mg 1 MO methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg 1 MO methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1gm 1 MO methylprednisolone sodiumsuccinate inj 40mg 1 MO methylprednisolone tabs 16mg 1 MO methylprednisolone tabs 32mg 1 MO methylprednisolone tabs 4mg 1 MO methylprednisolone tabs 8mg 1 MO MILLIPRED SOLN 10MG/5ML 4 MILLIPRED TABS 5MG 3 MO mometasone furoate crea 0.1% 1 MO mometasone furoate oint 0.1% 1 MO mometasone furoate soln 0.1% 1 MO ORAPRED ODT TBDP 15MG 4 ORAPRED ODT TBDP 30MG 3 MO PANDEL CREA 0.1% 4 prednicarbate crea 0.1% 1 MO prednicarbate oint 0.1% 1 MO prednisolone sodium phosphate odt tbdp 10mg 2 prednisolone sodium phosphate odt tbdp 15mg 2 prednisolone sodium phosphate odt tbdp 30mg 2 prednisolone sodium phosphate soln 15mg/5ml 1 MO prednisolone sodium phosphate soln 25mg/5ml 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 106

120 prednisolone sodium phosphate soln 5mg/5ml 1 MO prednisone intensol conc 5mg/ml 1 MO prednisone soln 5mg/5ml 1 MO prednisone tabs 10mg 1 MO prednisone tabs 1mg 1 MO prednisone tabs 2.5mg 1 MO prednisone tabs 20mg 1 MO prednisone tabs 50mg 1 MO prednisone tabs 5mg 1 MO procto-pak crea 1% 1 MO proctosol hc crea 2.5% 1 MO proctozone-hc crea 2.5% 2 proctozone-hc crea 2.5% 1 MO psorcon crea 0.05% 2 MO SOLU-CORTEF INJ 250MG 4 SOLU-MEDROL INJ 125MG 4 SOLU-MEDROL INJ 40MG 4 TACLONEX OINT 0.064%; 0.005% 4 QL (400 GM per 30 days) PA TACLONEX SUSP 0.064%; 0.005% 4 QL (420 GM per 30 days) PA triamcinolone acetonide aers 0 2 triamcinolone acetonide crea 0.025% 1 MO triamcinolone acetonide crea 0.1% 1 MO triamcinolone acetonide crea 0.5% 1 MO triamcinolone acetonide inj 10mg/ml 2 triamcinolone acetonide inj 40mg/ml 2 triamcinolone acetonide lotn 0.025% 1 MO triamcinolone acetonide lotn 0.1% 1 MO triamcinolone acetonide oint 0.025% 1 MO triamcinolone acetonide oint 0.1% 1 MO triamcinolone acetonide oint 0.5% 1 MO triderm crea 0.1% 1 MO u-cort crea 1%; 10% 1 MO VERIPRED 20 SOLN 20MG/5ML 4 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) chorionic gonadotropin inj 10000unit 2 PA MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 107

121 desmopressin acetate inj 4mcg/ml 2 MO desmopressin acetate soln 0.01% 2 MO desmopressin acetate soln 0.01% 2 desmopressin acetate tabs 0.1mg 2 MO desmopressin acetate tabs 0.2mg 2 MO GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.6MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.8MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 1.2MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 1.4MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 1.6MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 1.8MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 1MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 2MG 5 PA GENOTROPIN INJ 12MG 5 PA GENOTROPIN INJ 5MG 5 PA H.P. ACTHAR INJ 80UNIT/ML 5 PA HUMATROPE COMBO PACK INJ 5MG 4 PA HUMATROPE INJ 12MG 5 PA HUMATROPE INJ 24MG 5 PA HUMATROPE INJ 6MG 4 PA INCRELEX INJ 40MG/4ML 5 PA NORDITROPIN FLEXPRO INJ 10MG/1.5ML 5 PA NORDITROPIN FLEXPRO INJ 15MG/1.5ML 5 PA NORDITROPIN FLEXPRO INJ 30MG/3ML 5 PA NORDITROPIN FLEXPRO INJ 5MG/1.5ML 5 PA novarel inj 10000unit 2 PA MO NUTROPIN AQ NUSPIN 5 INJ 5MG/2ML 5 PA NUTROPIN AQ PEN INJ 10MG/2ML 5 PA NUTROPIN AQ PEN INJ 20MG/2ML 5 PA NUTROPIN INJ 10MG 5 PA OMNITROPE INJ 10MG/1.5ML 5 PA OMNITROPE INJ 5.8MG 4 PA OMNITROPE INJ 5MG/1.5ML 4 PA pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl inj 10000unit 2 PA MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 108

122 SAIZEN CLICK.EASY INJ 8.8MG 5 PA SAIZEN INJ 5MG 5 PA SAIZEN INJ 8.8MG 5 PA SEROSTIM INJ 4MG 5 PA SEROSTIM INJ 5MG 5 PA SEROSTIM INJ 6MG 5 PA SIGNIFOR LAR INJ 20MG 5 PA SIGNIFOR LAR INJ 40MG 5 PA SIGNIFOR LAR INJ 60MG 5 PA TEV-TROPIN INJ 5MG 4 PA ZOMACTON INJ 10MG 5 PA ZOMACTON INJ 5MG 5 PA ZORBTIVE INJ 8.8MG 5 PA Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Prostaglandins) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Prostaglandins) KORLYM TABS 300MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers) Anabolic Steroids oxandrolone tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) PA oxandrolone tabs 2.5mg 2 QL (120 EA per 30 days) PA MO Androgens ANDRODERM PT24 2MG/24HR 3 PA MO ANDRODERM PT24 4MG/24HR 3 PA MO ANDROGEL PUMP GEL 1% 3 PA ANDROGEL PUMP GEL 1.62% 3 PA MO ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM 3 PA ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM 3 PA ANDROGEL GEL 40.5MG/2.5GM 3 PA ANDROGEL GEL 50MG/5GM 3 PA MO ANDROXY TABS 10MG 4 danazol caps 100mg 2 MO danazol caps 200mg 2 MO danazol caps 50mg 2 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 109

123 METHITEST TABS 10MG 3 MO TESTIM GEL 1% 3 PA MO testosterone cypionate inj 100mg/ml 1 MO testosterone cypionate inj 200mg/ml 2 testosterone enanthate inj 200mg/ml 2 PA MO testosterone pump gel 1% 2 PA testosterone gel 1% 2 PA testosterone gel 1% 2 PA testosterone gel 25mg/2.5gm 2 PA TESTRED CAPS 10MG 4 Estrogens altavera tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO altavera tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO altavera tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO alyacen 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 MO alyacen 7/7/7 tabs 0; 0 1 amethia tabs 0; 0 2 QL (91 EA per 91 days) MO amethyst tabs 20mcg; 90mcg 2 MO apri tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO aranelle tabs 0; 0 2 MO ashlyna tabs 0; 0 2 QL (91 EA per 91 days) aubra tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO aviane tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO azurette tabs 0; 0 2 balziva tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO briellyn tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO camrese tabs 0; 0 2 QL (91 EA per 91 days) MO camrese tabs 0; 0 2 QL (91 EA per 91 days) MO caziant tabs 0; 0 2 cesia tabs 0; 0 2 chateal tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO chateal tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO chateal tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO COMBIPATCH PTTW 0.05MG/DAY; 0.14MG/DAY 4 PA COMBIPATCH PTTW 0.05MG/DAY; 0.25MG/DAY 4 PA cryselle-28 tabs 30mcg; 0.3mg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 110

124 cyclafem 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 MO cyclafem 7/7/7 tabs 0; 0 1 MO dasetta 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 MO dasetta 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 MO dasetta 7/7/7 tabs 0; 0 1 MO dasetta 7/7/7 tabs 0; 0 1 MO daysee tabs 0; 0 2 QL (91 EA per 91 days) MO daysee tabs 0; 0 2 QL (91 EA per 91 days) MO DELESTROGEN INJ 10MG/ML 4 delyla tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO DEPO-ESTRADIOL INJ 5MG/ML 4 desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0 2 DIVIGEL GEL 0.5MG/0.5GM 4 PA drospirenone/ethinyl estradiol tabs 3mg; 0.03mg 2 MO ELESTRIN GEL 0.06% 4 PA elinest tabs 30mcg; 0.3mg 1 emoquette tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO enpresse-28 tabs 0; 0 1 MO enskyce tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO enskyce tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO estarylla tabs 35mcg; 0.25mg 1 ESTRACE CREA 0.1MG/GM 4 estradiol valerate inj 10mg/ml 2 estradiol valerate inj 20mg/ml 2 estradiol valerate inj 40mg/ml 2 estradiol/norethindrone acetate tabs 0.5mg; 0.1mg 2 PA MO estradiol pttw 0.025mg/24hr 2 PA estradiol pttw mg/24hr 2 PA estradiol pttw 0.05mg/24hr 2 PA estradiol pttw 0.075mg/24hr 2 PA estradiol pttw 0.1mg/24hr 2 PA estradiol tabs 0.5mg 1 PA MO estradiol tabs 1mg 1 PA MO estradiol tabs 2mg 1 PA MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 111

125 ESTRING RING 2MG 4 QL (1 EA per 90 days) falmina tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO FEMRING RING 0.05MG/24HR 4 QL (1 EA per 90 days) FEMRING RING 0.1MG/24HR 4 QL (1 EA per 90 days) generess fe chew 25mcg; 75mg; 0.8mg 2 MO gianvi tabs 3mg; 0.02mg 1 MO gildagia tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO gildess 1.5/30 tabs 30mcg; 1.5mg 1 MO gildess 1/20 tabs 20mcg; 1mg 1 MO gildess 1/20 tabs 20mcg; 1mg 1 MO gildess 1/20 tabs 20mcg; 1mg 1 MO gildess 24 fe tabs 20mcg; 75mg; 1mg 2 gildess fe 1.5/30 tabs 30mcg; 75mg; 1.5mg 2 gildess fe 1/20 tabs 20mcg; 75mg; 1mg 1 introvale tabs 0.03mg; 0.15mg 2 QL (91 EA per 91 days) MO jinteli tabs 5mcg; 1mg 1 PA MO jolessa tabs 0.03mg; 0.15mg 2 QL (91 EA per 91 days) junel 1.5/30 tabs 30mcg; 1.5mg 1 MO junel 1/20 tabs 20mcg; 1mg 1 MO junel fe 1.5/30 tabs 30mcg; 75mg; 1.5mg 2 MO junel fe 1/20 tabs 20mcg; 75mg; 1mg 1 MO junel fe 24 tabs 20mcg; 75mg; 1mg 2 kariva tabs 0; 0 2 MO kelnor 1/35 tabs 35mcg; 1mg 2 MO kimidess tabs 0; 0 2 MO kurvelo tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO kurvelo tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO larin 1.5/30 tabs 30mcg; 1.5mg 1 MO larin 1/20 tabs 20mcg; 1mg 1 larin 24 fe tabs 20mcg; 75mg; 1mg 2 larin fe 1.5/30 tabs 30mcg; 75mg; 1.5mg 1 larin fe 1/20 tabs 20mcg; 75mg; 1mg 1 layolis fe chew 25mcg; 75mg; 0.8mg 2 MO leena tabs 0; 0 2 MO lessina tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO levonest tabs 0; 0 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 112

126 levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 20mcg; 90mcg 2 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg 2 QL (91 EA per 91 days) MO levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0 2 QL (91 EA per 91 days) levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 0.1mg 1 levora 0.15/30-28 tabs 30mcg; 0.15mg 1 MO loestrin 24 fe tabs 20mcg; 75mg; 1mg 2 MO lomedia 24 fe tabs 20mcg; 75mg; 1mg 2 lopreeza tabs 0.5mg; 0.1mg 2 PA loryna tabs 3mg; 0.02mg 1 MO low-ogestrel tabs 30mcg; 0.3mg 1 MO lutera tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO marlissa tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO MENOSTAR PTWK 14MCG/24HR 4 PA microgestin 1.5/30 tabs 30mcg; 1.5mg 1 MO microgestin 1/20 tabs 20mcg; 1mg 1 MO microgestin fe 1.5/30 tabs 30mcg; 75mg; 1.5mg 2 MO microgestin fe tabs 20mcg; 75mg; 1mg 1 MO mimvey lo tabs 0.5mg; 0.1mg 2 PA mono-linyah tabs 35mcg; 0.25mg 1 mono-linyah tabs 35mcg; 0.25mg 1 mononessa tabs 35mcg; 0.25mg 1 MO myzilra tabs 0; 0 1 necon 0.5/35-28 tabs 35mcg; 0.5mg 2 MO necon 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 MO necon 7/7/7 tabs 0; 0 1 MO nikki tabs 3mg; 0.02mg 1 MO norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate chew 2 MO 25mcg; 75mg; 0.8mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 1 MO 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs 2 20mcg; 75mg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg 1 PA norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg 1 MO norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 5mcg; 1mg 1 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 113

127 norgestimate/ethinyl estradiol tabs 0; 0 1 norgestimate/ethinyl estradiol tabs 35mcg; 0.25mg 1 MO norgestimate/ethinyl estradiol tabs 35mcg; 0.25mg 1 MO nortrel 0.5/35 (28) tabs 35mcg; 0.5mg 2 MO nortrel 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 MO nortrel 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 MO nortrel 7/7/7 tabs 0; 0 1 MO ocella tabs 3mg; 0.03mg 2 MO ogestrel tabs 50mcg; 0.5mg 1 MO orsythia tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO philith tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO philith tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO pimtrea tabs 0; 0 2 MO pirmella 1/35 tabs 35mcg; 1mg 1 pirmella 7/7/7 tabs 0; 0 1 MO pirmella 7/7/7 tabs 0; 0 1 MO portia-28 tabs 0.03mg; 0.15mg 1 MO PREMARIN CREA 0.625MG/GM 4 previfem tabs 35mcg; 0.25mg 1 MO quasense tabs 0.03mg; 0.15mg 2 QL (91 EA per 91 days) MO reclipsen tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO solia tabs 0.15mg; 30mcg 1 MO sprintec 28 tabs 35mcg; 0.25mg 1 MO sronyx tabs 20mcg; 0.1mg 1 MO syeda tabs 3mg; 0.03mg 2 MO tarina fe 1/20 tabs 20mcg; 75mg; 1mg 1 tilia fe tabs 0; 75mg; 1mg 2 MO tri-estarylla tabs 0; 0 1 MO tri-legest fe tabs 0; 75mg; 1mg 2 MO tri-linyah tabs 0; 0 1 MO tri-linyah tabs 0; 0 1 MO tri-previfem tabs 0; 0 1 MO tri-sprintec tabs 0; 0 1 MO trinessa tabs 0; 0 1 MO trivora-28 tabs 0; 0 1 MO VAGIFEM TABS 10MCG 4 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 114

128 velivet tabs 0; 0 2 MO vestura tabs 3mg; 0.02mg 1 viorele tabs 0; 0 2 viorele tabs 0; 0 2 VIVELLE-DOT PTTW 0.025MG/24HR 4 PA VIVELLE-DOT PTTW MG/24HR 4 PA VIVELLE-DOT PTTW 0.05MG/24HR 4 PA VIVELLE-DOT PTTW 0.075MG/24HR 4 PA VIVELLE-DOT PTTW 0.1MG/24HR 4 PA vyfemla tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO wera tabs 35mcg; 0.5mg 2 MO wera tabs 35mcg; 0.5mg 2 MO wymzya fe chew 35mcg; 0; 0.4mg 2 xulane ptwk 35mcg/24hr; 150mcg/24hr 2 zarah tabs 3mg; 0.03mg 2 MO zenchent fe chew 35mcg; 0; 0.4mg 2 MO zenchent tabs 35mcg; 0.4mg 2 MO zeosa chew 35mcg; 0; 0.4mg 2 MO zovia 1/35e tabs 35mcg; 1mg 2 MO zovia 1/50e tabs 50mcg; 1mg 2 MO Progesterone Agonists/Antagonists ELLA TABS 30MG 3 Progestins camila tabs 0.35mg 1 MO CRINONE GEL 4% 4 CRINONE GEL 8% 4 deblitane tabs 0.35mg 1 MO DEPO-PROVERA INJ 400MG/ML 4 DEPO-SUBQ PROVERA 104 INJ 104MG/0.65ML 4 QL (0.65 ML per 84 days) errin tabs 0.35mg 1 MO heather tabs 0.35mg 1 MO jencycla tabs 0.35mg 1 MO jencycla tabs 0.35mg 1 MO jolivette tabs 0.35mg 1 MO lyza tabs 0.35mg 1 medroxyprogesterone acetate inj 150mg/ml 2 QL (1 ML per 90 days) MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 115

