Tipo de plan: EPO. Cobertura para: Todos los tipos de cobertura

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1 Resumen de beneficios y cobertura:lo que cubre el plan y lo que paga por los servicios cubiertos Duración de la póliza: 01/01/ /31/2018 Horizon BCBSNJ: OMNIA Silver Cobertura para: Todos los tipos de cobertura Tipo de plan: EPO El documento de Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) le ayudará a elegir un plan médico. El SBC le muestra cómo usted y el plan podrían compartir el costo por los servicios cubiertos de atención médica. NOTA: la información acerca del costo de este plan (conocida como la prima) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de la cobertura, visite Servicios en Línea para Miembros en o llame al AZUL (2985). Si actualmente usted no tiene cobertura con Horizon BCBSNJ, puede consultar un ejemplo de póliza aquí, Para definiciones generales de términos comunes, como cantidad aprobada, saldo de facturación, coseguro, copago, deducible, proveedor, u otros términos subrayados consulte el Glosario. Consulte el Glosario en o llame al AZUL (2985) y pida una copia. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante: Qué es el deducible general? Hay servicios cubiertos antes de pagar su deducible? Hay otros deducibles para servicios específicos? Cuál es el límite de gastos del bolsillo para este plan? $1, por individuo o $3, por familia para proveedores del Nivel 1 de OMNIA. $2, por individuo o$5, por familia para proveedores. El Nivel 1 de OMNIA se acumula para el Nivel 2. Sí. La atención preventiva se cubre antes de pagar el Sí. Para medicamentos recetados no genéricos $ por individuo o $ por familia para farmacias de nivel 1. Todos los niveles se aplican al nivel 1. No hay otros deducibles específicos. Sí, para proveedores de atención médica/farmacia del, $7, por individuo/$14, por familia y para proveedores $7, por individuo/$14, por familia. Total por familia. El se acumula para el Nivel 2. Generalmente, usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta el monto del deducible, antes de que el plan comience a pagar. Si hay otros miembros de la familia cubiertos por el plan, cada familiar deberá pagar su propio deducible individual hasta que el monto total de los gastos del deducible que pagan todos los familiares alcance el deducible familiar general. Este plan cubre algunos elementos y servicios incluso si usted todavía no ha pagado el monto del Pero un copago o coseguro puede aplicarse. Por ejemplo, este plan cubre determinados servicios preventivos sin el costo compartido y antes de que usted pague su Consulte una lista de servicios preventivos cubiertos en Usted tiene que pagar todos los servicios hasta cubrir el monto específico del deducible antes de que el plan empiece a pagar por dichos servicios. El límite de gastos del bolsillo es máxima que usted podría pagar en un año del plan por los servicios cubiertos. Si hay otros miembros de la familia cubiertos por el plan, ellos deben pagar sus propios límites de gastos del bolsillo hasta alcanzar el límite de gastos del bolsillo familiar general. Cuáles son las expensas Las primas, los cargos por saldo de Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el (G3707/P2294) 1 de 10

2 que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Pagará menos si usa un proveedor de la red? Necesito un referido para ver a un especialista? facturación y la atención médica que este plan no cubre. Sí. Consulte o llame al AZUL (2985) para obtener la lista de proveedores de la red. No. No necesita un referido para ver a un especialista. límite de gastos del bolsillo. Usted paga mínima si utiliza un proveedor del. Usted paga más si utiliza un proveedor. Usted pagará máxima si usa un proveedor, y podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que paga su plan (saldo de facturación). Tenga en cuenta que su proveedor de la red podría usar un proveedor para algunos servicios (como análisis de laboratorio). Verifique esto con su proveedor antes de recibir los servicios. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un referido. Todos los costos de copago y coseguro que se muestran en este cuadro suceden luego de que se haya pagado su deducible, en el caso de que se aplique un Eventos Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista $30.00 de copago por visita. $10.00 de copago por visita se aplica solamente a Horizon CareOnline. $50.00 de copago por visita. $10.00 de copago por visita se aplica solamente a Horizon CareOnline. visita $10.00 de copago por visita se aplica solamente a Horizon CareOnline. visita $10.00 de copago por visita se aplica solamente a Horizon CareOnline. Ninguna Servicios Sin cargo. preventivos/ evaluaciones/vacun Sin cargo. Uno por año calendario. Usted tendrá que pagar los servicios que no sean preventivos. Consulte a su proveedor 2 de 10

