Cómo mejorar la recuperación n de costes por la asistencia sanitaria a pacientes de la UE

Transcripción

1 Cómo mejorar la recuperación n de costes por la asistencia sanitaria a pacientes de la UE XXXI Jornadas de Economía de la Salud Palma de Mallorca, del 3 al 6 de mayo de 2011 Inés s García Sánchez; ; J. Pinilla; C. Escudero; G. García; a; A. García

2 Cómo mejorar la recuperación n de costes por la asistencia sanitaria a ciudadanos UE introducción conclusiones contexto resultados

3 INTRODUCCIÓN Proyecto Cómo mejorar la recuperación de costes derivados de la asistencia sanitaria a ciudadanos de la Unión Europea en Andalucía Financiación: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. (BOJA 28 enero 2009) Presupuesto: Duración: 18 meses Equipo investigador: C Escudero 1, G García 2, AM García 3, I García- Sánchez 1, J Pinilla 2 (1=EASP, 2=Consejería Salud J.Andalucía, 3=Ayuntamiento Madrid) Coordinación: Observatorio Salud en Europa de la EASP

4 INTRODUCCIÓN OBJETIVOS 1. Determinar la sensibilización de los responsables de planificación y gestión de la Consejería de Salud y del SAS sobre la facturación de los servicios sanitarios y medicamentos a los ciudadanos comunitarios. 2. Analizar el circuito administrativo y criterios establecidos en los centros sanitarios del SSPA para conceder el derecho a la asistencia y para atender la demanda asistencial de los ciudadanos comunitarios y facturar los servicios prestados 3. Analizar los elementos que facilitan o dificultan la facturación y la recuperación de costes de los servicios sanitarios prestados a ciudadanos comunitarios en centros del SSPA. 4. Conocer la factibilidad ( en centros de salud y hospitales del SSPA) de cumplir las recomendaciones para mejorar la facturación de servicios sanitarios prestados a ciudadanos comunitarios.

5 INTRODUCCIÓN METODOLOGÍA De febrero a junio de 2010 trabajo de campo: recogida de información mediante entrevistas semiestructuradas a informantes clave. Profesionales (administrativos, médicos, enfermeros) y gestores (directores, administradores, cargos directivos) de los distintos niveles de asistencia sanitaria en la provincia de Málaga. (hospitales, distritos, centros salud) y directivos del SSPA. La información fue analizada mediante Nudist vivo. Los resultados provisionales y las medidas de intervención propuestas se validaron en un taller de expertos mediante técnicas de grupo nominal. Las medidas de mejora propuestas se priorizaron usando criterios de importancia y factibilidad, obteniéndose una matriz de resultados que orienta la gestión en medidas a corto, medio y largo plazo.

6 CONTEXTO La libre circulación de personas en la UE y la provisión de su asistencia sanitaria por los EE.MM. es un problema complejo con implicaciones en la gestión y financiación de servicios. Por el principio de subsidiaridad cada país puede escoger su propio sistema organizativo y financiero de asistencia sanitaria. Las normas comunitarias protegen al ciudadano garantizando que la aplicación de las distintas legislaciones nacionales no les repercuta negativamente al ejercer su derecho a la libre circulación. En el caso de la seguridad social garantizan a cualquier ciudadano de la UE la posibilidad de exportar su derecho a la asistencia sanitaria al viajar por la Unión, a la vez que establece vías de gestión financiera para que el país de acogida recupere los costes incurridos por prestarla.

7 CONTEXTO El 1 de mayo del 2010 entraron en vigor los llamados nuevos reglamentos : (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social (CE) Nº 988/2009 modificativo del anterior (CE) nº 987/2009, adopta sus normas de aplicación. Modernizan el enfoque y las normas de la seguridad social que estipulan los derechos y obligaciones derivados de la movilidad de los ciudadanos europeos por motivos de trabajo, ocio o cambio de residencia. Son normas vinculantes. Los nuevos reglamentos establecen plazos estrictos para hacer efectivos los reembolsos debidos y para aclarar incidencias que hayan motivado el rechazo inicial de pago de facturas.

8 CONTEXTO La extensión y el contenido de la protección a la que se tiene derecho son diferentes y suponen formas y cantidades distintas de reembolso interestatal según que el fin del viaje del asegurado sea una estancia temporal o la residencia. Esta cuestión es muy importante por las implicaciones prácticas y las repercusiones que tiene pero es también bastante compleja por la ambigüedad de las definiciones que recogen los reglamentos.