129 medroxyprogesterone acetate tabs 10mg 1 MO medroxyprogesterone acetate tabs 2.5mg 1 MO medroxyprogesterone acetate tabs 5mg 1 MO megestrol acetate susp 40mg/ml 1 PA MO megestrol acetate tabs 20mg 1 PA MO megestrol acetate tabs 40mg 1 PA MO nora-be tabs 0.35mg 1 MO norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 0.35mg 1 norlyroc tabs 0.35mg 1 MO progesterone caps 100mg 2 MO progesterone caps 200mg 2 MO sharobel tabs 0.35mg 1 MO Selective Estrogen Receptor Modifying Agents EVISTA TABS 60MG 3 MO raloxifene hydrochloride tabs 60mg 2 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) levothyroxine sodium inj 100mcg 2 MO levothyroxine sodium tabs 100mcg 1 MO levothyroxine sodium tabs 112mcg 1 MO levothyroxine sodium tabs 125mcg 1 MO levothyroxine sodium tabs 137mcg 1 MO levothyroxine sodium tabs 150mcg 1 MO levothyroxine sodium tabs 175mcg 1 MO levothyroxine sodium tabs 200mcg 1 MO levothyroxine sodium tabs 25mcg 1 MO levothyroxine sodium tabs 300mcg 1 MO levothyroxine sodium tabs 50mcg 1 MO levothyroxine sodium tabs 75mcg 1 MO levothyroxine sodium tabs 88mcg 1 MO levoxyl tabs 100mcg 1 MO levoxyl tabs 112mcg 1 MO levoxyl tabs 125mcg 1 MO levoxyl tabs 137mcg 1 MO levoxyl tabs 150mcg 1 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 116

130 levoxyl tabs 175mcg 1 MO levoxyl tabs 200mcg 1 MO levoxyl tabs 25mcg 1 MO levoxyl tabs 50mcg 1 MO levoxyl tabs 75mcg 1 MO levoxyl tabs 88mcg 1 MO liothyronine sodium tabs 25mcg 1 MO liothyronine sodium tabs 50mcg 1 MO liothyronine sodium tabs 5mcg 1 MO SYNTHROID TABS 100MCG 3 MO SYNTHROID TABS 112MCG 3 MO SYNTHROID TABS 125MCG 3 MO SYNTHROID TABS 137MCG 3 MO SYNTHROID TABS 150MCG 3 MO SYNTHROID TABS 175MCG 3 MO SYNTHROID TABS 200MCG 3 MO SYNTHROID TABS 25MCG 3 MO SYNTHROID TABS 300MCG 3 MO SYNTHROID TABS 50MCG 3 MO SYNTHROID TABS 75MCG 3 MO SYNTHROID TABS 88MCG 3 MO THYROLAR-1/2 TABS 30MG 4 THYROLAR-1/4 TABS 15MG 4 THYROLAR-1 TABS 60MG 4 THYROLAR-2 TABS 120MG 4 THYROLAR-3 TABS 180MG 4 TIROSINT CAPS 100MCG 4 TIROSINT CAPS 112MCG 4 TIROSINT CAPS 125MCG 4 TIROSINT CAPS 137MCG 4 TIROSINT CAPS 13MCG 4 TIROSINT CAPS 150MCG 4 TIROSINT CAPS 25MCG 4 TIROSINT CAPS 50MCG 4 TIROSINT CAPS 75MCG 4 TIROSINT CAPS 88MCG 4 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 117

131 unithroid tabs 100mcg 1 MO unithroid tabs 112mcg 1 MO unithroid tabs 125mcg 1 MO unithroid tabs 137mcg 1 MO unithroid tabs 137mcg 1 MO unithroid tabs 137mcg 1 MO unithroid tabs 150mcg 1 MO unithroid tabs 175mcg 1 MO unithroid tabs 200mcg 1 MO unithroid tabs 25mcg 1 MO unithroid tabs 300mcg 1 MO unithroid tabs 50mcg 1 MO unithroid tabs 75mcg 1 MO unithroid tabs 88mcg 1 MO Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) LYSODREN TABS 500MG 3 MO Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) paricalcitol caps 1mcg 2 paricalcitol caps 2mcg 2 paricalcitol caps 4mcg 2 SENSIPAR TABS 30MG 3 PA MO SENSIPAR TABS 60MG 3 PA MO SENSIPAR TABS 90MG 3 PA MO Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) cabergoline tabs 0.5mg 2 MO ELIGARD INJ 22.5MG 4 QL (1 EA per 84 days) PA ELIGARD INJ 30MG 4 QL (1 EA per 112 days) PA ELIGARD INJ 45MG 5 QL (1 EA per 168 days) PA ELIGARD INJ 7.5MG 4 QL (1 EA per 28 days) PA FIRMAGON INJ 120MG 5 QL (6 EA per 365 days) PA FIRMAGON INJ 80MG 4 QL (4 EA per 28 days) PA leuprolide acetate inj 1mg/0.2ml 2 PA MO LUPANETA PACK KIT 11.25MG; 5MG 5 QL (1 EA per 84 days) PA B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 118

132 LUPANETA PACK KIT 3.75MG; 5MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA LUPRON DEPOT-PED INJ 15MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA LUPRON DEPOT INJ 22.5MG 5 QL (1 EA per 84 days) PA LUPRON DEPOT INJ 3.75MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA LUPRON DEPOT INJ 30MG 5 QL (1 EA per 112 days) PA LUPRON DEPOT INJ 45MG 5 QL (1 EA per 168 days) PA LUPRON DEPOT INJ 7.5MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA octreotide acetate inj 1000mcg/ml 5 PA octreotide acetate inj 100mcg/ml 2 PA MO octreotide acetate inj 200mcg/ml 2 PA MO octreotide acetate inj 500mcg/ml 5 PA octreotide acetate inj 50mcg/ml 2 PA MO SANDOSTATIN LAR DEPOT INJ 10MG 5 PA SANDOSTATIN LAR DEPOT INJ 20MG 5 PA SANDOSTATIN LAR DEPOT INJ 30MG 5 PA SIGNIFOR INJ 0.3MG/ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA SIGNIFOR INJ 0.6MG/ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA SIGNIFOR INJ 0.9MG/ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML 5 PA SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML 5 PA SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML 5 PA SOMAVERT INJ 10MG 5 PA LA SOMAVERT INJ 15MG 5 PA LA SOMAVERT INJ 20MG 5 PA LA SOMAVERT INJ 25MG 5 PA SOMAVERT INJ 30MG 5 PA SYNAREL SOLN 2MG/ML 4 TRELSTAR MIXJECT INJ 11.25MG 5 QL (1 EA per 84 days) PA TRELSTAR MIXJECT INJ 22.5MG 5 QL (1 EA per 168 days) PA TRELSTAR MIXJECT INJ 3.75MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) Antithyroid Agents methimazole tabs 10mg 1 MO methimazole tabs 5mg 1 MO propylthiouracil tabs 50mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 119

133 Immunological Agents Angioedema (HAE) Agents CINRYZE INJ 500UNIT 5 PA FIRAZYR INJ 30MG/3ML 5 PA Immune Suppressants ASTAGRAF XL CP24 0.5MG 4 B/D ASTAGRAF XL CP24 1MG 4 B/D ASTAGRAF XL CP24 5MG 4 B/D AZASAN TABS 100MG 4 B/D AZASAN TABS 75MG 4 B/D azathioprine sodium inj 100mg 2 MO azathioprine tabs 50mg 1 B/D MO CELLCEPT SUSR 200MG/ML 4 B/D CIMZIA INJ 200MG/ML 5 PA CIMZIA INJ 200MG 5 PA cyclosporine modified caps 100mg 2 B/D MO cyclosporine modified caps 25mg 2 B/D MO cyclosporine modified caps 50mg 2 B/D MO cyclosporine modified soln 100mg/ml 2 B/D MO cyclosporine caps 100mg 2 B/D MO cyclosporine caps 25mg 2 B/D MO ENBREL SURECLICK INJ 50MG/ML 5 PA ENBREL INJ 25MG/0.5ML 5 PA ENBREL INJ 25MG 5 PA ENBREL INJ 50MG/ML 5 PA gengraf caps 100mg 2 B/D MO gengraf caps 25mg 2 B/D MO gengraf soln 100mg/ml 2 B/D MO hecoria caps 0.5mg 2 B/D MO hecoria caps 1mg 2 B/D MO hecoria caps 5mg 2 B/D MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER 4 PA PACK INJ 40MG/0.8ML HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER INJ 5 PA 40MG/0.8ML HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER INJ 40MG/0.8ML 5 PA B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 120

134 HUMIRA PEN INJ 40MG/0.8ML 5 PA HUMIRA INJ 10MG/0.2ML 5 PA HUMIRA INJ 20MG/0.4ML 5 PA HUMIRA INJ 40MG/0.8ML 5 PA KINERET INJ 100MG/0.67ML 5 PA methotrexate sodium inj 1gm/40ml 1 MO methotrexate tabs 2.5mg 1 MO mycophenolate mofetil caps 250mg 2 B/D MO mycophenolate mofetil susr 200mg/ml 2 B/D mycophenolate mofetil tabs 500mg 2 B/D MO mycophenolic acid dr tbec 180mg 2 B/D mycophenolic acid dr tbec 360mg 2 B/D MYFORTIC TBEC 180MG 4 B/D MYFORTIC TBEC 360MG 5 B/D ORENCIA INJ 125MG/ML 5 PA ORENCIA INJ 250MG 5 PA RAPAMUNE SOLN 1MG/ML 5 B/D RAPAMUNE TABS 0.5MG 4 B/D RAPAMUNE TABS 1MG 5 B/D RAPAMUNE TABS 2MG 5 B/D REMICADE INJ 100MG 5 PA RHEUMATREX TABS 2.5MG 4 RHEUMATREX TABS 2.5MG 4 RHEUMATREX TABS 2.5MG 4 RHEUMATREX TABS 2.5MG 4 RHEUMATREX TABS 2.5MG 4 SIMPONI ARIA INJ 50MG/4ML 5 PA SIMPONI INJ 100MG/ML 5 PA SIMPONI INJ 100MG/ML 5 PA SIMPONI INJ 50MG/0.5ML 5 PA SIMPONI INJ 50MG/0.5ML 5 PA sirolimus tabs 0.5mg 2 B/D sirolimus tabs 1mg 2 B/D sirolimus tabs 2mg 2 B/D tacrolimus caps 0.5mg 2 B/D MO tacrolimus caps 1mg 2 B/D MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 121

135 tacrolimus caps 5mg 2 B/D TREXALL TABS 10MG 4 TREXALL TABS 15MG 4 ZORTRESS TABS 0.25MG 4 PA ZORTRESS TABS 0.5MG 5 PA ZORTRESS TABS 0.75MG 5 PA Immunizing Agents, Passive ATGAM INJ 50MG/ML 4 BIVIGAM INJ 10GM/100ML 5 B/D BIVIGAM INJ 5GM/50ML 5 B/D CARIMUNE NANOFILTERED INJ 6GM 5 PA FLEBOGAMMA DIF INJ 10% 5 B/D FLEBOGAMMA DIF INJ 10% 5 B/D FLEBOGAMMA DIF INJ 10% 5 B/D GAMASTAN S/D INJ 0 3 PA MO GAMMAGARD LIQUID INJ 10GM/100ML 5 PA GAMMAGARD LIQUID INJ 1GM/10ML 5 PA GAMMAGARD LIQUID INJ 2.5GM/25ML 5 PA GAMMAGARD LIQUID INJ 20GM/200ML 5 PA GAMMAGARD LIQUID INJ 5GM/50ML 5 PA GAMMAKED INJ 10GM/100ML 5 PA GAMMAKED INJ 1GM/10ML 5 PA GAMMAKED INJ 2.5GM/25ML 5 PA GAMMAKED INJ 20GM/200ML 5 PA GAMMAKED INJ 5GM/50ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 10GM/100ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 10GM/100ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 2.5GM/25ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 2.5GM/25ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 20GM/200ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 20GM/200ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 40GM/400ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 40GM/400ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 5GM/50ML 5 PA GAMUNEX-C INJ 5GM/50ML 5 PA B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 122

136 HYPERRAB S/D INJ 150UNIT/ML 3 HYPERRAB S/D INJ 150UNIT/ML 3 IMOGAM RABIES-HT INJ 150UNIT/ML 3 IMOGAM RABIES-HT INJ 150UNIT/ML 3 OCTAGAM INJ 10GM/100ML 5 B/D OCTAGAM INJ 25GM/500ML 5 PA OCTAGAM INJ 5GM/50ML 5 B/D PRIVIGEN INJ 10GM/100ML 5 B/D PRIVIGEN INJ 5GM/50ML 5 B/D Immunomodulators ACTEMRA INJ 200MG/10ML 5 PA ACTEMRA INJ 400MG/20ML 5 PA ACTEMRA INJ 80MG/4ML 5 PA ACTIMMUNE INJ UNIT/0.5ML 5 LA ARCALYST INJ 220MG 5 PA ILARIS INJ 180MG 5 PA leflunomide tabs 10mg 1 MO leflunomide tabs 20mg 2 MO OTEZLA TABS 30MG 5 PA OTEZLA TBPK 0 5 PA OTEZLA TBPK 0 5 PA RIDAURA CAPS 3MG 4 SYNAGIS INJ 50MG/0.5ML 5 PA TECFIDERA STARTER PACK MISC 0 5 QL (120 EA per 365 days) PA TECFIDERA CPDR 120MG 5 QL (14 EA per 365 days) PA TECFIDERA CPDR 240MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA XELJANZ TABS 5MG 5 PA Vaccines ACTHIB INJ 0 3 MO ADACEL INJ 15.5MCG/0.5ML; 2LF/0.5ML; 5LF/0.5ML 3 MO BCG VACCINE INJ 0 3 BEXSERO INJ 0 3 BOOSTRIX INJ 18.5MCG/0.5ML; 2.5LF/0.5ML; 5LF/0.5ML 3 MO BOOSTRIX INJ 18.5MCG/0.5ML; 2.5LF/0.5ML; 5LF/0.5ML 3 MO CERVARIX INJ 0 3 MO COMVAX INJ 7.5MCG/0.5ML; 5MCG/0.5ML 3 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 123

137 DAPTACEL INJ 10MCG/0.5ML; 15LF/0.5ML; 5LF/0.5ML 3 MO DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED 3 PEDIATRIC INJ 25LFU/0.5ML; 5LFU/0.5ML ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML 3 B/D MO ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML 3 B/D MO ENGERIX-B INJ 20MCG/ML 3 B/D MO GARDASIL 9 INJ 0 3 GARDASIL 9 INJ 0 3 GARDASIL INJ 0 3 GARDASIL INJ 0 3 HAVRIX INJ 1440ELU/ML 3 MO HAVRIX INJ 720ELU/0.5ML 3 MO IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INJ 2.5UNIT/ML 3 B/D MO INFANRIX INJ 58MCG/0.5ML; 25LFU/0.5ML; 3 MO 10LFU/0.5ML IPOL INACTIVATED IPV INJ 0 3 IPOL INACTIVATED IPV INJ 0 3 IXIARO INJ 0 3 MO KINRIX INJ 58MCG/0.5ML; 25LFU/0.5ML; 0; 3 10LFU/0.5ML KINRIX INJ 58MCG/0.5ML; 25LFU/0.5ML; 0; 3 10LFU/0.5ML M-M-R II INJ 0; 0; 0 3 MO MENACTRA INJ 0 3 MO MENOMUNE-A/C/Y/W-135 INJ 0 3 MO MENVEO INJ 0 3 MO PEDVAX HIB INJ 7.5MCG/0.5ML 3 MO PROQUAD INJ 0; 0; 0; 0 3 MO QUADRACEL INJ 48MCG/0.5ML; 15LFU/0.5ML; 0; 3 5LFU/0.5ML RABAVERT INJ 0 3 B/D MO RECOMBIVAX HB INJ 10MCG/ML 3 B/D RECOMBIVAX HB INJ 10MCG/ML 3 B/D RECOMBIVAX HB INJ 40MCG/ML 3 B/D MO RECOMBIVAX HB INJ 5MCG/0.5ML 3 B/D ROTARIX SUSR 0 3 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 124

138 ROTATEQ SOLN 0 3 MO TENIVAC INJ 2LFU; 5LFU 3 TETANUS TOXOID ADSORBED INJ 5LFU 3 B/D MO TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED ADULT 3 MO INJ 2LF/0.5ML; 2LF/0.5ML TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED INJ 3 2LF/0.5ML; 2LF/0.5ML TRUMENBA INJ 0 3 TWINRIX INJ 720ELU/ML; 20MCG/ML 3 MO TYPHIM VI INJ 25MCG/0.5ML 3 TYPHIM VI INJ 25MCG/0.5ML 3 VAQTA INJ 25UNIT/0.5ML 3 VAQTA INJ 25UNIT/0.5ML 3 VAQTA INJ 50UNIT/ML 3 VARIVAX INJ 1350PFU/0.5ML 3 MO VARIZIG INJ 125UNIT/1.2ML 3 PA YF-VAX INJ 0 3 MO ZOSTAVAX INJ 19400UNT/0.65ML 3 MO Inflammatory Bowel Disease Agents Aminosalicylates APRISO CP GM 3 MO ASACOL HD TBEC 800MG 3 MO balsalazide disodium caps 750mg 2 MO CANASA SUPP 1000MG 4 DIPENTUM CAPS 250MG 4 LIALDA TBEC 1.2GM 4 mesalamine kit 4gm 2 MO PENTASA CPCR 250MG 4 PENTASA CPCR 500MG 4 Glucocorticoids budesonide cp24 3mg 2 MO colocort enem 100mg/60ml 2 MO hydrocortisone enem 100mg/60ml 2 MO UCERIS FOAM 2MG/ACT 4 UCERIS TB24 9MG 5 Sulfonamides B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 125

