Sabio García E, Navarro Vidal B, Gómez González del Tánago P, Panadero Carlavilla FJ

Transcripción

1 HEMORROIDES Sabio García E, Navarro Vidal B, Gómez González del Tánago P, Panadero Carlavilla FJ Las hemorroides no son sino dilataciones venosas, que conforman nódulos varicosos en el plexo hemorroidal, asociadas a músculos y tejido epitelial, y localizadas a nivel del canal anal. Se establecen a modo de cojinetes en la periferia del canal, actuando como mecanismo de refuerzo de continencia anal en periodos de no defecación. Su diseño es similar a un almohadillado con función valvular, de manera que estas venas cuando se dilatan se convierten en varicosidades recubriéndose posteriormente de epitelio escamoso modificado. Así pues, las hemorroides no son sino varices, aunque bien es cierto que en un terreno peculiar. En determinadas ocasiones en estas dilataciones puede aparecer dolor intenso, ulceras o sangrado por un trombo o por la propia protrusión hacia el exterior. Dicha sintomatología algunas veces es autolimitada, si bien es cierto que puede acarrear síntomas desagradables como dolor urente, pesadez o picor. Debido a la imprecisión a la hora de emitir un diagnostico de la patología anal, la verdadera prevalencia de las hemorroides es incierta, aunque se estima que podemos encontrarla sobre un 5% de la población general, siendo la causa mas común de hematoquecia y rectorragia. CAUSAS Se baraja la existencia de múltiples factores relacionados con la génesis y/o el mantenimiento de la patología hemorroidal, entre los que destacan : edad avanzada, diarrea, embarazo, tumores pélvicos, sedestación prolongada y estreñimiento crónico (aunque este último caso no está claramente demostrado después de los últimos grandes estudios epidemiológicos sobre el tema). Podemos encontrar una clara relación entre determinados comportamientos sociales y la aparición de una elevada prevalencia de esta patología; de modo que ocupaciones sedentarias, esfuerzos en el trabajo o actividades deportivas que conlleven la realización de maniobras de Valsalva frecuentes, la bipedestación mantenida y algunas dietas (disminución de la ingesta de fibra) hacen que aumente la prevalencia hemorroidal en sujetos con los mencionados hábitos. En mujeres jóvenes el embarazo supone la causa más frecuente de patología hemorroidal. También debemos considerar una cierta predisposición hereditaria en determinados individuos con antecedentes familiares de hemorroides. Entre las causas orgánicas, la trombosis de la vena porta y la cirrosis hepática, al actuar sobre el retorno venoso ralentizando, oponiéndose a un adecuado vaciamiento sanguíneo del plexo son las causas más frecuentes. ORGÁNICAS Dieta baja en fibra Diarrea Estreñimiento Mala higiene postural Hipertonía esfínter anal Herencia NO ORGÁNICAS Cirrosis hepática Trombosis vena porta Embarazo CLASIFICACION: - HEMORROIDES INTERNAS: Son aquellas que se hallan situadas por encima de la línea dentada de la mucosa rectal. Se encuentran recubiertas de mucosa, y no causan, en general, dolores importantes ya que no contienen un elevado porcentaje de terminaciones nerviosas.

2 Tienen su origen en el plexo hemorroidal interno, drenando a nivel de sistema porta. Diferenciamos 4 grados, según el prolapso: * GRADO I: No sobrepasan la línea dentada * GRADO II: Descienden al canal anal durante la defecación y regresan al finalizar la misma. * GRADO III: Descienden al canal anal durante el esfuerzo y deben reducirse digitalmente. * GRADO IV: Prolapso continuado o rápido prolapso tras la reducción digital. - HEMORROIDES EXTERNAS: Se localizan distales a la linea dentada ( ora serrata ) y contienen una gran cantidad de terminaciones nerviosas sensitivas. Se encuentran recubiertas de tejido epitelial perianal. Drenan al sistema cava. Características Anatómicas Hemorroides Internas Hemorroides Externas Localización Encima línea dentada Debajo línea dentada Plexo venoso Plexo hemorroidal interno Plexo hemorroidal externo SINTOMATOLOGIA * PRURITO ANAL: Quizás el síntoma más frecuente; es debido a la irritación del tejido epitelial perianal, por la producción de moco a nivel de la mucosa rectal cuando existe prolapso de las hemorroides internas. * RECTORRAGIA INDOLORA: Inicialmente puede aparecer un leve sangrado anal, que se manifiesta como un goteo escaso y ocasional, aparición de hebras sanguinolentas en las heces, salpicadura en la taza o manchado en el papel higiénico tras la limpieza. Posteriormente las hemorroides tienden al prolapso, produciéndose entonces un sangrado espontáneo que no se encuentra relacionado con la defecación. Más infrecuente y con mayor repercusión clínica se pueden producir deposiciones hematoquecicas, donde aparece un sangrado abundante por el canal anal. * ANEMIA SECUNDARIA: En realidad, más que un síntoma, lo consideramos una consecuencia de la enfermedad hemorroidal. Episodios de sangrado leves pero muy prolongados

