POLO DEMOCRÁTICO ALTERNATIVO FORMATO DE INFORMACIÓN MÍNIMA PARA LA SOLICITUD DE AVALES

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Francisco Peralta Quintero
hace 6 años
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HOJA 1 POLO DEMOCRÁTICO ALTERNATIVO DE SOLICITUD FORMATO DE INFORMACIÓN MÍNIMA PARA LA SOLICITUD DE AVALES CARGO AL QUE ASPIRA: A) SENADO B) PARLAMENTO ANDINO C) CÁMARA REPRESENTANTES DEPARTAMENTO 1.

1 HOJA 1 POLO DEMOCRÁTICO ALTERNATIVO DE SOLICITUD FORMATO DE INFORMACIÓN MÍNIMA PARA LA SOLICITUD DE AVALES CARGO AL QUE ASPIRA: A) SENADO B) PARLAMENTO ANDINO C) CÁMARA REPRESENTANTES DEPARTAMENTO 1. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS A. COMPONENTE BÁSICO 2. DOCUMENTO DE ID 3. DE NACIMIENTO 4. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 5. CIUDAD DE RESIDENCIA 6. TIEMPO DE RESIDENCIA EN LA CIUDAD 7. NÚMERO DE TELÉFONO FIJO 8. NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR 9. CORREO ELECTRÓNICO 10. NOMBRE DE UNA PERSONA DE CONTACTO 11. TELÉFONOS DE LA PERSONA DE CONTACTO 12. GÉNERO A) FEMENINO LIBRETA MLITAR # B) MASCULINO C) OTRO CUÁL?

2 13. ETNIA A LA QUE PERTENECE A) CAUCÁSICO B) AFRODESCENDIENTE C) MESTIZO D) INDÍGENA E) RAIZAL F) RROM G) OTRA CUÁL? HOJA NIVELES DE ESTUDIO A) PRIMARIA B) SECUNDARIA C) TÉCNICA D) PROFESIONAL E) POSTGRADO OTRO CUÁL? B. TRAYECTORIA POLÍTICA 1. ES USTED MILITANTE DEL PDA? TIEMPO DE MILITANCIA 2. CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR. DILIGENCIAR DEL MÁS RECIENTE AL QUE HA OCUPADO EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS. CARGO AL QUE ASPIRÓ ELEGIDO SI NO PARTIDO POR EL QUE ASPIRO DE ELECCIÓN No. DE VOTOS OBTENIDOS CUENTA CERTIFICADA SI NO EN TRÁMITE RENUENTE PARTIDO 3. CARGOS PÚBLICOS POR DESIGNACIÓN. DILIGENCIAR DEL MÁS ANTIGUO AL MÁS RECIENTE QUE HA EJERCIDO EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS. MUNICIPIO CARGO

3 4. CARGOS DE DIRECCIÓN O CONTROL QUE HA OCUPADO EN EL PDA. DILIGENCIAR DEL MÁS ANTIGUO AL MÁS RECIENTE QUE HA EJERCIDO EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS. HOJA 3 CARGO ORGANISMO DE DIRECCIÓN ORGANISMO DE CONTROL C. DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS 1. ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES. Las siguientes son las empresas, sociedades, negocios (establecimientos comerciales y/o actividades agropecuarias) y organizaciones sin ánimo de lucro de las cuales soy dueño, socio, representante legal, directivo empleado, o lo he sido en los últimos 5 años. O NEGOCIO TIPO DE PARTICIPACIÓN 2. ACTIVIDADES ECONÓMICAS DE FAMILIARES Las siguientes son las empresas, sociedades, negocios (establecimientos comerciales y/o actividades agropecuarias) y organizaciones sin ánimo de lucro de las cuales participan en calidad de socios, gerentes, directivos o representantes legales, las personas con las que tengo vínculo hasta por cuarto grado de consanguinidad (Padres- hijos, hermanos, tíos, sobrinos, primos hermanos); segundo de afinidad (suegro, suegra, nuera, yerno, hijastros, padrastros, cuñados) o primero civil (hijos adoptivos). INI. FIN TIPO DE PARTICIP. PARENTESCO 3. ACTIVIDADES ECONÓMICAS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO/A PERMANENTE. Las siguientes son las empresas, sociedades, negocios (establecimientos comerciales y/o actividades agropecuarias) y organizaciones sin ánimo de lucro de las cuales mi cónyuge o compañero/a permanente es dueño, socio, representante legal, directivo empleado, o lo ha sido en los últimos 5 años