3 Eventos Si tiene que hacerse un examen Si necesita un medicamento para tratar su enfermedad o afección Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados, visite el Centro de servicios de Prime Therapeutics LLC (Prime) o llame al Consulte el formulario en /content/dam/prime/mem as Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Sin cargo en el consultorio y laboratorio independiente. No se aplica el $50.00 de copago en un hospital para del $ de copago en un hospital para del $15.00 de copago por Venta minorista. $30.00 de copago por pedido por correo. venta minorista y pedido por correo venta minorista y pedido por correo Sin cargo en el consultorio y laboratorio independiente. No se aplica el 50% de coseguro para del del $15.00 de copago por Venta minorista. $30.00 de copago por pedido por correo. venta minorista y pedido por correo venta minorista y pedido por correo $15.00 de copago por Venta minorista. $30.00 de copago por pedido por correo. 50% de coseguro por venta minorista y pedido por correo 50% de coseguro por venta minorista y pedido por correo si los servicios necesarios son preventivos. Luego verifique lo que su plan pagará. Los análisis genómicos y moleculares están sujetos a la revisión de los motivos médicos antes y servicio. Se necesita aprobación previa. Puede se autorización previa. Cubre hasta un suministro de 30 días por copago, hasta un suministro de 90 días si se aplican copagos separados (venta minorista) y un suministro de 90 días (pedido por correo). Puede se autorización previa. Cubre un suministro de hasta 30 días (venta minorista) y un suministro de 90 días (pedido por correo). El deducible para todos los niveles se aplica al deducible de nivel 1. 3 de 10

4 Eventos berportal/forms/authorfor ms/him/2018/2018_nj_3 Medicamentos T_HealthInsuranceMarketpl especiales aceclassicdl.pdf Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Arancel del centro (clínica) Arancel del médico/cirujano Atención en la sala de emergencia Traslado por emergencia médica Atención urgente venta minorista $ de copago en un hospital para ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios. Se aplica deducible por hospital para ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios. El deducible se aplica copago de $ para un hospital para del Se aplica el deducible. $50.00 de copago para especialistas. venta minorista después del Centro quirúrgico ambulatorio: no corresponde. del Centro quirúrgico ambulatorio: no corresponde. del El deducible se aplica copago de $ para un hospital del 50% de coseguro por venta minorista después del El deducible se aplica copago de $ para un hospital ambulatorios Se aplica el deducible. Se aplica el deducible. especialista 50% de coseguro por especialista Los procedimientos relacionados con la cirugía de columna vertebral están sujetos a la revisión de manejo de la utilización antes y servicio. Los procedimientos relacionados con la cirugía de columna vertebral están sujetos a la revisión de manejo de la utilización antes y servicio. Se aplica deducible por anestesia del. 50% de coseguro deducible para anestesia. No se abona el copago si el miembro es admitido en el hospital en un plazo de 24 horas. El pago al nivel de beneficios dentro de la red se aplica solo a verdaderas emergencias médicas y lesiones accidentales. El pago al nivel de beneficios dentro de la red se aplica solo a verdaderas emergencias médicas y lesiones accidentales. No hay cobertura para atención que no es urgente. 4 de 10

5 Eventos Si lo admiten al hospital Si necesita servicios por problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Arancel del hospital (habitación) Arancel del médico/cirujano Servicios para ambulatorios Servicios para internados Visitas al consultorio Servicios profesionales de parto y alumbramiento Servicios en centros para parto y alumbramiento por día en un hospital del Se aplica deducible por hospital para internados. $50.00 de copago en un hospital para del por día en un hospital del $30.00 de copago por visita en el consultorio. $50.00 de copago por visita al especialista. No se aplica el Se aplica deducible por hospital para internados. por día en un hospital del del del del 50% de coseguro del del Se necesita aprobación previa. El período de separación dentro de la red del se limita a 90 días dentro de la red. $2, de copago máximo del Nivel 1 de OMNIA por admisión. Se aplica deducible por anestesia del. 50% de coseguro deducible para anestesia. Ninguna Se necesita aprobación previa. El período de separación dentro de la red del se limita a 90 días dentro de la red. $2, de copago máximo del Nivel 1 de OMNIA por admisión. El costo compartido no se aplica a los servicios preventivos. La atención por maternidad puede incluir pruebas y servicios descritos en otra parte del SBC (es decir, ultrasonido). Ninguna El período de separación dentro de la red del se limita a 90 días dentro de la red. $2, de 5 de 10