139 sulfasalazine tabs 500mg 1 MO sulfasalazine tbec 500mg 1 MO sulfasalazine tbec 500mg 1 MO sulfazine ec tbec 500mg 1 MO sulfazine tabs 500mg 1 sulfazine tabs 500mg 1 sulfazine tabs 500mg 1 sulfazine tabs 500mg 1 Metabolic Bone Disease Agents Metabolic Bone Disease Agents ACTONEL TABS 150MG 4 QL (1 EA per 28 days) ST ACTONEL TABS 30MG 4 ST ACTONEL TABS 35MG 4 QL (4 EA per 28 days) ST ACTONEL TABS 5MG 4 ST alendronate sodium soln 70mg/75ml 1 MO alendronate sodium tabs 10mg 1 MO alendronate sodium tabs 35mg 1 QL (4 EA per 28 days) MO alendronate sodium tabs 40mg 1 MO alendronate sodium tabs 5mg 1 MO alendronate sodium tabs 70mg 1 QL (4 EA per 28 days) MO ATELVIA TBEC 35MG 4 QL (4 EA per 28 days) ST BONIVA INJ 3MG/3ML 4 QL (3 ML per 90 days) PA calcitonin-salmon soln 200unit/act 2 QL (3.7 ML per 30 days) MO calcitriol caps 0.25mcg 2 MO calcitriol caps 0.5mcg 2 MO doxercalciferol caps 0.5mcg 2 doxercalciferol caps 1mcg 2 doxercalciferol caps 2.5mcg 2 doxercalciferol inj 4mcg/2ml 2 etidronate disodium tabs 200mg 2 MO etidronate disodium tabs 400mg 2 MO FORTEO INJ 600MCG/2.4ML 5 QL (2.4 ML per 28 days) PA FORTICAL SOLN 200UNIT/ACT 3 QL (3.7 ML per 30 days) MO FOSAMAX PLUS D TABS 70MG; 2800UNIT 4 QL (4 EA per 28 days) ST FOSAMAX PLUS D TABS 70MG; 5600UNIT 4 QL (4 EA per 28 days) ST HECTOROL CAPS 0.5MCG 4 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 126

140 HECTOROL CAPS 1MCG 4 HECTOROL CAPS 2.5MCG 4 ibandronate sodium inj 3mg/3ml 2 QL (3 ML per 90 days) ibandronate sodium inj 3mg/3ml 2 QL (3 ML per 90 days) ibandronate sodium tabs 150mg 2 QL (1 EA per 28 days) MO MIACALCIN INJ 200UNIT/ML 4 MIACALCIN SOLN 200UNIT/ACT 4 QL (3.7 ML per 30 days) pamidronate disodium inj 30mg/10ml 2 PAMIDRONATE DISODIUM INJ 6MG/ML 4 pamidronate disodium inj 90mg/10ml 2 paricalcitol inj 2mcg/ml 2 paricalcitol inj 5mcg/ml 2 PROLIA INJ 60MG/ML 4 QL (2 ML per 365 days) PA risedronate sodium dr tbec 35mg 2 QL (4 EA per 28 days) risedronate sodium tabs 150mg 2 QL (1 EA per 28 days) risedronate sodium tabs 30mg 2 ST risedronate sodium tabs 35mg 2 QL (4 EA per 28 days) ST risedronate sodium tabs 35mg 2 QL (4 EA per 28 days) ST risedronate sodium tabs 5mg 2 ST XGEVA INJ 120MG/1.7ML 5 PA ZEMPLAR CAPS 1MCG 4 ZEMPLAR CAPS 2MCG 4 ZEMPLAR CAPS 4MCG 4 ZEMPLAR INJ 2MCG/ML 4 ZEMPLAR INJ 5MCG/ML 4 zoledronic acid inj 4mg/100ml 5 PA ZOLEDRONIC ACID INJ 4MG/5ML 5 PA zoledronic acid inj 5mg/100ml 2 PA MO ZOMETA INJ 4MG/100ML 5 PA Miscellaneous Therapeutic Agents Miscellaneous Therapeutic Agents bd insulin syringe safetyglide/1ml/29g x 1/2" misc 2 QL (200 EA per 30 days) MO bd insulin syringe ultrafine/0.3ml/31g x 5/16" misc 2 QL (200 EA per 30 days) MO bd insulin syringe ultrafine/0.5ml/30g x 1/2" misc 2 QL (200 EA per 30 days) MO bd insulin syringe ultrafine/1ml/31g x 5/16" misc 2 QL (200 EA per 30 days) MO bd pen needle/ultrafine/29g x 12.7mm misc 2 QL (200 EA per 30 days) MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 127

141 BOTOX INJ 100UNIT 4 PA BOTOX INJ 200UNIT 4 PA intralipid inj 20gm/100ml 1 B/D MO lactated ringers irrigation soln 3meq/l; 109meq/l; 28meq/l; 2 MO 4meq/l; 130meq/l levocarnitine inj 200mg/ml 2 MO levocarnitine soln 1gm/10ml 2 MO levocarnitine tabs 330mg 2 MO MYALEPT INJ 11.3MG 5 PA NATPARA INJ 100MCG 5 QL (2 EA per 28 days) PA NATPARA INJ 25MCG 5 QL (2 EA per 28 days) PA NATPARA INJ 50MCG 5 QL (2 EA per 28 days) PA NATPARA INJ 75MCG 5 QL (2 EA per 28 days) PA nutrilipid inj 20gm/100ml 1 B/D nutrilipid inj 20gm/100ml 1 B/D ORFADIN CAPS 10MG 5 ORFADIN CAPS 2MG 5 ORFADIN CAPS 5MG 5 sodium chloride 0.9% soln 0.9% 1 MO sterile water irrigation soln 0 1 MO XEOMIN INJ 50UNIT 4 PA Ophthalmic Agents Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs bimatoprost soln 0.03% 2 QL (2.5 ML per 25 days) COMBIGAN SOLN 0.2%; 0.5% 4 latanoprost soln 0.005% 1 QL (2.5 ML per 25 days) MO LUMIGAN SOLN 0.01% 3 QL (2.5 ML per 25 days) MO RESCULA SOLN 0.15% 4 QL (5 ML per 25 days) ST TRAVATAN Z SOLN 0.004% 3 QL (2.5 ML per 25 days) MO travoprost soln 0.004% 1 QL (2.5 ML per 25 days) Ophthalmic Agents, Other ak-poly-bac oint 500unit/gm; 10000unit/gm 1 MO atropine sulfate soln 1% 2 atropine-care soln 1% 2 CYSTARAN SOLN 0.44% 5 QL (60 ML per 28 days) PA lacrisert inst 5mg 2 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 128

142 naphazoline hcl soln 0.1% 2 neo-polycin oint 400unit/gm; 3.5mg/gm; 10000unit/gm 1 MO neomycin/polymyxin/bacitracin zinc oint 400unit/gm; 5mg/gm; 1 MO 10000unit/gm neomycin/polymyxin/dexamethasone oint 0.1%; 3.5mg/gm; 1 MO 10000unit/gm neomycin/polymyxin/dexamethasone susp 0.1%; 3.5mg/ml; 1 MO 10000unit/ml polycin b oint 500unit/gm; 10000unit/gm 1 MO polycin oint 500unit/gm; 10000unit/gm 1 MO PROCYSBI CPDR 25MG 5 PA PROCYSBI CPDR 75MG 5 PA RESTASIS EMUL 0.05% 4 QL (60 EA per 30 days) PA trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate soln 10000unit/ml; 1 MO 0.1% Ophthalmic Anti-allergy Agents ALOCRIL SOLN 2% 4 azelastine hcl soln 0.05% 2 MO BEPREVE SOLN 1.5% 4 cromolyn sodium soln 4% 1 MO EMADINE SOLN 0.05% 4 epinastine hcl soln 0.05% 2 MO LASTACAFT SOLN 0.25% 4 PATADAY SOLN 0.2% 4 PATANOL SOLN 0.1% 4 Ophthalmic Anti-inflammatories ACUVAIL SOLN 0.45% 4 ALOMIDE SOLN 0.1% 4 ALREX SUSP 0.2% 4 bromfenac soln 0.09% 2 bromfenac soln 0.09% 2 bromfenac soln 0.09% 2 MO dexamethasone sodium phosphate soln 0.1% 1 MO diclofenac sodium soln 0.1% 1 MO DUREZOL EMUL 0.05% 4 FLAREX SUSP 0.1% 3 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 129

143 fluorometholone susp 0.1% 2 flurbiprofen sodium soln 0.03% 1 MO FML FORTE SUSP 0.25% 3 MO FML OINT 0.1% 3 MO ketorolac tromethamine soln 0.4% 1 MO ketorolac tromethamine soln 0.5% 1 MO LOTEMAX GEL 0.5% 4 QL (10 GM per 365 days) LOTEMAX OINT 0.5% 4 LOTEMAX SUSP 0.5% 4 MAXIDEX SUSP 0.1% 3 MO NEVANAC SUSP 0.1% 4 poly-dex oint 0.1%; 3.5mg/gm; 10000unit/gm 1 MO PRED MILD SUSP 0.12% 3 MO PRED-G SUSP 0.3%; 1% 3 MO prednisolone acetate susp 1% 1 MO prednisolone sodium phosphate soln 1% 1 MO TOBRADEX ST SUSP 0.05%; 0.3% 4 TOBRADEX OINT 0.1%; 0.3% 4 tobramycin/dexamethasone susp 0.1%; 0.3% 2 MO VEXOL SUSP 1% 3 MO Ophthalmic Antiglaucoma Agents acetazolamide er cp12 500mg 2 MO ALPHAGAN P SOLN 0.1% 4 apraclonidine soln 0.5% 2 MO AZOPT SUSP 1% 4 betaxolol hcl soln 0.5% 2 MO BETIMOL SOLN 0.25% 4 BETIMOL SOLN 0.5% 4 BETOPTIC-S SUSP 0.25% 4 brimonidine tartrate soln 0.15% 1 MO brimonidine tartrate soln 0.2% 1 MO carteolol hcl soln 1% 1 MO dorzolamide hcl/timolol maleate soln 22.3mg/ml; 6.8mg/ml 2 MO dorzolamide hcl soln 2% 1 MO IOPIDINE SOLN 1% 4 ISTALOL SOLN 0.5% 4 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 130

144 levobunolol hcl soln 0.5% 1 MO methazolamide tabs 25mg 1 MO methazolamide tabs 50mg 1 MO metipranolol soln 0.3% 1 MO PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0.125% 4 pilocarpine hcl soln 1% 2 pilocarpine hcl soln 2% 2 pilocarpine hcl soln 4% 2 PILOPINE HS GEL 4% 4 timolol maleate ophthalmic gel forming solg 0.25% 2 MO timolol maleate ophthalmic gel forming solg 0.5% 2 MO timolol maleate soln 0.25% 1 MO timolol maleate soln 0.5% 1 MO Otic Agents Otic Agents acetasol hc soln 2%; 1% 2 MO acetic acid soln 2% 1 MO COLY-MYCIN S SUSP 3MG/ML; 10MG/ML; 3.3MG/ML; 4 0.5MG/ML CORTISPORIN-TC SUSP 3MG/ML; 10MG/ML; 3.3MG/ML; 4 0.5MG/ML hydrocortisone/acetic acid soln 2%; 1% 2 MO neomycin/polymyxin/hc soln 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml 1 MO neomycin/polymyxin/hydrocortisone susp 1%; 3.5mg/ml; 1 MO 10000unit/ml Respiratory Tract/Pulmonary Agents Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS AEPB 100MCG/DOSE; 50MCG/DOSE 3 QL (60 EA per 30 days) MO ADVAIR DISKUS AEPB 250MCG/DOSE; 50MCG/DOSE 3 QL (60 EA per 30 days) MO ADVAIR DISKUS AEPB 500MCG/DOSE; 50MCG/DOSE 3 QL (60 EA per 30 days) MO ADVAIR HFA AERO 115MCG/ACT; 21MCG/ACT 3 QL (16 GM per 30 days) MO ADVAIR HFA AERO 230MCG/ACT; 21MCG/ACT 3 QL (16 GM per 30 days) MO ADVAIR HFA AERO 45MCG/ACT; 21MCG/ACT 3 QL (16 GM per 30 days) MO ALVESCO AERS 160MCG/ACT 4 QL (12.2 GM per 30 days) ALVESCO AERS 80MCG/ACT 4 QL (12.2 GM per 30 days) ASMANEX HFA AERO 100MCG/ACT 3 QL (26 GM per 30 days) B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 131

145 ASMANEX HFA AERO 200MCG/ACT 3 QL (26 GM per 30 days) ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES AEPB 3 QL (2 EA per 30 days) MO 220MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES AEPB 3 QL (2 EA per 30 days) 220MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES AEPB 3 QL (2 EA per 30 days) 220MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES AEPB 3 QL (2 EA per 30 days) MO 110MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES AEPB 3 QL (2 EA per 30 days) 220MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES AEPB 3 QL (2 EA per 30 days) MO 220MCG/INH ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES AEPB 3 QL (2 EA per 30 days) 110MCG/INH BREO ELLIPTA AEPB 100MCG/INH; 25MCG/INH 4 QL (60 EA per 30 days) BREO ELLIPTA AEPB 200MCG/INH; 25MCG/INH 4 QL (60 EA per 30 days) budesonide susp 0.25mg/2ml 2 QL (120 ML per 30 days) B/D MO budesonide susp 0.5mg/2ml 2 QL (120 ML per 30 days) B/D MO budesonide susp 1mg/2ml 2 QL (120 ML per 30 days) B/D budesonide susp 32mcg/act 2 QL (17.4 GM per 30 days) DULERA AERO 5MCG/ACT; 100MCG/ACT 3 QL (17.6 GM per 30 days) MO DULERA AERO 5MCG/ACT; 200MCG/ACT 3 QL (17.6 GM per 30 days) MO FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST 4 QL (60 EA per 30 days) FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST 4 QL (240 EA per 30 days) FLOVENT DISKUS AEPB 50MCG/BLIST 4 QL (60 EA per 30 days) FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT 4 QL (24 GM per 30 days) FLOVENT HFA AERO 220MCG/ACT 4 QL (24 GM per 30 days) FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT 4 QL (21.2 GM per 30 days) flunisolide soln 0.025% 2 QL (50 ML per 25 days) MO fluticasone propionate susp 50mcg/act 1 QL (16 GM per 30 days) MO NASONEX SUSP 50MCG/ACT 3 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER AEPB 180MCG/ACT 3 QL (1 EA per 30 days) MO PULMICORT FLEXHALER AEPB 90MCG/ACT 3 QL (1 EA per 30 days) MO PULMICORT SUSP 1MG/2ML 4 QL (120 ML per 30 days) B/D QVAR AERS 40MCG/ACT 3 QL (17.4 GM per 30 days) MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 132

146 QVAR AERS 80MCG/ACT 3 QL (17.4 GM per 30 days) MO RHINOCORT AQUA SUSP 32MCG/ACT 4 QL (17.4 GM per 30 days) ST SYMBICORT AERO 160MCG/ACT; 4.5MCG/ACT 3 QL (12 GM per 30 days) MO SYMBICORT AERO 80MCG/ACT; 4.5MCG/ACT 3 QL (13.8 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg/act 2 QL (16.5 GM per 30 days) MO VERAMYST SUSP 27.5MCG/SPRAY 4 QL (10 GM per 30 days) ST Antihistamines arbinoxa soln 4mg/5ml 1 arbinoxa tabs 4mg 1 PA MO ASTEPRO SOLN 0.15% 3 QL (60 ML per 30 days) MO azelastine hcl soln 0.1% 2 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hcl soln 0.15% 2 QL (60 ML per 30 days) carbinoxamine maleate soln 4mg/5ml 1 carbinoxamine maleate tabs 4mg 1 PA cetirizine hcl syrp 1mg/ml 1 MO cyproheptadine hcl syrp 2mg/5ml 1 PA MO cyproheptadine hcl tabs 4mg 1 PA MO desloratadine odt tbdp 2.5mg 2 MO desloratadine odt tbdp 5mg 2 MO desloratadine tabs 5mg 2 MO diphenhydramine hcl inj 50mg/ml 2 levocetirizine dihydrochloride tabs 5mg 1 MO olopatadine hcl soln 0.6% 2 QL (30.5 GM per 30 days) PATANASE SOLN 0.6% 4 QL (30.5 GM per 30 days) promethazine hcl inj 25mg/ml 1 PA MO promethazine hcl inj 50mg/ml 1 PA MO promethazine hcl syrp 6.25mg/5ml 1 PA MO promethazine hcl tabs 12.5mg 1 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 1 PA MO promethazine hcl tabs 50mg 1 PA MO Antileukotrienes montelukast sodium chew 4mg 1 MO montelukast sodium chew 5mg 1 MO montelukast sodium pack 4mg 2 MO montelukast sodium tabs 10mg 1 MO zafirlukast tabs 10mg 2 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 133

