Guía de buenas prácticas para mejorar la facturación por la asistencia sanitaria a ciudadanos de la UE en el SSPA. Inés García-Sánchez Editora

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2 Guía de buenas prácticas para mejorar la facturación por la asistencia sanitaria a ciudadanos de la UE en el SSPA Inés García-Sánchez Editora

3 Guía de buenas prácticas para mejorar la facturación por la asistencia a ciudadanos de la UE en el SSPA COPYRIGHT Prohibida su venta. Cualquier parte de esta publicación puede ser reproducida y transmitida por cualquier medio de carácter mecánico o electrónico, incluidos fotocopia y grabación, o mediante sistemas de almacenamiento y recuperación de información, siempre y cuando se cite de forma completa y explícita su procedencia. Forma de citar esta publicación: García-Sánchez I. Pinilla Muñoz J. Escudero Espinosa C. García Sánchez AMª. García Megido G. Guía de buenas prácticas para mejorar la facturación por la asistencia sanitaria a ciudadanos de la UE en el SSPA. Granada: Observatorio de Salud en Europa de la Escuela Andaluza de Salud Pública; García-Sánchez I. Editora.Marzo ADVERTENCIA Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que se representan los datos que contiene no implican juicio alguno, por parte de la Escuela Andaluza de Salud Pública, sobre las autoridades, la condición jurídica y la delimitación de fronteras de los países, territorios, ciudades o zonas citadas. La mención de determinadas instituciones o sociedades, no implica que la Escuela Andaluza de Salud Pública las apruebe o recomiende con preferencia a otras análogas. Las opiniones expresadas en la presente publicación responden a las de los autores y editora. En ningún modo debe entenderse que representan las opiniones de las instituciones en las que los profesionales desarrollan su actividad. En este documento se emplea el masculino como genérico porque el uso de lenguaje no sexista hacía muy complicada su lectura; además, gran parte de la normativa relativa a la atención transfronteriza está enunciada en masculino, por tanto las referencias debían respetar ese estilo. DATOS DE LA PUBLICACIÓN Primera edición: Abril 2011 Edición Revisada: Julio 2011 Edita el Observatorio de Salud en Europa de la ESCUELA ANDALUZA DE SALUD PÚBLICA Campus Universitario de Cartuja Cuesta del Observatorio, Granada, España ISBN: Depósito legal: GR Diseño cubierta: Marta Mesa Maquetación: Mª Ángeles Cantón Imprime: Copartgraf

4 Guía de buenas prácticas para mejorar la facturación por la asistencia sanitaria a ciudadanos de la UE en el SSPA Índice de contenidos PRÓLOGO NORMAS COMUNITARIAS SOBRE LA COORDINACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA PERIODO DE TRANSICIÓN DE LAS NORMAS QUÉ CONTINGENCIAS SE CUBREN? EN QUÉ PAÍSES SE APLICAN? A QUIÉNES AFECTAN LAS NORMAS? QUIÉN RECONOCE EL DERECHO Y QUIÉN CUBRE LAS PRESTACIONES? ANÁLISIS DE LOS SUPUESTOS RECOGIDOS EN LOS REGLAMENTOS COMUNITARIOS Traslado de residencia habitual Estancia temporal QUIÉN Y CÓMO SE ACREDITA EL DERECHO A LA ASISTENCIA? DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS CIUDADANOS EUROPEOS QUE SOLICITAN ASISTENCIA SANITARIA EN EL SSPA SITUACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN LA PRÁCTICA Reside en España y está asegurado en España Reside en España y está asegurado en otro país Está temporalmente en España y está asegurado en otro país Viaja a España para recibir un tratamiento previsto Solicita asistencia por falta de recursos suficientes PROCESO DE FACTURACIÓN E ITINERARIOS PARA RECUPERACIÓN DE COSTES IDEAS CLAVE EJEMPLOS DE CÓMO RESPONDER EN EL DÍA A DÍA A LA DEMANDA DE ASISTENCIA SANITARIA GLOSARIO DE TÉRMINOS NORMATIVA COMUNITARIA DE APLICACIÓN ANEXOS: Anexo 1: Documentos portátiles con los que el personal de los centros sanitarios debe estar familiarizado Anexo 2: Modelos de hojas informativas para uso en centros asistenciales: Anexo 3: Profesionales y gestores que han colaborado en el proyecto de investigación