6 Eventos Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Examen de la vista para niños del $50.00 de copago para el Centro para del por día en un hospital del por día en un hospital del por día en un Centro del Sin cargo. No se aplica el por día en un Centro del Sin cargo. No se aplica el copago máximo del Nivel 1 de OMNIA por admisión. No corresponde Se necesita aprobación previa. Los servicios de enfermería privada solo se cubren por el beneficio de cuidado de la salud en el hogar cuando lo exige un plan de cuidado de la salud en el hogar. del del No corresponde Se necesita aprobación previa. El período de separación dentro de la red del se limita a 90 días dentro de la red. $2, de copago máximo del Nivel 1 de OMNIA por admisión. No corresponde Se necesita aprobación previa. No corresponde Se necesita aprobación previa. El período de separación dentro de la red del se limita a 90 días dentro de la red. $2, de copago máximo del Nivel 1 de OMNIA por admisión. Sin cargo. No se aplica el La cobertura de visita para el examen de la vista de rutina para niños dentro de la red se limita a 1 visita dentro de la red. 6 de 10

7 Eventos Anteojos para niños Montos superiores a $ para marcos que no sean de colección. No se aplica el Consulta dental para niños Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Montos superiores a $ para marcos que no sean de colección. Davis Vision administra este beneficio. Los lentes y accesorios están cubiertos una vez cada 12 meses. El límite incluye 1 par de marcos de la colección exclusiva de Davis Vision y una asignación de $125 para marcos que no sean de colección. Ninguna que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos). Cirugía estética Atención dental (adultos) Audífonos (con cobertura únicamente para miembros de 15 años de edad o menos) Atención a largo plazo La mayor parte de la cobertura es brindada fuera de los Estados Unidos Atención que no sea de emergencia durante viajes fuera de los Estados Unidos Servicios de enfermería privada Atención de la vista de rutina (adultos, consultorio del optometrista/oftalmólogo. Para verificar la cobertura de los servicios de atención de la vista de rutina, consulte su póliza o los documentos del plan). Cuidado de los pies de rutina Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (pueden aplicarse limitaciones a estos servicios. Esta es una lista parcial. Consulte el documento de su plan). Acupuntura, cuando se utiliza como sustituto de otras formas de anestesia Cirugía bariátrica Cuidado quiropráctico Tratamientos de infertilidad (limitado a inseminación artificial, requiere aprobación previa) 7 de 10

8 Su derecho para continuar con la cobertura: Existen agencias que pueden ayudar si usted desea continuar con su cobertura luego de que esta finalice. La información de contacto de esas agencias es la siguiente: Horizon BCBSNJ al AZUL (2985); Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al EBSA (3272) o ; Oficina del Departamento de Seguros de los Servicios de Protección al Consumidor de New Jersey al o Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles para usted, incluida la cobertura individual de seguro adquirida a través de un mercado de seguro médico. Para obtener más información acerca del mercado, visite o llame al Su derecho a presentar una queja o una apelación: Existen agencias que pueden ayudarle si tiene una queja en contra de su plan por una denegación de una reclamación. A esta reclamación se la conoce como queja o apelación. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para esa reclamación médica. Los documentos de su plan también proporcionan información completa para enviar una reclamación, apelación, o una queja por cualquier motivo relacionado con su plan. Para obtener más información acerca de sus derechos, este aviso o para recibir ayuda, comuníquese al AZUL (2985) o visite También puede comunicarse con el Servicio de Protección al Consumidor del Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey al o visitar Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, deberá efectuar un pago cuando presente su declaración de impuestos a menos que reúna los requisitos para una exención del requisito de que usted tiene cobertura de salud durante ese mes. Este plan alcanza los estándares de valor mínimo? Sí. Si su plan no alcanza los estándares de valor mínimo, usted puede ser elegible para un crédito fiscal en la prima a fin de ayudarle a pagar un plan a través del mercado Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, consulte la sección siguiente de 10