147 zafirlukast tabs 20mg 2 MO ZYFLO CR TB12 600MG 4 Bronchodilators, Anticholinergic ATROVENT HFA AERS 17MCG/ACT 3 QL (25.8 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT AERS 100MCG/ACT; 4 QL (8 GM per 30 days) 20MCG/ACT COMBIVENT AERO 103MCG/ACT; 18MCG/ACT 3 QL (29.4 GM per 30 days) MO ipratropium bromide/albuterol sulfate soln 2.5mg/3ml; 2 QL (540 ML per 30 days) B/D MO 0.5mg/3ml ipratropium bromide soln 0.02% 1 QL (312.5 ML per 30 days) B/D MO ipratropium bromide soln 0.03% 1 QL (60 ML per 30 days) MO ipratropium bromide soln 0.06% 1 QL (30 ML per 30 days) MO SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18MCG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5MCG/ACT 3 QL (4 GM per 30 days) TUDORZA PRESSAIR AEPB 400MCG/ACT 4 QL (60 EA per 30 days) TUDORZA PRESSAIR AEPB 400MCG/ACT 4 QL (60 EA per 30 days) Bronchodilators, Sympathomimetic ADRENACLICK INJ 0.15MG/0.15ML 4 ADRENACLICK INJ 0.3MG/0.3ML 4 ADRENALIN INJ 30MG/30ML 4 albuterol sulfate er tb12 4mg 2 MO albuterol sulfate er tb12 8mg 1 MO albuterol sulfate nebu 0.083% 1 QL (525 ML per 30 days) B/D MO albuterol sulfate nebu 0.5% 1 QL (100 ML per 30 days) B/D MO albuterol sulfate nebu 0.63mg/3ml 2 QL (375 ML per 30 days) B/D MO albuterol sulfate nebu 1.25mg/3ml 2 QL (375 ML per 30 days) B/D MO albuterol sulfate syrp 2mg/5ml 1 MO albuterol sulfate tabs 2mg 2 MO albuterol sulfate tabs 4mg 2 MO ANORO ELLIPTA AEPB 62.5MCG/INH; 25MCG/INH 4 QL (60 EA per 30 days) ARCAPTA NEOHALER CAPS 75MCG 4 QL (30 EA per 30 days) BROVANA NEBU 15MCG/2ML 4 QL (120 ML per 30 days) B/D epinephrine inj 0.15mg/0.15ml 2 EPINEPHRINE INJ 0.3MG/0.3ML 4 EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG/0.3ML 4 EPIPEN-JR 2-PAK INJ 0.15MG/0.3ML 4 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 134

148 FORADIL AEROLIZER CAPS 12MCG 4 QL (60 EA per 30 days) levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml 2 QL (540 ML per 30 days) B/D MO levalbuterol hcl nebu 0.63mg/3ml 2 QL (540 ML per 30 days) B/D MO levalbuterol hcl nebu 1.25mg/3ml 2 QL (270 ML per 30 days) B/D levalbuterol nebu 1.25mg/0.5ml 2 QL (45 EA per 30 days) B/D MO MAXAIR AUTOHALER AERB 200MCG/INH 4 QL (14 GM per 30 days) metaproterenol sulfate syrp 10mg/5ml 1 MO PERFOROMIST NEBU 20MCG/2ML 4 QL (120 ML per 30 days) B/D PROAIR HFA AERS 108MCG/ACT 3 QL (17 GM per 30 days) MO PROAIR RESPICLICK AEPB 108MCG/ACT 3 QL (2 EA per 30 days) PROVENTIL HFA AERS 108MCG/ACT 4 QL (13.4 GM per 30 days) SEREVENT DISKUS AEPB 50MCG/DOSE 4 QL (60 EA per 30 days) terbutaline sulfate inj 1mg/ml 1 MO terbutaline sulfate tabs 2.5mg 1 MO terbutaline sulfate tabs 5mg 1 MO VENTOLIN HFA AERS 108MCG/ACT 4 QL (36 GM per 30 days) XOPENEX HFA AERO 45MCG/ACT 3 QL (30 GM per 30 days) MO Cystic Fibrosis Agents CAYSTON SOLR 75MG 5 PA KALYDECO PACK 50MG 5 PA KALYDECO PACK 75MG 5 PA KALYDECO TABS 150MG 5 PA ORKAMBI TABS 125MG; 200MG 5 QL (112 EA per 28 days) PA PULMOZYME SOLN 1MG/ML 5 PA TOBI PODHALER CAPS 28MG 5 QL (224 EA per 56 days) PA TOBI NEBU 300MG/5ML 5 PA tobramycin nebu 300mg/5ml 5 PA Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg/2ml 2 B/D MO Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease aminophylline inj 25mg/ml 1 MO DALIRESP TABS 500MCG 4 PA ELIXOPHYLLIN ELIX 80MG/15ML 4 LUFYLLIN TABS 200MG 4 LUFYLLIN TABS 400MG 4 theochron tb12 100mg 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 135

149 theochron tb12 200mg 1 MO theochron tb12 300mg 1 MO theophylline cr tb12 100mg 1 MO theophylline cr tb12 200mg 1 MO theophylline er tb12 100mg 1 MO theophylline er tb12 100mg 1 MO theophylline er tb12 100mg 1 MO theophylline er tb12 200mg 1 MO theophylline er tb12 200mg 1 MO theophylline er tb12 200mg 1 MO theophylline er tb12 200mg 1 MO theophylline er tb12 300mg 1 MO theophylline er tb12 450mg 1 MO theophylline er tb24 400mg 1 MO theophylline er tb24 600mg 1 MO Pulmonary Antihypertensives ADCIRCA TABS 20MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ADEMPAS TABS 0.5MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA ADEMPAS TABS 1.5MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA ADEMPAS TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA ADEMPAS TABS 2.5MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA ADEMPAS TABS 2MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LETAIRIS TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA LETAIRIS TABS 5MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA ORENITRAM TBCR 0.125MG 4 PA ORENITRAM TBCR 0.25MG 4 PA ORENITRAM TBCR 1MG 5 PA ORENITRAM TBCR 2.5MG 5 PA REVATIO SUSR 10MG/ML 5 PA sildenafil citrate tabs 20mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO sildenafil inj 10mg/12.5ml 5 QL (1125 ML per 30 days) PA sildenafil tabs 20mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 62.5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA TYVASO SOLN 0.6MG/ML 5 QL (87 ML per 30 days) PA B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 136

150 VENTAVIS SOLN 10MCG/ML 5 QL (270 ML per 30 days) PA VENTAVIS SOLN 20MCG/ML 5 QL (270 ML per 30 days) PA Respiratory Tract Agents, Other acetylcysteine soln 10% 2 B/D MO acetylcysteine soln 20% 2 B/D MO ARALAST NP INJ 1000MG 5 PA LA ARALAST NP INJ 400MG 5 PA LA benzonatate caps 100mg 1 MO GC ED benzonatate caps 200mg 1 MO GC ED ESBRIET CAPS 267MG 5 PA hydrocodone/homatropine syrp 1.5mg/5ml; 5mg/5ml 1 QL (180 ML per 30 days) MO GC ED OFEV CAPS 100MG 5 PA OFEV CAPS 150MG 5 PA PROLASTIN-C INJ 1000MG 5 PA LA promethazine vc plain syrp 5mg/5ml; 6.25mg/5ml 2 PA MO promethazine vc/codeine syrp 10mg/5ml; 5mg/5ml; 6.25mg/5ml 1 QL (180 ML per 30 days) MO GC ED promethazine-dm syrp 15mg/5ml; 6.25mg/5ml 1 QL (180 ML per 30 days) MO GC ED promethazine/codeine syrp 10mg/5ml; 6.25mg/5ml 1 QL (180 ML per 30 days) MO GC ED promethazine/dextromethorphan syrp 15mg/5ml; 6.25mg/5ml 1 QL (180 ML per 30 days) MO GC ED TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS SOLN 0.05% 3 MO TYZINE SOLN 0.1% 3 MO XOLAIR INJ 150MG 5 QL (6 EA per 28 days) PA LA ZEMAIRA INJ 1000MG 5 PA LA Serums, Toxoids and Vaccines Serums HYQVIA INJ 10GM/100ML; 800UNIT/5ML 5 PA HYQVIA INJ 2.5GM/25ML; 200UNT/1.25ML 5 PA HYQVIA INJ 20GM/200ML; 1600UNIT/10ML 5 PA HYQVIA INJ 30GM/300ML; 2400UNIT/15ML 5 PA HYQVIA INJ 5GM/50ML; 400UNIT/2.5ML 5 PA OCTAGAM INJ 2GM/20ML 5 PA B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 137

151 Skeletal Muscle Relaxants Skeletal Muscle Relaxants carisoprodol tabs 250mg 2 PA MO cyclobenzaprine hcl tabs 10mg 2 PA cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 2 PA cyclobenzaprine hcl tabs 7.5mg 2 PA soma tabs 250mg 2 PA MO Sleep Disorder Agents GABA Receptor Modulators zaleplon caps 10mg 1 QL (60 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate er tbcr 6.25mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders, Other modafinil tabs 100mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO NUVIGIL TABS 150MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA NUVIGIL TABS 200MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA NUVIGIL TABS 250MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA NUVIGIL TABS 50MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA ROZEREM TABS 8MG 4 QL (30 EA per 30 days) SILENOR TABS 3MG 4 QL (30 EA per 30 days) SILENOR TABS 6MG 4 QL (30 EA per 30 days) XYREM SOLN 500MG/ML 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes Electrolyte/Mineral Modifiers DEPEN TITRATABS TABS 250MG 4 EXJADE TBSO 125MG 5 PA EXJADE TBSO 250MG 5 PA LA EXJADE TBSO 500MG 5 PA LA JADENU TABS 180MG 5 PA JADENU TABS 360MG 5 PA JADENU TABS 90MG 5 PA kionex powd 0 2 MO kionex susp 15gm/60ml 2 MO SAMSCA TABS 15MG 5 SAMSCA TABS 30MG 5 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 138

152 Tier sodium polystyrene sulfonate powd 0 2 MO sodium polystyrene sulfonate powd 0 2 MO sodium polystyrene sulfonate powd 0 2 MO sodium polystyrene sulfonate susp 15gm/60ml 2 MO SYPRINE CAPS 250MG 4 Electrolyte/Mineral Replacement AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES INJ 124MEQ/L; 900MG/100ML; 690MG/100ML; 96MEQ/L; 900MG/100ML; 210MG/100ML; 510MG/100ML; 660MG/100ML; 510MG/100ML; 10MEQ/L; 280MG/100ML; 310MG/100ML; 30MMOLE/L; 65MEQ/L; 610MG/100ML; 300MG/100ML; 65MEQ/L; 370MG/100ML; 120MG/100ML; 44MG/100ML; 560MG/100ML AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES INJ 142MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 98MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 10MEQ/L; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 30MEQ/L; 65MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 65MEQ/L; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML AMINOSYN II 8.5%/ELECTROLYTES INJ 61MEQ/L; 844MG/100ML; 865MG/100ML; 595MG/100ML; 86MEQ/L; 627MG/100ML; 425MG/100ML; 255MG/100ML; 561MG/100ML; 850MG/100ML; 893MG/100ML; 10MEQ/L; 146MG/100ML; 253MG/100ML; 30MMOLE/L; 66MEQ/L; 614MG/100ML; 450MG/100ML; 80MEQ/L; 340MG/100ML; 170MG/100ML; 230MG/100ML; 425MG/100ML AMINOSYN II INJ 50.3MEQ/L; 695MG/100ML; 713MG/100ML; 490MG/100ML; 517MG/100ML; 350MG/100ML; 210MG/100ML; 462MG/100ML; 700MG/100ML; 735MG/100ML; 120MG/100ML; 209MG/100ML; 505MG/100ML; 371MG/100ML; 31.3MEQ/L; 280MG/100ML; 140MG/100ML; 189MG/100ML; 350MG/100ML 4 B/D Requirements/Limits 3 B/D MO 3 B/D MO 3 B/D MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 139

153 AMINOSYN II INJ 61.1MEQ/L; 844MG/100ML; 3 B/D MO 865MG/100ML; 595MG/100ML; 627MG/100ML; 425MG/100ML; 255MG/100ML; 561MG/100ML; 850MG/100ML; 893MG/100ML; 146MG/100ML; 253MG/100ML; 614MG/100ML; 450MG/100ML; 33.3MEQ/L; 340MG/100ML; 170MG/100ML; 230MG/100ML; 425MG/100ML AMINOSYN II INJ 71.8MEQ/L; 993MG/100ML; 3 B/D MO 1018MG/100ML; 700MG/100ML; 738MG/100ML; 500MG/100ML; 300MG/100ML; 660MG/100ML; 1000MG/100ML; 1050MG/100ML; 172MG/100ML; 298MG/100ML; 722MG/100ML; 530MG/100ML; 45.3MEQ/L; 400MG/100ML; 200MG/100ML; 270MG/100ML; 500MG/100ML AMINOSYN M INJ 65MEQ/L; 448MG/100ML; 3 B/D MO 343MG/100ML; 40MEQ/L; 448MG/100ML; 105MG/100ML; 252MG/100ML; 329MG/100ML; 252MG/100ML; 3MEQ/L; 140MG/100ML; 154MG/100ML; 3.5MMOLE/L; 13MEQ/L; 300MG/100ML; 147MG/100ML; 40MEQ/L; 182MG/100ML; 56MG/100ML; 31MG/100ML; 280MG/100ML AMINOSYN-HBC INJ 7.1MEQ/100ML; 660MG/100ML; 3 B/D MO 507MG/100ML; 4MEQ/100ML; 660MG/100ML; 154MG/100ML; 789MG/100ML; 1576MG/100ML; 265MG/100ML; 206MG/100ML; 1.12GM/100ML; 228MG/100ML; 448MG/100ML; 221MG/100ML; 272MG/100ML; 88MG/100ML; 33MG/100ML; 789MG/100ML AMINOSYN-HF INJ 62MEQ/L; 770MG/100ML; 600MG/100ML; 3MEQ/L; 20MG/100ML; 900MG/100ML; 240MG/100ML; 900MG/100ML; 1100MG/100ML; 610MG/100ML; 100MG/100ML; 100MG/100ML; 115MG/100ML; 800MG/100ML; 500MG/100ML; 100MG/100ML; 450MG/100ML; 66MG/100ML; 840MG/100ML 3 B/D MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 140

154 AMINOSYN-PF 7% INJ 32.5MEQ/L; 490MG/100ML; 3 B/D MO 861MG/100ML; 370MG/100ML; 576MG/100ML; 270MG/100ML; 220MG/100ML; 534MG/100ML; 831MG/100ML; 475MG/100ML; 125MG/100ML; 10.69GM/L; 300MG/100ML; 570MG/100ML; 70GM/L; 347MG/100ML; 50MG/100ML; 360MG/100ML; 125MG/100ML; 44MG/100ML; 452MG/100ML AMINOSYN-PF INJ 46MEQ/L; 698MG/100ML; 3 B/D MO 1227MG/100ML; 527MG/100ML; 820MG/100ML; 385MG/100ML; 312MG/100ML; 760MG/100ML; 1200MG/100ML; 677MG/100ML; 180MG/100ML; 427MG/100ML; 812MG/100ML; 495MG/100ML; 3.4MEQ/L; 70MG/100ML; 512MG/100ML; 180MG/100ML; 44MG/100ML; 673MG/100ML AMINOSYN-RF INJ 113MEQ/L; 600MG/100ML; 4 B/D 429MG/100ML; 462MG/100ML; 726MG/100ML; 535MG/100ML; 726MG/100ML; 726MG/100ML; 330MG/100ML; 165MG/100ML; 528MG/100ML aminosyn inj 148meq/l; 1280mg/100ml; 980mg/100ml; 3 B/D MO 1280mg/100ml; 300mg/100ml; 720mg/100ml; 940mg/100ml; 720mg/100ml; 400mg/100ml; 440mg/100ml; 5.4meq/l; 860mg/100ml; 420mg/100ml; 520mg/100ml; 160mg/100ml; 44mg/100ml; 800mg/100ml AMINOSYN INJ 50.3MEQ/L; 695MG/100ML; 713MG/100ML; 490MG/100ML; 517MG/100ML; 350MG/100ML; 210MG/100ML; 462MG/100ML; 700MG/100ML; 735MG/100ML; 120MG/100ML; 209MG/100ML; 505MG/100ML; 371MG/100ML; 31.3MEQ/L; 280MG/100ML; 140MG/100ML; 189MG/100ML; 350MG/100ML 3 B/D MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 141

155 AMINOSYN INJ 90MEQ/L; 1100MG/100ML; 3 B/D 850MG/100ML; 35MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 5.4MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML argyle sterile saline 100ml soln 0.9% 1 MO CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% INJ 24MEQ/1000ML; 3 B/D MO 570MG/100ML; 316MG/100ML; 11MEQ/1000ML; 5GM/100ML; 283MG/100ML; 132MG/100ML; 165MG/100ML; 201MG/100ML; 159MG/100ML; 110MG/100ML; 154MG/100ML; 187MG/100ML; 138MG/100ML; 116MG/100ML; 50MG/100ML; 11MG/100ML; 160MG/100ML CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% INJ 37MEQ/L; 3 B/D MO 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 10GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% INJ 37MEQ/L; 3 B/D MO 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 25GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% INJ 37MEQ/L; 880MG/100ML; 489MG/100ML; 17MEQ/L; 5GM/100ML; 438MG/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 170MG/100ML; 238MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML 3 B/D MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 142