9 CONTEXTO /RESULTADOS En España y también en Andalucía, la atención sanitaria a los ciudadanos comunitarios no asegurados en nuestro país está suponiendo un sobreesfuerzo asistencial y económico para el SNS. PERO.. Hay margen de mejora

10 RESULTADOS En 2010, según el Avance del Padrón Municipal 2010 el número de residentes comunitarios en Andalucía fue de personas. Los % por país de procedencia son: otros 18% Bulgaria 3% Portugal 3% Francia 4% Italia 6% Alemania 8% Rumania 26% Reino Unido 32%

11 SITUACIÓN N ANDALUCÍA Andalucía recibió del INSS por asistencia sanitaria a residentes comunitarios las siguientes cantidades : Año Ingresos en Estatal Ingresos en Andalucía % Cuota , , , , ,89

12 SITUACIÓN N ANDALUCIA Ingresos recibidos en Andalucía por asistencia en estancia temporal y % respecto a total nacional. Año Ingresos en Estatal Ingresos en Andalucía % Cuota , , , , ,71

13 CONCLUSIONES Porcentaje de personas atendidas en centros sanitarios públicos de Andalucía según país comunitario de procedencia. Año EstanciaTemporal otros 15% Irlanda 3% Suecia 3% Bélgica 6% Reino Unido 40% Italia 8% Francia 12% Alemania 13%

14 RESULTADOS ANDALUCIA Número de personas atendidas y número de asistencias en centros sanitarios de Andalucía para una selección de países comunitarios. Estancia temporal. Año País Nº Personas Atendidas Nº Asistencias Media Asistencia/Persona REINO UNIDO ,28 ALEMANIA ,36 FRANCIA ,06 ITALIA ,60 BELGICA ,62 FINLANDIA ,34 RUMANIA ,78 BULGARIA ,27

15 RESULTADOS Costes de la asistencia sanitaria prestada en centros públicos de Andalucía según país de origen. Estancia temporal. Año País Nº Asistenci as no Hospital Nº Asistenci as Hospital Gasto Total Gasto Medio Asiste ncia Gasto Medio Perso na REINO UNIDO ALEMANIA FRANCIA BELGICA NORUEGA RUMANIA

16 CONCLUSIONES Porcentaje de facturas emitidas a distintos países comunitarios para recuperar los costes de la asistencia prestada en centros sanitarios públicos de Andalucía. Estancia temporal. Año Noruega 2% Suecia 3% Italia 4% Bélgica 4% Otros 12% Francia 8% Reino Unido 55% Alemania 12%

17 RESULTADOS Motivos de rechazo de facturas : No hay constancia del derecho de aseguramiento del paciente. Son necesarias aclaraciones sobre duplicados totales o parciales de las facturas emitidas. Son necesarias aclaraciones sobre la asistencia prestada, las fechas y los importes. (de revisión expedientes INSS Málaga, 2009)

18 RESULTADOS Hay conciencia generalizada (profesionales y gestores) de la necesidad de facturar más y mejor los servicios prestados a ciudadanos comunitarios. Faltan normas claras de actuación establecidas por la autoridad sanitaria (SSPA) que fijen los términos de cómo los centros sanitarios deben actuar en la práctica con los pacientes comunitarios. En la práctica diaria el personal administrativo y sanitario prima la atención sanitaria por encima de la recaudación. Además, ante la escasez de recursos y/o de conocimientos profundos sobre la materia, interpreta con laxitud o equivocadamente la normativa que rige la concesión de derechos y presta asistencia cuyo coste no podrá ser reembolsado.

19 RESULTADOS RECOMENDACIONES Definimos tres grandes grupos de acciones para mejorar el reembolso: 1. Concienciar sobre la importancia de este problema a los distintos actores en el proceso de asistencia - facturación. 2. Mejorar los procesos administrativos que permitan identificar correctamente el derecho a la asistencia y facturar los costes de los servicios prestados a los ciudadanos comunitarios. 3. Corregir ciertas prácticas habituales en el SSPA que contradicen lo que se hace con lo que se debería hacer, (de acuerdo con la normativa comunitaria).