5 Siglas y acrónimos AP BDU CPS DD.PP. EE.MM. EEE FISS-WEB INSS RD SAS SNS SSPA TSE UE Atención primaria Base de datos de usuarios Certificado Provisional Sustitutorio Direcciones provinciales (del INSS) Estados miembro Espacio Económico Europeo Aplicación informática de facturación internacional de servicios públicos de salud Instituto Nacional de la Seguridad Social Real Decreto Servicio Andaluz de Salud Sistema Nacional de Salud Sistema Sanitario Público de Andalucía Tarjeta Sanitaria Europea Unión Europea Equipo investigador Esta guía ha sido elaborada y editada como parte de las actividades del proyecto de investigación Como mejorar la recuperación de costes derivados de la asistencia sanitaria a ciudadanos de la Unión Europea en la Comunidad Autónoma de Andalucía. El proyecto está financiado por la Secretaría General de Calidad y Modernización de la Consejería de Salud de Andalucía. (Resolución Boja 28 enero 2010) Está coordinado por el Observatorio de Salud en Europa de la EASP. Los miembros del equipo investigador son: Cecilia Escudero Espinosa, Escuela Andaluza de Salud Pública Gema García Megído, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía Ángela Mª García Sánchez, Ayuntamiento de Madrid Inés García-Sánchez, Escuela Andaluza de Salud Pública (IP) Juan Pinilla Muñoz, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía

6 PRÓLOGO La libre circulación de personas en la Unión Europea (UE) y la provisión de su asistencia sanitaria por los Estados miembro (EE.MM.) es un problema complejo con implicaciones en la gestión y financiación de servicios. Por el principio de subsidiaridad cada país tiene libertad para escoger su propio sistema organizativo y financiero. Pero, igualmente por las normas de coordinación comunitarias, se trata de evitar que los ciudadanos pierdan derechos en materia de seguridad social al desplazarse por la Unión. Cualquier ciudadano comunitario tiene garantizado su derecho a la asistencia sanitaria al viajar por la UE a la vez que hay establecidas vías de gestión financiera para recuperar los costes incurridos por prestársela. El objetivo final es que los EE.MM. reciban como reembolsos totales el 100% del gasto adelantado por cada uno para que el coste asumido por los cuidados transfronterizos prestados sea cero. Por tanto, las consecuencias de una facturación inadecuada y de la falta de los reembolsos económicos correspondientes no son imputables al Derecho comunitario, sino a una gestión nacional y de las CC.AA. inadecuada. España es un destino turístico importante, a la vez que muchos ciudadanos europeos se trasladan a vivir permanentemente al llegarles la edad de jubilación. Por eso, la atención sanitaria a los ciudadanos de otros EE.MM no asegurados en España está suponiendo un sobreesfuerzo para el Sistema Nacional de Sanidad (SNS). Demandan, durante su estancia o residencia en nuestro país, tratamientos extra-hospitalarios y hospitalarios de tipo preventivo, paliativo, curativo o recuperador. El SNS responde eficazmente pero, una vez prestada la asistencia sanitaria, puede y debe recuperar los gastos incurridos para que no suponga una sobrecarga económica. Existe evidencia de que la falta de facturación adecuada, a la vez que la permisividad en la aplicación de la normativa que regula los derechos a la asistencia sanitaria en los diferentes supuestos, está suponiendo un lastre para el funcionamiento de nuestro sistema sanitario y una merma en la recuperación de sus costes. 1