156 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% INJ 42MEQ/L; 3 B/D MO 1035MG/100ML; 575MG/100ML; 20MEQ/L; 25GM/100ML; 515MG/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 200MG/100ML; 280MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10% INJ 880MG/100ML; 4 B/D 489MG/100ML; 33MG/100ML; 10GM/100ML; 204MG/100ML; 255MG/100ML; 311MG/100ML; 247MG/100ML; 51MG/100ML; 170MG/100ML; 702MG/100ML; 238MG/100ML; 261MG/100ML; 289MG/100ML; 213MG/100ML; 297MG/100ML; 77MG/100ML; 179MG/100ML; 77MG/100ML; 17MG/100ML; 247MG/100ML CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% INJ 1035MG/100ML; 3 B/D MO 575MG/100ML; 33MG/100ML; 20GM/100ML; 240MG/100ML; 300MG/100ML; 365MG/100ML; 290MG/100ML; 51MG/100ML; 200MG/100ML; 826MG/100ML; 280MG/100ML; 261MG/100ML; 340MG/100ML; 250MG/100ML; 340MG/100ML; 59MG/100ML; 210MG/100ML; 90MG/100ML; 20MG/100ML; 290MG/100ML clinisol sf 15% inj 151meq/l; 2170mg/100ml; 1470mg/100ml; 2 B/D MO 434mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 894mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 1180mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 894mg/100ml; 592mg/100ml; 749mg/100ml; 250mg/100ml; 39mg/100ml; 960mg/100ml curity sterile saline soln 0.9% 1 MO dextrose 5%/potassium chloride 0.15% inj 5%; 20meq/l 1 MO FREAMINE HBC 6.9% INJ 59.3MEQ/L; 400MG/100ML; 580MG/100ML; 3MEQ/L; 14MG/100ML; 330MG/100ML; 160MG/100ML; 760MG/100ML; 1370MG/100ML; 410MG/100ML; 250MG/100ML; 320MG/100ML; 4 B/D 630MG/100ML; 330MG/100ML; 10MEQ/L; 200MG/100ML; 90MG/100ML; 880MG/100ML B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 143

157 FREAMINE III INJ 72MEQ/L; 600MG/100ML; 3 B/D MO 810MG/100ML; 3MEQ/L; 14MG/100ML; 1190MG/100ML; 240MG/100ML; 590MG/100ML; 770MG/100ML; 620MG/100ML; 450MG/100ML; 480MG/100ML; 10MMOLE/L; 115MG/100ML; 950MG/100ML; 500MG/100ML; 10MEQ/L; 340MG/100ML; 130MG/100ML; 560MG/100ML freamine iii inj 72meq/l; 600mg/100ml; 810mg/100ml; 3meq/l; 3 B/D MO 14mg/100ml; 1190mg/100ml; 240mg/100ml; 590mg/100ml; 770mg/100ml; 620mg/100ml; 450mg/100ml; 480mg/100ml; 10mmole/l; 115mg/100ml; 950mg/100ml; 500mg/100ml; 10meq/l; 340mg/100ml; 130mg/100ml; 560mg/100ml freamine iii inj 89meq/l; 710mg/100ml; 950mg/100ml; 3meq/l; 3 B/D MO 24mg/100ml; 1400mg/100ml; 280mg/100ml; 690mg/100ml; 910mg/100ml; 730mg/100ml; 530mg/100ml; 560mg/100ml; 10mmole/l; 120mg/100ml; 1120mg/100ml; 590mg/100ml; 10meq/l; 400mg/100ml; 150mg/100ml; 660mg/100ml HEPATAMINE INJ 62MEQ/L; 770MG/100ML; 3 B/D MO 600MG/100ML; 3MEQ/L; 20MG/100ML; 900MG/100ML; 240MG/100ML; 900MG/100ML; 1100MG/100ML; 610MG/100ML; 100MG/100ML; 100MG/100ML; 115MG/100ML; 800MG/100ML; 500MG/100ML; 100MG/100ML; 450MG/100ML; 66MG/100ML; 840MG/100ML HEPATASOL INJ 0.77GM/100ML; 0.6GM/100ML; 3 B/D MO 0.02GM/100ML; 0.9GM/100ML; 0.24GM/100ML; 0.9GM/100ML; 1.1GM/100ML; 0.61GM/100ML; 0.1GM/100ML; 0.1GM/100ML; 0.115GM/100ML; 0.8GM/100ML; 0.5GM/100ML; 0.45GM/100ML; 0.065GM/100ML; 0.84GM/100ML isolyte-m/dextrose 5% inj 20meq/l; 44meq/l; 5%; 15meq/l; 1 MO 35meq/l; 38meq/l ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% INJ 23MEQ/L; 23MEQ/L; 5%; 4 3MEQ/L; 3MEQ/L; 20MEQ/L; 25MEQ/L k-sol soln 10% 1 k-sol soln 20% 1 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 144

158 k-tab tbcr 10meq 1 k-tab tbcr 20meq 1 kcl 0.15%/d5w/ nacl 0.3% inj 5%; 20meq/l; 0.33% 1 MO klor-con 10 tbcr 10meq 1 MO klor-con 8 tbcr 8meq 1 MO klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 klor-con m10 tbcr 10meq 1 KLOR-CON M15 TBCR 15MEQ 3 MO klor-con m20 tbcr 20meq 1 MO lactated ringers dextrose 5% viaflex inj 2.7meq/l; 109meq/l; 2 MO 5%; 28meq/l; 4meq/l; 130meq/l lactated ringers viaflex inj 3meq/l; 109meq/l; 28meq/l; 4meq/l; 2 MO 130meq/l magnesium sulfate inj 50% 1 magnesium sulfate inj 50% 1 NEPHRAMINE INJ 44MEQ/L; 20MG/100ML; 3 B/D MO 250MG/100ML; 560MG/100ML; 880MG/100ML; 640MG/100ML; 880MG/100ML; 880MG/100ML; 6MEQ/L; 400MG/100ML; 200MG/100ML; 640MG/100ML normosol-m in d5w inj 16meq/l; 40meq/l; 5%; 3meq/l; 1 MO 13meq/l; 40meq/l PLASMA-LYTE-148 INJ 27MEQ/L; 98MEQ/L; 23MEQ/L; 4 3MEQ/L; 5MEQ/L; 140MEQ/L PLASMA-LYTE-56/D5W INJ 16MEQ/L; 40MEQ/L; 5%; 4 3MEQ/L; 13MEQ/L; 40MEQ/L potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex inj 20meq/l; 1 MO 0.45% potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% inj 20meq/l; 0.9% 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 145

159 potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% inj 40meq/l; 0.9% 1 MO potassium chloride 0.3%/d5w inj 5%; 40meq/l 1 MO potassium chloride cr tbcr 10meq 1 MO potassium chloride cr tbcr 10meq 1 MO potassium chloride cr tbcr 10meq 1 potassium chloride er cpcr 10meq 1 MO potassium chloride er cpcr 8meq 1 MO potassium chloride er tbcr 10meq 1 MO potassium chloride er tbcr 10meq 1 MO potassium chloride er tbcr 10meq 1 MO potassium chloride er tbcr 10meq 1 MO potassium chloride er tbcr 10meq 1 MO potassium chloride er tbcr 10meq 1 MO potassium chloride er tbcr 10meq 1 MO potassium chloride er tbcr 10meq 1 MO potassium chloride er tbcr 10meq 1 MO potassium chloride er tbcr 10meq 1 MO potassium chloride er tbcr 20meq 1 MO potassium chloride er tbcr 20meq 1 MO potassium chloride er tbcr 20meq 1 MO potassium chloride er tbcr 8meq 1 MO potassium chloride sr tbcr 8meq 1 MO potassium chloride sr tbcr 8meq 1 MO potassium chloride inj 10meq/100ml 1 MO potassium chloride inj 20meq/100ml 1 MO potassium chloride inj 2meq/ml 1 MO potassium chloride inj 30meq/100ml 1 MO potassium chloride inj 40meq/100ml 1 MO potassium chloride liqd 10% 1 potassium chloride liqd 20% 1 potassium citrate er tbcr 1080mg 2 MO potassium citrate er tbcr 15meq 2 potassium citrate er tbcr 540mg 2 MO B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 146

160 PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 3 B/D MO 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML PREMASOL INJ 56MEQ/L; 320MG/100ML; 3 B/D MO 730MG/100ML; 190MG/100ML; 3MEQ/L; 20MG/100ML; 300MG/100ML; 220MG/100ML; 290MG/100ML; 490MG/100ML; 840MG/100ML; 490MG/100ML; 200MG/100ML; 290MG/100ML; 410MG/100ML; 230MG/100ML; 5MEQ/L; 15MG/100ML; 250MG/100ML; 120MG/100ML; 140MG/100ML; 470MG/100ML PROCALAMINE INJ 47MEQ/L; 210MG/100ML; 3 B/D MO 290MG/100ML; 3MEQ/L; 41MEQ/L; 20MG/100ML; 420MG/100ML; 85MG/100ML; 210MG/100ML; 270MG/100ML; 220MG/100ML; 5MEQ/L; 160MG/100ML; 170MG/100ML; 7MMOLE/L; 24MEQ/L; 340MG/100ML; 180MG/100ML; 35MEQ/L; 120MG/100ML; 46MG/100ML; 200MG/100ML PROSOL INJ 2.76GM/100ML; 1.96GM/100ML; 3 B/D MO 600MG/100ML; 1.02GM/100ML; 2.06GM/100ML; 1.18GM/100ML; 1.08GM/100ML; 1.08GM/100ML; 1.35GM/100ML; 760MG/100ML; 1GM/100ML; 1.34GM/100ML; 1.02GM/100ML; 980MG/100ML; 320MG/100ML; 50MG/100ML; 1.44GM/100ML sodium chloride 0.45% viaflex inj 0.45% 1 MO sodium chloride inj 0.9% 1 MO sodium chloride inj 2.5meq/ml 1 MO sodium chloride inj 3% 1 MO sodium chloride inj 5% 1 MO B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 147

161 TRAVASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 3 B/D MO 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML TROPHAMINE INJ 97MEQ/L; 0.54GM/100ML; 3 B/D MO 1.2GM/100ML; 0.32GM/100ML; 0; 0; 0.5GM/100ML; 0.36GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.82GM/100ML; 1.4GM/100ML; 1.2GM/100ML; 0.34GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.68GM/100ML; 0.38GM/100ML; 5MEQ/L; 0.025GM/100ML; 0.42GM/100ML; 0.2GM/100ML; 0.24GM/100ML; 0.78GM/100ML Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes plenamine inj 151meq/l; 2170mg/100ml; 1470mg/100ml; 2 B/D MO 434mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 894mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 1180mg/100ml; 749mg/100ml; 1040mg/100ml; 894mg/100ml; 592mg/100ml; 749mg/100ml; 250mg/100ml; 39mg/100ml; 960mg/100ml Vitamins folic acid tabs 1mg 1 MO GC ED vitamin d caps 50000unit 1 MO GC ED B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 148

162 Index Name Page # abacavir 55 abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 55 ABELCET 34 ABILIFY 50 ABILIFY DISCMELT 49 ABILIFY MAINTENA 50 ABSTRAL 6 acamprosate calcium dr 11 acarbose 60 acebutolol hcl 75 acetaminophen/caffeine/dihydrocodeine 6 bitartrate acetaminophen/codeine 7 acetaminophen/codeine #3 6 acetasol hc 131 acetazolamide 84 acetazolamide er 130 acetic acid 131 acetylcysteine 137 acitretin 94 ACTEMRA 123 ACTHIB 123 acticin 46 ACTIMMUNE 123 ACTONEL 126 ACTOPLUS MET XR 60 ACUVAIL 129 acyclovir 58 acyclovir sodium 58 ACZONE 94 ADACEL 123 ADAGEN 96 adapalene 94 Name Page # ADCIRCA 136 ADEFOVIR DIPIVOXIL 53 ADEMPAS 136 ADRENACLICK 134 ADRENALIN 134 adriamycin 40 adrucil 40 ADVAIR DISKUS 131 ADVAIR HFA 131 ADVICOR 86 afeditab cr 77 AFINITOR 43 AFINITOR DISPERZ 43 AGGRENOX 70 a-hydrocort 103 AKNE-MYCIN 19 ak-poly-bac 128 ALBENZA 45 albuterol sulfate 134 albuterol sulfate er 134 alclometasone dipropionate 103 alcohol prep pads 13 ALDACTAZIDE 85 ALDURAZYME 97 alendronate sodium 126 alfuzosin hcl er 102 ALIMTA 40 ALINIA 45 allopurinol 36 allopurinol sodium 36 almotriptan malate 37 ALOCRIL 129 ALOMIDE 129 alosetron hydrochloride 100 ALOXI 34 ALPHAGAN P 130 alphatrex 103 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 149

163 Page # alprazolam 59 alprazolam er 58 alprazolam intensol 58 alprazolam odt 58 alprazolam xr 59 ALREX 129 ALTABAX 13 altavera 110 ALVESCO 131 alyacen 1/ alyacen 7/7/7 110 amantadine hcl 57 AMBISOME 34 amcinonide 103 a-methapred 103 amethia 110 amethyst 110 amifostine 40 amikacin sulfate 12 amiloride hcl 85 amiloride/hydrochlorothiazide 85 aminophylline 135 aminosyn 141 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 139 AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES 139 AMINOSYN II 139 AMINOSYN II 8.5%/ELECTROLYTES 139 AMINOSYN M 140 AMINOSYN-HBC 140 AMINOSYN-HF 140 AMINOSYN-PF 141 AMINOSYN-PF 7% 141 AMINOSYN-RF 141 amiodarone hcl 74 AMITIZA 100 amitriptyline hcl 32 amlodipine besylate 78 Name Page # amlodipine besylate/atorvastatin calcium 77 amlodipine besylate/benazepril hcl 78 amlodipine besylate/benazepril 78 hydrochloride amlodipine besylate/valsartan 78 amlodipine/valsartan/hctz 78 ammonium lactate 94 amnesteem 94 amoxapine 32 amoxicillin 18 amoxicillin/clavulanate potassium 17 amoxicillin/clavulanate potassium er 17 amphetamine/dextroamphetamine 90 amphotericin b 34 ampicillin 18 ampicillin sodium 18 ampicillin-sulbactam 18 AMPYRA 93 AMTURNIDE 83 anagrelide hydrochloride 69 anastrozole 43 ANDRODERM 109 ANDROGEL 109 ANDROGEL PUMP 109 ANDROXY 109 ANORO ELLIPTA 134 ANTARA 86 apexicon e 103 APIDRA 66 APIDRA SOLOSTAR 66 APLENZIN 28 APOKYN 46 apraclonidine 130 apri 110 APRISO 125 APTIOM 22 APTIVUS 57 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 150

164 Page # ARALAST NP 137 aranelle 110 ARANESP ALBUMIN FREE 69 arbinoxa 133 ARCALYST 123 ARCAPTA NEOHALER 134 argyle sterile saline 100ml 142 aripiprazole 50 ARRANON 40 ARZERRA 44 ASACOL HD 125 ascomp/codeine 7 ashlyna 110 ASMANEX HFA 131 ASMANEX TWISTHALER METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 14 METERED 132 DOSES ASMANEX TWISTHALER 30 METERED 132 DOSES ASMANEX TWISTHALER 60 METERED 132 DOSES ASMANEX TWISTHALER 7 METERED 132 DOSES aspirin/dipyridamole 70 aspirin-caffeine-dihydrocodeine 7 ASTAGRAF XL 120 ASTEPRO 133 astramorph 7 ATELVIA 126 atenolol 75 atenolol/chlorthalidone 75 ATGAM 122 atorvastatin calcium 86 atovaquone 45 atovaquone/proguanil hcl 45 Name Page # atropine sulfate 128 atropine-care 128 ATROVENT HFA 134 AUBAGIO 93 aubra 110 augmented betamethasone dipropionate 103 AVANDAMET 60 AVANDARYL 60 AVANDIA 60 AVASTIN 44 AVELOX 20 AVELOX ABC PACK 20 aviane 110 avidoxy 21 avita 94 AVODART 102 AVONEX 93 AVONEX PEN 93 AXERT 37 AZACITIDINE 40 AZASAN 120 AZASITE 19 azathioprine 120 azathioprine sodium 120 azelastine hcl 129 azelastine hcl 133 AZELEX 94 AZILECT 48 azithromycin 19 AZOPT 130 AZOR 78 aztreonam 17 azurette 110 bacitracin 13 bacitracin/polymyxin b 13 baclofen 53 BACTROBAN NASAL 13 ATRIPLA 55 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 151