20 RESULTADOS Cuadro 1: Propuesta para mejorar el proceso EN CENTROS ASISTENCIALES Identificar correctamente al ciudadano comunitario Identificar bien las situaciones protegidas y el alcance de las prestaciones a que da lugar: estancia temporal/ asistencia necesaria versus residencia habitual/ asistencia completa Exigir y comprobar la validez de los formularios o documentos de derecho correspondientes a cada situación Prestar especial atención a la grabación y facturación completa de todos los servicios prestados, especialmente en los supuestos de estancia temporal Facturar el gasto farmacéutico

21 RESULTADOS Cuadro 2: Propuesta para mejorar el proceso EN CENTROS DE PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN Establecer normas claras de cómo actuar al amparo de la normativa comunitaria Informar y sensibilizar sobre esta materia a los distintos públicos diana Facilitar la formación continuada del personal sanitario en esta materia Dotar a los centros asistenciales con mayor flujo de pacientes comunitarios de medios extraordinarios para las tareas extras que supone la facturación Establecer cauces estables de colaboración con el INSS Establecer grupos de trabajo para determinar qué se considera urgente Dar mayor reconocimiento y valor al trabajo de los administrativos Devolver información a los centros asistenciales sobre los logros en la facturación Hacer una campaña de información a ciudadanos comunitarios

22 RESULTADOS Cuadro 3: Propuesta para corregir prácticas inadecuadas EN CENTROS DE GESTIÓN y ASISTENCIA No extender por defecto recetas de pensionista a los ciudadanos comunitarios que precisan una prescripción, sin comprobar derecho a ello No emitir la tarjeta sanitaria del SSPA a toda persona que resida en la CC.AA de Andalucía, si no tienen aseguramiento sanitario público No emitir la tarjeta sanitaria del SSPA a ciudadanos comunitarios ni prestar asistencia sanitaria al amparo de la normativa de extensión de cobertura a personas sin recursos o al amparo de la ley de extranjería Retirar las tarjetas sanitarias del SSPA emitidas a ciudadanos comunitarios que tienen su aseguramiento en otro EE.MM.

23 RESULTADOS Matriz de intervención según criterios de importancia y factibilidad Alta Importancia Alta Factibilidad Formación del personal administrativo en centros de salud y hospitales. Exigir a las personas extranjeras documentación y justificación de su identificación y derecho. Priorizar la facturación de productos farmacéuticos. Baja Factibilidad Sensibilizar a las autoridades políticas de la importancia y magnitud del problema. Adaptar los procedimientos internos de gestión del SNS a la normativa comunitaria. Potenciar la facturación de la asistencia sanitaria extra-hospitalaria. Baja Importancia Intercambiar buenas prácticas entre CC.AA. Potenciar el intercambio de bases de datos con otros países para luchar contra el fraude. Repercutir directamente en los proveedores que más correctamente gestionen la recuperación de costes. Estudiar el volumen y la magnitud de la falta de control y facturación.

24 PRODUCTOS Informe Estratégico del OSE Dirigido a directivos y responsables de planificación y gestión. Revisa la normativa comunitaria de aplicación en la asistencia sanitaria a ciudadanos comunitarios y hace recomendaciones para mejorar el reembolso. Guía de buenas prácticas Dirigida a profesionales de centros asistenciales. Recoge de forma resumida y clara los elementos básicos de la normativa comunitaria que debe aplicarse al atender a pacientes comunitarios y se especifican formas de proceder que regularán la asistencia y mejorarán la facturación y el reembolso.

25 CONCLUSIONES Las consecuencias de una facturación inadecuada en Andalucía y la falta de los correspondientes reembolsos económicos no son imputables al Derecho comunitario, sino a una gestión nacional y de la Comunidad Autónoma inadecuada.

26 CONCLUSIONES La recuperación de los gastos sanitarios prestados a los ciudadanos comunitarios no aseguradas en España debe ser una prioridad del SNS. El respaldo de responsables políticos y la sensibilización y el buen hacer de profesionales y gestores es indispensable para compatibilizar la garantía del derecho a la asistencia sanitaria con la viabilidad económica de nuestro SNS. Los profesionales sanitarios tienen conciencia del problema que supone los elevados costes de la asistencia y del margen de mejora de la facturación y están dispuestos a facturar más y mejor, pero quieren mayor respaldo de la Administración.

27 CONCLUSIONES Los problemas de la facturación son fundamentalmente administrativos y de laxitud en aplicación de la normativa. Es imprescindible que los responsables de planificación dicten unas directrices claras de cómo actuar, por que entre lo que dice la ley (confusa o poco explícita) y lo que hay que resolver en la práctica, falta claridad y especificidad. Es necesario formación específica (especialmente del personal administrativo) y una puesta al día de la normativa comunitaria que debe aplicarse.

28 CONCLUSIONES Las recomendaciones de acción basadas en nuestra investigación permitirán, si se ponen en práctica, mejorar la recuperación de costes por los servicios sanitarios prestados a ciudadanos comunitarios. Se debería generalizar el uso de la Guía de buenas prácticas para mejorar la facturación por la asistencia a pacientes de la UE en centros sanitarios del SSPA.

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