7 Por otra parte, hay indicios de que al mejorar mínimamente la gestión en el proceso de facturación y sí se sensibiliza sobre el problema a los distintos actores, se incrementa considerablemente la facturación y en última instancia la recaudación. Datos de facturación en Andalucía por atender a ciudadanos comunitarios señalan que es posible incrementarla notablemente. Son éstas las razones que motivaron la investigación. Tras varios meses de trabajo de campo y análisis de los resultados de la información recopilada, estamos ahora, como nos propusimos, en disposición de poder compartir los hallazgos y de establecer recomendaciones para mejorar la recuperación de costes por la asistencia a pacientes comunitarios. La acogida a esta investigación fue muy buena por parte de todos los profesionales y gestores a los que entrevistamos, quienes además, tienen la esperanza de que sirva para algo. Los profesionales se alegran de tener la oportunidad de contar cómo lo ven y qué les preocupa. Tienen conciencia del problema que supone los elevados costes de la asistencia y de la facturación inadecuada. Creen que la crisis económica que sufrimos es un buen momento para facturar más y mejor y están dispuestos a ello. A su vez, los gestores y altos cargos del SSPA, tienen claro que este asunto es una prioridad y quieren trabajar para hacer que la asistencia y la facturación funcionen mejor. Ambos grupos hacen continuas referencias a valores como profesionalidad, ética, uso de recursos públicos que subyacen en su forma de actuar y de responsabilizarse de su trabajo Son una buena base sobre la que construir un plan de intervención para mejorar la facturación. De forma muy resumida destacamos entre los resultados de la investigación dos grupos de acciones para mejorar la recaudación: 1. Concienciar a los distintos actores que intervienen en el proceso de facturación sobre la importancia de este problema. 2. Mejorar los procesos administrativos y de gestión que permitan identificar correctamente el derecho a la asistencia y facturar debidamente los costes de los servicios prestados a los ciudadanos comunitarios. 2

8 Hemos hallado tambíen puntos débiles y oportunidades de mejora. Algunos de estos hallazgos afectan claramente al trabajo que desempeñan profesionales de los centros sanitarios del SSPA, entre ellos: Identificar correctamente al ciudadano comunitario. Identificar bien las situaciones protegidas y su alcance: estancia temporal y prestaciones necesarias versus residencia habitual y asistencia completa. Exigir y comprobar la validez de los documentos de derecho correspondientes a cada situación protegida. Prestar especial atención a la grabación y facturación completa de todos los servicios prestados, especialmente en los supuestos de estancia temporal. Priorizar la facturación de productos farmacéuticos. Adaptar los procedimientos internos de gestión del SSPA a la normativa comunitaria. Potenciar la facturación de la asistencia sanitaria extra-hospitalaria. Formar al personal administrativo en centros de salud y hospitales. Durante el proceso del trabajo de campo ha sido de gran valor la buena disposición y la inestimable ayuda de los profesionales y gestores que generosamente han compartido con nosotros sus opiniones, problemas y esperanzas. A todos ellos nuestro más sincero agradecimiento. Como ciudadanos europeos tenemos una serie de derechos y obligaciones a la hora de solicitar y recibir asistencia sanitaria. Como profesionales sanitarios debemos ser conscientes de que es posible y necesario compatibilizar esos derechos y obligaciones con el buen hacer profesional y la sostenibilidad económica del SNS y actuar en consecuencia. Esta Guía de buenas prácticas que presentamos intenta contribuir a facilitar el trabajo en los centros asistenciales y a mejorar la recaudación del SSPA por atender a los ciudadanos comunitarios que nos visitan o que viven entre nosotros. Esperamos que sea realmente así. Granada, 14 de abril de 2011 Inés García-Sánchez Investigadora principal 3

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10 NORMAS COMUNITARIAS SOBRE COORDINACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA Las normas comunitarias de coordinación establecen principios y reglas que deben respetar todas las autoridades nacionales, las instituciones de seguridad social y los tribunales al aplicar las leyes nacionales para que, al hacerlo, no repercuta negativamente en las personas que ejercen su derecho a la libre circulación por la UE. El fin de las normas comunitarias de los sistemas de seguridad social es proteger a los ciudadanos europeos que residen, trabajan o pasan una temporada en otro Estado miembro diferente al de su nacionalidad. No sirven para introducir nuevos tipos de prestaciones ni para eliminar disposiciones propias de cada país. Existen normas de coordinación de la seguridad social en la UE desde hace más de treinta años pero han ido adaptándose a sus cambios sociales y jurídicos. Progresivamente, han ido dando importancia a facilitar la vida de los europeos que viajan, residen o trabajan en lugares distintos a su país de origen. También a que las autoridades competentes informen debidamente a la ciudadanía sobre los derechos y obligaciones que comportan. En este marco legislativo la asistencia sanitaria se reconoce, de acuerdo con la legislación nacional, por el país en que está asegurado el trabajador (o en el caso de pensionista por el país responsable de la pensión), y se sirve en el país donde se encuentre temporalmente o resida el beneficiario y de acuerdo con la legislación que aplique este país. La normativa pertinente (Reglamentos) reconoce derechos a colectivos concretos (trabajadores, estudiantes, desempleados y sus familias). Los reglamentos comunitarios CEE 1408/71 y CEE 574/72 en materia de seguridad social entraron en vigor en 1986 y se aplicaron para la coordinación de la seguridad social en España con los países de la UE, el EEE y Suiza. Se derogaron en mayo de

