TÍTULO. Colestasis Intrahepática del Embarazo INTRODUCCIÓN

Transcripción

1 TÍTULO. Colestasis Intrahepática del Embarazo INTRODUCCIÓN Se describe un caso de una paciente con colestasis intrahepática del embarazo. Es un trastorno hepático que ocurre típicamente durante la gestación y que debuta en el segundo trimestre tardío o en el tercero. En el caso que se expone a continuación, resume casi todos los conocimientos que tenemos sobre esta patología, así como las dudas que plantea a la hora del tratamiento y del seguimiento. Se ha podido constatar a través de numerosos estudios una relación entre el aumento de la amenaza de parto prematuro, el parto prematuro, el distress fetal y muerte intraútero de forma súbita. Es esta relación la que obliga a extremar los cuidados de estas pacientes, tanto a la hora de identificar, tratar y conocer la evolución de esta patología del embarazo.

2 EXPOSICIÓN DEL CASO Se trata de una paciente de 35 años de edad sin antecendetes familiares de interés y con antecedentes personales de mutación heterocigota para el gen de la 5,10- Metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR), que no requiere ningún tipo de control ni tratamiento, colon irritable, apendicectomía y colecistectomía. La paciente tuvo un primer embarazo a los 33 años, controlado en otro centro que cursó con normalidad hasta la semana 39 apareciendo un cuadro de prurito sin lesiones dérmicas y que se etiquetó como colestasis intrahepática del embarazo. Una semana más tarde, acudió al servicio de urgencias por dinámica uterina y rotura prematura de membranas. A la exploración no se pudo detectar frecuencia cardiaca fetal y fluía un líquido meconial, diagnosticándose la muerte fetal intrauterina. El recién nacido tuvo un peso de 3000 g, dentro de los percentiles apropiados para su edad gestacional y el cuadro de prurito cedió tras el parto. La paciente queda gestante nuevamente de forma espontánea, evoluciona correctamente hasta la semana en la que comienza con prurito intenso que localiza inicialmente en extremidades superiores y posteriormente se extiende hacia tórax y abdomen. A la exploración física no se aprecian lesiones cutáneas, salvo las producidas secundariamente por el rascado de la paciente. El crecimiento fetal es correcto con cantidades de líquido amniótico adecuadas para su edad gestacional y sin cambios en el estudio hemodinámico. Se realizan pruebas de bienestar fetal semanales ( test no estresantes) desde comienzo del cuadro que son siempre reactivos. En la semana 32 se decide ingreso de la paciente en la planta de hospitalización de patología obstétrica para extremar controles. Durante su ingreso persiste el prurito levemoderado, que requiere antihistamínicos orales (dexclorfeniramina maleato).

3 La evolución de las analíticas es la siguiente: EG Hb Plaquetas I.Quick Bil. T. GPT GOT FA γgpt Ac.Biliar 1º trimestre Se comienza administrando ácido Ursodesoxicólico (450mg c/12h) y Vitamina K (10mg c/24h), desde la semana 32. Se puede apreciar un descenso en las cifras de ácidos biliares en sangre en un primer momento, pero posteriormente vuelven a elevarse, sin llegar a superar en ningún momento las 40 µmol/l. La evolución fue favorable sin empeorar la sintomatología ni los controles del bienestar fetal hasta la semana en la que se aprecia un oligoamnios con un feto de tamaño acorde a la edad gestacional y sin alteraciones hemodinámicas por lo que se decide finalizar la gestación. Ingresa en la sala de partos, precisando profilaxis antibiótica por ser portadora de Estreptococo Agalactiae. Tras una dilatación de 13 horas se produce el parto eutócico. El registro cardiotocográfico intraparto cursa dentro de la normalidad y sin alteraciones en el líquido amniótico. Nace un varón de 3120 g, con test de Apgar 8 / 9 y ph arterial de 7,17 y venoso de 7,19. Los síntomas de la paciente desaparecen en su totalidad en las primeras 48 horas sin requerir tratamiento.