9 Sobre los ejemplos de cobertura: Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos sobre cómo cubriría este plan los servicios médicos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y otros factores. Enfóquese en los montos del costo compartido (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos del plan. Utilice esta información para comparar la parte de los costos pagar con diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura están basados en cobertura por miembro solamente. Peg está por tener un bebé (9 meses de cuidado prenatal dentro de la red y parto en un hospital) El deducible general del plan $1, Copago por visita al $50.00 especialista Coseguro del centro hospitalario 0% Otro coseguro 0% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Visitas al consultorio de un especialista (cuidado prenatal) Servicios profesionales de parto y alumbramiento Servicios en centros para parto y alumbramiento Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia) Costo total del ejemplo $12, En este ejemplo, Peg pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $1, Copagos $1, Coseguro $0.00 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $60.00 El total que Peg pagaría es de $3, Control de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención de rutina dentro de la red de la enfermedad) El deducible general del plan $1, Copago por visita al $50.00 especialista Coseguro del centro hospitalario 0% Otro coseguro 0% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluida la educación sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos recetados Equipo médico duradero (medidor de glucosa) Costo total del ejemplo $7, En este ejemplo, Joe pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $ Copagos $1, Coseguro $1, Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $55.00 El total que Joe pagaría es $3, de Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento dentro de la red) El deducible general del plan $1, Copago por visita al $50.00 especialista Coseguro del centro hospitalario 0% Otro coseguro 0% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Atención en la sala de emergencia (incluidos los suministros médicos) Exámenes de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física) Costo total del ejemplo $1, En este ejemplo, Mia pagaría lo siguiente: Costos compartidos Deducibles $1, Copagos $ Coseguro $0.00 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $0.00 El total que Mia pagaría es de $1, Este plan tiene otros deducibles para servicios específicos incluidos en este ejemplo de cobertura. Consulte la fila Hay otros deducibles para servicios específicos?, más arriba. El plan sería responsable de otros costos de estos servicios cubiertos que sirven como EJEMPLO. 9 de 10

10 Three Penn Plaza East Newark, NJ Aviso de no discriminación Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina, no excluye a las personas ni las trata de manera diferente en función de su raza color, género, nacionalidad, edad, discapacidad, embarazo, identidad de género, sexo, orientación sexual o estado de salud en la administración del plan, que incluye la inscripción y determinaciones de beneficios. Horizon BCBSNJ proporciona ayuda y servicios sin cargo a personas con discapacidades para que se comuniquen de forma efectiva con nosotros, como intérpretes de lengua de señas calificados e información escrita en otros formatos. Cómo comunicarse con Servicios al Miembro Llame a Servicios al Miembro al AZUL (2985) (TTY/TDD 711) o al número de teléfono que aparece al dorso de su tarjeta de identificación de miembro, si necesita la ayuda y los servicios sin cargo que se mencionan anteriormente, y por cualquier otro problema de Servicios al Miembro, incluidos: Consultas sobre reclamaciones, beneficios o inscripción Tarjetas de identificación perdidas/robadas Cambios de dirección Cualquier otra consulta relacionada con sus beneficios o su plan de salud Cómo presentar una queja de la Sección 1557 Si cree que Horizon BCBSNJ no ha cumplido en proporcionar la ayuda y los servicios de comunicación sin cargo, o lo ha discriminado en función de su raza, color, género, nacionalidad, edad o discapacidad, puede presentar una queja por discriminación también conocida como queja de la Sección Puede comunicarse con el Coordinador de Derechos Civiles de Horizon BCBSNJ llamando al número de Servicios al Miembro que aparece al dorso de su tarjeta de identificación de miembro o escribiendo a la siguiente dirección: Horizon BCBSNJ Civil Rights Coordinator PO Box 820 Newark, NJ Si usted no es miembro de Horizon BCBSNJ, puede comunicarse con el Coordinador de Derechos Civiles de Horizon BCBSNJ llamando al (TTY/TDD 711) o escribiendo al Coordinador de Derechos Civiles de Horizon BCBSNJ a la dirección que se indica anteriormente. También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.; puede hacerlo por vía electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo postal o teléfono a: Office for Civil Rights Headquarters U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C o (TDD) Los formularios de quejas de la Oficina de Derechos Civiles están disponibles en CMC _G (0817) Una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association 10 de 10