11 El 1 de mayo del 2010 entraron en vigor los llamados nuevos reglamentos : Reglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social. Reglamento (CE) Nº 988/2009 modificativo del anterior. Reglamento (CE) nº 987/2009 que adopta sus normas de aplicación. Estos reglamentos modernizan el enfoque y las normas de la seguridad social que estipulan los derechos y obligaciones derivados de la movilidad de los ciudadanos europeos por motivos de trabajo, ocio o cambio de residencia. Reconocen derechos a personas que estén o hayan estado sujetas a la legislación de uno o varios EE.MM., a sus familiares y supervivientes. Se aplican por tanto a personas no activas. Al tratarse de reglamentos son normas vinculantes que tienen que ser respetados por todas las instituciones y se aplican directamente en todos los EE.MM. Nuevos Reglamentos Reglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de los sistemas de seguridad social. Reglamento (CE) Nº 988/2009 modificativo del anterior. Reglamento (CE) nº 987/2009 que adopta sus normas de aplicación. PERIODO DE TRANSICIÓN DE LAS NORMAS Se han fijado unas disposiciones para actuar durante la transición de las normas antiguas a los nuevos reglamentos. Así: 1. Una solicitud presentada de acuerdo a las normas antiguas se regirá por las normas aplicables en ese momento. 6

12 2. Los documentos relativos a la coordinación de la seguridad social (formularios E, Tarjeta Sanitaria Europea, certificado provisional sustitutorio), expedidos por las autoridades competentes conforme a las normas antiguas siguen siendo válidas hasta que caduquen o hasta que la institución competente las retire o las sustituya por otras. 3. Para la liquidación de gastos, el intercambio de datos se hará por medios electrónicos y se ha establecido un periodo transitorio de 24 meses. Durante este tiempo se seguirán usando los formularios de liquidación, E125 para gastos reales y E127 para cuotas globales. QUÉ CONTINGENCIAS SE CUBREN? Las normas comunitarias sobre coordinación de la seguridad social en la UE se aplican a las legislaciones nacionales en materia de prestaciones por: Enfermedad Maternidad y equivalentes de paternidad Accidentes de trabajo Enfermedades profesionales Prestaciones de invalidez Pensiones de jubilación Supervivencia Subsidios de defunción Desempleo Prejubilación Prestaciones familiares En el caso que nos ocupa nos centramos sólo en las siguientes prestaciones en especie por enfermedad: 1. Asistencia sanitaria 2. Tratamientos médicos 3. Hospitalizaciones 7

13 EN QUÉ PAÍSES SE APLICAN? Qué países? Alemania Austria Bélgica Bulgaria Chipre Dinamarca Eslovaquia Eslovenia España Estonia Finlandia Francia Grecia Hungría Irlanda Islandia Italia Letonia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Malta Noruega Países Bajos Polonia Portugal Reino Unido Rep. Checa Rumanía Suecia Suiza Las normas de la UE en materia de asistencia sanitaria se aplican en los sigueientes países: Los Estados miembro Noruega, Islandia o Liechtenstein (según acuerdo EEE) Suiza (conforme acuerdo UE-Suiza) Los nuevos reglamentos no se aplicarán en los países del EEE y Suiza hasta que se modifiquen los acuerdos firmados entre ellos y la Unión. Hasta entonces seguirán aplicándose los Reglamentos (CEE) nº 1408/71 y (CEE) nº 574/72 respecto a estos países. A QUIÉNES AFECTAN LAS NORMAS? Las normas de coordinación anteriormente mencionadas son de aplicación a todas las personas, sus familiares y sus supervivientes que estén, o hayan estado, protegidos por un sistema de seguridad social en el marco de la legislación de los países en que se aplican. QUIÉN RECONOCE EL DERECHO Y QUIÉN CUBRE LAS PRESTACIONES? El derecho a la asistencia sanitaria la reconoce el Estado miembro de afiliación de la persona en cuestión, quien traslada este derecho consigo al desplazarse por la Unión, bien por motivos de cambio de residencia o por actividades temporales. Normalmente, las prestaciones en especie por enfermedad las sirve el país que las reconoce. Sin embargo, las personas citadas a 8