4 HOJA 4 TIPO DE PARTICIP. PARENTESCO 4. ACTIVIDADES ECONÓMICAS SOCIOS DE DERECHO O DE HECHO * Las siguientes son las empresas, sociedades, negocios (establecimientos comerciales y/o actividades agropecuarias) y organizaciones sin ánimo de lucro de las cuales participan en calidad de socios, gerentes, directivos o representantes legales, las personas con las que tengo vínculo de sociedad de derecho o de hecho. TIPO DE PARTICIP. VINCULO 5. PERSONAS CERCANAS EN CARGOS PÚBLICOS Las siguientes son las personas, vinculadas a mí por matrimonio o unión permanente, parentesco en cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, o único civil, ejercen cargos públicos del nivel local, departamental o nacional o los han ejercido en los últimos tres años. CARGO VINCULO 6. HA SIDO CONTRATISTA DEL ESTADO COMO PERSONA NATURAL O MEDIANTE EMPRESAS EN LAS QUE HA PARTICIPADO? Si su respuesta es afirmativa, por favor diligencie el siguiente cuadro: ESTATAL QUE LO CONTRATO CONTRATISTA TIPO DEL CONTRATO DESCRIPCIÓN

5 D. INHABILIDADES HOJA 5 1. SE ENCUENTRA INCURSO EN ALGUNA INVESTIGACIÓN DE CARÁCTER FISCAL, DISCIPLINARIA O PENAL QUE SE PUEDA CONFIGURAR COMO UNA INHABILIDAD PARA EJERCER CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR? Si la respuesta es afirmativa, por favor explique: 2. HA EJERCIDO COMO EMPLEADO PÚBLICO, JURISDICCIÓN O AUTORIDAD POLÍTICA, CIVIL, ADMINISTRATIVA O MILITAR, DENTRO DE LOS DOCE MESES ANTERIORES A LA DE LA ELECCIÓN PARA LA CUAL ESTÁ SOLICITANDO EL AVAL. 3. HA INTERVENIDO EN GESTIÓN DE NEGOCIOS ANTE ES PÚBLICAS, O EN LA CELEBRACIÓN DE CONTRATOS CON ELLAS E INTERÉS PROPIO, O EN EL DE TERCEROS, O HAYAN SIDO REPRESENTANTES LEGALES DE ES QUE ADMINISTREN TRIBUTOS O CONTRIBUCIONES PARAFISCALES, DENTRO DE LOS SEIS MESES ANTERIORES A LA DE LA ELECCIÓN PARA LA CUAL ESTÁ SOLICITANDO EL AVAL. 4. TIENE USTED VÍNCULOS POR MATRIMONIO, O UNIÓN PERMANENTE, O DE PARENTESCO EN TERCER GRADO DE CONSANGUINIDAD, PRIMERO DE AFINIDAD, O ÚNICO

6 HOJA 6 5. HA SIDO USTED CONDENADO EN COLOMBIA O EN EL EXTERIOR POR CUALQUIER DELITO? 6. HA SIDO CONDENADO O ESTÁ SIENDO INVESTIGADO EN COLOMBIA O EN EL EXTERIOR POR DELITOS RELACIONADOS CON LA VINCULACIÓN A GRUPOS ARMADOS ILEGALES Y ACTIVIDADES DEL NARCOTRÁFICO O DE DELITOS CONTRA LOS MECANISMOS DE PARTICIPACIÓN DEMOCRÁTICA O DE LESA HUMANIDAD? E. LISTA DE ANEXOS Para terminar de formalizar la presente solicitud, favor anexar los siguientes documentos: 1. Fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad. 2. Certificado de Antecedentes Judiciales. 3. Certificado de Antecedentes Disciplinarios. 4. Certificado de Antecedentes Fiscales. 5. Copia de Hoja de vida 6. Declaración Juramentada. 7. Fotocopia del Rut. 8. Pagaré y carta de instrucciones firmada con huella dactilar. Manifiesto bajo la gravedad de juramento, el cual se entiende prestado con la firma del presente documento, que toda la información diligenciada en este formato es verídica y autorizo al POLO DEMOCRÁTICO ALTERNATIVO para procesar y solicitar toda la información referente a mis antecedentes, penales, disciplinarios y fiscales en las bases de datos destinadas por el Estado Colombiano para tal fin. La información contenida en esta solicitud es de carácter estrictamente confidencial y se solicita con el fin de recoger datos necesarios para determinar la entrega del aval por parte del PDA y demás actuaciones relacionadas con el otorgamiento del mismo. FIRMA C.C. No.

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