3 o mantenidos en el tiempo, podrían producir la aparición de un síndrome anémico, o bien en caso de la aparición de una importante hemorragia en un episodio agudo. En el primer caso el paciente presentaría una anemia crónica con su clínica acompañante. * PROLAPSO: La evolución natural de las hemorroides es el incremento progresivo del prolapso; de manera, que conforme pasa el tiempo suelen ser necesarios menos esfuerzos para provocar la clínica. Los pacientes con esta patología refieren síntomas como prurito, sensación de ocupación, irritabilidad de la región perianal, quemazón o pesadez. * TROMBOSIS HEMORROIDAL: Uno de los problemas secundarios al prolapso es la compresión por la musculatura perianal de las hemorroides (grado II-IV), de modo que se produce congestión sanguínea, un mayor éxtasis venoso y por consiguiente, una posterior trombosis. Clínicamente podemos encontrar un cambio en la morfología hemorroidal, presentando un aspecto más oscuro, aumento de su consistencia, inflamación acompañada de un cuadro de dolor muy intenso así como una mayor dificultad (a veces se hace imposible) para la reducción de la hemorroide. * INCONTINENCIA FECAL: Aparece como complicación muy tardía en hemorroides resistentes a tratamiento de grado IV. * DOLOR ANAL SIN TROMBOSIS: Clínica infrecuente, presente en hemorroides Grado IV, como consecuencia del estrangulamiento de la propia hemorroide. DIAGNOSTICO 1: Anamnesis: preguntaremos sobre el comienzo de los síntomas, descripción del cuadro clínico, agentes etiológicos posibles, etc. 2: Inspección: en primer lugar debemos visualizar la zona afectada sin ningún mecanismo diagnostico agresivo, en busca de lesiones o datos indirectos que nos permitan hacer un primer enfoque junto con la previa anamnesis. La posición idónea para la exploración es con el enfermo en decúbito lateral izquierdo (posición de Sims) o flexión genupectoral (mas desagradable para el paciente). Una vez en posición exploratoria tendremos especial atención en encontrar el saco hemorroidal presionado o trombosado (violáceo, oscuro) o el prolapso hemorroidal (coloración normal) 3: Tacto rectal: mediante esta técnica podemos hacer un diagnostico diferencial de otras causas posibles de rectorragia así como comprobar el tono del esfínter anal. Podremos palpar hemorroides en grados II-IV, siendo más difícil encontrar grado I por el colapso de las mismas con la digitopresion. 4: Pruebas invasivas, Anuloscopia y Rectosigmoidoscopia: nos permiten valorar la presencia de otras patologías recto-perianales potencialmente más graves y con clínicas compatibles. Diagnostico diferencial en patología perianal: - Fisura anal - Prolapso rectal - Cáncer anal - Condiloma anal - Enfermedad de Crohn TRATAMIENTO Cuándo y como debemos tratar las hemorroides: * Tratamiento higienico-dietetico: primera medida terapéutica en pacientes con sintomatología. * Tratamiento farmacológico * Tratamiento quirúrgico: segundo escalón tras mala respuesta a tratamiento higienico-dietetico y farmacológico o en pacientes muy sintomáticos (ej.: hemorragias importantes) Es muy importante descartar presencia de patología sugerente de cáncer colorectal (cambios en hábito intestinal en mayores de 60 años, masas abdomino-rectales, anemias ni filiadas )