14 continuación con derecho a la asistencia sanitaria reconocido en un país, pueden recibir asistencia sanitaria en un país distinto al que la reconoce. Así: 1. Personas aseguradas, sus familiares y sus supervivientes que residan en un país distinto al que les reconoce el derecho. 2. Personas aseguradas, sus familiares y sus supervivientes que se hallen temporalmente en un país distinto al que les reconoce el derecho. 3. Personas aseguradas y enfermas que se desplacen a otro país para recibir tratamiento durante su estancia en él. (previa autorización). 4. Personas que se desplazan para trabajar en otro país y sus familiares. Se exporta el derecho a recibir asistencia sanitaria pero no un concreto modelo sanitario. Por tanto, la asistencia sanitaria se concede de acuerdo con la legislación del país en el que se reside o en el que se encuentra temporalmente, como si la persona en cuestión estuviese asegurada en ese país. Este hecho puede suponer ventajas o desventajas respecto a las prestaciones que recibiría si se encontrase en su propio país. Los ciudadanos comunitarios que residen en España o están de paso temporalmente, tienen derecho en caso de necesidad a las mismas prestaciones por enfermedad que tienen los ciudadanos españoles. Los ciudadanos españoles que viajen por la UE o fijen su residencia en otro Estado miembro, tienen derecho a recibir en caso de enfermedad las mismas prestaciones que recibirían los ciudadanos de ese país. 9

15 ANÁLISIS DE LOS SUPUESTOS RECOGIDOS EN LOS REGLAMENTOS COMUNITARIOS Al reclamar el derecho a prestaciones en especie para casos de enfermedad se pueden presentar dos supuestos legales y dependiendo del lugar en dónde habita el interesado y del tiempo de permanencia en él. Es importante diferenciar los conceptos subyacentes y los términos que se utilizan para referirse a ellos: residencia y estancia temporal. La extensión y el contenido de la protección a la que se tiene derecho en cada uno de ellos son diferentes y además, suponen formas y cantidades distintas de reembolso interestatal. La cuestión, muy importante por las implicaciones prácticas y las repercusiones que tiene, es sin embargo muy compleja por la ambigüedad de las definiciones de estos términos que recogen los reglamentos. A continuación se resumen los puntos fundamentales para cada uno de los supuestos: A. Traslado de residencia habitual La normativa comunitaria regula la posibilidad de que un asegurado con derecho a asistencia sanitaria por la legislación de un Estado miembro exporte ese derecho en aquellas situaciones que supongan un traslado de su residencia habitual a otro Estado miembro. Al amparo de la normativa comunitaria, lugar de residencia es aquél en el que se encuentra el domicilio habitual de una persona y residente será aquella persona que cuenta con un documento expedido al amparo del R1408/71 (E121, E120, E106, E109) ó de los actuales reglamentos (CE) nº 883/2004 y (CE) nº 987/2009 (S1). El alcance de la cobertura en estos casos no está limitado. Existe plena equiparación con los ciudadanos nacionales y rige el principio de igualdad 10

16 de trato. Por tanto, la asistencia sanitaria que reciban los asegurados comunitarios con residencia habitual en España debe ser completa e igual en contenidos, calidad y condiciones que los asegurados nacionales. Las prestaciones en especie facilitadas por la institución de un Estado miembro por cuenta de la institución de otro Estado miembro darán lugar a un reembolso con arreglo a importes de cuota global. Este término hace referencia a una cantidad a tanto alzado, a una tarifa mensual, que se establece en función de la media resultante de los actos sanitarios recibidos por un colectivo concreto dividido por el número de personas que componen dicho colectivo. Así, en el caso de pensionistas comunitarios y sus familiares residentes en España que reciben su renta de otro Estado miembro y que cuenten con el formulario de derecho adecuado E121 o S1, los gastos de su asistencia sanitaria se reintegran por cuota global acordada entre los EE.MM. También se facturan por cuota global los gastos de la asistencia prestada a miembros de la familia de asegurados en otro país, formulario E109. Es también un caso de residencia habitual el de los asegurados portadores de E106, (aunque en este caso se factura por coste real). El ciudadano comunitario asegurado que reside en España tiene derecho a asistencia sanitaria completa igual que los españoles. España recibirá por atenderle una cantidad mensual fija. B. Estancia temporal La normativa comunitaria regula la posibilidad de que un asegurado con derecho a asistencia sanitaria por la legislación de un Estado miembro exporte ese derecho también en aquellas situaciones que supongan una estancia temporal en otro Estado miembro. 11