165 Page # balsalazide disodium 125 balziva 110 BANZEL 26 BARACLUDE 53 baycadron 104 BCG VACCINE 123 bd insulin syringe safetyglide/1ml/29g x 1/2" 127 bd insulin syringe ultrafine/0.3ml/31g x 127 5/16" bd insulin syringe ultrafine/0.5ml/30g x 1/2" 127 bd insulin syringe ultrafine/1ml/31g x 5/16" 127 bd pen needle/ultrafine/29g x 12.7mm 127 BELEODAQ 40 benazepril hcl 72 benazepril hcl/hydrochlorothiazide 72 BENICAR 71 BENICAR HCT 71 benzonatate 137 benztropine mesylate 46 BEPREVE 129 BESIVANCE 20 betamethasone dipropionate 104 betamethasone valerate 104 BETASERON 93 betaxolol hcl 75 betaxolol hcl 130 bethanechol chloride 103 BETIMOL 130 BETOPTIC-S 130 bexarotene 45 BEXSERO 123 bicalutamide 39 BICILLIN C-R 18 BICILLIN L-A 18 BILTRICIDE 45 bimatoprost 128 bisoprolol fumarate 76 Name Page # bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 76 BIVIGAM 122 BLEPHAMIDE 21 BLEPHAMIDE S.O.P. 21 BONIVA 126 BOOSTRIX 123 BOSULIF 43 BOTOX 128 BREO ELLIPTA 132 briellyn 110 BRILINTA 70 brimonidine tartrate 130 BRINTELLIX 28 bromfenac 129 bromocriptine mesylate 46 BROVANA 134 budeprion sr 29 budesonide 125 budesonide 132 bumetanide 84 BUPHENYL 97 buprenorphine hcl 11 buprenorphine hcl/naloxone hcl 11 buproban 11 bupropion hcl 29 bupropion hcl sr 11 bupropion hcl sr 29 bupropion hcl xl 29 buspirone hcl 58 butalbital/acetaminophen 3 butalbital/acetaminophen/caffeine 3 butalbital/aspirin/caffeine/codeine 7 butorphanol tartrate 7 BUTRANS 11 BYDUREON 60 BYETTA 60 BYSTOLIC 76 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 152

166 Page # cabergoline 118 calcipotriene 94 calcipotriene/betamethasone dipropionate 94 calcitonin-salmon 126 calcitrene 94 calcitriol 94 calcitriol 126 calcium acetate 103 camila 115 CAMPRAL 11 camrese 110 CANASA 125 CANCIDAS 34 candesartan cilexetil 71 candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 85 CAPASTAT SULFATE 38 CAPEX 104 CAPRELSA 39 captopril 73 captopril/hydrochlorothiazide 72 CARAC 94 CARAFATE 101 CARBAGLU 97 carbamazepine 26 carbamazepine er 26 CARBATROL 26 carbidopa 48 carbidopa/levodopa 47 carbidopa/levodopa er 47 carbidopa/levodopa/entacapone 47 carbinoxamine maleate 133 carboplatin 41 CARDIZEM LA 78 CARIMUNE NANOFILTERED 122 carisoprodol 138 carteolol hcl 130 Name Page # carvedilol 76 CAYSTON 135 caziant 110 cefaclor 15 cefadroxil 15 cefazolin sodium 15 cefdinir 16 cefepime 16 cefixime 16 cefotaxime sodium 16 cefotetan 17 cefoxitin sodium 16 cefpodoxime proxetil 16 cefprozil 16 ceftazidime 16 ceftriaxone sodium 16 cefuroxime axetil 16 cefuroxime sodium 16 CELEBREX 3 celecoxib 3 CELESTONE 104 CELLCEPT 120 CELONTIN 23 cephalexin 17 CERDELGA 97 CEREBYX 26 CEREZYME 97 CERVARIX 123 cesia 110 cetirizine hcl 133 cevimeline hcl 93 CHANTIX 12 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 12 CHANTIX STARTING MONTH PAK 12 chateal 110 CHENODAL 98 cartia xt 78 chloramphenicol sodium succinate 13 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 153

167 Page # chlordiazepoxide hcl 59 chlordiazepoxide/amitriptyline 32 chlorhexidine gluconate 93 chlorhexidine gluconate oral rinse 93 chloroquine phosphate 45 chlorothiazide 85 chlorpromazine hcl 48 chlorthalidone 85 cholestyramine light 87 chorionic gonadotropin 107 cialis 103 ciclodan 34 ciclopirox 35 ciclopirox nail lacquer 34 ciclopirox olamine 34 cidofovir 53 cilostazol 70 CILOXAN 20 cimetidine 99 cimetidine hcl 99 CIMZIA 120 CINRYZE 120 CIPRO 20 CIPRO HC 20 CIPRODEX 20 ciprofloxacin 20 ciprofloxacin er 20 ciprofloxacin hcl 20 ciprofloxacin i.v.-in d5w 20 citalopram hydrobromide 30 claravis 94 clarithromycin 19 clarithromycin er 19 CLEOCIN 13 CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES 13 clindacin etz pledgets 13 clindacin-p 94 Name Page # clindamax 13 clindamycin hcl 13 clindamycin palmitate hcl 13 clindamycin phosphate 13 clindamycin phosphate 94 clindamycin phosphate add-vantage 13 clindamycin phosphate in d5w 13 clindamycin/benzoyl peroxide 95 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 142 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% 142 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% 63 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 142 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 142 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 63 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 63 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 143 CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% 63 CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% 64 CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10% 143 CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% 64 CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% 64 CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% 64 CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% 143 CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% 65 clinisol sf 15% 143 clobetasol propionate 104 clobetasol propionate e 104 clodan 104 clomipramine hcl 32 clonazepam 24 clonazepam odt 24 clonidine hcl 70 clopidogrel 70 clorazepate dipotassium 59 CLORPRES 70 clotrimazole 35 clotrimazole/betamethasone dipropionate 104 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 154

168 Page # clozapine 52 clozapine odt 52 COARTEM 45 codeine sulfate 7 co-gesic 7 colchicine 37 COLCRYS 37 colestipol hcl 87 colistimethate sodium 13 colocort 125 COLY-MYCIN S 131 COMBIGAN 128 COMBIPATCH 110 COMBIVENT 134 COMBIVENT RESPIMAT 134 COMETRIQ 41 compazine 48 COMPLERA 55 compro 48 COMVAX 123 CONCERTA 91 CONDYLOX 95 constulose 100 COPAXONE 93 CORDRAN TAPE 104 COREG CR 76 cormax scalp application 104 cortisone acetate 104 CORTISPORIN 13 CORTISPORIN 104 CORTISPORIN-TC 131 COSENTYX SENSOREADY PEN 95 COUMADIN 67 CREON 97 CRESEMBA 35 CRESTOR 87 Name Page # CRIXIVAN 57 cromolyn sodium 129 cromolyn sodium 135 cryselle CUBICIN 14 curity gauze pads 2"x2" 95 curity sterile saline 143 cyclafem 1/ cyclafem 7/7/7 111 cyclobenzaprine hcl 138 cyclophosphamide 39 CYCLOSET 60 cyclosporine 120 cyclosporine modified 120 cyproheptadine hcl 133 CYRAMZA 44 CYSTARAN 128 cytarabine aqueous 40 DACOGEN 41 DALIRESP 135 DALVANCE 14 danazol 109 dantrolene sodium 53 dapsone 38 DAPTACEL 124 DARAPRIM 45 dasetta 1/ dasetta 7/7/7 111 DAUNOXOME 41 daysee 111 DAYTRANA 91 deblitane 115 decitabine 41 DELESTROGEN 111 delyla 111 demeclocycline hcl 21 DEMSER 83 CRINONE 115 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 155

169 Page # DENAVIR 58 DEPEN TITRATABS 138 DEPO-ESTRADIOL 111 DEPO-PROVERA 115 DEPO-SUBQ PROVERA desipramine hcl 32 desloratadine 133 desloratadine odt 133 desmopressin acetate 108 desogestrel/ethinyl estradiol 111 DESONATE 95 desonide 104 desoximetasone 104 DESVENLAFAXINE ER 30 dexamethasone 105 dexamethasone intensol 105 dexamethasone sodium phosphate 105 dexamethasone sodium phosphate 129 DEXILANT 101 dexmethylphenidate hcl 91 dexmethylphenidate hcl er 91 dexrazoxane 41 dextroamphetamine sulfate 90 dextroamphetamine sulfate er 90 dextrose 10%/nacl 0.45% 65 dextrose 10% flex container 65 dextrose 10%/nacl 0.2% 65 dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% 65 dextrose 5% 65 dextrose 5%/nacl 0.2% 65 dextrose 5%/nacl 0.225% 65 dextrose 5%/nacl 0.33% 65 dextrose 5%/nacl 0.45% 65 dextrose 5%/nacl 0.9% 65 dextrose 5%/potassium chloride 0.15% 143 DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24 Name Page # DIAZEPAM 24 diazepam 59 DIBENZYLINE 71 diclofenac potassium 3 diclofenac sodium 12 diclofenac sodium 95 diclofenac sodium 129 diclofenac sodium dr 3 diclofenac sodium er 3 diclofenac sodium/misoprostol 3 dicloxacillin sodium 18 dicyclomine hcl 98 didanosine 55 DIFICID 19 diflorasone diacetate 105 diflunisal 3 digitek 83 digox 83 digoxin 83 dihydroergotamine mesylate 37 DILANTIN 26 DILANTIN INFATABS 26 DILANTIN DILATRATE SR 88 DILAUDID 7 dilt-cd 78 diltiazem cd 79 diltiazem hcl 80 diltiazem hcl cd 79 diltiazem hcl er 79 dilt-xr 79 diltzac 81 DIPENTUM 125 diphenhydramine hcl 133 diphenoxylate/atropine 98 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS 124 ADSORBED PEDIATRIC B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 156

170 Page # disopyramide phosphate 74 disulfiram 11 divalproex sodium 24 divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24 DIVIGEL 111 DOCETAXEL 41 donepezil hcl 27 DORIBAX 17 dorzolamide hcl 130 dorzolamide hcl/timolol maleate 130 doxazosin mesylate 102 doxepin hcl 32 doxercalciferol 126 DOXIL 41 doxorubicin hcl 41 doxorubicin hcl liposome 41 doxy doxycycline 22 doxycycline hyclate 22 doxycycline hyclate dr 21 doxycycline monohydrate 22 dronabinol 34 drospirenone/ethinyl estradiol 111 DROXIA 40 DULERA 132 duloxetine hcl 30 duramorph 7 DUREZOL 129 DUTOPROL 76 DYRENIUM 85 e.e.s E.E.S. GRANULES 19 econazole nitrate 35 EDARBI 71 EDECRIN 84 Name Page # EFFIENT 70 ELESTRIN 111 ELIDEL 95 ELIGARD 118 elinest 111 eliphos 103 ELIQUIS 67 ELIXOPHYLLIN 135 ELLA 115 ELMIRON 103 ELOXATIN 41 EMADINE 129 EMCYT 40 EMEND 34 emoquette 111 EMSAM 29 EMTRIVA 56 ENABLEX 101 enalapril maleate 73 enalapril maleate/hydrochlorothiazide 73 ENBREL 120 ENBREL SURECLICK 120 endocet 7 endodan 7 ENGERIX-B 124 enoxaparin sodium 67 enpresse enskyce 111 entacapone 46 entecavir 53 ENTYVIO 98 enulose 100 epinastine hcl 129 epinephrine 134 EPIPEN 2-PAK 134 EPIPEN-JR 2-PAK 134 epitol 27 EDURANT 55 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 157

171 Page # EPIVIR 56 EPIVIR HBV 56 eplerenone 85 EPOGEN 69 eprosartan mesylate 71 EPZICOM 56 EQUETRO 27 ERBITUX 44 ergoloid mesylates 27 ERIVEDGE 41 errin 115 ERWINAZE 41 ery 19 ERYPED ERYPED ERY-TAB 19 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 20 ERYTHROCIN STEARATE 20 erythromycin 20 erythromycin base 20 erythromycin ethylsuccinate 20 erythromycin/benzoyl peroxide 95 ESBRIET 137 escitalopram oxalate 30 esomeprazole magnesium 101 esomeprazole sodium 101 estarylla 111 ESTRACE 111 estradiol 111 estradiol valerate 111 estradiol/norethindrone acetate 111 ESTRING 112 ethambutol hcl 38 ethosuximide 23 etidronate disodium 126 etodolac 3 etodolac er 3 Name Page # etoposide 43 EURAX 46 EVISTA 116 EVOTAZ 57 EXALGO 5 EXALGO 7 EXELDERM 35 EXELON 28 exemestane 43 EXFORGE 81 EXFORGE HCT 81 EXJADE 138 EXTAVIA 93 FABRAZYME 97 falmina 112 famciclovir 58 famotidine 99 FANAPT 50 FARESTON 40 FARYDAK 41 FASLODEX 40 FAZACLO 52 felbamate 25 felodipine er 81 FEMRING 112 fenofibrate 86 fenofibrate micronized 86 fenofibric acid dr 86 FENOGLIDE 86 fenoprofen calcium 3 fentanyl 5 fentanyl citrate oral transmucosal 7 FENTORA 8 FETZIMA 30 FETZIMA TITRATION PACK 30 FINACEA 95 finasteride 102 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 158

172 Page # FIRAZYR 120 FIRMAGON 118 FLAREX 129 flavoxate hcl 101 FLEBOGAMMA DIF 122 flecainide acetate 74 FLECTOR 4 FLOVENT DISKUS 132 FLOVENT HFA 132 fluconazole 35 fluconazole in dextrose 35 flucytosine 35 fludrocortisone acetate 105 flunisolide 132 fluocinolone acetonide 105 fluocinolone acetonide ear drops 105 fluocinonide 105 fluocinonide-e 105 fluorometholone 130 fluorouracil 40 fluorouracil 95 fluoxetine hcl 30 fluphenazine decanoate 48 fluphenazine hcl 48 flurbiprofen 4 flurbiprofen sodium 130 flutamide 39 fluticasone propionate 105 fluticasone propionate 132 fluvastatin 87 fluvoxamine maleate 30 fluvoxamine maleate er 30 FML 130 FML FORTE 130 FOCALIN XR 91 folic acid 148 Name Page # FORADIL AEROLIZER 135 FORFIVO XL 29 FORTEO 126 FORTICAL 126 FOSAMAX PLUS D 126 foscavir 53 fosinopril sodium 73 fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 73 fosphenytoin sodium 27 FOSRENOL 103 FRAGMIN 67 FREAMINE HBC 6.9% 143 FREAMINE III 144 FROVA 37 furosemide 84 FUZEON 56 FYCOMPA 22 gabapentin 24 GABITRIL 24 galantamine hydrobromide 28 GAMASTAN S/D 122 GAMMAGARD LIQUID 122 GAMMAKED 122 GAMUNEX-C 122 ganciclovir 53 garamycin 12 GARDASIL 124 GARDASIL gatifloxacin 20 GATTEX 98 gavilyte-c 100 gavilyte-g 100 gavilyte-n/flavor pack 100 GELNIQUE 102 gemcitabine hcl 40 gemfibrozil 86 generess fe 112 fondaparinux sodium 67 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 159

173 Page # generlac 100 gengraf 120 GENOTROPIN 108 GENOTROPIN MINIQUICK 108 gentak 12 gentamicin sulfate 12 gentamicin sulfate pediatric 12 gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride 12 GEODON 50 gianvi 112 gildagia 112 gildess 1.5/ gildess 1/ gildess 24 fe 112 gildess fe 1.5/ gildess fe 1/ GILENYA 93 GILOTRIF 41 glatopa 93 GLEEVEC 43 glimepiride 60 glipizide 61 glipizide er 60 glipizide xl 60 glipizide/metformin hcl 61 GLUCAGEN HYPOKIT 65 GLUCAGON EMERGENCY KIT 65 glyburide 61 glycopyrrolate 98 glydo 10 GLYSET 61 GOLYTELY 100 granisetron hcl 34 griseofulvin microsize 35 griseofulvin ultramicrosize 35 guanfacine er 91 guanfacine hcl 70 Name Page # guanidine hcl 38 H.P. ACTHAR 108 HALFLYTELY BOWEL PREP/FLAVOR 98 PACKS halobetasol propionate 105 HALOG 105 haloperidol 49 haloperidol decanoate 48 haloperidol lactate 48 HARVONI 54 HAVRIX 124 heather 115 hecoria 120 HECTOROL 126 HELIDAC 98 heparin sodium 68 heparin sodium/d5w 68 heparin sodium/nacl 0.9% 68 heparin sodium/sodium chloride 0.9% 68 premix HEPATAMINE 144 HEPATASOL 144 HEPSERA 53 HERCEPTIN 44 HETLIOZ 92 HEXALEN 39 HUMALOG 66 HUMALOG KWIKPEN 66 HUMALOG MIX 50/50 66 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 66 HUMALOG MIX 75/25 66 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 66 HUMATROPE 108 HUMATROPE COMBO PACK 108 HUMIRA 121 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS 120 DISEASE STARTER PACK B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 160