4 MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS: Controlando el estreñimiento conseguimos reducir la presión a nivel recto-anal y con ello la frecuencia de la recurrencia clínica. Consejos dietéticos a destacar son: - ingesta elevada de líquidos y alimentos ricos en fibra (cereales, verduras, fruta, pan integral ) - productos farmacéuticos con fibra: Plantado Ovata, Isphaghula. - educación postural, evitar sedestacion prolongada - aumento del ejercicio - perdida de peso - baños de asiento: no tenemos pruebas concluyentes de su eficacia, pero forma parte del arsenal terapéutico empleado. Evitar limpieza con papel higiénico tras defecación y empleo de agua tibia para ello. TRATAMIENTO TOPICO SINTOMATICO: Podemos encontrar múltiples productos tópicos en la industria farmacéutica para el alivio sintomático de la patología hemorroidal, que aportan compuestos anestésicos y corticoides aislados o en combinación. Se consideran especialmente beneficiosos los tratamientos con corticoides aislados a las combinaciones. Debemos tener en cuenta que no deben ser prescritos si existe la sospecha de infecciones locales intercurrentes. Estos compuestos, que son tratamientos sintomáticos pero no terapéuticos carecen de ensayos controlados para valorar su eficacia. De este modo y por el potencial efecto agresor sobre la zona perianal (reacciones alérgicas, atrofia cutanea ), solamente son recomendables periodos cortos de uso (5-7 días). Tratamiento analgésico Analgésicos tipo Paracetamol son preferibles a compuestos opiáceos que predisponen al estreñimiento. En caso de sangrado ano-rectal no se deben utilizar AINES por su potencial efecto antiagregante. Fármacos venotónicos: No encontramos en la literatura estudios concluyentes de la efectividad de los tratamientos venotónicos en patología hemorroidal. Por ello no es recomendable el tratamiento de la crisis hemorroidal con este tipo de productos. HEMORROIDES TROMBOSADAS: El tratamiento de esta complicación debe ser valorado en función de la evolución de la clínica, según el momento de comienzo y grado de repercusión sintomática. Así, podemos encontrar: * Comienzo 72 horas: trombectomía, realizando la extracción del trombo bajo anestesia local. * Comienzo 72 horas: actitud conservadora aplicando medidas físicas (hielo) y farmacológicas (analgésicos vía oral o antagonistas del calcio tópicos). * En caso de presencia de necrosis se recomienda también la extirpación hemorroidal. TRATAMIENTO QUIRURGICO: * Cirugía Menor: Dentro de esta técnica terapéutica podemos encontrar diversas variantes, relativamente poco agresivas, que no hacen necesaria la anestesia general: - Escleroterapia: mediante inyección submucosa de 5 ml de aceite de fenol al 5%, quinina y urea. O bien, introduciendo una solución salina hipertónica a nivel de la base de la hemorroide, lo que produce una trombosis de los vasos, y una esclerosis del tejido conectivo. Es una técnica barata, rápida y que no requiere anestesia, fácil de desarrollar pero con una alta tasa de fallos, siendo tanto o más efectivo el tratamiento conservador con dieta rica en fibra. - Fotocoagulación con infrarrojos o con láser: en hemorroides grado I-II - Electrocoagulación

5 - Criocirugía: muestra malos resultados. Es un proceso doloroso y suele ser necesario la aplicación de otras técnicas adicionales. - Ligadura con banda elástica (LBE): técnica de referencia y con mejores resultados. Descrita por primera vez en 1963, se considera de elección en hemorroides grados I a III. Este procedimiento puede ser realizado sin ayuda por un solo cirujano. Tras una primera intervención y en caso necesario podría realizarse una segunda operación tras un intervalo de tres semanas. Es importante tener en cuenta que se encuentra contraindicada en pacientes anticoagulados. NOTA: todas estas técnicas anteriores no pueden ser evaluadas en cuanto a su efectividad de modo individual, siendo la combinación de varias el método de elección a la hora de ser el tratamiento elegido. Por todo lo anteriormente expuesto, podemos concluir que en estos momentos la cirugía menor es indicación en hemorroides grado I-III, siendo la ligadura de banda elástica la técnica con mejores resultados en este aspecto. * Cirugía mayor: Técnicas quirúrgicas: Hemorroidectomía cerrada, hemorroidectomía excisional abierta, hemorroidectomía con grapas, ligadura de la arteria hemorroidal. - Hemorroides Grado III: La hemorroidectomía: presenta la mejor tasa de respuesta a largo plazo. Las complicaciones son también mayores, entre las que destacan, hemorragia (7-10 días postcirugia), retención urinaria, infección, incontinencia fecal (por lesión en esfínter anal), estenosis anal (bridas mucosas), dolor y absentismo laboral en comparación con la ligadura de banda elástica. Para mejorar el dolor, se recomienda el uso de laxantes los días posteriores a la intervención. Aun así, la satisfacción y la aceptación del paciente parecen ser similares en ambas técnicas. Mediante la hemorroidectomía conseguiremos la eliminación permanente de la sintomatología, mientras que en la LBE disminuiremos la sintomatología clínica y las complicaciones post-intervención - Hemorroides Grado IV: La hemorroidectomía excisional abierta: presenta las mismas complicaciones posteriores que la técnica anterior. La hemorroidectomía con grapas: reservado para personas con un prolapso hemorroidal importante, presenta mayores efectos secundarios