17 Al amparo de la normativa comunitaria lugar de estancia es aquél en el que se encuentra temporalmente una persona, es la residencia temporal. No se especifica qué período de tiempo comprende. Hace referencia a desplazamientos al territorio de otro Estado miembro por períodos de tiempo en los que no existe la intención de cambiar de residencia. Los motivos de ese desplazamiento temporal pueden ser particulares, por estudios, laborales o de búsqueda de empleo (también por motivos médicos, previa autorización). La cobertura sanitaria que puede recibir a cargo del país de afiliación está limitada en estos casos. Su objetivo es permitir que la persona prosiga su viaje en condiciones médicas seguras, tomando en consideración la duración prevista de su estancia, su estado de salud y su historial médico. Para prestar la asistencia en este supuesto se debe tener en cuenta, con carácter general, el estado de salud del paciente y la necesidad y la urgencia desde el punto de vista médico y la temporalidad de la ausencia del Estado competente. Es decir, la asistencia será la necesaria desde un punto de vista médico, para impedir que la persona asegurada se vea obligada a regresar prematuramente al Estado de afiliación, antes de terminar la estancia prevista, para obtener el tratamiento médico que necesite. Las prestaciones en especie facilitadas por la institución de un Estado miembro por cuenta de la institución de otro Estado miembro, darán lugar a un reembolso íntegro de los costes incurridos, previa justificación de los gastos reales. Se debe facturar todo lo que cada paciente individual consume. (Pruebas diagnósticas, medicamentos, consultas ). Las prestaciones a asegurados portadores de TSE, CPS, E112/S2, E120/S1 E123/DA1, o los inscritos con E106/S1 se facturan por coste real. El ciudadano comunitario asegurado que está temporalmente en España tiene derecho a la asistencia sanitaria necesaria para impedir que tenga que regresar anticipadamente a su país. España recibirá por atenderle los gastos reales facturados. 12

18 Hay una situación especial de atención sanitaria a pacientes en estancia temporal que precisa autorización previa. Es el caso de recibir tratamiento médico previsto o programado. En este supuesto no es válida la TSE. El certificado de derecho es el formulario E112 o bien el nuevo documento S2. El titular de cualquiera de ellos podrá recibir las prestaciones sanitarias en igualdad de condiciones con los asegurados en España, para continuar un tratamiento médico ya iniciado o para recibir un tratamiento específico y programado. Aunque el tratamiento requerido esté incluido en la cartera de servicios del país de aseguramiento, no puede rechazarse la autorización a recibirlo en el país solicitado si no está disponible en su propio país dentro del plazo aconsejado por el estado de salud del paciente. La institución competente del seguro de enfermedad del país de afiliación sólo está obligada a cubrir los gastos de la asistencia en caso de haberla autorizado previamente. Pero, en caso de necesitarse una asistencia urgente y vital, la institución del lugar de acogida concederá la autorización en nombre de la institución competente, quién será informada inmediatamente de ello. Igualmente, si parece medicamente adecuado complementar el tratamiento autorizado, la institución del país de estancia debe informar a la institución competente. Los centros sanitarios del SSPA deben tener muy en cuenta las consideraciones anteriores sobre las limitaciones de la cobertura asistencial pues, independientemente que se facturen, no se recuperarán del país asegurador los costes incurridos a los que no tuviese derecho el asegurado. En el caso de viajar a España para recibir un tratamiento previsto, no es válida la TSE. El certificado de derecho al tratamiento previsto es el Formulario E112 o S2. 13