174 Page # HUMIRA PEN 121 HUMIRA PEN-CROHNS 120 DISEASESTARTER HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 120 HUMULIN 70/30 66 HUMULIN 70/30 KWIKPEN 66 HUMULIN N 66 HUMULIN N KWIKPEN 66 HUMULIN R 66 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 66 hydralazine hcl 89 hydrochlorothiazide 85 hydrocodone bitartrate/acetaminophen 8 hydrocodone/acetaminophen 8 hydrocodone/homatropine 137 hydrocodone/ibuprofen 8 hydrocortisone 106 hydrocortisone 125 hydrocortisone butyrate 105 hydrocortisone butyrate (lipid) 105 hydrocortisone butyrate (lipophilic) 105 hydrocortisone valerate 106 hydrocortisone/acetic acid 131 hydromorphone hcl 8 hydromorphone hcl er 5 hydroxychloroquine sulfate 45 hydroxyurea 40 HYPERRAB S/D 123 HYQVIA 137 ibandronate sodium 127 IBRANCE 41 ibuprofen 4 ICLUSIG 41 ICLUSIG 43 ILARIS 123 ilotycin 20 Name Page # imipenem/cilastatin 17 imipramine hcl 32 imipramine pamoate 33 imiquimod 95 IMITREX 37 IMOGAM RABIES-HT 123 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 124 INCIVEK 54 INCRELEX 108 indapamide 86 INDERAL XL 76 INFANRIX 124 INLYTA 43 INNOPRAN XL 76 INSUPEN 33GX4MM 3 INTELENCE 55 intralipid 128 INTRON A 53 INTRON A W/DILUENT 53 introvale 112 INTUNIV 91 INVANZ 17 INVEGA 50 INVEGA SUSTENNA 50 INVIRASE 57 INVOKAMET 61 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 65 IOPIDINE 130 IPOL INACTIVATED IPV 124 ipratropium bromide 134 ipratropium bromide/albuterol sulfate 134 irbesartan 71 irbesartan/hydrochlorothiazide 71 irenka 31 irinotecan 41 ISENTRESS 55 isoditrate er 88 IMBRUVICA 43 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 161

175 Page # isolyte-m/dextrose 5% 144 ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% 144 isoniazid 38 ISORDIL TITRADOSE 88 isosorbide dinitrate 88 isosorbide dinitrate er 88 isosorbide mononitrate 89 isosorbide mononitrate er 89 isotonic gentamicin 13 isradipine 81 ISTALOL 130 itraconazole 35 ivermectin 45 IXEMPRA KIT 41 IXIARO 124 JADENU 138 JAKAFI 41 JALYN 102 jantoven 68 JANUMET 61 JANUMET XR 61 JANUVIA 61 JARDIANCE 61 jencycla 115 JENTADUETO 61 JEVTANA 41 jinteli 112 jolessa 112 jolivette 115 junel 1.5/ junel 1/ junel fe 1.5/ junel fe 1/ junel fe JUVISYNC 61 JUXTAPID 88 KADCYLA 44 Name Page # KALETRA 57 KALYDECO 135 kariva 112 kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 65 kcl 0.15%/d5w/ nacl 0.3% 145 KCL 0.15%/D5W/LR 65 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 65 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% 65 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 65 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 65 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 65 kelnor 1/ KENALOG 106 ketoconazole 35 ketodan 35 ketoprofen 4 ketoprofen er 4 ketorolac tromethamine 4 ketorolac tromethamine 130 KEYTRUDA 44 kimidess 112 KINERET 121 KINRIX 124 kionex 138 klor-con klor-con klor-con m KLOR-CON M klor-con m KOMBIGLYZE XR 61 KORLYM 109 KRISTALOSE 100 k-sol 144 k-tab 145 kurvelo 112 KUVAN 97 KYNAMRO 88 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 162

176 Page # labetalol hcl 76 laclotion 95 lacrisert 128 lactated ringers dextrose 5% viaflex 145 lactated ringers irrigation 128 lactated ringers viaflex 145 lactulose 100 LAMICTAL ODT 25 LAMICTAL STARTER/NOT TAKING 25 CARBAMAZEPINE LAMICTAL STARTER/TAKING 25 CARBAMAZEPINE/NOT TAKING VALPROATE LAMICTAL STARTER/TAKING 25 VALPROATE lamivudine 56 lamivudine/zidovudine 56 lamotrigine 25 lamotrigine er 25 lamotrigine odt 25 LANOXIN 84 lansoprazole 101 lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin 14 LANTUS 66 LANTUS SOLOSTAR 66 larin 1.5/ larin 1/ larin 24 fe 112 larin fe 1.5/ larin fe 1/ LASTACAFT 129 latanoprost 128 LATUDA 50 layolis fe 112 LAZANDA 8 leena 112 Name Page # LENVIMA 10MG DAILY DOSE 43 LENVIMA 14MG DAILY DOSE 43 LENVIMA 20MG DAILY DOSE 43 LENVIMA 24MG DAILY DOSE 44 LESCOL XL 87 lessina 112 LETAIRIS 136 letrozole 43 leucovorin calcium 41 LEUKERAN 39 LEUKINE 69 leuprolide acetate 118 levalbuterol 135 levalbuterol hcl 135 LEVATOL 76 LEVEMIR 66 LEVEMIR FLEXTOUCH 66 levetiracetam 23 levetiracetam er 22 levobunolol hcl 131 levocarnitine 128 levocetirizine dihydrochloride 133 levofloxacin 21 levofloxacin in d5w 20 levoleucovorin calcium 42 levonest 112 levonorgestrel and ethinyl estradiol 113 levonorgestrel/ethinyl estradiol 113 levora 0.15/ levothyroxine sodium 116 levoxyl 116 LEXIVA 57 LIALDA 125 lidocaine 11 lidocaine hcl 10 lidocaine hcl jelly 10 lidocaine hcl viscous 10 leflunomide 123 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 163

177 Page # lidocaine viscous 11 lidocaine/prilocaine 11 LIDODERM 11 LINCOCIN 14 lindane 46 linezolid 14 LINZESS 100 liothyronine sodium 117 lipodox 42 lipodox LIPOFEN 86 lisinopril 73 lisinopril/hydrochlorothiazide 73 lithium 60 lithium carbonate 60 lithium carbonate er 59 LIVALO 87 livixil pak 11 LOCOID LIPOCREAM 106 LODOSYN 48 loestrin 24 fe 113 lofene 98 lokara 106 lomedia 24 fe 113 lomustine 39 lonox 98 loperamide hcl 98 lopreeza 113 lorazepam 59 lorazepam intensol 59 lorcet 9 lorcet hd 9 lorcet plus 9 lortab 9 loryna 113 losartan potassium 71 losartan potassium/hydrochlorothiazide 71 Name Page # LOTEMAX 130 LOTRONEX 100 lovastatin 87 LOVAZA 88 low-ogestrel 113 loxapine succinate 49 LUFYLLIN 135 LUMIGAN 128 LUMIZYME 97 LUPANETA PACK 118 LUPRON DEPOT 119 LUPRON DEPOT-PED 119 lutera 113 LYNPARZA 42 LYRICA 23 LYSODREN 118 lyza 115 MACRODANTIN 14 mafenide acetate 14 magnesium sulfate 145 malathion 46 maprotiline hcl 29 marlissa 113 MARPLAN 29 marten-tab 3 MATULANE 39 matzim la 81 MAXAIR AUTOHALER 135 MAXIDEX 130 meclizine hcl 33 meclofenamate sodium 4 medroxyprogesterone acetate 115 mefenamic acid 4 mefloquine hcl 45 megestrol acetate 116 MEKINIST 42 meloxicam 4 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 164

178 Page # memantine hcl 28 memantine hcl titration pak 28 MENACTRA 124 MENEST 42 MENOMUNE-A/C/Y/W MENOSTAR 113 MENTAX 35 MENVEO 124 meperidine hcl 9 meperitab 9 meprobamate 58 MEPRON 45 mercaptopurine 40 meropenem 17 mesalamine 125 mesna 42 MESNEX 42 MESTINON 38 MESTINON TIMESPAN 38 METADATE CD 91 metadate er 91 metaproterenol sulfate 135 metformin hcl 62 metformin hcl er 62 methadone hcl 5 methamphetamine hcl 90 methazolamide 131 methenamine hippurate 14 methimazole 119 METHITEST 110 methotrexate 121 methotrexate sodium 121 methoxsalen 95 methscopolamine bromide 98 methyclothiazide 86 methylphenidate hcl 92 Name Page # methylphenidate hcl er 92 methylphenidate hcl sr 92 methylphenidate hydrochloride 92 methylprednisolone 106 methylprednisolone acetate 106 methylprednisolone dose pack 106 methylprednisolone sodiumsuccinate 106 metipranolol 131 metoclopramide hcl 98 metolazone 86 metoprolol succinate er 76 metoprolol tartrate 76 metoprolol/hydrochlorothiazide 77 METROGEL 14 metronidazole 14 metronidazole in nacl 0.79% 14 metronidazole vaginal 14 mexiletine hcl 74 MIACALCIN 127 MICARDIS HCT 72 miconazole 3 35 microgestin 1.5/ microgestin 1/ microgestin fe 113 microgestin fe 1.5/ midodrine hcl 71 MIGERGOT 37 MIGRANAL 37 MILLIPRED 106 mimvey lo 113 minitran 89 minocycline hcl 22 minoxidil 89 MIRAPEX ER 46 mirtazapine 29 mirtazapine odt 29 misoprostol 101 methylphenidate hcl cd 91 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 165

179 Page # mitomycin 42 mitoxantrone hcl 42 M-M-R II 124 modafinil 138 moderiba 54 MODERIBA 1200 DOSE PACK 54 moderiba 800 dose pack 54 moexipril hcl 73 moexipril/hydrochlorothiazide 73 mometasone furoate 106 mono-linyah 113 mononessa 113 montelukast sodium 133 MONUROL 14 morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22 morphine sulfate 6 morphine sulfate 9 morphine sulfate er 5 morphine sulfate er 33 MOVIPREP 100 MOXEZA 21 moxifloxacin hcl 21 MOZOBIL 69 MULTAQ 74 mupirocin 14 MUSTARGEN 39 MYALEPT 128 MYCAMINE 35 MYCOBUTIN 38 mycophenolate mofetil 121 mycophenolic acid dr 121 MYFORTIC 121 myorisan 95 MYOZYME 97 MYRBETRIQ 102 myzilra 113 Name Page # nabumetone 4 nadolol 77 nadolol/bendroflumethiazide 77 nafcillin sodium 18 naftifine hcl 35 NAFTIN 35 NAGLAZYME 97 nalbuphine hcl 9 NALFON 4 naloxone hcl 11 naltrexone hcl 11 NAMENDA 28 NAMENDA TITRATION PAK 28 NAMENDA XR 28 NAMENDA XR TITRATION PACK 28 naphazoline hcl 129 naproxen 4 naproxen dr 4 naproxen kit 4 naproxen sodium 4 naratriptan hcl 37 NASONEX 132 NATACYN 36 nateglinide 62 NATPARA 128 NEBUPENT 45 necon 0.5/ necon 1/ necon 7/7/7 113 nefazodone hcl 29 neomycin sulfate 13 neomycin/bacitracin/polymyxin 14 neomycin/polymyxin/bacitracin zinc 129 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortis 14 one neomycin/polymyxin/dexamethasone 129 neomycin/polymyxin/gramicidin 14 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 166

180 Page # neomycin/polymyxin/hc 131 neomycin/polymyxin/hydrocortisone 14 neomycin/polymyxin/hydrocortisone 131 neo-polycin 129 neo-polycin hc 14 NEPHRAMINE 145 neuac 95 neuac kit 95 NEULASTA 69 NEULASTA DELIVERY KIT 69 NEUMEGA 69 NEUPOGEN 69 NEUPRO 46 NEVANAC 130 nevirapine 55 nevirapine er 55 NEXAVAR 44 NEXIUM 101 NEXIUM I.V. 101 niacin er 88 niacor 88 NIASPAN 88 nicardipine hcl 81 NICOTROL NS 12 nifediac cc 81 nifedical xl 82 nifedipine er 82 nikki 113 NILANDRON 39 nimodipine 82 nisoldipine 82 nisoldipine er 82 NITRO-BID 89 NITRO-DUR 89 nitrofurantoin 14 nitrofurantoin macrocrystals 14 Name Page # nitroglycerin 89 nitroglycerin lingual 89 nitroglycerin transdermal 89 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 89 NITROMIST 89 NITROSTAT 89 nizatidine 99 nora-be 116 NORDITROPIN FLEXPRO 108 norethindrone 116 norethindrone & ethinyl estradiol ferrous 113 fumarate norethindrone acetate 116 norethindrone acetate/ethinyl estradiol 113 norethindrone acetate/ethinyl 113 estradiol/ferrous fumarate norgestimate/ethinyl estradiol 114 norlyroc 116 normosol-m in d5w 145 normosol-r in d5w 65 NORTHERA 84 nortrel 0.5/35 (28) 114 nortrel 1/ nortrel 7/7/7 114 nortriptyline hcl 33 NORVIR 57 novarel 108 NOVOLIN 70/30 66 NOVOLIN 70/30 RELION 66 NOVOLIN N 66 NOVOLIN N RELION 66 NOVOLIN R 66 NOVOLIN R RELION 66 NOVOLOG 67 NOVOLOG FLEXPEN 66 NOVOLOG MIX 70/30 67 nitrofurantoin monohydrate 14 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 167

181 Page # NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED 66 FLEXPEN NOVOLOG PENFILL 67 NOXAFIL 36 NUCYNTA 9 NUCYNTA ER 6 NUEDEXTA 92 nutrilipid 128 NUTROPIN 108 NUTROPIN AQ NUSPIN NUTROPIN AQ PEN 108 NUVIGIL 138 nyamyc 36 nystatin 36 nystatin/triamcinolone 36 nystop 36 ocella 114 OCTAGAM 123 OCTAGAM 137 octreotide acetate 119 OFEV 137 ofloxacin 21 ogestrel 114 olanzapine 51 olanzapine odt 51 olanzapine/fluoxetine 31 olopatadine hcl 133 OLYSIO 54 omega-3-acid ethyl esters 88 omeprazole 101 OMNITROPE 108 ONCASPAR 42 ondansetron hcl 34 ondansetron odt 34 ONFI 24 ONGLYZA 62 ONMEL 36 Name Page # ONSOLIS 9 OPDIVO 45 OPSUMIT 136 oralone 93 ORAP 49 ORAPRED ODT 106 ORBACTIV 12 ORENCIA 121 ORENITRAM 136 ORFADIN 128 ORKAMBI 135 orsythia 114 OSMOPREP 98 OTEZLA 123 oxaliplatin 42 oxandrolone 109 oxaprozin 4 oxcarbazepine 27 OXISTAT 36 OXSORALEN ULTRA 95 oxybutynin chloride 102 oxybutynin chloride er 102 oxycodone hcl 9 oxycodone hcl er 6 oxycodone/acetaminophen 9 oxycodone/aspirin 10 oxycodone/ibuprofen 4 OXYCONTIN 6 oxymorphone hydrochloride 10 oxymorphone hydrochloride er 6 OXYTROL 102 pacerone 74 paclitaxel 42 pamidronate disodium 127 PANCREAZE 97 pancrelipase 97 PANDEL 106 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 168

182 Page # PANRETIN 45 pantoprazole sodium 101 paricalcitol 118 paricalcitol 127 paroex 93 paromomycin sulfate 13 paroxetine hcl 31 paroxetine hcl er 31 paser 38 PATADAY 129 PATANASE 133 PATANOL 129 PAXIL 31 pedi-dri 36 PEDVAX HIB 124 peg 3350/electrolytes 100 peg-3350/electrolytes 100 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 100 PEGANONE 27 PEGASYS 54 PEGASYS PROCLICK 54 PEGINTRON 54 PEG-INTRON 54 PEG-INTRON REDIPEN 54 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 54 pegylax 100 penicillin g potassium 19 PENICILLIN G POTASSIUM IN 19 ISO-OSMOTIC DEXTROSE penicillin g sodium 19 penicillin v potassium 19 PENNSAID 95 PENTAM PENTASA 125 pentoxifylline er 84 PERFOROMIST 135 Name Page # periogard 93 PERJETA 45 permethrin 46 perphenazine 49 perphenazine/amitriptyline 33 PERTZYE 97 PEXEVA 31 phenadoz 33 phenelzine sulfate 30 phenergan 33 phenobarbital 23 phenoxybenzamine hydrochloride 71 PHENYTEK 27 phenytoin 27 phenytoin sodium extended 27 philith 114 PHISOHEX 14 PHOSLYRA 103 PHOSPHOLINE IODIDE 131 pilocarpine hcl 93 pilocarpine hcl 131 pilocarpine hydrochloride 93 PILOPINE HS 131 pimtrea 114 pindolol 77 pioglitazone hcl 62 pioglitazone hcl/metformin hcl 62 pioglitazone hcl-glimepiride 62 piperacillin sodium/tazobactam sodium 19 piperacillin/tazobactam 19 pirmella 1/ pirmella 7/7/7 114 piroxicam 4 PLASMA-LYTE PLASMA-LYTE-56/D5W 145 PLEGRIDY 93 PLEGRIDY STARTER PACK 93 perindopril erbumine 73 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 169