6 que las dos técnicas anteriores. La ligadura de la arteria hemorroidal guiado por doppler: descrita por primera vez en 1995, presenta importantes efectos adversos. Se realizará exclusivamente en casos seleccionados. Los últimos estudios demuestran que disminuye el dolor postoperatorio, presenta una mínima morbilidad con un 60% de satisfacción en los pacientes sometidos a este tipo de terapia. Así, estas técnicas de cirugía mayor quedaran reservadas para hemorroides grado IV (y algunos pacientes con grado III) o casos resistentes a tratamiento con cirugía menor.

7 CONCLUSIONES: 1.- Las hemorroides son dilataciones vasculares a nivel del canal anal. 2.- Los principales síntomas son sangrado, protusión y prurito. 3.- Es importante realizar una buena exploración directa de visu así como realizar un correcto diagnostico diferencial con patología potencialmente grave (neoplasia de colon, etc.), con la que puede compartir idéntica sintomatología. 4.- El tratamiento depende del grado de prolapso y de la severidad de los síntomas. En los grados I-III con síntomas leves-moderados, es aconsejable el tratamiento no quirúrgico. La cirugía se reserva para hemorroides resistentes al tratamiento conservador, muy sintomáticas o que presentan complicaciones como la trombosis hemorroidal. 5.- La ligadura con banda elástica es el tratamiento más aceptado (satisfacción en más del 80% de los pacientes). 6.- Entre las nuevas técnicas, debemos mencionar por su eficacia la ligadura de la arteria hemorroidal guiado por doppler. BIBLIOGRAFIA: - Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorrhoids. BMJ. 2008; 336(7640): o Pobre introducción sobre la patología en cuestión pero buen desarrollo de los diferentes estudios disponibles en la literatura actual del tema en cuestión. - Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised). Dis Colon Rectum. 2005; 48(2): o Aporta una muy buena información y descripción de los niveles de evidencia de cada una de las opciones terapéuticas en patología hemorroidal. - Hervás Angulo A, Tarsicion Forcen A. Hemorroides. Guías Clínicas Fisterra 2009; 9 (5). o Sencilla pero completa introducción del tema (definición, etiología ), pero pobre desarrollo de las técnicas terapéuticas. - Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Guía Práctica clínica de Rectorragias. [Internet]. Barcelona:, Centro Cochrane Iberoamericano; 2002 [acceso 4/02/2009]. Disponible en: o Muy buena guía clínica para profesionales de Atención Primaria. Amplitud de contenido. Muy buen desarrollo del diagnostico diferencial en patología perianal y de las técnicas diagnosticas disponibles. - American Gastroenterological Association. Medical position statement: diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology. 2004; 126(5), o Importante desarrollo de las diferentes actitudes terapéuticas, quirúrgicas y no quirúrgicas, destacando especialmente el despliegue que hace de las primeras. - Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJC, Loudon MA. Ligadura con banda elástica versus hemorroidectomía de escisión para las hemorroides. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: o Breve y sencilla revisión en terapia hemorroidal comparando las dos técnicas no conservadoras más empleadas, Ligadura de Banda Elástica y Hemorroidectomía. Aporta las conclusiones con mucha claridad.