4 DISCUSIÓN. REVISIÓN DEL TEMA. La incidencia de la colestasis intrahepática es de aproximadamente un 1% en Europa siendo el doble en mujeres de origen del sur de Asia. En Chile se ve con una frecuencia de entre el 5-12 %. Aparece más frecuentemente en invierno, en mujeres de más de 35 años y en gestaciones múltiples 1. Su etiología es compleja donde se ven implicados factores genéticos, ambientales y endocrinos. Parecen influir en su origen tanto los niveles elevados de estrógenos como los de progesterona. El hecho de que en cerca de un 33% de los casos existan antecedentes familiares hace pensar el papel de un factor genético. Se han descrito mutaciones del gen MDR3. Entre los factores ambientales cabe destacar el papel del selenio que es vital para el funcionamiento de la glutatión peroxidasa, una enzima antioxidante. La relación de esta enfermedad con los malos resultados perinatales ha sido comentado de forma muy amplia en la literatura. En la publicación de 1995 del CESDI (Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy) se atribuyó a la colestasis intrahepática del embarazo el 5 % de las muertes intruterinas fetales a término. La mayoría de los estudios más modernos carece de resultados significativos en cuanto a la mortalidad fetal por la política generalizada de finalizar la gestación por debajo de la semana 38. En relación con los cambios en el líquido amniótico hay mayor incidencia de líquido meconial, y también registros de la frecuencia cardiaca fetal alterados 2. Se ha demostrado el paso de ácidos biliares al feto, pero siempre en menor concentración que los hallados en la madre. Esto sugiere que la causa es una alteración en el transporte placentario de los mismos. Otra posible explicación para el distress fetal podría ser la depleción del surfactante alveolar al revertir a acción de la fosforilasa A 2, causada por los ácidos biliares. No se encontraron diferencias a la hora de comparar los niveles sanguíneos de ácidos biliares de niños nacidos de madres con colestasis intrahepática de niños nacidos de madres sin patología, para lograr confirmar esta hipótesis sería necesario realizar estudio del lavado broncoalveolar a los recién nacidos 3.

5 Las placentas son morfológicamente normales, sin evidencia de insuficiencia. El feto responde al aumento de los ácidos biliares de diferentes formas. Por un lado aceleran la motilidad intestinal, por lo que encontramos mayor presencia de líquido meconial. La alteración en la contractibilidad cardiaca causa por los ácidos biliares, podría explicar esos casos de muerte intraútero de forma súbita e inexplicada. La elevada incidencia de parto prematuro podría estar en relación con la estimulación de la secreción de las prostaglandinas y la hipersensibilidad del miometrio a la oxitocina endógena. Generalmente, es una enfermedad inocua para la mujer embarazada, pero el síntoma principal de picazón (prurito) puede interferir en el sueño e impedir disfrutar del embarazo. Aparece en el tercer trimestre (aunque puede ser precoz), desaparece de forma rápida en el posparto. Es más marcado en tronco, palmas y plantas, suele ser de intensidad importante incluso sin permitir el descanso 4. Un detalle importante, sobre todo a la hora del diagnóstico diferencial, es la ausencia de lesiones cutáneas. En caso de aparecer ictericia lo hace entre 2 y 4 semanas tras la aparición del prurito. Otros síntomas de aparición más infrecuente son la anorexia, el malestar general, disconfort abdominal, acolia y coluria. Para el diagnóstico y seguimiento de la colestasis intrahepática del embarazo se usa la determinación en sangre de varias sustancias. Los ácidos biliares, entre los que cuales el ácido cólico es el predominante en mujeres embarazadas, aportan una mayor sensibilidad para diagnóstico precoz y seguimiento. Pueden elevarse hasta 100 veces su valor normal en sangre y preceden a los síntomas en aproximadamente un 50% de los casos. Los niveles de transaminasas suelen estar aumentados de forma moderada, entre 2 y 3 veces su valor normal. Expresan el daño hepático, la severidad del cuadro. Su aumento es posterior al de los ácidos biliares y presenta mayor sensibilidad. La gamma-glutamil transferasa (GPT) se encuentra aumentada en un 20-30% de los casos. Puede existir un aumento de la bilirrubina conjugada, por la retención de ácidos biliares, pero no es útil en el diagnóstico precoz. Podremos encontrar también un aumento de triglicéridos, colesterol total y LDL, y una disminución de HDL, aunque de forma inespecífica.