183 Page # plenamine 148 podofilox 95 polycin 129 polycin b 129 poly-dex 130 polyethylene glycol polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate 15 POMALYST 42 portia potassium chloride 146 potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% 145 viaflex potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% 65 potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% 65 potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% 145 potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% 66 potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% 146 potassium chloride 0.3%/d5w 146 potassium chloride cr 146 potassium chloride er 146 potassium chloride sr 146 potassium citrate er 146 POTIGA 23 PRADAXA 68 PRALUENT 84 pramipexole dihydrochloride 47 pramipexole dihydrochloride er 47 PRANDIMET 62 PRANDIN 62 pravastatin sodium 87 prazosin hcl 71 PRED MILD 130 PRED-G 130 prednicarbate 106 prednisolone acetate 130 prednisolone sodium phosphate 106 prednisolone sodium phosphate 130 Name Page # prednisolone sodium phosphate odt 106 prednisone 107 prednisone intensol 107 pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl 108 PREMARIN 114 PREMASOL 147 premium lidocaine 11 prevalite 88 previfem 114 PREVPAC 15 PREZCOBIX 57 PREZISTA 57 PRIFTIN 38 PRIMAQUINE PHOSPHATE 45 primidone 24 PRISTIQ 31 PRIVIGEN 123 PROAIR HFA 135 PROAIR RESPICLICK 135 probenecid 37 probenecid/colchicine 37 PROCALAMINE 147 procentra 90 prochlorperazine 49 prochlorperazine edisylate 49 prochlorperazine maleate 49 PROCRIT 70 procto-pak 107 proctosol hc 107 proctozone-hc 107 PROCYSBI 129 progesterone 116 PROGLYCEM 66 PROLASTIN-C 137 PROLEUKIN 42 PROLIA 127 PROMACTA 70 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 170

184 Page # promethazine hcl 33 promethazine hcl 133 promethazine vc plain 137 promethazine vc/codeine 137 promethazine/codeine 137 promethazine/dextromethorphan 137 promethazine-dm 137 promethegan 34 propafenone hcl 75 propafenone hcl er 74 propranolol hcl 77 propranolol hcl er 77 propranolol/hydrochlorothiazide 77 propylthiouracil 119 PROQUAD 124 PROSOL 147 PROTOPIC 95 protriptyline hcl 33 PROVENTIL HFA 135 prudoxin 95 psorcon 107 PULMICORT 132 PULMICORT FLEXHALER 132 PULMOZYME 135 PURIXAN 40 PYLERA 98 pyrazinamide 38 pyridostigmine bromide 38 QUADRACEL 124 quasense 114 quetiapine fumarate 51 quinapril hcl 73 quinapril/hydrochlorothiazide 74 quinidine gluconate cr 75 quinidine gluconate er 75 quinidine sulfate 75 Name Page # quinine sulfate 45 QVAR 132 RABAVERT 124 raloxifene hydrochloride 116 ramipril 74 RANEXA 84 ranitidine hcl 99 RAPAFLO 102 RAPAMUNE 121 REBIF 93 REBIF REBIDOSE 93 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 93 REBIF TITRATION PACK 93 reclipsen 114 RECOMBIVAX HB 124 RECTIV 89 relador pak 11 RELENZA DISKHALER 57 RELION R 67 RELISTOR 98 RELISTOR 100 RELPAX 37 REMICADE 121 RENVELA 103 repaglinide 62 repan 3 reprexain 10 RESCRIPTOR 55 RESCULA 128 reserpine 71 RESTASIS 129 RETROVIR IV INFUSION 56 REVATIO 136 REVLIMID 39 REXULTI 51 REYATAZ 57 RHEUMATREX 121 quinidine sulfate er 75 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 171

185 Page # RHINOCORT AQUA 133 ribasphere 54 RIBASPHERE RIBAPAK 54 RIBATAB 54 ribavirin 54 RIDAURA 123 rifabutin 38 rifampin 39 RIFATER 39 RILUTEK 92 riluzole 92 rimantadine hcl 58 risedronate sodium 127 risedronate sodium dr 127 RISPERDAL CONSTA 51 risperidone 52 risperidone odt 51 RITUXAN 45 rivastigmine tartrate 28 rizatriptan benzoate 37 rizatriptan benzoate odt 37 romycin 20 ropinirole er 47 ropinirole hcl 47 rosadan 15 ROTARIX 124 ROTATEQ 125 ROXICET 10 ROZEREM 138 SABRIL 25 SAIZEN 109 SAIZEN CLICK.EASY 109 SAMSCA 138 SANCUSO 34 SANDOSTATIN LAR DEPOT 119 SANTYL 95 SAPHRIS 52 Name Page # SAVELLA 92 SAVELLA TITRATION PACK 92 selegiline hcl 48 selenium sulfide 95 SELZENTRY 56 SENSIPAR 118 SEREVENT DISKUS 135 SEROQUEL XR 52 SEROSTIM 109 sertraline hcl 31 sevelamer carbonate 103 sharobel 116 SIGNIFOR 119 SIGNIFOR LAR 109 sildenafil 136 sildenafil citrate 136 SILENOR 138 silver sulfadiazine 15 SIMCOR 87 SIMPONI 121 SIMPONI ARIA 121 simvastatin 87 sirolimus 121 SIRTURO 39 SIVEXTRO 15 SKLICE 46 sodium chloride 147 sodium chloride 0.45% viaflex 147 sodium chloride 0.9% 128 SODIUM PHENYLBUTYRATE 97 sodium polystyrene sulfonate 139 sodium sulfacetamide 21 SOLARAZE 96 solia 114 SOLTAMOX 40 SOLU-CORTEF 107 SOLU-MEDROL 107 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 172

186 Page # soma 138 SOMATULINE DEPOT 119 SOMAVERT 119 SORIATANE 96 sorine 75 sotalol hcl 75 sotalol hcl (af) 75 SOVALDI 54 SPIRIVA HANDIHALER 134 SPIRIVA RESPIMAT 134 spironolactone 85 spironolactone/hydrochlorothiazide 85 SPORANOX 36 sprintec SPRYCEL 44 sronyx 114 ssd 15 STALEVO STALEVO STALEVO STALEVO STALEVO STALEVO stavudine 56 STAVZOR 25 STELARA 96 sterile water irrigation 128 STIVARGA 44 STRATTERA 92 streptomycin sulfate 13 STRIBILD 55 STROMECTOL 45 SUBOXONE 11 sucralfate 101 sulfacetamide sodium 21 sulfacetamide sodium 96 Name Page # sulfacetamide sodium/prednisolone sodium 21 phosphate sulfadiazine 21 sulfamethoxazole/trimethoprim 21 sulfamethoxazole/trimethoprim ds 21 SULFAMYLON 15 sulfasalazine 126 sulfatrim pediatric 21 sulfazine 126 sulfazine ec 126 sulindac 4 sumatriptan 38 sumatriptan succinate 37 sumatriptan succinate refill 37 SUPRAX 17 SUPREP BOWEL PREP 101 SURMONTIL 33 SUSTIVA 55 SUTENT 44 syeda 114 SYLATRON 42 SYLVANT 45 SYMBICORT 133 SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS 123 SYNALAR CREAM KIT 96 SYNALGOS-DC 10 SYNAREL 119 SYNERCID 15 SYNRIBO 42 SYNTHROID 117 SYPRINE 139 TABLOID 40 TACLONEX 107 tacrolimus 96 tacrolimus 121 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 173

187 Page # TAFINLAR 44 TAMIFLU 58 tamoxifen citrate 40 tamsulosin hcl 102 TARCEVA 44 TARGRETIN 45 tarina fe 1/ TARKA 74 TASIGNA 44 TASMAR 46 TAXOTERE 42 tazicef 17 TAZORAC 96 taztia xt 82 TECFIDERA 123 TECFIDERA STARTER PACK 123 TEFLARO 17 TEGRETOL 27 TEGRETOL-XR 27 TEKAMLO 84 TEKTURNA 84 TEKTURNA HCT 84 telmisartan 72 telmisartan/amlodipine 72 telmisartan/hydrochloroth 72 telmisartan/hydrochlorothiazide 72 temazepam 59 tencon 3 TENIVAC 125 terazosin hcl 102 terbinafine hcl 36 terbutaline sulfate 135 terconazole 36 TESTIM 110 testosterone 110 testosterone cypionate 110 testosterone enanthate 110 Name Page # testosterone pump 110 TESTRED 110 TETANUS TOXOID ADSORBED 125 TETANUS/DIPHTHERIA 125 TOXOIDS-ADSORBED TETANUS/DIPHTHERIA 125 TOXOIDS-ADSORBED ADULT tetrabenazine 92 tetracycline hcl 22 TEV-TROPIN 109 THALOMID 40 theochron 135 theophylline cr 136 theophylline er 136 thioridazine hcl 49 thiothixene 49 THYROLAR THYROLAR-1/2 117 THYROLAR-1/4 117 THYROLAR THYROLAR tiagabine hydrochloride 25 ticlopidine hcl 70 TIKOSYN 75 tilia fe 114 timolol maleate 37 timolol maleate 131 timolol maleate ophthalmic gel forming 131 tinidazole 46 TIROSINT 117 TIVICAY 55 tizanidine hcl 53 TOBI 135 TOBI PODHALER 135 TOBRADEX 130 TOBRADEX ST 130 tobramycin 135 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 174

188 Page # tobramycin sulfate 13 tobramycin/dexamethasone 130 TOBREX 13 tolazamide 62 tolbutamide 62 tolcapone 46 tolmetin sodium 12 tolterodine tartrate 102 tolterodine tartrate er 102 topiragen 26 topiramate 26 toposar 43 topotecan hcl 43 torsemide 85 TOVIAZ 102 TRACLEER 136 TRADJENTA 62 tramadol hcl 10 tramadol hcl er 6 tramadol hydrochloride/acetaminophen 10 trandolapril 74 trandolapril/verapamil hcl 74 trandolapril/verapamil hcl er 74 tranexamic acid 70 TRANSDERM-SCOP 34 tranylcypromine sulfate 30 TRAVASOL 148 TRAVATAN Z 128 travoprost 128 trazodone hcl 29 TREANDA 39 TRECATOR 39 TRELSTAR MIXJECT 119 tretinoin 45 tretinoin 96 tretinoin microsphere 96 Name Page # TREXALL 122 triamcinolone acetonide 94 triamcinolone acetonide 107 triamcinolone acetonide 133 triamcinolone in orabase 94 triamterene/hydrochlorothiazide 85 triazolam 59 TRIBENZOR 83 triderm 107 tri-estarylla 114 trifluoperazine hcl 49 trifluridine 58 trihexyphenidyl hcl 46 tri-legest fe 114 tri-linyah 114 trilyte 101 trimethobenzamide hcl 34 trimethoprim 15 trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate 129 trimipramine maleate 33 trinessa 114 tri-previfem 114 tri-sprintec 114 TRIUMEQ 56 trivora TRIZIVIR 56 TROKENDI XR 26 TROPHAMINE 148 trospium chloride 102 trospium chloride er 102 TRUMENBA 125 TRUVADA 56 TUDORZA PRESSAIR 134 TWINRIX 125 TWYNSTA 83 TYBOST 57 TYGACIL 15 tretinoin microsphere pump 96 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 175

189 Page # TYKERB 44 TYPHIM VI 125 TYSABRI 93 TYVASO 136 TYZEKA 54 TYZINE 137 TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS 137 UCERIS 125 u-cort 107 ULORIC 37 ULTRESA 97 unithroid 118 ursodiol 99 VAGIFEM 114 valacyclovir hcl 58 VALCHLOR 39 VALCYTE 53 valganciclovir 53 valproate sodium 25 valproic acid 25 valproic acid 37 valsartan 72 valsartan/hydrochlorothiazide 72 vancomycin hcl 15 vandazole 15 VAQTA 125 VARIVAX 125 VARIZIG 125 VASCEPA 88 VECTIBIX 45 VECTICAL 96 VELCADE 42 velivet 115 venlafaxine hcl 31 venlafaxine hcl er 31 VENTAVIS 137 VENTOLIN HFA 135 Name Page # VERAMYST 133 verapamil hcl 83 verapamil hcl er 83 verapamil hcl sr 83 verdrocet 10 VEREGEN 96 VERIPRED VERSACLOZ 53 VESICARE 102 vestura 115 VEXOL 130 viagra 103 vicodin 10 vicodin es 10 vicodin hp 10 VICTOZA 62 VICTRELIS 54 VIDAZA 42 VIDEX PEDIATRIC 56 VIEKIRA PAK 55 VIGAMOX 21 VIIBRYD 32 VIMIZIM 97 VIMPAT 27 vincasar pfs 42 vincristine sulfate 42 VIOKACE 97 viorele 115 VIRACEPT 57 VIRAMUNE 55 VIRAMUNE XR 55 VIRAZOLE 55 VIREAD 56 vitamin d 148 vitazol 15 VITEKTA 55 VIVELLE-DOT 115 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 176

190 Page # VOLTAREN 96 voriconazole 36 VOTRIENT 44 vyfemla 115 VYTORIN 88 warfarin sodium 68 WELCHOL 88 wera 115 wymzya fe 115 XALKORI 44 XARELTO 69 XARELTO STARTER PACK 69 XELJANZ 123 XENAZINE 92 XEOMIN 128 XGEVA 127 XIFAXAN 15 XOLAIR 137 XOPENEX HFA 135 XTANDI 39 xulane 115 xylon 10 XYREM 138 YERVOY 45 YF-VAX 125 zafirlukast 133 zaleplon 138 ZALTRAP 43 zamicet 10 zarah 115 ZAVESCA 97 zazole 36 ZELAPAR 48 ZELBORAF 44 ZEMAIRA 137 ZEMPLAR 127 Name Page # zenchent 115 zenchent fe 115 ZENPEP 97 zenzedi 90 zeosa 115 ZETIA 88 ZIAGEN 56 zidovudine 56 ziprasidone hcl 52 ZIRGAN 53 ZITHROMAX 20 zoledronic acid 127 ZOLINZA 43 zolmitriptan 38 zolmitriptan odt 38 zolpidem tartrate er 138 ZOMACTON 109 ZOMETA 127 ZOMIG 38 ZOMIG NASAL SPRAY 38 ZONALON 96 zonisamide 23 ZORBTIVE 109 ZORTRESS 122 ZOSTAVAX 125 zovia 1/35e 115 zovia 1/50e 115 ZOVIRAX 58 ZYCLARA 96 ZYCLARA PUMP 96 ZYDELIG 43 ZYFLO CR 134 ZYKADIA 86 ZYLET 13 ZYMAXID 21 ZYPREXA RELPREVV 52 ZYTIGA 39 zenatane 96 B/D = Este medicamento recetado tiene la Parte B contra D administrativa requisito de autorización previa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. ED=Este medicamento recetado por lo general no está cubierto en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando le surten una receta de este medicamento no se toma en cuenta en su costo total de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a reunir los requisitos para la cobertura por catástrofe). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos, no obtendrá ningún otro tipo de ayuda adicional para pagar este medicamento. GC=Es posible que proporcionemos cobertura adicional de este medicamento recetado durante la brecha en la cobertura. Consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA=Este medicamento recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Si desea más información, consulte su Directorio de Farmacias o comuníquese con el Departamento de Servicios para Afiliados llamando al Se atiende los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este. Los usuarios con TTY/TDD deben marcar 711. MO=Este medicamento recetado puede obtener mediante pedido por correo. PA=Autorización previa. ST=Terapia por fases. QL=Límite en la Cantidad. 177

191 Page # ZYVOX 15 B/D = This prescription drug has a Part B versus D administrative prior authorization requirement. This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of the drug to make the determination. GC = Gap Coverage: We may provide coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage. LA = Limited Availability: This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Provider/Pharmacy Directory or call Member Services at , 7 days a week, 8:00 am 8:00 pm Eastern. TTY/TDD users should call 711. MO = Mail Order: This prescription may be available through mail-order service, please refer to our Evidence of Coverage for more information. ED = Excluded : This prescription drug is not normally covered in a Medicare Prescription Plan. However, Simply Healthcare Plans, Inc. does provide supplemental coverage for these medications. The amount you pay when you fill a prescription for this drug does not count towards your total drug costs (that is, the amount you pay does not help you qualify for catastrophic coverage). In addition, if you are receiving extra help to pay for your prescriptions, you will not get any extra help to pay for this drug. PA = Prior Authorization. ST = Step Therapy. QL = Quantity Limit. 178

192 This formulary was updated on 10/1/2015. For more recent information or other questions, please contact Simply Healthcare Plans, Member Services Department toll-free at (TTY 711). From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. - 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. - 8 p.m., or visit mysimplymedicare.com Este formulario se actualizó el 10/1/2015. Para obtener información más reciente o para preguntas, por favor llame a Simply Healthcare Plans, Servicios al Afiliado sin cargo al (TTY 711). Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 dias a la semana de 8 a.m. - 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero de lunes a viernes de 8 a.m. - 8 p.m., o visite mysimplymedicare.com