19 QUIÉN Y CÓMO SE ACREDITA EL DERECHO A LA ASISTENCIA? El derecho a la prestación de asistencia sanitaria en un país distinto del competente se acredita mediante documentos establecidos a tal efecto y expedidos por la institución competente de cada país. En España la institución competente es el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Las Direcciones provinciales (DD.PP.) del INSS del lugar de residencia son las oficinas administrativas encargadas de recibir e inscribir los formularios de derecho a la asistencia sanitaria de los asegurados que trasladan su residencia habitual a España. En el caso de estancia temporal no tienen ninguna función específica, pues los asegurados van directamente al centro sanitario a solicitar la asistencia. Sólo si éstos necesitasen pedir el certificado provisional sustitutorio a la entidad aseguradora de su país lo podrían solicitar a través suya. Para que las normas comunitarias funcionen en la práctica es necesario el intercambio de información entre las instituciones de la seguridad social de los distintos EE.MM. Parte de esa información se maneja e intercambia directamente entre las instituciones implicadas y parte se intercambia a través del propio interesado. Para hacerlo se emplean los llamados documentos portátiles : Tarjeta Sanitaria Europea, Certificado Provisional Sustitutorio y documentos acreditativos del derecho. Los documentos, actualmente expedidos en soporte papel, permiten demostrar los derechos del ciudadano al desplazarse por Europa. Se expiden a solicitud del interesado en el país de origen quien, a su vez, lo presentará en el país de acogida cuando solicite la prestación necesaria. Si no se hubiese solicitado el correspondiente documento antes de salir del país de origen, obviamente no se pierde el derecho a la prestación, pero se 14

20 debe igualmente acreditar ese derecho para poder hacer uso de él. En este caso, el interesado acudirá a la institución de la seguridad social del país de acogida que obtendrá directamente los datos necesarios de la institución competente del país de origen. En nuestro caso, el ciudadano comunitario que se encuentre en Andalucía sin los debidos documentos tiene que acudir a las oficinas de las DD.PP. del INSS y solicitar su tramitación, atendiendo a los plazos y requisitos que estén establecidos. Se le entregará el CPS una vez comprobado sus derechos. Los plazos y formalidades necesarias para solicitar estos documentos dependen de la ley nacional y pueden variar según el Estado miembro de que se trate. A su vez, la persona interesada tiene derecho a presentar la solicitud y los certificados en su propio idioma, si es lengua oficial de la UE. Esta situación puede retrasar la respuesta a la prestación solicitada y así debe ser aceptado por el interesado. Los documentos portátiles son: Tarjeta Sanitaria Europea (TSE). Válida para acreditar el derecho a la asistencia sanitaria necesaria durante estancia temporal por motivos particulares, estudios, trabajo o búsqueda de empleo. No es válida cuando el desplazamiento tenga la finalidad de recibir un tratamiento médico. Cada país la extiende por un periodo diferente. La fecha de caducidad se indica en la misma. Certificado Provisional Sustitutorio (CPS). Válido para demostrar el derecho a la asistencia mientras se recibe la TSE. Da derecho a la misma cobertura que ésta. En él consta la fecha de emisión y la de caducidad. Documentos portátiles acreditativos del derecho. Existen distintos documentos portátiles dependiendo del tipo de prestación a la que se tiene derecho: por enfermedad, por pensiones o por desempleo. En el cuadro 1 se resume la información de los que deben utilizarse para prestaciones por enfermedad según los nuevos reglamentos y su correspondencia con los antiguos formularios E de los anteriores reglamentos. 15

21 Cuadro 1: Documentos portátiles para prestaciones por enfermedad DOCUMENTO NÚMERO ANTIGUO FORMULARIO Derecho a la prestación sanitaria necesaria durante estancia temporal por estudios, trabajo o turismo. TSE E111 (suprimido en 2004) Certificado provisional sustitutorio, demuestra el derecho a la asistencia mientras se recibe la TSE CPS --- Registro para cobertura de asistencia sanitaria S1 E106 E109 E120 E121 Derecho a un tratamiento previsto S2 E112 Tratamiento médico para antiguos trabajadores transfronterizos en el antiguo país de empleo S3 --- Derecho a asistencia sanitaria en el marco del seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales DA1 E123 Formulario E106: trabajadores y miembros de su familia que residen en un Estado miembro distinto del competente (el de afiliación) y miembros de la familia del trabajador desempleado que residen en Estado miembro distinto del competente (el que abona prestación por desempleo). Formulario E109: miembros de la familia del trabajador que residen en un Estado miembro distinto del competente (no residen con el trabajador). Formulario E120: solicitantes de pensión y miembros de su familia que residen en Estado miembro distinto del competente. Formulario E121: pensionistas y miembros de su familia que residen en un Estado miembro distinto del competente (el deudor de la pensión) y familiares del pensionista que residen en un Estado miembro distinto del competente ( no residen con el pensionista). Formulario E112: el titular podrá recibir las prestaciones sanitarias en igualdad de condiciones con los asegurados en España, para continuar un tratamiento médico ya iniciado o para recibir un tratamiento especifico y programado. 16