6 El diagnóstico de colestasis intrahepática debe ser de exclusión valorando la ausencia de otros cuadros como la litiasis biliar, obstrucción extrahepática, infección y las enfermedades autoinmunes. Tras el parto se produce la resolución espontánea de la clínica, analítica y de los cambios histológicos. Es importante conocer que entre un 60 y 70 % de las pacientes recurrirán en futuras gestaciones, incluso podría aparecer prurito tras la ingesta de tratamientos hormonales como los anticonceptivos orales 5. A modo de resumen, el control materno fetal debe constar de una información cuidadosa a la madre sobre la enfermedad y los riesgos de la misma, una estrecha vigilancia, tanto analítica como con pruebas sobre el bienestar fetal. Dado los malos resultados perinatales descritos en la bibliografía, se recomienda la inducción del parto en la semana 37-38, aunque será la sintomatología materna y las pruebas de bienestar fetal las que nos ayuden a tomar esa decisión. Contamos con una variedad de fármacos que podrían ser beneficiosos en la colestasis intrahepática: ACIDO URSODESOXICOLICO: Se trata de un ácido biliar hidrofílico, que actúa alterando el pool de ácidos biliares, reduciendo la proporción hidrofóbica y por último reduciendo la hepatotoxicidad. Parece que se relaciona con una mejoría en clínica y analítica en al menos el 74% de los casos 6. También se puede apreciar una reducción en la cantidad de ácidos biliares en líquido amniótico y en sangre de cordón umbilical, así como la eliminación de éstos a través de la leche materna 7. CORTICOIDES: DEXAMETASONA 8 : Reducen la concentración sanguínea de estriol y estradiol, disminuyendo el nivel de transaminasas, ácidos biliares y prurito. Parece que los síntomas no reaparecen tras tratamiento.

7 S-ADENOSILMETIONINA 9 : Derivado del aminoácido metionina. Su mecanismo de acción es confuso pero actuaría mejorando la obstrucción al flujo. Hay estudios que demuestran una mejoría en los niveles bioquímicos, aunque son contradictorios, su asociación con el ácido ursodesoxicólico mejora los resultados. COLESTIRAMINA: Se trata de un anión intercambiador de resinas que se une con los ácidos biliares a nivel de la luz intestinal, por lo que actúa reduciendo la circulación entero-hepática de los ácidos biliares y la eliminación fecal. Es capaz también de unirse con el colesterol, y disminuye sus niveles en sangre.los resultados son algo irregulares, con disminución del prurito y ácidos biliares, no parece modificar el nivel de transaminasas. La mayor complicación de la colestiramina es la depleción de la vitamina K por malabsorción intestinal, lo que se podría asociar a un riesgo de hemorragia posparto así como de hemorragia intracraneal fetal intraútero, en tratamiento largos. GUAR GUM: Es un tipo de fibra que actúa a nivel intestinal aumentando la eliminación de los ácidos biliares, en cuanto a su eficacia los resultados publicados son poco prometedores. VITAMINA K: Se recomienda su tratamiento a partir de la 32 semanas, im o iv, ya que podemos encontrar déficit de la misma por un lado por la malabsorción intestinal, y por otro lado, como tratamiento ante un posible daño hepático, dificultad para fabricación de factores II, VII, IX, X de coagulación.

8 CONCLUSIÓN Como conclusión sobre este caso clínico, deberíamos extraer que el estrecho control y vigilancia nos ofrece una ventaja sobre la evolución. Se recomienda un protocolo que incluya monitorización fetal, amnioscopia e inducción del parto en la semana para reducir las tasas de muertes fetales intrauterinas. El fármaco de elección en la terapéutica es el ácido Ursodesoxicólico tanto para la mejora del prurito y como de la función hepática.

9 RESEÑAS BIBLIOGRÁFICAS. 1 Reyes H. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 1992; Roncaglia N, Arreghini A, Locatelli A, Bellini P, Andreotti C, Ghidini A. Obstetric Cholestasis: Outcome wiih active management Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Jan10;100 (2): Zecca E, De Luca D, Marras M, Caruso A, Bernardini T, Romagnoli C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and neonatal respiratory distress syndrome. Pediatrics May; 117(5): Roger D, Vaillant L, Fignon A, Pierre F, Bacq Y, Brechot JF, Grageponte MC, Lorette G. Specific pruritic diseases of pregnancy. Arch Dermatol Jun; vol 130: Kroumpouzos G, Cohen LM. Specific dermatoses of pregnancy: An evidence-based systematic review. American Journal Obstetrics and Gyneacology; 2003 april; vol 188(4): Ropponen A, Sund R, Riikonen S, Ylikorkala O, Aittomaki K. Intrahepatic cholestasis of pregnancy as an indicator of liver and biliary diseases: a population-based study. Hepatology. 2006Apr; 43(4): Brits D, Rodriguez CM. Elevated levels of bile acids in colostrum of patients with colestasis of pregnancy are decreased following UCDA theraphy. J.Hepatol. 1998; 29: Glantz A, Marschall HU, Lammert F, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a randomized controlled trial comparing dexamethasone and ursodeoxycholic acid. Hepatology Dc; 42(6): Burrows RF, Clavisi O, Burrows E. Intervenciones para el tratamiento de la colestasis durante el embarazo. Revisión de la Cochrane, última actualización Agosto The Cochrane Library.